Traumatismele toracelui

A. TRAUMATISMELE INCHISE ALE TORACELUI

I. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PERETELUI TORACIC

1. Contuziile toracelui

Pot fi simple sau prin compresiune.

Contuziile simple

Au diferite grade in functie de greutate si suprafata fortei de impact. Pot fi produse direct prin actiunea
unui corp contondent sau indirect prin proiectarea toracelui asupra unui corp dur.

Se pot constata mai multe aspecte morbide - durere fara amprenta tegumentara, accentuata de miscare
sau respiratie, escoriatie cand corpul contondent a lovit tangential, echimoza simpla, hematoame si
colectii serosangvinolente (revarsat Morel-Lavalee), rupturi musculare subtegumentare (pectoral, dorsal
mare).

Simptomatologia este dominata de durere si jena la respiratie.

Diagnosticul este sustinut de anamneza, datele clinice, completate cu radiografia/radioscopia toracelui

cautand sa sesizeze pleurezia sau pneumotoraxul, cu o atentie deosebita in cazul varstnicilor,
emfizematosi, obezi, tuberculosi care au in mod obisnuit un grad de insuficienta respiratorie cronica.

Tratamentul va fi individualizat dupa leziune si pacient. Durerea va fi combatuta cu antialgice, infiltratii

locale cu novocaina/xilina 1%, hiperestezia cutanata cu prisnite, comprese cu Burow sau unguent
Lasonyl, seara se va administra 1 cp Diazepam. Escoriatiile vor fi toaletate si pansate uscat. Colectiile
Morel-Lavalee vor fi tratate local prin punctii cu circuit inchis, instilatii cu Streptomicina, pansament
compresiv, iar daca are tendinta de refacere sau supuratie se va drena aspirativ si se vor administra
antibiotice. In cazul rupturilor musculare se recomanda infiltratiile cu xilina iar la hematomul secundar
punctieevacuatorie si repausul muschiului prin compresiune.

Contuziile prin compresiune, fara leziuni cutanate sau viscerale

Reprezinta forma patriculara de strivire intre doua forte sau intre o forta si o rezistenta.

Desi nu se produc leziuni anatomice vizibile, apar tulburari hemodinamice, cianoza partii superioare a
toracelui, gatului si fetei (cianoza fetei=masca echimotica a lui Morestin generata de staza venoasa prin
apnee in inspiratie profunda si blocarea sangelui in sistemul cav superior). Pe langa staza periferica
manifestata prin injectarea conjunctivelor, hemoragii retiniene si tulburari vizuale, se produce si o staza
cerebrala care duce la hipoxie, tradata prin insuficienta respiratorie Cheyne-Stokes, agitatie si uneori
pierderea cunostintei.

Tratamentul consta in administarea de oxigen, cardiotonice si doze mari de diuretice urmarindu-se in

primul rand o descongestionare cerebrala

1
2. Fracturile costale multiple

Fracturile simple afecteaza structura osoasa a toracelui si nu sunt urmate de leziuni subiacente
pleuropulmonare.

In practica se intalnesc fracturi uni sau pluricostale.

In fracturile costale intervin 2 mecanisme:

 Cand socul este direct din afara inaunru determina fractura in vecinatatea punctului de impact si
fragmentele au un unghi ascutit inauntru, putand leza pleura si plamanul.
 Cand socul este indirect de compresiune la distanta curba costala se exagereaza si se produce
fractura dinauntru in afara. Fragmentele fie nu se deplaseaza fie se deplaseaza in axul coastei,
segmentul afectat este de obicei segmentul posterior sau axilar al arcului

Cel mai rar este fracturata coasta I, urmand in ordine X, II, IX si III. Cel mai frecvent sunt afectate coastele
V in stanga si VI in dreapta.

Clinic se caracterizeaza prin durere, crepitatii osoase, miscari anormale in focarul de fractura. Durerea
este vie de la inceput, exacerbata de respiratie, tuse schimbarea pozitiei, palpare. Crepitatia se percepe
prin presiune cu doua degete in ficarul de fractura, iar miscarile anormale tot prin presiune digitala in
vecinatatea focarului. Diagnosticul este sustinut de anamneza, suprafata contuzionata, escoriatie,
sufuziuni sangvine subcutan sau decliv de zona de impact. De mare ajutor in evidentiere este
comprimarea toracelui bimanual antero-posterior sau lateral.

Examenul radiologic confirma fracturile, precizeaza sediul si numarul focarelor de fractura si exclude
posibilitatea unui politraumatism, trebuie repetat la 1-2 zile pentru depistarea unui eventual revarsat.

Evolutiv fractura se consolideaza in 15-20 zile, durerile diminua p[rogresiv iar din ziua 7 odata cu
formarea calusului sa devina surde.

Complcatiile cele mai frecvente sunt cele pulmonare mai ales la varstnici, tabacici, emfizematosi,
bronsitici, iar durera duce la scaderea amplitudinii respiratiei cu hipoventilatie alveolara hipoxie si
hipercapnie. Tot prin durere apare limitarea tusei/expectoratiei cu incarcare bronsica, atelectazii,
suprainfectie, bronhoree, accentuarea hipoxiei si hipercapniei (cercul vicios al lui Cournand).

Tratamentul fracturilor simple se reduce la combaterea durerii care inseamna si prevenirea incarcarii
traheobronsice, cu antialgice simple (algocalmin, pyran, aspirina) de 3-4 ori pe zi. Tratamentul salutar il
constituie infiltratiile xu xilina/novocaina 1%, direct in focarul fracturii, infiltrarea nervului intercostalla
nivelul arcului posterior, infiltrarea paravertebrala a nervului spinal (procedeul Rohrich - paravertebral la
1 cm in exteriorul apofizelor spinoase, patrunderea oblic in afara urmarind marginea superioara a
apofizei transverse, depasirea ei cu 1 cm si injectarea a 5 ml xilina fara pericol ca anestezicul sa
patrunda prin gaura vertebrala). Acestea se pot repeta.

2
Bandajul toracic pare sa aduca ameliorari si sa nu provoace complicatii pulmonare redutabile. Tehnica
necesita mai intai infiltrarea nervilor intercostali interesati, folosirea de romplast lat, imobilizarea
intregului hemitorace depasind coloana si linia sternala mediana cu 10 cm iar in inaltime o coasta in sus
si in jos de zona dureroasa. Rularea benzii de romplaste trebuie efectuata cu pacientul in apnee dupa
expir. Bandajul trebuie sa fie unilateral, cu puncte de sprijn pe hemotoracele sanator, niciodata circular.
Este contraindiat la pacientii cu simfiza pleurala, miscarile diafragmului fiind reduse iar tusea si
expectoratia depinzand numai de miscarile toracelui.

In practica procedeele de combatere a durerii trebuie asociate, niciuna singura nefiind complet
eficienta.

Barbituricele si opiaceele sunt complet proscrise (efect depresiv respirator).

Aerosolii au efect util in favorizarea expectoratiei (antibiotic, bronhodilatator si fluidifiant ).

Kineziterapia efectuata prin exercitii de tuse si eliminare a secretiilor are rol important in combaterea
complicatiilor pulmonare.

Tratamentul complicatiilor consta in prevenirea lor prin combaterea durerii, facilitarea expectoratiei,
administrarea profilactica de antibiotice. Incarcarea traheobronsica reclama tratament activ si rapid, cu
aspiratia nazotraheala a secretiilor urmata debronhoaspiratie daca nu se produce o ameliorare. Daca
incarcarea se repeta se recurge la traheotomie si asistenta ventilatorie permanenta. Se vor administra
deasemenea oxigen pe sonda, antibiotice multiple in dize mari conform antibiogramei si tonice cardiace.

3. Fracturile sternului

Orice forta puternica aplicata pe toacele anterior poate provoca fractura sternului.

Diagnosticul este stabilit prin datele anamnestice, durere, tumefactie, echimoza sau chiar deformarea
regiunii alaturi de crepitatie si miscarea anormala a fragmentelor.

Radiografia de fata si mai ales de profil vor confirma existenta sau absenta deplasarii. Fractura simpla nu
prezinta o gravitate deosebita, dar se poate asocia cu leziuni ale organelor vecine (pericerd, miocard,
aorta, urechiusa, pleura), de aceea ingriirea are mare responsabilitate medicala si juridica.

Tratamentul in cazul fracturii fara deplasare consta in analgezice si infiltrare cu xilina iar in cazul
deplasarii mai ales la femei (estetica) necesita osteosinteza.

4. Voletelele toracice

Sunt zone desolidarizate de peretele toracic prin fracturi multiple costale/sternocostale care capata
miscari autonome.Au risc vital pronuntat prin tulburarile grave pe care le provoaca in schimburile
respiratorii, si reclama o atitudine terapeutica rapida, eficienta si calificata.

Volete posterioare - liniile de fractura sunt situate intre tahis si linia axilara mijlocie, au grad de
mobilitate foarte scazut fiind acoperite de musculatira

3
Volete laterale - sunt limitate de doua linii de fractura, una parasternala alta pe arcul costal mijlociu,
liniile de fractura nu sunt drepte (unele coaste au o fractura, altele mai multe etc). Aceste volete sunt
cele mai frecvente si au mobilitatea cea mai mare, determina tulburari respiratorii severe mai ales cand
afecteaza coastele pe care se insera diafragmul. Cand sunt bilaterale gravitatea creste.

Voletele anterioare - frecventa lor a crescut prin accidente de circulatie, ele detaseaza o parte a
plastronului sternocostal prin doua linii de fractura adesea simetrice mai indepartate sau mai apropiate
unite cu o a treia linie de fractura sternala trasversala. Sunt extrem de grave avand o mobilitate foarte
mare.

Combinand diversele linii de fractura pot aparea si alte tipuri de volete - anterolaterale cu linii de
fractura bilateral, una pe arcul costal anterior alta pe arcul mediu al hemotoracelui opus, hemivoletul
portiune intre o linie de fractura anterioara si cartilajele sternocostale elastica care confera mobilitate,
voletul anterior in cuirasa cu liniile de fractura bilateral pe arcurile posterioare, voletul Bauman (volete
laterale bilateral si un volet anterior), volet prin zdrobire (torace moale) - forma cea mai grava cu miscari
anarhice pacientul sucomba inintea oricarei posibilitati de acordare a ajutorului, voletul fixat accroche,
nedepistat clinic dar instabilitatea se poate produce oricand in primele zile transformandu-l in
insuficienta respiratorie pana atunci compensat.

Pentru diagnostic trebuie facut examenul clinic complet incluzand leziunile toracice si extratoracice,
informatii asupra starii de sanatate inainte de traumatism, inclusiv antecedente bronhopulmonare si
cardiace, imprejurarile accidentului, punctul de impact.

In general la examenul clinic pacientul este socat, cu tegumente si mucoase palide, extremitati
cianotice, transpiratii reci, dispnee, tahicardie, hipotensiune, miscari paradoxale in zona de impact,
crepitatii si miscari anormale in zona de impact, durere accentuata la palpare, tuse, miscare.

Radiografia permite inventarierea leziunilor si evidentierea starii organelor subiacente.

Fiziopatologia voletelor este in functie de cele 3 moduri de prezentare - infundate, angrenate sau
mobile.

Voletele angrenate si posterioare vor antrena un deficit respirator redus, numai din cauza durerii. Cele
infundate pot asocia leziuni viscerale si duc la insuficienta cardiorespiratorie. Voletele mobile au miscare
paradoxala care influenteaza grav dinamica ventilatorie (aerul penduleaza intre cei doi plamani, in
inspirtrece din cel colabat in cel sanatos iar in expir invers).

Leziunile anatomica determina dezechilibru cardiorespirator prin tulburari ventilatorii date de

respiratia paradoxala, tulburari circulatorii prin hemoragii, compresiunea inimii drepte prin revarsate,
contuzie miocardica, tulburari de ventilatie-perfuzie. In toate aceste cazuri apare hipoxemie, primum
movens in multiple cercuri vicioase si factor esential de graviate. Daca nu este combatuta rapid duce la
hipoxie tisulara, acidoza metabolica. Hipercapnia determina tulburari cerebrale si metabolice grave.

4
Iau nastere cercuri vicioase:

Cournand - hipoxie-hipertensiune pulmonara-hipersecretie alveolara -hipoxemie;

Poisvert:

1. ventilatie paradoxala-hipoxie-hiperventilatie care accentueaza ventilatia paradoxala.

2. hipercapni-accentuarea secretiei bronsice, incarcare traheobronsica, scaderea ventilatiei alveolare si

accentuarea hipercapniei.

Consecintele hipoxiei si hipercapniei au influenta nefasta asupra organelor sensibile la lipsa de oxigen
(miocard, creier, rinichi). Suferinta miocardului duce la tulburari de ritm, fibrilatie, stop cardiac. Suferinta
SNC provoaca tahipnee, stare de coma sau agitatie, cresterea anoxiei si epuizarea bolnavului. Suferinta
renala apare mai tardiv.

Evolutia locala, daca pacientul trece de accidentele cu risc vital, este consolidarea intotdeauna cu
infundare, in 20-40 zile. In general dupa 10-15 zile miscarea paradoxala se reduce la oscilatii "in masa"
sau "in oblon" apoi dispare cand focarele se osifica.

Tratamentul voletelor vizeaza restabilirea fiziologiei normale a toracelui si a organelor toracice,

suprimarea cauzelor de dezechilibru cardiorespirator.

Masuri de prim ajutor - imobilizarea voletului prin apasare manuala sau cu materiale improvizate
(perna, patura, haina, geanta sub brat), culcarea bolnavului pe partea lezata, calmarea durerii cu
antialgice minore.

Ingrijiri intraspitalicesti - se vor evacua hemotoraxul/pneumotoraxul, se elibereaza caile aeriene

superioare (aspiratie nazotraheala, intubatie, traheostomie), se administreaza oxigen pe sonda,
calmarea durerii prin infiltrarea intrecostalilor, restabilirea echilibrului volemic (transfuzii, perfuzii, cu
grija pentru a nu supraincarca plamanul), sonda gastrica pentru combaterea distensiei gastrice, aerosoli
expectoranti, diuretice si corticoizi (combaterea hipersecretiei bronsice), antibiotice, radiografie
toracica. Stabilizarea voletului se face prin

 tractiune externa (brose sau fire trecute in jurul coastelor fracturate suspendate prin scripete cu
contragreutati)
 fixatoare externe (Zagdoun, Chabrol, Constantinescu, Coman)
 toracotomie cu osteosinteza (metoda unanim acceptata astazi, poate sa rezolve si alte leziuni -
rupturi cardiace, pulmonare, hemoragii, leziuni diafragmatice; Se folosesc suspendarea
fragmentelor costale la coastele sanatoase cu fire neresorbabile Baranetchi sau sutura focarelor
costale cu sarma, proteze parietale suple etc)'
 stabilizae pneumatica interna - la pacientii cu torace moale sau politraumatizati craniotoracici.
 metode combinate

5
Rezultate - mortalitatea este de 4-5 %, creste la 10-15% in asocierea leziunilor abdominale si la 50% la
leziuni grave craniotoracice.

II. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLEUREI

Se manifesta prin revarsate pleurale gazoase, hemoragice, chilooase sau chiar bilioase. O pleura in
prealabil simfizata este scutita de aceste complicatii.

1. Leziuni pleurale simple

Trec adesea neobservate si sunt greu de controlat.

Pot fi reprezentate de un hemororax mic dat de dezlipirea unei simfize sau ruperea unei aderente. Apar
dureri in baza hemitoracelui, jena respiratorie, tuse seaca, iar radiologic stergerea sinusului
costodiafragmatic unilateral sau bilateral.

2. Leziuni pleuroparietale

Coexistenta leziunilor parietale (contuzii, fracturi costale, volete) cu hemotoraxul este destul de
frecventa.Formarea hemotoraxului este posibila prin ruptura pleurei parietale de catre capetele costale
si patrunderea in cavitatea pleurala a sangelui din pachetul vascularintercostal, mamare interne sau alte
vase parietale. Formarea sa este in concordanta cu gravitatea leziunilor si favorizata de presiunea
intrapleurala nevativa.

Hemotoraxul mic nu pune in pericol viata dar cel mijlociu si mare pot determina fenomene complexe cu
soc hipovolemic, compresiune pulmonara, mediastinala, cu hipoxie si insuficienta cardiorespiratorie
acuta.

Examen clinic

Pacientul este socat, cu tegumente si mucoase palide, extremitati cianotice, dispnee, anxietate,
tahipnee, hipotensiune, puls filiform, tahicardie.

Apare o matitate a hemitoracelui corespunzand cu opacitate la examenul radiologic, iar hemoglobina si

hematocritul arata gradul anemiei.

Tratament

Impune o supraveghere atenta, metodele includ punctia pleurala, pleurotomia, toracotomia, inlociurea
pierderilor prin transfuzii.

In toate cazurile tratametul se incepe prin punctii evacuatorii in circuit inchis, locul punctiei fixat sub
ecran, in centrul suprafetei opacitatii, obligatoriu deoarece nu intotdeauna locul de acumulare este in
punctul decliv. Punctia se face cu ac gros de 2 mm, cu robinet cu doua cai. In cazul hemtoraxului mare cu
pacient socat se face punctie exploratorie pentru a vedea daca sangele nu este coagulat si in acelasi loc
se va executa si pleurotomia.

6
 Aceasta manevra evacueaza continutul mai rapid si reda functia normala a organelor colabate, arata
cantitatea de sange care trebuie inlocuita si indica persistenta hemoragiei si gravitatea leziunii.

Pleurotomia se executa pe masa de operatie sau de urgenta la patul bolnavului cu conditia respectarii
conditiilor de asepsie. Se poate face in doua moduri, pe trocar cu tub Nelaton sau pe pensa dupa incizie
de 1,5-2 cm, disocierea musculaturii si perforarea pleurei cu pensa apoi se introduce tubul pe alta
pensa, directionat de jos in sus. PLaga se sutureaza cu fir neresormabil cu care se fixeaza si tubul, care se
racordeaza la un sistem de aspiratie continua cu 4 borcane.

Toracotomia d'emblee este indicata in hemotoraxul sufocant si hemoragia in robinet deschis cand pe
tub se scurge continuu sange proaspat si transfuziile nu reusesc sa ridica tensiunea.

In caz de vasoconstrictie se va descoperi si cateteriza vena femurala sau subclaviculara.

Se va administra oxigen pe sonda si se vor calma durerile cu antialgice.

3. Leziuni pleuropulmonare

Se tradeaza prin pneumotorax si/sau hemopneumotorax.

a) Pneumotoraxul

Este cauzat cel mai frecvent de o ruptura parenchimatoasa superficiala sau mai rar de o ruptura
pulmonara prin strivire cu glota inchisa.

Fiziopatologic apar tulburari grave ale functiei cardiorespiratorii, plamanul se colabeaza partrial sau
total. Pneumotoraxul poate fi compensat cand pierderile aerice nu sunt mari si se ajunge la un echilibru
intre presiunile pulmonare si pleurale. Radiologic apare un plaman colabat dar aerat cu limita periferica
convexa la distanta variabila de perete. Pneumotoraxul sufocant apare prin bresa larga sau mecanism de
supapa, cand acumularea aerului este favorizata de tuse, radiologic plamanul este colabat in hil, neaerat
cu limita periferica usor concava, mediastinul deplasat spre partea sanatoasa. Presiunea pozitiva
pleurala se va repercuta asupra circulatiei de intoarcere si asupra ventilatiei.

Anatomopatologic formele de pneumotorax sunt: total (plaman colabat in hil), bridat (aderente intre
pleura parietala si viscerala), partial sau inchistat (cand restul plamanului este simfizat; poate fi bazal,
apical, anterior, posterior, interscizural), bilateral.

Simptomatologia depinde de forma. In pneumotoraxul mic inchistat apar junghiuri, dispnee de efort,
tuse seaca. In pneumotoraxul total compesat fenomenele vor fi mai intense, dispneea apare si in repaus.
In pneumotoraxul bilateralapare insuficienta respiratorie cu dispnee, cianoza, tahipnee, transpiratii reci,
fenomene intalnite si in cel sufocant.

La percutie apare timpanism iar la auscultatie murmurul vezicular este abolit.

Examenul radiologic confirma diagnosticul si stabileste forma si marimea.

7
Evolutia depinde de forma, in cel compensat apare resorbtia si revenirea plamanului la perete, in cel
sufocant apare insuficienta cardiorespiratorie acuta care poate duce la exitus.

Masurile de prim ajutor constau in introducerea unui ac cat mai gros in spatiul intercostal, care va
evacua aer sub presiune pana la egalizarea cu presiunea atmosferica. Transportul se va face cu pacientul
in pozitie semisezanda.

La spital se efectueaza o radiografie in ortostatism, se aseaza in pat si se administreaza oxigen pe

sonda , se face punctie evacuatorie in circuit inchis. Daca plamanul nu are tendinta de revenire la perete
se va efectua pleurotomie pe trocar cu drenul racordat la aspiratie continua. Daca evolutia nu este
favorabila in 3-5 zile se va trece la toracotomie pentru rezolvarea leziunii pulmonare sau bronsice.

b) Hemopneumotoraxul

Este o leziune mai grava decat pneumotoraxul simplu deoarece asiciaza rruptura pulmonara sangeranda
sau ruptura unui vas important.

Fiziopatologic gravitatea tine de consecintele mecanice asupra functiei cardiocirculatorii la care se

asociaza urmarile socului hipovolemic. Componentele se insumeaza ducand la compresia plamanului si
la afectarea circulatiei de intoarcere. Se poate asocia incarcarea arborelui traheobronsic mainfestata pri
hemoptizii.

Simptomatologia este variata, depinde de marimea pungii, gradul hemoragiei, felul pneumotoraxului,
tipul leziunii parenchimatoase. Hemopneumotoraxul mic se manifesta prin junghi, tuse, oboseala,
usoara dispnee, mici spute sangvinolente. Hemopneumotoraxul mare se manifesta cu alterarea starii
generale, tahicardie, tahipnee, dispnee, expectoratie sangvinolenta uneori abundenta. Pneumotoraxul
compresiv va da dispnee, cianoza, tahicardie, puls filiform, hipotensiune. Poate aparea un grad marcat
de anemie.

Radiografia arata preponderenta unuia din cele doua epansamente. In hemoragiile mari lichidul va
cuprinde 2/3 din cavitate, impingand pneumotoraxul in sus unde va bomba regiunea supraclaviculara
sau va aparea emfizem subcutanat. POt aparea atelectazii in zonele in care cheagurile obstrueaza
bronhiile.

In formele mici poate aparea resorbtia, dar in cele mari orice intarziere sporeste riscul de evolutie
nefavorabila. Coagularea apare rar (cavitatea are pereti netezi care impiedica formarea cheagului).
Colecita se poate infecta aparand piotoraxul, iar chiar in cazul neinfectarii resorbtia sangelui va
determina simfize, pahipleuritecalcificari pleurale.

Tratamentul este variabil in functie de marimea pungii si gravitatea hemoragiei. In pungile mici se fac
punctii evacuatorii in circuit inchis care duc la expansionarea plamanului. In cele grave pacientul se va
pozitiona in semisezand, se administreaza oxigen, hemostatice, antibiotice, pleurotomie de urgenta in
scop decompresiv, administrare de sange si solutii macromoleculare. Ijn hemoragiile mari se va efectua
toracotomie de urgenta cu inventarierea leziunilor care vor fi rezolvarte cu prioritatea celor vasculare. La

8
nivelul plamanului se pot efectua suturi parenchimatoase, suturi de vase mari, ligaturi de vase
segmentare, lobactomii sau chiar pneumectomii.

4. Leziuni pleuro-parieto-pulmonare

Sunt leziunile cele mai complexe si prezinta un indice de gravitate exceptionala, mai ales cnd fiecare
organ aduce in scena leziunea cea mai severa ca voletul costal cu hemopneumotorax compresiv si
plaman de soc. Apar prin impact puternic prin lovire, strivire sau cadere de la inaltime.

Fiziopatologia este complexa, apare respiratia paradoxala.

Hipoxia apare printulburari ventilatorii induse de durere, compresiune pulmonara prin volet si
hemopneumotorax, incarcarea bronsica cu secretii si sange, rupturi parenchimatoase, atelectazii.

Tulburarile circulatorii sunt generate de socul hipovolemic, compresiunea cailor de intoarcere venoasa,
hipoventilatie. Plamanul de soc cu scaderea ampliatiei, alterarea raportului ventilatie/perfuzie, scaderea
PaO2 si cresterea PaCO2 contribuie si mai mult la hipoxie si agravarea hipercapniei.

Daca nu se iau masuri urgente aceste mecanisme duc rapid la insuficienta respiratorie acuta, insificienta
circulatorie acuta.

Simptomatologia depinde de impact, de rezistenta organismului si intinderea leziunilor.

In leziunile mici cu fracturi costale si pneumotorax/hemopneumotorax partial sau total dar compensat si
leziuni pulmonare care nu se vad radiologic, paar durerea, dispneea, tusea iar pacientul este deplasabil.

In leziunile mari cu volet infundat, hemopneumotorax mare si leziuni pulmonare intinse (contuzii,
rupturiparenchimatoase), apar tulburari respiratorii mai severe intretinute de durere, compresie pe
parenchimul subiacent, tus ecu expectoratie dispnee, anxietate. In pozitie culcata pacientul este mai
echilibrat. In leziunile grave cu volet batant, ruptura pulmonara intinsa apare de la inceput starea de soc
grava cu incarcarea arborelui bronsic, pacientul nu poate expectora, apar sufocare, cianoza, dispnee,
puls filiform, hipotensiune, transpiratii reci, obnubilare.

Evolutia este benigna in formele usoare si are o nota de agravare rapida in caz de leziuni asociate
importante. In cazul leziunilor bilaterale decesul survine aproape imediat dupa accident.

In leziunile mici se are in vedere combaterea durerii cu antialgice/infiltratii, eventual imobilizarea cu

benzi adezive, punctii evacuatorii in circuit inchis, expectorante, antitusive, antibiotice, oxigen pe sonda.

Cand predomina leziunile cu pneumotorax/hemopneumotorax se recurge la plaurotomii cu aspiratie

continua si corectare hidroelectrolitica sau am masei sangvine.

Cand domina leziunile pulmonare si pleurale pe langa pleurotomie se trece la traheotomie pentru a reda
libertatea cailor aeriene superioare.

9
Emfizemul subcutanat uneori gigant, alimentat de ruptura pulmonara si impins in tesuturi de tuse va fi
remis prin introducerea de ace groase in regiunea pectorala sau microincizii ale fasciei cevicale
superficiale.

In leziunile grave cu volet mobil si soc hipovolemic, incarcare bronsica toracotomia se impune de
urgenta. Se vor rezolva mai intai leziunile pulmonare si hemoragiile parietale (vase mamare interne,
intercostale), se face osteosinteza voletului costal, pacientul va ramane intubat oro/nazal sau
traheostomizat si in caz de PRA se pune cateva zile pe SPI (?). Concomitent cu torcotomia se va acorda o
atentie deosebita refacerii volemice, eliberarii cailor aeriene superioare si administrarii permanente de
oxigen.

Profilaxia infectiei se face prin administrarea de antibiotice.

III. LEZIUNILE PULMONARE

Nu est foarte frecvent afectat fiind ferit de cutia toracica si de elasticitatea sa.

Mecanismul este atat direct (impact, strivire) cat si indirect prin transmiterea undei de soc intr-un mediu
cu doua faze (gazoasa si lichida). Anatomopatologic apar modificari date de iesirea sangelui din vase si
iesirea aerului din alveole. Pot aparea contuzii, hematoame, chiste, rupturi pulmonare si plaman de soc.

1. Contuzia pulmonara

Mai este numita impropriu pneumonie posttraumatica.

Intinderea si profunzimea sunt proportionale cu forta impactului.

Anatomopatologic apar ruperea unor vase pulmonare/bronsice care determina o hemoragie difuza in
parenchim,. Schimburile gazoase sunt perturbate/suprimate.

Simptomatologia este necaracteristica - tuse, expectoratie mucoasa, striuri sangvinolente, dispnee

usoara. In formele mai grave predomina dispneea, tuse, hemoptizie, tahipnee, cianoza usoara.

Radiologic apare o condensare pulmonara cu intensitate scazuta spre periferie, contur difuz,
corespunzand locului de impact. Poate cuprinde un lob/plaman. In contuziile laterale apar opacitati "in
fulgi de zapada".

Evolutia este in functie de intindere si profunzime.Cele mici se vindeca fara sechele, opacitatea dispare
dupa 7-10 zile, poate lasa o condensare liniara/stelata. Cele mari pot avea evolutie dramatica. In prima zi
condensarea este limitata si neomogena, se extinde si se intensifica , dispneea initiala este urmata de
IRA grava care nu cedeaza sub SPI si decsul poate surveni prin stop respirator.

Tratamentul in cele limitate este simptomatic - codeinapyran, alindor; In cele severe cu IRA hemoptizii si
hipersecretie bronsica este necesara intubatia/traheostomia pentru eliberarea cailor si administrareade
oxigen sub presiune, perfuzii cu solutii macromoleculare, balanta negativa pentru a nu supraincarca
plamanul, dozarea repetata a gazelor, antibiotice in doze mari profilactic, HSHC in doze mari (400-500

10
mg/zi)fenil-butazona, cardiotonice, diuretice, aerosoli expctoranti si fluidifianti. Cand contuzia
estelocalizata la un lob si hemoptizia este mare, periclitand viata se poae recurge la exereza.

2. Hematomul pulmonar sau hemoragia intrapulmonara

Acumulare de sange intr-o cavitate pulmonara produsa prin traumatism.Este rara.

3. Chistul pulmonar

Cavitate intrapulmonara aparuta posttraumatic. Evolutia este benigna.

4. Rupturile pulmonare

Pot aparea prin explozie sub presiune si prin despicare sau strapungere.

Cele prin explozie sunt mai profunde, ajung la pediculul segmentar/lobar. Au o gravitate deosebita prin
lezarea unor vase importante. Cele prin despicare/strapungere sunt superficiale, pot fi produse de
capetele costale fracturate, evolutia este mai benigna.

Simptomatologia - durere, dispnee, tuse cu expectoratie sangvinolenta, cianoza. In cazurile grave poate
aparea rapid inundatia bronsica, hipoxemie, evolutie letala.

Radiologic apare opacitate de intindere variabila, hemopneumotorax total/partial.

Tratament - combaterea durerii, combaterea tusei (codeina), repaus, administrare de oxigen,

antibioprofilaxie. Se impune toracotomia. Ruptura este adesea mascata de cheaguri. Se debrideaza
plaga, se practica hemostaza si aerostaza si se inchide cu fire in lant sau capitonaj. In rupturile mari se
por face rezectii.

5. Plamanul de soc

Leziuni anatomopatologice intinse carora clinic le corespunde IRA grava foarte rezistenta la tratament.

Etiologia etse variata - starile de soc, traumatisme severe toracopumonare, soc infectios, soc alergic.

Anatomopatologic - plaman indurat, edematos, neaerat cu edem al peretilor alveolari microembolii cu

alterarea raportului ventilatie/perfuzie, scaderea PaO 2 si cresterea PaCO2.

Simptomatologia se instaleaza la 2-4 zile de la traumatism, cu dispnee, anxietate, cianoza, tuse cu

expectoratie sero-sangvinolenta. La auscultatie apar zone cu murmur diminuat, suflu tubar, raluri
umede ronflante pe toata suprafata.

Radiologic - opacitati bronhopulmonare mnultiple in ambele campuri.

Tratamentul este dificil, are in vedere combaterea microtrombozelor, tulburarilor circulatorii. Pacientul
va fi culcat in semisezand, traheotomie cu evacuarea secretiilor si administrare de oxigen, antibiotice,
cardiotonice, Hydergin si Dextran. Balanta hidrica trebui mentinuta usor negativa. Se asociaza Heparina
si Papaverina.

11
IV. LEZIUNILE PARIETOPULMONARE

Sunt leziuni posttraumatice care intereseaza peretele si plamanul, fara a interesa pleura.

Anatomopatologic apar fracturi costale unice/multiple, fara deplasare si contuzie pulmonara sau
hematom inchistat cand pleura nu e simfizata, iar cand e simfizata pot coexista leziuni variate din care
cele mai grave sunt voletul cu ruptura pulmonara sau cu plaman de soc.

Fiziopatologic apar hipoxie prin prezenta voletului cu respiratie paradoxala si prin leziuni pulmonare,
incarcare bronsica, hemoptizii abundente.

Simptomatologia cuprinde durere, anxietate, dispnee, transpiratii reci, cianoza extremitatilor.

Radiologic apar semnele leziunii parenchimatoase si ale fracturilor.

Evolutia este benigna in fracturile simple cu contuzii limitate si grava in leziunile complexe.

Tratamentul - in cazul formelor benigne trebuie combatuta durerea (algocalmin, pyran, infiltratii cu
xilina), si administrare de oxigen, antibiotice, aerosoli expectoranti si antiinflamatori, HSHC, diuretice in
cazurile grave cand este uneori necesara intubatia/traheostomia, imobilizarea voletului, hemostatice,
perfuzii cu solutii macromoleculare, sedative usoare. Toracotomia de urgenta este indicata in voletul
batant cu rupturi pulmonare.

V. RUPTURILE TRAHEOBRONSICE

Inglobeaza toate leziunile cu solutie de continuitate la nivelul traheei, bronhiilor principale, bronhiilor
lobare. Includ pe langa rupturile si fisrile care intereseaza partea membranoasa, si fracturile care
intereseaza partea cartilaginoasa si perforatiile.

Apare destul de rar, mecanismele sunt reprezentate de strivirea traheei intre stern si coloana si explozie
prin hipertensiunea in arborele aerian cu glota inchisa. Perforatiile pot aparea in cursul manevrelor
intempestive la bronhoscopie.

Mortalitatea in rupturile traheobronsice este de 30%, jumatate din decese se produc in prima ora de la
accident.

Ruptura poate fi totala (circumferentiala) sau partiala (semicirculara, oblica, longitudinala), completa
(toate 3 tunicile) sau incompleta (mucoasa indemna). Elementele lezate pot fi inelele cartilaginoase,
membrana intercartilaginoasa sau peretele membranos cartilaginos.

Exista 3 tipuri de leziuni: fisura peretelui membranos posterior, factura inelului cartilaginos, ruptura
membranei intercartilaginoase, Fisurile se cicatrizeaza fara sechele, iarfracturile si rupturile determina
stenoza, care va determina in stenozele incompletebronsiectazii, focare de pneumonie si pioscleroza,
ireversibile. In stenozele complete, lipsind legatura cu exteriorul, suprainfectia este aproape exclusa.

12
Tulburarile ventilatorii si cardiocirculatorii constau in:

 Faza initiala - pneumomediastin, pneumotorax compresiv, atelectazie - predomina hipoxia

ventilatorie apoi hipoxia prin tulburari circulatorii (compresiunea circulatiei de intoarcere,
scaderea debitului cardiac si efect de sunt).
 Faza secundara - instalarea stenozei complete - IRA prin excluderea unui plaman, apar
fenomene de sunt si tulburari circulatorii prin tractionarea mediastinului.

Perioade ale manifestarilor clinice:

a) Perioada initiala: 6 saptamani - 3 faze: imediata (primele 6 ore), precoce (6 zile), tardiva (6
saptamani) - in faza tardiva apar modificarile inflamatorii. Apar 3 grupe de semne - sindromul
gazos (pneumotorax, emfizem mediastinal, emfizem subcutanat), sindromul hemoragic
(hemoptizia) si sindromul excluderii respiratorii (atelectazii, plaman imobil). Aeste semne pot
aparea si in rupturile parenchimatoase. Semnele de prezumtie sunt - traumatism violent cu
fractura primelor coaste, sindrom gazos in tripla asociere (pneumotorax, emfizem mediastinal,
emfizem subcutanat), atelectazia imobila la aspiratie, insuficienta respiratorie (dispnee, agitatie,
cianoza, transpiratii reci). Elementul de certitudine - bronhoscopia.
b) Perioada secundara - pana la 12 luni - transformari anatomice cu cicatrice stenozante.
Simptomatologie - dispnee, cianoza, expectoratie purulenta mai ales in decubit, febra septica,
anemie, scadere ponderala.
c) Perioada tardive - dupa primul an - complicatii tardive cu suprainfectii si exacerbarea
tulburarilorcardiorespiratorii. Simptome - dispnee, cianoza, expectoratie purulenta, anemie,
astenie, ineficienta tratamentului antibiotic.

Bronhoscopia pune in evidenta stenoza cicatriciala la nivelul unei bronhii de grad I sau II.

Tratamentul reprezina o urgenta, in cele liniare se poate face conservator. Interventia precoce pune
probleme - calea de abord si ventilatia. Se va recurge la toracotomie posterolaterala de partea leziunii,
intubatia se va face distal de leziune daca este pe trahee si nu este totala sau bronhia contralaterala
daca intereseaza o bronhie principala sau carina. Se practica toracotomie" a la volee", apoi se astupa
traeea cu degetul si se conduce sonda in bronhia sanatoasa. In fisuri, fracturi si rupturi partiale se va
sutura bronhia cu fire separate. In rupturile totale se face reparatie prin sutura cap la cap dupa
regularizarea marginilor, micsorarea diametrului capatului superior cu 1-2 fire, apoi sutura cu fire
echidistante, se verifica si completeaza etanseitatea. Se pot face reparatii prin reimplantarea bronhiei in
carina. Timpul ideal de reparatie este in primele 6 ore, dupa aceea intervine infectia care favorizeaza
fistulele. Repararea stenozelor/cicatricilor sau exereze pentru bronsiectazii se fac dupa 6 luni

Pacientul trebuie supravegheat atent, se va administra oxigen, bronhoaspiratie, traheotomie, perfuzii cu

solutii macromoleculare, aerosoli expectoranti, combaterea durerii.

13
VI. TRAUMATISMELE ESOFAGULUI

Sunt mai fecvente prin cresterea explorarilor instrumentale.

Se pot clasifica in leziuni inchise, deschise, perforatii, rupturi.

Gravitatea leziunilor este conditionata de infectia mediastinala, pneumomediastin, perforatia pleurala.

Semnele clinice apar imediat - jena la deglutitie, dureri retrosternale, dupa cateva zile febra septica,
frisoane, transpiratii reci, accentuarea durerilor, scadere ponderala, emfizem subcutanat laterocervical.

Examenul baritat pune in evidenta fistula si punga mediastinala.

1. Rupturile esofagului

Apar mai ales la tineri, prin traumatisme toracice foarte puternice, in general insotesc rupturile traheale.

In cazul esofagului cervical ruptura este exceptional de rara, apar dureri la degklutitie si febra septica, se
complica rapid cu abces abces paraesofagian, mediastinita, fistula cutanata.

Ruptura esofagului toracic superior este de obicei o ruptura esotraheala.

Ruptura esofagului toracic inferior apare prin refluxul continutului gastric prin presiunea brutala asupra
abdomenului.

2. Ruptura spontana a esofagului

Entitate rara, etse descrisa ca sindrom Boerhaave. Reprezina o solutie de continuitate de 2-10 cm fara
factor extern traumatic, doar prin marirea presiunii intraesofagiene in timpulvarsaturilor.

Simptomatologie - dureri violente sternale cu iradiere in gat, omoplat, epigastru, stare de soc, palpitatii,
transpiratii reci, hipotensiune, aparute dupa varsatura.

Diagnostic diferential - ulcer perforat, peritonita acuta, IMA, pneumotorax spontan.

Radiologic -esofagografia cu bariu.

Evolutia este foarte grava, 1/4 mor in primele 24 ore. Tratamentul chirurgical de urgenta trebuie facut in
primele 6 ore.

Tratamentul variaza in functie de forma anatomopatologica. tratamentul plagilor si perforatiilor consta

in inchiderea bresei, gastrostomie pentru punerea esofagului in repaus, , drenajul mediastinului,
antibioterapie, echilibrare hidroelectrolitica.

Mucoasa se sutureaza cu fire resorbabile iar musculara cu fire neresorbabile.

- In 2/3 superioare ale esofagului toracic calea de acces este toracotomia postreolaterala dreapta

- in 1/3 inferioara toracotomia posterolaterala stanga.

14
- in fistulele esobronsice stangi se poate aplica artificiul Zitti - ridicarea arcului aortic, pe cale
posterolaterala stanga.

- In perforatiile supracardiale se recomanda procedeul Thal - plastia bresei cu tuberozitatea mare a

stomacului.

- In cazurile prezentate tardiv sutura nu mai este indicata si se recurge la drenaj toracic si gastrostomie
sau excluderea esofagului prin esofagostomie cervicala si supracardiala si gastrostomie, urmata de
sutura la 3 luni a bresei in primul caz sau esofagoplastie in cel de-al doilea. Punerea in repaus a
esofagului se poate face prin sonda orogastrica (in fisurile si perforatiile mici, 10-12 zile), gastrostomie,
jejunostomie, excludere bipolara a esofagului.

Postoperator se dreneaza spatiul mediastinal, cavitatea pleurala cu aspiratie continua. Se administreaza

antibiotice in doze mari, echilibrare hidrica, alectrolitica si sangvina in functie de evolutie.

VI. TRAUMETISME CARDIOPERICARDICE INCHISE

Mecanismele de producere sunt strivirea cordului intre stern si coloana vertebrala, deceleratia brusca,
hipertensiunea in aorta care poate determina rupturi ale crosei sau chiar ale inimii.

Fiziopatologic elementul cel mai frecvent intalnit este tamponada cardiaca, aparuta chiar la cantitati
mici de sange (pericardul este inextensibil). Aceasta duce rapid la hipoxie, compresiunea sistemului de
intoarcere. In ruptura miocardului cu rupturi de pericard, mai ales in dreapta, hipoxia apare atat prin soc
hipovolemic cat si princompresiune pe circulatia de intoarcere. Hipoxia poate aparea si prin insuficienta
cardiaca datorata unei rupturi valvulare septale sau tromboza coronarelor.

1. Leziunile pericardului

Insotesc leziunile cordului si joaca un rol important in evolutia acestora.

Leziunile izolate ale pericardului sunt rare si pot imbrace aspectele:

a) Tamponada cardiaca - leziunea cea mai grava, umplerea deficitara duce la cresterea presiunii
din trunchiurile venoase sistemice si pulmonare, cu insuficienta cardiaca hipodiastolica.
Simptomele sunt - starea de soc, cu hipotensiune si tahicardie, cord mare cu zgomote surde,
jugulare turgescente, ficat mare dureros, hipertensiune pulmonara cu hiluri de staza, raluri
bronsice, crepitante nazale, spute hemoptoice. Tratamentul consta in punctie cu evacuarea
epansamentului, daca se reface trebuie repetata punctia. Daca semnele nu dispar dupa punctie,
se recurge la toracotomie.
b) Pericardita hemoragica cronica - hemoragie lenta. Se recurge la toracotomie cu
pericardiectomie, se evacueaza cheagurile si se auta sursa. Pericardectomia are rolul de a evita
formarea pericarditei constrictive.
c) Pericardita inflamatorie - apare in cadrul oricarei iritatii a seroaseidupa resorbtia unui hematom.
Simptomatologia este dominata de sindromul Dressler - periardita exsudativa cu subfebrilitate si

15
 evolutie spre resorbtie spontana. Tratamentul este antiinflamator, antibiotic, corticoterapie, in
caz de esec se recurge la pericardiectomie.
d) Pericardita purulenta - apare prin suprainfectia cheagurilor. Se trateaza prin drenaj si antibiotice,
eventual pericardiectomie.

2. Leziunile cordului

Contuzia cordului (infarctul traumatic)

Consta in distructia arhitecturii miocardice si a circulatiei coronariene pe o distanta variabila, are ca si

consecinta afectarea contractilitatii miocardice.

Se poate vindeca fara sechele sau poate determina IC, ruptura cordului, embolii arteriale periferice,
anevrism ventricular. Simptomatologia este necaracteristica - dureri precordiale, tulburari de ritm,
instabilitate tensionala, tulburari de conducere.

Ruptura cordului

Apare mai frecvent la nivelul ventriculilor, sunt de obicei letale. Cand apar la nivel atrial cu pericard
indemn, apare tamponada si pot fi rezolvate chirurgical; Punctia pericardica arata refacerea rapida a
tamponadei si impune toracotomia cu maxima urgenta. Supravegherea s tratamantul sunt aceleasi ca
pentru infarct - repaus absolut, oxigen, cardiotonice, opiacee.

Anevrismul ventricular

Complicatie tardiva a contuziei miocardice, duce la aparita unei asistolii necontrolabile. Cand este mic se
poate trata medical ,cand este mare se poate exciza (risc operator mare).

Leziunile septului interventricular

Pot aparea ca ruptura primara sau secundara. Apare un suflu precordial intens, tahicardie, hipotensiune,
dispnee, dureri precordiale, cianoza. Evolutia spre IC este regula. EKG arata leziune miocardica septala.
Se impune corectarea chirurgicala pe cord deschis.

3. Leziunile traumatice valvulare

Insuficienta arrtica traumatica - apare prin ruptura valvelor sigmoide, este cea mai frecventa leziune de
acest tip. Clinic apar dureri precordiale, dispnee, asistolie, palpitatii. La auscultatie apare suflu diastolic
intens, suflu presistolic. EKG aratahipertrofia si incarcarea VS. Tratamentul consta in sutura sau
inlociurea aparatului valvular.

Insuficienta mitrala traumatica - apare prin compresia VS la finalul diastolei, apare ruptura muschilor
papilari/cordaje. Suflu sistolic iradiat in axila. Angiografia precizeaza diagnosticul, trebuie intervenit de
urgenta.

Insuficienta tricuspidiana traumatica si insficienta pulmonara traumatica - sunt bine compensate, nu

necesita operatii.

16
Aritmiile posttraumatice - pot aparea blocul AV complet dupa o contuzie sau hemoragie subendocardica,
apare bradicardia prost tolerata, necesita pace-maker.

VIII. LEZIUNILE TRAUMETICE ALE AORTEI TORACICE

Numai 10-20% supravietuiesc timp de o ora in care s-ar putea interveni

Etiologia este reprezentata de decelerarile bruste in accidente rutiere.

Anatomopatologic - cel mai frecvent la nivelul aortei istmice, zona de legatura intre partea fixa si cea
mobila. Aproape intotdeauna apare o ruptura unica cu margini netede, perpendiculara pe axul mare al
vasului. Poate fi completa, cu reytractie de 5-6 cm, sau incompleta cand este localizata pe concavitatea
crosei si intereseaza numai intima si media.

Evolutie - cel mai frecvent hemomediastin masiv cu posibilitatea rupturii intrapleurale, si mai putin
frecvent obliterare prin trombi mobilizati din anevrismul posttrombotic.

Clinic:

 Forme acute - accident prin deceleratie, puls la carotida si radiala, absent la femurala, largirea
mediastinului superior (radiologic), hemomediastin pus in evidenta prin punctie. Angiografia da
semnele de certitudine (prin femurala sau axilara). Angiografia venoasa furnizeaza aceleasi date
importante, are riscuri mai putine. Tratamentul consta in toracotomnie de urgenta si refacerea
continuitatii arteriale sub circulatie extracorporeala.
 Formele cronice - sunt rare, ofera posibilitatea supravietuirii pana la rezolvarea chirurgicala,
prin rezistenta adventicei care nu s-a rupt sau memomediastin care nu s-a rupt in pleura.
Radiologic apare ectazia istmului, iar interventia chirurgicala s eimpune pentru a preintampina
ruptura anevrismului.

Tehnica chirurgicala

In cazul rupturilor istmice, se practica toracotomie laterala stanga in spatiul IV. In cazul rupturilor
partiale se practica sutura simpla, in cazul rupturii complete cu departarea marginilor se foloseste
proteza de Dacron.

Explorarea vasculara se face prin:

 clampare directa - maximum 20 minute

 hipotermie moderata 320 C cu clampaj de maximum 45 minute
 sunt inert intre crosa si aorta toracica descendenta
 sunt pulsatil intre atriu si artera femurala
 circulatie extracorporeala partiala

Circulatia extracorporeala partiala intre artera si vena femurala asigura oxigenarea sub clampaj in timp
ce inima perfuzeaza partea superioara.

17
In cazul dezinsertiei vaselor mari (carotida, subclavie) abordul se face prin cervico-sternotomie.
Repararea se face prin sutura cd este posibil sau prin intermediul unei proteze de Dacron. In acest caz
perfuzia cerebrala se asigura prin canularea trunchiurilor primitive.

IX. RUPTURILE TRAUMATICE ALE DIAFRAGMULUI

Pot aparea solutii de continuitate ale diafragmului prin traumatism deschis sau inchis, care determina
apritia herniilor diafragmatice. Traumatismul inchis poate fi direct prin fracturi costale sau indirect prin
compresiune abdominala sau toracica. Traumatismul deschis - plagi toracoabdominale prin arme albe
sau de foc.

Mecanismul rupturii diaframatice este hiperpresinea intraabdominala iar bresa se produce in diafragm
(peretele cel mai slab). Prin prezenta ficatului presiunea este orientata spre cupola stanga (rupturile
cupolei stangi sunt cele mai frecvente - 95%). Al doilea mecanism este deformarea toracelui.

Aspiratia toracica si patrunderea viscerelor abdominale in torace sunt favorizate de marimea bresei si de
gradientul de presiune pleuroperitoneal care in inspir profund creste.

Hernia diafragmatica poate interesa orice organ cu exceptia rinichilor si a organelor micului bazin.
Ordinea frecventei este - stomac, colon, epiploon, intestin subtire, splina. Pe partea dreapta poate
aparea hepatotorax total sau partial, cand rupturile pe dreapta sunt mari mai pot hernia unghiul drept
colonic, transversul, stomac, intestin subtire, epiploon.

Anatomie patologica

Exista 2 tipuri de leziuni - rupturile cupolei si dezinsertiile frenocostale. Foarte rar apar rupturi la nivelul
pericardului.

1. Ruptura cupolei - cea mai frecventa, predominant pe stanga. Pot fi radiale (punct de plecare
rahidian, cele mai frecvente), centrale, costale (anterolaterale).
2. Dezinsertiile frenocostale - de obicei laterale, antreioare sau anterolaterale. Pot determina
dezinsertia totala a cupolei respective.
3. Rupturile pericardice - extrem de rare, pot aparea in cursul rupturii cupolei care atinge si zona
de insertie pericardica sau dezinsertia completa a pericardului de pe diafragm
4. Rupturi bilaterale - exceptional de rare.

In mod obisnuit ruptura este completa - comunicare libera; Pot exista rupturi cu seroasa peritoneala
intacta care pot evolua tradiv spre hernie diafragmatica cu sac peritoneal.

18
Evolutie

 faza imediata (acuta) - soc posttraumatic, hipovolemie, tulburari respiratorii importante

(dispnee, cianza, respiratie paradoxala)
 faza latenta (cronica) - dupa disparitia socului, da impresia unei remisiuni, poate dura luni/ani.
Apare torace globulos si abdomen suplu. Mai frecvent la accidente in copilarie cu leziune
neobservata.
 faza obstructiva - semne de ocluzie pana la strangulare.

Forma particulara - ruptura in doi timpi - traumatism initial al cupolei, iar hernia se instaleaza dupa un
interval liber de timp.

Diagnostic

Clinic apar respiratia paradixala, zgomote hidroaerice in torace, dispare matitatea hepatica, apare
alternanta de matitate cu timpanism in hemitoracele stang, impingerea matitatii cardiace de partea
opusa leziunii.

Radiografia toracica in ortostatism - lipsesc bula cu gaz a stomacului si cupola diafragmatca stanga, apar
imagini anormale in baza toracelui, plamanul este impins in sus si mai opac decat celalalt, fornixul gastric
apare ca o clarificare uriasa globuloasa, bine delimitata in sus, cu nivel de lichid, uneori clarifieri cu
caractere de haustre. Punctia ramane alba sau preleveaza lichid de staza gastrica cu aspect de "zat de
cafea". Cele mai sigure metode de diagnostic sut tranzitul baritat, clisma baritata si pneumoperitoneul.

Tratament

Este chirurgical, cat mai precoce, dupa reanimarea pacientului.

 Interventie de urgenta - tulburari respiratorii si circulatorii importante, strangularea herniei,

fenomene peritoneale
 Interventie amanata - ruptura mica fara simptomatologie grava, leziuni asociate
craniocerebrale sau vertebrale.

Se intervine preferabil pe cale toracica, toracotomie spatiul VII sau VIII, se desfac aderentele, se reduce
continutul herniei in abdomen si refacerea diafragmului cu fire separate neresorbabile. Se poate recurge
la petec de plasa, plastie cu lambou pediculat de pericard, drenaj pleural si inchidere.

19
B. TRAUMATISMELE DESCHISE ALE TORACELUI

I. PLAGILE TORACELUI

Etiologic agentul cauzal cel mai frecvent in plagile toracopulmonare este reprezentat de instrumente
ascutite (cioburi, fragmente de tabla in accidente rutiere, cutit, foarfeca, furca in agresiuni, cuie, schije
sarme in accidente de munca). In timp de pace cele mai frecvente sunt agresiunile prin arma alba, iar in
razboi armele de foc.

Anatomopatologic plagile difera in functie de agentul vulnerant, traiect si profunzime.Plagile pot fi:

 parietale
 parietopleuropulmonare
 plagi cu torace deschis in continuare

Primele 2, prin elasticitatea tegumentului se inchid la suprafata si evolueaza ulterior ca si traumatismele

inchise ale toracelui.

a) Plagile parietale

 Plagi care intereseaza numai tegumentul si partile moi fara leziuni scheletice - arme albe, rar
schije/gloante care si-au pierdut forta.
 Plagi parietale cu leziunea scheletului - gloante, schije - intereseaza coaste, stern, clavicula si mai
ales scapula. In plagile tangentiale agentii vulneranti nu patrund in cavitatea toracica.

b) Plagile parieto-pleuro-pulmonare

 Plagi tangentiale cu atingerea periferica a plamanului - pierderi mici de sange/aer, evolutie

benigna.
 Plagi oarbe - Pot fi produse de arme albe (unice/multiple, unilaterale/bilaterale). Pot produce
leziuni profunde in parenchimul pulmonar cu hemo-pneumotorax. Apar hemoptizia, emfizem
subcutanat. Trebuie combatute hipoxia si hipovolemia. Cele prin arme de foc au poarta de
intrare (pentru gloante mica rotunda, pentru schije mare, neregulata), lezarea peretelui si
parenchimului sunt mai mari decat leziunea tegumentara. Pot aparea eschile costale, apare
hemopneumotorax masiv. Traiectul are forma de canal care se umple cu cheaguri, eschile
costale, fragmente vestimentare. Gloantele/schijele raman in torace. Zona periferica traiectului
prezina edem, atelectazie cu induratie. Evolutia este grevata de infectie. Alicele produc leziuni
tegumentare mari dar in plaman isi pierd forta si dau leziuni minore, se extirpa greu.
 Plagile transfixiante - sunt produse prin gloante, au orificiu de intrare mnic si orificiu de iesire
mare cu margini neregulate. Cand se trage de la mica distanta leziunile sunt inversate. Aceleasi
leziuni anatomopatologice ca la plagile oarbe cu exceptia agentului vulnerant care aici lipseste.

20
c) Plagile cu torace deschis

Apar in explozii sau schije mari, lasa sa se vada plamanul, aerul inra si iese din cavitatea toracica
producand un zgomot caracteristic (traumatopnee). Fiziopatologia este asemanatoare cu cea a
traumatismelor inchise, rolul principal avandu-l hemotoraxul si pneumotoraxul.

Comunicarea larga a cavitatii pleurale cu exteriorul determina alterarea importanta a mecanismelor

respiratiei cu aparitia rapida a socului pleuropulmonar.

Cauzele socului pleuropulmonar:

 patrunderea aerului in cavitate, cu pozitivarea presiunii si iritarea erminatiilor nervoase cu

actiune reflexa catastrofala pe aparatul cardiovascular.
 impingerea mediastinului spre partea sanatoasa cu stanjenirea circulatiei de intoarcere
 pendularea mediastinului in respiratie
 respiratia paradoxala
 accelerarea respiratiei superficiale, diminuarea suprafetei respiratorii
 aparitia infectiei cu soc toxico-septic

Semnele clinice atesta importanta leziunilor, domina durerea si hemoragia externa.

Controlul radiologic este obligatoriu pentru a evidentia profunzimea leziunii.

Plagile pleuropulmonare penetrante se manifesta prin hemoragie bipolara interna si externa.

Examenul radiologic pune in evidenta hemotoraxul de gravitate variabila.

Emfizemul subcutanat variaza de la limitat in jurul plagii la gigant, deformant, cand exista aderente
pleurale si tot aerul este impins subcutanat.

Pneumotoraxul este initial deschis in toate cazurile dar dupa inchiderea plagii se comporta ca
pneumotorax inchis, uneori cu supapa parietala pe langa supapa pulmonara. Pneumotoraxul hipertensiv
este mai rar si mai putin sufocant deoarece o parte din aer fuge sub tesuturi si scade presiunea.
pneumotoraxul deschis in continuare este mai grav, are un semn patognomonic trecerea aerului prin
plaga la fiecare respiratie, mai ales la tuse, pacientul este agitat, anxios, senzatie de moarte iminenta,
dispnee, tahipnee, cianoza, tahicardie. Edemul pulmonar se instaleaza rapid.

La examenul fizic trebuie consemnat caracterul plagilor.

Radiologic se pun in evidenta fracturile costale, hemotoraxul, pneumotoraxul, situatia parenchimului

pulmonar, prezenta agentilor vulneranti in plagile oarbe.

21
Exista trei categotii de raniti:

 Cazuri usoare - predomina plagile nepenetrante/putin penetrante, dureredispnee moderata,

tuse, hemoptizie mica, plaga mica, emfizem subcutanat discret, hemoragie mica vizibila
radiologic, pneumotorax inchstat.
 Cazuri de gravitate mijlocie - pacient socat, palid, anxios/agitat, respiratie superficiaa, incarcare
bronsica, hemoptizii, semne de revarsat pleural (hemo si pneumotorax), leziune pulmonara si
emfizem subcutanat.
 Cazuri grave - pneumotorax sufocant sau deschis, hemoragii abubdente, stare de colaps. In cazul
vaselor importante pot muri la scurt timp prin soc hipovolemic sau incarcare bronsica masiva.

In evolutia plagilor apar frecvent complicatii septice.

Plagile pulmonare periferice evolueaza in general bine, necesita doar ingrijiri chirurgicale simple.

Plagile profunde care intereseaza vasele/bronhiile hilare au prognostic vital rezervat, evaluarea riscului
se face numai dupa toracotomie de urgenta. Complicatiile infectioase pot fi precoce (empiem,
pneumonie, bronhopneumonie) sau tardive (pioscleroze, abcese pulmonare, bronsiectazii).

Tratament

Plagile nepenetrante - calmarea durerii prin infiltrarea nervilor intercostali si buzelor plagii, debridare,
restaurarea anatomica a planurilor.

Plagi penetrante - incepe la locul accidentului, se continua in timpul transportului si se definitiveaza in

sala de chirurgie. La locul accidentului plagile mici se inchid prin pansament cu leucoplast, cele cu
traumatopnee se inchid cu pansament mare ocluziv. In cazurile grave transportul trebuie sa asigure
posibilitati de reanimare si personal competent pentru a putea executa aspiratie traheobronsica,
decompresie pulmonara, ventilatie artificiala, masaj cardiac, la fel in cazul transportului intre unitatea de
chirurgie si cea de chirurgie toracica.

In cazurile grave de leziuni penetrante tratamentul vizeaza - reechilibrare circulatorie, reechilibrare

respiratoriecombaterea durerii, efectuarea unui examen radiologic in ortostatism

Reechilibrarea circulatorie se incepe prin cateterizarea venei subclavii sau descoperirea safenei in plica
inghinala, masurarea T.A, grup sangvin, HLG. Se administreaza sange si solutii macromoleculare si
cristaloide.

Reechilibrarea respiratorie se face in ordinea ceruta de imprejurari. Daca predomina incarcarea

traheobronsica se face intubatie sau traheostomie, daca hipoxia este prin hemo/pneumotorax - drenaj
pleural, oxigen umidificat, combaterea durerii. Daca examenul radiologic arata leziuni pulmonare usoare
si hemo/pneumotraxul este drenat, se trece la debridarea chirurgicala a plagilor parietale, dezinfectarea
tegumentelor, curatarea de corpi straini, spalarea plagii cu ser sau solutie antiseptica, nu cu apa
oxigenata! (poate da emboii gazoase daca patrunde in cavitatea pleurala). Se excizeaza tesuturile
necrozate, hemostaza, sutura planurilor anatomice.

22
In cazurile grave cu soc hipovolemic si plaga penetranta oarba sau transfixianta, cand dupa drenaj
hemoragia persista si reechilibrarea nu se produce dupa transfuzii, in cazurile cu pneumotorax deschis,
se practica toracotomie de urgenta si rezolvarea leziunilor intalnite in plaga, cu prioritatea hemostazei.
In plagile oarbe sau transfixiante cu devitalizarea plamanului la periferia tunelului creat se poate practica
rezectia atipica.

Orice corp strain trebuie indepartat cat mai precoce.

Dupa rezolvarea leziunilor pulmonare se asigura hemostaza si aerostaza, se dreneaza cavitatea

pleurala, la inchidere se trateaza si plaga initiala.

Plagile cu pierdere mare de substanta parietala sunt greu de rezolvat, necesita transferul in servicii
specializate. Se pot inchide temporar prin procedeul Depage - introducerea in plaga a unui saculet cu
material moale in jurul caruia se etanseaza buzele plagii, cu evacuarea aerului inainte de a strange
ultimele fire sau drenaj decliv. Se mai poate folosi (nerecomandat) pneumopexia - fixarea parenchimului
pulmonar la buzele plagii. Inchiderea definitiva se face cu lambouri musculare pediculate din pectoral,
dorsal sau diafragm, grefon din fascia lata, piele abdominala, piele conservata, placa din material plastic.

Succesul depinde de aspiratia rapida a plamanului, de fixarea lui la peretele neoformat si de combaterea
energica a infectiei.

Aspecte particulare ale plagilor toracelui deschis:

 Plagile bilaterale cu pierdere mare de substanta ajung rar in serviciile de chirurgie deoarece mor
prin insuficienta respiratorie acuta la locul accidentului sau in timpul transportului. Singura
sansa a lor este respiratia gura la gura pana la spital si in spital respiratie asistata, toracotomie
de urgenta.
 Falsele hernii traumatice ale plamanului - apar rar, formate dintr-un segment pulmonar periferic
care se angajeaza in bresa si se fixeaza acolo (similar preumopexiei), astfel se suprima
traumatopneea dar teritoriul pulmonar respectiv se necrozeaza si va trebui rezecat.

II. PLAGILE ESOFAGULUI

Apar prin arme albe sau arme de foc, sunt insotite de plagi ale orgamenlor din jur (trahee, vene, artere).

De multe ori simptomatologia esofagiana este mascata de simptomatologia grava a leziunilor celorlalte
organe, de aceea chirurgul trebuie sa verifice starea acestuia dupa repararea unor plagi ale orgenelor
mediastinale.

Simptomatologia plagilor esofagului toracic include dureri retrosternale, temperatura, emfizem

mediastinal, hematemeza moderata. Esofagografia confirma diagnosticul.

23
1. Perforatiile instrumentale sau iatrogene

Sunt cele mai frecvente leziuni taumatice esofagiene, se produc in cursul manevrelor endoscopice
(esofagoscopie, gastroscopie, bronhoscopie, intubatie traheala, dilatatii esofagiene pentru stricturi
postcaustice

Sunt localizate de obicei la gura esofagului, mai rar la niveluldefileului bronhoaortic sau cardia.

2. Perforatiile prin corpi straini

Apar mai frecvent la copii si batrani (oase de peste/animale, proteze dentare, ace, tinte, cioburi). Pot
perfora si in momentul extragerii mai ales daca au dat reactie inflamatorie si manrvra de extragere este
brutala.

Evolutia depinde de marimea leziunii.

III. PLAGILE CORDULUI, PERICARDULUI SI VASELOR MARI

Sunt destul de frecvente, deosebit de grave, supravietuirea a crescut datorita posibilitatilor de transport,
reanimarii si utilizarii unor tehnici chirurgicale moderne.

Agentul vulnerant este cel mai frecvent arma alba, arma de foc, schije (cele mai grave leziuni - schijele).

Leziunile depind de tipul agentului vulnerant. Proiectilele pot veni din orice directie iar armele albe pot
interesa cordul in 80% din cazuri datorita lungimii lor limitate, si numai in zona periculoasa a lui Zeibler
(parasternal stang spatiile IV si V. Adesea se asociaza leziuni pleuro-pulmonare.

Plagile pericardice sunt insotie in mod obisnuit de cele ale cordului, leziunile izolate sunt foarte rare, pot
genera hemopericard, pericardita posttraumatica sau chiar supurata la zile sau chiar saptamani de la
accident.

Topografic:

Plagile ventriculare - cele mai frecvente, dintre ele cel mai frecvent ventriculul stang (este pozitionat
anterior.

Plagile atriale - mai rar, dintre ele mai frecvent afectat atriul drept

Plagile vasculare intrapericardice - cele mai grave sunt leziunile coronarelor intrapericardice deoarece
determina ischemia miocardului.

Dupa profunzime:

 plagi nepenetrante - propri peretilor ventriculari

 plagi penetrante - afecteaza totaa grosimea peretelui patrunzand in cavitatea cardiaca
 plagi transfixiante - traverseaza de doua ori grosimea peretelui, facand doua comunicari cu
cavitatea pericardica.

24
Dupa simptomatologie - forme cu hemopericard/forme cu hemotorax.

In cazul hemopericardului semnele de tamponada se instaleaza rapid dupa 200-300 ml. Traumatizatul
este in son cu tenta palida-cianotica si prezina triada Beck.

Triada Beck - hipotensiune fara tahicardie corespunzatoare, cresterea presiunii venoase, asurzirea
zgomotelor cardiace.

Radioscopic cordul are volum crescut, imobil, alungit. Cateterismul venos arata presiune de 16 cm apa
ceea ce confirma diagnosticul. Punctia pericardica va preleva sange.

In cazul hemotoraxului predomina semnele hemoragiei - paloare, obnubilare, transpiratii recitahipnee,

tahicardie, T.A foarte scazuta. Radiologic apare hemotorax masiv mai ales stang si deplasarea
mediastinului spre partea opusa.

Tratament

Reprezinta urgenta chirurgicala cea mai severa. Pacientul este transportat imediat la sala de operatie
unde concomitent este intubat, se elibereaza caile aeriene, oxigen sub presiune,cateterizarea venelor
pentru PVC, perfuzii, transfuzii, sonda gastrica si urinara.

Detamponarea este primul gest al chirurgului, se pot obtine rezultate spectaculoase dupa evacuarea a
numai 20 ml din continut. Toracotomia in spatiul IV este urmata de pericardiectomie anterioara
frenicului, evacarea cheagului, prinderea cordului in pumn pentru a opri hemoragia si a explora plaga.
Sutura plagii se face pe deget pentru a limita pierderea de sange, cu ace atraumatice. Dupa cardiorafie
se inchide pericardul cu fire distantate lasand o comunicare decliva cu cavitatea pleurala pentru a evita
retamponarea.

Daca se descopera corpi straini sau leziuni valvulare care nu se pot rezolva in urgenta se orienteaza
cazurile spre servicii de specialitate cu posibilitati de circulatie extracorporeala.

Plagile vaselor mari de la baza cordului

Importanta si simptomatologia depind de tipul plagii (intepata, sectiune partiala/totala), de marimea

vasului (aorta, pulmonara, subclavie), de topografia segmentului lezat (intrapericardic, intramediastinal,
intrapleural).

O plaga mica intepata poate trece neobservata.

O plaga care determina tamponada pericardica sau mediastinala permite supravietuirea pentru a fi
transportat si operat.

O plaga aortica sau artera pulmonara coexistand cu o plaga parietopulmonara determina moartea
rapida prin exsangvinare.

Abordul toracic cel mai adecvat se stabileste in functie de topografia plagii externe, simptomatologie si
radiologia. Toracotomia trebuie sa fie larga pentru a permite o lumina suficienta si gesturi rapide. Sutura

25
se va face pe deget sau pe pensa si se vor inspecta ulterior toate organele toracice. Drenajul este
obligatoriu.

IV. PLAGILE DIAFRAGMULUI

Sunt cunoscute ca plagi toracoabdominale, de obicei exista un agent cauzal unic care intereseaza in
acelasi timp toracele, diafragmul si abdomenul.

Sunt leziuni foarte grave deoarece produc leziuni pluriviscerale cu soc traumatic si hemoragic la care se
adauga tulburari severe cardiorespiratorii si mai tarziu socul septic.

Pot fi produse de sabii, baionete, gloante, schije (razboi, cu lezarea grava a mai multeor organe si de o
gravitate exceptionala), sau cutite (pace, profunzime mai mica, mai putine organe interesate)

Anatomopatologic - pot fi penetrante, oarbe sau transfixiante. In majoritatea cazurilor orificiul de

intrare este toracic, mai rar abdominal.

Plagile toracoabdomiale fiind la baza toracelui dau leziuni benigne, insa cele cardiopericardice pot fi
fatale. Perforarea stomacului/intestinului duce la complicatii septice foarte grave.

Leziunile abdominale sunt la fel de grave, variaza dupa hipocondrul drept sau stang.

Pe partea dreapta ficatul este interesat frecvent, poate da hemoragii abdominale si toracice foarte
grave. Daca proiectilul continua cursa poate leza si duodenul, unghiul drept colonic, pol superior renal.

Pe partea stanga poate fi lezat stomacul, colon transvers, splina, rinichiul stang.

Hernia diafragmatica este consecinta obligatorie a lezarii diafragmului, gravitatea este data de tendinta
marcata de strangulare.

Diagnosticul este evident cand plaga toracica e larg deschisa lasand sa se vada organe abdominale
herniate.

Simptomatologie

Abdominala - durere abdominala, contractura, hematemeza, hematurie, durere in umeri, dispatitia

matitatii hepatice, durere la T.R., matitate pe flancuri.

Semnele diafragmatice sunt reprezentate de dispnee si dureri in punctele frenice.

Semnele toracice - durere, dispnee, hemoptizie,hemo/pneumotorax.

Radiologic - corp strain in abdomen, pneumoperitoneu, hemopneumotorax si colabarea plamanului,

hemopneumopericard.

Evolutie - grava, de obicei soc hemoragic, insuficienta cardiorepiratorie, peritonita, strangularea unei
hernii.

26
Tratament

Se intervine in urgenta, reanimarea se face concomitent cu actul operator.

Calea de abordeste ductata de partea lezata, preponderenta leziunilor toracice/abdominale, preferinta

chirurgului, posibilitatile din serviciul respectiv.

V. CHILOTORAXUL TRAUMATIC

Consecinta varsarii limfei in cavitatea pleurala prin lezarea canalului toracic, cel mia voluminos duct
limfatic al corpului, care colecteaza limfa subdiafragmatica, toracica si cervicala. El are originea in
cisterna lui Pequet situata anterior de L 2 , patrunde in torace de-a lungul aortei in dreapta ei, urmeaza
fata postero-interna a subclaviei stangi si se varsa in confluentul jugulo-subclavicular printr-o crosa.

Pot exista rupruri spontane dar mai frecvent iatrogen in cursul interventiilor sau prin strivire, sectiune
prin plaga injunghiata. Foarte rar leziunea este izolata.

Anatomopatologic - leziune partiala/totalaaproape intotdeauna simultan cu leziunea pleurei. De obicei

apare chilotorax drept dar uneori poate fi bilateral de la inceput.

In rupturile spontane limfa se poate acumula doar in mediastinul posterior apoi se rupe pleura si da
chilotorax. Cand este spontan de obicei lipsesc semnele pleureziei, doar cand ia proportii apare o
greutate in hemitoracele respectiv. Apare matitate, diminuarea MV si radiologic se pune in evidenta
pleurezia.

In rupturile traumatice chilotoraxul se instaleaza rapid, depinzand de marimea leziunii

Diagnostic de certitudine - punctii, analiza chimica si limfografie. La punctie lichid lactescent, opalescent
cu continut lipidic mare.

Diagnostic diferential - cu lichidele chiliforme care au lipide putin abundente, se refac lent si nu
altereaza starea generala. Limfografia arata locul leziunii.

Starea generala a pacientului se altereaza rapid prin pierderea mare de lipide si proteine.

Chilotoraxul nu se infecteaza (limfa are proprietati puternice bactericide).

Tratament - pleurotomie cu aspiratie continua si medicatie simfizanta, simfizarea limiteaza cavitatea iar
orificiul tinde si el sa se micsoreze.

Alte procedee includ ligatura canalului sub si deasupra fistulei. Pentru a evidentia leziunea se poate
injecta albastru Evans in limfaticele dorsale ale piciorului iar pacientul va manca smantana. Se poate
implanta capatul distal in vena azygos, dificil de executat. Sutura cap la cap este dificila si adesea inutila.

In general se intervine pe partea dreapta unde chilotoraxul este mai frecvent.

27
In stanga ductul toracic se descopera in spatiul interaortoesofagian sau in triunghiul lui Poirier inapoia
arterei subclaviculare.

28