IMAGISTICA

ÎN
ORTOPEDIE
1.Examenul radiografic standard
 Examenul radiologic standard datează
de aproape 100 ani.
 explorarea radiologică rămâne una
dintre cele mai utile şi la îndemână
metode de diagnostic imagistic.
 radiografia simplă oferă informaţii
simultane asupra mărimii, formei,
„densităţii" tisulare şi arhitecturii
osoase;
 aceste caracteristici interpretate în
contextul clinic specific, pot sugera, de
regulă, un diagnostic sau cel puţin un
grup posibil de diagnostice.
Citirea şi interpretarea radiografiei
 Secvenţa logică a examinării este:
ţesuturi moi - os - articulaţie - asociere
diagnostică.
 numele de pe film trebuie sa fie a
pacientului în cauză;!
 erorile de identificare constituie o
sursă potenţială de confuzie privind
diagnosticul final şi indicaţia
terapeutică.!!
 Tesuturile moi
 examinarea lor este adesea omisă;
 Examenul va observa modificările de formă
şi variaţiile de densitate;
 Forma

- planurile musculare pot fi adesea vizibile şi

pot releva hipotrofii sau hipertrofii;
- contururile pomelate, neregulate în jurul
şoldului sugerează un revărsat articular;
- o tumefacţie a părţilor moi din jurul
articulaţiilor interfalangiene ale mâinii
poate fi primul semn radiologie al unei PR.
 Densitatea

- creşterea densităţii în ţesuturile moi

poate fi consecutivă proceselor de
calcificare dintr-un tendon, un vas
sanguin şi sugerează un hematom sau
un abces.

- scăderea densităţii ţesuturilor moi se

datorează fie grăsimii (cel mai
radiotransparent ţesut), fie
gazului(gangrena gazoasa)
Osteocondromatoza Hematom calcificat
sinoviala:Calcificari multiple
Calcificari tendon Achile Calcificari artera poplitee
- forma şi sediul acestora indică elementul
implicat. (ex. densitatea radiologică a unui
corp străin metalic în părţile moi este
evidentă, iar lemnul sau sticla pot fi
evidenţiate pe clişeele de calitate);

- Localizarea precisă a corpilor străini

necesită incidenţe multiple.
 Oasele
 In studiul oaselor şi articulaţiilor se va
stabili un model de investigaţie bazat pe
anatomia locală.

 Pentru coloana vertebrală, se vor evalua:

-aliniamentul general al vertebrelor,
-spaţiile discale
-fiecare vertebră separat-pornind de la
cap către pediculi, articulaţii
interapofizare şi apofizele spinoase.
■Pentru bazin, se vor verifica:
-dacă forma oaselor este simetrică şi
poziţia lor este normală,
-aspectul şi poziţia ramurilor pubiene
şi a tuberozităţilor ischiatice,
-aspectul capului femural, bilateral, şi
a extremităţilor superioare ale
femurului, comparând, întotdeauna,
bilateral.
 Pe parcursul acestei evaluări se vor nota
anomaliile de formă, densitate şi arhitectură.

- Osul, ca întreg, poate fi angulat, deformat,

cu canalul medular lărgit, ca în boala
Paget; o deformaţie localizată a osului sau
îngroşare se poate datora unui proces de
osteoformare excesiv de tip
neoosteogenetic, posibil tumoral.
Boala Paget
(A) afectarea tibiei la o
pacienta de 62 ani-cu
ingrosarea cortexului.
arcuire anterioara. (B)
afectarea ramurilor pubiene
si ischiatice (C) afectarea
falangei proximale deget
mijlociu
- periostul -apoziţia periostală este
caracteristică în :procesele infecţioase,
fracturi în curs de consolidare sau în
tumori maligne, când au un caracter
particular.
-corticala osului
- distrucţiile şi întreruperile în
continuitatea sa în cazul tumorilor
maligne,
- creşterea de densitate osoasă
(osteoscleroza)
- diminuarea densităţii osului
(osteoporoza).
 (A) reactie periostala in osteosarcom (B)
reactie periostala lamelara in bulb de
ceapa (C) sarcom Ewing -sectiune
transversal dintr-un specimen rezecat- Reactie periostala - osteom osteoid.
reactie periostala lamelara(D) sarcom Reactie periostala solida neintrerupta
ewing -reactie periostala agresiva pintene caracteristica leziunilor benigne
Codman
 Reactie periostala - absces osos. Osteomielita
Abces osos localizat la baza mts IV acuta.- Humerus
drept :distructructie
corticala ,si apozitie
Osteoporoza severa cu tasari vertebrale multiple periostala si
osteocondensare
 Articulatiile
 Din punct de vedere radiologic, articulaţia
se compune din oasele care se
articulează şi „spaţiile" dintre ele;

 „Spaţiul articular" este o noţiune care nu

este conformă strict cu realitatea,
deoarece ea este corespunzătoare unui
spaţiu virtual ocupat de un film de lichid
sinovial şi cartilajul articular
radiotransparent, care variază în grosime
de la 1 mm la 6-8 mm.
 Aspect normal al
articulatiei genunchiului

Aspect anormal al articulatiei

genunchiului:

-pensare articulara in
compartimentul intern,
-osteoscleroza,
-osteofitoza
 Se vor evalua:
- orientarea generală a articulaţiei şi
congruenţa extremităţilor osoase;
- examen comparativ între partea
afectată şi cea controlaterală, normală;
 Identificarea:

- îngustările sau asimetriile de spaţiu

articular, care semnifică diminuarea de
grosime a cartilajului articular, semn
clasic de artroză.
 Stadiile evolutive ulterioare ale distrucţiei
articulare(coxartroza) se evidenţiază prin:
- întreruperea corticalelor osoase
subjacente ;
- zone chistice radiotransparente;
- eroziuni periarticulare;
- osteoscleroza „în oglindă“;
- osteofitoză marginală.
 Osteofit voluminos

Osteoscleroza
platou tibial
intern

Pensare
spatiu
Chist articular

Gonartroza / coxartroza
- zone chistice radiotransparente;
- eroziuni periarticulare;
- osteoscleroza „în oglindă“;
- osteofitoză marginală.

Osteofitoza
marginala
■ Liniile cu densitate crescută prezente în
interiorul spaţiului articular se pot datora
calcificărilor cartilajului (condrocalcinoză) sau
meniscurilor.

■ Corpii liberi intraarticulari, în cazul în care

sunt radioopaci, apar ca nişte pete rotunde
sau neregulate care se suprapun peste
structurile normale.
Osteocondromatoza sinoviala idiopatica
-multipli corpi liberi intraarticulari Condrocalcinoza - Linii cu densitate
crescută prezente în interiorul spaţiului
articular si menisc
2. Imagistică specială
 Explorarea radiologică folosind
substanţe de contrast
 Substanţele de contrast folosite în
ortopedie sunt lichide pe bază de iod
care pot fi injectate în sinusuri, cavităţi
articulare sau intrarahidian;
 De asemenea, în articulaţii se poate
injecta aer sau gaz pentru a produce o
„imagine negativă” care să sublinieze
şi să delimiteze suprafaţa articulară şi
cavitatea articulară;
 Derivaţii lipiodolici
- nu sunt absorbiţi şi îşi menţin concentraţia
maximă după injectare;
- sunt iritanţi tisulari, îndeosebi dacă sunt
utilizaţi intratecal;
 Compuşii ioduraţi hidrosolubili
- evaluare imagistică mult mai detaliată
- sunt în oarecare măsură iritanţi şi
neurotoxici, ei sunt totuşi rapid absorbiţi
şi excretaţi.
- dintre aceşti compuşi, metrizamida, un
compus iodurat anionic, este cel mai puţin
toxic şi iritant.
 Sinografia
 Sinografia reprezintă cea mai simplă
formă de radiografie de contrast.

 Substanţa de contrast (de obicei un

compus ionic hidrosolubil) este
injectată într-un sinus deschis, filmul
relevă urmele acestei substanţe chiar
dacă aceasta conduce sau nu la osul
sau articulaţia subjacentă.
 Artrografia
 Reprezintă o formă particulară şi foarte
utilă de radiografie cu substanţă de
contrast.

 Corpii liberi intraarticulari produc defecte

de umplere cu substanţă de contrast
opacă.
Leziune menisc medial.
Atrografie genunchi cu
dublu contrast
evidentiind o leziune
Ruptura coafa rotatori. Artrografie cu
prin clivaj orizontal al
contrast simplu al umarului drept
cornului posterior al
evidentiaza scurgerea substantei de
meniscului medial.
contrast in bursa subacromiala si
subdeltoidiana.
■ La nivelul genunchiului, leziunile
meniscale, fisurile ligamentare şi rupturile
capsulare se pot astfel evidenţia cu
uşurinţă.

■ La copii, artrografia şoldului poate fi o

metodă eficientă de evidenţiere a capului
femural, cartilaginos, radiotransparent.
 La adulţi cu necroză aseptică de cap
femural, artrografia poate evidenţia zone
detaşate sau torsionate din cartilajul
articular.

 In artroplastia protetică de şold,

decimentarea aseptică a protezei se poate
evidenţia prin insinuarea substanţei de
contrast la nivelul interfeţei os-ciment.
La nivelul gleznei, pumnului sau umărului,
extruzia substanţei de contrast injectate
relevă rupturi ale structurilor capsulare.

■Discografia, adică radiografia cu

substanţă de contrast la nivelul măduvei
spinării, poate decela degenerarea discului
intervertebral sau diagnosticarea
anomaliilor de la nivelul articulaţiilor mici
(faţeto-grafia).
Hernie de disc –discografie :scurgerea
substantei de contrast in spatiul
extradural indica o hernie discala
posterioara.
 Mielografia
 Metodă folosită în trecut pe scară largă
pentru diagnosticarea prolapsului discal şi a
altor leziuni ale canalului medular.
 Mielografia a fost înlocuită, în mare măsură,
de computertomografie (CT) şi rezonanţa
magnetică nucleară (RMN).
 indicată înca in investigarea leziunilor care
interesează rădăcinile nervilor spinali
cervicali sau ca şi metodă auxiliară pentru
pacienţii cu dureri la nivelul coloanei.
 Prin această metodă pot fi, totuşi,
evidenţiate foarte bine, rădăcinile
nervoase (radiculografie).

 Un disc modificat, voluminos, o tumoră

intratecală sau o îngustare a canalului
osos medular, pot produce distorsiuni
caracteristice ale coloanei opace care
se evidenţiază pe mielogramă.
 Stenoza canal medular-mielografie:
aspect de stenoza spinala lombara cu
aspect de clepsidra.

Hernie de disc lombara -mielografie :herniere laterala a

discului intervertebral L5-S1 cu compresiunea sacului tecal si
a radacinii nervoase.
 Xeroradiografia (serigrafia)

 metodă care utilizează expunerea

radiologică clasică, dar placa de
înregistrare evidenţiază activitatea sub
forma unui model electric al densităţii
care este transferat pe o hârtie
plasticată ca şi „imagine pozitivă”.
Avantaje :

 Contururile fluu, scămoşate, pot fi mai

uşor evidenţiate,cum ar fi, spre exemplu,
eroziunile subperiostale sau calcificările
în părţile moi;

 In unele cazuri, se pot evidenţia stadii

iniţiale ale calcificărilor cartilaginoase,
precum în condrocalcinoză, care apar
înainte ca acestea să fie vizibile pe
radiografiile standard.
 Tomografia
 examen care oferă o imagine „concentrată”
asupra unui anumit plan, selectat.

 Când se studiază „secţiunile” succesive,

pot fi relevate leziuni care, în mod normal,
scapă sau sunt obscure, pe radiografiile
standard.
 Metoda este utilă în diagnosticul :
- necrozei osoase segmentare;
- fracturilor cu tasare ale osului spongios;
(fracturile corpurilor vertebrale sau ale
platourilor tibiale);
- leziuni mici,radiotransparente,(osteoamele
osteoide şi abcesele osoase);

 Foarte reputată în trecut, tomografia

convenţională a fost, actualmente, înlocuită
cu succes de tomografia computerizată.
 Tomografia computerizată (CT,
scanner)
 La fel ca şi tomografia simplă, computer-
tomografia produce imagini „secţionate"
prin anumite planuri tisulare selectate, dar
cu o putere rezolutivă mult crescută.
 Avantajele fata de tomografia convenţionala :
-imaginile sunt transaxiale (similare
secţiunilor anatomice transverse),
-expune, astfel, planurile anatomice,
niciodată vizualizate pe radiografia
standard.
- se obţine, astfel, o imagine generală sau
„localizată".
 Secţiunile efectuate pe articulaţiile mari
sau pe ţesuturile moi sunt spaţiate la
intervale de 5-10 mm.
 La articulaţiile mici sau discurile
intervertebrale aceste intervale sunt
mai mici.
 Datorită excelentei rezoluţii de contrast,
tomografia computerizată este în
măsură să evidenţieze mărimea şi
aspectul osului şi a ţesuturilor moi, în
planuri transverse succesive.
■ Deosebit de utilă în :

-evaluarea dimensiunilor tumorale;

- vizualizarea diseminărilor tumorale, chiar
dacă nu poate preciza tipul tumoral,
-diagnosticarea afecţiunilor vertebrale
(prolaps discal intervertebral, tumori),
-modificărilor articulare şi a leziunilor zonei
pelvine.
 Este indispensabilă în :
-evaluarea fracturilor complexe sau a unor
fracturi cu localizare, adesea, dificil
accesibilă radiografiilor standard (corpi
vertebrali, condili tibiali, oasele tarsiene
sau carpiene, articulaţiile sacroiliace),
- reperarea corpilor liberi intraarticulari sau a
fragmentelor osoase intraarticulare.
 CT- Necroza aseptica de cap femural

CT- Luxatie posterioara de sold

CT - Fractura acetabulara
 Fiabilitatea computertomografiei poate fi
extinsă în diferite moduri;

 Cu ajutorul unor tehnici adecvate, imaginile

transaxiale pot fi convertite în imagini
sagitale sau frontale, sau, chiar în imagini
tridimensionale.
Reconstructie 3D CT
Reconstructie 3D CT
Reconstructie 3D CT
Reconstructie 3D CT
 Rezonanţa magnetică nucleară
(RMN)
 RMN se bazează pe emisiile de
radiofrecvenţa ale atomilor şi moleculelor
din ţesuturile expuse acţiunii unui câmp
magnetic static.

 Imaginile produse de aceste semnale sunt

similare celor ale scanărilor CT, dar prezintă
o calitate rezolutivă superioară şi o
diferenţiere tisulară mai rafinată.
  Mai mult, imaginile selecţionate pot fi
obţinute în aproape orice plan şi pot fi
reconstituite pentru a da o imagine
tridimensională, care să completeze
informaţiile deja existente
 Ţesuturile bogate în hidrogen (grăsime, os
spongios şi măduvă osoasă) emit semnale
de intensitate crescută şi produc imaginile
cele mai luminoase.
 Ţesuturile cu un conţinut redus în hidrogen
(os cortical, ligamente, tendoane, aer) apar
întunecate.
 Prin selectarea optimă a:

- planului anatomic, grosimii secţiunilor,

magnitudinii şi secvenţei pulsatorii, pot fi
relevate, cu o claritate extraordinară,
organele şi ţesuturile explorate;

- ex. tumorile osoase se pot evidenţia în

extensia lor completă în plan transversal
sau longitudinal, iar diseminarea
extraosoasă poate fi evaluată cu acurateţe.
 Principalele indicaţii ale acestei
investigaţii imagistice sunt în:

 diagnosticul precoce al ischemiei şi

necrozei osoase,
 diagnosticul durerilor la nivelul
coloanei şi a patologiei spinale
precum şi în evidenţierea
mecanismelor traumatice care
produc leziuni în ţesuturile moi şi
cartilagii.
 Datorită fiabilităţii sale, a caracterului
său neinvaziv şi ecologic (absenţa
riscului de iradiere), asistăm în prezent
la o tendinţă de utilizare excesivă sau
abuzivă a acestei metode.

 De aceea, este bine de reamintit că,

deşi este o metodă de investigaţie
imagistică performantă, ea nu este,
totuşi, decât una din numeroasele
metode de investigaţie şi diagnostic, pe
care le are, în prezent, la dispoziţie
medicul.
RMN- Necroza aseptica de cap femural
RMN - Osteosarcom periostal-femur distal
RMN- Hernie de disc L2-L3
RMN- Tuberculoza vertebrala

-abces rece paravertebral

-spondilodiscita
 Ecografia
 Ultrasunetele generate de un traductor
pot penetra o porţiune de câţiva
centimetri în profunzimea ţesuturilor
moi;

 Cu ajutorul echipamentelor moderne,

ţesuturile având densităţi variabile pot
fi reprezentate sub formă de imagini în
diferite nuanţe de gri, permiţând o
definire anatomică rezonabilă.
 Afişarea simultană pe ecran oferă o
imagine dinamică, mult mai utilă decât cea
obişnuită, statică, de pe plăcile
transparente.

 Marele avantaj al acestei tehnici este că

echipamentul din care este compus este
simplu şi uşor de transportat, chiar
portabil, putând fi folosit aproape oriunde,
neinvaziv şi fără efecte secundare nocive.
In funcţie de structură, diferitele ţesuturi
sunt caracterizate ca fiind:
-hiperecogene,
-medioecogene,
-hipoecogene sau non-ecogene.

Chisturile lichidiene sunt non-ecogene sau

hipoecogene;
Organele semisolide prezintă grade diferite
de ecogenitate, fapt care permite
identificarea lor spaţială.
■ Indicatii:

-identificarea leziunilor profunde, „chistice",

cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile
poplitee şi anevrismele arteriale;
-detectarea a fluidelor intraarticulare, efuziuni
sinoviale;
-monitorizarea aspectelor evolutive ale
„şoldului iritabil”;
-screening, în evaluarea nou-născuţilor pentru
depistarea precoce a displaziei congenitale a
şoldului;
-diagnosticarea rupturilor de muşchi ai coafei
rotatorilor la umăr;
 Ecografie sold nou-nascut: displazie congenitala de sold

Ecografie umar :repere osoase

importante:marea si mica tuberozitate ,culisa
bicipitala- aspect normal
 Scintigrafia

 Principiu : emisia fotonică de către

radionuclizi, captată de ţesuturile
specifice, care poate fi înregistrată atât de
către un scanner liniar simplu, cât şi de
către o cameră gamma, pentru a produce
o imagine care reflectă activitatea curentă
în acel ţesut sau organ.
■ Izotopul ideal este 99Te, care prezintă
caracteristicile energetice optime pentru
imaginile cu camera gamma. Timpul său
de înjumătăţire este relativ scurt (6 ore),
iar eliminarea sa din organism este rapidă;

 Un nivel de activitate scăzut evidenţiază

rapid zonele de captare intensă din
respectivul ţesut;
 Dacă Te este combinat cu un complex
fosfat cu tropism osos, substanţa se
concentrează selectiv, în practica curentă
se utilizează hidroximetil-difosfonat
marcat cu tecneţiu radioactiv (99Te-HDP),
iar activitatea sa este înregistrată în două
etape.
 Doua faze:
-faza de perfuzie-Imediat după
injectare,când substanţa se află încă în
torentul circulator sau în spaţiile
perivasculare, interstiţiale ;

-faza osoasă-survine trei ore mai târziu,

când izotopul a fost captat de os;
-în faza precoce, de perfuzie, ţesuturile
moi, vascularizate, periarticulare, produc
cea mai întunecată (adică cea mai activă)
imagine;
-In faza osoasa,trei ore mai târziu, această
activitate se estompează şi contururile
osoase devin mai clare, cea mai intensă
activitate fiind prezentă în ţesutul spongios
din epifizele oaselor lungi.

-Modificările de radioactivitate sunt

semnificative când sunt distinct localizate
sau asimetrice.
Patru tipuri de modificări:

 activitatea crescută în timpul fazei de

perfuzie, datorată perfuzării intense a
ţesuturilor moi, este unul din semnele
cardinale ale inflamaţiei (sinovita acută
sau cronică);

 activitatea scăzută în faza de perfuzie,

mai puţin întâlnită, semnifică
insuficienţă vasculară locală;
 activitatea crescută în faza osoasă :
 - captare izotopica excesiva în fluidul
osos extracelular sau încorporării avide
din ţesuturile neo-osteogenice,
 - existenţei unei fracturi, infecţii, tumoră
locală sau necroză aseptică în curs de
vindecare;
 activitatea scăzută în fază osoasă :
 -absenţei de aport sanguin,(capului
femural după fractură de col femural), sau
-înlocuirea ţesutului osos cu ţesut
patologic.
 Indicaţii :
 diagnosticul fracturilor de oboseală sau a
altor fracturi fără deplasare, care nu sunt
evidenţiate de radiografiile simple;
 detectarea unui mic abces osos sau a
unui osteom osteoid;
 investigarea şi diagnosticarea
decimentării aseptice şi septice a
protezelor implantate;
 diagnosticarea ischemiei capului femural
din necroza aseptică a capului femural la
adult;
 detectarea precoce a metastazelor
osoase.
Boala Paget- Scintigrafia osoasa cu radionuclid:
absorbtie crescuta a radionuclidului la locurile
afectate (pelvis,femur proximal,rotula,humerus)

Osteom osteoid- scintigrafia osoasa -nidus

Scintigrafia osoasa –pacienta cu carcinom
mamar-multiple metastaze: craniu,coloana
vertebrala,pelvis.

Scintigrafia osoasa – artrita

psoriazica –hipercaptare la
nivelul articulatiilor mainii si
pumnului