Hemoragia digestiv superioar (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate
ntre jonciunea faringoesofagian i cea duodenojejunal delimitat de ligamentul lui Treitz. HDS ativ: sngerare acut exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau hematochezie. in motive terapeutice este necesar a!ordarea separat a "#: A! HDS "O"#ARICEAL$ E#AL%AREA PREE"DOSCOPIC$ &" HDS $acientul cu "# ajunge la spital la serviciul de urge'( media). %ici este preluat i se efectueaz: &. accesul la & sau ' linii de a!ord venos( '. prelevarea de snge pentru explorare umoral !iochimic )hemoleucogram* uree* electrolii* teste funcionale hepatice* grup sanguin* +h* timp de protrom!in,( -. dac se impune* resuscitare cu resta!ilirea T% i volumului intravascular prin administrare de soluii cristaloide )salin i +inger, i/sau snge integral i mas eritrocitar )dac este necesar cu ajutorul medicului de gard de la terapie i'te'siv,. Criterii)e strii de *o severe dup o "# grav sunt: T% sistolic. &// mm"g* puls 0&///min* hemoglo!ina .1 g/l* p23.'mm"g* diurez su! 4/ml/min* insuficiena transfuziei de &///5&6//ml/'4h. $rincipalii factori clinici care influeneaz negativ evoluia "# nonvariceal: vrsta 07/ ani( comor!iditai severe( insta!ilitatea hemodinamic la internare( culoarea roie a aspiratului nasogastric( hematemeza sau hematochezia( necesarul de transfuzie 0 68( sngerare continu sau recurent( nevoia de chirurgie n urgen. up aceste manevre* sau in timpul lor* este anunat medicul de gard de la )i'ia de gastroe'tero)ogie care va prelua pacientul. E#AL%AREA E"DOSCOPIC$ A HDS 9a se face +' prime)e ,- ore de )a pre)uare. +' /u'(ie de severitatea a0u)ui: cazurile cu impact hemodinamic* hematemez* hematochezie necesit o evaluare ct mai rapid( cazurile fr anemie* fr semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru endoscopie pn la &7 ore )a doua zi,. ac medicul de gard de la gastroenterologie nu efectueaz endoscopii* el va solicita de la domiciliu un specialist gastroenterolog pentru efectuarea unei endoscopii terapeutice. 9ndoscopia de urgen va fi fcut doar atunci cnd pacientul este sta!il hemodinamic* cu sau fr medic anestezist alturi. 3lasificarea endoscopic a "# nonvariceal se face dup clasificarea :orrest ; %nexa & #corul +oc<al reprezint un scor util de evaluare a riscului de resngerare i deces ; %nexa '. Tratame'tu) mediame'tos al "# se face u IPP (i'1i2itori de pomp de proto'i)! Tratamentul cu =$$ se poate ncepe imediat dup constatarea "#* chiar naintea efecturii 9#. Tehnicile de tratame't e'dosopi hemostatic pot fi mprite n - categorii: prin injectare* coagulare sau tehnici mecanice. a, I'3etarea de su2sta'(e variate )soluie salin* adrenalin &/&////* su!stane sclerozante* alcool* trom!in* fi!rin* c>anoacrilat, determin tamponad local* alterare tisular cu trom!oz i scleroz local* iar trom!ina i c>anoacrilatul formeaz o !arier la locul injectrii. !, Hemosta0a pri' oagu)are include electrocoagularea )mono* !i i multipolar, termocoagularea i cu argon plasm )%$3,. c, Te1'ii)e mea'ie ale hemostazei includ clipurile i ligatura elastic i cea cu anse detaa!ile. ?n practic* recomandm com!inarea a dou metode: se ncepe cu injectarea de adrenalin asociat cu coagulare !ipolar sau hemoclip. ac acestea nu sunt eficiente* se poate continua cu a treia tehnic. Tratame'tu) mediame'tos oza recomandat: !olus 1/ mg* urmat de p.e.v. 1 mg/h* @' ore. up @' h se continu cu =$$ pe cale oral. ?n formele uoare )fr snge n stomac sau stigmate, se poate da doar =$$ oral. oar n cazul n care hemostaza endoscopic nu este eficient i pacientul este insta!il hemodinamic* se decide transferul la 1irurgie* pentru o intervenie de hemostaz chirurgical. 4! HDS #ARICEAL$ 8rmeaz* n mare* aceleai etape* doar c* de la nceput* medicul din urge'(a media) tre!uie s se orienteze ctre suspiciunea de ruptur de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut* pacient cu aspect cirotic )icteric* fetor hepatic...,* hematemez n cantitate mare cu snge proaspt. 9tapa preendoscopic cuprinde aceleai etape. Aedicul de gard gastroe'tero)og tre!uie anunat din momentul sosirii pacientului pentru a putea organiza ct mai rapid o endoscopie terapeutic hemostatic. ?naintea endoscopiei pacientului tre!uie s i se administreze anti!ioprofilaxie: norfloxacin 'x4//mg/zi @ zile. Tratamentul farmacologic se ncepe* n mod ideal* naintea endoscopiei cu somatostatin '6/ug n !olus i.v. urmat de o perfuzie de '6/ug/or* nu mai puin de '4 de ore. #e poate folosi i un analog sintetic al somatostatinei ; octreotid ; 6/ug n !olus i.v. apoi n perfuzie '656/ug/or* &56 zile. Tratamentul endoscopic se face* la ora actual* prin ligatur endoscopic. Tre!uie instituit ct mai repede din momentul internrii. 9ecul terapiei se consider: 5 . 7 ore de la momentul internrii: necesar de mai mult de 4 transfuzii* incapacitatea creterii T% sistolice cu '/ mm"g sau la B @/mm"g i/sau reducerea pulsului su! &//!ti/minut. 5 0 7 ore de la momentul internrii : apariia hematemezei* scderea T% sistolice 0 '/mm"g i/sau creterea pulsului B '/!ti/minut fa de punctul de la 7 ore* necesarul de ' sau mai multe uniti de snge pentru a crete "t peste '@C sau "! peste DgC. ?n caz de eec de hemostaz endoscopic alternativa este plasarea unei sonde cu !alona Elac<emore* care poate fi eficient i n cazul varicelor fundice. A'e5a , SCOR%L 6ORREST: TIP I 7 S8"9ERARE ACTI#$ Tip = a 5 sngerare pulsatil* n jet Tip = ! 5 sngerare continu* n pnz TIP II 7 STI9:ATE DE S8"9ERARE RECE"T$ Tip = a 5 vas vizi!il Tip == ! 5 cheag aderent Tip == c 5 hematin la !aza ulcerului TIP III: fr stigmate de sngerare* se vede numai leziunea care ar fi putut sngera A'e5a II SCOR%L ROC;ALL #ARIA4ILA < , = > #?rst (a'i) . 7/ 7/5@D B 1/ @o 1emoragi :r semne de oc* puls.&///min* T%s0&// mm"g Tahicardie puls0&///min* T%s0&// mm"g "ipotermie* puls0&///min* T%s.&// mm"g Comor2iditate :r comor!iditi majore =nsuf cardiac* cardiopatie ischemic* =nsuficien renal* hepatic* malignitate diseminat Diag'osti #dr. Aallor> Feiss* fr leziuni* fr stigmate de sngerare recent Toate celelalte diagnostice Geoplasm cu localizare n tractul digestiv superior Stigmate ma3ore de s?'gerare ree't Gici un stigmat sau numai !az de culoare neagr #nge* cheaguri aderente* vase vizi!ile nesngernde sau sngernde n jet :iecare varia!il de mai jos* este notat i astfel un scor - are prognostic !un i unul 1 are risc crescut de deces.