TRAUMATISMELE TORACELUI DEFINIIE Leziuni ale cutii toracice si ale organelor intratoracice, de obicei frecvent n asociere, aparute consecutiv

aciunii unor ageni traumatici diveri asupra acestei complexe regiuni anatomice. INCIDEN Traumatismele toracelui apar la aproximativ de 10% dintre victimele traumatismelor. Sunt frecvent asociate cu leziuni traumatice ale abdomenului i organelor intraabdominale i cu leziuni traumatice craniocerebrale. O caracteristic important a traumatismelor toracice este potenialul lor de decompensare rapid a strii generale a pacienilor datorit leziunilor pulmonare i / sau cardiace asociate. Majoritatea traumatismelor toracice pot fi tratate non chirurgical prin monitorizare atent i tratament de susinere a funciilor vitale n asociere sau nu cu msura de pleurotomie i drenaj pleural. Doar 10 15 % dintre traumatismele toracice nchise i 15 30 % dintre traumatismele toracice penetrante necesit rezolvarea prin toracotomie deschis, simpla plasare a unui dren n cavitatea pleural fiind o masura suficient pentru tratament n 70 80 % dintre cazuri. n mod tipic, toracotomia este strict necesar n cazurile de hemoragie masiv fr tendina la diminuare, hemotorax masiv, fistule bronhopleurale, empieme posttraumatice, leziuni ale cordului i marilor vase, leziuni ale esofagului sau ale arborelui traheobronic. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR TORACICE Exist in literatur multiple scheme de clasificare a traumatismelor toracice. n opinia noastr ca i a majoritii autorilor, cu impact direct in tratamentul leziunilor traumatice toracice, cele mai utile clasificri sunt cea patogenic i cea fiziopatologic, la acestea referindu-ne n continuare pe parcursul acestui material. 1. Clasificarea patogenic a) Traumatisme toracice nchise (blunt trauma) n care nu exist solutii de continuitate ale tegumentelor suprajacente. Mecanismele patogenice n aceste cazuri sunt reprezentate de :

- decelerare - lovire - sfiere - suflul unei explozii - hiperpresiunea aerian intravisceral - mixt, prin asocieri ale mecanismelor antecedente b) Traumatisme toracice deschise care se mpart n nepenetrante (caz n care plaga sau soluia de continuitate poate interesa toate straturile anatomice ale cutiei toracice ,dar nu intereseaz pleura) i penetrante (caz n care soluia de continuitate intereseaz inclusiv pleura ). Mecanismele patogenice sunt reprezentate de: - agresiune prin arme albe, arme de foc, corn de animal - cdere accidental peste corpuri dure cu faete tioase sau cu potenial de nepare - impactul cu elementele constitutive ale vehiculelor n cazurile accidentelor rutiere Plgile penetrante pot fi sau nu asociate cu leziuni ale viscerelor intratoracice. n caz de asociere cu leziuni ale viscerelor intratoracice se pot constitui revrsate pleurale (hematice, aerice, limfatice sau mixte), revrsate mediastinale (hematice, aerice, limfatice sau mixte) i revrsate pericardice (hematice n majoritatea cazurilor ). Plgile toracelui pot fi oarbe (prezint doar orificiu de intrare) sau transfixiante (caz n care vorbim despre un orificiu de intrare, un traiect i un orificiu de ieire, care frecvent poate fi situat ntr-o regiune anatomic vecin). 2. Clasificarea fiziopatologic a) Traumatisme toracice fr tulburri fiziopatologice sau ale funciilor vitale (insuficien respiratorie i/sau circulatorie) b) Traumatisme toracice cu tulburri fiziopatologice : insuficiena respiratorie acut insuficiena cardiocirculatorie acut insuficiena respiratorie i cardiocirculatorie acut

Aceast clasificare pleac de la concepia c gravitatea unui traumatism toracic depinde mai mult de tulburrile respiratorii i cardiocirculatorii pe care le

provoac dect de leziunea nsi. Astfel, leziunea poate fi minim (ex. o plag cu nepat cu orificiu de intrare 2 cm diametru) dar cu determinarea unui pneumotorax cu supap, hipertensiv, sau cu interesarea unei bronhii principale i pneumomediastin, sau cu o tamponad cardiac, acestea constituind cteva din urgenele vitale consecutive unui traumatism toracic aparent minor. De cele mai multe ori ns, insuficienele acute respiratorie i circulatorie sunt condiionate de leziuni parietale grave (volet toracic, torace deschis), de leziuni pulmonare importante (plgi sau hematoame ntinse), de plgi ale cordului i vaselor mari sau de eventuala asociere a leziunilor (ex. rupturi de ficat, splin)

SINDROAME FIZIOPATOLOGICE N TRAUMATISMELE TORACELUI 1. Sindromul obstructiv al cilor respiratorii Este determinat de prezena unui obstacol la nivel nazo-oro-faringian, laringian, traheal sau endobronic. Obstacolul poate fi reprezentat de fracturi ale piramidei nazale, maxilarului i mandibulei cu jenarea fluxului aerian la nivel nazoorofaringian, corpi strini, cheaguri sangvine, dopuri de mucus. Se pot asocia i ali factori care s agraveze sindromul obstructiv i anume : edemul i spasmul laringian, adinamia traheobronic, tusea ineficient. Consecinele fiziopatologice ale acestui sindrom sunt grave i reprezentate de : hipoventilaie urmata de hipoxemie hipercapneea (factor dominant i agravant la persoanele cu antecedente patologice respiratorii , fumtori, astmatici, pacieni vrstnici, pacieni cu BPOC sau fibroz pulmonar) n teritoriile tributare obstruciei asistm la constituirea cercului vicios al lui Cournaud hipersecreie bronic ce duce la atelectazie teritorial cu hipercapnee, care va determina vasodilataie i hipersecreie bronic teritorial, n asociere cu hipertensiune arterial pulmonar i insuficien respiratorie acut. 2. Sindromul de perete toracic mobil (flail chest) Apare consecutiv constituirii voletului toracic sau toracelui atriionat. Prin volet toracic definim acea zon a cutii toracice care apare consecutiv existenei a cel puin dou traiecte de fractur la nivelul a cel puin dou coaste nvecinate. Voletele toracice se mpart n :

volete posterioare (cu cel mai mic rsunet asupra funciei respiratorii volete laterale volete antero-laterale volete anterioare (costo-condrale, sterno-costo-condrale)

deoarece sunt n genaral stabilizate de marile mase musculare i de omoplai)

Constituirea voletului toracic determin pierderea rigiditii cutii toracice cu apariia fenomenului de respiraie paradoxal voletul se mic n contratimp cu restul cutiei toracice (se deprim n inspir i se expandeaz n expir), avnd drept consecin alterarea grav i progresiv a ventilaiei pulmonare cu realizarea mecanismului de aer pendular, cu deplasare mediastinal, cu incrcare traheobronic i constituire a untului dreapta-stnga. Prin toate aceste mecanisme apare hipoventilaia asociat hipoxemiei si hipercapneei. 3. Sindromul pleural Este determinat de apariia revrsatelor pleurale (hematice, aerice, limfatice sau mixte) ce determin un sindrom de compresiune cu evoluie spre agravare prin progresiune, fr tendin la vindecare spontan. Efectele sindromului pleural sunt : colapsul pulmonar homolateral deplasarea mediastinului ctre partea controlateral compresiunea pulmonului controlateral compresiunea marilor vene care asigur returul venos cardiac, cu pierdere

de debit sangvin Consecinele sunt reprezentate de hipoxie, dezechilibru volemic i acido-bazic cu instituirea acidozei respiratorii i metabolice. 4. Sindromul mediastinal Este determinat de constituirea coleciilor mediastinale hematice, aerice, limfatice sau mixte. Efectele fiziopatologice ale sindromului mediastinal sunt : scderea volumului respirator tulburri de dinamic bronic compresiunea venelor cave, atriilor, arterei pulmonare

5. Sindromul diafragmatic Este determinat de ruptura diafragmului (mai rar de paralizia nervului frenic).

Are drept consecine hernierea intratoracic a viscerelor abdominale cu afectarea pompei diafragmatice, compresiunea plmnului i cordului, deplasarea mediastinului, sindrom hemoragic sau sepsis (dac exist soluii de continuitate ale viscerelor abdominale herniate n cavitatea toracic). 6. Sindromul de dezechilibru hidroelectrolitic si acidobazic Este consecina insuficienei ventilatorii, a pierderilor sangvine i a insuficienei renale consecutive. 7. Sindromul de insuficien respiratorie acut Este consecina tulburrilor de ventilaie (consecin a afectrii cilor respiratorii, a integritii peretelui toracic, apariiei cavitii pleurale reale) sau a tulburrilor pulmonar pulmonar). 8. Sindromul de insuficien cardiocirculatorie acut a. ocul cardiogen primar consecin a contuziei cardiace, plgilor cardiace, leziunilor de artere coronare, rupturilor de valve i cordaje, rupturilor septurilor interventricular i interatrial. b. ocul cardiogen secundar consecin a tamponadei cardiace sau a pneumotoraxului hipertensiv. DIAGNOSTICUL POZITIV CLINIC I PARACLINIC Scopul examenului clinic este de a stabili ct mai rapid i mai obiectiv bilanul lezional complet n vederea ierarhizrii gesturilor terapeutice adaptate gravitii leziunilor. Hipoxia i hipoventilaia sunt principalii factori de mortalitate la pacietul traumatizat toracic. n consecin, evaluarii eficienei ventilaiei i se va acorda o importan primordial n cursul examinrii primare a pacientului. Examenul clinic general se va desfura n paralel cu msurile terapeutice primare de meninere a funciilor vitale i va ncepe chiar de la locul accidentului. Mecanismul de producere al traumatismului toracic este de asemenea foarte important de cunoscut, deoarece traumatismele toracice nchise, spre deosebire de cele penetrante, au mecanisme fiziopatologice diferite, evoluie clinic diferit i impun msuri terapeutice diferite. raportului prin ventilaie/perfuzie mecanisme, (apare hemoragia n atelectazie, compresiune contuzia diferite parenchimatoas,

Evaluarea primar Are ca scop principal diagnosticul i tratamentul leziunilor care pun n pericol imediat viaa traumatizatului toracic. Aceste leziuni sunt reprezentate de : 1. Pneumotoraxul compresiv 2. Pneumotoraxul deschis 3. Hemotoraxul masiv 4. Tamponada cardiac 5. Voletul toracic extins Evaluarea primar include examenul clinic general pe aparate i sisteme i monitorizarea funciilor vitale ale pacientului. Se vor monitoriza n special : saturaia n oxigen concentraia end-tidal a CO2 ETCO2 (la pacienii intubai) radiografia toracic postero-anterioar gazometria sngelui capilar i arterial examinarea ultrasonografic pleurotomie i drenaj pleural toracotomie exploratorie

Examenele paraclinice de importan capital n aceast etap sunt :

Msurile terapeutice aplicabile sunt reprezentate de :

Evaluarea secundar Reprezint urmatoarea etap i include o examinare complet i detaliat a pacientului, avnd drept scop identificarea tuturor leziunilor suferite i planificarea detaliat a msurilor diagnostice i terapeutice la care va fi supus pacientul n continuare . Leziunile toracice identificate n cursul evalurii secundare sunt : 1. Fracturile costale i voletul toracic 2. Contuzia pulmonar 3. Pneumotoraxul simplu 4. Hemotoraxul simplu 5. Contuzia miocardic 6. Leziuni ale arcului aortic i ale ramurilor sale

Examenul clinic al traumatizatului toracic Este principala unealt diagnostic n cazul pacientului cu traumatism toracic. Este dificil de realizat un examen clinic adecvat al aparatului respirator la locul accidentului sau n camera de urgen. Chiar i n condiii ideale trebuie s inem cont c semnele clinice ale traumatismelor toracice cu impact semnificativ asupra prognosticului bolnavului pot fi subtile sau chiar absente i este important s inem cont c aceste semne clinice apar i se dezvolt n timpul examinrii. Evaluarea primar poate revela o parte a acestor semne clinice, dar un examen clinic iniial normal nu poate exclude leziuni grave i de aceea sunt de importan absolut examenele clinice repetate i utilizarea metodelor paraclinice complexe de diagnostic i monitorizare. Examenul clinic al aparatului respirator se va baza pe inspecie, palpare, percuie , auscultaie . Inspecia - va determina frecvena respiratorie, profunzimea i eficiena respiraiei - se vor cuta eventualele asimetrii ale cutiei toracice, precum i micrile paradoxale ale unor zone ale peretelui toracic - se vor cuta escoriaii, mrci traumatice i plgi la nivelul toracelui Palparea - va evalua gradul de deviere al traheei de la linia median - va evalua amplitudinea micrilor respiratorii i egalitatea acestora la nivelul ambelor hemitorace - va evalua prezena i extensia emfizemului subcutanat - va identifica crepitaiile osoase n focarele de fractur costal - va identifica depresibilitatea anormal a peretelui toracic n zonele voletului toracic Percuia - matitate pulmonar - hipersonoritate n revrsate pleurale aerice Auscultaia Poate decela : - stridor i wheezing n cazul unui obstacol pe trahee sau broniile mari - abolirea murmurului vezicular (n pneumotorax, hemotorax sau leziuni mixte) n revarsate pleurale lichidiene, atelectazie pulmonar, contuzie

- zgomote cardiace anormale sau asurzite (n caz de hemopericard, plgi sau contuzii cardiace) Explorrile paraclinice la traumatizatul toracic 1. Radiografia toracic clasic n incidena posteroanterioar i de profil Evideniaz : leziunile osoase traumatice (fracturi, disjuncii) coleciile pleurale (aerice, sangvine sau mixte) corpi strini retenionai la nivel toracic (glon, schij, fragmente metalice) leziunile parenchimatoase (contuzii pulmonare, hematoame pulmonare, atelectazii) leziuni mediastinale leziuni diafragmatice marirea umbrei cardiace (hemopericard)

2. Examinarea endoscopic a arborelui respirator (fibrobronhoscopia) Are rol diagnostic, evideniind rupturile arborelui traheobronsic i prezena de corpi strini endobronici, precum i rol terapeutic (extragerea corpilor strini, aspirarea secreiilor). 3. Examinarea endoscopic a esofagului 4. Examinarea ultrasonografic (torace, abdomen, cord, transesofagian) Este obligatorie la toi pacienii traumatizai ; pune n eviden leziunile organelor parenchimatoase toracice i abdominale, precum i prezena revrsatelor la nivelul seroaselor (pleur, pericard, peritoneu) 5. Examinarea tomodensitometric cu sau fr substan de contrast a toracelui i abdomenului 6. Rezonanta magnetica nucleara Util n special n leziuni traumatice asociate ale craniului (interesare cerebral) i coloanei vertebrale (interesare medular). 7. Examinarea paraclinic a aparatului cardiovascular monitorizarea TA i pulsului electrocardiograma examinarea Doppler a cordului si vaselor

cateterismul cardiac angiografia gazometria sngelui arterial, cu determinarea capacitii de difuziune a O2 i CO2 pletismografia scintigrafia pulmonar ventilaie/perfuzie hemograma complet i evaluarea tabloului biochimic sumarul de urin coagulograma determinarea grupului sangvin i Rh ului hemocultura examen toxicologic (alcool, droguri) determinri serologice (HIV, virusuri hepatitice) exploratorie asociat cu pericardocenteza i/sau

8. Examinarea specific a funciei respiratorii

9. Examenele de laborator biochimice, hematologice i bacteriologice

10. Toracenteza

laparocenteza cu sau fr lavaj peritoneal TRATAMENTUL PACIENILOR CU TRAUMATISME TORACICE Este diferit funcie de mecanismul de producere al traumatismului toracic. n timp ce traumatismele toracice nchise necesit n majoritatea cazurilor un tratament conservator, la pacienii cu traumatisme toracice penetrante se impune de regul sanciunea chirurgical. A.Traumatismele toracice nchise Sunt cele mai frecvent ntlnite, avnd drept cauz accidentele rutiere i cderile accidentale. Sunt frecvent politraumatisme, rar traumatismele toracice aprnd izolate. Vom prezenta n continuare cele mai frecvente leziuni care apar n acest tip de traumatisme i tratamentul specific al acestora. 1.Fractura costal simpl Este cea mai frecvent leziune care apare consecutiv traumatismelor toracice. Tratamentul este conservator i urmrete reducerea durerii i pstrarea eficienei ventilaiei: medicaie antalgic, blocajul nervilor intercostali prin infiltraii cu xilin 1%, repaus fizic, combaterea tusei.

2. Voletul toracic Apare n condiiile n care exist 2 linii de fractur pe minim 2 coaste nvecinate. Cele mai puin grave sunt voletele posterioare deoarece acestea sunt fixate de marile mase musculare existente la acest nivel. Astfel se produce destabilizarea cutiei toracice cu apariia respiraiei paradoxale (voletul toracic urmeaz micri inverse fa de cele ale restului cutiei toracice). Consecinele fiziopatologice ale voletului toracic sunt reprezentate de hipoventilaie, hipoxemie i acidoz respiratorie, cu instalare i evoluie rapid. Datorit faptului c fenomenele fiziopatologice se instaleaz rapid i cu tendin spre agravare este necesar stabilizarea de urgen a peretelui toracic chiar i la locul accidentului prin metode uneori improvizate. n astfel de cazuri se realizeaz contenia-compresia extern a voletului prin una din urmtoarele metode: aplicarea i meninerea printr-un bandaj a braului pe toracele traumatizat,compresia manual a voletului, aezarea bolnavului cu hemitoracele de partea voletului sprijinit pe o pern sau ptur facut sul, aplicarea unei pelote realizat din vat (sau dintr-un obiect de mbrcminte ) n dreptul voletului i meninerea ei printr-un bandaj toracic slab tras. Metode de stabilizare a voletului toracic : contenia compresia extern a voletului suspensia traciunea voletului osteosinteza coastelor sau numai a unei pri din coastele ce formeaz voletul stabilizarea voletului prin fixatoare externe stabilizarea prin presiune pozitiv intratoracic intermitent, cunoscut sub denumirea de stabilizare pneumatic intern 3. Contuzia pulmonar Poate fi unic sau multipl. Se produce drept consecin a leziunilor de strivire sau de decelerare. Determin sindrom de umplere alveolar ce are drept consecin hipoventilaia i untul dreapta-stnga n teritoriile parenchimatoase afectate. Tratamentul este conservator cuprinznd antibioterapie, analgezie, fluidifiantele de secreii, antiinflamatorii, terapia cu aerosoli i msuri de reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic. 4. Pneumotoraxul

Reprezint acumularea de aer n cavitatea pleural . Poate fi uni sau bilateral, parial sau total, deschis sau nchis, cu mecanism de supap. Se asociaz frecvent cu prezena emfizemului subcutanat a carui extensie poate fi variabil. Pneumotoraxul compresiv (cu supap) Ia natere prin formarea unei valve la nivelul plmnului (pneumotorax cu supap intern) sau la nivelul peretelui toracic (pneumotorax cu supap extern), care favorizeaz doar intrarea aerului n cavitatea pleural n timpul inspirului. Excepional, cele 2 mecanisme de supap pot coexista. Se identific prin: hipersonoritate percutorie, abolirea murmurului vezicular, absena vibraiilor vocale de partea leziunii, deplasarea matitii cardiace i a ocului apexian de partea sntoas. Tratament medioclavicular. Uneori, dac traumatizatul trebuie transportat ulterior se pot introduce i 2-3 ace. Putem ataa la ac un deget de mnu gurit, care permite doar ieirea aerului din cavitatea pleural 2. n situaii excepionale, n lipsa acului sau trocarului, se execut o incizie cu bisturiul sau briceagul a spaiului II pentru evacuarea pneumotoraxului 3. tratamentul definitiv const n pleurotomie i drenaj pleural. Pneumotoraxul deschis Gravitatea acestuia crete proporional cu dimensiunile, numrul Se nsoete de colaps pulmonar total, deplasarea mediastinului de Este necesar nchiderea plgii prin orice mijloace (la locul orificiilor de comunicare, cu bilateralitatea leziunilor cu leziunile asociate partea sntoas, hipoventilaie i diminuarea debitului cardiac. accidentului) pentru a mpiedica traumatopneea (respiraia plgii) cu consecinele fiziopatologice deja cunoscute tub Ca regul general, tratamentul pneumotoraxului posttraumatic este reprezentat de pleurotomie i drenaj pleural. 5. Hemotoraxul n spital se va face toaleta i sutura plgii i se va drena toracele cu un 1. puncia pleural cu ac gros de obicei n spaiul II intercostal, pe linia

Este consecina acumulrii de snge in spaiul pleural. Cantitatea de snge poate fi variabil , iar sursa sngerrii poate fi reprezentat de oricare dintre structurile intratoracice lezate n cursul traumatismului. Ca regul general, tratamentul hemotoraxului este reprezentat de pleurotomie i drenaj pleural. Dac dup plasarea tubului de dren pleural, debitul sangvin este mai mare de 200 ml snge pe or n primele 4 ore sau dac pe tubul de dren se exteriorizeaz peste 1000 ml snge prospt sau dac bolnavul prezint semne de hemoragie intern i este instabil hemodinamic ne aflm in faa indicaiei de toracotomie pentru realizarea hemostazei. 6. Leziunile traumatice ale traheei i bronhiilor mari Sunt reprezentate de rupturi ale arborelui respirator care se produc mai frecvent la nivelul traheei cervicale i ale bronhiilor primitive sau lobare. Necesit ntotdeauna tratament chirurgical dup diagnosticarea precis a locului i a mrimii breei arborelui respirator. 7. Leziunile cordului i ale vaselor mari Sunt de mare gravitate, necesit diagnostic rapid i tratament chirurgical adecvat, cu excepia contuziei cardiace al crei tratament este conservator. Tamponada cardiac (hemopericardul compresiv) Semnele clinice de tamponad : dispnee, cianoz, turgescen venoas, puls arterial rapid i paradoxal (diminuarea amplitudinii undei pulsului n timpul inspirului). Paraclinic, este diagnosticat prin Rx toracic, EKG i mai ales prin echocardiografie, care identific i msoar epanamentul pericardic i deceleaz colapsul cavitilor drepte n timpul diastolei. Tratament 1. n prezent, n plgile cordului, puncia pericardic nu mai este acceptat ca metod terapeutic singular, ea este util pentru diagnostic i eventual pentru detamponare 2. const n efectuarea de urgen a toracotomiei sau sternotomiei mediane, evacuarea hemopericardului, identificarea i tratarea eventualei plgi cardiace, vasculare sau pericardice, concomitent cu susinerea funciilor vitale. 8.Leziunile diafragmului Ruptura diafragmului este situat cel mai frecvent la nivelul hemidiafragmului stng i se asociaz cu hernierea intratoracic a viscerelor abdominale.

Tratamentul este chirurgical i const n sutura diafragmului i reintegrarea n cavitatea peritoneala a viscerelor herniate putndu-se efectua prin abord toracic, abdominal sau mai rar mixt. B. Traumatismele toracice deschise Sunt n general consecina unor heteroagresiuni (arme albe, arme de foc), fiind cazuri medico-legale. De asemenea sunt mai frecvente n caz de razboi. Sunt urmate de consecine fiziopatologice grave i impun de regul manevre chirurgicale n urgen imediat. Pot fi unilaterale sau bilaterale i de regul sunt asociate cu leziuni ale viscerelor din regiuni anatomice nvecinate. Tratamentul ncepe de regul de la locul producerii traumatismului i continu pe toat durata manevrelor diagnostice de evaluare. Tratamentul definitiv este cel chirurgical i se realizeaz n servicii cu experin n tratarea unor astfel de cazuri complexe.

Complicaiile traumatismelor toracice 1.Plamnul de oc (ARDS Adult Respiratory Distress Syndrome) n care leziunea major este reprezentat de alterarea membranei alveolocapilare i apariia sindromului de umplere alveolar. 2.Atelectazia pulmonar, lobar sau segmentar 3. Infecia 4. Tromboembolismul 5. Embolia gazoas 6. Leziuni iatrogene : leziuni traheale dup intubaie i ventilaie mecanic, leziuni vasculare dup cateterizare venoas, pneumotoraxul iatrogen dup ventilaie cu presiuni pozitive

Bibliografie:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Shields TW- General thoracic surgery, Ediia V, Ed. Lippincott Williams & Wilkins 2001, pg 1113-1123 Aldea A i colaboratorii - Curs de chirugie toracic, ed. Alfa Iai, 2001,pg 7-30 Horvat T., Nicodim A. Diagnosticul i conduita terapeutic n traumatismul toracic, Rev. Medicina Modern, vol. III, nr. 1, 1996, pag 12-18 Horvat T. Elemente de patologie chirurgical toracic Note de curs pentru studenii Facultii de Medicin, Ed. Inedit, Bucureti, 1999 Oancea T. Traumatismele toracelui, Ed. Militar, Bucureti, 1976 Crpinian C., Coman BC. Urgene medico-chirurgicale ale toracelui, Ed. Medical, Bucureti, 1989, pag. 197-245

Bibliografie :