Arsurile

1. ARSURILE TERMICE

Anatomie patologica si clinica

Arsura: boala chirurgicala generala si locala, actual sau potential grava, cu evolutie stadiala bine
determinata, grevata de aparitia complicatiilor.

Pentru aprecierea gravitatii sunt importante 2 elemente: suprafata arsa si profunzimea

 Suprafata arsa - -in procente din suprafata corpului, schema Postnikov, regula cifrei 9 a lui
Wallace (membrele superioare si capul 9%, fetele anterioara, posterioara ale trunchiului si
membrele pelvine 18%, perineul si organele genitale 1%)
 Profunzimea - 4 grade - pe baza criteriilor histologice, prognostice si terapeutice.

Gradul de profunzime in functie de 3 niveluri prag (componente structurale ele pielii)

a) Stratul germinativ bazal epidermic - pastrarea integritatii membranei bazale indiferent de gradul
de lezare a celulelor, ofera posibilitatea de restitutio ad integrum.
b) Stratul dermic - deservit de plexum capilar dermic intermediar, contine foliculi pilosebacei si
canalele glandelor sudoripare
c) Stratul profund contine plexul capilar dermic profund si glomerulii glandelor sudoripare

I. Arsura de grad I. Energia termica este ecranata, distruge doar celulele parabiotice keratinice si
pellucide, atinge terminatiile nervoase libere, determina eliberarea de histamina si enzime
genereaza reflexe de axon si activitate chimica cu vasodilatatie si permeabilizarea plexului
dermic superficial. Arsura de grad I este caracterizata de eritem, edem, caldura locala si
usturime. Extravazarea este mica, acumularea lichidiana nu poate diseca planurile deci nu apar
flictene, regula este vindecarea fara sechele. Iritarea prelungirilor melanocitelor din sratul
germinativ bazal determina hiperpigmentare de reactie.
II. Arsura de grad II. Sunt distruse toate straturile epidermice si pe diferite zone si celulele din
stratul germinativ bazal dar lasand intacta membrana bazala a epidermului. Este afectat plexul
capilar subdermic, se degaja histamina si enzime, reflexele scurte de axoni si lezarea directa a
vaselor determina exravazare paroxistica, forta hidrostatica separa straturile moarte de cele vii
si apare flictena de gradul II care are fundul epitelial continuu si lichid sero-citrin, fara efractie
vasculara hemoragica. Daca este corect ingrijita se vindeca fara sechele, cu restitutio ad
integrum, fara cicatrice. Flictena inrerupe continuitatea ductelor excretoare glandulare astfel
incat flora saprofita si sporulata ajunge intr-un mediu proteic cald, neaerat, flictena se considera
de la inceput infectata si trebuie excizata
III. Arsura de grad III. Distrugerile celulare depasesc epidermul si ajung in grosimea dermului,
plexul capilar dermic intermediar, planul de clivaj viu/mort va amputa vasele ca si foliculii pilosi
si glandele sebacee, apare flictena de grad III cu continut sangvinolent sau hemoragic, cu fund

1
 fara strat epitelial continuu. Vindecarea se face "per secundam intentionem" cu constituire de
cicatrice si sechele variabile. Pericolul infectarii este si mai mare, nemaiexistandbariera
epidermica in calea migrarii limfatice spre profunzime a germenilor. In afara flictenei
hemoragice mai apar doua tipuri de leziuni: Escara intraepidermica subtire, elastica, hidratata,
de obicei alba cand stratul devitalizat este gros (fara a depasi dermul) si forta hidraulica nu il mai
poate detasa sau escara groasa, rigida in cazul in care stratul este foarte gros (pe spate), toata
grosimea dermului dependenta de plexul intermediar, ramane dar o lama subtire dependenta
de plxul dermic profund, lama ce contine glomerulii glandelor sudoripare, poate fin confundata
cu leziunile de grad IV - diagnostic retrospectiv cand dupa eliminarea escarei se constata
epitelizarea spontana, intotdeauna absenta in gradul IV.
IV. Arsurile de grad IV. Este distrusa toata grosimea tegumentului - escara de grad IV. Sunt lichidate
toate resursele epiteliale din plaga, restitutia integrala este imposibila. Plaga este granuloasa,
necesita aport de tegument prin grefa cutanata

Prognosticul

Depinde de amploarea si evolutia leziunii, complicatii, calitatea tratamentului

Indicele prognostic: inmultirea procentului de suprafata cu gradul arsurii

I.P. sub 40 - fara fenomene generale, fara complicatii

I.P. intre 40-60 fenomene generale obligatorii, incep sa apara complicatii, dar supravietuirea si
vindecarea apar intotdeauna.

I. P. 60-80 cazurile complicate si necomplicate sunt egale, incep sa apara decese, dar regula este
supravietuirea si vindecarea.

I.P. 80-100 - complicatii majoritare, mortalitate minoritara.

I.P. 100-140 - complicatiile sunt regula, decesele cresc.

I. P. 140-160 cazurile de deces egale cu cele de vindecare.

I. P. 160-200 - supravietuirea si vindecarea sunt rare.

I.P. > 200 - supravietuirea si vindecarea sunt exceptionale

Fiziopatologie

Şocul arşilor La nivelul arsurii exista o zona de arsura propriu-zisa si o zona de reacie edematoasa
perilezionala.

Arsura produce alterarea permeabilitatii capilarecu edem, cu atat mai intinsa cu cat tesutul conjnctiv
permite aceste fenomene. Flictenele de grad II sunt tot o expresie a edemului. Sechestrarea masei

2
volemice, pierderile prin suprafetele crude spoliaza organismul de apa, albumina si electroliti, pierderea
poate ajunge la 10-12% din masa individului, fenimen foarte intens din prima ora. Reechilibrarea trebuie
facuta cat mai precoce. Apare o hipovolemie acuta, dar cu caractere particulare (se pierd mai ales apa,
proteine si electroliti, apare hemoconcentratie cu cresterea vascozitatii sangvine). Se elibereaza
catecolamine care determina vasoconstrictie si redistribuirea circulatiei, irigatie tisulara deficitara acre
determina acidoza.

Cordul - minut-volumul scade cu 40-50% in prima ora prin scaderea volemiei, apoi tulburari metabolice
miocardice.

Rinichiul: hipovolemie, vasoconstrictie.

Plămânul - stagnare, agregare, CID

Ficatul - insuficienta hepatica

Anemia - prin hemoliza sau scaderea hematopoiezei

In fazele tardive denutritia si tulburarile metabolice sunt accentuate de infectie

Perioada primelor 3 zile - perioada socului, postagresionala. Caracterizata de anoxie, pierderi si tulburari
hidroelectrolitice, insuficienta respiratorie, anemie, tendinta la microtromboze, insuficienta hepatica,
renala, enzime proteazice, epuizarea sistemului reticulo-histiocitar si a sistemelor imunologice. La
sfarsitul acestei perioade pacientul ar trebui sa fie afebril, cu diureza restabilita, toleranta digestiva,
constantele echilibrate, hemoconcentratia disparuta

Perioada primelor 3 saptamani - perioada metaagresionala dismetabolica. Pacientul este iesit din soc
dar rezervele functionale consumate. In aceasta perioada pot interveni complicatiile cand arsura
depaseste posibilitatile terapeutice prin gravitate sau erori de tratament. Pot aparea insuficienta renala
acuta, sindrom hepatorenal, accidente tromboembolice, atacuri septicemice, coagulopatii, hemoragii
digestive, sindroame psihice. In aceasta perioada se alimina escarele. La sfarsitul acestei perioade
pacientul ar trebui sa aiba leziunile de grad II si partial III vindecate, se va pregati pentru grefare pentru
leziunile de grad III si IV. ei care nu sunt vindecati sau in curs de vindecare la sfarsitul celei de a treia
saptamani de evolutie trebuie obligatoriu operati la sfarsitul acestei perioade.

Perioada de pana la 2 luni - perioada catabolica-anabolica a epitelizarii sau a acoperirii chirurgicale

Etapa de şoc cronic - la cei cu IP peste 120. Constante chimice la limita inferioara a posibilitatilor
biologice (anemie, hipoproteinemie, plagi granulare stagnante, atomie, stare septica cronica, anorexie,
adinamie, tulburari de comportament. Se pot precipita rapid in soc la cea mai mica agresiune.

Complicatii

 Generale
- in primele 3 zile - şoc, oligo-anurie, edem pulmonar acut, coagulopatie de consum, acidoza,
CID, hemoragii digestive.

3
 - in primele 3 saptamani septicemii, bronhopneumonii, infectii urinare, dilatatii gastrice,
hemoragii digestive, tromboembolice, urinare, hepatice, neuropsihice.
- in perioada catabolica-anabolica aceleasi ca in cea metaagresionala.
- perioada şocului cronic reprezinta ea insasi o complicatie, pacienti casectici, adinamici,
areactivi, febrili, capacitate de aparare antimicrobiana foarte scazuta.
 Locale - sechele functionale si cicatriciale

Tratament

Complex, general si local, in functie de perioada evolutiva. Este foarte importanta precocitatea,
tratamentul corect doar in spital.

Primul ajutor trebuie redus la minimum - trebuie invelit si dus cat mai repede la spital. Nu va fi
dezbracat, nu se aplica tratamente locale. Se pot administra antialgice minore. arsurile care afecteaza
caile respiratorii pun probleme deosebite de prim ajutor si transport

La spital

 Petidina intravenos
 Toaleta rapida si completa a tegumentelor si fanerelor sanatoase cu detergent
 Sala de operatie - caterer venos periferic, prelevare de sange, perfuzie glucozata izotomica,
anestezie generala cu barbiturice de scurta durata, oxigenoterapie de scurta durata
 Toaleta primara a plagii, element esential al desocarii - indepartarea epiteliului devitalizat,
badijonare cu alcool 700
 Sonda vezicala pentru monitorizarea diurezei
 La arsuri la nivelul cailor aeriene, fata, gat - eliberarea cailor sau traheostomie
 La arsurile circulare de grad III-IV incizie longitudinala din piele sanatoasa in piele sanatoasa
profund in plan sangerand, pentru a evita ischemia acuta periferica
 Corectarea tulburarilor hidroelectrolitice, anemiei, acidozei. Este importanta cantitatea si
compozitia. In primele 24 ore 2XsuprafatXmasa in kg+2000 ml. Plasma, coloizi, solutii izotone,
ser glucozat si sange (cel putin 1000 ml initial in arsurile grave). Diureza se va mentine 30-50 ml,
daca rinichiul nu raspunde in 8 ore se administreaza 300-600 ml manitol 10%.
 Oxigenoterapia 4l/min (agitatia arsului se trateaza cu oxigen, nu cu sedative)
 Profilaxie antitetanica
 Antibioterapie
 La nevoie Heparina si antienzime

In urmatoarele 2-3 zile lichide cel putin 50% din cantitatea primei zile

Tratamentul local in functie de profunzime.

- in gradul I spray Bioxiteracor,

- in gradul II-III excizia flictenei, pansament apoi expunere la aer,

4
- in gradul III escara si gradul IV pansament umed si bai terapeutice,

- in ziua a 9-a se elimina escara excizandu-se cat este delimitat si detasat,

- dupa 3 saptamani operatie - plastie cu piele lbera despicata. Arsurile de grad IV < 10% pot beneficia de
excizie precoce si grefare. In general se panseaza arsurile mainii si cele asociate cu alte leziuni
traumatice, nu se panseaza cele ale fetei, gatului si perineului.

Interventiile reparatori nu se practica mai devreme de 6 luni.

2. ARSURILE CHIMICE

Sunt mai rare decat cele termice. Agentii chimici determina o actiune pur fizica de deshidratare si o
actiune fizico-chimica mai lenta care altereaza proteinele si procesele enzimatice celulare.

Efectul este in functie de proprietatile fiecarei substante, cantitatea, concentratia, timpul de contact

Arsurile prin acizi

Acizii anorganici - deshidratare brutala, precipitarea proteinelor, degajare de caldura (factor agravant).

Produc o escara de culoare variabila (galben-negru) pe o zona de edem, inconjurata de un halou

congestiv. Procesul de necroza progreseaza prin degradarea proteinelor si inactivarea enzimelor celulare

Acizii organici (acetic, tricloracetic, oxalic, carbolic) acelasi mecanism de actiune dar mai lent. Unii pot da
prin resorbtii intoxicatii sistemice cu leziuni viscerale (fenolul si acidul oxalic dau leziuni renale cu tubulo-
necroza, insuficienta renala acuta)

Arsurile prin alcali

Cel mai frecvent NaOH, KOH, oxid de calciu

Actioneaza prin deshidratare si degradarea proteinelor cu formare de albuminati alcalini, si

saponificarea grasimilor

Oxidul de calciu are si actiune termica importanta in reactie cu apa din organism (pana la 100 0C).

Ionii HO- au o mare penerabilitate, de aceea leziunile progreseaza

Alte substante

Fosfor, Magneziu - carectere apropiate de cel termice prin degajarea de caldura. Leziunile sunt foarte
dureroase, foarte penetrante iar resorbtia de fosfor produce leziuni hepatice si renale

Arsurile prin substante toxice de lupta - substante din categoria vezicantelor, leziuni tegumentare cu
flictene de grad II-III, actiune lenta iar prin resorbtie apar leziuni la nivelul sistemului nervos, limfatic, tub
digestiv

5
Tratamentul arsurilor chimice

Local

Diluarea agentului si indepartarea de pe tegument, scaderea vitezei recatiilor fizice, chimice, diminuarea
metabolismului celular si tisular si a procesului inflamator, restabilirea pH la suprafata pielii. Acaasta se
face prin irigatii precoce, abundente si i ncu apa sterila exceptand cazul oxidului de calciu (curatare
uscata pentru a evita arsura termica),.

Excizia precoce este indicata la arsurile cu acid care au depasit tregumentul in profunzime dar nu au
suprafata mare, arsuri cu fosfor, magneziu. Este contraindicata la arsurile cu alcali (leziune progresiva se
infecteaza repede)

General

Este necesar la cele peste 20% din suprafata cu leziuni dermice superficiale sau 10% cu leziuni profunde,
tratamentul este acelasi ca in cazul arsurilor termice.

3. ARSURI ELECTRICE

Patogenie

Produc leziuni atat in suprafata cat si in profunzime, mecanismul lezional este in principal termic.

Gravitatea depinde te voltaj, amperaj, rezistenta la punctul de contact, rezistenta la punctul de iesire (la
pamant), durata contactului si traseul curentului prin corp.

Caractere clinice

Distrugerea tisulara este maxima la punctele de intrare si iesire, unde se degaja o cantitate enorma de
caldura (temperaturi de 2500-3000 0C) si apare "marca electrica" - punct sau zona neagra, retractata
inconjurata de tegumente deprimate - leziune de gradul IV.

Apar leziuni grave si la distanta de punctele de intrare/iesire, osul are cea mai mare rezistenta. Daca
sunt interesate vasele pot aparea gangrene.

Evolutia escarelor este intotdeauna extensiva. Infectia rapida care se declanseaza compromite
viabilitatea tesuturilor vecine care se vor necroza ulterior.

Principii terapeutice

Tratamentul este general si local.

Tratamentul general cuprinde tratamentul general antisoc, prevenirea infectiei tetanice, prevenirea
infectiei cu anaerobi.

Tratamentul local consta in excizie precoce si acoperire cu piele libera despicata. Principalul factor
advers al prizei transplanturilor este reprezentat de calitatea precara a plagilor restante. De regula se

6
vor executa necrectomii si debridari la nivelul regiunilor carbonizate si escarificate, amputatii ale
segmentelor devitalizate lasand intotdeauna bontul nesuturat, iar dupa granularea plagilor acestea vor fi
grefate cu piele libera despicata. Interventiile reparatorii incep dupa 7-8 luni.