Traumatismele abdominale

Traumatismele si mai ales olitraumatismele au o frecventa in crestere iar la populatia activa

decesul prin accidente este de 3 ori mai fecvent decat prin alte boli. Dintre traumatisme 36%
sunt consecutive accidentelor de transport.
Politraumatismul reprezinta situatia patologica consecutiva unui accident caracterizata prin
multiplicitatea leziunilor concomitente cauzate de agenti vulneranti.
In bilantul politraumatizatului trebuie tinut cont de prognosticul vital, de cel local si de cel
functional.
Prezenta unui traumatism craniocerebral creste considerabil mortalitatea, mai ales daca este
insotit de coma.
In cadrul politraumatismelor frecventa traumatismelor abdominale este relativ mica datorita
pozitiei de aparare in flexie a speciei umane.
In fata unui politraumatizat recunoasterea perturbarii functiilor vitale si redresarea lor de
maxima urgenta este decisiva.
Transportul trebuie se nu agraveze leziunile, sa nu perturbe functiile vitale si sa ofere
posibilitatea monitorizarii pacientului.
Tratamentul este preferabil sa se faca intr-un centru traumatologic cu colaborarea tuturor
specialitatilor chirurgicale si ATI - echipa multidisciplinara capabila sa ofere asistenta
medicala de inalta calificare pentru orice tip si orice localizare a leziunilor. Cordonarea echipei
o va face chirurgul general.
Examinarea clinica si paraclinica nu trebuie sa agraveze prin durata si metodologie starea
ranitului sau sa intarzie gesturile terapeutice care trebuie sa se efectueze concomitent si in
unele situatii chiar preced examinarea (insuficienta respiratorie acuta, stop cardiac).
Obiectivul bilantului lezional este de a stabili gradul de urgenta al diferitelor tipuri de leziuni
precum si o ordine si ierarhizare a masurilor terapeutice.
Orice leziune precoce letala are prioritate absoluta - leziuni toracice care ameninta viata in
cateva minute prin asfixie, leziune abdominala care ameninta rapid viata prin hemoragie
masiva.
Leziunile abdominale care intereseaza organe cavitare ale tubului digestiv nu ameninta
imediat viata. O leziune abdominala nu are prioritate in fata unai insuficienta respiratorii acute
sau circulatorii cu exceptia cand aceasta leziune sta la originea ei (leziunea diafragmului,
evisceratie voluminoasa, leziune a vaselor mari abdominale - sangerarea este atat de masiva
incat este necesar contronul ei inainte de resuscitare; acest control se obtine prin presiune
digitala asupra pediculului organului care sangereaza pana cand se inlocuieste partial/total
volumul de sange pierdut si operatia poate fi reluata).
ETIOPATOGENIE. FIZIOPATOLOGIE
In functie de integritatea tegumentului se clasifica in traumatisme inchise (contuzii) si
deschise (plagi).
 Contuziile - pot interesa numai peretele abdominal, peretele si viscerele sau numai
viscerele.
 Plagile - penetrante/nepenetrante in functie de interesarea peritoneului

Situatia topografica a viscerelor abdominale are doua particularitati:

 zone protejate de pereti ososi (toracele inferior si bazinul) si zone mai putin protejate
(peretele abdominal - tesutri moi.
 viscerele protejate se proiecteaza in zone topografice care depasesc limitele
anatomice ale peretelui abdominal anterior, sunt expuse si in traumatismele toracelui
inferior sau ale bazinului.

Pozitia ortostatica expune abdomenul la traumatisme, mai ales daca peretele abdominal este
surprins relaxat.
Mecanismul lezional difera la organele cavitare fata de cele pline. In cele cavitare predomina
zdrobirea, explozia, smulgerea iar in cele parenchimatoase zdrobirea si smulgerea prin
contralovitura.
Asocierea fracturilor osoase sau cartilaginoase amplifica leziunile si determina leziuni
suplimentare ale ficatului, splinei, rinichiului, vezicii urinare, scrotului.
In accidentele rutiere la componenta mecanica a agentului vulnerant se adauga factorul
cinetic (decelerarea brusca duce la leziuni prin contralovitura). Exista simecanisme cu totul
speciale - masajul cardiac extern poate determina leziuni hepatice, splenice iar centurile de
siguranta pot produce leziuni abdominale. Lovitura asupra abdomenului poate produceoprirea
brutala a respiratiei, contractura reflexa a diafragmului, iar organele intraabdominale sufera o
strivire intre peretele abdominal si coloana si se vor izbi si de diafragm rupandu-se sau
rupand diafragmul.
Plagile pot fi produse prin arme albe sau arme de foc.
Loviturile prin arme albe determina leziuni relativ regulate cu exceptia cazului in care arma
este rasucita in plaga, iar leziunile sunt de obicei univiscerale. Plagile prin arme albe sunt de
obicei prin lovituri din fata, pe partea stanga a corpului, mai frecvent in abdomenul superior.
Loviturile directe prin proiectile sunt mai complexe, leziunile sunt pluriviscerale, diferite in
functie de tipul proiectilului. Proiectilele fragmentabile dau leziuni delabrante mai intinse si mai
grave decat cele nefragmentabile. Indiferent de natura (gloante sau schije) determina un val
de energie cinetica transmisa masei celulare pe care o disloca cu mare forta, fiecare fragment
tisular devenind un microproiectil care dezorganizeazastructura anatomica a organului. Cu
cat viteza proiectilului e mai mare apar leziuni mai intinse nu numai in organul traversat ci si in
organele vecine care nu au fost interesate direct.
Explozia nucleara produce leziuni prin mecanisme diferite, consecinta suflului, temperaturii
inalte si iradierii. Forta undei de soc este foarte puternica, sunt lezate prin mecanism de
explozie in special organele cavitare, mai ales cand sunt pline.

EXAMINAREA TRAUMATIZATULUI ABDOMINAL

Inaintea oricarui ex local se face o scurta investigatie asupra functiilor vitale (AV, TA,
respiratii), aprecierea gradului de constienta si examinarea tuturor segmentelor corpului.
Deseori sunt leziuni multiple.
In final - decizia de interventie sau nu, in functie de depistarea unui sdr chirurgical (peritonita,
hemoragie).
Este preferabil sa ne gandim (pe baza simptomatologiei subiective si obiective) la leziuni mai
grave decat sa subapreciem situatia.
Scurta anamneza a accidentului si a mecanismului traumatismului actual:
- timpul scurs de la accident, natura si particualritatile agentului traumatic si conditiile in care a
actionat
- ranitul a prezentat hematemeza, melena, rectoragie, hematurie
- a mancat de curand?
- isi aminteste cum a fost surprins peretele abdominal (contractat/relaxat), pozitia corpului,
afectiune abdominala preexistenta (ciroza, splenomegalie, chist de ovar, piosalpings), sarcina
- localizarea, intensitatea, evolutia durerii, daca e parietala sau profunda.
Examen obiectiv
 inspectie - lipsa oricarei leziuni tegumentare sau prezenta unor echimoze, escoriatii,
boseluri

- deformari ale toracelui, bazinului, coloanei, membrelor

 - miscarile respiratorii ale abdomenului, asimetrie abdominala
 palpare

-bombare circumscrisa a tegumentelor cu fluctuenta = colectie hematica sau serohematica

(Morel-Levalle) - verificata eventual prin punctie
-impastare subaponevrotica si contractura musculara de vecinatate poare insemna un
hematom al tecii dreptilor.
-palpare hipogastru - prezenta unui glob vezical consecutiv retentiei acute prin hematom
perivezical
-semnele cele mai importante la palpare: apararea si contractura musculara (in caz de
leziune viscerala, mai ales organ cavitar) - constante de la inceput sau aparute pe parcurs
indica iritatie peritoneala sau dezvoltareanunui hematom retroperitoneal
-in plagile abdominale contractura musculara e de regula prezenta dar poate lipsi in starile de
soc
-exista situatii cand este prezenta contractura mm dar nu reflecta de fapt leziuni viscerale
(=false abdomene acute traumatice) - necesita examinare atenta si discernamant pentru a nu
face o interventie inutila
 auscultatie - prezenta sau absenta peristaltismului. Trebuie repetata iar timpul de
examinare cel putin 1 minut
 tuseu rectal/vaginal obligatoriu
o date despre fundul se sac Douglas
 liber sau ocupat
 sensibil (semn de iritatie peritoneala sau prezenta unui revarsat)
o TR - informatii despre integritatea anusului, rectului inferior, prostata, uretra sau
deformari ca si consecinta a fracturii de bazin;
o examenul perineului se incheie solicitand bolnavului sa urineze si eventual la
nevoie se face cateterism vezical
 bolnavii cu plagi abdominale se prezinta mai repede la spital decat cei cu contuzii
(avantaj plagi)
 inspectia - informatii despre orificiul de intrare cu toate caracteristicile morfologice;
daca e vorba de proiectil de arma de foc - eventualul orificiu de iesire. Linia imaginara
dintre cele 2 orificii - sugereaza eventualele organe posibil lezate pe traiectorie.
 traiecte foarte oblice - plaga poate fi nepenetranta
  uneori traiectoria e greu de precizat pentru ca nu putem reconstitui pozitia corpului si a
membrelor in momentul patrunderii proiectilului
 plagi perineale si fesiere - posibile leziuni ale organelor abdominale
 plagi prin arme de foc:
 plagi abdominale pure
 plagi toraco-abdominale
 plagi abdomino-pelviene
 traumatisme pelviene deschise prin schije (forma neregulata, viteza mare, caldura
degajata) - leziuni foarte grave
 plaga abdominala insotita de evisceratie mare - ranitul face rapid stare de soc grava
care tinde sa devina ireversibila
 plagi produse prin arme albe - de regula un singur orificiu de patrundere;
o localizarea plagii parietale
o pozitia corpului in momentul actiunii agent vulnerant
o eventual directia loviturii
=> sugereaza organele lezate
 daca prin plaga herniaza epiploon sau intestin penetratia e sigura
 plaga abdominala cu pierdere sangvina - trebuie apreciat volumul pierdut
 examinarea clinica a plagii din care se prelinge sange nu ne poate informa daca
sangereza peretele abdominal sau in interiorul abdomenului
 din plaga alaturi de sange se prelinge bila, urina fecale, gaze-> certifica leziunea de
organ
 examen clinic rapid (nu precipitat), complet, netraumatizant;
 traumatizatul prezinta stare de soc?
 leziunile sunt parietale si/sau viscerale?
 lezat organ parenchimatos sau cavitar?
 ce organ este lezat
 sunt si alte leziuni extraabdominale?

Examinari paraclinice
-examenul clinic se completeaza cu investigatii ce pot aduce informatii importante pentru
precizarea diagnosticului
-ex paraclinice selectionate, adecvate situatiei si care prejudiciaza cel mai putin ranitul (atat
nocivitatea cat si durata de timp)
 RX fara preparare prealabila a abdomenului - pneumoperitoneu, nivele hidroaerice,
leziuni asociate (coloana, bazin, coaste), sau opacitate circumscrisa in jurul unui organ
plin pe cale de rupere (splina)
 RX torace: date despre parenchimul pulmonar, funduri de sac pleurale, coaste,
diafragm
 Grup sangvin, Rh - de la inceput, mai ales daca suspectam hemoragie interna
 Urografie - in traumatisme renale- date despre extinderea leziunii. Metoda sigura,
rapida, neinvaziva
 Punctie cu sau fara spalatura cavitatii peritoneale - cea mai la indemana (tehnica
simpla, nu cere dotare speciala)
o mai ales in contuziile abdominale si in politraumatisme la care presupunem
leziuni ale viscerelor abdominale
o valoare diagnostica atunci cand este pozitiva
o in caz ca e negativa dar semnele clinice persista, e indicata repetarea ei
o se punctioneaza in 4 cadrane abdominale in afara traiectului arterei epigastrice
o uneori o singura punctie la stanga, la unirea a 1/3 externa cu 1/3 medie a liniei
dintre cele 2 spine iliace antero-superioare e suficienta, aducand in seringa
proba leziunii viscerale
 Hematocrit - informatii daca pierderea de sange a fost inlocuita prin transfuzii
(hemodilutia care determina scaderea hematocrit apare dupa cel putin 12 h de la
producerea leziunii abdominale)
 Amilaze - suferinta pancreasului
 Transaminaze crescute marcat - leziuni ale intestin sau ficat
 Nr leucocitelor - prezenta inflamatiei
 EKG - daca timpul permite (mai ales la varstnici)
 Electroliti
 Rezerva alcalina
 Uree
  Glicemie
 Determinare volum sangvin si masurare presiune venoasa centrala
 TA pre si postoperator, puls, respiratie - necesitatea corectarii volemiei
 alte explorari legate de baza materiala si specialisti, uneori nu pot fi aplicate in urgenta:
scintigrafie, urografie ascendenta, cavografie inferioara, angiografie selectiva,
laparoscopia, etc

-toate explorarile sunt subordonate datelor clinice

- in dubiu de diagnostic - reexaminarea minutioasa nunse va prelungi mult
- se prefera explorarea si precizarea diagn prin operatie, decat asteptarea unor semne clare
dar tardive. Cuthberth Vallace: (citat de Dudley) "e mai sigur sa privesti si sa vezi decat sa
astepti si sa vezi"

Sindroamele clinice
Diagnosticul

Sunt sau nu sunt leziuni viscerale (in acest caz excludem riscul unor interventii intempestive)
-daca nu avem certitudine se impune interventia exploratorie
- traumatism abdominal cu interesare viscerala se poate manifesta prin:
o sdr de hemoragie interna (intraperitoneala sau retroperitoneala), in cazul leziunilor de
organe parenchimatoase prin leziuni vasculare sau prin desirare de mezouri
o sdr de iritatie peritoneala, in cazul leziunilor de organe cavitare
o sdr mixt in cazul prezentei concomitente a semnelor de hemoragie interna cu cele de
peritonita
o sdr complex
 cointeresare traumatica si a altor segmente ale corpului, ce potenteaza si
amplifica simptomatologia abdominala;
 tablou clinic polomorf, greu de recunoscut si individualizat componenta
traumatica abdominala mai ales in caz de coma sau soc sever.

-poate exista o suprapunere a semnelor socului traumatic cu cele ale sdr de hemoragie
interna; reanimarea corecta clarifica situatia
- raspuns durabil la reanimare = soc fara leziuni viscerale
- lipsa raspunsului/raspuns instabil = hemoragie interna
- diagnosticul de hemoragie interna e de obicei usor de stabilit
- instalare lenta a sdr de hemoragie - > putem avea momente de ezitare
- precizeaza diagnosticul: valoare descrescatoare a hematocrit, oscilatiile TA, punctia
abdominala
- semn patognomonic in iritatia peritoneala = apararea musculara sau maimpregnant
contractura musculara
- in caz de perforatie + hemoragie intraperitoneala poate lipsi contractura sau sa fie atenuata
(datorita unei hipovolemii acute grave sau faptului ca sangele tamponeaza efectul iritativ al
revarsatului peritoneal); in acest caz nerecunoasterea perforatiei nu are consecinte grave pt
ca sdr de hemoragie interna impune laparotomia
- pot exista leziuni viscerale abdominale cu manifestari clinice tarzii:
 hemoragie intraperitoneala in 2 timpi
-traumatizarea unui organ intraparenchimatos (splina in special, dar si ficat,
pancreas, rinichi) duce la formarea initiala a unui hematom subcapsular.
-> hemoragia intraparenchimatoasa continua, rupe capsula sindetermina un
hematom periorganic, barat de aderente si organele invecinate.
-> la randul sau barajul este depasit sinapare hemoragia in cavitatea
peritoneala
 contuzia duodenului, intestinului subtire sau a colonului, cu hematom intraparietal
poate determina necroza parietala la acest nivel; desprinderea tardiva a acesteia =>
peritonita
 ruptura sau dezinsertia mezenterului cu necroza tardiva a ansei sau segmentului de
ansa si peritonita consecutiva
- aceasta duce la un sdr tardiv de peritonita, precedat fie de semne de hemoragie
interna (daca pierderea de sange e mare) fie de semne de meteorism, varsaturi,
oprirea tranzitului (prin pareza reflexa a ansei devitalizate) eventual melena (daca
hemoragia e mai mica)
 ruptura intinsa de mezenter cu strangularea unei anse in bresa mezenterica. Daca
sindromul de hemoragie nu domina tabloul clinic din primele ore ( pt ca nu a fost
interesat un vas mare) dupa 24 h apar semne de ocluzie intestinala
 sunt posibile si alte leziuni cu manifestari clinice tardive:
 o lezarea pancreasului + pancreatita acuta posttraumatica sau aparitia ulterioara
a unui chist fals de pancreas
o abcese subfrenice sau ale fund de sac Douglas, dupa perforatii de organe
cavitare (in care perforatia cu dimensiuni mici s-a acoperit), sau prin infectarea
sangelui provenit de la o ruptura splenica sau hepatica

- suspiciune de abces subfrenic + imagine radiologica hidroaerica - punctia precizeaza

diagnosticul
- important: -ce sdr prezinta sau se contureaza la traumatismul abdominal?
-are indicatie de interventie de urgenta? de extrema urgenta?
-ce organ/e sunt lezate?

Principii de tratament
Tactica terapeutica. Rezultate
-obiectivele chirurgiei:
o sa mentina in viata ranitul
o sa-i pastreze integritatea corporala, daca e posibil
o sa restabileasca functia compromisa
- uneori e necesara cooperarea unor specialisti care sa duca la un diagnostic rapid si
precis si sa rezolve toate aspectele patologice
- examinari repetate clinice si paraclinice (pentru stabilirea diagnosticului) concomitent
cu masuri energice de reechilibrare volemica si electrolitica si de corectare a
dezechilibrelor identificate prin ex de laborator
- starea de soc din traumatismele abdominale (de cele mai multe ori de origine
hemoragica) trebuie combatuta energic
- daca prin echilibrare volemica corecta nu obtinem raspuns, se impune interventia de
urgenta (se pierde timp, sange si riscam sa pierdem bolnavul)
- hemoragie intraabdominala prin ruptura de organ parenchimatos ->transfuzie masiva
de la inceput, pt a reechilibra bolnavul pana la interventie
- hemostaza chirurgicala cat mai repede
- daca nu se obtine ameliorare evidenta dupa transfuzie (semn ca pierderea e mai
mare decat aportul) -> interventie chirurgicala cat mai repede
- uneori TA se redreseaza dar scade imediat dupa transfuzie => hemoragia continua
 -cand s-a realizat hemostaza chirurgicala TA se normalizeaza si ramane stabila
- aspiratie nazogastrica, in special daca exista leziune de organ cavitar (impiedica
scurgerea lichidelor prin perforatie in peritoneu si ofera conditii de anestezie generala
prin IOT cu risc minim de aspiratie traheobronsica)
- calmarea durerii (opiacee) numai dupa ce avem certitudinea ca tabloul clinic impune
interventia (altfel mascheaza sau modifica tabloul clinic)
- in plagi - obligatoriu preventie antitetanica, antibioterapie parenteral
- concentratie mare de antibiotice in sange - previne riscul complicatiilor septice in
perioada postoperatorie

Indicatia operatorie

- uneori se poate stabili imediat indicatia operatorie (sdr de hemoragie interna sau
peritonita clare)
- adesea contuziile abdominale necesita examinari repetate
- in plagile abdominale prin proiectile majoritatea autorilor socotesc indicatia operatorie
cvasiabsoluta
- plagile abdominale penetrante prin arme albe - unele scoli de chirurgie considera
interventia chirurgicala numai cand sunt elemente clinice si paraclinice care sustin
posibilitatea unei leziuni viscerale
- aceasta atitudune prezinta unele riscuri, nu ar trebui acceptata decat in cazurile in
care simptomatologia pledeaza pentru absenta unei leziuni viscerale iar situatia se
mentine neschimbata la examinari repetate
- plagi taiate - interventie chirurgicala in caz de
 hipotensiune
 rezistenta la tratament fara alta cauza
 continuarea hemoragiei din plaga sau pe sonda nazogastrica
 evisceratie
 semne de iritatie peritoneala
 pneumoperitoneu
 lavaj peritoneal pozitiv

- in caz de nesiguranta asupra penetratiei sau leziunii de organ se prefera explorarea

chirurgicala
- argumente decisive pentru explorarea chirurgicala:
o sdr abdominale acute (iritatie peritoneala, hemoragie interna)
o punctie pozitiva
o semne radiologice patognomonice (pneumoperitoneu)

- incaz de plaga dorsala sau fesiera e mai greu de luat o decizie cand banuim o penetratie
- nu se opereaza un traumatism abdominal in conditii improvizate (obligatoriu echipa
chirurgicala versata si comfort anestezico-chirurgical)
- necesar: pregatire profesionala, experienta, anestezie moderna, instrumentar adecvat si
variat, solutii perfuzabile, sange izogrup, izoRh in cantitate suficienta, prevazute situatiile
dificile

Calea de acces

-importanta alegerea inciziei - in principal mediana si mare (pentru a putea explora mai bine)
-in cazul plagilor - excizia la sfarsitul operatiei cand principalele leziuni au fost rezolvate

Explorarea
-dupa ce am aspirat eventualul revarsat peritoneal si am luat probe din el
- se va constata si consemna prezenta sangelui, lichidului intestinal, bilei, puroiului, materiilor
fecale, urinei
- macroscopic: sange + alimente = leziune de stomac; sange + bila=lezine fe ficat sau cai
biliare
- chiar daca la deschiderea peritoneului am identificat leziunea obligatoriu explorare a tuturor
organelor abdominale, a fiecarei loje anatomice, a rectului, uterului, vezicii si eventualelor
brese in mezenter (se repereaza si izoleaza fiecare leziune in parte pt a nu contamina
cavitatea peritoneala)
-nerecunoasterea leziunilor=> pierderea bolnavului sau reinterventie
-se verifica vizual si palpator fiecare organ in parte
- intestinul subtire - trecut in intregime printre degete
- cercetat peritoneul parietal, mai ales cel posteriorsi la nevoie se deschide pt a identifica
eventuale hematoame ce pot masca leziuni retroperitoneale
- deschidere bursa omentala in caz de suspiciune si se exploreaza vizual si palpator fata
anterioara a pancreasului, fata posterioara a stomac, se mobilizeaza duodenul, decolari
coloparietale.
- intotdeauna explorare a diafragmului
- uneori necesara exteriorizarea intestinului si mezenterului (pentru a controla o sangerare din
mezenter sau spatiul retroperitoneal - leziuni renale sau ale vaselor retroperitoneale)
- in caz de hemoragie cu risc vital - sursa identificata si tratata imediat
Tratament
Obiective:
o hemostaza vaselor deschise sau desirate si tratarea leziunilor organelor
parenchimatoase care sangereaza
o impiedicarea peritonitei (ocluzionand perforatiile organelor cavitare)
o exereza in totalitate sau partiala a organelor sau zonelor de organe cu leziuni
ireversibile

- nu se insista pe extragerea proiectilelor sau fragmentelor decat daca le intalnim usor in

timpul explorarii (sa ju prelungim actul chir)
-se vor debrida tesuturile devitalizate
-se lasa deschise/partial deschise si bine drenate spatiile decolate
-administrarea preoperatorie parenterala de antibiotice reduce prezenta si virulenta infectiilor
- contaminarea masiva a peritoneului cu revarsat intraperitoneal de continut intestinal (prin
perforatii sau rupturi ale acestui organ) -> spalare intraoperatorie cu SF + spalare-aspiratie
peritoneala postoperatorie (tehnica lui Collin)
-antibiotice folosite in spalarea intraperitoneala: ampicilina, oxacilina sodica, solutie de
neomicina, kanamicina.
Drenajul
- aplicat extensiv, eventual aspirativ cand s-a intervenit in plina peritonita
- plasat cu predilectie in punctele declive si zonele in care s-au gasit focare purulente
- indicat cand exista riscul unei hemoragii secundare (sutura de ficat, pancreas) sau cand
suturile digestive nu sunt de cea mai buna calitate
- nu se va plasa pe linia de incizie ci lateral printr-o contraincizie

Inchiderea peretelui abdominal

- executata ingrijit
-sutura intr-un singur strat atat ininterventile abdominale la rece cat si in urgenta (evita cel mai
bine dehiscentele si evisceratiile)
- in risc de exisceratie - plasam 2-3 inele dupa metoda Georgescu-Petre simplificata (nu mai
trecem fire prin lumenul tubului - folosim tub de perfuzie- ci le legam capetele exteriorizate cu
fir transfixiant
- la piele punem fire rare sau nu suturam daca s-a intervenit in plina peritonita si banuim ca s-
a contaminat plaga
- e utila spalarea plagii cu antibiotice
Ingrijire postoperatorie
- important sedarea bolnavului, combaterea durerii si anxietatii cu droguri care nu au efecte
depresive asupra respiratiei, nu produc varsaturi, nu deprima reflexele
- aspiratie gastro-duodenala postoperator pentru combaterea distensiei, impiedica prelungirea
parezei postoperatorii
- mobilizare precoce in special a membrelor inferioare pt a preveni trombozele postoperatorii
- corectarea si mentinerea uneibune proteinemii si a echilibrului hidroelectrolitic
-corectarea hipovolemiei si a anemiei acute
- antibiotice in doze corespuzatoare pt prevenirea infectiei in plagile anfractuoase sau
insamantate prin revarsate biologice si pt prevenirea complicatiilor pulmonare (se vor
intrerupe dupa 5-7 zile)

COMPLICATIILE POSTOPERATORII

Cauze:
- severitatea leziunilor
- timpul scurs pana la interventie; intarzaierea interventiei depinde de:
o bolnav (grad de cultura, educatie, simptomatologie nealarmanta)
o medic (simptomatologie atipica, examen incomplet, superficial, fara metoda)

- evolutia in continuare a unor leziunisi stari patologice grave

- leziuni nedescoperite
Tipuri de complicatii: - chirurgicale legate de actul chirurgical, care cer solutii chirurgicale
 - medicale legate direct de actul chirurgical dar care cer solutii medicale

Complicatii chirurgicale
- hemoragia intraperitoneala postoperatorie (prin derapare de ligatura din parenchimul lezat
etc)
- hemoragia digestiva sup. prin ulcer de stres
- peritonita (prin evolutia in continuare a unei peritonite cu toata asanarea focarului initial)
generalizata sau localizata (abcese intraabdominale)
- gangrena gazoasa a peretelui abdominal (proiectile sau arme albe care antreneaza in
traiectul lor corpi straini cu germeni ai gangrenei gazoase)
- dezunirea plagii operatorii sub forma de:
 dehiscenta (viscerele apar intre buzele dezunite ale peritoneului sau aponevrozei)
 evisceratie (viscerele ies din cavitatea peritoneala depasind buzele plagii tegumentare,
plasandu-se sub pansament)

- pancreatita traumatica - de regula un traumatism pancreatic evolueaza de obicei ca o

pancreatita acuta
-starea nu se amelioreaza rapid dupa operatie -> complicatie chirurgicala => reinterventie pt:
redrenarea puroiului, plasarea drenurilor intr-o pozitie mai convenabila, eliberarea anselor
intestinale cloazonate sau a le plicatura sina descoperi eventuale leziuni nedepistate

Complicatii medicale
-pulmonare, mai ales la varstnici (atelectazie, bronsita, bronhopneumonie)
-insuficienta renala acuta (mai ales in hipovolemie prin hemoragie)
- hepatita posttransfuzionala
- tromboza cu sau fara embolii pulmonare
- urinare

Rezultate postoperatorii

Mortalitate importanta:
- gravitatea asocierii leziunilor pluriviscerale
- timpul scurs de la traumatism pana la evacuare
- evacuare cu mijloace neadecvate
- timpul scurs de la traumatism pana la interventie
-lipsa de comfort anestezico-chirurgical
-lipsa unei reanimari
- leziuni nedecelate intraoperator
Decesul poate surveni rapid prin hemoragie si/sau soc traumatic sau la cateva zile prin
peritonita
La scaderea mortalitatii au contribuit:
-evacuarea si transportul rapid din zona accidentului, de lupta sau calamitata
- metode moderne de terapie intensiva, inclusiv antibiotice
- explorari eficiente pentru diagnostic, in special metode radiologice
- dezvoltrea si calitatea asistentei de urgenta
Alte masuri:
-instruire pentru utilizare aparate/masini de uz casnic, industrial, etc
- protectia muncii
- educatie sanitara
- preocupare pt neutralizarea sau diminuarea tuturor factorilor care contribuie la producerea
accidentelor sau agravarea lor

TRAUMATISMELE PERETELUI ABDOMINAL

traumatismul izolat al peretelui abdominal nu pune probleme deosebite
- se insoteste de leziuni viscerale in ~ 50-60% din cazuri
- trebuie consoderat pana la proba cantrarie ca un posibil agresionat visceral
Clasificare:
- contuzii
o simple
 superficiale
 profunde
o complexe
 cu leziuni viscerale

- plagi
o nepenetrante
  simple
 viscerale (retroperitoneale)
o penetrante
 simple
 viscerale
 uni-pluri

- mecanismul de producere nu se deosebeste de cel al traumatismelor abdominale in general

- predomina, in cazul peretelui, mecanismil direct de lovire cu corpuri ascutite ori
contondentesau de cadere pe un corp dur

1 Contuziile peretelui abdominal

- traumatisme abd inchise (fara solutie de continuitate cutanata)

- rezultatul impactului moderat cu corpuri contondente de regula boante
- peretele abdominal anterior nu are structuri opozante rezistente -> sufera numeroase leziuni
generand o mare varietate de colectii hematice, seroase sau mixte

HEMATOMUL SUPRAAPONEVROTIC

(revarsatul serohematic Morell-Lavalle)

- prin impact cu predilectie tangential
- actiunea fortelor de forfecare determina distructia legaturilor conjunctivo-vasculare
hipodermo-fasciale si decoleaza planurile supraiacente
- intre planul aponevrotic si tegumentar se aduna limfa si sange, cantitatea depinde de
marimea vaselor ruptesi de volumul cavitatii nou create
- daca revarsatul se infecteaza apare puroiul
- clinic: bombarea tegumentelor, bine delimitata, in 12-24h pot sa apara echimoze cutanate
(marca traumatismului)
- prin "ciupirea" pielii descoperim mobilitatea patologica a tegumentelor si stabilim limitele
decolarii
- la palpare zona e dureroasa si fluctuenta; calda daca hematomul se infecteaza
- rar crepitatii subcutanate (daca s-a infectat cu germeni anaerobi)
- intinderea decolarii mare-> prin ischemie tegumentele devin reci, cianotice, insensibile si se
pot necroza
- infectia cu anaerobi e frecventa in zona decolarii (spatiu inchis, ischemic)
- tratamentul trebuie sa fie prompt
Tratament
- punctie evacuatorie +/- antibiotice pe cale generala sau locala si compresiune cu sac de
nisip 48-72h in revarsatele serohematice mici
- daca revarsatul se reface sau se infecteaza -> incizite intr-un punct decliv si drenare
aspirativa
- decolari tegumentare intinse localizate (in special perete postero-lateral) si zonele unde au
aparut manifestari ischemice cutanate e necesara excizia in tesut sanatos
- eroare intarzaierea tratamentului cu seruri si antibiotice (in cazul bolnavilor de mai sus)
- acoperirea cutanata a zonelor excizate - fie in urgenta amanata fie tardiv (dupa granularea
patului excizat)

HEMATOMUL SUBAPONEVROTIC

- cel mai frecvent prin traumatismul direct al peretelui, perpendicular pe planul muscular
- datorat unor rupturi musculare minore cu sangerare difuza sau rupturi vasculare ale ram
arterei epigastrice ori mamarei interne
- cel mai frecvent afectati mm drepti abdominali, contuzionati de regula in timpul contractiei
- simptomatologia clinica dominata de:
 aparitia unei dureri vii ce marcheaza debutul afectiunii
 dezvoltarea unei tumefactii paramediane

- indiferent de mecanism, bolnavul prezinta dureri spontane la nivelul hematomului,

exacerbate de contractia peretelui abdominal
- inspectia: bombare (cel mai frecvent discreta) a tegumentelor supraiacente + echimoze
cutanate
- echimozele apar dupa
 6-12 h de la traumatism, cand teaca musculara anterioara e rupta
 3-4 zile sau de loc cand teaca musculara e intacta

-palparea: formatiune tumorala dureroasa, prost delimitata, ce nu poate fi deplasata in sens

vertical, iar in sens transversal foarte putin (semnul lui Bouchacourt) si in pozitie de ralaxare
abdominala
- hematomul se fixeaza in timpul comtractiei abdminale, facand corp comun cu peretele, fara
sa dispara ca o tumora intraabdominala
- hematomul mm drepti abdominali
 se poate intinde si pre-peritonealsau chiar subperitoneal, decoland peritoneul (sub
arcada Douglas) -> fals tablou de iritatie peritoneala (durere vie, persistenta,
sensibilitate exagerata la palpare sau chiar contractura)
 alteori poate genera reflex, pseudosindrom de ocluzie intestinala paralitica (varsaturi,
distensie abdominala, stare generala alterata)

- laparotomie chiar daca nu depistam o leziune peritoneala, vom evacua hematomul, de

obicei voluminos ce evolueaza frecvent spre supuratie
- pt diagnostic se poate efectua punctie exploratorie, cu prudenta (exista eventualitatea unei
evisceratii subcutanate)
- punctia are valoare numai daca este pozitiva
- RX simpla, de profil, poate releva o ingrosare parietala, omogena, bine delimitata
- tratament chirurgical - celiotomie ori de cate ori nu se poate exclude cu precizie o leziune
viscerala sau daca hematomul este voluminos si exista riscul de infectie
- cu aceasta ocazie se vor explora viscerele abdominale, se evacueaza hematomul si se
efectueaza hemostaza minutioasa
- tratament conservator numai daca hematomul este mic si nu exista suspiciunea de leziuni
viscerale: aplicare de prisnite locale cu rivanol, punga cu gheata si masaj cu unguent cu
hialuronidaza sau heparinate
- la nevoie punctie evacuatorie in special la bolnavii tarati
- daca hematomul survine in timpul unui tratament hipocoagulant, acesta se va sista pentru a
facilita coagulabilitatea si a stopa dezvoltarea hematomului

EVISCERATIA SUBTEGUMENTARA POSTTRAUMATICA

= ruptura tuturor straturilor parietale cunexceptia tegumentului, sub care se angajeaza anse
intestinale sau epiploon
- e rara
- apare datorita unui traumatism abdominal violent, asupra muschilor contractati
- intereseaza mm largi abdominali in punctele de slaba rezistenta - intersectia liniei lui Spiegel
cu arcada Douglas, ariile lombare laterale, etc
- rupturi musculare posttraumatice cu peritoneu intact, tardiv, la bolnavii neoperati apare
eventratie posttraumatica
- Wagner: seat belt syndrome (cuprinde totalitatea leziunilor peretelui abdominal produse in
cursul unui accident de circulatie la nivelul si din cauza centurii de siguranta = soc frontal
puternic suferit de bolnav)
- de cele mai multe ori ruptura a mm drepti abdominali sau a celor laterali => hematom
subaponevrotic
- rar intereseaza si peritoneul -> protruzia subtegumentara a anselor intestinale sau marele
epiploon
- clinic tumefactie dureroasa (mobila si reductibila la manevrele de taxis) cu echimoze
tegumentare, uneori "in banda" desenand traiectul centurii de siguranta
- la percutie tumora poate fi sonora (argument al continutului intestinal)
- alteori apare sub tensiune, consistenta renitenta si nu se mai reduce in cavitate (ansele
intestinale s-au stangulat)
- la semnele locale de strangulare se adauga semne generale de ocluzie (oprirea tranzitului,
varsaturi, distensie abdominala...)
- uneori hematomul parietal fuzeaza la distanta -> semne de iritatie peritoneala in absenta
leziunilor viscerale
- radiologic (fara preparare si mai ales pe profil) - imagini aerice subtegumentare date de
ansele intestinale exteriorizate
- tratament chirurgical: celiotomie exploratorie cu descoperirea si rezolvarea eventualelor
leziuni viscerale si refacerea peretelui pe straturi anatomice cu fire neresorbabile
- in cazul rupturii mm drepti abdominali sau a altora cu teaca aponevrotica - transa de sutura
musculara sa fie fuxata cu fire in "U" la teaca

2. Plagile peretelui abdominal

- pot interesa toate componentele peretelui abdominal sau numai o parte

- plagile penetrante aviscerale sunt rare iar tratamentul nu difera de cel al plagilor
nepenetrante
- plagile prin arme de foc intereseaza frecvent viscerele abdominale, localizarile strict
parietale se intlnesc numai atunci cand glontul perforeaza tangential peretele sau ricoseaza in
afara dintr-un tesut dur intalnit in cale (os iliac, coaste, os sacru)
- important precizarea starii viscerelor abdominale - dificil in cazul plagilor survenite cu 2-3 h
in urma
- inspectia sau explorarea digitala sau cu sonda canelata -> date orientative, nu certifica
nepenetranta plagii
-orice plaga abdominala trabuie considerata penetranta pana la proba contrarie si indiferent
de dimensiunile sale se va explora chirurgical la aparitia celor mai mici semne de iritatie
peritoneala
Plagile mici parietale
- la bolnavi cu stare generala buna - explorate in focar (se largeste plaga in sensul axului sau
mare debridand tesuturile devitalizate pana la peritoneu)
 peritoneu integru: se reface peretele si la nevoie se dreneaza in focar, tegumentele se
sutureaza cu fire rare de apropiere
 peritoneu lezat si dubii asupra penetratiei - dexchiderea larga a seroasei peritoneale
 plagi multiple si cele aflate inauntrul marginilor externe ale mm drepti abdominali-
explorare prin laparotomie mediana supra sau subombilicala

- in final se controleaza orificiile interne ale plagilor parietale si se sutureaza la nevoie

peretele, avand grija ca tegumentele sa fie numai apropiate
- drenajul cavitatii peritoneale doar daca sunt leziuni viscerale
Plagi contuze delabrante
- suspiciune de leziuni interne
- explorare prin laparotomie mediana
- dupa verificarea cavitatii peritoneale plaga parietala va fi larg debridata inclusiv orificiul de
iesire al proiectilului (in cazul armelor de foc) + buna toaleta locala
- la nevoie lipsa de tegumente se va grefa secundar in urgenta amanata cu piele libera
despicata
Evisceratia suprategumentara posttraumatica
- taiere sau ruptura pe o mare intindere a tuturor straturilor peretelui abdominal -> bresa larga
parietala prin care se exteriorizeaza viscerele abdominale
- frecvent: epiploon, intestin subtire, colon; rar: splina, stomac
- viscerele pot fi integre, pline de pamant sau alti corpi straini, sau lezate
- scurta perioada de acalmie in care bolnavul isi sustine viscerele, ulterior stare grrava de soc
(datorat tractiunii mezourilor) - fara interventie prompta nu poate fi salvat
- primul gest la locul accidentului sau pe durata transoortului = infasurarea anselor in cearceaf
curat; reducerea anselor fara anestezie e riscanta
- pe durata transoortului se administreaza opiacee, ser antitetanic, antibiotice si daca e posibil
solutii cristaloide parenteral
- cearceaful poate fi inlocuit cu comprese mari de tifon umezite cu ser fiziologic
- daca se amana interventia apare riscul strangularii
- se dezinfecteaza peretele abdominal si se curata ansele prin spalare cu SF caldut, dupa
xare prin largirea bresei parietale sau laparotomie mediana se repun in cavitatea peritoneala
- toaleta peritoneala minutioasa
- drenaj peritoneal in functie de gravitatea leziunilor viscerale
- peretele abdominal suturat cu atentie r=tinand cont de posibilitatea instalarii parezei
postoperatorii prelungite

TRAUMATISMELE VISCERELOR ABDOMINALE

1TRAUMATISMELE STOMACULUI

- organ putin afectat in traumatismele abdominale (datorita pozitiei topografice in etaj

abdominal superior, la adapostul rebordului condrocostal si lob stang hepatic, structura
peretelui - elasticitate si rezistenta mecanica)
- poate fi lezat prin contuzie de intensitate mare, focalizata in epigastru, plagi taiate,
impuscate la baza toracelui si/sau in etajul abdominal superior
- in aceste situatii leziunile pot fi izolate sau asociate unor leziuni ale altor organe: splina,
ficat, duoden, pancreas, esofag, etc
Leziunile contuzive ale stomacului
- localizate mai ales la nivelul portiunii orizontale antro-pilorice
- factori favorizanti: starea de relaxare a dreptilor abdominali si starea de plenitudine a
stomacului in mom impactului
- relaxarea dreptilor abdominali permite agentului vulnerant sa actioneze cu toata energia
luiasupra organukuimcare este proiectat pe planul osos posterior
- plenitudinea stomacului contribuie la cresterea presiunii endoluminale ce poate produce
rupturi parietale in zone cu structura mai slaba (mica curbura in apropierea cardiei)
- afectarea patologica a peretelui gastric (tulburari vasculare de troficitate, ulcer sau cancer)
poate explica producerea unor perforatii prin traumatisme minime sau in urma unor eforturi
fizice cu cresterea presiunii abdominale
Morfopatologie
- contuzia poate produce in suprafata leziuni limitate sau extinse iar in profunzime de la mici
sufuziuni hematice si hematoame subseroase / submucoase pana la rupturi complete sau
dilacerari
Plagile stomacului
 izolate cand obiectul taietor actioneaza din fata pe portiunile "descoperite" ale
stomacului
 asociate cu leziuni ale altor organe cand traiectul plagii este transversal sau oblic

Simptomele
- se intrica cu cele date de leziuni ale peretelui abdominal si ale altor viscere
- durerea spontana si la palpare e produsa de contuzia musculara sau plaga parietala
- apararea musculara si contractura musculara din epigastru pot fi de origine parietala sau
iradiata dar pot insemna si o leziune gastrica mica eventual blocata
- contractura musculara generalizata e data de leziuni mai mari sau rupturi complete ale
peretelui gastric
- starea de plenitudine favorizeaza revarsarea unei mari cantitati de continut gastric in
peritoneu-> tablou clinic dramatic
-hematemeza / melena mici cantitativ, episodice -> leziune traumatica limitata la mucoasa
-leziune a pediculilor vasculari ai stomacului -> hemoragie interna grava
-perforatie traumatica a stomacului + leziune vasculara = peritonita + hemoragie interna cu
aparitia unui soc mixt grav
- RX "pe gol" - pneumoperitoneu
- punctia abdominala - hemoperitoneu; punctia este sugestiva pt leziune gastrica numai daca
aduce continut stomacal, deoarece snagele poate proveni si din alte surse
- leziunile contuzive gastrice mici fara ruptura parietala completa pot merge catre vindecare,
rar catre escara si perforatie secundara
- plagile gastrice mici punctiforme pot fi blocate de ficat sau epiploon si se pot vindeca
conservativ
- plagile mari - solutie chirurgicala
Tratamentul conservator
- repaus alimentar
- aspiratie nazogastica
- sedative
- antialgice
- antibiotice
- hidratare parenterala
Tratamentul chirurgical
- adaptat la caz
- explorarea intraoperatorie in leziunile contuzive in mod obligatoriu si a fetei posterioare a
stomacului, prin intermediul ligamentelor gastro-hepatic si gastro-colic
- explorarea posterioara e obligatorie si in cazul plagilor fetei anterioare a stomacului, se
urmareste traiectul plagii (pot fi transfixiante)
- sutura simpla in 2 straturi in cazul plagilor taiate cu margini netede sau anfractuoase dupa
rwgularizarea si avivarea marginilor
- rezectii gastrice limitate (antrectomie) sau extinse in caz de rupturi sau dilacerari gastrice
- vagotomie cu bulbantrectomie in leziuni ulceroase asociate unei plagi antropilorice sau
pentru a preveni un eventual ulcer de stres (bolnavi politraumatizati)
- gastro-entero-anastomoza in asocieri lezionale ale duodenului sau gastrostoma daca e
asociata o leziune a esofagului
- principiul de baza: se face tot cee necesar pentru realizarea obiectivului vital si reducerea la
minim a riscului operator
- rezultatele postoperatorii depind de solutiile alese si de corectitudinea finalizarii lor, de
amploarea leziunilor asociate si de starea biologica a bolnavului.

2 TRAUMATISMELE DUODENULUI SI PANCREASULUI

- cauze: accidente de circulatie, accidente de munca, de sport, caderi de la inaltime,
agresiuni, etc
- modul de producere al lez duodenale si pancreatice e asemanator
- pot fi consecintele unor contuzii sau plagi penetrante

Traumatismele duodenului
- se produc
 prin strivire intre agentul traumatic si plan dur al coloanei
 prin smulgere (tractiuni pe care greutatea organelor mobile conexe - ficat, cai biliare,
jejun- le exercita in momentul impactului asupra duodenului imobil
 prin explozie - compresiunea brusca exercitata de impact asupra duodenului lll
produce o crestere a presiunii endoluminale ce actioneaza distructiv asupra lui D1 si
D4

Morfopatologie
- contuziile pot fi:
 superficiale, cu caracter reversibil: sufuziuni, hematoame subseroase, sau intramurale
 cu potential evolutiv - escara duodenala -cand pot produce stenoza sau perforatie
secundara
 grave de la inceput: ruptura parietalanpartiala sau totala - veritabila intrerupere a
duodenului pe toata circumferinta lui

- plagole duodenului pot fi

o unice / multiple
o perforate / nepreforate
o anterioare/ tranfixiante
o situate pe segmentele mobile sau fixe

- dupa forma:
 liniare prin cutit
 anfractuoase - tarus sau alte obiecte ascutite
 complexe - mai ales prin impuscare

Tablou clinic
- necaracteristic si polomorf (datorita diversitatii histopatologice si posibilitatii evolutive a
leziunilor precum si concomitentei unor leziuni viscerale abdominale
- leziunile minime fara deschidere a lumenului duodenal in peritoneu nu au semiologie proprie
-hematomul intramural, in evolutie poate produce stenoza duodenala manifestata clinic prin
varsaturi abdominale si radiologic - imagine lacunara, ce poate sugera o tumora daca
imaginea nu e coroborata cu datele anamnestice
- perforatia traumatica intraperitoneala a duodenului -> tablou clinic al peritonitei prin
perforatie de organ cavitar fara alte elemente particulare
- antecedente ulceroase -> ulcer perforat -> iritatie peritoneala; in aceasta situatie dg de
perforatie duodenala traumatica se stabileste intraoperator
- perforatia unui ulcer duodenal se poate produce si intr-o contuzie abdominala (rezistenta
slaba a peretelui duodenal la nivelul leziunii ulceroase)
- rupturile retroperitoneale pot produce un tablou clinic ce evolueaza in 3 timpi
 primul timp - dominat de socul traumatic
 al 2-lea timp - ameliorare a starii generale
 al 3-lea timp - la cateva ore de la impact - evolutie grava: reaparitia durerii, agitatie
psihomotorie, tahicardie, febra, alterarea starii generale (prin invazia spatiului
retroperitoneal de catre sucul duodenal)

Aceasta evolutie clinica poate fi marcata de sdr clinic almunei supuratii profunde cunstare
toxico-septica precum si de sdr de iritatie peritoneala daca retroperitonota se deschide in
cavitatea peritoneala
- o devitalizare parietala partiala si limitata se poate transforma in escara ->se va elimina
lasand in locul ei o perforatie; in aceasta situatie tabloul clinic al peritonitei sau retroperitonitei
va aparea mai tarziu dupa un interval liber de cateva zile, in momentul producerii perforatiei
- daca inventarul lezional intr-o interventie de urgenta nu a fost complet => retroperitonita
insotita de alterarea starii generale
- eliminarea unor escare duodenale poate vira dupa cateva zile de evolutie favorabila spre
instalarea unei ocluzii mecano-inflamatorii daca tranzitul nu a fost reluat sau spre reaparitia
sdr de iritatie peritoneala dupa reluarea tranzitului
- aparitia retroperitonotei - evidentiata prin RX "pe gol": retropneumoperitoneu mai pregnant in
loja dreapta si de-a lungul psoasului
Evolutia leziunilor duodenale- de obicei grava; se pot vindeca spontan doar contuziile
parietale usoare sau hematomul intraparietal mic (se poate resorbi)
Tratament
- complex, maxima urgenta
- masuri de reanimare instituite in primul moment, se adreseaza mai ales socului traumatic si
mentinerii functiilor vitale daca este politraumatizat
- indicatia de interventie chirurgicala de urgenta - pe baza sdr de hemoragoe interna sau
iritatie peritoneala
- calea de abord suficient de larga, de preferat linia mediana
- obligatoriu explorarea duodenului in toate cazurile in care impactul a fost situat in etajul
abdominal superior, chiar daca au fost descoperite alte leziuni care sa explice tabloul clinic
- obligatoriu explorarea completa a fetei posterioare retroperitoneale a duodenului la cea mai
mica suspiciune de leziune
- lichid bilios, spumos in peritoneu = perforatie duodenala intraperitoneala
- evidentierea perforatiilor e usoara daca sunt suficient de mari incat sa permita scurgerea
continutului duodenal in timpul examinarii
- daca nu sunt evidente, trebuie cautate cu atentie, inclusiv pe fata posterioara a portiunilor
mobile ale duodenului
- o perforatie anterioara poate fi dublata de una posterioara, retroperitoneala mai ales daca
perforatia e consecinta unei plagi (plaga poate fi transfixianta)
- triada Winiwarter sugestiva pt perforatii retroperitoneale: scurgerea din duoden in spatiul
retroperitoneal de bila amestecata cu sange si aer -> se pot evidentia prin transparenta
peritoneului de la baza mezocolonului sub forma de emfizem, hematom, infiltrat verzui si
edem
- explorarea completa numai prin
 decolare duodenopancreatica, prin mobilizarea unghiului hepatic al colonului si
coborarea mezocolonului transvers pentru duodenul din dreapta vaselor mezenterice
 decolarea unghiului duodeno-jejunal in stanga acestor vase

- solutia operatorie: inchiderea bresei duodenale si asigurarea unui tranzit digestiv

satisfacator
- sutura simpla in plagile duodenale recente, anterioare sau posterioare
- plaga ceva fi suturata trebuie sa aiba margini netede, care sa sangereze; daca nu, trebuie
avivata
- sutura sa nu produca stenoza importanta a duodenului; in caz contrar se practica gastro-
enteroanastomoza
- in plaga duodenala posterioara sutura se poate face direct duoa decolare sau transduodenal
printr-o plaga anterioara (cand aceasta exista)
- in retroperitonita septica se evita sutura simpla sau se practica gastroenteroanastomoza sau
fistulizare dirijata a duodenului; e obligatoriu drenajul extern de contact
- anastomoza duodenala termino-terminala - in cazul unor sectiuni complete la nivelul bulbului
duodenal si D4
- in portiunile fixe anastomoza se face numai daca nu sunt pierderi de substanta, bonturile
neputand fi mobilizate (sunt necesare aceleasi cinditii de viabilitate)
- lipsa de substanta prea mare serecurge la alte oeratii caresa asigure decompresiunea si
drenajul (inchiderea bonturilor prin sutura poate fi o solutie)
- leziune deasupra ampulei lui Vater - se pot sutura ambele bonturi, cel distal asigurand
drenajul bilio-duodeno-pancreatic; grenajul gastric e asigurat prin gastro-enteroanastomoza
- sepoate practica si duodenectomie proximala cu antrectomie, vagotomie tronculara si
gastroenteroanastomoza; bontul duodenal distal se va infunda - operatie convenabila pt
duoden ulceros
- lipsa partiala de substanta a peretelui duodenal anterior - se poate folosi ansa jejunala
aplicata pe bresa duodenala ca petec sau seroasa, in mod exceptional se poate folosi
mucoasa
- ansa utilizata poate ramane pe loci circuitul digestiv sau sa fie exclusa
- lipsa completa a unui segment duodenal - inlocuita fie cu segment jejunal izolat (interpus in
circuitul duodenal prin anastomoza bipolara) fie cu o ansa jejunala exclusa la care se vor
anastomoza termino-lateral cele 2 bonturi duodenale
- dificil: leziunile duodenului la nivelul ampulei -> e necesar restabilirea drenajului biliar,
pancreatic si gastric prin anastomozs complexe
- leziuni duodenale asociate cu leziuni pancreatice -> poate fi necesara pancreatectomia
partiala si chiar duodeno-pancreatectomia totala
- necesar protejarea suturilor pe duoden prin gastro-enteroanastomoza pt drenaj de
decompresiune a duodenului - sonde de aspiratie transgastrice pana la sutura sau
anastomoza, sau prin fistule duodenale dirijate
- obligatoriu drenaj multiplu peritoneal si al spatiilor retroperitoneale rezultate dupa decolari
- mortalitateridicata datorita complicatiilor: pancreatita acuta, peritonita, retroperitonita
evolutiva, dezunirea suturilor, evolutia socului.
Traumatismele pancreasului

- incidenta, cauze, mecanism patogenic similare cu cele ale duodenului, demu,te ori leziunile
fiind simultane
- mecanismul principal de producere a leziunilor pancreasului este celde strivire pe coloana
vertebrala, pe care sta culcat cu portiunea mijlocie
Morfopatologic leziunile se pot include in urmatoarele tipuri:
 contuzie
 dilacerare
 trans-sectiune

Contuzia
- lasa intacta capsula
- poate produce sufuziuni sanguine subcapsulare ori interstitiale si chiar hematoame
- poate evolua spre
 remisiune totala cu restabilirea integrala a structurii, prin resorbtie ori cu reminiscente
sclero-cicatriciale
 pancreatita acuta traumatica, de regula edematoasa si de gravitate mica

Dilacerarea
= intreruperea traumatica a capsulei pancreatice si/sau a parenchimului pancreatic cu
interesarea structurilor acinare si a unor canale excretorii secundare
- produce de regula hemoragii intracapsulare sau periglandulare importante
- urmate de forme severe de pancreatita acuta
Ruptura completa sau transsectiunea
- va intrerupe si canalul secretor principal -> sucul pancreatic din bontul distal se va scurge in
bursa omentala si in peritoneu =>peritonita enzimatica severa
- sectionarea vaselor pancreatice -> hematom voluminos peripancreatic -> ingreuneaza
aprecierea corecta a leziunilor glandulare
- leziunile traumatice ale portiunii cefalice a pancreasului sunt asociate frecvent cu leziuni ale
duodenului
Evolutia
 spre remisiune (restitutio ad integrum)
  pancreatita acuta edematoasa (posibila vindecare prin tratament conservativ)
 pancreatita acuta necrotico-hemoragica grava

Diagnostic clinic
- dificil, tablou clinic dominat de socul traumatic si de leziunile abdominale asociate
- la politraumatizati - in centrul atentiei - hemoragia externa/interna, socul hemoragic/mixt,
apoi leziunile respiratorii -> pancreasul poate fi omis din bilantul lezional preoperator
- leziuni abdominale asociate => tablou clinic zgomotos dominat de soc si tabloul abd acut
hemoragic ori peritonitic=> indicatie operatorie de urgenta imediata
- leziuni pancreatice izolate- mai putin zgomotoase
- frecvent tabluo clinic in 3 timpi
 stare de soc traumatic produs de impact asupra peretelui abd si asupra plexului solar
(cateva ore)
 perioada de liniste aparenta, starea cllinica se amelioreaza 24-48 h
 recadere cu reaparitia durerii abdominale in epigastru cu iradiere in bara; se poate
asocia cu aparare sau contractura musculara

=> semnificativa pentru de lansarea si derularea pancreatitei acute posttraumatice

- semne generale produse de socul enzimatic: dispnee, tahicardie, oligurie si semne
digestive: varsaturi, oprirea tranzitului intestinal, distensie abdominala
- in formele edematoase tabloul clinic confirma evolutia spre remisiunea leziunilor
- dilacerare sau sectionarea completa- necesara interventie operatorie cu caracter de urgenta
amanata (pentru peritonita enzimatica, necroza glandulara) sau interventie tardiva
(pseudochist, abces pancreatic)
- tabloul clinic poate fi sustinut si de probe paraclinice
 amilaze serice cresc repede si dispar in cateva zile
 amilaze urinare cresc lent (2-3 zile) si persista zile-saptamani
 leucocite constant crescute 10-20 de mii
 uneori hipocalcemie, hiperglicemie

- in cazul unui revarsat peritoneal -punctie abdominala cu decelarea amilazelor la valori mari
in lichid (lamureste originea peritonitei)
- peritonita enzimatica nu impune interventia operatorie in urgenta
- explorari paracliice cu valoare diagnostoca:
  radiografia "pe gol" - exclude o perforatie digestiva
 ecografia - evidentiaza marirea in volum a lojei pancreatice, zone neomogene in
perimetrul glandei ->sugereaza hematom sau sechestru pancreatic
 CT - cea mai utila pt inventarierea preoperatorie si postoperatorie a leziunilor si
complicatiilor; se poate utiliza si in urgenta, dar nu in soc
 laparoscopia - evidentiaza direct leziunile
 explorari de exceptie: arteriografia selectiva (pote evidentia sursa unei hemoragii
interne, prezenta unui hematom pancreatic) scintigrafia pancreatica,colangio-
wirsungografia endoscopica retrograda (utila si intraoperator pentru evidentierea
leziunilor pancreatice profunde si a canalului secretor principalprin injectarea
retrograda de substanta de contrast)

- explorarea intraoperatorie poate fi completata si ecografic

Tratament medical
-complex, se adreseaza leziunilor glandei, leziunilor viscerale asociate si socului
- mijloace conservative si chirurgicale
1. Tratamentul socului
- echilibrarea volemica hidroelectrolitica: HHC 400-1000mg/24 h + transfuzii de sange
- combaterea durerii cu antialgice pe cale generala sau anestezie peridurala pe catater cu
xilina 1,5% si procaina 0,5% (eficiente si iv)
- alimentatie parenterala complexa (aminoacizi, lipide, glucide, vitamine, oligoelemente) cand
alimentatia enterala se intrerupe mai mult timp
- uneori masuri speciale pt mentinerea functiilor vitale (IOT + respiratie asistata) -in caz de
encefalopatie enzimatica, TCC, traumatisme toracice; co comitent cu ganglioplegice si
neurotrofe
2. Tratamentul de reducere si neutralizare a secretiei enzimatice
- aspiratie nazogastrica
- intreruperea administrarii enterale de alimente si lichide
- administrarea de antispastice, antisecretorii si antienzime parenteral
3.Tratamentul disfunctiilor viscerale asociate - coroborat cu amploarea acestora
Tratament chirurgical
- necesar in urgenta - imediata datorita hemoragiei interne sau peritonitei
- amanata - evolutie nefavotabila a cazului dupa cateva zole de tratament conservativ
- tratament tardiv dupa 2-3 saptamani pentru complicatii ale pancreatitei acute posttraumatice
Caracteristicile tratamentului chirurgical:
 abord larg prin incizie mediana care sa permita acces asupra intregii cavitati
peritoneale
 explorare minutioasa a lojei pancreatice inclusiv decolare duodeno-pancreatica si
capsulotomie anterioara in caz de suspiciune lezionala dupa sectionarea ligamentului
gastro-colic

- e necesara evacuarea hematomului peripancreatic preexistent pentru a putea aprecia

leziunile glandulare propriu-zise - ecografiamsi wirsungo-grafia endoscopica intraoperator
- tratarea leziunilor glandulare in functie de aspectul morfopatologic, localizare si extensie
- in contuzia simpla a capsulei- infiltrare a capsulei cu xilina 0,5% sau procaina 1% si eventual
capsulotomie
- evacuarea hematomului prin capsulotomie urmata de drenaj peripancreatic - in contuzia
pancreatica cu hematom subcapsular
- sutura pancreatica in dilacerari superficiale, periferice, fara interesarea canalului excretor
- daca sutura intereseaza si canalul => retentie generatoare de pseudochist sau fistula
externa pancreatica prin cedarea suturii
- in cazurile cu leziuni superficiale diseminate - excizia tesutului glandular sau necreotomia
digitala asociata cu mesaj hemostatic si drenaj al lojei pancreatice (cu tubiri sau prin
celiostomii)
- splenopancreatectomia caudala sau corporeo-caudala - pentru leziuni de dilacerare
profunda corporeo-caudale sau pentru sectiuni complete ale glandei fara leziuni duodenale
asociate
- leziuni de dilacerare situate in capul pancreasului sau asocierea de leziuni duodenale ->
duodenopancreatectomia cefalica sau mai extinsa
- bontul pancreatic restant poate fi ligaturat si pastrat pentru functia endocrina daca este mic
dar poate fi si reintegrat functiei digestive prin mansonere intr-o ansa jejunala fara a fi
necesara identificarea speciala si anastomoza canalului excretor
- duodenopancreatectomie totala in caz de glanda compromisa in intregime
- mortalitate globala mai mare in cazul leziunilor duodenale si pancreatice asociate fata de
leziuni pancreatice izolate
3 TRAUMATISMELE INTESTINULUI SUBTIRE SI MEZENTERULUI

- intestinul subtire e cel mai exous traumatismelor, dintre toate viscerele abdominale cu lumen
(lungime mare, desfasurare larga, suprafata de proiectie intinsa situata central, periombilical
pe peretele anterior al abdomenuluii)
- agentii traumatici pot sa actioneze:
 perpendicular-> striviri ale intestinului pe planul dur al coloanei
 oblic ->cu smulgeri sau dezinsertii ale mezenterului
 tangential -> leziuni limitate la peretele abdominal

- factori de protectie: mobilitatea intestinului, starea de vacuitate, contractura musculara

abdominala
- factori agravanti:
o aderente viscerale secundare unor boli anterioare sau interventii chirurgicale
o stari patologice concomitente (diverticulita, hernii)
o plenitudine postprandiala
o relaxarea peretelui abdominal

Anatomopatologic - leziuni variate ca aspect si amploare

Contuzia abdominala produce:
- mici sufuziuni subseroase
- hematoame intramurale
- hematoame mezenterice mari
- rupturi partiale/totale ale uneia sau mai multor anse
- dezinsertii mezenterice cu leziuni vasculare grave
Plagile abdominale
- pot produce leziuni intestinale unice/multiple, simple sau asociate cu leziuni mezenterice,
sectiuni partiale sau complete ale uneia sau mai multor anse
- plagile prin impuscare - leziuni grave; in peritoneu se poate gasi o masa neomogena =
fragmente de intestin, mezouri, amestecate cu sange si continut intestinal -> greu de
inventariat ce este viabil
Tablou clinic
- dependent de substratul lezional
- sindrom de iritatie peritoneala
- perforatiile mici se pot obtura spontan printr-un"dop" realizat de mucoasa intestinala si pot fi
blocate prin coalescente (epiploon, ansa vecina) -> in anumite conditii se pot vindeca
-o perforatie mica poate sa nu aiba semne clinice parietale (durere, contractura) dar poate
produce "tipatul Douglasului" la tuseu rectal (prin fuzarea lichidului in pelvis)
- clinic rupturile si plagile mezenterului produc hemoragie interna; punctia abdominala e utila
pt diagnostic
- asocierea unor leziuni extraabdominale la politraumatizati - tablou clinic complex
- aspect particular semiologic: hematomul voluminos al mezenterului -> clinic formatiune
tumorala dureroasa fara contractura musculara + punctie abdominala negativa, dar cu
modificari hemodinamice importante
- hematomul se rupe dupa cateva zile si produce hemoperitoneu cu evolutie in 2 timpi
Paraclinic:
-RX "pe gol" - pneumoperitoneu
- ecografic - revarsat peritoneal
- leucocitoza 15-20000/mm3
- HCT scade dupa realizarea hemodilutiei compensatorii
Diagnosticul
- preoperator usor - cand se constata prezenta unei anse rupte, eviscerata ori se scurge
continut intestinal printr-o plaga abdominala
- presupunere - atunci cand este prezent unul sau ambele sindroame de abdomen acut
(hemoragic si peritonitic)
- de cele mai multe ori leziunea se constata intraoperator
Tratamentul
- chirurgical, de urgenta
- daca sindromul hemoragic lipseste - operatia e precedata de tratament medical - pregatirea
bolnavului timp de cateva ore (perfuzie, aspiratie gastrica, sonda vezicala)
- in cazdehemoragie interna acest tratament se face in paralel cu interventia si se urmareste
reechilibrarea circulatorie a bolnavului socat, pe masa de operatie

- se deschide abdomenul pe linia mediana pentru a putea prelungi incizia la nevoie

- plaga penetranta -> dupa debridare se poate sutura sau pote fi utilizata pentru drenajul
peritoneului
- explorare minutioasa in tot abdomenul
- se urmareste intestinul subtire sistematic ansa cu ansa de la unghiul duodeno-jejunal si
pana la valvula ileo-cecala
- se urmareste marginea de insertie a mezenterului -> eventuale mici perforatii ascunse intre
cele 2 foite peritoneale mezenterice
- eventual presiune manuala asupra ansei respective p[e segmentul suspect obturat la cele 2
capete prin plicaturare sau prin pensare
- perforatie punctiforma -> presiunea creata va produce exteriorizarea de continut intestinal
prin orificiul de perforatie
- prezenta bulelor de gaz (emfizem) intre foitele mezenterului in apropierea insertiei pe
intestin ->perforatie
- trebuie apreciata viabilitatea ansei corespondente
- in caz de soc -> dificil de apreciat pulsatiile vaselor drepte si coloratia intestinului; dupa
hemostaza se asteapta pana la ameliorarea conditiilor hemodinamice necesare unei aprecieri
corecte a viabilitatii ansei
Metode operatorii:
* sutura simpla / infundare in bursa pentru perforatiile punctiforme
* sutura transversala dupa avivare pentru perforatii nu prea mari; avivarea poate merge pana
la rezectie partiala "in ic" pana in apropierea mezenterului
* rezectie intestinala limitata /extinsa unica / etajata (rezectii succesive) in functie de numarul
leziunilor si gruparea or raspandirea lor de-a lungul intestinului
- anastomoza bonturilor ramase dupa rezectie - de preferat termino-terminala, cu fire
separate
- anastomoza latero-laterala daca exista indoieli asupra calitatii suturii cap la cap (scopul vital
primeaza)
- leziuni mezenterice - sutura simpla si hemostaza prin ligatura vasculara
- leziuni mai extinse sau dezinsertii care compromit viabilitatea asnsei ->rezectie de intestin si
mezenter pana in portiuni evident sanatoase
- lezat trunchiul arterei mezenterice superioare ->sutura vasculara sau reconstructie
- plagi impuscate - obiectiv primar realizarea unei hemostaze provizorii (clamparea arterei
mezenterice superioare) apoi inventarierea leziunilor si solutionarea lor dupa caz
- obligatoriu lavaj peritonal abundent si drenaj multiplu decliv
- rezultatele depind de precocitatea operatiei si corectitudinea solutiilor
- asocierea altor leziuni agraveaza prognosticul
4. TTRAUMATISMELECOLONULUI
- sunt mai rare, gravitate crescuta prin peritonita fecaloida
-mortalitate mare prin socul toxico-septic
Etiopatogenie
- asemanatoare cu cea a leziunilor de intestin subtire
- centura de siguranta la automobilisti poate produce uneori leziuni ale colonului prin
compresie brusca pe peretele abdominal posterior in momentul impactului
- exista factori de protectie si agravanti (ca la intestin subtire)
Morfopatologic aspecte variate
* leziuni ale peretelui colic:perforatii mici uneori punctiforme, unice / multiple, grupate /
diseminate, plagi liniare / anfractuoase, longitudinale / transversale, sectoriale /
circumferentiale, hematoame subseroase / intramurale, escare (-> perforatii secundare)
- leziuni mai ascunse:
1. marginea mezenterica intre foitele mezocolonului portiunilor mobile -> abces
2. pe fata posterioara a portiunilor fixe -> retroperitonita grava

* leziuni ale mezocolonului:

1. rupturi / dezinsertii
2. plagi ale zonelor avasculare sau ale arcadelor vasculare
3. plagi ale arterelor colice

- posibil infarct entero-mezenteric traumatic prin tromboza arteriala sau venoasa (datorita
contuziei vasculare) sau prin embolizarea unui aterom mobilizat traumatic
Tablou clinic
- orice plaga abdominala se exploreaza verificandu-se daca este penetranta
- orice plaga penetranta -> explorare operatorie prin laparotomie, se verifica daca a produs
leziuni viscerale
- politraumatizati -> laparotomia exploratorie inlocuita cu urmarire continua daca nu sunt
semne de iritatie peritoneala sau hemoragie interna
- orice contuzie abdominala poate genera leziuni de organ => necesara internare si urmarire
clinica a cazului; semne de suspiciune -> explorare operatorie
- specific leziunilor de colon: dezvoltare rapida a peritonitei fecaloide grave si a socului toxico-
septic (flora microbiana virulenta)
-particularitati clinice sugestive pentru leziuni ale colonului:
 situarea plagii pe traiectul cadrului colic
 scurgerea prin plaga de continut colic cu aspect si miros caracteristic;
 posibil emfizem subcutatan (datorat perforatiei retroperitoneale si dezvoltarea unor
infectii extensive cu anaerobi la nivelul peretelui abdominal in jurul plagii sau suprapus
pe un eventual hematom)

- semne generale:alterarea rapida a starii generale (soc toxico septic), in discordanta cu

estomparea progresiva a semnelor locale si inlocuirea contracturii de catre distensia
abdominala
- punctie abdominala semnificativa daca aduce lichid fecaloid (cu rezerva ca nu a fost
punctionat colonul)
Tratament
- incepe de la locul accidentului, transport in timp util, conditii corespunzatoare, spital
competent, antibiotice active pe flora microbiana colonica
- explorarea colonului incepand cu cecul -> cadrul colic, segment cu segment
- portiunile fixe pun probleme in explorarea fetelor retroperitoneale - leziuni ce pot scapa.
- crepitatii gazoase, infiltrate hemoragice -> posibilitatea existentei unor leziuni => decolari
necesare pentru abordul fetelor posterioare
- procedeul adaptat la amploarea leziunilor si potentialul biologic al traumatizatului
Exteriorizarea leziunii
- solutie temporara
-pote fi utila pentru leziunile portiunilor mobile ale colonului la varstnici tarati, in conditiile unei
contaminari cu fecale a peritoneului
- leziune mica -> poate deveni un anus temporar pe bagheta (fistula colica externa) - dupa 1-
2 luni se poate sutura pt inchidere
- leziune extinsa - ansa exteriorizata se rezeca dupa 24-48h => anus temporar inteava de
pusca; colonul distal se va reintegra in circuit dupa efacerea completa a bolnavului
Fistulizarea dirijata
- solutie pentru moment a leziunlor mici de pe segmentele fixe care nu pot fi exteriorizate
- leziunea poate fi transformata intr-o colostomie, aducand ansa lezata la peretele abdominal
pe o sonda Petzer (se reduce la minim traumatismul operator)
- colostomia se jnchide spontan sau chirurgical dupa suprimarea sondei
- drenaj simplu de contact - in leziuni colice posterioare, retroperitoneale
- drenajul retroperitoneal previne o eventuala retroperitonita si transforma leziunea intr-o
fistula colica externa -> tratata per secundum
- traiectul drenajului trebuie sa evite cavitatea peritoneala
Sutura primara
- utila in plagile colonului cu margini regulate si pentru mici contuzii soldate cu escara
parietala,care vor fi excizate in tesut sanatos sau se vor infunda in bursa
-trebuie protejata printr-un ACN de protectie proximal sau cecostomie
- daca sutura nu prezinta garantie segmentul colic suturat poate fi exteriorizat pe bagheta
(daca este mobile)
Rezectia colica segmentara
- indicata in leziuni intinse ale portiunilor mobile care nu permit sutura si in cazul leziunilor de
mezou soldate cu compromiterea vascularizarii segmentului colic
- va fi urmata de anastomoza termino-terminala a bonturilor restante protejata de un ACN sau
cel putin o cecostoma
- daca rezectia e prea extinsa si bonturile nu pot fi apropiate pentru anastomoza se pot
mobiliza cele 2 unghiuri hepatic si splenic ale colonului
- exceptional prin gravitatea cazului anastomoza colo-colica poate fi inlocuita prin
exteriorizarea celor 2 bonturi colonice in teava de pusca sau la distanta unul de altul; bontul
distal poate sa fie si infundat in bursa
- refacerea continuitatii colice se poate efectua printr-o alta interventie in timpul 2
Hemicolectomia dreapta sau stanga poate fi necesara in unele leziuni intanse sau multiple,
etajate, situate pe portiunile fixe si in unele leziuni de mezou care intereseaza vascularizatia
- presupun decolari intinse, manevre socogene favorizante pentru diseminarea infectiei →
evitate pe cat posibil
- hemicolectomia dreapta va fi urmata de ileotransversoanastomoza neprotejata
- hemicolectomia stanga urmata de anastomoza colo-rectala ce trebuie protejata de un ACN
temporar (datorita lipsei de pregatire a colonului si peritonitei fecaloide declansata de
perforatia colica)
Colectomia totala
- solutie de necesitate absoluta, exceptionala, impusa de intinderea leziunilor si diseminarea
lor pe tot cadrul colic
- posibil si alte leziuni viscerale → gravitate deosebita a cazului si prognostic rezervat
- obligatoriie toaleta definitiva a cavitatii peritoneale inaintea inchiderii abdomenului; cu
cantitati mari SF simplu (pana cand solutia se limpezeste) sau cu antibiotice in dilutie
- peritonite avansate cu false membrane, indiferent de cauza → enteroplicatura pentru
prevenirea ocluziei mecano-inflamatorii postoperatorii
- obligatoriu drenaj extensiv si decliv sau aspirativ
- tuburile de dren plasate in zone declive ale peritoneului in spatiile rezultate dupa decolari
precum si in apropierea anastomozelor
- la inchiderea peretelui abdominal se tine cont de contaminarea septica a plagii operatorii si
posibila evolutie a peritonitei => fasceita cu evisceratie
- aponevroza sa fie prinsa mai gros si mai rar iar plaga (supraaponevrotic) se lasa deschisa
sau orientata cu 2-3 fire de apropiere.
- aceasta modalitate de inchidere se poate inlocui cu cateva fire totale sau inele de metal sau
din tuburi de perfuzie trecute prin peretele de la marginea externa a dreptilor abdominali
- aponevroza poate ramane nesuturata sau poate fi afrontata cu cateva fire
- grasimea si tegumentul raman nesuturate
- dilatarea anala sub anestezie inainte de detubatie => favorizeaza reluarea tranzitului
intestinal
- inchiderea ACN-ului temporar dupa 2-3 luni, cand s-a incheiat procesul cicatricial
5. TRAUMATISMELE FICATULUI SI CAILOR BILIARE

- ficatul este unul din organele abdominale cel mai frecvent afectate de traumatisme → leziuni
grave atat asupra organului cat si organismului
Particularitati anatomo-topografice si functionale ale ficatului:
 volum mare si suprafata extinsa-> creste probabiliattea afectarii traumatice
 pozitia topografica la granita dintre abdomen si torace → exous la traumatisme
abdominale dar si toracice
- situare partiala intre grilajul costal si coloana vertebrala → defavorabila deoarece contuziile
de intensitate crescuta strivesc parenchimul hepatic intre cele 2 planuri dure
- vecinatatea stransa cu coastele inferioare face ca arcul osor fracturat sa ii produca leziuni
uneori profunde
- dezavantajos si pentru abord chirurgical
 fragilitate anatomica si functionala
 - producerea unor leziuni extinse de catre agentii vulneranti relativ slabi
- producerea unor alterari functionale grave, uneori ireversibile prin modificarile
hemodinamice create de socul hemoragic sau de manevrele hemostatice
(impuse de hemoragie)
 vascularizatie bogata si conectarea la vase mari din sistemul venos port si cav →
conditiile producerii de hemoragii mari, fie prin leziuni ale parenchimului, fie prin leziuni
vasculare directe
- modalitati de producere a leziunilor hepatice:
 strivire prin compresie
 smulgere prin decelare
 leziuni directe prin fracturi costale
 leziuni prin plagi penetrante
Morfopatologic sistematizate astfel:
 Plagi penetrante abdominale sau toraco-abdominale
- pot produce leziuni ale ficatului si leziuni asociate
- plagile ficatului pot fi superficiale sau profunde; cele profunde pot fi directionate tangential
sau central, pot fi cu un singur orificiu sau transfixiante
- gravitatea depinde de natura plagii, de traiectul ei si de combinatiile posibile ale acestor
factori
- plagile produse prin proiectile si schije sunt mai grave decat cele prod prin cutit sau alte
obiecte ascutite; sunt si mai grave daca afecteaza hilul
 contuzii

- pot produce
 leziuni parenchimatoase cu respectarea capsulei hepatice
 hematoame subcapsulare sau profunde; pot evolua spre:
1. resorbtie,
2. infectie,
3. chiste hepatice secundare
4. ruptura cu hemoragie intraperitoneala in 2 timpi sau deschidere in caile biliare cu
hemobilie

-daca e rupta capsula Glison => plaga contuza - unica sau multipla, superficiala sau profunda
- plagile contuze profunde nu au intotdeauna un corespondent proportional cu gravitatea la
suprafata
- aspecte particulare: rupturile sau smulgerile ligamentelor de sustinere a ficatului, rupturile
vaselor mari (v suprahepatice, v porta, a hepatica); cele din urma produc hemoragii grave
mortale
- fracturile costale localizate pe arcurile posterioare -> leziuni hepatice grave prin situarea lor
pe fata posterioara si posibilitatea lezarii vv suprahepatice
- stari patologice preexistante (chist hidatic, steatoza, ciroza, chist primitiv al ficatului,
hemangioame, tumori primare/metastaze) pot favoriza producerea de rupturi de catre un
traumatism minor
- leziuni asociate frecvente: splenice, ale tubului digestiv superior, pancreatice, renale,
diafragmatice, pleuro-pulmonare
Clasificare lui Moore citat de Alexander - 5 clase (grade) de leziuni
 grd l - leziuni limitate la capsula si rupturi parenchimatoase pana la 1 cm profunzime
 grd ll - rupturi de parenchim pana la 3 cm profunzime, plagi taiate periferice si
hematom subcapsular pana la 10 cm diametru
 grd lll- rupturi de parenchim peste 3 cm profunzime, plagi taiate centrale, hematom
subcapsular peste 10 cm diametru
 grd lV - dilacerare extinsa la un lob hepatic, hematom central voluminos
 grd V - leziuni ale v suprahepatice, distructii extinse ale ambilor lobi hepatici

Tablou clinic
- dominat de sdr de hemoragie interna pana la soc hemoragic deosebit de grav
- evolutie grava (transfuzia e esentiala) ce nu permite o inventariere clinica
- interventia de urgenta va preciza diagnosticul etiologic
- unele cazuri cu leziuni mai putin grave permit temporizarea si investigare clinica si
paraclinica in paralel cu tratament conservativ
- examenul clinic evidentiaza urme ale traumatismului (escoriatii, plagi) situate in hipocondrul
drept, carcmente osoase (produse de fracturi costale inferioare) limitarea miscarilor
respiratorii
- uneori apare o impastare abdominala sau matitate decliva
- punctia abdominala obtine sange dar nu poate preciza sursa hemoperitoneului
- mijloace de diagn paraclinic cu anumita superficialitate: ecografia, scintigrafia, CT,
arteriografia selectiva, laparoscopia
- principalul mijloc de orientare - examenul clinic in dinamica coroborat cu unele examinari
paraclinice: hematocrit, bilirubina, transaminaze
Tratament
- in principiu necesita interventie chirurgicala
- in leziunile mici cu semne clinice sau paraclinice de afectare hepatica operatia poate fi
temporizata (explorari si tratament conservativ sub stricta supraveghere)
- criterii pe baza carora se poaterecurge la tratament conservativ:
o contuzia hepatica simpla cu hematom intrahepatic (grd l si ll)
o lipsa unei hemoragii active
o revarsat peritoneal mic apreciat clinic si ecografic
o lipsa altor leziuni abdominale asociate care sa necesite interventie

Tratament conservativ - masuri de reechilibrare volemica (inclusiv transfuzii de sange),

antalgice, antibiotice
- se continua cat evolutia e favorabila
- momentul unei eventuale interventii e determinat de lipsa de raspuns la transfuzare, aparitia
unei agravari hemodinamice, accentuarea semnelor abdominale (distensie, aparare), tendinta
de crestere a hematomului intrahepatic, aparitia semnelor de suprainfectie
- lacazurile grave operatia are caracter de extrema urgenta
- prioritar mentinerea si ameliorarea functiilor vitale (inlocuirea pierderilor de sange prin
transfuzii si oprirea sau diminuarea pierderilor chirurgical)
Principii de baza:
 abord larg de la inceput prin laparotomie mediana sau toracofrenolaparotomie pentru a
permite accesul cu usurinta asupra organului in totalitate
 mobilizarea lobilor hepatici prin sectionarea ligamentelor triunghiular si falciform
 clamparea manuala sau instrumentala a pediculului hepatic; clamparea poate dura 15-
20 minute sau chiar 45-60 minute in caz de forta majora; conditiile de rezistenta la
hipoxie a ficatului pot fi ameliorate prin administrare de HHC 30-40 mg/kg

- in situatii dramatice - compresiune hemostatica prin strangerea ficatului intre cele 2 maini
poate preveni un stop cardiac iminent si permite realizarea unei hemostaze provizorii prin
clamparea ulterioara a pediculului
- ruptura unui hematom voluminos poate produce exanghinare -> evitata prin tamponament
compresiv care poate opri temporar cresterea hematomului
- e necesar sa se recurga la cele mai operative gesturi pentru a asigura hemostaza cel putin
provizorie => ragazul necesar reanimarii si explorarii
- obiectivele finale ale intrventiei operatorii: hemostaza si bilistaza definitiva, aport sanguin
suficient pentru parenchimul hepatic, drenaj biliar corespunzator
Pentru leziuni de gradul l si ll
o sutura hemostatica de suprafata
o tamponament hemostatic pentru plagi superficiale si compresiv pentru hematoame
subcapsulare mici
o drenaj de contact simplu sau aspirativ

Pentru leziuni de gradul lll, lV si V

 hepatorafia intinsa, complexa
 hepatotomia cu ligaturi vasculare tintite
 debridari parenchimatoase limitate sau extinse
 plombaje cu epiploon
 rezectii segmentare si rezectii atipice
 lobectomii
 ligatura arterei hepatice
 mesaj hemostatic cu material textil sau alte materiale speciale (burete de fibrina)
plasate in plaga sau perihepatic

- tamponamentul cu material textil este o metoda veche cu avantaje si dezavantaje

 dezavantajele: infectie, fistule biliare, hemoragie secundara - nu pot anula valoarea
tamponamentului hemostatic - in anumite situatii critice poate fi cel mai util si singurul
mijloc de hemostaza provizorie sau definitiva
 astfel de situatii sunt generate de plagi hepatice superficiale dar complexe si de unele
plagi profunde fara leziuni de vase mari, care nu pot beneficia de operatii mari din
cauza socului sau a iminentei de stop cardiac

- mesajul poate realiza la astfel de cazuri o hemostaza cel putin provizorie si permite
pregatirea bolnavului pentru o noua interventie in zilele urmatoare care va solutiona cazul
- in alte situatii fragilitatea bolnavului politraumatizat = risc deosebit pentru a se reinterveni =>
tamponamentul, daca e eficient, va ramane singura modalitate terapeutica
- hepatotomia premeditata cu ligaturi vasculare tintite se poate face pentru solutionarea unor
hematoame intraparenchimatoase cu tendinta evidenta de crestere -> se evita ruptura lor
secundara si hemoragia inevitabila; in acest caz dupa evacuarea hematomului se pot
identifica vasele si canaliculele biliare rupte si se permite ligatura lor tintita
- ligatura arterei hepatice - in cazuri exceptionale, cand celelalte tehnici raman ineficiente; de
cele mai multe ori nu are consecinte grave asupra parenchimului hepatic; ligatura definitiva
poate fi precedata de clamparea vasului pentru a aprecia aportul eventual al manevrei in
realizarea hemostazeisi repercusiunile estimative asupra vascularizatiei ficatului (aprecierea
in functie de debitul hemoragiei si aspectul ficatukui - culoarea)
- realizarea unui drenaj biliar corespunzator se poate face prin repararea chirurgicala a unor
eventuale leziuni de cai biliare principale si prin drenaje biliare externe de decompresie
- alegerea intre debridare-excizie, rezectie hepatica segmentara sau rezectie atipica - in
functie de aspectul lezional, de starea generala a bolnavuluisi de experienta echiipei
operatorii
- lobectomia - rezervata pentru cazuri extreme cu dilacerare cvasitotala a unui lob sau a
vascularizatiei sale, daca pot fi mentinute hemodinamic pentru o astfel de operatie;
mortalitate foarte mare
Complicatii
- pot fi interesate atat tesutul hepatic propriu-zis cat si arterele, venele si canalele biliare
intrahepatice
- in evolutie pot provoca hematoame intrahepatice sau subcapsulare, abcese, chiste, fistule
arterio-venoase, chiste hepatice secundare, fistule arterio-biliare cu hemobilie, fistule biliare
interne sau externe, hemoragii secundare
- aparitia si evolutia pot fi sugerate clinic si relevate paraclinic (cel mai util ecografic si CT)
- evolutia postoperatorie poate fi marcata de disfunctii ventilatorii si circulatorii favorizate de
soc, de leziuni asociate pleuro-pulmonare, de transfuzii masive si de manevrele operatorii
- in abdomen se pot produce abcese intra sau perihepatice, hemoragie secundara, ocluzie
mecano-inflamatorie, etc
- posibil aparitia sindromului hiperpiretic care nu are intotdeauna semnificatia unei stari
septice
- in producerea hipertermiei poate fi incriminat si procesul de necroza a tesutului hepatic
devitalizat, ramas pe loc dupa diferite procedee (debridare, tamponament he ostatic...)
Leziunile cailor biliare extrahepatice
- pot fi asociate unor leziuni de parenchim hepatic sau izolate
- pot fi situate pe orice segment al cailor biliare si pot avea diferite aspecte morfopatologice
- prezenta lor e sugerata de coleperitoneu
- daca sunt mici sau situate pe portiuni greu accesibile explorarii, pot fi descoperite prin
colangiografie intraoperatorie sau cu albastru de metilen injectat prin punctia veziculei biliare
saua coledocului
- leziunile veziculei biliare se pot solutiona prin colecistotomie sau prin colecistectomie;
colecistostomia poate constitui si o modalitate de drenaj biliar extern de decompresiune
asociata chirurgiei leziunilor traumatice ale ficatului
- colecistostomia are avantajul ca evita coledocotomia (care poate fi urmata de stenoza
iatrogena de coledoc)
- daca se practica colecistectomia bontul cistic ramas poate fi utilizat pentru drenaj cu rol de
decompresiune si protectie a unor suturi sau anastomoze practicate pentru leziuni
coledociene situate sub cistic
- leziunile coledocului se pot repara prin sutura pe tub Kehr plasat pe locul leziunii sau in
apropierea acesteia,una din ramurile sale tracand in acest caz peste anastomoza
- cand defectul coledocian este mare si refacerea continuitatii sale prin sutura e imposibila
sepkate ligatira bontul distal care se abandoneaza
- bontul proximal se anastomozeaza termino-lateral la duoden sau la o ansa jejunala exclusa
- leziunile hepaticului comun sau ale celor 2 hepatice se pot rezolva numai prin anastomoza
la o ansa exclusa adusa in hilul hepatic; aceste anastomoze pot fi protejate cu diferite modele
de drenaje biliare care au si rol de calibrare a suturii. Tuburile de dren pot fi exteriorizate
transduodenal sau transhepatic
- obligatoriu drenajul cavitatii peritoneale
- daca nu au fost alte leziuni asociate este bine sa fie montat un tub de dren subhepatic in
apropierea suturii sau anastomozei si un tub in Douglas
- drenajul subhepatic se mentine pana dupa suprimarea drenajului coledocian extern iar cel
din pelvis va fi scos la reluarea tranzitului intestinal
- drenajul coledocian se scoate dupa 10-14 zile dar poate fi mentinut in continuare daca e
necesar pentru calibrarea unei anastomoze sau daca s-a produs o fistula biliara; suprimarea
lui trebuie precedata de colangiografie care poate da o imagine de ultima ora a arborelui biliar
privind permeabilitatea si morfologia lui radiologica
- complicatiile leziunilor traumatice ale cailor biliare extrahepatice: stenoze ale CBP, fistule
biliare, peritonita biliara si abces subfrenic

6. TRAUMATISMELE SPLINEI
- unul din organele cel mai frecvent afectate alaturi de ficat si intestin
- vulnerabila prin: situarea la granita toraco-abdominala, fragilitate parenchimatoasa si a
capsulei, vascukarizatie bogata si rolul de depozit sanguin
- grilajul costal care o acopera poate produce leziuni prin fragmente costale rezultate din
fracturi
- leziu ile sunt produse prin contuzie directa, dilacerare si plagi penetrante
- diferite stari patologice ale splinei ii scad si mai mult rezistenta la traumatism
- ruptura spontana de splina poate fi,in asemenea cazuri, consecinta unui traumatism minor
uneori chiar neinregistrat
Morfopatologie
-variata, leziunile depind de mecanismul de producere
- contuzia poate produce de la mici fisuri liniare sau stelate superficiale (uneori interesand
doar capsula) pana la dilacerari mari si chiar explozii ale organului
- leziunile acestea, prin faramitarea parenchimului splenic, favorizeaza starea de splenoza
produsa prin fixarea unor fragmente ramase postoperator in peritoneu pe diferite organe dar
mai ales pe epiploon; ele se vor revasculariza si pot suplini functia splinei extirpate. Uneori
astfel de fragmente se pot plasa deliberat in buzunarase epiploice
- leziuni intermediare celor doua extreme pot fi hematomul central si hematomul perisplenic;
aceste situatii pot produce ruptura in 2 timpi cu realizarea inundatiei peritoneale la un anumit
interval de la accident prin deschiderea secundara a hematoamelor descrise, in peritoneu
- hematoamele subcapsulare sau perisplenice pot evolua si spre resorbtie sau formarea de
chist splenic sau abces
- decelerarea poate produce smulgeri ale organului din ligamentul splenico-frenic si chiar din
pediculul vascular, ultima situatie fiind urmata de o hemoragie mortala
- aspectul si amploarea plagilor depind de traiectul plagii penetrante si de agentul vulnerant
- plagile prin impuscare sint mai complexe decat cele produse de cutit
- tabloul clinic depinde in primele ore de amploarea hemoragiei si de asocierea altor leziuni
traumatice
- in cazul existentei unei plagi penetrante, situarea orificiului cutanat la nivelul sau in
vecinatatea lojei splenice poate explica sursa hemoragiei si a starii de soc prin leziune
splenica
- in contuzii diagnosticul etiologic al socului hemoragic este mai greu de precizat; impactul
localizat in etajul abdominal superior sau la baza toracelui poate produce in egala masura
leziuni splenice si/sau hepatice
- in general socul hemoragic grav, rezistent la reanimare, sugereaza ruptura de ficat sau de
splina cu eventuala smulgere de pedicul
- in leziuni mici, periferice tabloul clinic e mai estompat, hemoragia mai mica, pierderea de
sange mai lenta => socul poate fi compensat un timp in mod fiziologic sau prin tratament; in
aceste situatii se pot decela unele semne clinice abdominale
o durere in hipocondrul stang
o eventual cracmente osoase
o senzatie de abdomen plin la palpare
o eventual matitate decliva in flancuri la percutie
o contractura musculara este discreta si poate lipsi daca nu sunt si leziuni de
organ cu lumen

- punctia abdominala repetata in mai multe cadrane si chiar punctia lavaj in caz de dubiu pot
ajuta la precizarea hemoperitoneului si poate fi un argument pentru laparotomie
- ecografia poate inlocui punctia aratand orazenta saua absenta unui lichid patologic in
peritoneu
- daca abdomenul este fara revarsat, pierderea de sange la un socat trebuie cautata in
pleura, mediastin sau urina
- in caz de contuzie toraco-abdominala e necesara explorarea toraacelui (hemotorax) si a
rinichilor (hematurie)
- formele particulare (hematomul intrasplenic si perisplenic) por fi sugerate de:
 aspectul pasager al starii de soc ce raspunde bine la tratament
 unele semne locale (durere, impastare)
 lipsa sangelui in peritoneu

- RX pe gol poate arata opacitate in hipocondrul stang si un diafragm ridicat si putin mobil,
eventual deplasarea bulei de gaz a stomacului
- ecografia poate arata modificari de dimensiuni, structura si contur a spllinei
- dupa 6-8 h de la accident apar si modificari ale hematocritului si hemogramei
- daca se produce ruperea secundara a hematomului reapare socul prin hemoperitoneu
- abcesul splenic sau perisplenic odata realizat se va exprima prin semne clinice si paraclinice
ale sepsisului care vor completa tabloul clinic local al hematomului
Tratament
- obiectivul esential este oprirea hemoragiei -> numai pe cale operatorie
- splenectomia pentru ruptura de splina
- in anumite cazuri cand leziunile permit se pot tenta unele operatii conservatoare de pastrare
a splinei in totalitate sau partial (mai ales in cazul copiilor si adultilor cu deficiente imunitare)
- interventia chirurgicala pentru ruptura de splina se face in paralel cu reanimarea bolnavului
(de regula e socat)
- cale de abord mediana chiar si atunci cand leziunea e certa -> permite prelungirea la nevoie
a inciziei in caz de leziui asociate
- spre deosebire de splenectomia pentru splina patologica (este timp pentru a face diferite
preparative in campul operator) in ruptura de splina operatia trebuie sa decurga intr-un timp
cat mai scurt
- gestul operator esential = clamparea si apoi ligaturarea pediculului splenic
- poate fi abordat anterior sau posterior; preferabil abord posterior mai ales daca se gaseste o
splina mobila cu pedicul lung. In astfel de situatii se luxeaza splina in plaga si se rastoarna,
spre dreapta, pedicului fiind prins intre degete
- pentru a usura si mai mult mobilizarea se poate sectiona in prealabil peritoneul postero-
lateral la rasfrangerea lui pe peretele posterior al abdomenului (ligamentul spleno-renal)
- se prinde apoi pediculul aflat intre degete cu pense hemostatice tari sau intre 2 ligaturi si se
sectioneaza
- urmeaza eliberarea completa a splinei pin sectionarea ligamentului spleno-colic, spleno-
gastric (unde se ligatureaza vasele scurte) si spleno-frenic cand exista
- daca slina nu este mobilizabila (pedicul scurt, aderente perisplenice) -se prefera abordul
pediculului pe ca,e anterioara
- pentru aceasta se sectioneaza in prealabil ligamentul gastro-splenic apoi se pune in
evidenta pediculul care se incarca pe degetele index si police si se prinde intre 3 pense tari
doua proximal, una inspre splina si se sectioneaza protejand coada pancreasului; se continua
apoi eliberarea splinei din aderente si ligatura pediculului.
- daca hemoragia nu este mare se pot lega separat artera si vena splenica dupa disectia lor
deasupra marginii superioare a cozii pancreasului
- dintre procedeele conservative utilizabile in ruotura splinei amintim:
o splenorafia
o splenectomia partiala
o contentia spllinei care se piate "incorseta" intr-o plasa din material sintetic greu
resorbabil, ce se strange cu ajutorul unui fir circular insailat in tesatura plasei,
asigurand compresiunea hemostatica a arterei splenice

- la bolnavii care ar necesita conservarea splinei, splenectomia efectuata totusi de necesitate

poate fi urmata de transplantarea unor fragmente de tesut splenic prin asezarea lor in
"buzunarase" de epiploon, inde se vor revasculariza si vor suplini funcfiile splinei extirpate
(splenoza dirijata operator)
- splenectomia e urmata obligatoriu de explorare amanuntita a cavitatii peritoneale pentru a
nu scapa eventuale leziuni precum si de montarea unui tub de dren in loja splenica (eventual
drenaj aspirativ) pentru controlul hemostazei
-Complicatii posibile dupa splenectomia pentru leziuni traumatice:
 hemoragie prin derapare de ligaturi prin hemostaza incompleta (ligamente splenice
sectionate fara sa fi fost ligaturate) ori prin omisiunea altor surse de hemoragie
 suprainfectia lojei splenice, nedrenate, cu realizarea unui abces subfrenic
 cresterea exagerata a trombocitelor circulante => tromboza a venei splenice care
poate sa se extinda pana la vena porta; e necesar controlul postoperator al Tr si
tratamentul profilactic al trombozelor cu heparina daca trombocitoza depaseste
500.000/mm3
 fistule gastrice, colice sau pancreatice care pot fi generate de lezarea intraoperatorie a
acestor organe
 infectii generale repetate prin scaderea imunitatii datorita lipsei splinei

7 HEMATOMUL RETROPERITONEAL (HRP)

- entitate morfoclinica produsa prin acumulare de sange in spatiul retroperitoneal

- simptome sugestive
- sursa hemoragiei poate fi localizata la oricare din structurile anatomice situate in acest
spatiu; tabloul clinic reprezinta consecinta efectelor pe care le produce prezenta anormala a
impregmarii sanguine asupra filetelor nervoase retroperitoneale si a pierderii de sange din
spatiul vascular (cu consecintele sale hemodinamice)
Etiopatogenie
- HRP e de regula consecinta unui traumatism dar se poate prodice si fara interventia unui
agent vulnerant [rin ruptura unui organ retroperitomeal bolnav
- urgenta chirurgicala prin socul pe care il genereaza si evolutia lui imprevizibila
- HRP netraumatic, spontan poate fi produs in ordinea frecventei:
1. ruptura unui anevrism de aorta
2. tromboza venei splenice
3. HTA
4. sindrom Wunderlich
5. hemofilie

- hematomul posttraumatic are la origine:

o fracturile de bazin si de coloana lombara,
o leziuni ale rinichilor si glandelor suprarenale,
o leziuni ale pancreasului si duodenului,
o leziuni ale vaselor mari
o leziuni combinate

- principala cauza este fractura de bazin

- sursa sangerarii este in focarul de fractura
- pierderea cantitativa de sange nu este prea mare
- hemoragia nu beneficiaza de o hemostaza chirurgicala
- daca nu se constata fracturi se vor cauta celelalte cauze posibile
Tablou clinic
- stare generala afectata (prin hemoragie interna) care impreuna cu factorul traumatic produc
declansarea si evolutia uni soc complex
- semne clinice abdominale produse de acumularea sangelui in spatiul retroperitoneal
- particularitatea socului = absenta unei corelatii intre amploarea tulburarilor hemodinamice si
pierderile hematice; la producerea dezechilibrelor circulatorii concura si alti factori printre care
leziunile initiale ce au produs hematomul precum si efectele lor secundare pe sistemul nervos
vegetativ si pe tubul digestiv
Examenul local al abdomenului
- prezenta unor urme ale impactului (escoriatii, echimoze, hematom subcutanat) situate in
lombe, flancuri sau pe bazin
- uneori asimetrie a abdomenului produsa de hematom, care deformeaza regiunea ->
bombare a peretelui in unul din flancuri; aceasta se petrece de regula la locul impactului si
deci a leziunii produse, dar si la distanta de leziune prin fuzarea hematomului
- la palpare hematomul corespunde unei zone de impastare relativ difuz delimitata care se
prelungeste spre lombe
- in fracturile de bazin hematomul se dezvolta in fosele iliace uni/bilateral si suprapubian; un
astfel de hematom poate rezulta inn afara de focarul de fractura si prin ruperea vezicii urinare
in portiunea sa retroperitoneala ori prin leziuni ale vaselor din pelvis
- o bombare parietala situata inalt -> hematom rezultat de regula din leziuni renale
- pt a nu confunda HRP cu un hematom subcutanat trebuie tinut cont de caracterul de
fluctuenta pe care il prezinta acesta din urma si de senzatia de val pe care o produce
percutarea lui (datorita situarii sale superioare si a decolarii pielii supraiacente)
- daca hematomul nu este prea mare el poate fi nepalpabil; in aceasta situatie prezenta lui se
deduce din constatarea unei distensii abdominale produsa de pareza intestinala (secundara
fuzarii hematomului la baza mezenterului)
- uneori semne locale ale leziunilor de origine a hematomului: mobilitatea anormala a oaselor
bazinului + cracmente osoase, hematurie, pozitii vicioase ale membrelor inferioare prin
fracturi de col femural
- evidenta unor leziuni abdominale asociate produce semne clinice proprii care vor complica
diagnosticul
Diagnosticul pozitiv
- in contextul existentei unui sindrom de hemoragie interna
- localizarea retroperitoneala a pierderii de sange este dedusa pe de o parte prin mecanismul
de actiune al impactului pe de alta parte prin excluderea altor surse de hemoragii posibile in
peritoneu, pleura, mediastin si focare de fractura ale extremitatilor
- utile RX torace si schelet, urografie, ecografie, CT, punctia abdominala
- in cazul punctiei abdominale se tine cont de posibilitatea punctionarii hematomului fuzat
anterior -> rezultat fals pozitiv => punctia abdominala se va face in cadrane situate la distanta
de locul de impact
- sangele din cavitatea peritoneala poate proveni si din spatiul extraperitoneal prin ruperea
unui hematom; in asemenea situatii cu punctie abdominala pozitiva (hemoperitoneu) cazul
trebuie analizat in cadru general iar atitudinea terapeutica dictata de evolutia socului
Atitudine terapeutica
- pornind de la constatarea consemnata in etiopatogenie ca fracturile de bazin sunt cauzele
cele mai fracvente ale HRP; astfel de situatii nu beneficiaza de hemostaza operatorie => in
majoritatea cazurilor tratamentul e conservativ
- tratament conservativ atata vreme cat bolnavul raspunde favorabil pe plan general prin
ameliorarea socului si pe plan local prin stabilizarea hematomului
- daca evolutia e contrara => exista alta sursa hemoragica eventual viscerala sau vasculara
-> se pune problema interventiei operatorii
- daca de la inceput se constata leziuni asociate intraperitoneale (contractura musculara,
ounctie abdominala pozitiva, pneumoperitoneu) - temporizarea si tratamentul conservativ sunt
periculoase, interventia operatorie are caracter de urgenta
- daca sunt leziuni viscerale intraperitoneale acestea se solutioneaza prioritar
- daca HRP nu este rupt, acesta nu se va deschide pentru a nu contamina spatiul
retroperitoneal cu sepsa peritonitica; exceptie - situatiile in care se banuiesc leziuni renale
importante, rupturi vezicale retroperitoneale sau leziuni de vase mari (hematomul creste rapid
in dimensiuni) - cand este necesara explorarea spatiuli retroperitoneal pt identificarea si
solutionarea leziunii
- daca hematomul este rupt in cavitatea retroperitoneala - va ramane deschis si se va drena
(deoarece e posibil sa se suprainfecteze)
- daca hematomul nu creste in timpul explorarii, in conditii hemodinamice acceptabile, se va
evita deschiderea lui pentru ca prin decompresie sa nu se favorizeze reactivarea sangerarii
- daca hematomul creste evident e necesara explorarea spatiului retroperitoneal deoarece
reapare suspiciunea existentei unor leziuni vasculare, duodeno-pancreatice, renale sau
vezicale
- in hematoamele de origine osoasa hemostaza se produce spontan; in caz de necesitate se
poate efectua hemostaza prin mesaj compresiv; pentru sangerarile mari e necesara
explorarea vaselor mari din regiunea respectiva (descoperirea si disectia lor e ingreunata din
acuza hematomului). Se va incepe de la trunchiurile vasculare mari (aorta, artere iliace si
vene omonime) iar la nevoie se va face clampare succesiva la diiferite nivele pentru controlul
hemoragiei si identificarea leziunii
- evolutia HRP - dependenta de etiologia lui, leziunile asociate, tratamentul aplicat, aparitia
unor complicatii posibile
- hematoamele neoperate pot evolua spre resorbtie sau suprainfectie; pentru prevenirea
infectiei e necesar ca tratamentul conservativ sa includa si antibiotice preventiv
- in timpul resorbtiei poate aparea un sdr icteric cu caracter hemolitic
- ruperea secundara in peritoneu poate fi o alta posibilitate evolutiva -> poate faboriza
reluarea hemoragiei si e sugerat de reaparitia semnelor socului hemoragic. In astfel de stiuatii
e necesara laparotomia exploratorie mai ales ca e greu de exclus o leziune splenica sau
hepatica cu evolutie in 2 timpi
- la hematomul operat se va urmari in primele zile stabilitatea curbei tensionale si a pulsului
(confirma eficienta hemostazei) iar in zilele urmatoare si a curbei febrile
- instabilitatea circulatorie sugereaza hemostaza incompleta la nivelul hematomului sau
evolutia paralela a altor leziuni neidentificate
- aparitia febrei => infectia hematomului dar si posibilitatea unor complicatii legate de gesturile
chirurgicale asociate
- HRP trebuie rezolvat in ansamblul leziunilor produse de traumatism