DIVERTICULOZA COLONICA

GENERALITATI:

Definiie: Diverticulii colonici sunt pungi de dimensiuni variabile (de la civa mm la civa cm) formate
prin hernieri sau protruzii sacciforme n afara lumenului, a mucoasei colonice. Prezena unuia sau a mai multor
diverticuli la nivel colonic poart numele de diverticuloza colonic.

Clasificare

Se disting dou tipuri de diverticuli:

adevrai (congenitali), ce implic toate straturile peretelui colonic normal. De obicei sunt unici, rar ntlnii,
localizai la nivelul cecului sau pe colonul ascendent;
fali (dobndii), rezultai prin hernierea mucoasei printre fibrele musculare ale peretelui intestinal.
Aceasta este forma cea mai frecvent.

Diverticulita se refer la prezena inflamaiei la nivel diverticular.

ETIOPATOGENIE

Locurile de formare a diverticulilor fali sunt reprezentate de punctele slabe ale peretelui intestinal,
respectiv locurile unde vasele perforante strbat stratul circular muscular, cel mai frecvent la nivelul celor dou
arii dintre tenia mezostenic i cea antimezostenic. O alt cauz de producere a slbirii parietale este
reprezentat de infiltraia sa grsoas.

Boala diverticular este mai frecvent n rile dezvoltate dect n rile n curs de dezvoltare,aceast
variaie geografic, fiind n relaie cu un coninut mai sczut de fibre vegetale n dieta occidental. Presiunea
intraluminal colonic este direct proporional cu tensiunea musculaturii i invers proporional cu raza
segmentului colic. Lipsa de reziduuri celulozice duce la scderea diametrului lumenului i la creterea tonusului
musculaturii colonice.

Studii cineradiografice au artat c, n timp ce fibrele musculare circulare se hipertrofiaz, cele

longitudinale se retracta, realiznd pungi de presiune" nchise funcional la capete (contracie proximal i
insuficient relaxare distal). Aceasta predispune la hernierea mucoasei prin punctele slabe ale peretelui
intestinal.

MORFOPATOLOGIE

La nivelul seroasei diverticulii apar ca nite proeminene piriforme, sesile sau pediculate. Pe
suprafaa mucoasei se poate observa orificiul de comunicare cu aspect de caruncul mucos n jurul orificiului
diverticular.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalenta diverticulozei colonice a crescut marcat n timp, de la doar 5% n jurul anilor 1900, la 35-50%
n statisticile actuale.Incidena diverticulozei este n raport direct cu vrsta: 5% la 40 ani, 30% la 60 ani i cea.65%
la 80 ani. Afeciunea se ntlnete predominant la sexul feminin, dar apare destul de frecvent i la brbai.
 FORME CLINICE

1. Diverticuloza colonic - n absena inflamaiei este adesea asimptomatic. Uneori, diverticulii pot fi
cauza unor dureri abdominale difuze, constipaie, meteorism, senzaie de grea.

2. Diverticulita - se caracterizeaz prin dureri abdominale moderate, de obicei localizate n fosa iliac
stng, nsoite de tulburri temporare ale tranzitului intestinal: fie accentuarea unei constipaii mai vechi, fie
apariia unor false diaree cu mucoziti.

Manifestari clinice: bolnavul este febril, prezinta tahicardie, cu semne de iritaie peritoneal, distensie
abdominal cauzat de ileus, absena sau diminuarea zgomotelor intestinale, uneori prezena unei mase
tumorale palpabile (dac exist peridiverticulit semnificativ), n amonte de tumor se poate simi colonul
descendent sensibil i rigid (coarda colic). Proximitatea colonului sigmoid cu vezica urinar poate genera
inflamaie perivezical cu apariia simptomatologiei urinare (polakiurie i disurie). Anorexia i greaa sunt
simptome nespecifice.

3. Hemoragia diverticular - reprezint cca. 30-50% din hemoragiile digestive inferioare. Dei exist
puini diverticuli n colonul drept, cele mai multe hemoragii diverticulare provin din aceast regiune. Sngerarea
este explicat anatomic prin proximitatea dintre zona diverticular i vasele drepte ale colonului, cu erodarea i
ruptura secundar a vaselor adiacente divericulului. Pe msur ce diverticulul crete, vasul devine separat de
lumenul colic numai printr-un strat subire de mucoas. Predominana sngerrilor la nivelul colonului drept s-ar
datora peretelui su mai subire, ceea ce face ca vasele s fie mai susceptibile la agresiuni diverse. Hemoragia
diverticuiar apare mai rar ca prim semn al unei diverticuloze necunoscute; de obicei este precedat de o
simptomatologie frust de diverticulita.

Clinic, hemoragia se manifest fie sub forma de rectoragii abundente cu snge rou, fie sub forma unor
scaune cu aspect melenic, atunci cnd cantitatea de snge este mai mic i a fost supus aciunii degradative a
florei intestinale. Specific pentru sngerarea diverticular este caracterul ei repetitiv, la intervale variind de la 2
zile pn la 4 luni. Morbiditatea i mortalitatea asociate hemoragiei diverticulare se apropie de 10-20% i sunt
date, n parte, de coexistena altor tare organice la pacienii n vrst.

4. Diverticulita complicat - apare consecutiv diverticulitelor acute sau subacute i include: abcesul,
peritonita, fistula, ocluzia intestinal.

4.1. Abcesul - abcesul pericolic rezult prin limitarea unei perforaii diverticulare. Astfel de abcese se
pot dezvolta la nivelul mezenterului, pelvisuluisau retroperitoneului. Extensia unui abces pelvic poate culmina cu
un abces perineal sau scrotal. Coleciile retroperitoneale pot migra ctre canalul inghinal, prezentndu-se ca un
abces de psoas,sau n musculatura lombar, prezentndu-se ca un abces de flanc.
Semnele clinice sugestive pentru un abces diverticular includ tahicardie, febr oscilant i palparea unei mase
tumorale.

4.2. Peritonita - poate fi urmarea unei perforaii n doi timpi" secundar ruperii unui abces pericolic sau
unei perforaii libere a unui diverticul, ce poate conduce la o peritonita purulent sau fecaloid (stercoral).
Perforaia n peritoneul liber realizeaz tabloul clinic al unei peritonite generalizate hiperseptice, cu prognostic
de cele mai multe ori nefast. In cazul perforaiei n doi timpi" exist semnele unei pseudotumori inflamatorii,
care devine fluctuent, dup care se instaleaz semnele unei peritonite deseori generalizate, hipertoxice,
survenite la bolnavi n vrst, cu reactivitate sczut. La acetia, din tabloul clasic al peritonitei, lipsete n
general contractura generalizat, bolnavii fiind mai degrab meteorizai, cu abdomenul suplu, depresibil, ns
foarte sensibil la decompresiune (semnul Blumberg).
 4.3. Fistula - este o urmare comun a diverticulitei, aprnd ca o consecin a deschiderii unui abces
preexistent ntr-un organ de vecintate sau la exterior. Diverticulita colonic poate fistuliza extern - indirect-
prin intermediul organelor viscerale cavitare (vagin, uter, vezic) sau direct - fistula colo-cutanat. Fistulele
interne colo-enterice sau colo-colonice se traduc clinic printr-un debaclu diareic cu puroi. Fistula colo-vezical
produce pneumaturie i fecalurie. Fistula colo-ureteral este mai rar, dar posibil n condiiile celulitei
retroperitoneale i duce la infecie urinar grav. Fistula colo-vaginal determin eliminare de fecale prin vagin.

4.4. Strictura colonic - reprezint o zon limitat a colonului afectat de procese recurente de
diverticulita stenozant, ca urmare a vindecrii prin fibroz. Astfel de stenoze pot fi asimptomatice sau pot
cauza obstrucii intestinale de diferite grade.
Clinic, se constat semnele unei ocluzii joase febrile: tumora de tip inflamator n fosa iliac stng, meteorism
abdominal, oprirea tranzitului intestinal i, n final, vrsturi.

DIAGNOSTIC:

Diagnosticul diferenial al diverticulozei colonice depinde de momentul n care pacientul se prezint

la medic: n puseu acut sau n afara puseului.

a. "la rece" (in afara puseului)

carcinom de colon descendent
boala Crohn
colon iritabil
rectocolita ulcero-hemoragic
obstrucii pariale ale intestinului secundare

b. n urgen (in puseu)

boli inflamatorii pelvice
apendicita
chist ovarian torsionat
puseu de boal Crohn
infarct entero-mezenteric.

Cancerul colonic. Asemnri ntre diverticuloza colonic i cancerul colonic: apar cam la aceleai vrste,
au localizare predominant sigmoidian i pot coexista. Irigografia traneaz diagnosticul.
Astfel, aspectul radiologic n cotor de mr" este patognomonic pentru cancerul colonic, n cazurile radiologice
neconcludente, se recomand colonoscopie, iar n caz de incertitudine, laparotomie exploratorie.
Diverticuloza colonic nu este considerat o afeciune precanceroas.

Boala Crohn. Din punct de vedere radiologic lungimea segmentului afectat n diverticulita este de circa 5-
6 cm, iar n boala Crohn de peste 10 cm. Fisurile transversale sunt prezente n boala Crohn i absente n
diverticulita.

Colita ischemic. Colita ischemic este localizat la nivelul unghiului splenic, care este rareori
sediul diverticulozei.

Rectocolita ulcero-hemoragic (RCUH). Se poate prezenta sub forma unor rectoragii de cauz
neprecizat. Diagnosticul diferenial este stabilit de rectosigmoidoscopie. Leziunile detectate endoscopic n
RCUH sunt reprezentate de aspectul granular al mucoasei, tergerea luciului, edem, hiperemie i friabilitate
mucoasei. Distribuia leziunilor sunt caracteristice: ncep cu rectul, sunt continue i se extind proximal pe o
distan variabil, nedepind valvula ileocecal.
 Apendicita acut. Apare predominant la tineri. Diagnosticul diferenial se impune cnd durerea este
localizat n fosa iliac dreapt, n caz de diverticult cecal i diverticulit sigmoidian, aderent n fosa iliac
dreapt.

Salpingita acut necesit uneori diagnostic diferenial cu diverticulit colonic. Salpingita apare la femei
tinere, iar simptomele intestinale sunt absente.
Hemoragiile diverticulare trebuie difereniate de alte cauze de hemoragie digestiv superioar sau inferioar.
Caracterele sngerrii pot orienta asupra diagnosticului; astfel, cu ct sngele are culoare roie mai deschis cu
att este mai probabil s fie dintr-o surs intestinal joas. Un istoric de sngerri digestive superioare, ulcer
gastroduodenal, consum de AINS i abuzul de alcool trebuie luate n considerare. Pacienii cu protez aortic
trebuie imediat evaluai pentru excluderea unei fistule aortoabdominale.

DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza:

1. Investigaiilor de laborator

A. Hemoleucograma complet:

anemia - trebuie excluse cauze cum ar fi polipii coloniei sau cancerul;

leucocitoza - semn nespecific al inflamaiei;
electroforeza - valoare limitat n fazele acute.

B. Sumarul de urin - examen de rutin la toi pacienii cu dureri abdominale joase.

C. Urocultura - cu germeni cu habitat intestinal este patognomonic pentru fistula enterovezical (n condiiile n
care proba nu a fost contaminat n timpul colectrii).

2. Radiografia simpl abdominal - n ortostatism i clinostatism poate arta prezena de gaz n lumenul
colonului din fosa iliac stng sau nivele lichidiene n ansele de intestin subire adiacente zonei de inflamaie.
Poate exista de asemenea o distensie a colonului proximal de segmentul afectat.
Radiografia simpl n ortostatism arat pneumoperitoneu la cca. 60% din pacienii cu perforaie colonic.
Imaginile normale nu pot exclude complicaiile diverticulozei colonice.

3. Irigografia cu dublu contrast - a fost metoda de elecie n diagnosticarea diverticulozei

colonice,precum i a evalurii extensiei bolii, a stenozelor i traiectelor fistuloase; n stadiul prediverticular se
poate observa dispariia haustraiilor colonului stng, precum i o spiculaie" fin a sigmoidului.
Aspectele radiologice sunt diverse, n funcie de stadiul bolii, caracteristice fiind imaginile de bile sau balonae
suspendate de peretele intestinal. Diverticulii de dimensiuni mici sunt identificai dup "insuflaie gazoas".

Semne radiologice sugestive pentru diverticulit sunt: lumen ngustat, defecte de umplere, contracii
neuniforme ale haustrelor, aspect de roat dinat. Irigografia trebuie evitat n perioada acutizrii deoarece
poate precipita o exacerbare a afeciunii sau chiar perforaia colonului. Irigografia se efectueaz dup remiterea
episodului acut. Dup cronicizarea bolii, n colonul descendent sau sigmoid se dezvolt o zon de stenoz care cu
greu poate fi etichetat ca benign sau malign.

Repetarea irigografiei dup cteva sptmni sau colonoscopia pot trana diagnosticul. Prezena
abcesului pericolic poate fi sugerat de o lips local de substan de contrast i de amprentarea a peretelui
colonic. Dezavantajul major al studiilor cu bariu n investigarea electiv a diverticulozei const n posibilitatea
unor rezultate fals-negative n cazul leziunilor minore ale mucoasei sigmoidiene. n cazul rezultatelor incerte se
recomand endoscopia (cu sigmoidoscop flexibil sau colonoscop).
 4. Colonoscopia - trebuie efectuat atent i minuios. Poate arta uneori orificiile de ptrundere n
diverticul, un grad de atrofie a mucoasei colonice i permite efectuarea biopsiilor.

Colonoscopia este adesea dificil de realizat la pacienii cu sngerare activ masiv, pentru c vizualizarea
este deficitar n situaiile n care lavajul colonic este posibil, colonoscopia poate fi eficient n localizarea
sngerrii, dar ncercarea de a realiza o colonoscopie trebuie abandonat dac sngerarea activ persist.
La cei mai muli pacieni cu rezoluie spontan a hemoragiei, colonoscopia nsoit de o pregtire adecvat a
intestinului este esenial pentru identificarea leziunilor mucoase i angiodisplazice ale colonului.

5. Alte proceduri cu substana de contrast:

Fistulografia - este util n evidenierea traiectului unei fistule entero-cutanate.

Cistografia i cistoscopia sunt metode complementare n diagnosticul fistulei colo-vezicale.
Pielografia ascedent n caz de fistul coloureteral - poate aprea injectarea cu substan de contrast a
colonului.

6. CT - metod de investigaie util pentru identificarea i localizarea coleciilor intraabdominale.

Gazul intraperitoneal liber este vizualizat cu promptitudine, CT diagnosticnd cazurile de perforaie colonic pe
care radiografia simpl Ie-a omis.
Sensibilitatea investigaiei CT crete prin administrarea oral sau rectal a substanei de contrast; aceast
tehnic poate asigura i ghidarea punctiiior aspirative.

7. Ultrasonografia - poate confirma prezena i caracteristicile tumorilor diverticulare i poate stabili

consistena tumorii (solid sau chistic). Totui, valoarea general a ultrasonografiei este adesea limitat de
factori precum: meteorismul abdominal (n cazul ileusului); n plus, abcesele mici nu pot fi decelate de
ultrasonografie.

8. In caz de surs incert de sngerare, proctoscopia poate exclude rectul ca surs, iar investigaiile
ulterioare includ scintigrafia radioizotopic, arteriografia selectiv mezenteric, esogastroduodenoscopia i
colonoscopia.

9. Scintigrafia radioizotopic - se realizeaz cu coloid sulfuric sau hematii marcate cu 99mTc.

Hematiile marcate au un timp de njumtire mai lung i pot fi folositoare n evaluarea unei sngerri
intermitente, sau scanarea repetat a pacientului, dac este necesar. Localizarea sngerrii prin aceast
metod rmne sensibil mobilitii hematiilor sau coloidului sulfuric odat ajuns n intestin. Poate detecta o
rat a sngerrii sub 0,1 ml/min.

10. Arteriografia selectiv mezenteric - poate detecta o rat a sngerrii de peste 0,5 ml/min, fiind
deci mai puin sensibil i identificnd sursa de sngerare n 40-60% din cazuri. La pacienii cu hemoragie
continu, demonstrat prin scaning cu radioizotopi, sursa sngerrii este identificat n 70-100% din cazuri.
 TRATAMENT:

1. Diverticuloza colonic necomplicat

Tratamentul conservator al diverticulozei colonice const n: a.msuri igienico-dietetice i b.medicatie
simptomatic:

a. Suplimentarea dietei cu fibre vegetale, incluznd aici pinea integral i trtele, asociat unui consum
adecvat de lichide, duce la mrirea volumului bolului fecal i ca urmare genereaz o distensie colonic mai mare.
O diet foarte bogat n fibre pare s reduc incidena complicaiilor bolii diverticulare cu cea. 10%. Trebuie
evitat constipaia: se pot utiliza i laxative de volum de genul:Isogel, Normocol, Fybogel, Galcorin.

b. Medicaia simptomatic:
ageni antimuscarinici (de ex.: Propanthelin bromat);
antispastice (Mebeverina hidrocloric 135 mg/zi, No-Spa 120mg/zi);

2. Diverticulita acut
I. Tratamentul medicamentos - ngrijirea iniial la pacienii la care se suspecteaz diverticulit acut
necomplicat cuprinde:

interzicerea alimentrii orale (pentru punerea n repaus a intestinului);

perfuzii intravenoase;
antibiotice cu spectru larg parenteral;
aspiraie naso-gastric (n cazul apariiei ileusului);
observaie clinic repetat pentru a detecta apariia complicaiilor.

Antibioticele trebuie s acopere flora colonic (germeni Gram-negativi aerobi, Clostridium i Bacterioides),
cea mai uzual asociere fiind cefalosporine de prima i a doua generaie (Cephodine 1 g, Cefuraxime 750 mg) i
Metronidazol 500 mg (2).

Cei mai muli pacieni rspund favorabil la acest tratament, iar unii rspund numai la msura de repaus
intestinal. Observaia clinic repetat la pacienii cu diverticulit i identific pe aceia la care au aprut
peritonit generalizat sau semne de abces. Aproximativ 30% din pacieni nu rspund la tratament medicamentos
i necesit intervenie chirurgical de urgen. Aspiraia sub ghidaj CT a unui abces diverticular cunoscut poate fi
utilizat ca msur de stablizare la pacienii n stare critic, dar este considerat numai o msur de
temporizare. Pacienii care nu rspund sau a cror stare se deteriorizeaz dup 24-48 h de la terapie
medicamentoas susinut, necesit explorare de urgen.

II. Tratamentul chirurgical electiv pentru boala diverticular se bazeaz pe dou premise:

intervenia chirurgical n plin puseu acut crete rata mortalitii;

la 30-50% din pacienii la care se intervine n urgen fr o pregtire adecvat a intestinului se practic o
colostomie definitiv.

Proceduri chirurgicale

De obicei se practic o incizie pubo-ombilical pentru un acces, ct mai larg la pelvis, prelungit superior
pentru a facilita mobilizarea unghiului splenic. La pacienii cu antecedente de diverticulit acut pot exista
aderene ntre intestinul subire, oment i sigmoid. Se recomand visceroliz naintea colectomiei sigmoidiene
sau hemicolectomiei stngi. n timpul mobilizrii colonului descendent se vor feri splina, ureterul stng, vasele
gonadale stngi i iliaca comun stng. Colonul trebuie secionat distal la nivelul rectului, iar proximal nivelul
seciunii este controversat, n prezena diverticulozei proximale poate fi lsat pe loc colonul afectat, dar
neinflamat, n condiiile realizrii unei rezecii satisfctoare a intestinului recent inflamat.
 Atunci cnd intervenia se execut n faza acut a bolii este recomandabil ca aceasta s fie practicat n
doi timpi, primul fiind reprezentat de o colostomie n amonte, care reduce inflamaia i pune n repaus leziunea,
urmat de rezecie la rece" a zonei bolnave.Chirurgia n urgen n stadiul acut, operaia trebuie evitat, dac
este posibil. Dac s-a deschis abdomenul i se descoper o diverticulit, se recomand abinerea de la orice
intervenie n absena perforaiei.

Indicaii pentru chirurgie de urgen:

peritonita fecal
peritonita purulent
abcesul pelvic
abcesul intraabdominal
hemoragia care nu rspunde la tratament medicamentos
ocluzia intestinal.

Dup practicarea inciziei trebuie confirmat diagnosticul i exclus o alt patologie coexistent.
Unii dintre pacieni, la care s-a intervenit pentru suspiciune de perforaie diverticular, fiind depistai cu tumor
perforant colonic la celiotomie