PREZENTARE CAZ

MENINGIT TUBERCULOAS
Dr. Mihaela Vasile

V prezentm copilul Lazr Marian, n vrst de 1 an 5 luni (DN: 23.03.1990), de sex

masculin, din com. Grdinari, Jud. Giurgiu, internat n clinica noastr n data de
17.08.1990, prin transfer din Spitalul Bolintin, unde a fost internat pentru: febr, stare
general modificat, adinamie, inapeten, tuse, n perioada 10 17.08.1990.
Din istoric reinem c boala a debutat cu 2 sptmni naintea internrii n Spitalul
Bolintin cu febr (38), adinamie, inapeten. Vzut de medicul de circ, copilul primete
tratament cu ampicilin, kanamicin, polidin timp de 7 zile. Pe toat aceast perioad
copilul rmne febril, iar starea general se modific, motiv pentru care se interneaz n
Spitalul Bolintin.
La internare n acest spital: stare general mediocr, febr, adinamie, paloare, raluri
bronice i subcrepitante stetacustic pulmonar, hiperemie faringian. n rest examenul
clinic pe aparate este negativ.
Examenele de laborator efectuate acolo pun n eviden:
-

Hemograma: Hb = 12 g%
L = 11900/mm3 (FL - neefectuat)

Examen urin: normal

Examen ORL: fr modificri otice i faringoamigdaliene

Radiografie pulmonar: desen hilar accentuat bilateral

VSH = 140/150 mm (la 1 h i respectiv la 2 ore)

IDR la PPD nu s-a efectuat din lipsa tuberculinei

n urma examenului clinic i paraclinic se stabilete diagnosticul de: pneumonie

interstiial acut i se ncepe tratamentul cu antibiotice (penicilin + kanamicin,
continuat cu oxacilin + gentamicin), la care s-au asociat antitermice, simptomatice.
Dar dup o sptmn de tratament evoluia este nefavorabil: starea general se
menine modificat, febra crete la 39 - 40, se menin adinamia i inapetena, motiv

pentru care se transfer copilul n clinica noastr cu diagnosticul: Pneumopatie acut cu

sindrom febril prelungit.
Din antecedentele personale fiziologice reinem c este al doilea copil, nscut dintr-o
sarcin cu evoluie normal, nscut sub supraveghere medical, la 9 luni, cu G = 2800
g, n prezentaie cranian, fr suferin la natere; a prezentat icter neo-natal = 3 zile;
a fost alimentat natural 5 luni, diversificat la 5 luni corect; n prezent este alimentat din
alimentaia adulilor.
A primit vit. D toate dozele pn la vrsta de 1 an i 5 luni; a efectuat vaccinrile
curente.
Ca dezvoltare psiho-motorie: a inut capul la 2 luni, a stat n ezut la 6 luni, a mers la 1
an.
Din antecedentele personale patologice de reinut o singur spitalizare (n Spitalul
Bolintin) la vrsta de 1 an cu diagnosticul: pneumonie interstiial acut + convulsii
febrile.
Antecedente heredocolaterale:
-

mama: 22 ani, 10 clase, necstorit legitim, casnic, aparent sntoas; neag

tbc i sifilis n familie.

tata: 25 ani, zidar, afirmativ sntos

1 frate de 2 ani i 9 luni sntos

Condiii de via: mediu rural.

Deci este vorba de un copil anteprecolar fr antecedente personale patologice i
antecedente heredocolaterale deosebite, care de aproximativ 3 sptmni prezint
febr, stare general modificat, adinamie, neinfluenate de tratamentul efectuat.
Examenul obiectiv la internarea n clinica noastr:
Copil n vrst de 1 an i 5 luni, de sex masculin, febril (39), stare general modificat,
somnolent cu perioade de agitaie, cu o G = 8600 g, T = 76 cm, Pc = 46,5, PE = 49 cm,
Pa = 45 cm.
Tegumente i mucoase:

tegumente curate, palide, cu elasticitate pstrat

cicatrice postvaccinal BCG = absent

mucoase palide

esut celular subcutanat:

-

diminuat pe torace, abdomen i membre

Sistem limfoganglionar:
-

microadenopatie inghinal dreapt

Sistem muscular:
-

mase musculare reduse, uor hipotone

muchi normokinetici

Sistem osteoarticular:
-

integru, nedureros la palpare; FA = 0,5/0,5 cm

articulaii mobile, libere, nedureroase la mobilizare

Aparat respirator:
-

tuse rar

torace normal conformat, particip egal la micrile respiratorii

sonoritate pulmonar normal

murmur vezicular prezent, bilateral, fr raluri

frecvena respiratorie = 40 resp/minut

Aparat cardio-vascular:
-

aria precordial de aspect normal

oc apexian n spaiul IV intercostal pe linia medioclavicular

matitate cardiac n limite normale

zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri supraadugate orificial; AV =

120 b/minut

extremiti calde

puls periferic prezent

Aparat digestiv:
-

apetit redus

cavitate bucal de aspect normal

dentiie corespunztoare vrstei

faringe i amigdale discret hiperemiate

abdomen normal conformat, suplu, nedureros la palpare

ficat cu marginea inferioar la 1 cm sub rebordul costal drept

splin nepalpabil

scaun legat

Aparat uro-genital:
-

rinichi nepalpabili

miciuni fiziologice, cu urini de aspect normal

organe genitale externe de conformaie i aspect normale

SNC:
-

perioade de adinamie, alternnd cu agitaie

sensibilitate cutanat normal

ROT prezente, egale bilateral

fr semne de iritaie meningeal

Organe de sim:
-

normale

fr secreii patologice otice i oculare

Deci ne aflm n faa unui copil, cu un moderat deficit ponderal, febril, cu stare general
modificat, adinamic cu perioade de agitaie, palid, inapetent, echilibrat ns cardiorespirator i digestiv.
Aceast febr, cu o durat de aproximativ 3 sptmni ne-a fcut s etichetm, pe
moment cazul drept un sindrom febril prelungit i ne-a fcut s ncepem investigarea
pentru a afla etiologia acestuia.
Am nceput seria investigaiilor cu cele uzuale, de rutin.
Astfel:
1. Hemograma complet pune n eviden:

Hb = 8,4 g%

Tr = 396000/mm3

L = 24000/mm3

NN = 10%

NS = 63%

Eo = 1%

Lf = 20%

Mo = 6%

2. Examen urin: normal

3. Radiografie pulmonar: desen hilar uor accentuat bilateral
4. IDR la 2 u PPD: negativ la 72 ore
5. Examen ORL: negativ
La acestea am asociat:
-

VSH = 119 mm/1h

Fg = 726 mg%

TGO = 38 ui/l

Uree sg = 18 mg%

Ac. uric = 21 mg%

Creatinin sg = 0,50 mg%

Urocultur = steril

Hemocultur = steril

Examen coproparazitologic = negativ

Radiografii de craniu, bazin i oase lungi = normale

Concluzionnd: investigaiile ne arat o anemie (de 8,4% Hb), o trombocitoz

moderat, leucocitoz cu neutrofilie, cu teste inflamatorii intens pozitive.
Pe datele anamnestice, clinice i paraclinice, de la nceput am exclus etiologia viral a
febrei din bolile eruptive (care ar putea fi luate n discuie la aceast vrst).
Absena adenopatiilor, a hepatosplenomegaliei, absena monocitozei i limfocitozei
exclud i eventualitatea unei mononucleoze infecioase.

Am exclus uor limfocitoza acut infecioas pe absena hiperleucocitozei, a limfocitozei

i absena fenomenelor catarale respiratorii i conjunctivale.
HVA anicteric, care putea fi sugerat de asocierea febr + anorexie, a fost exclus pe
absena hepatomegaliei i pe transaminazele normale.
De asemenea, anamnestic i clinic am exclus uor: febra medicamentoas, febra din
bolile central nervoase (cum ar fi: alterarea posttraumatic sau postoperatorie a
hipotalamusului, seciunea traumatic a mduvei cervicale, abcesul cerebral), febra din
bolile ereditare, febra de deshidratare.
Destul de uor am exclus din discuie febra din cadrul bolilor inflamatorii, de colagen i
neoplazice, dei asocierea sindrom febril prelungit + stare general modificat +
paloare + sindrom inflamator intens pozitiv, ne ar fi putut orienta spre una din acestea.
Dar, dat fiind vrsta mic a debutului, am exclus de la nceput: RAA, LES, DM, ca i
limfoamele hodgkiniene i nonhodgkiniene.
Ar fi putut intra n discuie: ARJ forma sistemic (maladia Still) prin debutul la vrsta
mic, prin stare general modificat, febr, paloare, prin leucocitoz cu neutrofilie. Dar
absena tipului septic al febrei, absena rash-urilor cutanate, a hepatosplenomegaliei i
a adenopatiilor au exclus-o.
Orientndu-ne dup starea general modificat, febr, indispoziie, anorexie, paloare,
am pus n discuie i eventualitatea unei leucemii acute. Dar absena adenopatiilor, a
hepatosplenomegaliei, radiografia de oase lungi normal i absena modificrilor
hematologice caracteristice au exclus i aceast posibilitate.
Ne am gndit de asemenea i la o boal Abt Letterer - Siwe, la debut, dar absena
adenopatiilor i hepatosplenomegaliei, radiografia pulmonar normal, radiografia de
craniu i oase normale au exclus-o.
Absena complet a semnelor digestive sugestive ne-au exclus de la nceput
posibilitatea unei boli inflamatorii de cronice de intestin (colit ulceroas, ileita
regional).
De asemenea, pe datele anamnestice, clinice i pe examenul coproparazitologic
negativ, am putut exclude febra din infestrile parazitare (malarie, toxocara, trichinoza).

Deci, excluznd de la nceput febra neinfecioas din bolile infamatorii, de colagen, din
bolile neoplazice, febra din infestrile parazitare, febra din infeciile virale, ne-am
canalizat atenia ctre grupul mare al bolilor bacteriene caracterizate prin febr
prelungit.
Febra prelungit, paloarea, deficitul ponderal, sindromul inflamator ne putea face s ne
gndim la o infecie a tractului urinar. Dar absena semnelor urinare, examenul de urin
normal, urocultura negativ, funcia renal normal, ne-au determinat s excludem
i aceast posibilitate.
Starea febril prelungit, starea general modificat asociate cu leucocitoza cu
neutrofilie i cu VSH crescut ne puteau orienta spre o bacteriemie sau septicemie
latent. Dar hemocultura steril a infirmat i aceast posibilitate.
Absena unei simptomatologii digestive sugestive au exclus din discuie, de la nceput
salmonelozele, care ar fi putut fi cauz de sindrom febril prelungit.
Am exclus, de asemenea, posibilitatea unei endocardite subacute, ntruct copilul nu
era purttorul unei afeciuni valvulare congenitale sau dobndite, nu prezenta
splenomegalie, nu prezenta fenomene neurologice (care ar fi putut fi date de
tromboemboliile septice).
Absena durerilor osoase localizate i aspectul normal al radiografiei de oase lungi i
bazin au exclus posibilitatea unei osteomielite.
De asemenea prin examenul ORL normal am scos din discuie: adenoidita cronic,
otomastoidita.

Excluznd toate aceste afeciuni, ne-am gndit la eventualitatea unei tuberculoze

pulmonare de primoinfecie. Dar, absena noiunii de contact, radiografia pulmonar
normal i IDR la 2 u PPD negativ la 72 ore, ne-au ndeprtat i de la acest diagnostic,
dei clinic l puteam suspiciona.

Deci, n acest moment, ne aflm n aceeai situaie ca la nceput.

Dar n evoluia cazului apar elemente noi:

-

Starea general se agraveaz progresiv, febra este n cretere, apar semne

meningeale (respectiv redoare de ceaf, fr alte semne meningeal, fr
bombarea FA), ceea ce impune continuarea investigaiilor cu efectuarea punciei
lombare (PL), care ne va arta:

LCR opalescent, hipertensiv

Lichidul face vl fibrinos

Elemente = 68/mm3

Albumin = 32 mg%

Glucoz = absent

Cloruri = 5,85 g%

Repetat, imediat a doua zi, PL ne va da aproximativ aceleai date:

LCR opalescent, hipertensiv

Lichidul face vl fibrinos

Elemente = 360/mm3

Albumin = 29 mg%

Glucoz = absent

Cloruri = 5,85 g%

n acest moment, simptomatologia clinic prezentat i rezultatele PL (lichid opalescent

hipertensiv, ce face vl, pleiocitoza moderat, glicorahia absent, clorurorahia sczut),
ridic suspiciunea unei meningite tuberculoase, excluzndu-se din diagnostic n
acest moment: meningita seroas acut viral, la care lichidul cefalorahidian este uor
opalescent, nu face vl, pleiocitoza este variabil (cteva sute 2000/mm3),
clorurorahia putnd fi normal sau uor sczut, albuminorahia fiind normal sau uor
crescut, iar glicorahia normal sau uor crescut.
Suspicionnd o meningit tuberculoas, se efectueaz o nou radiografie pulmonar
care ne arat: adenopatie hilar.

Corobornd datele clinice (febr prelungit, stare general progresiv alterat, adinamie
alternnd cu perioade de excitaie, anorexie, paloare, absena cicatricei postvaccinale
BCG), cu datele paraclinice (PL, radiografia pulmonar cu rezultatele menionate mai
sus, VSH crescut) am pus diagnosticul de meningit tuberculoas, diagnostic
ntrit apoi prin decelarea bacililor Koch n lichidul cefalorahidian (n sedimentul
centrifugat i colorat Ziehl - Neelsen).
Iar ca form, dup simptomatologia prezent, am ncadrat-o ca meningit
tuberculoas forma cu febr prelungit.

Stabilind acest diagnostic, a treia zi de la internare, copilul a fost transferat la Spitalul de

Ftiziopediatrie Filaret.

Ulterior, lund legtura cu Spitalul Filaret (d-na dr. Fierbneanu) am aflat c s-a
nceput urgent chimioterapia antituberculoas n tratament strict supravegheat,
conform ultimei scheme de administrare. i anume:
S-a administrat:
-

HIN: 10 mg/kc
+

RMP: 10 mg/kc
+

- PZM: 25 30 mg/kc

n administrare de 7/7 timp de trei luni.

Apoi se va continua tratamentul cu:
-

HIN: 15 mg/kc
+

RMP: 15 mg/kc

n administrare de 2/7 timp de ase luni, considerndu-se c prelungirea

chimioterapiei peste 9 luni nu este necesar atta timp ct copilul nu prezint fistule
ganglio bronice, boli contagioase intercurente sau forme grave de tbc, cu evoluie
lent.
La acestea s-a asociat tratament suportiv:
-

ngrijiri curente

meninerea echilibrului nutriional

meninerea echilibrului termic

Dup vindecare copilul va trebui s urmeze un tratament sanatorial, care include:

-

o alimentaie bogat i echilibrat

un numr suplimentar de ore de odihn

evitarea suprasolicitrilor fizice i psihice

Concomitent cu acestea, se va efectua un examen minuios de bilan neuropsihic, n

vederea stabilirii eventualelor indicaii de tratament recuperator neuromotor.
n ce privete evoluia i mai ales prognosticul, numai timpul ne poate da verdictul.
Pentru c totui diagnosticul i tratamentul au fost destul de precoce (a treia sptmn
de boal), pentru c au lipsit tulburrile de contien, tulburrile neurologice
zgomotoase (paralizii, oculomotorii, convulsii, com) sperm ntr-o evoluie favorabil
cu:
-

ameliorarea clinic n cteva zile

normalizarea febrei ntr-o lun

normalizarea lichidului cefalorahidian:

4 5 luni: pleiocitoza i clorurorahia

2 3 sptmni: glucorahia

ntruct nu au existat semne de afectare cerebral, putem spera ca n viitor s nu se

constituie deficite psihice, motorii, tulburri de comportament sau epilepsie.
Nu trebuie exclus totui i posibilitatea unor evoluii nefavorabile imprevizibile, sub
tratament cum ar fi:

10

Apariia convulsiilor (urmate de cele mai multe ori de epilepsie sau alte leziuni
neurologice reziduale)

Endocardite bacteriene

Septicemii cu germeni G (-)

Stafilococie pleuro pulmonar

Sindrom Schwartz Bartter

Prognosticul asupra capacitii intelectuale trebuie formulat numai dup o urmrire

ndelungat a copilului, existnd posibilitatea unor evoluii imprevizibile.
Particularitile cazului
n ce privete particularitile cazului putem discuta mai multe aspecte:
1. Primul ar fi lipsa sursei de infecie (necunoscut)
2. Debutul destul de atipic

Absena vrsturilor

Absena convulsiilor

Absena semnelor de iritaie meningeal (cu excepia redorii de ceaf,

aprut i ea destul de tardiv)

3. Negativitatea IDR la PPD denotnd:

Fie surprinderea n stadiul antealergic sau stadiul final

Fie c e vorba de boli anergizantee (nesugerate anamnestic)

Fie c e vorba de anergie cutanat

4. Glicorahia = absent (literatura de specialitate dnd valori ale glicorahiei ntre 16

45 mg%, n medie sub 40 mg%)

Cazul a fost prezentat n 28.08.1990, la ntlnirea staff-ului seciei de pediatrie a Spitalului Clinic
Fundeni, sub ndrumarea Prof. Dr. Gh. Goldi, membru titular al Academiei de tiine medicale

11