PATOLOGIA CHIRURGICAL A TORACELUI 12.1 TRAUMATISMELE TORACELUI I. GENERALITI Traumatismele toracelui (T.T.

) reprezint un capitol important al patologiei traumatice din cel puin dou motive: - frecvena lor este n continu cretere - ntr-un numr important de cazuri prezint risc vital imediat. Rata de mortalitate a pacienilor spitalizai cu T.T. este de 4-8%. n 90% din cazuri, T.T. nu necesit pentru tratament toracotomia deschis. De cele mai multe ori T.T. impun un diagnostic prompt i msuri imediate de salvare a vieii, care trebuie s intre n competena tuturor medicilor. II. CLASIFICARE T.T. se clasific n: 1. T.T. nchise - contuzii Ele pot fi: a) simple - contuzii ale peretelui toracic (fracturi costale, sternale) b) cu leziuni ale organelor intratoracice c) mixte - leziunile parietale se asociaz cu cele viscerale 2. T.T. deschise - plgi n funcie de interesarea pleurei parietale plgile pot fi: a) plgi nepenetrante (pleura parietal nelezat) - intereseaz numai peretele toracic b) plgi penetrante (pleura parietal lezat): b) fr leziuni viscerale b) cu leziuni viscerale III. ETIOPATOGENIE 1. Contuziile reprezint majoritatea T.T. Cauza lor principal sunt accidentele de circulaie. 2. Plgile se produc prin arm alb sau arm de foc. Frecvena lor este n continu cretere. IV. ATITUDINEA ADECVAT N FAA UNUI TRAUMATIZAT TORACIC Prima problem n faa unui traumatizat toracic este recunoaterea clinic i rezolvarea (cel puin provizorie) a apte leziuni cu risc vital imediat: 1. obstrucia respiratorie 2. instabilitatea toarcic sever 3. pneumotoraxul deschis cu traumatopnee 4. pneumotoraxul compresiv 5. pierderea aeric traheo-bronic masiv 6. hemotoraxul masiv 7. tamponada cardiac. Diagnosticul acestor leziuni este n primul rnd clinic i tratamentul lor trebuie nceput imediat (la locul accidentului, n timpul transportului spre spital sau la camera de gard). Aceste apte leziuni cu risc vital imediat se manifest clinic prin: a) insuficiena respiratorie acut (IRA) b) insuficiena circulatorie acut (IRC) c) asocierea IRA cu ICA. 1. Obstrucia cilor aeriene superioare a) Diagnostic clinic: cianoz cu tent gri-cadaveric

 raluri groase sau stridor laringian excursii respiratorii ineficiente contracia musculaturii cervicale retracia regiunilor suprasternal, supraclavicular, intercostal, epigastric. b) Se practic: aspirarea faringelui i a bronhiilor urmat de instalarea unei pipe traheostomia, dac se decide de la nceput protezarea intern a respiraiei. 2. Instabilitatea toracic sever a) Se manifest clinic prin volet ntins, mobil, cu micri paradoxale. b) Primul ajutor vizeaz fixarea provizorie a voletului (pentru a reduce micarea paradoxal) care se poate realiza prin: compresie manual nfundare cu benzi neelastice simpla aezare a bolnavului pe hemitoracele instabil. 3. Pneumotoraxul deschis cu traumatopnee a) Cauza IRA este evident: o plag penetrant de dimensiuni mari (lipsa unei pri a peretelui toracic) b) Se practic ct mai repede posibil obstruarea sprturii parietale cu: palma mbrcat ntr-o mnu steril un pansament. 4. Pneumotoraxul compresiv a) Diagnosticul clinic: dispnee intens cianoz hemitoracele de partea traumatismului este: - bombat asimetric - hipersonor (timpanic) la percuie - imobil vene jugulare turgescente deviaia traheei i a ocului apexian spre hemitoracele de partea opus (semne clinice de deplasare a mediastinului) emfizem subcutanat rapid progresiv. b) Gestul imediat const n introducerea unui ac gros n pleur care: scade presiunea intrapleural reduce deplasarea mediastinal 5. Pierderea aeric masiv traheo-bronic a) Determin: pneumotorax compresiv pneumomediastin emfizem subcutanat rapid progresiv b) Impune de urgen puncia pleural cu un ac gros, eventual racordat la un drenaj sub ap. a) Pacientul va fi transportat ct mai precoce posibil n sala de operaii n vederea unei toracotomii pentru sutura unei rupturi traheale sau bronice.

6. Hemotoraxul masiv a) Diagnosticul clinic: - semne clinice de hemoragie acut: paloare tahicardie hipotensiune arterial - hemitoracele de partea traumatismului este: bombat asimetric mat la percuie mut (absena murmurului vezicular) la auscultaie - puncia pleural confirm diagnosticul b) Se va practica pleurotomie minim cu drenaj nchis sub ap sau drenaj aspirativ. 7. Tamponada cardiac a) Diagnosticul clinic: - bolnavul este palid-cianotic - tensiunea arterial este prbuit - pulsul este filiform sau absent - venele jugulare sunt turgescente - la examenul obiectiv se constat: mrirea matitii cardiace asurzirea zgomotelor cardiace - presiune venoas central (PVC) este peste 16 cm H2O (normal = 12 cm H2O). b) Se va practica imediat puncia pericardic (extrage sngele din pericard i nlturnd blocul ntoarcerii venoase amelioreaz parial i temporar hemodinamica bolnavului): - n spaiul IV sau V intercostal stng (la un cm n afara marginii sternului) - pe cale abdominal la stnga apendicelui xifoid. c) Pacientul va fi transportat imediat n sala de operaii n vederea unei toracotomii pentru decomprimarea spaiului pericardic. Socul persistent i hipoxia n cadrul unui traumatism toracic sunt cauzate de: - hemopneumotoraxul masiv - tamponada cardiac - pneumotoraxul compresiv - pierderea aeric masiv traheo-bronic. Prima prioritate n faa unui bolnav cu T.T. i leziuni cu risc vital imediat este asigurarea libertii cilor aeriene superioare i ameliorarea IRA i/sau ICA. Intubaia orotraheal i ventilaia asistat sunt obligatorii n caz de: apnee oc sever obstrucie aerian volet costal ntins pneumotorax deschis cu traumatopnee. Dup echilibrarea provizorie se va face o radiografie toracic care permite decelarea leziunilor cu risc vital la interval (ex. ruptur traheo-bronic, ruptur esofagian).

V. TIPURI DE LEZIUNI N T.T. A. Leziuni parietale: fracturile costale

 voletele costale fracturile sternului toracele deschis cu traumatopnee traumatismele diafragmului B. Leziuni viscerale (traumatisme) ale: plmnului arborelui traheo-bronic esofagului canalului toracic cordului aortei spaiului pleural spaiilor conjunctive laxe toracice VI. LEZIUNILE PARIETALE 1.Fracturile costale Fractura costal reprezint cea mai frecvent leziune traumatic a toarcelui. Pot fi ntlnite: fracturi simple fracturi complicate cu hemopneumotorax fracturi multiple grave asociate cu volet costal i leziuni ale organelor intratoracice. Diagnosticul clinic este susinut de: durerea n punct fix n inspir, la tuse sau apsare perceperea crepitaiilor osoase la palpare. Radiografia toracic simpl (mai ales cea de profil) precizeaz diagnosticul i relev eventualele leziuni asociate. Prognosticul fracturilor costale depinde de numrul coastelor fracturate i de localizarea acestora: - fracturile segmentelor dorsale ale primelor trei coaste (bine protejate de musculatura jgheaburilor vertebrale i de scapule) semnific un traumatism de intensitate mare n care probabilitatea existenei leziunilor viscerale (n particular ruptura de trahee) este crescut. - fracturile coastelor de la baza toracelui se pot asocia frecvent cu leziuni ale organelor parenchimatoase intraperitoneale (splina, ficat). Bolnavii cu leziuni de acest tip vor fi internai chiar dac starea general la prezentare este bun i radiografia toracic evideniaz (cu excepia leziunilor costale) un aspect normal. Ei vor fi investigai (ecografie, CT toracic i abdominal) i supravegheai clinic i paraclinic cteva zile. Riscul evolutiv principal al unei fracturi costale cu deplasare este reprezentat de umezirea plmnului respectiv (apariia unui sindrom de bronhopneumonie) datorat atelectaziei consecutive imobilizrii antalgice. De aceea tratamentul fracturilor costale nu urmrete imobilizarea ci, dimpotriv, realizarea unei analgezii care s permit tusea i toaleta arborelui bronic (principiu valabil mai ales pentru persoanele vrstnice). Tratamentul fracturilor costale const n: a) Obinerea analgeziei prin: a) infiltrarea nervilor intercostali: local n focarul de fractur regional, paravertebral (la 3 cm lateral de linia apofizelor spinoase) a) administrarea de analgetice. b) Aplicarea de benzi adezive la nivelul peretelui toracic (n zona de fractur) - la pacienii tineri c) Antibioterapia profilactic - la vrstnici.

2. Voletul costal Voletul costal reprezint desolidarizarea unei zone a scheletelui toracic, prin fracturi multiple (cel puin dou) ale uneia sau a mai multor coaste, care realizeaz traiecte paralele. Voletul costal nu urmrete micrile normale ale toracelui, fiind aspirat n timpul inspirului i deplasndu-se n afar n timpul expirului. Aceast deplasare n opoziie fa de ansamblul cutiei toracice se numete micare paradoxal i reprezint forma obinuit de instabilitate toracic. Voletul poate fi i angrenat (fixat prin eschile osoase). n aceast situaie el nu prezint micri paradoxale i nu are repercusiuni funcionale. Cnd exist un singur traiect de fractur pe linia medio-clavicular sau axilar anterioar, aria care rmne numai n contact cu sternul poate bascula n jurul cartilajelor costale realiznd un hemivolet. Separarea bilateral condro-costal i fracturile sternale pot fi de asemenea cauza unui segment mobil de perete toracic. Voletul mobil este frecvent nerecunoscut la prima vedere pentru c numai n 50% din cazuri micarea paradoxal este evident la prezentare. n multe cazuri exist o contuzie pulmonar asociat, care dup 24-48 ore produce o scdere a complianei pulmonare. Creterea presiunii negative intratoracice este cea care, ulterior, impune micri respiratorii mai ample (pentru ameliorarea ventilaiei) i astfel instabilitatea toracic devine evident. Voletul mobil determin o afectare profund a ventilaiei pulmonare pn la IRA: a) Insuficiena expansiunii plmnului de sub volet i tusea ineficient (datorate durerii cauzate de fracturile costale) induc: atelectazie, hipercapnie, hipoxie, acumularea de secreii. Aerul din plmnul de sub volet este insuficient oxigenat. Presiunea oxigenului arterial poate s scad naintea apariiei semnelor clinice. b) Aerul pendular reprezint aspiraia aerului insuficient oxigenat din plmnul se sub volet n plmnul de partea opus datorit gradientului de presiune creat ntre cele dou caviti pleurale. Acest fenomen determin creterea semnificativ a spaiului mort. Tratamentul voletului costal mobil const n: a) Msuri de urgen imediat b) n cazurile minore infiltrarea nervilor intercostali i administrarea de analgetice pot fi suficiente. c) Majoritatea voletelor mobile impun ventilaia asistat (ventilaia cu presiune pozitiv) pentru 23 sptmni. Aceasta se realizeaz prin intubaie traheal i conectarea pacientului la un ventilator mecanic. d) Fixarea extern poate fi util n voletele ntinse cu instabilitate marcat. Ea este mai puin eficient dect ventilaia asistat. Determinarea periodic a gazelor sanguine este modalitatea cea mai bun de a evalua corectitudinea tratamentului aplicat. 3. Fracturile sternului Diagnosticul clinic este susinut de durerea n punct fix intensificat de inspirul profund, tuse i palpare. Radiografia toracic de profil poate evidenia linia de fractur. Diagnosticul este dificil de precizat n fracturile fr deplasare. Tratamentul poate fi: a) Pentru fracturile fr deplasare este indicat tratamentul simptomatic (analgetic). Consolidarea se realizeaz n 6-8 sptmni. b) Fracturile mobile i cele cu deplasare impun tratamentul chirurgical. Se practic si nteza cu fire metalice. 4. Toracele deschis cu traumatopnee Plgile penetrante mari (lipsa unei pri a scheletului torcic) determin pneumotorax deschis. Prin plag aerul intr i iese la fiecare micare respiratorie realiznd tramatopneea. Traumatopneea induce un dezechilibru respirator extrem de grav care impune nchiderea de urgen a toracelui deschis. Tratamentul este reprezentat de:

a) Msuri de urgen imediat b) nchiderea chirurgical a plgii toracice i drenajul cavitii pleurale. 5. Traumatismele diafragmului Traumatismele diafragmului (T.D.) sunt reprezentate de plgi penetrante i contuzii (rupturi), primele fiind de patru ori mai frecvente. Leziunile diafragmului impun tratamentul chirurgical de urgen deoarece: a) Foarte rar ele se vindec spontan b) Hernierea viscerelor abdominale n torace se poate produce fie imediat, fie tardiv la civa ani de la traumatism. Traumatismele asociate sunt frecvent ntlnite. De aceea 25% dintre pacienii cu T.D. sunt n stare de oc la prezentare. Tabloul clinic cuprinde: durere abdominal durere n umr dispnee absena murmurului vezicular de partea leziunii. Radiografia toracic poate evidenia: hemotorax sau hemopneumotorax prezena stomacului n torace (identificat mai uor dac n prealabil a fost introdus o sond nasogastric). Tratamentul este chirurgical i const n sutura plgii sau rupturii diafragmatice cu fire neresorbabile (nylon) rezistente. VII. LEZIUNILE VISCERALE 1.Traumatismele plmnului 1I) Hematomul pulmonar Manifestrile clinice sunt reprezentate de: hemoptizii mici dispnee subfebrilitate. Radiografia toracic evideniaz o umbr radioopac, localizat de obicei n zona dorsal a lobilor inferiori. Iniial marginile acesteia sunt terse, apoi dup 3-4 zile devin mai nete. Vindecarea se produce dup 2-3 sptmni de tratament simptomatic. 1II) Rupturile i plgile pulmonare pot fi: a) Rupturi minime ale pleurei viscerale i parenchimului subiacent b) Rupturi complexe (explozii, smulgeri) ale unui lob sau a hilului pulmonar. Simptomatologia este reprezentat de: fug aeric n: pleur (pneumotorax) mediastin (pneumomediastin) hemotorax hemoptizie. Radiografia toracic evideniaz hemopneumotorax. Tratamentul este chirurgical i const n toracotomie, sutura rupturii sau a plgii i drenajul cavitii pleurale. Foarte rar sunt necesare metode de exerez (lobectomii). 1III) Bronhopneumonia traumatic (plmnul umed) Bronhopneumonia traumatic este un sindrom care se instaleaz n primele zile care urmeaz unui traumatism toracic. Cauzele acestui sindrom sunt reprezentate de:

a) Hiperpermeabilitatea capilar determinat de hipoxie-hipercapnie. Ea este rspunztoare de apariia unui revrsat lichidian n alveole. b) Imposibilitatea bolnavului de a evacua secreiile arborelui traheo-bronic datorit durerii sau alterrii mecanicii ventilatorii. c) Bronhospasmul. La obstrucia iniial funcional prin spasm se adaug procese de atelectazie i condensare care induc apariia bronhopneumoniei. Tabloul clinic este caracterizat de : dispnee respiraie zgomotoas raluri bronice i crepitante tuse ineficient edem pulmonar acut. Radiografia toracic evideniaz iniial opaciti fine ca nite scame diseminate bilateral. Apoi acestea conflueaz lund aspectul fulgilor de zpad. Opacitile sunt localizate la nceput n plmnul de partea traumatismului, apoi bilateral. Msurile terapeutice sunt reprezentate de: a) Antibioterapie parenteral masiv b) Dac tusea este ineficient, bolnavul: va fi ridicat n ezut va fi pus s tueasc i s expectoreze la adpostul analgeziei regionale repetate se administreaz: - O2 pe masc - fluidifiante ale secreiilor bronice c) Dac tusea este ineficient se impune ventilaia sub presiune pozitiv de O2 dup traheostomie prealabil. 2. Traumatismele arborelui traheobronic 2) Rupturile traumatice pot fi: a) axiale sau circulare b) complete sau incomplete. Clinic, pacienii prezint: pneumotorax compresiv pneumomediastin emfizem subcutanat hemoptizie Emfizemul cervico-facial poate fi dramatic. Leziunile hilare trebuie bnuite ori de cte ori exist o pierdere aerian masiv. Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe: Radiografia toracic care indic atelectazia plmnului respectiv. Plmnul poate apare colabat n hil. Traheo-bronhoscopia este util pentru a identifica cauza hemoptiziei. Tratamentul const n toracotomie, sutura leziunii i drenajul aspirativ al cavitii pleurale. 2) Obstrucia cilor aeriene Cauzele pot fi reprezentate de: a) Cauze locale mecanice (ex: fracturi ale mandibulei urmate de cderea limbii) b) Inundri ale cilor aeriene cu: snge (n caz de rupturi traheale sau pulmonare) secreii (n caz de bronhopneumonie posttraumatic). Diagnosticul clinic a fost prezentat n subcapitolul IV.1. Tratamentul const n urmtoarele msuri:

 aspiraie oro-faringian i instalarea unei pipe intubaia nazo-traheal (n caz de eec al aspiraiei) traheostomie ( n caz de eec al intubaiei). 3. Traumatismele esofagului Esofagul este bine protejat anatomic i de aceea perforaiile prin traumatisme penetrante externe sunt rare. Tabloul clinic n caz de perforaie esofagian este reprezentat de: debut brutal durere intens febr regurgitaie cu snge disfagie dispnee stare de oc emfizem subcutanat dac pleura mediastinal este rupt se produce pneumotorax sau hidropneumotorax semnul HAMMAN (frecturi pericardice sincrone cu zgomotele cardiace) Examenul radiologic relev: a) umbr aeric n unghiul cardiofrenic (pneumomediastin) b) revrsat pleural sau hidropneumotorax c) examinarea cu substan de contrast (este absolut contraindicat utilizarea bariului) poate evidenia perforaia esofagului n 70% din cazuri. Tratamentul const n: toracotomie sutura perforaiei n dou planuri drenaj larg pleural. 4. Traumatismele canalului toracic Leziunile traumatice ale canalului toracic sunt produse de plgi toracice penetrante mpucate sau tiate. Ele pot determina acumularea de limf n: a) cavitatea pleural (chilotorax) b) pericard (chilopericard). Semnele clinice sunt secundare efectelor mecanice ale acestor acumulri: scderea amplitudinii respiraiilor prin colabarea plmnului debit cardiac sczut prin tamponad. Urmtoarele elemente pledeaz pentru diagnosticul de chilotorax: a) Lichidul este diferit de cel al unui exudat infectat. El se clarific la regim absolut i devine tulbure dup ingestia de grsimi. De asemenea el se clarific dup adugarea de eter. b) n sediment sunt prezente numai limfocite. c) Administrarea per os a unui colorant vegetal determin colorarea chilotoraxului. Msurile terapeutice sunt reprezentate de: a) Regim alimentar fr grsimi, dar bogat n glucide i proteine. b) Tratament conservator: - toracenteze repetate - drenajul cavitii pleurale. Vindecarea poate fi obinut n 3-4 sptmni. c) Tratament chirurgical Este indicat dac pierderea de limf: - depete 1500 ml/zi timp de 5 zile consecutiv

- persist dup 2-3 sptmni de tratament conservator. Se practic ligatura ductului toracic dup toracotomie dreapt.

5. Traumatismele cordului 5) Traumatismele nchise a) Contuzia cardiac Substratul anatomo-patologic este reprezentat de: - sufuziuni sangvine subendocardice, subepicardice i n miocard - fenomene spastice i tromboze n arborele vascular coronarian. n final apar focare necrotice. Semnele clinice sunt: paloare cadaveric dispnee durere anginoas puls filiform i neregulat. Electrocardiograma evideniaz: inversri ale undei T modificri ale complexelor QRS. Tratamentul este identic celui al unui infarct miocardic. Evoluia poate fi fatal sau spre vindecare cu sechele EKG sau/i clinice. b) Rupturile miocardului Sunt interesate mai ales atriile i ventriculul drept pentru c au pereii mai subiri. n funcie de integritatea pericardului se manifest prin tamponad cardiac, hemotorax masiv sau asocierea lor. 5) Plgile cordului Principala manifestare clinic este hemoragia care determin: a) Tamponad cardiac cnd efracia pericardic este mic b) Hemotorax masiv cnd pericardul este larg deschis. Tamponada cardiac Este consecina acumulrii sngelui n spaiul virtual al pericardului. Cantitatea critic de snge acumulat la care se produce stopul cardiac este de 200 - 300 ml. Recunoaterea tamponadei n cazul plgilor este uurat de descoperirea orificiului de intrare a agentului agresor n aria de proiecie topografic a cordului. Diagnosticul clinic este susinut de: aspect palid-cianotic stare de oc jugulare turgescente PVC crescut. Tamponada cardiac este o urgen maxim. Secvenialitatea gesturilor terapeutice este urmtoarea: a) pericardiocenteza b) toracotomia stng n spaiul intercostal V c) decomprimarea pericardului printr-o incizie larg d) sutura plgii miocardice e) nchiderea toracotomiei i drenajul cavitii pleurale. 6. Traumatismel aortei n majoritatea cazurilor sunt imediat fatale. Rupturile se produc cel mai frecvent la origine i la nivelul istmului.

Leziunile aortei determin hemopericard sau hematom mediastinal masiv. Tratamentul trebuie efectuat ct mai precoce posibil i const n toracotomie i sutura leziunii. Poate fi necesar un dispozitiv pentru circulaie extracorporeal. 7. Leziunile spaiului pleural 7) Hemotoraxul Sursa hemoragiei, n ordinea frecvenei, este reprezentat de: traumatismele cordului traumatismele vaselor mari leziunile vaselor parietale (arterele intercostale i artera mamar intern) rupturile parenchimului pulmonar (mai rar). Diagnosticul clinic a fost prezentat n subcapitolul IV.6. Radiografia toracic relev opacitatea caracteristic oricrui tip de exudat. Criteriile clinice de evaluare a severitii unui hemotorax sunt: a) Cantitatea de snge acumulat n cavitatea pleural, n funcie de care hemotoraxul poate fi:- mic = 350 ml - moderat = 350 - 1500 ml - masiv = 1500 ml sau mai mult b) Rata sngerrii dup evacuarea hemotoraxului. Dac n pleur se acumuleaz i aer, pacientul prezint hemopneumotorax. Tratamentul difer n funcie de mrimea hemotoraxului: a) Hemotoraxul mic nu necesit msuri terapeutice speciale. b) n hemotoraxul moderat se practic pleurotomia minim n spaiul VI sau VII intercostal pe linia medioaxilar i drenajul nchis sub ap. c) Toracotomia (pentru hemostaz direct) este indicat: n hemotoraxul masiv de la nceput dac dup evacuarea hemotoraxului rata sngerrii pe tubul de pleurotomie este de 100 - 200 ml/or. Dac pacientul prezint hemopneumotorax drenajul cavitii pleurale va fi dublu: - n spaiul VII intercostal pe linia axilar medie - n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular. 7) Pneumotoraxul Pneumotoraxul simplu Se manifest clinic prin dispnee. La examenul obiectiv se constat timpanism de partea leziunii. Poate fi bine tolerat de ctre bolnav. Radiografia evideniaz hipertransparen i colabarea plmnului n hil. Tratamentul const n pleurotomie minim practicat n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular i drenajul aspirativ. Pneumotoraxul compresiv (sufocant) Apare n condiiile n care exist o valv care permite intrarea aerului n pleur n inspir, dar mpiedic ieirea lui n expir. Valva poate fi reprezentat de: ruptur oblic a parenchimului pulmonar ruptura bronic decalat fa de ruptura pleurei mediastinale plag parietal penetrant cu traiect oblic. Pneumotoraxul compresiv determin un complex de tulburri ventilatorii i hemodinamice care n absena unei intervenii prompte duce n scurt timp la moartea bolnavului. Tulburrile ventilatorii (principala cauz de deces) sunt produse prin: a) excluderea parenchimului pulmonar comprimat b) imposibilitatea realizrii unei presiuni negative inspiratorii n pleura sntoas. Tulburrile hemodinamice (cauzate de scderea ntoarcerii venoase ctre cord) sunt produse prin:

a) rsucirea cavo-atrial secundar deplasrii mediastinale b) turtirea venelor cave prin presiune pozitiv n pneumotoraxul drept c) rezisten n teritoriul vascular al arterei pulmonare de partea comprimat. Diagnosticul clinic a fost prezentat n subcapitolul IV.4. Radiografia toracic relev: plmnul colabat n hil deplasare important a mediastinului de partea opus Msurile terapeutice sunt: a) tratamentul n urgen imediat b) pleurotomia minim n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular i drenaj aspirativ c) n caz de eec al pleurotomiei este indicat toracotomia pentru rezolvarea unei eventuale rupturi traheobronice. 8. Leziunile spaiilor conjunctive laxe toracice Sunt reprezentate de ptrunderea aerului n: a) mediastin = pneumomediastin (emfizem mediastinal) b) spaiile interstiiale de sub tegumente = emfizem subcutanat. Emfizemul subcutanat Poate fi cauzat de: a) efracia pleurei parietale n cadrul unui pneumotorax consecutiv unei fracturi costale b) difuzarea unui pneumomediastin cauzat de ruptura traheo-bronic, esofagian etc. Tabloul clinic este susinut de perceperea crepitaiilor subcutanate. Tratamentul const n: decomprimarea pneumotoraxului prin pleurotomie i aspiraie introducerea de ace groase sub tegumente deschiderea mediastinului prin incizie suprasternal.