Prezentare de caz

Anusca Andreea, grupa 19, seria B

An universitar 2011-2012
 Am avut de examinat pacientul P.C., din mediul rural care s-a internat în clinică
în data de 07.04.2013 în condiţii de programare pentru următoarele acuze: disfagie,
odinofagie, cefalee, tuse productivă, epistaxis.
Din relatările bolnavului reiese că boala actuală a debutat de aproximativ 14 ani.

Istoricul bolii:
Pacient în vârstă de 49 de ani cu antecedente patologice semnificative(TBC
pulmonară-1999, tratată corespunzător, Hepatită cronică toxică-2010) se prezintă la
Clinica Infecţioase pentru disfagie, odinofagie, cefalee, tuse productive, epistaxis,
simptome ce au debutat cu 3 saptămâni anterior internării, urmând tratament la
domiciliu potrivit recomandărilor medicului de familie cu OSPEN®(6 zile),fără
ameliorarea simptomatologiei. Se interneaza in clinica pentru investigatii si tratament de
specialitate.

Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului

respirator.

Examen obiectiv
Starea generală: uşor influienţată
Talie:1.75
Greutate:75kg
Mucoase:palide
Fanere:normal implantate
Tesut conjunctivo-adipos:bine reprezentat
Sistem ganglionar:superficial nepalpabil
Sistem muscular:normoton, normotrof, normokinetic
Sistem osteo-articular:aparent integru,

Aparat respirator
Torace simetric, excursii costale simetrice, amplitudinea diminuata a
hemitoracelui drept, murmurul vezicular abolit la baza hemitoracelui drept.

2
Aparat cardiovascular
TA:170/70mmHg
Fc:85 batai/min
Şoc apexian spaţiu v intercostal, stâng, linia medioclaviculară, zgomote cardiace
ritmice, aparent fără sufluri supraadăugate. Artere periferice pulsatile.

Aparat digestiv
Abdomen depresibil, mobil cu mişcările respiratorii, nedureros la palparea
profundă şi superficială, tranzit intestinal prezent.

Ficat, cai biliare, splina nepalpabile.

Aparat urogenital
Giordano negativ bilateral.

SN, endocrine, organ de simţ

Orientat temporo spaţial

În urma anamnezei şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic
de probabilitate de CAVERNĂ TBC.

Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de

laborator astfel:

 ecografie pleurala:lichid pleural stang in cantitate medie cu o grosime de

aproximativ 12 cm la o distanta de tegimente de aproximativ 4 cm asociata cu
atelectazie subiacenta.
 teste de laborator:
-hemoglobina:10.6
-hematocrit:32.6
-hematii:3.430.000
-trombocite:190.000
-globule albe:2.750
-glicemie:95
-TGP:17.9

3
 -TGO:15.9

 diagnostic anatomo-patologic(biopsie bronsica)

-fragmente de mucoasa cu detritus fibrino-leucocitar
 diagnostic citopatologic(lichid pleural)
-celule tumorale absente, frotiu inflamator nenumarabil
 diagnostic citopatologic(aspirat bronsic)
-celule tumorale absente, fond hemoragic

In urma datelor anamnestice, a examenului clinic si a datelor paraclinice am stabilit

diagnosticul pozitiv de pleurezie masiva stanga, cel mai probabil parapneumonica.

Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine sustinut se impune luarea in discutie a unor

diagnostice diferentiale:

 Pleurezia neoplazică ( fiind principala cauză de pleurezie la adulţii peste 60 de

ani)
-evoluează cu lichid în cantitate mai mare şi cu tendinţă de refacere rapidă după
evacuare;
-aspect adesea hemoragie;
-citologic:
-celule mezoteliale alterate sau,celule neoplazice,hematii;
-proba terapeutica la tuberculostatice este negativă;
-evoluţie cu agravare progresivă.
-punctia biopsie pozitiva

 Pleurezia virală
-este de obicei unilaterală;
-lichid în cantitate redusă, cu predominanţa mononuclearelor;
± infiltrat pulmonar; ± adenopatie hilară.

 Pleurezia din mezoteliomul pleural

-persoane peste 60 de ani, adesea expuse cronic la pulberi de azbest;
-lichid abundent, unilateral, cu predominanţa mononuclearelor; prezenţa celulelor
maligne poate preta la con-fuzie cu adenocarcinomul;
-CT: pleura viscerală cu îngroşări neregulate (boseluri);
-biopsia pleurală (deschisă sau ghidată videoendoscopic) cu examen histopatologic,
imunohistochimic şi electronomicroscopic tranşează diagnosticul.

4
  Pleurezia din pancreatite
-simptomatologie abdominală (reacţie pancreatică):
-dureri "în bară", febră, greaţă, vărsături, diaree;
- lichid de obicei unilateral, tulbure sau hemoragie, bogat în PMN, cu nivel crescut al
amilazelor (peste nivelul seric).

 Pleurezia medicamentoasă
-asociază adesea infiltrate pulmonare şi eozinofilie sanguina; droguri cauzatoare în
administrările cronice prelungite: Nitrofurantoin, bromocriptina, amiodarona,etc.

 Pleurezia cardiacă
- este de obi­cei în cantitate mică, sensibilă la AINS şi corticoterapie; circumstanţe:
post-IMA (de obicei pleuro-pericardită), post-cardiotomie, după implantare de peace-
maker,

 Pleurezia uremică

TRATAMENT

Obiective urmarite:

-ameliorarea simptomatologiei:
-resorbţia lichidului;
-prevenirea sechelelor fibroase şi a diseminărilor;
-refacerea funcţională.

Tratament medical:
Antibiotice: Amoxiplus

Tratament chirurgical:
Punctie pleurala evacuatorie
Toracotomie
Decorticare