LITIAZA BILIARĂ predomină fenomenele dispeptice, va trebui eliminată ipoteza unei gastrite, a ♫După vârsta de 50 de ani intervenţia chirurgicală
♫După vârsta de 50 de ani intervenţia chirurgicală este şi mai indicată ca
GENERALITĂŢI
Litiaza biliară este cunoscută din cele mai vechi timpuri şi
frecvenţa ei este în continuă creştere. Sa constatat că actualmente în Europa
fiecare al 4-lea om suferă de colelitiază. Este o boală care o întâlnim la toate
vârstele, dar cea predominantă este vârsta adultă (între 30 - 45 ani).
Frecvenţa după sexe este de 3 femei la 1 bărbat (B. V. Petrovski, 1980)
datorită compoziţiei diferite a bilei care conţine 14% substanţe solide la
femeie faţă de 9% la bărbat. Procentul crescut se datorează estrogenelor şi
întrebuinţării anticoncepţionalelor perorale.ETIOPATOGENIE Conform
datelor contemporane mecanismul fundamental în geneza calculilor constă
în faptul că bila - o soluţie coloidală în care elementele constituante nu
precipită - trece din stare de «sol» în stare de «gel». Această «instabilitate
coloidală» de natură biofizică se datorează dereglărilor din complexul –
colesterină – fosfolipide – acizi biliari - cu diminuarea ponderii acizilor
biliari şi creşterea cantităţii de colesterină. Printre factorii care favorizează
această descrepanţă se pot întâlni cei cu statut local, cum ar fi: staza biliară,
infecţia, sau cu aspect general: vârsta, sexul, alimentaţia excesivă sau bogată
în grăsimi, tulburările metabolice (hipercolesterolemia), sedentarismul,
dereglarea funcţiei de pigmenţi a ficatului, obezitatea, graviditatea etc.
Calculii sunt alcătuiţi din nucleu, corp şi scoarţă. În 80% din cazuri calculii
conţin prevalent colesterol, în 10% cazuri predomină pigmenţii biliari, în
celelalte cazuri ei sunt micşti şi cel mai rar cu predominarea carbonatului de
calciu.După dimensiunile lor calculii se împart în următoarele categorii:
1) până la 3 mm în diametru şi atunci vorbim de microlitiază. Aceşti calculi
pot trece ductul cistic şi defileul oddian (uneori fără de colici);2)calculi mici,
cu diametrul de 3-5 mm, care pot trece liber cisticul, la papilă se pot inclava
şi provoca colici; ►calculi mijlocii, cu diametrul de 5-20 mm, care se pot
inclava în infundibulul veziculei biliare, producând hidropsul
vezicular;►calculi mari, cu diametru de peste 20 mm, produc ulceraţii de
decubit a mucoasei colecistului, favorizând dezvoltarea unei colecistite acute
sau a unei fistule bileodigestive. Litiaza biliară îşi poate avea sediul în
orice segment al arborelui biliar (intrahepatic, extrahepatic), dar în
majoritatea absolută – în vezicula biliară.SIMPTOMATOLOGIE Durerea,
semnul subiectiv cel mai des întâlnit, poare fi resimţită ca o simplă genă în
hipocondrul drept sau poate ajunge la intensitatea colicii hepatice
caracteristice. Colica hepatică poate fi precedată de unele prodroame:
sensibilitate epigastrică, greţuri, vome. Ca regulă debutează brusc, având ca
moment preferenţial intervalul de 2-3 ore după masa de seară. Este
resimţită ca o crampă sau o arsură în hipocondrul drept, cu accentuări
paroxistice şi iradieri în spate (vârful omoplatului) sau umărul drept. Uneori
iradierile sunt atipice - spre mamelă, cord, gât sau inserţia claviculară a
sternocleidomastoidianului (semnul Mussi - Gheorghievski). Important
pentru diagnostic este faptul că toate aceste iradieri au, ca regulă, o tendinţă
ascendentă (în sens cranial). În timpul colicii bolnavul este agitat,
tahicardic, uneori subfebril şi adeseori prezintă manifestări digestive
asociate: vărsături bilioase sau diaree. ♫ Dacă nu survin complicaţii, colica
încetează, ca regulă, tot brusc. Sfârşitul ei este deseori marcat de «criză
urinară» (poliurie), lăsându-l pe bolnav cu o senzaţie de istovire
fizică.♫Examenul obiectiv furnizează date diferite, în raport cu momentul
evolutiv şi modificările anatomopatologice. În plină colică, palparea
hipocondrului drept este anevoioasă, pentru că întâmpinăm o apărare
musculară moderată.
♫În perioada dintre crize, palparea profundă în zona colecistică rămâne
negativă sau provoacă doar o uşoară durere, greu de localizat.♫În acest caz
se utilizează manevra Murphy, care constă în exercitarea unei presiuni
constante asupra peretelui relaxat în proiecţia colecistului, în timp ce
ordonăm bolnavului să respire adânc. La sfârşitul inspirului, când vezicula,
împinsă de diafragm prin intermediul ficatului, se apropie de degetele ce
comprimă peretele abdominal, apare durerea care provoacă întrerupea bruscă
a respiraţiei.
În raport cu simptomatologia se disting mai multe forme clinice: 1) forma
latentă: un număr destul de important de colelitiaze (până la 60%) evoluează
o lungă perioadă de timp fără a determina vre-o suferinţă bolnavului, putând
fi descoperite întâmplător, printr-un examen radiologic sau ultrasonografic
de rutină, în cursul unei laparotomii exploratoare sau la examenul necropsic;
2)forma dispeptică: se manifestă prin tulburări gastrice (arsuri, gastralgii,
balonări, eructaţii, greţuri, vărsături), intestinale (diaree postprandială,
constipaţie), uneori esofagiene (disfagie); 3)forma dureroasă: se manifestă
prin «colica hepatică» tipică. Repetate la intervale diferite, determinare de
abuzuri alimentare, însoţite uneori de un uşor subicter trecător colicile
cedează de obicei la un tratament medicamentos de 2-3 zile. Dacă după acest
interval de timp - în condiţiile unui tratament corect - suferinţa continuă sau
apar şi alte semne clinice (febră, icter, frison) trebuie să ne gândim la apariţia
unor complicaţii (colecistită acută, angiocolită, litiază coledociană etc.);
4)forma torpidă prelungită: rareori primară, este ca regulă termenul evolutiv
final al formei precedente, repetată de mai multe ori, ameliorată incomplet şi
temporar prin tratamentul medicamentos; 5)forma cardiacă (sindromul
Botkin) cu resimţirea durerilor în regiunea cordului cu tahicardie sau aritmii.
DIAGNOSTICUL Se bazează pe anamneză, examenul clinic şi semnele
paraclinice:
1. Examenul radiologic. Vizualizarea căilor biliare prin administrarea unei
substanţe de contrast pe cale orală (colecistografia orală) sau pe cale
intravenoasă (colecistografia intravenoasă) reprezintă metoda de rutină.
Colecistografia orală nu evidenţiază decât vezicula biliară. Reuşita ei este
determinată de absorbţia intestinală a substanţei de contrast, de eliminarea ei
prin ficat şi de puterea de concentrare a bilei în veziculă.
Colecistocolangiografia intravenoasă are avantajul de a evidenţia atât
colecistul cât şi coledocul şi de a nu fi dependentă de funcţia de concentrare
a veziculei. Reuşita ei depinde de o proteinemie normală, de integritatea
funcţiei de concentrare şi eliminare a ficatului.
♫Prezenţa calculilor în vezicula biliară este marcată de imaginile lacunare
obţinute prin umplerea veziculei cu substanţa de contrast, opacă la razele
Roentgen. Dacă vezicula biliară nu se umple cu substanţă de contrast,
suntem în faţa unei colecistografii negative, care, însă nu exclude prezenţa
calculilor în cavitatea veziculară, deoarece vezicula poate fi exclusă din
circuitul biliar prin obstrucţia inflamatorie sau litiazică a canalului cistic.
♫Substanţa de contrast poate fi introdusă şi direct în căile biliare:►prin
orificiul unei fistule biliare externe;
►prin peretele abdominal în unul din canalele intrahepatice
(colecistocolangiografia transparietohepatică);►prin administrarea orală de
bariu în canalul unei fistule biliodigestive;
►prin papila Vater retrograd, cu ajutorul fibrogastroduodenoscopului
(colangiopancreatografia retrogradă);►în timpul intervenţiei chirurgicale,
substanţa de contrast se poate injecta prin puncţia veziculei, a coledocului
sau prin lumenul ductului cistic; ►în perioada postoperatorie - prin drenul
din coledoc (fistulocolangiografia de control).
2. Tubajul duodenal poate evidenţia o bilă «B» tulbure, alteori de culoare
mult închisă, iar în sediment prezenţa leucocitelor în cantitate mare.
Hipercolesterolemia este aproape constantă. Absenţa bilei «B» trezeşte
ipoteza de veziculă exclusă.
3.Ultrasonografia şi tomografia computerizată investigaţii ce sunt pe larg
folosite in prezent la diagnosticarea litiazei biliare. DIAGNOSTICUL
DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial pune probleme diferite, în raport
cu formele clinice. În formele latente şi mai ales în formele în care
unui ulcer, a unei colite sau apendicite. Anumite semne clinice (localizarea
durerilor, iradierea lor, periodicitatea cotidiană şi sezonieră), chimismul
gastric şi examenul coprologic orientează diagnosticul.♫Aceste examene, pe
lângă faptul că împiedică formularea unei ipoteze greşite, mai şi întregesc
diagnosticul, dat fiind faptul că litiaza biliară este deseori asociată cu alte
afecţiuni digestive (gastrite, duodenite, pancreatite, diverticuli), care
continuă să evolueze şi după colecistectomie şi sunt greşit înglobate în
sechelele acesteia. ►În formele cu colici veziculare vor trebui excluse
afecţiunile abdominale care se manifestă prin crize dureroase: ulcerul gastric
şi duodenal penetrant, colica renală, pancreatita acută, infarctul miocardic
etc., despre care vom vorbi mai jos, la capitolul «colecistita acută».
COMPLICAŢIILE Complicaţiile litiazei biliare pot fi împărţite convenţional
în 3 grupuri: mecanice, infecţioase şi degenerative. 1)Complicaţiile
mecanice sunt determinate de migraţiunea calculilor:► Hidropsul vezicular
se instalează după inclavarea unui calcul în regiunea infundibulocistică.
Apare de obicei brusc. Precedată sau nu de colică, complicaţia se
caracterizează prin apariţia în zona colecistului a unei tumori rotunde-ovale,
renitent-elastice, mobile în sens cranio-caudal cu respiraţia, sensibilă la
presiune. La indivizii slabi se proiectează ca o proeminenţă a peretelui
abdominal. În cavitatea veziculei, limitată de pereţi subţiaţi, se resoarbe
pigmentul şi rămâne un lichid clar, de culoarea apei (de unde şi numele) sau
conţinând mucus secretat în exces. ►Litiaza secundară de coledoc este
condiţionată de volumul mic al calculilor şi permeabilitatea cisticului, care le
favorizează migrarea; mult mai rar este consecinţa instituirii unei fistule
biliare interne. ♫Pătrunderea calculului în coledoc poate să se manifeste
în 3 variante:1- calculul (calculii) parcurge toată calea coledocului si
trecând prin sfincterul Oddi, provoacă o colică coledociană, caracterizată de
dureri violente, semne de pancteatită şi icter tranzitoriu, eliminându-se pe
căile naturale, realizând un sindrom coledocian minor; 2- calculul, odată
pătruns în coledoc, rămâne multă vreme asimptomatic şi nediagnosticat,
provocând din vreme în vreme colici coledociene tranzitorii. Aceasta este
forma comună (favorabilă) a litiazei CBP. 3- calculul migrează până la
sfincterul Oddi şi, datorită dimensiunilor mari, precum şi spasmul
sfincterian, staţionează în această regiune şi provoacă sindromul coledocian
major.
►Fistulele biliare pot fi: biliobiliare şi biliodigestive.
Fistulele biliobiliare sunt de regulă consecinţa unei litiaze localizate în
regiunea infundibulocistică, care evoluează de multă vreme. În urma unei
ulceraţii cavitatea veziculei comunică printr-un traiect fistulos cu lumenul
căii principale, prin care migrează calculul. Ca regulă, după o criză dureroasă
apare un icter persistent cu fenomene de angiocolită (sindromul
Mirizzi).Fistulele biliodigestive apar în urma formării unui traiect fistulos
între cavitatea colecistului şi duoden. Cu mult mai rar sunt întâlnite fistulele
colecistocolice, colecistojejunale, coledocoduodenale sau
biliotoracice.►Ileusul biliar. Ocluzia intestinală determinată de obstrucţia
lumenului intestinal printr-un calcul este una din cele mai grave complicaţii
ale litiazei biliare şi se întâlneşte în 1-2% cazuri din tot lotul de ocluzii
mecanice (N. Angelescu, 1997). Frecvenţa ei a scăzut în ultima vreme, în
măsura în care tratamentul chirurgical al litiazei se aplică mai des. Afectează
de predilecţie femeile mai vârstnice, purtătoare ale unei vechi litiaze. De
regulă , migrarea se produce printr-o fistulă biliodigestivă. ♫Calculul
(uneori calculii) se pot opri în lumenul duodenului, determinând sindromul
Bouveret, care se manifestă printr-o ocluzie intestinală înaltă, urmată de
vărsături neîntrerupte, chinuitoare şi stare generală gravă. În majoritatea
cazurilor calculul continuă migrarea prin deplasări succesive imprimate de
peristaltică, ajungând şi oprindu-se în ileonul terminal, cu declanşarea
ileusului cu un tablou clinic mai puţin manifestant.
2.) Complicaţiile infecţioase. La acest compartiment iese pe prim plan
colecistita acută, care numai în 5% nu este calculoasă. Uneori ea se asociază
cu afecţiuni ale altor organe şi în mod special trebuie menţionat pancreasul,
afecţiunea purtând denumirea de colecistopancreatită. Manifestările clinice
sunt variabile în dependenţă de aceea leziunile cărui organ predomină. Cel
mai frecvent la fenomenele de colecistită acută se asociază unele semne care
reflectă alterarea pancreasului: durere epigastrică transversală cu iradiere spre
unghiul costo-vertebral stâng (semnul Meyio-Robson), în omoplatul stâng,
umărul stâng (semnul Bereznigovski), creşterea amilazei în urină şi în sânge.
♫Se poate asocia şi o pancreatită cronică satelit, care poate fi reversibilă dacă
colecistectomia se efectuează în timp util. ♫Frecvent se întâlneşte hepatita
satelit, mecanismul patogenetic al căreia presupune răspândirea infecţiei din
vezicula biliară prin continuitate, pe cale hematogenă sau limfogenă.
Leziunile ficatului sunt variabile, de la interesarea mezenchimului, până la
alterarea parenchimului (elevarea transaminazelor, bilirubinei).
3)Complicaţiile degenerative.
Litiaza trebuie considerată ca o boală precanceroasă. În practica cotidiană
trebuie să se ţină seama de următoarea realitate: 8-10% din întreg lotul de
colelitiază se malignizează, iar 90% din cancerele veziculei se depistează la
vechii litiazici în vârsta de peste 60 de ani (S. Duca, 1997). 4) Complicaţiile
nesistematizate.Colangita (angiocolita) este inflamaţia căii biliare
principale (CBP), spre deosebire de colangiolită (inflamaţia căilor biliare
intrahepatice). După evoluarea clinică poate fi acută şi cronică, sclerozantă ,
care în cele din urmă finisează prin ciroza biliară. ♫Colangita este o
complicaţie mixtă a colelitiazei, apărută în urma acţiunii factorului mecanic
(calculul, stenoza) şi infecţios (colibacilul, enterococul, stafilococul) şi se
manifestă prin triada Chauffard-Villard-Charcot: durere, febră, icter.
♫Durerile sunt rezultatul colicii coledociene, se localizează în triunghiul
Chauffard şi se însoţesc adeseori de greţuri şi vomă.
 Febra este consecinţa infectării bilei în stază, survine în primele 6 ore
şi atinge limitele de 39,5-41 0 , se însoţeşte de frisoane şi transpiraţii
excesive.
 Icterul se instalează după 8 ore, se însoţeşte de prurit şi are tendinţă
de creştere după fiecare acces de febră.
Diagnosticul este facilitat de examenul de laborator şi instrumental:
hiperleucocitoză (mai mult de 15.000), hiperbilirubinemie, elevarea
fosfatazei alcaline, aminotransferazelor. Sunt foarte utile USG şi
colangiopancreatografia retrogradă. ♫Tratamentul colangitei acute constă
în aplicarea antibioticelor de scară largă, procedeelor de dezintoxicare şi
metodelor de decompresie a căilor biliare - papilosfincterotomie cu
înlăturarea calculilor şi a stenozei oddiene, derivaţii biliodigestive în caz de
stenoze oddiene ce depăşesc 2 cm, tumori etc. ♫Majoritatea colangitelor
acute se supun unui atare tratament, mortalitatea ne depăşind 10-
20%.♫Unele forme hiperseptice se complică cu apariţia microabceselor
hepatice, pileflebitei acute şi cu instalarea şocului toxico-septic.
♫Angiocolita icterouromigenă Caroli este o formă extrem de gravă,
patogenia căreia este încă neelucidată, dar se presupun mecanisme multiple:
factorul infecţios (anaerobi), dezechilibrul hidroelectrolitic şi şocul,
acumularea de pigmenţi biliari în tubii renali. Are o evoluţie rapidă: creşte
hiperazotemia, se instalează oligoanuria, apar semnele de insuficienţă
hepatică (sindrom hemoragipar, icter, comă hepatică), care se asociază
fenomenelor de angiocolită. Mortalitatea în aceste forme ajunge la 60-70%.
♫Boala Caroli este dilatarea congenitală sacciformă a canalelor biliare în
lobul hepatic stâng. TRATAMENTUL Tratamentul colelitiazei este
chirurgical. Numai în caz de prezenţă a contraindicaţiilor serioase
(insuficienţa cardio-vasculară, respiratorie, renală, hepatică etc.) se admite un
tratament conservator: repaus la pat, regim alimentar, antibiotice,
antispastice, analgezice ş.a.
măsură de profilaxie a unei degenerări maligne. Operaţia se numeşte
colecistectomie şi constă în extirparea veziculei biliare, care poate fi
executată anterograd, retrograd şi bipolar. Colecistectomia anterogradă
începe de la fundul veziculei biliare către zona infundibulo-cistică.
Degajarea veziculei din patul ei este urmată de ligaturarea şi secţionarea
arterei cistice, iar apoi ligaturarea şi secţionarea canalului cistic.
Colecistectomia retrogradă începe cu ligaturarea şi secţionarea canalului
cistic, apoi a arterei cistice şi vezicula se degajează din patul ei. Patul
veziculei se suturează cu catgut în ac atraumatic şi spaţiul subhepatic se
drenează cu un tub din polietilenă sau cauciuc.♫În cazuri dificile din punct
de vedere tehnic (plastron vezicular) se utilizează colecistectomia
bipolară.♫În unele cazuri se cere drenarea coledocului (icter mecanic,
calculi a coledocului, strictura papilei Vater etc.).
♫Poziţia bolnavului pe masa de operaţii e în decubit dorsal, cu regiunea
dorso-lombară în hiperextenzie.♫Inciziile preferabile sunt: xifo-ombilicală
(Lebker), subcostală (Koher), transversală (Sprengel), pararectală (Czerni).
Anestezia va fi generală: prin intubaţie orotraheală cu
miorelaxanţi.♫Metodele conservatoare, bazate pe descompunerea şi
dizolvarea calculilor sub influenţa acizilor biliari, a acidului henodezoxicolic
(Henofalc, Ursofalc - firma DrFalc, Germania) la ora actuală nu sunt încă
convingătoare sub aspectul eficienţei şi a securităţii.
În a. 1989 Dubois în Lion (Franţa) a efectuat prima colecistectomie
laparoscopică, utilizând tehnica video contemporană. În clinica noastră
prima colecistectomie laparoscopică a avut loc pe 6.12.1992. La ora actuală
statistica noastră înglobează circa 2000 intervenţii laparoscopice.
«Statistica ca şi minifustele - relevă mult, dar ascund esenţialul» acad.
Moisil.
COLECISTITA ACUTĂ
Colecistita acută este una din cele mai frecvente complicaţii ale litiazei
veziculare (12-16%, S. Duca, 1997) şi poate fi calculoasă şi necalculoasă,
însă în majoritatea absolută (95%) ea este secundară litiazei biliare . Pentru
apariţia ei este necesară prezenţa infecţiei şi stazei biliare în rezultatul
obstrucţiei căilor biliare. De cele mai dese ori cauza obstrucţiei este calculul
care a migrat din regiunea cisticului, bilă densă cu mucus, helminţi etc. La
bolnavii în vârstă de peste 60 de ani adesea se dezvoltă un proces
distructiv-necrotic în urma leziunilor aterosclerotice a vaselor din bazinul
hepato-pancreatic, inclusiv a arterei cistice. Agenţii patogeni (Escherichia
coli, B. perfringhers, stafilococul auriu, streptococul, bacilul tific etc.) pot
pătrunde în veziculă pe cale hematogenă, limfogenă şi mai rar pe calea
canaliculară ascendentă (papilă, coledoc, cistic).CLASIFICARE
După semnele anatomo-patologice şi clinice deosebim următoarele forme ale
colecistitei acute: catarală, flegmonoasă, gangrenoasă şi colecistita
flegmonoasă ocluzivă când se dezvoltă empiemul colecistului.TABLOUL
CLINIC
Colecistita calculoasă debutează prin colica hepatică, semnele căreia au fost
descrise mai sus. Ca şi în litiaza biliară în aceste cazuri se pot observa
antecedente cu dureri timp de câteva zile, însoţite de greţuri şi
disconfort.♫Spre deosebire de colica biliară «pură» în colecistita acută
durerile sunt însoţite de febră (38-39 0), cu frisoane (mai ales în empiemul
colecistului), semne de peritonită locală în rebordul costal drept, vomă
repetată fără ameliorare, hiperleucocitoză (20.000), creşterea VSH şi alte
semne de intoxicaţie. ♫La inspecţia generală a bolnavului vom observa
următoarele: tegumentele sunt de culoare normală sau galbenă (dacă
colecistita este asociată cu un icter mecanic sau hepatită). Limba este uscată
şi saburată. Respiraţia este mai frecventă ca de obicei; pulsul este accelerat în
corespundere cu temperatura corpului. Abdomenul este uşor balonat, partea
dreaptă superioară nu participă în actul de respiraţie. La palpare sub rebordul
costal drept constatăm durere pronunţată şi contractarea muşchilor
abdominali. Depistăm simptoamele Ortner-Grecov (acutizarea durerilor la
percuţia coastelor rebordului costal drept), Murphy, simptomul - frenicus
(Mussi-Gheorghievici) (durere la palpare locului inserţiei muşchiului
sterno-cleido-mastoidian), Blumberg, Mandel-Razdolsky etc.
♫În cazurile când se dezvoltă o colecistită ocluzivă (obturarea d.cystic) cu
empiem (5%) putem palpa vezicula biliară mărită, care poate fi observată la o
inspecţie a abdomenului manifestând o asimetrie. În aceste cazuri starea
bolnavului este gravă, durerile poartă un caracter pulsatil, insuportabil, febra
este hectică cu frisoane. Acest semn nu trebuie confundat cu semnul
Courvoisier-Terrier, care este compus din triadă: asimetria abdomenului prin
bombarea colecistului în rebordul costal drept pe fondul unei caşexii şi a
icterului şi care-i prezent în cancerul de cap al pancreasului sau al papilei
Vater. DIAGNOSTICULDiagnosticul este înlesnit prin examenul de
laborator şi cel instrumental. Printre datele paraclinice care contribuie la
precizarea patologiei colecistului se numără: leucocitoza cu deviere spre
stânga, accelerarea VSH, bilirubinemia şi pigmenţii biliari în urină (în
cazurile de colecistită acută asociată de icter mecanic sau hepatită). Printre
investigaţiile instrumentale de mare folos sunt: ultrasonografia şi tomografia
computerizată, care evidenţiază edemul, deformarea şi calculii veziculei
biliare şi a căilor biliare extrahepatice, precum şi starea pancreasului şi a
ficatului. Colecistografia este contraindicată. ♫În cazuri necesare informaţie
vastă prezintă laparoscopia, care depistează forma colecistitei (catarală,
flegmonoasă, gangrenoasă) prezintă şi limitele răspândirii peritonitei, starea
altor organe. În multe cazuri când plastronul nu s-a constituit încă, iar
pediculul veziculei este mobil, laparoscopia poate deveni şi curativă, se
efectuează colecistectomia laparoscopică, inclusiv cu drenarea coledocului la
necesitate. În clinica noastră, din tot lotul de colecistectomii laparoscopice,
16-20% revin colecistectomiei în colecistita acută.DIAGNOSTICUL
DIFERENŢIALDiferenţierea trebuie efectuată mai întâi de toate cu:
apendicita acută, ulcerul perforat gastric şi duodenal, pleuropneumonia din
dreapta, infarctul cordului.În toate cazurile dificile ultrasonografia şi
laparoscopia scot ultimele dubii diagnostice, confirmând o patologie şi
excluzând alta. COMPLICAŢIILE COLECISTITEI ACUTE Colecistita
acută, fiind ea singură o complicaţie a colecistitei cronice, în lipsa unui
tratament adecvat şi la timp efectuat, precum şi în virtutea altor circumstanţe
(vârsta înaintată, patologie gravă asociată din partea altor organe şi sisteme)
poate avea consecinţe grave. Se cer menţionate mai întâi de toate: perforaţia
veziculei cu declanşarea peritonitei biliare, icterul mecanic, colangita,
pancreatita acută etc.
TRATAMENTUL În majoritatea cazurilor este chirurgical - colecistectomie
cu drenarea spaţiului subhepatic, iar uneori şi a coledocului în primele 24-48
ore de la debutul bolii. Numai în cazurile când sunt prezente contraindicaţii
pentru intervenţia chirurgicală se aplică un tratament medicamentos (infuzii,
substanţe spasmolitice, analgezice, antibiotice, pungă cu gheaţă, regim
alimentar) şi operaţia se efectuează «la rece». Cea mai nefavorabilă este
operaţia efectuată la a 5-10 zi de la debut, impusă de progresarea procesului
inflamator în colecist, având ca substrat plastronul vezicular, când se comit
cele mai grave erori în primul rând de ordin tehnic: lezarea vaselor mari, a
căilor biliare, a organelor vecine.
ICTERUL MECANIC Icterul este un simptom frecvent (uneori cel mai
important) al multor afecţiuni.
În corespundere cu mecanismul apariţiei deosebim 3 forme clasice ale
icterului: ►icter în urma alterării parenchimului ficatului - icter
parenchimatos (intrahepatic); ►în urma obturării căilor biliare-icter mecanic
(posthepatic);►în urma formării în abundenţă a pigmentului biliar-icter
hemolitic (antehepatic).
Noi ne vom preocupa de icterul mecanic, posthepatic. Sindromul icterului
mecanic împreunează un grup numeros de afecţiuni cu o particularitate
comună - impermiabilitatea căilor biliare agistrale. ♫În dependenţă de
nivelul impermiabilităţii căilor biliare şi în corespundere cu problemele de
tactică şi tehnică chirurgicală deosebim 3 tipuri de dereglări a permiabilităţii
căilor biliare:1) impermiabilitatea sectorului distal al coledocului;
2) impermiabilitatea sectorului supraduodenal al hepatico-coledocului;
3)impermiabilitatea căilor hepatice (de la poarta ficatului până la hil). Cea
mai frecventă cauză a icterului mecanic este obturarea căilor biliare de către
calculi. Litiaza coledociană poate fi secundară de origine veziculară (97-
99%) sau primară autohtonă (1-3%). Calculii veziculari pot ajunge în calea
biliară principală prin intermediul canalului cistic, dacă acesta este permeabil
şi suficient de larg. Trecerea calculului are loc, de obicei, în timpul colicelor
biliare, care determină sindromul paroxistic dureros. Odată ajuns în coledoc,
calculul se poate localiza la diferite nivele, sau poate să treacă mai departe
prin joncţiunea coledoco-duodenală în duoden (de obicei în microlitiază).
Localizarea în calea biliară principală are loc, cel mai frecvent, la nivelul
coledocului supraduodenal (71%), mai rar în ampula Vater (22%), în
canalele extrahepatice (4%) şi intrahepatice (3-5%). ♫Litiaza coledociană
poate fi unică sau multiplă şi se întâlneşte în 15-20% cazuri din tot lotul
bolnavilor cu litiaza biliară (S. Duca, 1997). Calculii de origine veziculară
conţin colesterină şi pigmenţi, sau colesterină, pigmenţi şi săruri de calciu,
pe când cei autohtoni - numai pigmenţi biliari şi de acea se fărâmă.
♫Calculul coledocian poate determina ulceraţii la nivelul mucoasei
coledociene, cea ce deschide poarta infecţiei. Din acest moment are loc
dezvoltarea procesului de coledocită, care se soldează cu remanieri profunde
la nivelul mucoasei, după care pereţii se îngroaşă, se sclerozează. Calculul
situat la nivelul papilei oddiene provoacă iritarea ei, infecţia mucoasei
ampulare, determinând un proces de papilo-oddită scleroasă stenozantă.
♫Mai rar, lumenul coledocian îl pot obtura: ascaridele, chistul hidatic, corpii
străini (dren uitat), cheaguri de sânge etc. ♫A două cauză, după frecvenţa,
care provoacă icterul mecanic este strictura căilor biliare care poate fi situată
atât în regiunea papilei Vater, cât şi în segmentul supraduodenal al hepatico-
coledocului. Strictura papilei Vater descoperită şi descrisă pentru prima dată
de către Langenbruch în 1884, poate fi întâlnită cu o regularitate diversă-de
la 1,7% (B. A. Petrov, E.I. Galperin, 1971), până la 29,5% (Hess) din tot
lotul bolnavilor cu colelitiază. Cele mai frecvente cauze sunt: dereglări a
funcţiei sfincterului Oddi, procesele inflamatorii în duoden, pancreatita,
coledocolitiaza etc. ♫Cauzele stricturii căilor biliare în segmentul
supraduodenal în 10-15% cazuri pot fi: procesele inflamatorii (colangite,
pedunculite), lezarea căilor extrahepatice în timpul operaţiilor din zona
hepato-duodenală. Foarte rar cauza stricturii este tumoarea malignă a căilor
biliare.
♫A treia cauză, după frecvenţă, a icterului mecanic este compresia căilor
biliare extrahepatice de către tumori maligne şi benigne a capului
pancreasului, rinichiului drept, papilei Vater, stomacului, veziculei biliare,
precum şi procesele inflamatorii din această regiune: colecistite, pancreatite
pseudotumoroase indurative, limfadenita paracoledociană etc.
PATOFIZIIOLOGIA ICTERULUI MECANIC
Generarea şi eliminarea bilei este una dintre cele mai complicate şi
integrative funcţii metabolice ale ficatului. Bila este un product excretor al
ficatului, în componenţa căreia aflăm atât elemente de balast şi chiar toxice
pentru organism şi care urmează a fi eliminate în exterior, precum, şi
substanţe strict necesare pentru procesul de digestie în intestin. Bila conţine:
acizi biliari, colesterină, fosfolipide, bilirubină, proteine, ioni minerali (în
total - 3%) şi apă (97%). Partea de bază a rezidiului uscat revine acizilor
biliari care sunt sintetizaţi numai de către ficat în cantitate de 10-20 gr. în 24
ore. Anume acizii biliari diminuează tensiunea superficială a bilei, micşorând
prin aceasta viscozitatea ei, păstrând colesterina în stare lichidă (solubilă).
Deaceea, diminuarea ponderii acizilor biliari în componenţa bilei este,
probabil, cauza principală a sedimentării şi formării calculilor biliari (B.A.
Petrov, E.I.Galperin, 1971).
♫Bila finală se compune din 2 fracţii: bila primară şi secundară.
Bila primară generată de celulele hepatice, se elimină în capilarele hepatice şi
conţine colesterină, acizi biliari şi fosfolipide. Bila secundară este secretată
de către epiteliul canalelor biliare, prezintă fracţia hidroelectrolitică şi este
compusă din bicarbonat şi clorură de sodiu şi apă. În decurs de 24 ore se
elimină în mediu un litru de bilă (M.Cuzin, 1994), mai ales în timpul zilei,
care se îndreaptă spre duoden. Tensiunea secretoare, generată de către ficat,
este de 30 mm H2O, debutul mediu al secreţiei de bilă fiind de 40 ml/min.
(M.Cuzin, 1944). Secretarea bilei, mai ales a celei primare, necesită energie,
având drept izvor de bază-acidul adenozintrifosfat (ATF). Drept sursă de
acumulare a bilirubinei în bilă serveşte procesul fiziologic de dezintegrare
continuă a eritrocitelor îmbătrânite în celulele Couper şi a sistemului
reticuloendotelial, cu convertirea hemoglobinei în bilirubină. ♫Bilirubina
nou apărută este neconjugată (reacţia Van Den Berg indirectă) este
insolubilă în apă şi circulă în plasmă legată de o fracţie mare albuminoasă.
Ea este prezentă în icterul hemolitic (prehepatic). ♫La nivelul ficatului ea
este absorbită de către celulele hepatice şi supusă procesului de conjugare cu
acidul hialuronic. Bilirubina «legată» (reacţia Van Den Berg directă) este
solubilă în apă şi se elimină în intestin, restabilindu-se până la urobilinogen,
care parţial se reabsoarbe, iar în temei se elimină prin urină (urobilină) şi
masele fecale (stercobilină). ♫Când este dereglat tranzitul bilei prin căile
biliare, indiferent de cauză, se dezvoltă hipertenzia biliară cu răspândirea
stazei asupra capilarelor biliare intracelulare, cu reţinerea intracelulară a
bilirubinei şi regurgitarea componenţilor biliari în circulaţia sanguină cea ce
prezintă veriga de bază în declanşarea tabloului clinic. În aceste condiţii în
sânge creşte vădit cantitatea de bilirubină conjugată («directă»), care, fiind
hidrosolubilă apare în urină.
♫S-a confirmat că în icterul mecanic este diminuată simţitor activitatea
fermenţilor citocromoxidaza şi succinatdehidrogenaza cea ce se soldează cu
dereglarea proceselor de utilizare a oxigenului de către hepatocite cu hipoxia
şi distrucţia lor. Concomitent este dereglată vădit microcirculaţia
intrahepatică, repede creşte volumul limfei. În aceste condiţii sporeşte
cantitatea substanţelor nocive şi bila devine toxică cea ce se reflectă asupra
componenţei calitative - este inhibată secreţia acizilor biliari, creşte
concentraţia bilirubinei şi viscozitatea bilei, se dereglează permeabilitatea
vaso-tisulară. Toate acestea au ca consecinţă apariţia focarelor de colestază şi
distrofia brutală a hepatocitelor. Celulele hepatice acumulează în cantităţi
mari pigmenţi biliari cu descompunerea lor ulterioară. Capilarele biliare sunt
mult prea lărgite, lumenul lor fiind ocupat de către chiaguri biliari
voluminoşi. ♫Dacă în această situaţie are loc lichidarea rapidă a hipertenziei
biliare prin intermediul intervenţiei chirurgicale bolnavii, în timp scurt
decedează în urma insuficienţei hepato-cerebrale, la baza căreia stă
discomplexarea trabeculelor hepatice şi accelerarea proceselor distrofice ca
urmare a creşterii exagerate a activităţii fermenţilor lizosomali.
TABLOUL CLINIC
După cum am menţionat mai sus, de cele mai dese ori, cauza icterului
mecanic (posthepatic) este litiaza coledocului, care declanşează sindromul
coledocian major, manifestat prin triada simptomatică Chofford-Villar-
Charcot formată din: durere, icter şi febră cu frison. Scaunul se decolorează,
urina viceversa devine închisă la culoare şi în continuare apare pruritul, care
este determinat de influenţa acizilor biliari asupra receptorilor dermali şi e
prezent în 50% cazuri de icter calculos şi 25% - de icter canceros. ♫Odată cu
încetarea durerii, icterul şi febra pot dispare rapid sau lent. Dispariţia
icterului şi febrei după trecerea crizei dureroase este un semn important
pentru diagnosticul diferenţial al litiazei coledociene. Decolorarea
bolnavului merge paralel cu dispariţia spasmului, edemului şi dezinclavării se introduce prin coledocotomia supraduodenală; capătul cranial este
calculului. Reapariţia icterului, precedat sau nu de colica coledociană, este introdus în hepatic, iar cel distal ajunge în duodenul treiţ sau chiar în jejun.
un argument în plus, în stabilirea diagnosticului de litiază a căii biliare Plaga de la coledocotomie se coase deasupra drenului.
principale. Examenul clinic obiectiv evidenţiază coloraţia icterică a ♫În zilele noastre datorită progresului tehnicii endoscopice se utilizează mai
tegumentelor şi sclerelor, sensibilitatea, durerea sau contractura la nivelul ales în cazurile de plastie a căilor biliare extrahepatice. ♫Printre multiplele
hipocondrului drept. Durerea este localizată mai ales în zona pancreatico- complicaţii ce însoţesc drenajele transpapilare una este majoră - pancreatita
coledociană, descrisă de Chauffard. Ficatul este mărit de volum, când staza acută cu o mortalitate de 30,3% (V. S. Saveliev) cea ce reduce cu mult
biliară este importantă, cu marginea anterioară uşor rotungită şi indurată. indicaţiile spre acestea.♫Dintre multiplele drenaje ce constituie ambele
Suprafaţa ficatului este netedă. Prezenţa calculului în coledoc este resimţită grupuri cu viza fiziologică sunt: Holstedt şi Baylleys-Smirnov-Eristavi. În
şi de alte organe şi în primul rând de pancreas. Papilo-oddită scleroasă, care cazurile când la baza icterului mecanic se află stenoza papilei, sau a
se asociază foarte frecvent litiazei coledociene obstructive sau neobstructive, sfincterului oddian este indicată papilo- sfincterotomia, cu preponderenţă cea
poate fi cauza unor forme anatomo-clinice de pancreatită. ♫În icterul endoscopică. Dacă lungimea stricturii depăşeşte 2-2,5cm sunt indicate
mecanic de origine canceroasă durerea de asemenea este prezentă, însă anastomozele biliodigestive: coledoco-duodenostomia, coledoco-
apariţia ei este treptată, se localizează în epigastru cu iradierea în spate, în jejunostomia (cu excluderea ansei aferente - Şalimov sau pe ansa montată în
regiunea lombară, deseori este anticipată de icter, care în aceste cazuri creşte «Y» a lui Roux). ♫Aceleaşi anastomoze bilio-digestive sunt indicate şi în
treptat. Printre alte plângeri bolnavii acuză slăbiciune, inapetenţă, greţuri, cazurile când la baza icterului mecanic se află tumorile maligne inoperabile.
vome, constipaţii. Bolnavul este astenic, bradicardic şi neliniştit de pruritul În caz de tumori benigne sau maligne, dar operabile se aplică operaţii
care treptat se intensifică şi deseori anticipă icterul. La inspecţie se observă radicale tip: polipectomie, papilectomie, papilo-sfincterectomie , rezecţii
culoarea galbenă a tegumentelor şi sclerelor, deseori (în 60% cazuri) e pancreato-duodenale etc.
prezent simptomul Courvoizier (1890) manifestat prin triadă: 1) caşexia
bolnavului; 2) icter pronunţat; 3) reliefarea vezicii biliare prin peretele
abdominal. La palpare găsim abdomenul neâncordat, prin care se apreciază
fundul colecistului mărit în volum şi elastic. DIAGNOSTICUL
ICTERULUI MECANIC Dintre semnele de laborator trebuiesc
menţionate următoarele: leucocitoza elevată, accelerarea VSH, creşterea
bilirubinei cu preponderenţa fracţiei directe, a colesterinei şi fosfatazei
alcaline, apariţia în urină a pigmenţilor şi acizilor biliari cu dispariţia
concomitentă a urobilinei. Brusc scad factorii de coagulare (protrombina şi
fibrinogenul, proaccelerina- factorul V şi proconvertina - factorul VII,
vitamina «K»). În cazurile depăşite constatăm hipoproteinemie, creşterea
globulinei L2. Transaminazele (aspartataminotransferaza şi
alaninaminotransferaza) sunt la norma sau puţin elevate. ♫Printre alte
investigaţii se numără: metodele radiografice ca: radiografia de ansamblu,
holegrafia (perorală şi intravenoasă), dat fiind faptul creşterii bilirubinei şi,
deci, scăderi posibilităţii hepatocitelor de a acumula şi a elimina substanţa de
contrast, îşi pierde importanţa informativă în cazurile acestea este holegrafia
transparietohepatică (percutană). Examenul colangiografic executat în
decursul operaţiei cu manometria căilor biliare. ♫În ultimii ani a luat
răspândire colangiografia (la nevoie colangiopancreatografia) retrogradă cu
ajutorul duodenoscopul, precum şi colangioscopie atât retrogradă cât şi cea
intraoperatorie. ♫De mare folos este şi laparoscopia, care nu numai că ne
poate dumeri în stabilirea nivelului obstacolului, dar ne indică şi originea lui
prin biopsie. Mai ales de mare importantă este laparoscopia la diferenţierea
icterul mecanic (posthepatic) de cel parenchimatos (intrahepatic). Însă cea
mai informativă şi miniagresivă metodă de diferenţiere a celor două ictere
este scanarea cu izotopi de aur, care în icterul parenchimatos va evidenţia o
absorbţie diminuată şi înceată a izotopilor de către hepatociţi şi o eliminare
încetinită în colecist. În cazurile icterului mecanic vom constata o absorbţie
mai mult sau mai puţin normală, dat cu lipsa totală a izotopilor în colecist,
căile biliare extrahepatice şi în intestin. ♫O altă investigaţie neagresivă şi
foarte informativă este ultrasonografia, care adeseori indică atât cauza
icterului mecanic cât şi localizarea obstacolului. TRATAMENTUL
Un bolnav cu icter mecanic de origine litiazică are indicaţie operatorie.
Intervenţia chirurgicală trebuie executată după o pregătire prealabilă pentru
remontarea stării generale, şi ameliorarea constantelor biologice. La litiazicii
coledocieni infectaţi cu fenomene de angiocolită, operaţia va fi urgentă sub
protecţia antibioticelor. ♫Intervenţia chirurgicală se va executa sub anestezie
generală cu intubaţie oro-traheală. La bolnavii slăbiţi cu riscul avansat de
anestezie se utilizează anestezia epidurală cu lidocaină sau trimecaină de 3%.
Deschiderea cavităţii peritoneale se face prin intermediul unei incizii
mediane (Lebker) sau oblice în hipocondrul drept (Koher). Explorarea
căilor biliare externe trebuie făcută cu grijă pentru a inventaria totalitatea
leziunilor şi, deci, se va inspecta (manual, vizual şi instrumental) toată
regiunea pancreato-biliară. Vezicula biliară va fi înlăturată printr-o
colecistectomie retrogradă. Dacă avem o bună colangiografie preoperatorie,
care ne-a precizat diagnosticul, se renunţă la această procedură preoperatorie.
Pentru îndepărtarea calculilor din calea biliară principală se deschide
coledocul printr-o coledocotomie longitudinală supraduodenală (10-15 mm)
cea ce permite scoaterea calculilor cu pensa Desjardins sau cu sonda coşuleţ
metalic, sonda Dormia. ♫Pentru calculii inclavaţi în papila oddiană sau în
ampula lui Vater este nevoie de abordul transduodenal al acestui segment,
pentru care se efectuează o duodenotomie longitudinală cu
papilofsincterotomie oddiană. În ultimii 10-20 ani în aceste cazuri papilo-
sfincterotomia se efectuează din interiorul duodenului cu ajutorul
fibroduodenoscopului cu câteva zile înainte sau peste 2-3 zile după
operaţie.♫Coledocotomia poate fi «ideală», când ea se termină prin sutura
primară a inciziei, fără drenaj extern. Pentru realizarea ei este necesar de a
avea un coledoc cu un perete uşor îngroşat, care să permită o bună sutură,
bila să fie aseptică, iar permeabilitatea coledocului inferior şi a joncţiunii
coledoco-duodenale perfectă. Aceste trei condiţii, însă, se întâlnesc rar cea ce
impune drenajul extern temporar. Drenajul pune căile biliare principale în
repaos, realizează evacuarea conţinutului purulent sau biliopurulent, până la
sterilizarea bilei. Mai mult ca atât, prin tubul de dren se introduc antibiotice,
novocaină, no-şpa, baralgină pentru cedarea spasmului şi se controlează
lumenul coledocian prin fistulo-colangiografie postoperatorie. Este bine, ca
în cazurile de litiază multiplă coledociană sau hepato-coledociană,
colangiografia să se execute la sfârşitul intervenţiei înainte de închiderea
peretelui, pentru a putea îndepărta imediat un eventual uitat calcul.
După locul introducerii drenului în coledoc, felul lui, orientarea capătului
intern şi alte particularităţi deosebim diverse tipuri de drenaj extern: ►drenaj
tip Halstedt - introducerea unui dren simplu cu diametru de 2-3 mm prin
ductul cistic, orientat spre papila oddiană;►drenajul tip Lane - acelaşi tub,
cu aceeaşi orientare numai că trecut prin incizia longitudinală a coledocului
mai jos de ductul cistic;►drenaj tip Kehr - are forma unui T, ramura scurtă
se introduce tot prin incizia longitudinală în coledoc, iar ramura lungă se
exteriorizează;►drenaj tip Robson-Vişnevski - un tub cu mai multe orificii
se introduce prin incizia longitudinală a coledocului, capătul intern fiind
orientat spre hil, iar uneori şi în unul din canalele hepatice; ►drenaj tip
Praderi-Smitt - capătul intern al drenului de polietilen, găurit se află în
lumenul coledocului mai sus de sutura lui, iar cel extern este exteriorizat
transhepatic.
Drenajul coledocian extern se menţine timp de 12-18 zile. Îndepărtarea
drenajului se recomandă numai după ce ne-am convins clinic şi
colangiografic de permiabilitatea căilor biliare.
În multe cazuri (după papilo-sfincterotomie transduodenală, plastia căilor
biliare ş.a.) pot fi aplicate drenaje transpapilare: ►tip Cattell-Champau -
drenul în formă de T unul din capetele tubului din interiorul coledocului
coboară prin papilă în duoden, pe când celălalt tub se exteriorizează prin
incizia coledocului; ►tip Doliotti - un tub simplu cu multe orificii parietale
coboară din coledoc în duoden prin papilă pe când celălalt capăt se
exteriorizează; ►tip Voelker - tubul simplu se introduce în coledoc astfel
încât capătul lui cranian să depăşească înspre hil orificiul de coledocotomie,
iar extremitatea sa caudală să se exteriorizeze după ce a străbătut papila
printr-o incizie punctiformă a peretelui ventral al duodenului; ►tip Calmers
- ca şi Voelker, însă când extremitatea caudală este exteriorizată prin incizia
stomacului;►tip Bailleys-Smirnov-Eristavi - când capătul caudal este scos
transduodenogastronazal;►tip Du Val - proteză internă cu tub pierdut: tubul