ULCERUL GASTRIC PEPTIDIC

Defi niti e Pierdere de substanta la nivelul peretelui gastric care depaseste musculara mucoasei
(mucoasa, musculara mucoasei, submucoasa, musculara). Boala ulceroasa este caracterizata de
ulceratii cronice, recidivante.

Eroziune (ulceratie superficiala)  restitutio ad integrum

Ulceratie (depasirea muscularei mucoasei)  vindecare cu cicatrice

Clinic

o dureri epigastrice cu caracter de arsuri, se amelioreaza dupa masa sau la alcalinizarea

mediului
o agravare noaptea
o alte simptome – greata, varsaturi, meteorism, eructatii

Eti opatogenie

o ulcer acut – stres acut, soc, dupa ingestia de AINS – ulceratie cu fund negricios (hematii
digerate)  hematemeza (varsatura “in zat de cafea”)
o ulcer cronic (boala peptica ulceroasa) – hiperclorhidria asociata infectiei cu Helicobacter
pylori, consum abuziv de AINS
o evolutie – regiune antrala  pangastrita  gastrita atrofica multifocala cu distrugerea
celulelor producatoare de HCl  hipoclorhidrie, aclorhidrie  metaplazie intestinala ca
raspuns la agresiune

Macroscopic

o localizare – orice zona a stomacului sau a duodenului expusa sucului gastric acid, dar
preponderent antrul gastric (cel mai frecvent intre antru si corp) si prima portiune a
duodenului (fata anterioara – complicatie: perforatie)
o pierdere de substanta profunda, rotunda/ovala, unica/multipla, diametrul >0,6 cm (0,3-
0,6 cm ulceratii superficiale)
o baza ulcerului este neteda si curata (digestia peptica duce la eliminarea tesutului
necrotic)
o pliurile mucoasei converg catre ulcer – ddx intre ulcer benign si malign (pliurile nu mai
au peristaltism din cauza caracterului infiltrativ al celulelor tumorale)

Microscopic
  prezinta 4 straturi dinspre suprafata spre profunzime: exsudat fibrino-purulent cu
detritus necrotic, fibrina si PMN, necroza fibrinoida, tesut de granulatie cu vase de
neoformatie, limfocite, histiocite si tesut fibros cu celularilate scazuta, fibre de colagen
si vase trombozate.
 marginile ulcerului – mucoasa cu metaplazie intestinala (anterioara, aparuta in cadrul
gastritei cronice), hiperplazie si infiltrat inflamator cronic
 fundul ulcerului – exudat fibrino-leucocitar cu detritus necrotic, uneori hemoragic, zona
de necroza, tesut de granulatie si fibroza

Complicati i

o hemoragii mici din tesut de granulatie (rar hematemeza, melena) ce duc in timp la
anemie feripriva
o hemoragie din artera lienala cu sangerare masiva (urgenta chirurgicala)
o stenoza pilorica ca urmare a multiplelor acutizari vindicate prin fibroza (clinic: varsaturi
in jet)
o perforatie
o pentratie in diverse organe – pancreatita cronica, pancreatita ulcero-necrotica

CARCINOMUL GASTRIC MUCIPAR

Defi niti e tumora maligna cu originea in epiteliul mucoasei gastrice si diferentiere glandulara.

Eti ologie : diversa, infectia cu H. Pylori creste riscul de 3-6 ori, alimentatia sarata si fumatul
cresc riscul, grupa de sange AII si alte afectiuni gastrice predispozante (gastrita cronica, ulcerul
gastric, anemie pernicioasa, gastrita hipertrofica).

- Mutatii ale CDH1 (gena pentru E-cadherina) in 50% din tumorile de tip difuz si scaderea
expresiei E-cadherinei in restul de 50%. Poate sa apara la varste tinere. Riscul genetic
recomanda gastrectomia totala.

Clinic:

- Asimptomatic

Sau
 - sindrom dispeptic, epigastralgii persistente, distensie gastrica, greata, varsaturi, astenie,
anemie, iar in formele avansate poate deveni o masa epigastrica palpabila si se poate
evalua dupa anumite leziuni paraneoplazie (acanthosis nigricans, Virchow-Troisier, semn
Leser-Trelat).

Macroscopic

o frecvent aspect difuz infiltrativ (ingrosare marcata a peretelui gastric cu stergerea

pliurilor din cauza infilitratii)
o sau cu aspect de ulcer gastric ( margini burjonate, baza murdara, pliurile se opresc la
distanta).
o Poate fi exofitic

Microscopic

Se pot diferentia subtipuri histologice ale adenocarcinomului:

tubular, papilar, mucinos, slab-coeziv si mixt (componenta glandulara si discoeziva).
 Adenocarcinomul tubular este cel mai frecvent subtip histologic, prezinta structuri
acinare si
 tubulare ramificate de dimensiuni variabile, tapetate de epiteliu cilindric/cubic cu o
atipie nucleara variabila si prezenta mucusului intraluminal. Poate fi cu celule clare sau
solid, slab diferentiat.
 Adenocarcinomul papilar este bine diferentiat, prezinta structuri papilare cu ax fibro-
conjunctiv
 tapetate de epiteliu cubic sau cilindric, cu polaritate celulara pastrata, pleomorfism
mitotic variabil si front de invazie bine delimitat. Este un subtip rar care se intalneste la
varstnici, frecvent la nivelul fornixului si are un prognostic prost, deobicei metastazand
hepatic. Adenocarcinomul slab coeziv este format dintr-o tumora majoritar formata din
insulde de celule neoplazice discoezive care pot fi celule cu inel in pecete, histocit-like,
limfocit-like, localizat la nivelul corpului gastic careafecteaza pacientii mai tineri.
 Adenocarcinomul mucinos este reprezentat de o tumora care majoritar e formata din
lacuri extracelulare de mucus in care se pot identifica structuri glandulare atipice cu
aspect de glande spate in spate si celule maligne discoezive cu nuclei hipercromatici si
index mitotic crescut.

BOALA CROHN
Defi niti e Boala inflamatorie cronica idiopatica a intestinului determinata de activarea
inadecvata a imunitatii mucoasei. Denumita si ileita terminala datorita afectarii frecvente a
ileonului. Poate fi afectata orice zona a TGI si este adesea transmurala.

Boli inflamatorii intestinale (IBD – inflammatory bowel disease): boala Crohn, colita ulcerativa
(rectocolita ulcero-necrozanta).

Eti opatogenie Necunoscuta. Se presupune ca apare ca urmare a unei asocieri intre

interactiunea anormala a gazdei cu flora intestinala, disfunctia epiteliala intestinala si raspunsul
imun aberant al mucoasei – autoimuna.

Clinic

o episoade intermitente de diaree sangvinolenta moderata, dureri abdominale, febra +/-

dureri in flancul drept ce mimeaza apendicita
o uneori debut cu manifestari sistemice precum uveita (iris, corp ciliar, coroida), poliartrita
migratorie, sacroileite, spondilita anchilopoetica

Macroscopic

o afecteaza ileonul terminal, valva ileo-cecala, cecul

o leziuni multiple, separate, discontinue – enterita segmentara cu aspect de “piatra de
pavaj” (ddx colita ulcerativa cu leziuni continue)
o ulceratii aftoide (alungite, orientate in axul intestinului) ce se pot uni
o edematierea mucoasei cu stergerea pliurilor
o prezenta de fisuri extrem de adanci intre pliurile mucoasei care pot duce la
stenoze/perforatii (urgente chirurgicale) sau fistule
o in afectarile transmurale extinse, grasimea mezenterica adera de-a lungul suprafetei
seroase – aspect de “grasime infiltrata/indurata”

Microscopic

o ulceratii (pierdere de substanta)

o inflamatie cronica transmurala (ddx colita ulcerativa cu inflamatie superficiala)
o abcese criptice (granulocitele au invadat criptele)
o granuloame non-cazeoase, patognomonice pentru boala Crohn (numai in 35% din
cazuri)

GASTRITA MICOTICA
Defi niti e Inflamatie a mucoasei gastrice cauzata de administrarea orala de antibotice cu
spectru larg, fara protectie antimicotica. Poate fi asociata cu esofagita si/sau enterita micotica.
Poate sa apara la NN distrofici sau la persoanele cu deficiente imune.

Eti opatogenie Candida albicans (dezechilibru al microflorei cu modificari de pH).

Macroscopic

o mici pierderi de substanta, putin profunde

o depozite alicioase-galbui cu caracter difuz (hife)
o localizare – canalul piloric

Microscopic

o pierderi de substanta superficiale (nu trec de musculara mucoasei)

o levuri = elemente filamentoase cu grosime uniforma, blastospori ovoizi, PAS+
o infiltrat inflamator subacut

ENTERITA ULCERO-NECROTICA
Definitie: Enterita ulcero-necrotica este inflamatia acuta necrotizanta a intestinului subtire si
gros
Etiologie:
- imaturitate functionala a mucoasei intestinale -> riscul ↓ cu ↑ sarcinii
- infectii bacteriene, fungice, virale -> se elibereaza PAF + TNF si se ajunge la necroza
- E.coli, P. aeruginosa, Salmonella, Klebsiella, Clorstridium
- ischemie intestinala -> ↓O2 intrauterin-preeclampsie, cocaina; ↓O2 postnatal
persistenta duct arterial, BCC
- medicamente: teofilina, aminofilina - ↓activitatea peristaltica, vit E, indometacin
Localizare:
- cel mai adesea in ileonul terminal si colonul ascendent proximal
- poate aparea pe toata lungimea intestinului subtire
- poate exista leziuni multiple sau afectare difuze
prognostic: 50% mortalitate
Macroscopic:
◦intestin dilatat, zone bine delimitate de necroza, perforatii
◦mucoasa edematiata, hemoragica, multiple zone ulcerate galbui-murdare inconjurate de
lizereu hemoragic
Microscopic:
◦lumen cu detritus fibrino-leucocitar si hematii
◦mucoasa initial cu exulceratii, apoi cu necroza hemoragica + de coagulare in toata grosimea ->
perforatie
◦submucoasa cu edem, hiperemie, hemoragie
◦colonii bacteriene
Evolutie:
◦bogat inflitrat PMN si limfocite in grosimea peretelui
◦regenerare epiteliala, tesut de granulatie, fibroza

APENDICITA ACUTA
Definitie : inflamatia acuta exsudativ purulenta a apendicelui vermiform

Etiopatogeneza:
◦obstructia lumenului (coprolit, calcul, tumora, parazit, corp strain, hiperplazie limfoida)
duce la distensia apendicelui si ↑ presiunii intraluminala -> drenajul venos si limfatic este
insuficient si se produce staza continutului intestinal care duce la proliferarea bacteriana
(cocobacili, stafilococi, streptococi, germeni anaerobi, paraziti - enterobius vermicularis)
a. Apendicita acuta catarala
Macro:
‣ apendice turgescent/edematiat
‣ seroasa lucioasa, hiperemica -> desen vascular accentuat
b. Apendicita acuta flegmonoasa
Macro:
‣ apendice tumefiat/tensionat, aspect cartonos
‣ perete ingrosat, friabil cu puroi in lumen
‣ seroasa mata, hiperemica cu depozite de exudat fibrinopurulent
‣ mezoapendice edematiat si hiperemic
Micro:
‣ toate straturile peretelui cu edem, hiperemie, infiltrat PMN masiv si difuz
‣ mucoasa ulcerata
‣ lumen cu puroi format din PMN, piocite, detrisus necrotic, hematii
‣ seroasa cu depozie fibrinoleucocitare, edem, hiperemie
‣ mezoapendice hiperemic, infiltrat leucocitar
c. Apendicita acuta gangrenoasa
Macro:
‣ apendice brun-cianotic, aspect de frunza vesteda
‣ zone intinse de ulceratie hemoragica si necroza gangernoasa care se extind pana la
seroasa si determina perforatie si peritonita purulenta
Micro:
‣ inflamatie necrotico-hemoragica transmurala
Complicatii:
◦peritonita
◦abces apendicular
◦aderente
◦pileflebita
◦plastron/bloc apendicular (elementele din atmosfera periapendiculara se aglutineaza la nivelul
regiunii cecale realizand o pseudotumora de dimensiuni variabile, imprecis delimitata,
dureroasa, cu consistenta initial ferma, fixa la planurile profunde cu submatitate la percutie

ADENOCARCINOMUL DE COLON
Adenocarcinom colorectal
= tumora epiteliala maligna cu originea in mucoasa colonului si diferentiere glandulara sau
mucinoasa
Clinic:
• initial este asimptomatic, primul simptom poate fi anemia feripriva
• cand creste tumora, pacientii pot prezenta sangerari oculte in materiile fecate daca este
localizata in colonul proximal sau sangerari oculte sau sange rosu in materiile fecale daca
tumora e localizata in colonul distal
• cancerele colonului stang unde lumenul este mai ingust si materiile fecale mai solide produc
simptome obstructive
• cancerele colonului drept pot ajunge la dimensiuni mari fara obstructie, mai ales la nivelul
cecului
• tumorile pot perfora si produce peritonita sau fistule
• ↑ nivelul seric al antigenului carcinoembrionic
Etiopatogeneza:
 polipi adenomatosi, consum de alcool sau carne rosie, obezitate, boli inflaamtorii
 intestinale
 fibroza chistica
 ureterosigmoidostomia
 acromegalia
Macroscopic:
 formatiunea tumorala poate fi exofitica cu creste intraluminala -> proximal de flexura
 splenica , endofitica cu crestere intramurala, inelasa cu afectarea circumferentiala a
 peretului -> rect si colon descendent sau difuz infiltrativa
 poate fi ulcerata
  pe sectiune are culoare alb-sidefie si aspect relativ omogen
Microscopic :
 proliferare de structuri glandulare ramificate cu aspect de glande spate-in-spate
tapetate
 de celule epiteliale cu caractere de malignitate
 trecere brusca de la epiteliu normal la epiteliu malign
 invazie la nivelul submucoasei
 se pot intalni: stroma dezmoplazica, adenom rezidual la periferie, inazie perineurala,
 invazie limfovasculara, infiltrat inflamator, dirty necrosis
poate metastaza la nivel hepatic, renal sau limfoganglionar
Dupa gradul de diferentiere se clasifica in:
◦G1 - grad scazut - bine diferentiat, componenta glandulara >95%
◦G2 - grad scazut - moderat diferentiat, componenta glandulara 50-95%
◦G3 - grad inalt - slab diferentiat, componenta glandulara 0-49%
Variante histopatologice:
◦adenocarcinom mucinos:
‣ >50% din masa tumorala e alcatuita din lacuri extracelulare de mucus in care plutesc
structuri glandulare sau celule tumorale izolate, aspect in inel cu pecete
‣ apare mai dec la femei decat la barbati
◦carcinom cu celule in inel cu pecete:
‣ >50% din masa tumorala e alcatuita din celule cu inel in pecete
‣ asemanator cu colita ulcerativa
‣ apare la tineri, mai des la barbati decat la femei
◦carcinom medular:
‣ cordoane de celule epiteliale maligne
‣ nucleii sunt veziculari, nucleoli proeminenti, citoplasma eozinofila
‣ infiltrat cu eozinofile si polimorfonucleare
◦carcinom serat:
‣ morfologie similara cu polipii serati
Factorii de prognostic sunt: stadiul, gradul, subtipul histologic, statusul marginilor de rezectie
distala, proximala, circumferentiala, invazia limfovasculara, raspunsul imun al pacientului,
paternul de la frontul de invazie