Prezentare caz

1. Am avut de examinat bolnavul XY ILEA Paul Matei, in varsta de 8 ani si 2 luni, din
mediul urban.

2. Motivele Prezentarii: s-a internat in serviciul nostru la data de 17.10.2019, in conditii de

programare, pentru urmatoarele acuze: tuse cu expectoratii, sputa verzui-maronie,
pneumonie, febra 38-39 timp de 2 zile cianoza si paliditate muco tegumentara

3. Antecedentele heredocolaterale :
-tatal: sanatos
- mama: sanatoasa S3 N3 A0
-atat bunicii materni cat si paterni prezinta patologie cardiovasculara
-sora si fratele afirmativi sanatosi.

4. Din antecedentele personale

-fiziologice al treilea copil, provenit din sarcina afirmativ fiziologica,nascut la 36 de
saptamani, pe cale naturala, GN 2750 scor APGAR 9 alimentat natural timp de 4 luni si
jumatate, diversificat dupa varsta de 1 an si 3 luni, vitaminizat si vaccinat corespunzator.
-patologice : fibroza chistica dignosticata la varsta de 4 luni, cu pneumonii repetate,
prezinta la nivelul tractului respirator colonizare cu Pseudomonas Aeroginosa persistenta.

5. Istoricul bolii:Pacient in varsta de 8 ani si 2 luni, cunoscut inca de la varsta de 4 luni cu

fibroza chistica cu afectare pulmonara si gastrointestinala aflat sub tratament cronic cu
Kreon,Alfa-Dornasa,Pulmozyme, Aerosol, Tobramicina, cu administrare de O2 la nevoie,
boala confirmata prin test genetic, infectie persistenta la nivelul tractului respirator cu
Pseudomonas Aeroginosa confirmata, se prezinta debutul afectiunii actuale in urama cu
aproximativ 8-9 zile cu febra 38-39, semne de insuficienta respiratorie tuse cu
expectoratii mucoase verzui maronii, bronsiectazie, stare generala alterata, paloare si
cianoza generalizata

6. Din datele anamnestice, m-am orientat asupra unei afectiuni a tractului respirator.

7. Examenul clinic general pe aparate si sisteme pune in evidenta urmatoarele:

 Stare generala: altearata
 Inaltime: 116 cm
 Greutate: 15,5 kg Percentila 0
 Stare de nutritie: hipostenica
 Stare de constienta: orientat temporo-spatial, auto si allopsihic
 Facies: suferind
  Tegumente si mucose: palide cianogene.
 Fanere friabile
 Tesut adipos: aproape inexistent
 Sistem ganglionar: nu se palpeaza noduli limfatici mariti patologic
 Sistem muscular:hipotrofie musculara normoton, normokinetic
 Sistem osteo-articular: degete hipocratice,mobil, integru
 Pozitie activa, mers normal
 APARAT RESPIRATOR:
 Torace cu diametru antero-posterior crescut
 Participa simetric la miscarile respiratorii
 Prezinta tiraj intercostal si respiratie predominabt abdominala
 Murmur vezicular prezent bilateral, cu raluri subcrepitante
 Suflu tubar fiziologic
 APARAT CARDIOVASCULAR:
 Soc apexian palpabil in decubit dorsal in spatiul V intercostal, pe linia
medioclaviculara
 Puls periferic palpabil simetric, bilateral, pana distal, tahicardic AV
peste 90/min,
 Zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri supraadaugate
 APARAT DIGESTIV
 inapetenta
 abdomen sub planul xifo-pubian, suplu si elastic
 nedureros la palparea superficiala si profunda
 tranzit intestinal prezent
 FICAT, CAI BILIARE, SPLINA- ficat nepalpabil , splina nepalpabila
 APARAT UROGENITAL:
 Manevra Giordano absenta
 Mictiuni fiziologice
 SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMT: fara modificari
patologice

8. In urma analizei datelor anamnestice, a examenului clinic pe aparate si sisteme m-am

orientat catre o afectiune a tractului respirator, catre un diagnostic de pneumonie
bacteriana cu Pseudomonas a.

9. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si

de laborator, astfel:
 Analize pentru DIAGNOSTIC POZITIV:
 Examen de sputa cu antibiograma pentru decelarea unei suprainfectii:
Pseudomonas a. sensibila la mai multe atb (tobramicina, Amikacina,
Ceftazidim)
 
Hemoleucograma;(Largime de distributie eritrocitara 17+ Neutrofile%
80.1+ Neutrofile 9,3+ )Ionograma( Mg 0,89+, Creatinina 0.3-, )
Hematocrit, Hemoglobina(11-) Glicemie (233+)Uree(15,6-)Reactanti de
faza acutaPCR 3,15+ ;ASTRUP
 Ecografie abdominala
 Radiografie toracica (transformare fibrochistica a LSD cu hiperinflatie
compensatorie a LID,continut mediastin usor rotat spre dreapta,
mezocardie, bronsiectazii)si abdominal pe gol pentru a evidentia prezenta
nivelelor hidroaerice si/sau pneumoperitoneu.
 Examen CT abdominal,
 S.U + urocultura pt depistarea unei eventuale ITU
 Analize pentru DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL: se confunda cu cele pt
Diagnosticul Pozitiv
 Alte Analize:
 Numarul de leucocite si frotiul periferic pentru decelarea unui proces
inflamator si a unor boli hematologice-N
 Rh, grup sanguin pentru eventuale transfuzii
 Probe de coagulare pentru depistarea unei coagulopatii
 Transaminaze pentru evaluarea functiei hepatice(GOT, GPT)+ Bilirubina
totala Bil Directa, FAL-N
 Proteinemia
 ECG, consult cardiologic pentru evaluarea functiei cardiace

10. In urma datelor anamnestice, a examenului clinic si a datelor paraclinice si de laborator,

am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Fibroza Chisticacu manifestari P si GI,
Pneumonie bacteriana-Pseudomonas a.;Insuficienta Respiratorie Acuta;Atelectazie,
Bronsiectazie Usoara;

11. Desi diagnosticul pozitiv mi se pare bine conturat, consider necesar efectuarea
diagnosticului diferential cu urmatoarele patologii:
-Febra:
 Meningita, encefalita- examen LCR
 Sepsis-lipsa semnelor clinice(thaicardie, tahipnee, alterarea constientei hiperG, edeme,
hipotensiune,- hemocultura ).
 Infectie urinara-urocultura negativa
Fibroza chistica:
 Manifestari digestive: ocluzie intestinala-negativ; Celiachie -scaun cu miros caracteristic
grasos, pastos
 Manifestari pulmonare:tuse convulsiva-negativ ; Bronsite si pneumonii- apar ca si
complicatii ale bolii de baza, astm bronsic, TBC-teste negative

12. Complicatii: Anemie carentiala, hipotrofie staturo-ponderala,

bronsiectazii,atelectazii,retard in dezvoltarea neuropsihomotorie.

13. Tratament:
  Amikacina 2x230mg iv
 Ceftazidim 3x775mg iv
 Pulmozyne 1 fiola-aerosol
 Kreon 8caps/zi
 Aerosoli: Fluomicin 1fiola +2ml Ser fizilogic
 Oxigenoterapie

14. Evolutie si prognostic:Evolutia este lunga spre agravare-FC, (spre ameliorare episodul
curent de pneumonie si insuficienta respiratorie ), iar prognosticul este rezervat datorita
insuficientelor respiratorii recurente

15. Particularitatea cazului:Copil in varsta de 8 ani si 2 luni, diagnosticat cu fibroza

chistica inca de la varsta de 4 luni, cu afectare pulmonara si gastrointestinala, tract
respirator colonizat cu Pseudomonas a., bronsiectazie si atelectazie, insotite de intarziere
in dezvoltarea staturo-ponderala