TRAUMATISMELE TORACELUI

Traumatismele toracice au fost descrise inca din antichitate fiind

consecinta, cel mai adesea, a conflictelor interumane. Plagile, frecvent
fatale, au atras mult mai frecvent atentia.
Prima mentiune despre hemoptizia secundară fracturilor costale
aparţine lui Hipocrate care mentiona totodată hemotoraxul si empiemul
posttraumatic.
In acel moment tratamentul consta doar în venesectie, drenajul
pleural fiind rezervat doar empiemului. Teodoric descrie fracturile
costale si mecanismul lor de producere (hiperflexie sau hiperextensie)
propunând bandajul ca terapie. A descris şi lezarea secundară a
diafragmului, in fracturile costale, propunand interventia chirurgicala.
Marele Ambroise Pare (1510-1590) propune incizia si extratia
fragmentelor costale din fracturi in cazul dificultătilor respiratorii,
aparitiei febrei si/sau hemoptiziei. Totodată descrie utilizarea de multiple
incizii subcutane in emfizemul subcutanat masiv.
 EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele toracice sunt extrem de frecvente atat pe timp de
pace cat si pe timp de razboi. In timp de pace reprezinta intre 6-10%
dintre leziunile tratate in spitale.
Statisticile internationale indica o mortalitate de 15- 30% prin
traumatisme toracice din totalul deceselor prin politraumatisme. In cazul
traumatismelor toracice singulare, mortalitatea generala este de
apoximativ 9% .
Leziunile traumatice toracice pot conduce la insuficienta
respiratorie si/sau circulatorie acuta, care reprezinta a doua cauza de
deces la bolnavii politraumatizati in perioada prespital si în perioada
imediat internarii, dupa leziunile neurochirurgicale. De altfel, marea
majoritate a traumatismelor toracice apar in contextual
politraumatismelor si mai rar singular.
Morbiditatea prin traumatisme toracice este de asemenea
importanta, cu atat mai mult cu cat acestea afecteaza tineri, ducand la un
puternic impact social. Aproximativ 15% dintre bolnavii cu traumatisme
toracice necesita o interventie chirurgicala.

ETIOLOGIE
Principalele cauze ale leziunilor traumatice toracice sunt:
-accidente rutiere - între 60-70%,
-accidente de muncă - 15-20%,
-accidente casnice - 15-20%,
-accidente de sport - 2%.
 Principalele mecanisme de producere a traumatismelor toracice
sunt:
-accelerare/decelerare (accidente rutiere cel mai frecvent) - peste 70%
din situatii;
-compresiune (strivire);
-impact direct (de ex. lovitura directa cu un obiect contondent);
-leziuni prin arme albe-(plagi);
-impactul cu proiectile de mare viteza (arme de foc);
-explozie;
-diverse (electrocuţie, arsuri, leziuni caustice etc).

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR TORACICE

Clasificarea morfopatologica:
•traumatisme deschise sau plagi (la nivelul tegumentelor exista o solutie
de continuitate)-reprezinta aproximativ 8% din totalul traumatismelor
toracice,
•traumatisme închise sau contuzii (integritatea tegumentelor este
păstrată).
Din punct de vedere anatomo-lezional:
•leziuni ale peretelui toracic;
•leziuni pleuro-pulmonare;
•leziuni traheo-bronsice;
•leziuni ale organelor mediastinale (leziuni ale cordului si vaselor mari,
ale duetului toracic, esofagiene);
•leziuni diafragmatice;
•asocieri ale leziunilor anterioare.

Din punctul de vedere al complexitatii:

• singulare;
• in asociere cu alte leziuni (politraumatisme) in peste 80% din cazuri.
In raport cu impartirea regionala asocierile lezionale ale
traumatismelor toracice sunt următoarele:
- torace-membre;
- torace-cap;
- torace-coloana vertebrala;
- torace-membre-cap;
- torace-membre-abdomen;
- torace-cap-abdomen.
Din punct de vedere fiziopatologic:
- cu tulburari fiziopatologice ale respiratiei sau circulatorii (insuficienta
respiratorie si/sau circulatorie);
- fara tulburari fiziopatologice semnificative ale functiilor vitale.
 !!!!!TRAUMATISMELE TORACICE SUNT LEZIUNI CE PUN
VIATA IN PERICOL IMEDIAT!!!!!
1.Obstrucţia cailor aeriene
2.Pneumotoraxul deschis
3.Pneumotoraxul cu supapa
4.Hemotoraxul masiv
5.Voletul toracic mobil
6.Tamponada cardiaca
Examene paraclinice la traumatizatul toracic :
•radiografia toracica. Exista insa o exceptie de la regula : pacientii la
care se impune toracotomia in camera de urgenta sau la cei cu
pneumotorax in tensiune (drenaj pleural imediat), la care nu exista
timpul necesar pentru realizarea examenului radiologic,
•examen EKG,
•echocardiografic (suspectarea leziunilor cardiace, a tamponadei
cardiace),
•examinari radiologice suplimentare (pe alte organe si sisteme),
•hemograma completa, analizele uzuale biochimice,
•examenul computer tomograf are o importanta deosebita, in special la
pacientii politraumatizati.
El trebuie efectuat ori de cate ori este necesar. Frecvent
evidentiazaza leziuni ce nu au fost observate la examenul radiologic.
 OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE
•Provocata mai frecvent de fractura piramidei nazale, caderea
limbii, inclavarea unui corp strain, obstructia prin cheaguri, spasm.
• Manifestari clinice constatate: apnee, sete de aer, tahipnee, stridor
(zgomot suierator al respiratiei, specific în cazuri de spasm sau de
obstrucție a laringelui).
•Masurile terapeutice primare constau in toaleta oro-faringiana,
aspirarea sangelui si a secretiilor, extragerea corpilor straini, sustinerea
mandibulei.
•Masurile terapeutice avansate se refera la intubatia nazo-traheala
(in fractura coloana cervicala), sau orotraheala, cricotiroidotomia (IOT
imposibila, traumatism facial), traheostomia, bronhoscopia.

PNEUMOTORAXUL DESCHIS
•Realizat de o plaga toracica penetranta prin arme albe sau de foc.
•Diagnosticul este evident, constatandu-se o plaga toracica suflanta
(in inspir aerul patrunde cu zgomot in torace, iar in expir este evacuat la
exterior).
•Masurile terapeutice primare constau in acoperirea defectului
parietal: acoperire partiala (pe 2/3 din suprafata), sau acoperire totala la
care se asociaza o pleurotomie. Daca nu exista materiale necesare, la
locul acccidentului se poate recurge la acoperirea plagii cu o manusa
sterila cu deget taiat sau intepat.
•Masurile terapeutice avansate constau in debridarea si sutura
defectului parietal, drenajul cavitatii pleurale (nu prin leziunea
traumatica). Daca se constata asocierea unei leziuni endotoracice severe
se impune toracotomia.

PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV ( CU SUPAPA )

•Pacientul este dispneic, uneori cianotic. Salvatorul constata
hipersonoritate la percutie si absenta mumurului vezicular la auscultatia
hemitoracelui afectat (compresie pulmonara), hipotensiune, jugulare
turgescente (compresie mediastinala).
•Masurile terapeutice primare: introducerea unui trocar in cavitatea
pleurala (spatiul 2 i.c. (intercostal) pe linia medioclaviculara), inaintea
efectuarii examenului radiologic, daca se constata lipsa pulsului radial,
pierderea constientei, cianoza.
•Masuri terapeutice avansate: pleurotomie minima (spatiul 5 i.c.,
linia axilara medie) sau toracotomie (in caz de pierderi aeriene mari si
daca la examenul radiologic se constata lipsa reexpansiunii plamanului).

HEMOTORAXUL MASIV
•Defineste acumularea masiva de sange in cavitatea pleurala prin
ruptura unor vase mari endotoracice.
•Diagnosticul trebuie suspectat la un traumatizat in stare de soc, cu
matitate la percutie, absenta murmurului vezicular la auscultatie,
tahicardic, hipotensiv, cu tegumente palide. Poate fi confirmat la locul
accidentului prin toracenteza.
•Masuri terapeutice primare : asigurare oxigen, repletie volumica
suficienta pentru a mentine pulsul periferic si TA sistolica de 90-100
mm Hg. Daca se constata hemopneumotorax sub presiune se impune
efectuarea unei tehnici de decomprimare toracica.
•Masuri terapeutice avansate : pleurotomie sub protectia transfuziei
de sange, sau toracotomie (cand sangerarea initiala pe tubul de dren
depaseste 1500 ml, sau hemoragia este continua cu peste 200 ml/ora
timp de 2-4 ore, in caz de hemodinamica instabila, in leziuni de cord si
vase mari, in caz de asociere a unei rupturi de diafragm cu hernierea
viscerelor abdominale in torace).

VOLETUL COSTAL
•Defineste fractura a mai mult de doua coaste pe cel putin doua
linii de fractura, sau pe o linie de fractura si una de disjuntie condro-
costala sau sterno-condrala.
•Diagnosticul este de cele mai multe ori simplu, prin evidentierea
miscarii paradoxale a peretelui toracic. Alteori (obezi, mase musculare
bine reprezentate) miscarea paradoxala este mai greu de pus in evidenta.
•Masuri terapeutice primare: administrare de oxigen, infundarea
voletului prin aplicarea unei pelote, sau stabilizarea pneumatica interna
prin intubatie oro-traheala, asocierea unei decompresiuni toracice daca
se constata prezenta unui pneumotorax), controlul durerii.
•Masuri terapeutice avansate : tractiunea la zenit, fixatoarele
externe (nu mai sunt recomandate), stabilizarea pneumatica interna prin
intubatie oro-traheala si PEEP (presiune pozitiva la sfarsitul expirului).
Osteosinteza este indicata doar daca toracotomia este indicata pentru alte
leziuni endotoracice. Se asociaza fizioterapie pulmonara agresiva
(percutie toracica, drenaj postural, umidificare aer, bronhoaspiratii, etc.
 TAMPONADA CARDIACA
•Consta in acumularea de sange in cantitate mare in cavitatea
pericardica cu impiedicarea activitatii normale a cordului. Sangele
provine din lezarea coronarelor, a cordului, a vaselor pericardice.
•Diagnosticul poate fi banuit la locul accidentului prin prezenta
turgescentei jugularelor, a hipotensiunii si pulsului paradoxal la un
pacient cu traumatism toracic sever anterior. Frecvent asociaza o
fractura sternala sau volet anterior. Pericardocenteza (rar efectuata in
aceasta faza) confirma diagnosticul.
•Masuri terapeutice primare : administrare de oxigen,
administrarea i.v. a unei perfuzii cu ser fiziologic (creste umplerea
cardiaca si debitul cardiac).
•Masuri terapeutice avansate : toracotomie de urgenta
(pericardotomie si sutura leziunii).