Patologia aparatului digestiv

M.D. Oana Ciornenchi

Patologia aparatului digestiv

Ulcer gastric
Gastrita micotica
Enterita ulcero-necrotica
Carcinom gastric mucipar
Boala Crohn
Apendicita acuta
Adenocarcinom de colon
Hepatita
Ciroza hepatica
Hemocromatoza hepatica
Hepatomul malign
Colecistita
Citosteatonecroza pancreatica
Mucoviscidoza pancreatica

Ulcer gastric
Definitie: Pierdere profunda, circumscrisa de substanta la
nivelul peretelui gastric, care depaseste mucoasa si
intereseaza submucoasa ajungand uneori pana in musculara
proprie, pe care o poate perfora sau penetra.
Ulcerul gastro-duodenal afecteaza aprox 10% din populatia
lumii. Boala apare de obicei barbatii din mediul urban,
tineri (30-50 ani ), cu un stil de viata ,,occidental, indiferent
de rasa.
98% din ulcerele din sfera digestiva se gasesc la nivelul
stomacului si duodenului ( D/S = 4:1) . Restul ulcerelor
peptice se pot localiza la nivelul : esofagului (Barret), intestin
subtire (Sdr. Zollinger-Ellison).

Ulcer gastric- Clinic

Semne si simptome:
durere/,,arsura epigastrica sau ,,foame
dureroasa (exacerbata noaptea si
toamana/primavara si ameliorata de ingestia de
alimente sau atiacide), greata, varsaturi, pirozis,
eructatii, anorexie, meteorism,
melena/hematemeza etc.
Diagnosticul final : tablou clinic+ paraclinic+
endoscopie +/- radiografie tranzit baritat.

Ulcerul Gastroduodenal - Etiopatogenie

1. Infecia cu Helicobacter pylori (Marshall et al. 1985) Goodwin et al. 1989
HP are efect ulcerogenetic:direct prin procesul inflamator declanat de
toxinele microbiene si indirect prin secreia de ureaz => pH alcalin n jurul
celulelor secretoare de gastrin => hipersecreie acid
2. Hipersecreia acid rol mai ales n UD
Cauze: - creterea numrului de celule parietale HCl secretorii prin
mecanism genetic sau hipergastrinemie
3. Acizii biliari acioneaz ca detergeni asupra lipidelor din mucoasa gastric
4. Scaderea/inactivarea factorilor protectori ai mucoasei gastrice ( mucus,
bicarbonati, integritatea mucoasei)
5. Fumatul
6. Medicamente ( AINS, corticosteroizi,etc)
7. Stresul
8. Agregarea familiala
9. Alti factori ( alcool, alimentatie etc.)

Ulcerul Gastroduodenal - Etiopatogenie

Infecia cu Helicobacter pylori rol covritor in aparitia UGD
Concepia veche no acid, no ulcer demontata partial in 1983
de Warren i Marshall care fac legtura ntre prezena n
stomac a Helicobacter Pylori i patogeneza bolii ulceroase
Helicobacter pylori , bacterie flagelata, forma ondulat-spiralata
sau rar cocoida(post tratament), 3, Gram -, microaerofila,
ureazo +, catalazo +, oxigenazo+. Poate forma biofilm.
Prevalena clinic: 5 - 10% din populaie. Cale de infectie fecalorala. Infecia odat contractat nu se vindec fr tratament
90-95% din ulcerele duodenale sunt HP +
70-80% din ulcerele gastrice sunt HP +

Infectia cu Helicobacter pylori

gastrit cronic antral
hipersecreie de gastrin
hiperaciditate metaplazie
gastric n duoden, etap
obligatorie a ulcerogenezei
gastrit cronic corporeal
ulcer gastric

Helicobacter pylori impregnare argentica

Gastrita cr. : infiltrat inflamator PMN si limfocite in

Lamina propria, agregat limfoid in submucoasa, glande gastrice
distorsionate. H.E. obx 10

Ulcerul gastro-duodenal- Macroscopic

Ulcerul gastric se localizeaza de obicei la nivelul micii curburi sau antropiloric.Este de obicei unic(exceptie : ulcerul de stres). Nisa ulcerului are caractere
de benignitate :rotund-ovalara cu margini netede, hiperemice, suple (ulcer
recent) sau cu aspect fibros(ulcer cronic), bine delimitate, usor reliefate si de
dimensiuni variabile (de obicei 1-2 cm). Baza nisei(ulcerului) este neteda este
gri-albicioasa(datorita exudatului fibrinos) sau hemoragica. Pliurile mucoasei
sunt convergente (aspect radiar) catre craterul ulceros si se opresc chiar la
marginea nisei. Ulcerele penetrante pot determina aparitia unui exudat la nivelul
seroasei cu aparitia de aderente. Fibroza marcata din zona pilorica poate
determina stenoza secundara. Diametrul craterului peste 4 cm, cu margini
ingrosate, dure, burjonate, si baza nisei curata caracterizeaza ulcerul calos(vechi)
Ulcerul duodenal poate fi unic sau multiplu ( ex: kissing ulcers) si e localizat de
obicei la nivelul D1. Nisa poate fi rotund-ovalara(50-70%), rombica,
triunghiulara, liniara sau poate fi de tip ,,salami(mucoasa duodenala hiperemica
cu multiple eroziuni)

,,Kissing ulcers duodenal

Ulcer gastric calos (cronic/vechi)

Ulcerul gastroduodenal- Microscopie

Ulcerele gastrice si duodenale sunt similare dpdv microscopic . Craterul
ulceros prezinta urmatoarele sraturi dispre lumenul gastric spre seroasa:
1. Exudat fibrino-leucocitar si detritusuri necrotice, uneori cu hemoragie activa
2. Zona de necroza fibrinoida ( strat subtire, eozinofil, relativ omogen)
3. Tesut de granulatie ( inflamatie nespecifica cu infiltrat inflamator mixt,
capilare de neoformatie, histiocite, fibrocite/fibroblatste, etc.)
4. Tesut fibrotic cu infliltrat inflamator variabil .
Mucoasa de la marginea craterului ulceros este frecvent cu aspect
hiperplastic si tinde sa acopere nisa ulceroasa, prezenand leziuni de gatrita
cronica activa/duodenita peptica ( inclusiv infectie cu Helicobacter pilory +/metaplazie intestinala a mucoasei gastrice adiacente sau metaplazie gastrica
a mucoasei duodenale.Hiperplazia glandelor Brunner este posibila in cadrul
UD. Vasele sangvine ce marginesc ulcerul pot fi trombozate sau cu perete
ingrosat. Ulcerul cronic se caracterizeaza printr-o mai mare fibroza.

Zona de necroza fibrinoida

Exudat fibrino-leucocitar si detritusuri
necrotice

Gatrita cronica activa.(metaplazie

intestinala, mucoasa hiperplastica,
agregat inflamator in lamina propria)

Ulcerul gastro-duodenal: Complicatii

Ulcerul poate perfora( mai ales cel duodenal) organele cavitare de vecinatate ( vezicula
biliara, colon trasnvers, bursa omentala, peritoneu), penetra (organele parenchimatoase :
pancreas, ficat) sau eroda vasele sangvine
Hemoragie = erodarea unui vas (20%)
- calibru mic hemoragii oculte, anemie feripriva
- calibru mare (a. ileala, a gastrica stanga, etc.) hemoragii amenintatoare de viata,
hematemeza, melena
!!!! 25% din cauzele de deces
Peritonita chimica = perforarea in peritoneu
- abdomen acut
- Rx: pneumoperitoneu
Pancreatita acuta necrotico-hemoragica = penetrarea in pancreas (rara, fatala)
Stenoza prin fibroza
- pilorica dilatare gastrica
- G, mica curbura stomac bilocular/in clepsidra
Degenerarea neoplazica (1-2% din ulcerele gastrice Adenocarcinom gastric) Ulcerul
duodenal nu malignizeaza aproape niciodata

2. Gastrita micotica
Definitie: Gastrita micotica este o infectie a
mucoasei gastrice care poate fi primitiva sau
secundara.
Infectii fungice ale tractului GI- frecvente la pacienti
cu organe transplantate, infectati HIV in stadiul SIDA,
alte conditii de imunodeficienta.
Simptomatologie (indiferent de tipul de fung): diaree,
varsaturi, melena, dureri abdominale (crampe), febra.
Tipuri de fungi posibil etiopatogenici: Blastomycosis
dermatitis, Fusarium, Candida sp.

Afectiuni ale tractului GI de catre Candida

sp.
Candidoza e cea mai frecventa infectie a
esofagului (placi albe ce se desprind usor,
pseudomembrane), insa poate afecta orice nivel al
tr. GI
Tractul GI e cea mai importanta cale de
diseminare a Candida sp., frecvent suprainfectand
ulcere de alta etiologie de la acest nivel
Candida albicans: cea mai frecventa etiologie; mai
rar: Candida tropicalis si glabrata.

Gastrita micotica-Macroscopic:
Aspectele tipice ale infectiei candidozice la nivelul tubului
digestiv sunt variate di include:
-ulceratii
-formare de pseudomembrane alb-cenusii
-mase inflamatorii de tipul nodulilor ombilicati cu aspect
verucos
-afectarea poate fi segmentara sau difuza
Raspunsul gazdei variaza de la minim
(imunocompromisi) la infiltrat inflamator bogat
neutrofilic, abcedare, eroziuni, ulceratii pana la necroza.
La nivel gastric e afectat cu predilectie canalul piloric

Afectarea candidozica a tractului GI

Gastrita micoticaMicroscopic
Leziunile depind de raspunsul imunologic al gazdei si
variaza intre minime aspecte inflamatorii (congestie
capilara si edem) pana la infiltrat inflamator abundent
predominant neutrofilic, abcedare, eroziuni si chiar necroza
Ocazional se pot intalni granuloame
Caracteristic infectie Candida sp este invadarea vaselor de
la nivelul mucoasei si submucoasei, unde rar formeaza
trombi septici.
Se pot decela hife si pseudohife
Coloniile de C. sp. se evidentiaza prin coloratia PAS sau
Grocott

Gastrita micotica-Microscopic

3. Enterita ulcero-necrotica
Definitie: Afectiune severa a sugarilor
caracterizata printr-o inflamatie alterativa a
intestinului subtire, ce poate interesa si colonul
(enterocolita) in care predomina leziuni distrofice
severe ale peretelui intestinal cu necroza si
ulceratii ale mucoasei intestinale.
In etiologie este suspectata o imaturitate a
mucoasei, tulburari de perfuzie si incompetenta
imunitara locala. Cel mai important factor de risc
este prematuritatea.

Enterita ulcero-necrotica
Cea mai severa afectiune dobandita a tubului
digestiv si cea mai frecventa cauza de perforatie
intestinala
Severitatea bolii si a complicatiilor sunt invers
proportionale cu varsta gestationala
La prematurii cu greutate la nastere <1500 g
incidenta e de 10% si mortalitatea in randul celor
afectati de 26%
Factori de risc: cardiopatii cianogenice, volvulus,
gastroschizis

Enterita ulcero-necrotica Clinic:

Simptomatologie subtila si nespecifica: apnee, bradicardie, letargie
(sugestive pentru sepsis); uneori: distensie abdominala, absenta
zgomotelor intestinale, voma, diaree
Aprox 1/3 din pacientii afectati se prezinta din start cu simptome
de perforatie intestinala
Boala debuteaza odata cu hranirea enterala (nu s-a raportat nici un
caz de boala in cazul copiilor hraniti natural)
Tratament: intreruperea alimentatiei enterale, antibioterapie,
hidratare si nutritie paravenoasa; suport circulator
Chirurgia are ca scop excizia precisa a zonei necrotizate, prezervand
cat mai mult intestin sanatos
Evolutie favorabila: Postchirurgical: tesut de granulatie, fibroza si
reparare a defectului prin stricuturi

Enterita ulcero-necrotica: macro

Afectarea anselor este continua si discontinua in nr egal
de cazuri
Segmentul intestinal afectat este destins, gri sau visiniu
(daca exista hemoragie asociata); peretele este friabil si
subtiat cu decelarea evidenta a bulelor de gaz in caz de
pneumomatoza
Leziunile pot fi unice sau multiple, confluand catre arii
largi denudate de mucoasa; seroasa din zona interesata
prezinta un exudat seros/fibrinos/hemoragic
Afectiunea se extinde de la ligamentul lui Treiz catre rect
(Pan EUN) in cazurile fatale.

A, Segmental small bowel resection from a 2-monthold infant shows congestion with focal
greenish colored areas of necrosis. B, Autopsy specimen from a 1-month-old is
characterized by extensive pneumatosis.C, Early NEC is characterized mainly by mucosal
ischemic hemorrhagic necrosis. D, Transmural necrosis with extensive inflammatory infi
ltration. Cystic areas (at right) represent early pneumatosis.

Enterita ulcero-necrotica: microscopic

Fragment de intestin subtire in care din loc in loc
mucoasa este denudata, ulcerata, cu pierdere de
substanta pana la nivelul muscularis mucosae
(exulceratii).
Mucoasa si submucoasa sunt infiltrate cu
numeroase limfocite si PMN-uri.
In lumen se gaseste detritus fibrino-leucocitar si
hematii.
Vasele din peretii intestinului cat si cele de la nivelul
mezourilor sunt puternic dilatate si hiperemiate

A, Healed necrotizing enterocolitis with focal areas of stricture.

B, Histologic appearance of the stricture shows transmural fibrosis and chronic
mucosal architectural changes.

4. Boala Crohn
Definitie: Boala inflamatorie nespecifica
intestinala, cronica, recurenta, ulcerativa ce
interezeaza discontinuu orice portiune a tubului
digestiv (frecvent ileon terminal si colon).
Inflamatia este granulomatoasa transmurala si
asociaza frecvent si manifestari autoimune
extraintestinale ( colangita sclerozanta, eritem
nodos, uveita, episclerita, iridociclita,spondilita
ankilozanta, pyoderma gangrenosum)

Boala Crohn
Clinic: diaree cronica,febra, colici abdominale,
abcese pericolice, pseudopolipoza inflamatorie
pierdere in greutate afte bucale, limba geografica,
fenomene autoimune. Se observa frecvent fistule
entero-cutanate ( insclusiv anal si perianal fistule
,,in stropitoare)
Clasic Boala Crohn se subdivide clinic in 3 fenotipuri:
1.forma stenozanta (predomina stenozele intestinale)
2. forma perforanta (predomina abcesele si fistulele)
3.forma inflamatorie

Boala Crohn

Boala Crohn

Boala Crohn: Macroscopic

Aspectul Bolii Crohn este similar la orice nivel al tractului
gastrointestinal. Ileonul terminal si colonul sunt situsurile cel
mai des afectate.
Leziunile alterneaza cu zonele cu aspect normal (aspect
macroscopic discontinuu/saltatoriu), si au dimensiuni diferite.
Leziunile precoce (ulceratii aftoide)sunt mici (1-2 mm), multiple
si apar ca niste ulceratii/placi sau noduli rosietici. In timp
acestea conflueaza rezultand ulcere serpinginoase ce delimiteaza
zone cu aspect normal conferind aspectul general de ,,piatra de
pavaj. Leziunile pot deveni transmurale cu formarea de fistule.
Peretele digestiv se poate ingrosat rezultand stenoze.
Pseudopolipii inflamatori pot insoti leziunile ulcerative.
Afectarea este transmurala. Boala evolueaza in pusee.

Boala Crohn: Macroscopic

Boala Crohn: Microscopic:

Criterii de diagnostic majore: infiltrat inflamator neuniform
bogat in histiocite, dar si limfocite, PMN. Criptite/abcese criptice
rare. Inflamatia poate cuprinde si straturile subiacente si poate
capata un aspect granulomatos sarcoid-like: granuloame epitelioidgiganto celulare ce au n centru o degenerescen hialin, nconjurat
de celule epitelioide, celule gigante i limfocite ( fara necroza!!!)
Leziunile cronice au un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar la baza
glandelor si in muscularis mucosae si modificari arhitecturale ale
mucoasei ( suprafata mucosala neregulata, aspect pseudovilos, glande
dezorganizate, ramificate cu aspect inegal, unele cu aspect abortiv)
Criteriile minore include : metaplazia cu celule Paneth sau
pseudopilorica, distorsiunea criptelor, fibroza , etc.
Leziunile au caracter focal, neuniform si disproportionat.

Boala Crohn: Microscopic:

Abces criptic , infiltrat inflamator focal
mucosal si modificarea arhitecturii

Granulom inflamator sarcoid-like, edem si

distorsiunea criptelor

Boala Crohn
Diagnostic diferential important si dificil de facut fata de colita
ulcerativa:
Leziuni continue difuze in colita ulcerativa fata de leziuni saltatorii in
boala Crohn (colita anterior tratata poate prezenta leziuni discontinue)
Absenta granuloamelor cu celule gigante, non-cazeoase, in colita, si
prezenta lor patognomonica in boala Crohn
In cazurile de boala Crohn fara granuloame diagnosticul diferential
poate fi imposibil de facut (5% dintre cazurile de boala inflamatorie
intestinala) se denumeste colita nedeterminata. Examinarea unor
biopsii ulterioare pe parcursul evolutiei bolii, in combinatie cu
reevaluarea primului set de biopsii vor oferi in cele mai multe cazuri un
diagnostic final.

Apendicita acuta flegmonoasa

Definitie:: Inflamatia acuta exudativa purulenta ce
infiltreaza peretele apendicelui, cu tendinta de
perforare si extindere peritoneala a infectiei in lipsa
interventiei prompte. Este o urgenta chirurgicala.
Etiopatogenie: obstructia lumenului apendicular
prin fecaliti, mai rar calculi, tumori, paraziti,
favorizand colonizarea si multiplicarea microbiana
de colibacili, streptococi, stafilococi, germeni
anaerobi.

Apendicita acuta flegmonoasa: Macroscopic

Apendice
turgescent,
edematiat,
cu desen vascular acc;
seroasa mata, fara luciu;
la sectiune per apendicelui
este ingrosat, friabil, cu
picheteuri hemoragice pe
supraf mucoasei;
lumenul are un continut
purulent.

Apendicita acuta flegmonoasa: macroscopic

Apendicita acuta flegmonoasa: Microscopic

Mucoasa intestinala prezinta:
solutii de continuitate,
PMN-urile infiltreaza toate straturile inclusiv
musculara;
Hiperemie importanta la nivelul vaselor seroasei;
Lumenul apendicular ocupat de puroi cu PMN
si detritusuri celulare.

Apendicita acuta flegmonoasa

Carcinomul gastric mucipar

Definitie:carcinomul gastric este o tumora epiteliala maligna a stomacului cu
diferentiere glandulara de etiologie multifactoriala.
Poate aparea in orice regiune gastrica, dar cel mai frecvent este localizat in
zona antrala, inregistrandu-se in ultima vreme o discrete crestere a incidentiei
sale in regiunea cardiala.
Carcinoamele gastrice in functie de particularritatile histologice si
imunohistochimice sunt clasificate in numeroaee subcategorii, dar majoritatea
sunt adenocarcinoame secretante de mucina.
O clasificare didactica si pe scara larga folosita e impartirea ADK in tip
intestinal, difuz si nediferentiat.
Tipul intestinal e cel mai frecvent si se dezvolta pe glande gastrice metaplaziate
intestinal pe fond de gastrita cronica atrofica. Este in general bine diferentiat.
Tipul difuz se dezvolta din celule gastrice native si nu se asociaza cu gastrita
cronica. Apare la persoanele tinere, este slab diferentiat si are un prognostic
nefavorabil.

Carcinomul gastric- clasificare OMS

Tumori epieliale

Tumoi non-epiteliale

Neoplazie intraepiteliala-adenom
Carcinom:
Adenocarcinom tip intestinal sau
difuz
Adenocarcinom papilar
Adenocarcinoma tubular
Adenocarcinoma mucinous
Adenocarcinoma cu celule in inel cu
pecete
Carcinoma adenoscuamos
Carcinoma scuamos
Carcinoma cu celula mica
Carcinoma nediferentiat

Carcinoid (tumora neuroendocrina)

Leiomiom
Schwanomm
Tumora cu celule granulare
Leiomiosarcoame
Tumori stromale
Sarcom Kaposi
Limfoame maligne

Adenocarcinomul gastric
Cea mai frecventa forma de neoplasm gastric malign (aprox 90%).
A doua cea mai comuna neoplazie din lume, a doua cauza de deces prin cancer
in lume (12.1% din totalitatea deceselor prin cancer).
Incidenta in U.E. 18.9 cazuri/ 100000 loc/ an, In Japonia, Europa de Est si
America de Sud (in special Chile si Costa Rica) , incidenta ,,epidemica ( in
Japonia 100 cazuri / 100000 loc/ an).
Acest cancer este de 2-3 ori mai frecvent la brbat dect la femeie, iar frecvena
crete cu vrsta (vrsta medie la diagnostic este de peste 60 de ani).
Supravietuirea la 5 ani ajunge la 20% in fuctie de tipul histologic si clasificarea
TNM. Incidenta in scadere in ultimii ani.
Etiopatogenie : Helicobacter pylori (oncogen de rang I ), alimentatie (ex.
nitrozamine), standardul socio-economic scazut, factori genetici, afectiuni
gastrice predispozante: gastrita cronic atrofic, n special cu metaplazie
intestinal, polipii adenomatoi gastrici, rezecia gastric, gastrita hipertrofica
Menetrier, ulcerul gastric, anemie pernicioasa.

Adenocarcinomul Gastric: Clinic

Simptomele cele mai frecvente sunt: epigastralgii,
apetit capricios (scade apetenta pentru carne), scadere
in greutate si casexie neoplazica secundara, anemie
feripriva, sindrom dispeptic asemanator ulcerului,
hemoragie digestiva, etc. In formele avansate se poate
palpa o masa epigastrica; Decelarea ggl VirchowTroisier alaturi de sindroame paraneoplazice
( acanthosis nigricans, tromboflebita migratorie
Trousseau, semnul Leser-Trelat/keratoza seboreica
extinsa de data recenta) sunt semen ce ridica o
suspiciune inalta de carcinoma gastric

ADK gastric: Macroscopic

Cancerul gastric se clasifica in functie de gradul de invazivitate in:
Cancer precoce/incipient/early cancer (inclusiv CIS) ce se limiteaza la mucoasa
si submucoasa, indiferent daca exista sau nu metastaze ganglionare.
Cancer invaziv ce depaseste muscularea proprie sau chiar seroasa.

Tumora poate fi plana, cu ingrosarea difuza a pliurilor mucoase, poate fi

exofitica/polipoida/, stenozanta sau excavata/ulcerata sau poate mima un ulcer
gastric. Fata de ulcer difera prin: baza nisei murdara, margini burjonate, elevate,
dure (infiltrate tumoral) pliurile mucoasei adiacente se opresc la distanta fata de
nisa.
O alta forma de prezentare este linita plastica (ingrosarea marcata a peretelui
gastric si stergerea pliurilor din cauza infiltrarii tumorale difuze).
Localizarea: marea curbura, zona cardiala, zona antro-pilorica, jonctiunea esogastrica.

ADK gastric: microscopic

variaza in functie de tipul histologic si de gradul
de diferentiere. Se pot identifica structuri
tubulare, acinare, papilare, trabeculare, solide
sau celule izolate, toate avand caractere de
malignitate.
Carcinomul difuz este constituit din celule in
inel cu pecete (grad de diferentiere G3) ,
discoezive ce nu formeaza structuri glandulare

ADK gastric: microscopic Clasificarea OMS

ADK tubular formeaza glande si structuri acinare atipice, uneori
cu zone solide, stroma desmoplazica variabila cu infiltrat
imflamatorlimfoid
ADK papilar are proiectii epiteliale lungi, sustinute pe un schelet
central fibrovascular. apare in 6 pana la 11% din toate
carcinoamele, afecteaza pacienti in varsta
ADK mucinos/coloid mai mult de 50% din tumora prezinta
,,lacuri de mucus extracelular marginite de structuri glandulare si
in care plutesc celule glandulare atipice.
ADK in inel cu pecete/signet ring cells. Mai mult de 50% din
tumora contine astfel de celule cu mucus intraciplasmatic,
discoezive sau in grupuri mici. Apare la tineri si are prognostic
rezervat.

Adenocarcinomul Gastric: Evolutie

ADK gastric metastazeaza in ggl limfatici
(locoregionali sau la distanta,
periombilicali=Sister Mary-Joseph, ggl
supraclaviculari=Virchow-Troisier, ficat,
peritoneu, alte situsuri digestive , pancreas,
splina, plaman, ovar (tumora Krukenberg),
cutanat