PATOLOGIA

CHIRURGICALA A
COLONULUI
Cancerul de colon
 Epidemiologie
 A 2-a cauza de deces (> cel pulmonar)
A. DISTRIBUTIA GEOGRAFICA: neuniforma
 Cea mai mare incidenta: ( Vestul Europei si America de Nord)
 Prevalenta medie – E Europei
 Cea mai scazuta rata [Asia, Africa, America de Sud (Argentina)]
 U>R (mediul de provenienta)
B. VARSTA SI SEX:
 Deceniul 60-69 ani
 ↑ odata cu inaintarea in varsta
 La tineri (< 40 ani) → 2-4 %
 <20 – 40>

 BULOW (frecvent la barbati dreapta, frecvent la femei

stanga)
 Sexul – distributie egala :
 Femei/barbati : 3/2 Marea Britanie

 Femei/barbati : 9/7 SUA

 C. Distributia topografica

25%

25%

50%
 D. Carcioamele sincron
 WARREN&GOTE (1932) – fiecare tumora sa fie distincta si sa
nu fie metastaza celeilalte

 MORTEL (1958) – cele diagnosticate pe parcursul a 6 luni pot

fi considerate sincrone

 Incidenta 1,5 – 8 %

 Polipii benigni :
 12 – 60% bolnavii cu 1 cancer
 57 – 86 bolnavi cu cancer sincron

 Colonoscopie – tot intestinul gros → stenoza !!! (se face in

primele 6 luni postoperator
 Etiologie

 Nu este cunoscut procesul care sta la

baza aparitiei cc de colon
1. DIETA:
 Regimul alimentar “occidental” sarac in fibre
 Negri BANTU<albii (scaune bogate)
Fibrele  BURKITT (1971) – aportul bogat in fibre scade
celulozice
timpul de tranzit intestinal, scade expunerea
mucoasei la carcinogenii intestinali
 Rolul lor protector asupra mucoasei nu s-a
demonstrat
 Grasimile animale:
 Factor de risc major (flora bacteriana ce pot degrada
sarurile biliare la carcinogeni)
 Clotridium Paraputrificum
 Aport scazut de vegetale:
 Familia cruciferelor (varza)
 Indolii ↓ activitatea carcinogenilor
 Alte componente alimentare:
 ↑ de hidrocarburi, alcool
 ↓ K+ (transformarea maligna a polipilor)
 ↓ Se + ↑ Zn si floururi, ↓ Ca
 Acizii biliari:
 Bacterile se pot transforma in carcinogeni
 Actiune directa toxica asupra mucoasei

 Ac. Deoxicolic
carcinogenetici
 Ac. Litocoli
2. COLECISTECTOMIA IN ANTECEDENTE:
 Asociere cc colo-rectal si colecistectomie
 VERNICK&KULLER – cc colon drept ↑ postcolecistectomie
 ALLENDE – afectiunea colecistului
 ↑ excretiei de ac biliari postcolecistectomie
3. ASOCIEREA ADENOM-CARCINOM
4. BOLI INFLAMATORII:
 Colita ulcerativa (↑ dreapta , colon transvers)
 Boala Crohn (6x)
 Boala diverticulara
 Granulomul amoebian
 Tuberculoza
 Sifilis
 Schistosoma Mausoni (cc vezicii)
 Schistosoma Janonicum (cc colon)
5. URETEROSIGMOIDOSTOMIA:
 cc perianastomotic (perioada de latenta < 20 ani)
 Compusii nitroso (infectii cronice urinare) → cc c
6. CHIRURGIA GASTRICA
 CAYGILL (1988)
 9,5 x ↑ riscul dupa Bilroth I
 8 x ↑ dupa vagotomii
 Tulburarile metabolismului ac biliari (risc ↑ 15 – 20 ani)
7. FACTORI GENETICI:
 Polipoza adenomatoasa familiala ( tulburari genetice
la cromozomul S)
8. IRADIEREA:
 Iradierea pelvina → ↑ riscul de 8 x
 Femeile iradiate pentru cc ginecologic → ↑ 2 – 3,6 x
 Anatomie patologica
 Macroscopic: 4 tipuri:
1. F. ULCERATIVA:
 Ulceratie maligna
 Risc perforativ crescut
2. F. POLIPOIDA:
 Leziune proliferativa proeminenta in lumen
 Frecvent la cec si ascendent
 Asocierea cu forma infiltrativa, rar
3. F. ANULARA (STENOZANTA) – circulara,
tendita la ulcerare
 Extinsa (rect)
Axul
longitudinal  Scurta (transvers, ascendent)
 Frecvent ocluziva
4. F. DIFUZ INFILTRATIVA :
 Infiltreaza peretele 5- 8 cm cu (~ linita plastica
gastrica), mucoasa intacta, rar ulcerata
 Cea mai rara
5. F. COLOIDA:
 Cantitate crescuta de mucina → aspect gelatinos
 Aspect polipoid, ulcerativ, infiltrativ

Aspectul macroscopic si gradul de diferentiere celulara

tumorala → G varieaza de la tumoare la tumoare,
tumoare dar si
in aceeasi leziune (tu. heterogena)
 BRODERS (1925) – 4 grade:
 Bine diferentiat
 Moderat diferentiat
 Slab diferentiat
 Nediferentiat (anaplastic)
 DUKES (1940) &GRINNELL (1939) –sistem
propriu cu 4 grade:
 Grad I :
 ~ adenom
 Proliferare epiteliala activa
 Intrerupe mucoasei
 Grad II:
 Se pastreaza modelul glandular
 Grad III:
 Nu se respecta structura glandulara
 Frecvent mitoze
 Tu coloide sau mucinoase – producere
abundenta de mucina (60% din volumul
tumoral)

 PROGNOSTICUL:
 G histologic al tumorii
 Aspectul marginilor tumorale

 Infiltratele inflamatorii si limfocitele intratumorale

(indicator al raspunsului imun antitumoral)
 Caile de extindere (diseminare) 5 cai (6)

1. DIRECTA:
 Prin submucoasa longitudinal/transversal in
profunzime/suprafata
 Longitudinal → 10 cm peste limita macroscopica
 Circumferential → stenoze (frecvent sigmoid)
 Radial (profunzime) → afecteaza secvential
planurile peretelui (mucoasa → seroasa), si apoi
grasimea pericolica, peritoneu, structurile
invecinate; retroperitoneu, organele pelvine
 Caile de extindere (diseminare) 5 cai (6)

2. LIMFATICA : - modul obisnuit de

extindere
 Reteaua intraparietala
 Ggl epicolici → paracolici → intermediari →
regionali (centrali)
 Invazia nu depinde de marimea tumorii ci mai mult
de G si de extensia in profunzime
 JINNAI (1/3 din cazuri statiile nu sunt parcurse
succesiv)
 Cc unghiului splenic → ggl pancreatico-splenici
 Meta ggl ≠ ggl marit
 Caile de extindere (diseminare) 5 cai (6)
3. VENOASA (HEMATOGENA) – datorita
penetratiei tumorale in venele colice si
antrenarii celulelor neoplazice in torentul
venos (11,5 – 37,1%)
 V. PORTA → ficat
 V. lombare & vertebrale → plamani
 Rinichi, glandele suprarenale, oase, ovar
 Invazia venoasa
 Std DUKES Corelatie semnificativa
 Meta hepatice
 Impune ligatura primara a pediculilor vasculari
 Caile de extindere (diseminare) 5 cai (6)
4. INTRALUMINAL:
 Spontan sau
 In cursul examinarii endoscopice sau manevrelor
intraoperatorii → se pot detasa celule maligne care se pot
grefa pe mucoasa (cicatrici, leziuni sangerande)
 Intraoperator → distrugerea celulelor cu providone-iodine sau
hipoclorit de Na
5. PERITONEALA : cand depaseste seroasa
 Fundul de sac (BLUMER)
 Epiploon (epiplooita neoplazica)
 Ovare (Tu KRUCKENBERG)
 Retroperitoneal (limfatic)
 Rata ~ meta hepatice si>> pulmonara
 Noduli albiciosi → carcinomatoza peritoneala → ascita
carcinomatoasa
Stadializare DUKES - COLLER
 A1 – tu. < m. mucoasei
absenta meta ganglionare
 B1 – tu. prinde m. proprie
absenta meta ganglionare
 B2 – tu. > m. proprie
absenta meta ganglionare
 C1 – B1 + metastaze ganglionare
 C2 – B2 + metastaze ganglionare
 D – metastaze la distanta
T
UICC → stadializarea TMN
T0 Tu primara neevidentiabila
Tis Carcinom in situ
T1 Limitata la mucoasa sau submucoasa
T2 Extindere la musculara sau seroasa
T3 Extindere la structurile adiacente sau
organe vecine; - fistula
T4 Fistula manifesta
T5 T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau
tesuturi dincolo de imediata vecinatate
Tx Adancimea penetrarii nu poate fi
specificata
 N
N0 Nu se evidentieaza meta ganglionare
N1 Prezenta meta ganglionare
Nx Starea nodulilor nu se cunoaste

M
M0 Fara meta la distanta
M1 Metastaze la distanta

Clasificarea pTMN – postterapeutic (cu EHP confirmat)

 Tablou clinic
 Localizarea
 Marimea

 Aspectul macroscopic al tumorii

 Urgenta:
 Perforatie
 Stenoza

 Hemoragie

 Electiv
 Urgenta:

 STENOZA
 Frecvent colonul descendent si sigmoid
 8- 30% din neoplasmele de colon

 Debut insidios (constipatii), constipatie alternand cu

diaree, tenesme
 Dureri colicative, distensie, varsaturi tardive

 Obiectiv- ocluzie intestinala joasa +/_ palparea

tumorii
 TR – masa tumorala in Douglas, clisma Ba → locul
ocluziei
 Urgenta:

 PERFORATIA:
 local (mai frecventa)
 proximal de tumora (diastatica)- evolutie mai
buna

 > ½ au si meta hepatice

 Peritonite grave hiperseptice + status biologic
precar
 Dureri, aparare, contractura, tardiv ileus paralitic

 Mor. 50%, S 5ani 7-18%

Urgenta:

 HEMORAGIA:
 Rara, redusa cantitativ, nesesizata de bolnav →
anemie
 Sangerari abundente:

 Melena (colon drept; colon transvers)

 Rectoragie (sigma, jonctiune recto-

sigmoidiana)
 Semnele anemiei acute
Electiv
1. Manifestari generale:
 Slabire, astenie, scaderea capacitatii de efort,
inapetenta, subfebrilitate/ febra, la un bolnav > 40 ani
2. Tulburari functionale comune tuturor
localizarilor:
a) Tulburari de tranzit:
 Constipatia (laxative, purgative) si deblacuri
diareice
 Scaune diareice (sigma & valvula ileocecala)
 Alternanta C/D (+/_ mucus)
b) Durerea:
 Vaga, imprecisa initial
 Centroabdominala, inferioara
 Intermitenta (crampe) → subocluzie / ocluzie
intestinala
 Durere constanta = extensie locala si fixarea
tumorii la organele invecinate
 Iradiate posterior = retroperitoneu

c) Hemoragia:
 Rara, oculta sau evidenta
 Proximal → sange inchis la culoare
 Distal → sange rosu proaspat
 Anemie microcitara hipocroma
3. Semne particulare in functie de localizarea tumorii:
•Tu. Voluminoasa, palpabila
•Simptome de imprumut (gastrica, pancreatica,
colecistica)
•Complicatii [OI, HD, infectia tu, fistule G-C, J-
C (diaree, varsaturi fecaloide)]
irigografia

•Anemie + constipatie/
diaree sau numai diaree •Cel mai frecvente

•Tumora palpabila •75% pe sigma

dureroasa •Tu mici, stenozante, infiltrative → OI
•Constipatie alternand cu deblacuri diareice
•Striuri sangvinolente +/_ mucus
•Modificari ale bolului fecal → scaune
creionate
•Frecvent infectie → abces paraneoplazic
•Perforatia diastatica
 5% cc silentioase (simptomatologia data de
metastaze)
 Dureri osoase, icter, fracturi patologice,
modificari de personalitate, tromboflebite
migrante, meta cutanate (ombilic – SISTER
JOSEPH’S NODULE)
 Manifestari dermatologice:
 Acantoza migrans
 Dermatomiozite
 Pemfigus
 Piodermita gangrenoasa
 Abcese peritumorale
 Fistule digestive interne/ externe
Examen fizic local si general

 General:
 Initial
Ø
 Apatic, astenic, paloare teroasa

 Casectic

 Icter
 Local:
 Inspectie:
 abdomen nemodificat → globulos (ascita, OI)
 Palpare:
 Tu – cec, ascendent, transvers, sigma
 Epiplooita neoplazica
 Noduli de cc
 Tu plonjanta in Douglas (TR/TV)
 Percutie:
 Matitate deplasabila (ascita)
 ↑ matitatea hepatica (metastaze)
 Zone mate extinse (tu ↑)
 Hipertimpanism (OI)
 Auscultatie:
 Peristaltica normala sau accentuat (clipocit – OI)
 Paraclinic
 Laborator:
 Anemie hipocroma microcitara feripriva
 Hipoproteinemie
 Leucocitoza
 VSH ↑
 Fosfataza alcalina ↑
 δ GPT ↑ (metastaze hepatice)
 ACE (antigenul carcinoembrionar) – nu are
specificitate de boala si nici de organ
 E important pentru urmarirea postoperatorie (>4 sapt
↑ sa = operatie paliativa)
 ↑ postoperator = recidiva
 Sangerari oculte → utile in “screening” la
pacientii cu risc ↑
 SCHWARTZ (1983) – testul HAEMOQUANT
 Irigografia – 90% rezultate corecte (eventual
cu dublu contrast)
 Lacuna (toata circumferinta)
 Stenoza (2-8 cm) = “cotor de mar “,

“pantalon de golf”
 Stopul (obstructia completa

a lumenului)
 Colonoscopia – investigatia directa vizuala +
biopsie
 Eco abdominal – se poate decela tumora
+ meta profunde, posibilitatea de ablatie

 CT, RMN – meta la distanta

 Rtg. toracice, scheletice, scintigrafia →

utile in bilantul stadial general
 Principii de tratament
 Complex, chirurgical, adjuvant
 WILLIAMS → parametri clinici si biologici
de evaluare preoperatorie
1. Rezultatul biopsiei
2. Detectarea metastazelor hepatice
3. Evaluarea metastazelor hepatice
4. Excluderea leziunilor sincrone
5. Explorarea trunchiului urologic
6. Explorarea plamanului
 Pregatire preoperatorie:
 Generala → tare organice
 Locala (colonului)
 Mecanica:
 Standard (cu o saptamana inainte Ø celuloza ↑ proteine;
purgative ziua 4,3,2; preziua operatiei 3 clisme)
 Solutii saline WASHOUT –pe sonda N-G in 4 -6 ore → 6 –
12 l solutie salina
 Solutie de manitol – hiperosmolar
 FORTRANS – 3-4 l cu 1 zi inainte
 Antimicrobiana – neomicina, eritromicina, metronidazol
 Profilaxia TVP si EP:
 Fizic
 anticoagulante
Tratamentul chirurgical
HEMICOLECTOMIE DREAPTĂ HEMICOLECTOMIE DREAPTĂ STANDARD
HEMICOLECTOMIE DREAPTA REZECŢIE SEGMENTARĂ DE
LIMITATĂ EXTINSĂ TRANSVERS

HEMICOLECTOMIE STÂNGĂ
COLECTOMIE STÂNGA
STÂNGA HEMICOLECTOMIE STÂNGĂ
LIMITATĂ REZECŢIE SIGMOIDIANĂ
LARGITĂ LĂRGITĂ
 Operatii in urgenta:

 Colectomie subtotala
 Hartmann I
 Colostomii

 Laparotomii exploratorii +/_ biopsie

COLECTOMIA SUBTOTALA OPERATIA HARTMANN
OPERATII PALIATIVE:
• Derivatii (by-pass)
• Stomii
ROLUL CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE

AVANTAJE
 Complicaţii postoperatorii reduse
 Funcţia respiratorie suferă mai puţin
 Durerea scade în intensitate şi durată
 Motilitate intestinală reluată precoce
 Posibilitatea administrării precoce a citostaticelor
 Pierderi lichidiene minime peroperator
 Plăgi postoperatorii estetice
 Spitalizare redusă
 Recuperare rapidă
 Costuri de spitalizare reduse
 Reinserţie socio-economică rapidă
 CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ

DEZAVANTAJE

 Durata intervenţiei crescută

 Riscul nedecelării intraoperatorii a unor
metastaze sau a tumorilor sincrone
 Riscul de apariţie a metastazelor la nivelul
plăgilor pentru trocare
 Cheltuieli ridicate privind aparatura şi
training-ul echipei operatorii
Patologia chirurgicala
a rectului
TUMORILE
RECTALE
 TU BENIGNE
 pot lua parte din fiecare structura a rectului
 cele mai frecvente sunt adenoamele
 se pot asocia sau transforma neoplazic
ADENOAMELE
-polipoide frecvente
-toate au punctul de pornire la nivelul unei cripte
(microadenoame )
3 forme
-TUBULARE - cele mai frecvente
- pediculate
-VILOASE - mai putin frecvente
- sesile
- putin diferentiate
-TUBULO-VILOASE
 SIMPTOMATOLOGIE
Viloase → depletie electrolitica
(datorita productiei de mucus → descarcare rectala+sange
→ diaree mucoasa
Cele joase ( ½ inferioare ) →palpabile ( moale, catifelat )
induratia → cc
(diametru > 2-3 cm )
PARACLINIC
 endoscopia
 clisma baritata cu dublu contur
TRATAMENT
 f. mici → cauterizare → cauterizare-biopsie
 mari (< 5 cm ) excizie endoscopica → hemoragie
→ perforatie
 >5 cm → extrasi cu electrocauterul pe bucati ( coagulare +
distrugerea bazei de implantare )
 2. TU MEZENCHIMALE
 LIPOAME :
 descoperite frecvent colonoscopic
 pediculate → protruzie - ocluzie
- durere
 LEIOMIOAME
 rare, asimptomatice, frecvent descoperite intamplator
 risc scazut de sangerare (≠ gastrice )
 HEMANGIOAME – sangerare intermitenta

3. POLIPII HIPERPLAZICI/ METAPLAZICI

→ cel mai frecvent polipi mici pe rect si sigmoidul distal
 frecvent multipli
 diametru≤ 5 mm
 palizi, uniformi≠ adenoame
 rectosigmoidoscopia pt. excluderea adenoamelor
 nu necesita supraveghere endoscopica
CANCERUL DE RECT
 CANCERUL DE RECT
 rectul pelvin→ frecvent adenocarcinoame

 rectul perineal ( canalul anal ) → frecvent

cc. celulare scoamoase

 Incidenta ≠ cc colon
Distributie uniforma geografic
 EPIDEMIOLOGIE
 distributie geogarfica mai uniforma
 totusi frecventa ↑ U>R
 deceniul 7 ( 60-69 ani )
 mult mai rara mica la tineri → evolutie mai
nefavorabila ca la varstnici
 barbati/femei = 9/5
 egal repartizate - rectul superior
- rectul mijlociu
- rectul inferior
 coexista cu alte leziuni maligne ale colonului
-“sincron“ =? Meta endolumenala a celei colonice
- polipoza degenerata malign
 ETIOLOGIE - incerta

Factori care cresc riscul de cc rectal

1. Regimul bogat in proteine ( carnea rosie ↑ )

2. Grasimile ( saturate N6↑ - N3 ↓ peste )
3. Alcoolul ( berea ↑ )
4. Tutunul ( barbati 35 ani )
5. Hormonii ( femei cu rol protector )
Factori care scad riscul de cc rectal

1. Fibrele alimentare ( ↓ plt →↓ oncogeneza )

Volumul crescut →↓ durata
tranzitului (BURKITT )
2. Legumele ( cruciferele- varza, broccoli,
conopida , ceapa)
3. Calciul si vitamina D
4. Vitamine si antioxidanti ( A, C, E, ß carotenul )
5. Cafeaua, aspirina, AINS
-s-a propus o linie de preventie primara
 Alti factori de risc
- colecistectomia (>10 ani )
- adenoame colorectale
- RUH ( >10 ani de la debut )
- iradierea (>10 ani de la iradiere – BLOCK
& AKERMAN )
- factori genetici –polipoza familiala

( 1985 ) LYNCH ( autozomal dominanta )

 tip I ( sindrom canceros familial) 2 criterii
 tip II ( sindrom canceros in care colorectul este principalul
situs malign )
 Patologie

 Sunt cc epiteliale:

 Noninvazive (mucoasa)
 Displazia severa
 Carcinom in situ

 Invazive (submucoasa) – (invazie locala +

metastaze)
 Evolutia cc rectal – histogeneza
1. Dezvoltata din adenoame (frecvent
viloase)- risc ↑
 ~ marimea adenomului
 ~ Gradul displaziei
2. Carcinoame “de novo”:
 Diametru < 15 mm, centru deprimat
 Displazie severa
3. Evenimente genetice:
 Activarea oncogenelor care stimuleaza cresterea
(ras)
 Pierderea genelor recesive
 Caracteristice macroscopice
1. Tu protuberante (exofitice, polipoide) –
frecventa scazuta, malignitate scazuta
2. Tu ulcerate – secretie ↑ de mucus,
malignitate↑
3. Tu infiltrative (stenozante) → jonctiunea
rectosigmoidiana si rectul abdominal

≠ esofag, gastric → bine circumscrise →

clearence distal 2 cm
 Grading histologic

 Gradul I (G1) – diferentiate

 Gradul II (G2) – moderat / slab diferentiat
 Gradul III (G3) – nediferentiate

 In aceeasi tu diverse “G” (se clasifica dupa

cel mai mare)
 Factor de prognostic si terapeutic
 Cai de diseminare

1. LOCALA:
 Axial
 Circumferential
 In grosimea peretelui Vezicale
 Organele vecine → fistule recto – Vaginale
Ileale
2. LIMFATICA:
 Permeatie (din aproape in aproape)
 Embolizare (antrenarea celulelor tumorale in
curentul limfatic si se retin in limfonoduli)
  Anterograd – ggl mezenterici inferiori (statiile
1,2,3)
 Laterograd – ggl iliaci interni si iliaci comuni
(cand e blocata prima)
 Retrograd – ggl inghinali (tu inferioare)

3. HEMATOGENA:
 META :
 Hepatice (portal)

 Pulmonar, schelet, cerebral (sistemic)

 Ritm de dezvoltare diferit de al tumorii primare

4. PERITONEALA -1/3 superioara a
rectului (anterior si lateral)
 Prin exfoliere disemineaza in cavitatea
peritoneala

5. INTRALUMINALA – nu e proprie rectului

 Dupa interventie → recidive Pelvis
Perineu
Cicatrici po
Colostomii
Anastomotice
 Stadializarea cc rectal
 Sist. CONCORD – modificarea sist.
DUKES- ASTLER –COLLER- TURNBULL
A
A1 = cc in situ
A2 = cc limitat la submucoasa
A3 = cc extins la muscularis propria dar
nu dincolo
B
B1 = tu nu atinge suprafata mezoteliala
B2 = atinge suprafata mezoteliala
C
C1 = limfonodul apical nemetastazat
C2 = metastazat

D
D1 = fara extindere la ditanta, dar tu demonstrata
la nivelul liniei de sectiune in ablatii chirurgicale
D2 = nu e obligatorie confirmarea histologica a
afectarii la distanta

 Sist. ACPS (sist. clinico-patologica australian)

A1 = A 0
 Clasificarea TMN
T

Tx Tu primara nu poate fi evaluata

T0 Nu exista dovada pt tu primara
Tis Carcinom in situ
T1 Tu invadeaza submucoasa
T2 Tu invadeaza musculara proprie
T3 Tu invadeaza musculara proprie in subseroasa
sau tesuturile nonperitonizate pericolonice sau
perirectale
T4 Tu perforeaza peritoneul visceral sau
invadeaza direct alte organe sau structuri
 N
Nx Limfonoduli regionali nu pot fi evaluati
N0 Nici un limfonodul regional metastazat
N1 Meta in 1-3 limfonoduli pericolici sau perirectali

N2 Meta in 4 sau peste limfonoduli

N3 Meta in oricare limfonodul de lungul cursului
unui trunchi vascular

M
Mx Prezenta metastazei la distanta nu poate fi
evaluata
M0 Fara meta la distanta

M1 Metastaze la distanta
 CLINIC

 Multa vreme asimptomatic

 Modificari de ritm + sangerare odata cu bolul fecal
 Modificarea frecventei + consistentei
 Tenesme, senzatie de scaun incomplet evacuat de
corp strain intrarectal
 Sangerari oculte / vizibile → anemie
 Scadere ponderala, anorexie, +/_ icter
 Adenopatie inghinala, cervicala (rar)
 Semne fizice

 TR (pt ½ distala) – 10 cm → extensia

locala (MASON)
 Ascita
 hepatomegalie
 Paraclinic
 Rtg abdominala simpla ( OI; perforatie)
 Clisma baritata cu dublu contrast – cel mai frecvent
 Stenoza/ obstructia

 Fistula

 Tu sincrone

 Tehnica de adoptat

 CT :
 Meta hepatice

 Utila pentru biopsie sub ghidaj CT

 Endoscopia – rectosigmoidoscopia + biopsie +

colonoscopie
 Ultrasonografia – extensia invaziei locale + meta
 Markeri tumorali – serici – ACE , radioimunscintigrafia
(RIS) – atc monoclonali (Mab)
 Screening
 In masa
 Risc crescut (adulti > 65 ani)

 Haemocult (75%)
 Haemoquant

 endoscopia
 Tratament
 Complex, complet, stadial

 Chirurgia = veriga importanta

 Pregatirea generala (psihica) →

colostomie !!!!
 Locala – curatirea mecanica si antibioterapie
 Tratamentul chirurgical
 Obiective :
 Ablatia:
 Rectului
 Mezorectului RADICALITATE
 Ggl regionali
 TIPUL interventiei radicale depinde de:
 Localizarea
 Volumul tumorii
 Conditiile de prezentare (urgenta / electiv)
 Complicatii
 Varsta
 Operatii radicale (majore)
1. Rezectia rectului pe cale adominoperineala < 8
cm (MILES)
 Sacrifica aparatul sfincterian (LLOYD –
DAVIES – 2 echipe 1 timp)
2. Rezectia rectului pe cale abdominoperineala cu
cobrarea intrasfincteriana a colonului (pull
through) – BABCKOK – BACON, CHIRICUTA –
MANDACHE
3. Rezectia anterioara inalta DIXON
4. Rezectia anterioara joasa
5. Rezectia transsascrala KRASKE
6. Rezectia abdomino-transsfincteriana MASON
(varianta de DIXON)

7. Rezectia abdomino – transsacrala LOCALIO

8. Rezectia abdomino-transanala PARKS-PERCY -

colonul coborat si anastomozat per anal la
canalul anal
 +/_ colostomie / ileostomie (6-8 saptamani)
 Tratamentul local

 Electrocoagularea tumorii STRAUSS

 Crioterapia
 Iradiere de contact
 Excizia locala LOCKHART- MUMMERY
 Laserterapia Nd – YAG
 Permite excizia tumorii si “biopsia totala”
(MORSON)
 CC complicate
 Tratament chirurgical in 3 timpi (ocluzive;
perforatii)
 Colostomie
 Rezectia tumorii

 Inchiderea colostomiei + restabilirea continuitatii

 Tratament chirurgical in 2 timpi

 Hartmann I (definitiva)
 Hartmann II

 Operatia BOUILLY – VOLKMANN –

exteriorizarea ambelor capete in colostomie
 Colectomia totala (proctocolectomia)
 Asociat:
 Radioterapia:

 Radicala

 Paliativa

 Adjuvanta

 Chimioterapia - 5FU (metil CCNU- vincristina)

- 5FU + ac. folinic
 Cc recurent
 Recidive
 Locale (18-20% in primii 2 ani)
 Distanta
 Peritoneale
 Parietale 3-32% la 5 ani
 Metastaze in organe la distanta
 VANGENSTEEN – second look
 Marker ACE
Spicular
 Testul Haemoquant
Nodular
 CT- RMN → tu pelvine Recidiva
Nodulospicular
locala
Lumpy
Nediferentiate

 T cu emisie de pozitroni (acuratete 100%)

 În funcţie de localizarea tumorii putem opta
pentru:
Treimea superioară a rectului:
 rezecţia anterioară înaltă (Dixon)

Treimea medie a rectului:

 amputaţia rectului pe cale abdomino-perineală (operaţia
Milles)
 rezecţia rectului pe cale abdomino-perineală cu coborâre
intrasfincteriană a colonului (pull through)
 rezecţia anterioară joasă
 rezecţia abdomino-sacrală Localio
 rezecţia abdomino-transanală Parks-Percy

Treimea inferioară a rectului:

 amputaţia rectului pe cale abdomino-perineală (operaţia
Milles)
 Amputaţia rectului pe cale abdomino-perineală (operaţia Milles)

 Implică pe lânga ablaţia

rectului, a atmosferei
conjunctive perirectale şi a
limfonodulilor regionali
precum şi a aparatului
sfincterian. (colostomie
terminală iliacă stângă)

 Incizia : mediană (variante :

paramediană, oblică)

 Explorarea manuală a ficatului