Ocluzia intestinala

Ocluzia intestinala reprezinta un blocaj care determina diminuarea importanta sau absenta
tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale (scaun). Poate sa apara oriunde la nivelul
intestinului subtire sau gros si poate fi partiala sau completa. Ocluzia intestinului subtire
reprezinta majoritatea cazurilor (80%). Cauzele frecvente sunt aderentele, herniile si tumorile.
Semnele si simptomele tipice includ: durere abdominala severa, varsaturi, distensie
abdominala, constipatie, balonare si absenta tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze.
Ocluzia intestinala este o urgenta chirurgicala si reprezinta 20% din internarile pentru
„abdomen chirurgical acut”. Toti pacientii suspectati de ocluzie intestinala trebuie spitalizati
pentru stabilirea diagnosticului si inceperea tratamentului cat mai precoce. Trebuie consultat
intotdeauna medicul chirurg. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic si este confirmat
de radiografia abdominala simpla si CT abdominal. Tratamentul trebuie instituit odata cu
inceperea investigatiilor si consta dintr-o combinatie de reechilibrare hidroelectrolitica
intravenoasa si decompresie prin aspiratie nazogastrica. In majoritatea cazurilor, este necesara
interventia chirurgicala. Pacientii care sunt tratati in timp util au un prognostic foarte bun.
Daca nu este tratata, ocluzia intestinala prelungita determina ischemia peretelui intestinal,
urmata de perforatie cu peritonita si soc septic, care sunt adesea fatale.
Patologie
Cand intestinul functioneaza normal, alimentele partial digerate de la nivelul stomacului se
deplaseaza prin intestinul subtire si apoi prin intestinul gros catre rect. Pe parcurs, intestinul
subtire continua sa descompuna alimentele, cu absorbtia substantelor nutritive (proteine,
glucide si lipide). Restul de materii care nu au fost absorbite inainteaza prin intestinul gros si
este eliminat sub forma de scaun sau materii fecale.

O obstructie intestinala poate opri acest proces natural. Obstructia poate fi datorata unei
aderente sau bride externe sau unor tumori, corpi straini sau stenoze inflamatorii. Lichidele si
alimentele ingerate, secretiile digestive si gazele se acumuleaza mai sus de obstructie.
Intestinul proximal (de deasupra blocajului) se destinde, iar cel distal (de sub obstacol) se
colabeaza. Functiile intestinale normale de secretie si absorbtie sunt diminuate, iar peretele
intestinal devine edematos (umflat) si congestionat.

In timp, daca ocluzia nu este tratata, apare compromiterea vaselor de sange, care se manifesta
cu ischemie - scaderea fluxului de sange la nivelul peretelui intestinal - care poate evolua
rapid spre necroza (moartea peretelui intestinal afectat) cu perforatie (ruptura intestinului).
Bacteriile din intestin ajung la nivelul peritoneului, foita care acopera organele abdominale,
cu aparitia peritonitei si socului septic. Netratate, acestea pot fi fatale.

In cazul ocluziei intestinale strangulate in care continutul ansei ocluzionate nu poate fi

evacuat, vascularizatia sufera de la inceput si necroza si perforatia apar precoce, in decurs de
cateva ore. Ocluzia intestinala prin strangulare este asociata de obicei cu hernia strangulata,
volvulus (rotatia intestinului in jurul mezenterului) si invaginatie (telescoparea unui segment
de intestin in interiorul segmentului urmator).
Cauze
Ocluzia intestinala poate sa apara oriunde la nivelul intestinului subtire sau gros. Cauzele
difera in functie de varsta pacientului si de localizarea obstructiei.

Ocluzia de intestin subtire

Intestinul subtire reprezinta portiunea cea mai lunga a tubului digestiv, avand aproximativ 5-6
m. Este localizat intre stomac si valva ileo-cecala, de unde incepe intestinul gros. Este impartit
in trei segmente: duodenul, jejunul si ileonul. Duodenul are 20-25 cm si este portiunea fixa
situata profund in abdomen. Jejunul si ileonul masoara aproximativ 5-6 m lungime si sunt
portiunile mobile ale intestinului subtire, fiind prinse de peretele posterior al abdomenului
prin mezenter (o indoitura a peritoneului). Avand o mare mobilitate, ansele intestinale pot
patrunde in diferite orificii parietale, complicand o hernie.

Ocluzia de intestin subtire poate sa apara la orice varsta. Exista o varietate de cauze care pot fi
congenitale (copilul se naste cu ele) sau dobandite:

Cauze congenitale

 Atrezie jejunala sau ileala

 Chist mezenteric

 Diverticul Meckel
 Duplicatia intestinala
 Ileus meconial

 Volvulus de intestin malrotat

Cauze dobandite:

Aderente (benzi de tesut fibros):

 Principala cauza de ocluzie de intestin subtire la adult in tarile dezvoltate (65-75%)

 Majoritatea sunt aderente care apar dupa o interventie chirurgicala anterioara

(apendicetomie, histerectomie, colecistecomie sau operatii pe stomac); un procent mai
mic de cazuri sunt secundare peritonitei.

 Ocluzia poate sa apara dupa 4 saptamani de la operatie sau in decurs de ani sau
decenii.

 Reprezinta un diagnostic imagistic de excludere deoarece fiind formate din tesut

fibros, aderentele nu pot fi vizualizate la CT-ul abdominal. Diagnosticul imagistic este
sustinut de o modificare brusca a calibrului intestinului, fara sa existe o leziune
sugestiva pentru o tumora.

Hernie abdominala

 Principala cauza de ocluzie de intestin subtire la adult in tarile in curs de dezvoltare

  Hernie abdominala externa ca urmare a unui defect al peretelui abdominal (hernie
ombilicala, inghinala, femurala)

 Hernie interna (intraabdominala) cu patrunderea anselor intestinale printr-un orificiu la

nivelul peritoneului sau al mezenterului in alt compartiment abdominal. Hernia interna
este o cauza foarte rara de ocluzie de intestin subtire, reprezentand 0.5-3% dintre toate
cazurile. Atunci cand hernia interna se realizeaza printr-un defect la nivelul
mezenterului se numeste hernie transmezenterica. Mezenterul este o indoitura a
peritoneului care fixeaza organele digestive de peretele posterior al abdomenului.
Herniile transmezenterice apar dupa interventiile chirurgicale gastrointestinale si
extrem de rar sunt congenitale.

Endometrioza

 Endometrioza intestinala este o cauza rara de ocluzie de intestin subtire. Ocluzia

intestinala apare in mai putin de 1% dintre cazurile de endometrioza intestinala si
afecteaza de obicei colonul rectosigmoid. Endometrioza ileonului terminal reprezinta
7 - 23% dintre toate cazurile cu afectare intestinala.

Mase

 Cancer primar de intestin subtire

 Cancer extrinsec

 Metastaze localizate la nivelul intestinului subtire

 Abces intra-abdominal

 Anevrism

 Hematom

Alte cauze:

 Corpi straini inghititi

 Calcul biliar

 Colectie de paraziti

 Enterita de iradiere

 Ischemia intestinala

 Boli inflamatorii: obstructia de intestin subtire in Boala Crohn, tuberculoza intestinala,

gastroenterita eozinofilica

 Invaginatia intestinala

Ocluzia de intestin gros

Intestinul gros este ultima portiune a tubului digestiv. Incepe de la ileonul terminal, de la
valva ileo-cecala si se termina cu orificiul anal. Are o lungime de aproximativ 1.5 metri si este
impartit in cec, colon si rect. La randul sau, colonul are 4 segmente: colonul ascendent,
colonul transvers, colonul descendent si colonul sigmoid. Rolul intestinului gros este de a
evacua reziduurile alimentare sub forma de materii fecale (scaun).

La adult, cauza cea mai frecventa de ocluzie de intestin gros este cancerul de colon (50-60%),
de obicei cancer localizat la nivelul sigmoidului (cancer sigmoidian). A doua cea mai
frecventa cauza la adulti este diverticulita acuta (care implica colonul sigmoid). Impreuna,
tumorile obstructive si diverticulita acuta reprezinta 90% dintre toate cauzele ocluziei
intestinului gros. Desi aderentele sunt cauza principala a ocluziei intestinului subtire, ele nu
tind sa cauzeze ocluzia intestinului gros.

Cauzele ocluziei de intestin gros sunt:

 Cancer: Cancer colorectal (cel mai frecvent, 50-60% din cazuri) si Tumori pelvine
(raspandire directa sau boala metastatica)
 Diverticulita colonica

 Volvulus sigmoidian sau cecal

 Strictura ischemica

 Fecalom (cea mai frecventa cauza la varstnicii debili)

 Hernie (mai putin frecventa)

 Invaginatie
Semne si simptome
In general, simptomele obstructiei intestinale sunt:

 Durere abdominala severa

 Varsaturi

 Senzatie de plenitudine sau distensie abdominala

 Zgomote puternice abdominale

 Balonare cu incapacitatea de a elimina gazele

 Constipatie absoluta, cu incapacitatea de a avea scaun

 Disparitia apetitului

 Afectarea starii generale

Ordinea si intervalul de timp in care apar aceste manifestari sunt diferite in cazul obstructiei
de intestin subtire, respectiv gros.
  Obstructia de intestin subtire determina simptome la scurt timp dupa debut: durere sub
forma de crampe abdominale (o durere care creste in intensitate pana devine severa,
dupa care se amelioreaza, si apoi ciclul se reia) centrate in jurul ombilicului sau in
epigastru, varsaturi si — la pacientii cu obstructie completa — incapacitatea de a
elimina gaze si materii fecale. Pacientii cu obstructie partiala pot dezvolta diaree.
Durerea severa, constanta, sugereaza ca a avut loc o strangulare.

 Obstructia de intestin gros determina de obicei simptome mai usoare care se dezvolta
treptat. Constipatia se agraveaza treptat, determinant in final absenta sacunului si a
eliminarii de gaze. Varsaturile pot aparea (de obicei la cateva ore dupa aparitia altor
simptome), dar nu sunt frecvente. Apar crampe la nivelul abdomenului inferior,
neproductive de scaun.

 Volvulusul are adesea un debut brusc. Durerea este continua, uneori cu colici
suprapuse. Volvulusul inseamna rasucirea colonului in jurul sau, provocand uneori
strangulare cu ischemie si necroza.

Sugarii si copiii experimenteaza aceleasi simptome ca si adultii. Bebelusii nu pot comunica

cum se simt, insa isi vor ridica picioarele spre burta si vor plange neconsolat. Alte simptome
ale obstructiilor intestinale la copii sunt:

 Febra

 Sange in scaun (sangerare rectala)

 Varsaturi cu continut verde sau galben-verzui

 Letargie

 Abdomen destins, ferm

Diagnostic
Diagnosticul de ocluzie intestinala se face pe baza examenului fizic si este confirmat de
examenul imagistic abdominal.

Examen fizic

Medicul te va intreba despre istoricul tau medical (daca ai avut in trecut operatii abdominale
sau la nivelul pelvisului sau daca ai fost diagnosticat cu un cancer) si despre simptome. Va
face un examen fizic in zona abdominala pentru a evalua prezenta unor semne care indica o
umflatura sau hernie, distensie si sensibilitate abdominala sau o cicatrice chirurgicala.
Medicul poate suspecta o ocluzie intestinala daca abdomenul este umflat sau sensibil sau daca
exista o masa la palparea abdomenului. Cu ajutorul stetoscopului, va asculta sunetele produse
de ansele intestinale. Zgomotele intestinale puternice sau ascutite sau absenta zgomotelor
intestinale normale pot indica o ocluzie intestinala.

Analize de sange

Identifica o infectie si consecintele deshidratarii

Investigatii imagistice

Investigatiile imagistice joaca un rol important atat in diagnosticarea ocluziei intestinale, cat si
in determinarea momentului adecvat al interventiei chirurgicale si alegerea tipului de
procedura.

Atunci cand se identifica semne de ischemie (ocluzie intestinala strangulata) este nevoie de
interventie chirurgicala in urgenta pentru salvarea zonei de intestin. Prezenta perforatei si a
peritonitei sunt, de asemenea, indicatii pentru tratament imediat. De asemenea, amploarea
intestinului afectat poate determina daca operatia se va face prin abord laparoscopic (metoda
chirurgicala minim-invaziva care se efectueaza sub ghidaj endoscopic, fara sa mai fie nevoie
de practicarea unor incizii mari la nivelul pielii) sau laparotomie (operatie efectuata prin
deschiderea peretelui abdominal) si poate ajuta la ghidarea dimensiunii inciziei chirurgicale
de deschidere.

Principalele obiective ale investigatiilor radiologice si imagistice atunci cand se suspecteaza o

ocluzie intestinala sunt:

 Diferentierea unei blocaj mecanic adevarat (obstructie intestinala) de un ileus (oprirea

temporara a tranzitului intestinal care apare in special dupa o interventie chirurgicala
intraabdominala) sau constipatie

 Localizarea locului obstructiei

 Identificarea cauzei subiacente

 Evaluarea complicatiilor (de exemplu, ischemie sau perforatie)

 Evaluarea viabilitatii segmentelor intestinale implicate

Radiografia abdominala simpla

Radiografia abdominala simpla este folosita ca test de screening pentru ocluzia intestinala,
insa un rezultat normal nu exclude boala. Evidentiaza ansele intestinale dilatate, cu sau fara
prezenta de staza cu nivele lichidiene (nivele hidroaerice).