TRAUMATISMELE

ABDOMINALE
 GENERALITĂŢI

Dacă se ţine seama de condiţiile care au generat

traumatismul şi unele particularităţi ale leziunilor se poate
vorbi de:

- traumatologia transportului
- traumatologia muncii
- traumatologia sportului
- traumatologia activităţilor casnice
- traumatologia marilor catastrofe
- traumatologia războaielor
 Politraumatism = multiplicarea leziunilor concomitente,
cauzate de agenţi vulneranţi unici sau multipli.
 Bilanţul unui politraumatizat:
 prognosticul vital,
 prognosticul local,
 prognosticul funcţional.
 Datorită dificultăţilor de diagnostic şi tratament precum şi a
severităţii prognosticului două asocieri lezionale în
politraumatisme sunt deosebit de grave:
- asocierile toraco-abdominale şi
- asocierile cranio-vertebro-abdominale
• În prima situaţie, sunt posibile două categorii de erori:
- diagnosticarea eronată a unor leziuni abdominale
- nerecunoaşterea unei leziuni abdominale
• În traumatismele cranio-vertebro-abdominale, diagnosticul
leziunilor abdominale poate fi incomplet prin adiţie sau
sustragere de simptome (ex.absenţa contracturii prin
paralizie sau contractură paradoxală prin iritaţie).
După gradul de urgenţe ARNAUD clasifică traumatismele
astfel:

1). Insuficienţă circulatorie acută (stop cardiac)

2). Insuficienţă respiratorie acută
3). Plăgi ale vaselor mari
4). Plăgi ale pediculilor vasculari sau plăgi ale
viscerelor parenchimatoase cu hemoragie
5). Leziuni cranio-encefalice, inclusiv hematom
extradural cu dezvoltare rapidă
6). Leziuni ale viscerelor cavitare
7). Alte leziuni

În principiu, trebuie să acordăm prioritate absolută

oricărei leziuni precoce letale.
 ETIOPATOGENIE
traumatismelor
Traumatismele
dar
abdominale reprezintă 14-18% din totalul

prin gravitate se află pe primul loc.

 Sunt mai frecvente la bărbaţi decât la femei (5/1) şi la grupele de
vârstă între
15-50 ani.
 În funcţie de integritatea tegumentelor, traumatismele abdominale se
împart
în:
1). contuzii
2). plăgi
Contuziile pot interesa:
- peretele abdominal
- peretele şi viscerele abdominale
- numai viscerele (peretele are leziuni minime)
Plăgile abdominale pot fi:
- penetrante - interesează peritoneul parietal cu sau fără
leziune viscerală (perforante - lezează un organ
cavitar)
- nepenetrante - peritoneul parietal este intact.
 CLASIFICARE
ŢURAI clasifică contuziile, după etiologie, astfel

 Contuzii prin lovire - agentul vulnerant loveşte

abdomenul sau abdomenul este proiectat pe un
obiect dur;
 Contuzii prin presiune - comprimarea
abdomenului între două planuri dure;
 Contuzii prin ciocnire - lovituri prin jet de apă;
 Contuzii prin contralovitură - cădere de la
înălţime;
 Contuzii prin efectul de suflu - după explozii;
 Cauze complexe
Particularităţile contuziilor şi leziunile viscerale consecutive
depind de următorii factori:

* Zona anatomică de contact (impact)

- median: posibil leziune de organ cavitar
- lateral (hipocondru): posibil leziune de organ
parenchimatos
* Direcţia de acţiune a corpului contondent:
- perpendiculară: leziuni multiple, grave
- oblică
- tangenţială
* Întinderea suprafeţei de contact a agentului vulnerant:
- pot fi lezate unul sau mai multe viscere
* Rapiditatea de acţiune a agentului vulnerant:
- dacă este mai lentă permite intestinului să
fugă din calea agentului vulnerant
 Factori favorizanţi în producerea leziunilor:
• anatomici :
 musculatura peretelui abdominal relaxată nu
atenuează lovitura, favorizează astfel leziunile
 coloana vertebrală: corpurile vertebrale strivesc
viscerele între ele şi agentul vulnerant
 staţiunea bipedă = expune abdomenul loviturilor
frontale

• fiziologici :
 starea de plenitudine a viscerelor cavitare
 sarcina

• patologici :
 îmbolnăviri ale organelor interne care determină o
fragilitate anormală acestora: ulcer, colecistită, ciroză,
peritonite plastice (sindrom aderenţial)
 Mecanism de producere:
La organele cavitare leziunile apar prin:
- zdrobire: intestin subţire (unghi duodenal, prima
ansă jejunală, mai fixe şi mai apropiate
de coloana vertebrală);
- explozie: organele cavitare pline (lichid, gaze)
prinse între coloană şi agentul vulnerant
nu pot evita întotdeauna leziunile;
- smulgere: prin decelare, organele cavitare îşi pot
smulge pediculii vasculari, în general când
sunt pline.

Organele parenchimatoase pot fi lezate prin:

- zdrobire;
- smulgerea pediculilor vasculari prin contralovitură:
ciocniri ale corpului în mişcare.

Mecanisme particulare:
- masajul cardiac extern: leziuni hepatice, splenice
- centurile de siguranţă: strivirea viscerelor pe peretele
posterior.
 EXAMINAREA TRAUMATIZATULUI ABDOMINAL:

• Înaintea oricărui examen local se face o scurtă

investigaţie asupra funcţiilor vitale (P, TA, respiraţie), o
apreciere a gradului de conştienţă a bolnavului şi un
examen rapid asupra tuturor segmentelor corpului, pentru
un prim bilanţ al leziunilor.

• Examenul clinic, ajutat de probele paraclinice trebuie să

conducă la decizia chirurgului de intervenţie sau abţinere
chiar dacă leziunea intraabdominală nu poate fi exact
stabilită.
 ANAMNEZĂ:
Ne interesăm de:
• timpul scurs de la accident
• natura şi particularităţile agentului traumatic
• condiţiile în care a acţionat
Anamneza va preciza dacă rănitul a prezentat
hematemeză, melenă, rectoragie sau hematurie după
accident, dacă a mâncat de curând, dacă abdomenul a fost
surprins relaxat sau contractat, care a fost poziţia corpului în
timpul impactului, dacă suferă de vreo afecţiune abdominală
preexistentă accidentului (ciroză, splenomegalie, chist
ovarian) sau se află într-o stare fiziologică particulară
(sarcină).
Ne vom interesa de: localizarea, intensitatea şi evoluţia
durerii, dacă durerea este parietală sau profundă sau dacă a
crescut în intensitate în timpul observaţiei traumatizatului.
 EXAMENUL OBIECTIV:

Se face sistematic, se dezbracă bolnavul cu multă blândeţe şi se aşează în

decubit dorsal cu membrele inferioare flectate.
Inspecţie:
- în contuzii
• putem constata escoriaţii, echimoze, hematoame sau lipsa
oricărei leziuni
• se controlează mişcările respiratorii ale abdomenului, care
pot fi normale, exagerate, reţinute sau abolite, eventuala
asimetrie abdominală.
- în plăgi
• depistăm lipsă de continuitate tegumentară, cu sau fără
eviscerarea organelor intraabdominale
• exteriorizare de sânge, bilă, conţinut intestinal, urină.

După explorarea abdomenului examinăm toracele, bazinul,

extremităţile, coloana şi regiunea cefalică pentru a depista leziunile
asociate, importante pentru bilanţul lezional şi prognostic. Leziunile
extraabdominale asociate sunt mai frecvente în contuzii decât în plăgi.
Palpare:
• colecţie hematică sau serohematică (MORELL-LAVALLE) în
subcutis;
• hematom al tecii drepţilor abdominali (împăstare + contractură
abdominală);
• glob vezical consecutiv retenţiei acute prin hematom perivisceral;
• tumefacţie în zone herniare sau în afara acestora (hernii
posttraumatice);
• apărare musculară
• contractură musculară

!!!!!!!! Atenţie la falsul abdomen acut traumatic care necesită examinare

atentă şi discernământ pentru a evita o laparotomie inutilă. El
poate apare în următoarele situaţii:
- hematom pro- şi retroperitoneal
- ruptură musculară a peretelui abdominal
- iritaţia rădăcinilor nervilor spinali D7-12
- fracturi parcelare de coloană
- pneumonie bazală
- fracturi de coaste inferioare
Percuţie:
- hipertimpanism prin ileus paralitic
- semnul Mandel pozitiv în iritaţiile peritoneale
- durere în zona traumatizată
- matitate deplasabilă în hemoperitoneu (fluidoperitoneu)
- matitatea prehepatică dispărută - pneumoperitoneu prin leziune

de organ cavitar

Auscultaţie:
- timp de examinare cel puţin un minut
- prezenţa peristaltismului
- silenţiu abdominal

Tuşeul rectal şi vaginal este obligatoriu.

• Ne dă relaţii despre fundul de sac Douglas dacă este liber sau

ocupat, dacă este sensibil (semn de iritaţie peritoneală) sau nu. De
asemenea ne informează asupra integrităţii ano-rectale şi/sau
vaginale, a prostatei, a uretrei, a leziunilor de bazin.
În final, un examen clinic corect şi rapid, fără să fie
traumatizant şi precipitat, trebuie să încerce să
răspundă unor întrebări cu repercursiuni imediate
asupra tratamentului.

1. traumatizatul prezintă stare de şoc ?

2. leziunile sunt parietale sau/şi viscerale ?

3. în caz de leziune viscerală este interesat un

organ cavitar sau parenchimatos ?

4. ce organ este lezat ?

5. sunt şi alte leziuni extraabdominale ?

 EXPLORĂRI PARACLINICE:

Radiografia abdominală: poate decela:

pneumoperitoneul, nivele hidroaerice, leziuni osoase
asociate, opacitate circumscrisă în jurul unui organ
Radiografia toracelui: ne furnizează date despre:
starea parenchimului pulmonar, fundurile de sac pleurale,
coaste, diafragm.
Arteriografia selectivă - necesită aparatură şi
specialist, utilă în rupturile în doi timpi (splină, ficat) şi de
mare ajutor în stabilirea indicaţiilor chirurgicale în ruptura
rinichilor şi a vezicii urinare.
Vizualizarea traiectului plăgilor prin injectarea
substanţei de contrast (50-60 ml) pe o sondă Foley.
Informaţiile obţinute pot evita o laparotomie inutilă.
Puncţia: cu sau fără spălătura cavităţii peritoneale,

Contraindicaţii:
• în apropierea cicatricilor postoperatorii
• meteorism
• gravide.
Puncţia-lavaj: îmbunătăţeşte performanţele puncţiei
abdominale simple.
Interpretare:
- lavaj puternic pozitiv - lichid roşu şi opac, prin care nu
se poate citi o tipăritură. Impune laparotomia.
- lavaj slab pozitiv - roz sau numai uşor colorat, prin el
se poate citi o tipăritură. Bolnavul necesită urmărire clinică şi
dacă e necesar explorări complementare.
- lavaj negativ - lichid clar; observarea clinică a
pacientului timp de 24 ore.
Ecografia abdominală - pune în evidenţă hematoame, lichid
în cavitatea abdominală.
Tomografia computerizată: indică topografia colecţiilor,
arată starea organelor parenchimatoase şi vizualizează
lichidul liber din peritoneu.
Laparoscopia: utilă la politraumatizaţi când se ezită asupra
indicaţiei operatorii. Se recomandă de asemenea când
puncţia este negativă dar fenomenele clinice ridică
suspiciunea unei leziuni viscerale.
Hematocritul: valoros în interpretarea gravităţii hemoragiei,
devine fidel după cel puţin 12 h de la producerea leziunii.
Amilazele crescute indică suferinţa pancreasului.
Transaminazele cu valori intens crescute pot indica leziuni
hepatice sau intestinale.
Pentru evaluarea bilanţului biologic mai sunt utile: ionograma,
rezerva alcalină, ureea şi glicemia.
 SINDROAME CLINICE

1). Traumatizaţii abdominali, fără leziuni viscerale, pot fi

grupaţi în două categorii:

a). Traumatizaţi abdominali şocaţi, fără leziuni

parietoviscerale - şocul, prin inhibiţia reflexă
posttraumatică a plexului solar sau şoc psihic, poate
domina tabloul clinic pe un timp nedeterminat.
Tratament: reechilibrare hidroelectrolitică şi sedative.

b). Traumatizaţi abdominali neşocaţi şi fără

leziuni parieto-viscerale.
2). Traumatizaţii abdominali cu interesare viscerală, clinic pot
dezvolta următoarele sindroame:

a). Sindromul de hemoragie internă (intraperitoneală

sau retroperitoneală) apare după lezarea organelor
parenchimatoase sau prin deşirare de mezouri.

b). Sindromul de iritaţie peritoneală pentru care

apărarea sau contractura musculară sunt semne
patognomonice.

c). Sindromul de perforaţie şi hemoragie

intraperitoneală: uneori hemoragia împiedică instalarea
contracturii sau o atenuează foarte mult, sângele neutralizând
efectul iritativ al revărsatului peritoneal.
Leziuni viscerale abdominale cu manifestări clinice tardive:

• hemoragia intraperitoneală în doi timpi: apare în

traumatismele organelor parenchimatoase (mai frecvent
splină) iniţial formându-se hematomul subcapsular.
• contuzia duodenului, intestinului subţire sau a colonului poate
determina hematoame intramurale cu necroze parietale
consecutive. Eliminarea acestora va duce la apariţia
târzie a peritonitei.
• ruptura sau dezinserţia mezenterului (cel puţin 3 cm) cu
necroza târzie a ansei şi peritonită consecutivă. Pot să
apară şi semne de hemoragie internă.
• ruptura întinsă de mezenter cu strangularea unei anse în
breşa mezenterică după 24 h apar semnele ocluziei
intestinale.
• pancreatită acută posttraumatică
• pseudochistul pancreatic
• abcese: subfrenic, Douglas, interileal (Sonnenburg)
Când un traumatizat abdominal prezintă leziuni
viscerale trebuie să răspundem la următoarele
întrebări:

1. Ce sindrom prezintă sau se conturează la

bolnavul cu traumatism abdominal ?

2. Are indicaţie de intervenţie de urgenţă ?

3. Ce organ sau organe sunt lezate ?

 PRINCIPII DE TRATAMENT

Obiectivele chirurgiei, în faţa unei urgenţe în general şi a

unui traumatism abdominal în particular sunt:
- să menţină în viaţă rănitul;
- să-i păstreze integritatea corporală, dacă este posibil;
- să restabilească funcţia compromisă.
Traumatologia modernă reclamă, cooperarea mai
multor specialişti:
• chirurg,
• anestezist,
• ortoped,
• neurochirurg.
* Combaterea şocului
* Aspiraţie naso-gastrică
* Combaterea durerii
* Seroprofilaxia tetanică şi
antibioterapia
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL 1
1). Indicaţia operatorie:

a). Contuzii:
- semne indubitabile de peritonită sau hemoragie internă
- puncţie pozitivă
- pneumoperitoneu
- sub tratament medical starea generală nu se ameliorează
sau din contră, se agravează
b). Plăgi penetrante:
- prin arme de foc
- hipotensiune rezistentă la tratament
- continuarea hemoragiei din plagă sau pe sonda nazo-
gastrică
- evisceraţie
- semne de iritaţie peritoneală
- pneumoperitoneu
- orice plagă penetrantă (după majoritatea autorilor)
c). în caz de nesiguranţă asupra penetraţiei şi mai ales asupra
leziunilor de organ.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL 2
2). Calea de acces:

- în principiu mediană mijlocie supra- şi subombilicală cu

posibilitatea prelungirii după necesitate (cranial, caudal, hipocondrul
stâng sau drept)
- ţintită - în diagnostic exact şi leziune unică
- rupturi subcutanate ale peretelui abdominal
- toracofrenolaparotomie:
- traumatisme abdominale şi ale bazei toracelui
- leziuni hepatice (parte convexă) şi venă cavă
retrohepatică

Tratamentul plăgilor iniţiale se face la sfârşitul operaţiei:

• debridare,
• îndepărtarea ţesuturilor devitalizate,
• hemostază,
• drenaj-sutură.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL 3
3). Explorare:
• După îndepărtarea revărsatului peritoneal şi recoltarea
probelor pentru diverse examinări, vom începe
explorarea atentă şi sistematică a întregii cavităţi
peritoneale. Putem constata: sânge, bilă, conţinut
intestinal, materii fecale, urină, puroi, colecţii inchistate,
hematom retroperitoneal, rupturi ale organelor
cavitare sau parenchimatoase.
• Nu trebuie să ne lăsăm furaţi de "MIRAJUL PRIMEI
LEZIUNI", descoperită imediat după deschiderea
peritoneului, ci avem obligaţia să facem în continuare
o explorare atentă, sistematică şi minuţioasă a tuturor
organelor abdominale, a fiecărei loji anatomice în
parte, a mezourilor şi retroperitoneului.
• În hemoragiile cu risc vital, iniţial se face hemostaza după
care rezolvăm sursele de contaminare a cavităţii
abdominale.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL 4

4). Tratamentul leziunilor – obiective

Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi astfel

sistematizate:
- hemostază prin ligatura vaselor lezate şi tratarea
organelor parenchimatoase care sîngerează
- împiedicarea peritonitei ocluzionând perforaţiile
organelor cavitare
- exereze parţiale sau totale a organelor sau a zonelor
de organe cu leziuni ireversibile

Tratamentul chirurgical prezintă particularităţi pentru

fiecare organ în parte.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL 5, 6, 7
5).Drenajul - extensiv şi eventual aspirativ în peritonite.

6).Închiderea peretelui abdominal se face cu multă grijă

pentru a înlătura necrozele şi hemoragiile postoperatorii.

7).Îngrijiri postoperatorii
- sedarea bolnavului, combaterea durerii şi anxietăţii;
- aspiraţie gastro-duodenală: combate distensia şi scade
perioada parezei postoperatorii;
- mobilizare precoce în pat, în special a membrelor
inferioare pentru a preveni trombozele
postoperatorii;
- menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi a unei bune
proteinemii;
- corectarea anemiei acute prin administrare de sânge;
- antibiotice 5-7 zile.
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Se datorează, în principal, următoarelor cauze:
- severitatea leziunilor
- timpul scurs de la traumatism la intervenţie
- evoluţia în continuare a unor leziuni şi stări patologice grave
- leziuni nedescoperite.
1. Complicaţii chirurgicale:
- hemoragia intraperitoneală postoperatorie (derapare de ligatură, parenchim
contuzionat etc,)
- HDS prin ulcer de stress
- peritonită generalizată sau localizată prin evoluţia în continuare a unei
peritonite sau prin fistulă de anastomoză
- gangrena gazoasă a peretelui abdominal
- evisceraţie
- ocluzie
- pancreatită traumatică
2. Complicaţii medicale:
- complicaţii pulmonare: bronhopneumonie, embolie pulmonară, pleurezie,
infarct pulmonar
- infarct miocardic
- insuficienţă renală acută - consecinţă a hipovolemiei prin hemoragie
- hepatită posttransfuzională
- tromboza membrelor inferioare
- retenţia acută de urină, cistite
 REZULTATE POSTOPERATORII

Cu toate progresele realizate în terapeutică (chirurgie,

anestezie, terapie intensivă), traumatismele abdominale sunt
grevate încă de o mortalitate importantă, datorită următorilor
factori:
- gravitatea asocierilor lezionale pluriviscerale
- timpul scurs de la traumatism până la tratament
- evacuarea cu mijloace neadecvate
- lipsa de confort anestezico-chirurgical
- lipsa unei reanimări corespunzătoare
- leziuni nedecelate intraoperator

Moartea traumatizaţilor abdominali poate surveni rapid

prin hemoragie sau/şi şoc traumatic, sau la câteva zile prin
peritonită.