Politraumatismele

Generalitati

Definitie - politraumatizatul - pacient cu una sau mai multe leziuni traumatice grave din care cel putin
una netratata poate determina perturbari ale functiilor vitale.

Leziunile pot fi evidente de la inceput sau devin evidente in timp, de aceea pacientul trebuie examinat
clinic si paraclinic in mod repetat.

Termenul de politraumatizat trebuie diferentiat de: polilezat, polifracturat (leziuni multiple sau fracturi
multiple, fara perturbari ale functiilor vitale) si ranit grav (o singura leziune care poate antrena
perturbarea majora a functiei respiratorii/circulatorii)

Tipul de leziuni (frecventa, sediu, asociatii)

In ultima perioada frecventa politraumatismelor a crescut prin cresterea trafuclui si a profesiilor cu risc.
Traumatismele constituie a treia cauza de deces global dupa boli cardiovasculare si cancer. Cauzele sunt
reprezentate cel mai frecvent de accidente rutiere (90%), accidente de munca, acidente sportive si
cataclisme.

Ca si localizare se disting 5 teritorii: cap/gat, torace, abdomen, coloana vertebrala, bazin/membre. Cea
mai frecventa localizare este la nivelul bazin/membre, urmata de traumetismele craniocerebrale apoi
toracice si abdominale la egalitate cu cele verbebro-medulare.

Majoritatea prezinta doua leziun (70%), apoi trei, patru si cinci (1%). Cea mai frecventa asociere este
cap/membre, apoi torace/membre, torace/abdomen, craniu/torace. Cele triple sunt de tipul
craniu/torace/membre, craniu/torace/abdomen, craniu/abdomen/membre.

Cel mai frecvent apar la adultii tineri de sex masculin, predominanta care dispare cu varsta, la 20% din
cazuri s egaseste o alcoolemie ridicata.

Tipul de accident este si el in relatie cu varsta - prescolarii si batranii reprezinta majoritatea grupei de
pietoni accidentati, adolescentii si adultii pana la 60 ani biciclisi, intre 18-20 ani motociclisti, iar 20-60 ani
automobilisti.

Perturbarea functiilor vitale

Este inclusa in criteriile de definire a politraumatizatului.

Intre perturbarile functiei respiratorii fac parte dispneea severa, hipoxemia, asfixia si apneea.

Perturbarile circulatorii intalnite sunt colapsul socul si stopul cardiac.

Mecanismele care explica aceste perturbari sunt reprezentate de traumatismul direct asupra suportului
anatomic al functiilor vitale (creier, maduva spinarii, torace), socul traumatic cu principala sa

1
componenta hipovolemia si unele complicatii evolutive posttraumatice (embolian grasoasa sau
sangvina, insuficientele mono sau pluriviscerale, infectia).

Interferentele lezionale

Sunt generate de prezenta mai multor tipuri de leziuni.

Efectul de sumatie - fiecare leziune luata separat nu influenteaza functiile vitale dar o pot face prin
combinare efectelor. Exemplu hematoamele postfracturare (bazin 2000 ml, femur 1500 ml).

Efectul de mascare - o leziune aparent minora mascheaza evolutia alteia (exemplu un volet costal mobil
poate masca o ruptura de diafragm cu leziuni viscerale abdominale)

Efectul de amplificare - o leziune o agraveaza pe alta creand un cerc vicios (in leziunile craniu-torace
edemul sau hematomul intracerebral determina schemia celulei nervoase cu hiperventilatie, hipertonie,
miscari de decerebrare).

Gravitatea leziunilor

Mortalitatea etse mare, 10-50%, iar 50% dintre decese survin la locul accidentului sau in timpul
transportului, 25% in sala de reanimare preoperatorie, 25% in sala de operatie si reanimare
postoperatorie.

Structura si functionarea serviciului de urgenta

Intre momentul accidentului si cel al vindecarii/decesului politraumatizatul trece prin 4 etape:

 ridicarea si transportul,
 internarea si diagnosticarea rapida a leziunilor,
 reanimare si tratament chirurgical,
 ingrijirea postoperatorie cu reeducare si reinsertie sociala

I. Ridicarea si transportul ranitului

Este o etapa esentiala. Primul ajutor poate fi acordat de un personal elementar, nespecializat sau de
personal calificat (medic, infirmier).

Primul ajutor specializat are ca scop la locul accidentului:

 scoaterea victimei de sub influenta factorilor traumatici,

 evaluarea si mentinerea functiilor vitale,
 evaluarea si ierarhizarea leziunilor.

A. Scoaterea victimei se face cu prudenta, pentru a evita agravarea eventualelor leziuni la coloana
vertebrala si membre. Autosanitara trebuie sa aiba posibilitati de perfuzare, administrare de oxigen si de
imobilizare a eventualelor fracturi.

2
B. Evaluarea initiala si mentinerea functiilor vitale se fac concomitent cu deblocarea victimei.
Examinarea trebuie sa fie rapida si sa se noteze datele. Schema mnemotehnica OMS - H (hiperextensia
capului si orizontalizarea gatului) E (evacuarea cavitatii bucale si a cailor respiratorii) L (luxatia anterioara
a mandibulei) P (pensarea nasului) M (masaj cardiac) E (extern).

Intrebarile la care trebuie sa se raspunda pentru tratamentul imediat sunt: daca pacientul respira (se vor
asigura libertatea cailor respiratorii si ventilatia), daca are puls (in absenta lui se instituie masajul
cardiac), prezenta hemoragiei (se incearca oprirea ei), leziuni medulare (imobilizare), prezenta
fracturilor (imobilizare). Dupa ce se iau aceste masuri se poate trece la examenul global si transport spre
spital.

Asfixia

 Prin obstructia cailor aeriene. Libertatea cailor respiratorii trebuie asigurata in primul rand.
Aceasta se poate realiza prin luxatia anterioara a mandibulei si tractiunea in afara a limbii. Daca
prin aceste manevre nu se poate mentine permeabilitatea cailor, este indicata intubatia. In
situatii extreme se pot introduce 2-3 ace groase in membrana cricotiroidiana. Traheostomia de
urgenta la locul accidentului este proscrisa. Aspiratia secretillor, sangelui, lichidului de varsatura
din cavitatea bucala si hipofaringe completeaza manevrele de dezobstructie. Victima este apoi
culcata in decubit dorsal cu capul intr-o parte. In situatia imposibilitatii intubatiei se va face
respiratie gura la gura.
 Prin traumatism toracic. Voletul costal prin fracturi multiple, de obicei anterolateral, creeaza
respiratia paradoxala. In general este asociat cu leziuni pulmonare. Tratamantul la locul
accidentului consta in culcarea pacientului pe partea leziunii si comprimarea voletului.
Pneumotoraxul deschis care comunica cu exteriorul necesita pansa.ment. Pneumotoraxul
sufocant greu de recunoscut determina dispnee progresiva, diminuarea/disparitia murmurului
vezicular, hipersonoritate. Impune punctie cu ac gros inainte de pleurostomie.

Stopul cardiac

Recunoscut prin absenta pulsului, impune respiratia artificiala si masaj cardiac extern

Hemoragia

La nivelul plagii, se controleaza prin compresie si ridicarea membrului lezat. Daca aceasta manevra
esueaza se poate utiliza garoul care trebuie ralaxat cate 1-2 min la fiecare 20-30 min. Trebuie tentata
inlociurea volemica cu sange atunci cand acesta este disponibil.

Socul

Trebuie recunoscut la locul accidentului sau pe durata transportului si luate masuri de combatere. Cel
mai bun mijloc de apreciere a gravitatii socului este aspectul pielii (la pierderea a 1-=20% din volumul
circulant pielea devine rece, palida). La 20-30% se opreste diureza, iar la peste 30% se adauga agitatia,
dezorientarea, pierderea memoriei. Trebuie evitate confuziile intre manifestarile ischemiei cerebrale si

3
intoxicatia medicamentoasa sau alcoolica, compensarea pierderilor mari de sange prin vasoconstrictie la
tineri si lipsa de rectie imediata la batrani.

Leziunile aparatului locomotor

Trebuie recunoscute si imobilizate inaintea transportului pentru a evita leziuni vasculare grave si
agravarea socului.

Leziunile faciale, oculare sau maxilofaciale necesita pansament si oprirea hemoragiei, extragerea
eschilelor din cavitatea bucala.

Leziunile abdominale (plagi delabrante, evisceratii se panseaza pana la sosirea la spital.

C. Evaluarea si ierarhizarea leziunilor fara risc vital incep odata cu evaluarea leziunilor cu risc vital, se
continua pe durata transportului si se completeaza la spital. Examenul clinic trebuie executat rapid si sa
ofere maximum de informatii. Se incepe de la extremitatea cefalica, cautand linii de fractura, scurgeri de
LCR sau sange, se noteaza starea de constienta, prezenta sau absenta amneziei, raspunsul la stimulii
verbali si durerosi. Se continua cu celelalte segmente ale organismului.

Transportul traumatizatului

Trebuie facut cu autosanitara dotata cu mijloace de monitorzare a functiilor vitale si de reanimare. Se

monitorizeaza functiile vitale, se urmareste imobilizarea fracturilor, se instituie sau se continua
desocarea cu solutii volemice, e calmeaza durerea prin antialgice minore, evitand opiaceele pentru a nu
masca unele leziuni sau a inhiba functia respiratorie.

II. Primirea pacientului si diagnosticarea leziunilor la nuvel de spital.

In tara noastra politraumatizatii sunt ingrijti in sectiile de chirurgie generala.Echipa de urgenta formata
din chirurg si reanimator ia in primire bolnavul asigurand libertatea cailor respiratorii, eficienta
tratamentului hemoragiei si socului. pacientul va fi cazat in ATI sau salon postoperator, se asigura un
cateter venos la nevoie doua catetere. Masurarea PVC est necesara pentru evitarea supraincarcarii
volemice. Se monteaza sinda urinara pentru monitorizarea diurezei (cel mai bun mijloc de evaluare a
socului si eficientei reanimarii, tinta fiind 0,5-1 ml/kg/ora). La pierderi sangvine importante se
administreaza ser fiziologic sau Ringer, la soc sever se adauga sange pentru a evita
hemodilutia.Examenul clinic rapid dar complet devine posibil. Trebuie avuta in vedere prioritizarea
leziunilor vitale si ierarhizarea gesturilor terapeutice.

Examinarile paraclinice

Se preleveaza sange pentru probele biologice de urgenta (hematocrit, numaratoare de hematii,

leucocite, uree, creatinina, amilazemie, glicemie, electroliti, grup sangvin) In cazul traumetismelor
toracice se dozeaza gazele sangvine, in cazul hematurei cu cheaguri urografie de urgenta, radiografii de
fata si profil de craniu, torace, bazin, oase mari. Examenl CT este util pentru leziunile cerebrale si
abdominale. Arteriografia deceleaza leziunile vaselor mari (aorta, carotida, renale, splenica,

4
mezenterice). Ecocardiografia poate decele tamponada pericardica sau anevrism dsecant de aorta.
faringoscopia si esofgoscopia sunt utile in traumatismele capului si gatului iar proctosigmoidoscopia in
cele ale rectului si sigmoidului.Punctia abdomiala simpla sau cu lavaj poate diagnostica leziuni de organe
parenchimatoase (examinare simpla, la indemana). Explorarile scintigrafice hepatice, splenice, renale,
pulmonareau indicatie electiva mai ales in sechelele traumatismelor.

Coma

Reprezinta o situatie particulara a politraumatizatului, cea mai frecventa cauza este intoxicatia alcoolic,
urmand cea cu barbiturice, acidoza diabetica, AVC, socul hipovolemic. MUlt mai rar are alte etiologii
(dezechilibre electrolitice, eclampsia, epilepsia, sos anafilactic sau septic, tumori cerebrale, soc electric,
hipercalcemie, insificienta cardiaca). In cazul starii de inconstienta este necesar un examen minutios in
special al sistemului nervos, prelevari d eprobe biologice adecvate cauzelor suspectate, explorari
radiologice . Cand semnele socului sunt evidente, coma are ca substrat ischemia cerebrala. In absenta
socului traumatismul cerebral sau alte cauze trebuie luate in considerare. Amplificarea tulburarilor
constientei sugereaza extensia unei leziuni cerebrale, ea nu trebuie confundata cu intoxicatia alcoolica.
Examenul neurologic tebuie repetat la intervale scurte de timppentru a elimina erorile.

Clasificarea urgentelor

Pentru a ameliora tratamentul se folosesc diverse scari si scoruri care codifica dupa gravitate leziunile.

Scara de gravitate AIS (Abbreviated Injury Scale a Asociatiei de trauma a Chirurgilor americani)
cuprinde 6 grupe de la I la VI.

Clasa I - leziuni minore de tipul plagi superficiale, fara leziuni osoase sau vasculonervase, traumatisme
craniene fara pierdere de constienta

Clasa II - leziuni moderate - fracturi inchise ale oaselor extremitatilor, plagi profunde in tesuturile moi,
contuzii, entorse grave, traumatisme craniene cu pierderea initiala a starii de constienta, arsuri sub 5%
din suprafata.

Clasa III - lezini severe fara risc vital - fracturi deschise, traumatisme toracice fara voletarsuri intre 5-
30%.

Clasa IV - leziuni severe cu risc vital - contuzii abdominale cu rupturi de viscere, traumatisme toracice cu
volet, epansament pleural lichidian sau gazos, delabrari de membre, arsuri peste 30%.

Clasa V - leziuni critice, supravietuire incerta - epansament intracranian, leziuni intratoracice, leziuni
intratoracice, politraumatisme cu asocieri craniu-torace, craniu-abdomen, torace-abdomen-mambre,
arsuri grave peste 70% sau grave prin localizare (cai respiratorii)

Clasa VI - leziuni maximale conducand deseri la deces - hematoame intracraniene supraacute,

politraumatizati grav (craniu-torace-abdomen), deces imediat inaintea sosirii ajutorului.

5
III. Maruri terapeutice medico-chirurgicale

Tratamentul in spital se intergreaza cu cel inceput la locul accidentului si pe timpul transportului,

concomitent cu examinarea clinica si paraclinica.

In functie de gravitatea leziunilor se pot adopta 2 tacici:

A. Interventia chirurgicala executata cu maxima urgenta pentru salvarea pacientului concomitent cu

masurile de desocare. Aici este cazul hemoragiilor grave din vase mari (artera femurala, humerala,
carotida), solutionarea unei tamponade cardiace, ruptura de ficat/splina, hematom extra/subdural acut.
In serviciile de traumatologie sau centre de politraumatisme rgula etse instituirea unui tratament
urgent, complet si definitiv.Vor fi rezolvate toate leziunile usoare sau grave indiferen de durata
interventiei( un rol important revine reanimatorului care trebuie sa sustina pacientul in bune conditii
pana la terminarea interventiilor). Se poate apela cand exista posibilitatea la doua sau trei echipe
operatorii, nu este exclusa nici concomitenta interventiilor craniocerebrale cu cele pe abdomen.
Leziunile aparatului urinar sunt tratate concomitent cu cele intraabdominale asociate. Caracterul
definitiv se aplica in special organelor vitale dar si ale aparatului locomotor. Pe plan ortopedic orice
leziune nu pretinde un tratament imediat decat in cazul asocierii de leziuni vasculare ischemiante.

B. Operarea pacientului in mai multe sedinte incepand cu cele mai urgente (exemplu traumatismele
mainii sau luxatii ale coloanei vertebrale pot fi reduse in urgenta apoi fixate chirurgical in zilele
urmatoare.

Ingrijirea politraumatizatului necesita o echipa condusa de un sef care dirijeaza toate gesturile medicale,
stabilest cromologia acestora .

Nu trebuie uitata profilaxia tetanosului