Cap3 Digestiv

Fiziopatologie digestiv\
- 173 -

Capitolul 3
TrrrrrrrrrTrrrrrTrataTr
Tratm oamenii ca pe scrisorile primite.
Le citim n grab, dar nu le recitim.
Voltaire

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE DIGESTIV|

Digestia este iniiat n cavitatea bucal unde se formeaz bolul
alimentar, este continuat n stomac de unde rezult chimul gastric i
desvrit n intestin unde se formeaz chilul intestinal. Acesta, ajuns
n intestinul gros unde se absoarbe o mare cantitate de ap, este supus
aciunii florei microbiene, transformat n materii fecale care se elimin.
Digestia este rezultatul interaciunii echilibrate ntre activitatea motorie,
secretorie i de absorbie.
Dereglarea uneia din aceste activiti poate determina tulburri
n mecanismul digestiei i al absorbiei. Se consider ns c nu orice
tulburare a acestor procese are repercursiuni asupra economiei
generale a organismului deoarece tulburrile unui segment al tubului
digestiv pot fi compensate de alt segment. Manifestrile clinice apar
dup depirea capacitii de compensare.

Reglarea activitii digestive

Integrarea diferitelor organe i sisteme funcionale care particip
la realizarea procesului digestiv este asigurat de un aparat central de
reglare care intervine n activitatea secretorie i motorie. Stimularea i
inhibiia activitii digestive este realizat pe cale nervoas i umoral.
O Stimularea secretorie nervoas este asigurat de nervul
vag, n timp ce stimularea umoral este mai complex, variind cu
segmentul digestiv sau glandele anexe i depinznd de producerea
unor polipeptide active de tipul gastro entero hormonilor:
gastrina (secretat de celulele antrale ale stomacului mai
ales cnd pH ul sucului gastric depete 3,5) excit
secreia gastric, pancreatic i biliar i n acelai timp
stimuleaz musculatura digestiv, mai ales a regiunii antrale,
participnd la evacuarea gastric.
secretina (eliberat de celulele mucoasei duodenale n
momentul ptrunderii sucului gastric acid) stimuleaz
secreia pancreatic, intestinal i biliar;


- 174 -
pancreozimina (eliberat tot de celulele mucoasei
duodenale), care s-a dovedit a fi identic cu colecistokinina;
activeaz funcia secretorie a pancreasului exocrin i
stimuleaz contracia vezicii biliare;
enterokinina (secretat la nivelul celulelor mucoasei intesti-
nale) stimuleaz funcia secretorie a celulelor intestinale.
O Stimularea nervoas a motilitii se realizeaz prin nervul
vag cu meniunea c la nivelul cavitii bucale mai particip i nervii
cranieni, iar micarea vilozitilor intestinale este realizat de simpatic.
De asemenea un rol important revine i plexurilor intramurale mienterice
(Meissner la stomac i Auerbach la intestin) care sunt stimulate prin
distensia declanat de bolul alimentar, chimul gastric, chilul intestinal
i sunt subordonate efectului stimulator al parasimpaticului i inhibitor al
simpaticului (Fig. 27).

Fig. 27: Controlul nervos al peretelui intestinal (plexurile mienteric i
submucos), controlul extrinsec al acestor plexuri efectuat de ctre
sistemul nervos simpatic i parasimpatic, prezena de fibre senzitive cu
originea la nivelul epiteliului luminal i traseu prin peretele intestinal
ctre plexurile enterice i de aici ctre ganglionii prevertebrali, mduva
spinrii i trunchiul cerebral (dup Guyton, Fiziologie, 1997).


- 175 -
La nivelul sfincterelor simpaticul i parasimpaticul prezint efecte
inverse n raport cu cele exercitate n restul tubului digestiv.
O Stimularea umoral a motilitii digestive este realizat de:
- colecistokinin - pancreozimin pentru vezicula biliar,
- de vilikinin (secretat de celulele mucoasei duodenale) pentru
micrile vilozitilor intestinale,
- histamina i bradikinina intensific peristaltismul intestinal;
- hormonii unor glande endocrine ca tiroida i hipofiza au aciune
stimulant motorie.
O Inhibiia activitii secretorii i motorii se realizeaz nervos pe
cale simpatic, iar umoral prin intermediul enterogastronei (secretat de
celulele mucoasei duodenale la contactul cu sucul gastric hiperacid sau
bogat n lipide) care pare s fie identic cu pancreozimina
colecistokinina, precum i de urogastron.
Somatostatina (evideniat n hipotalamus, hipofiz, unele
segmente ale tubului digestiv, pancreasul endocrin), are un rol inhibitor
asupra secreiei gastrinei, secretinei, colecistokininei, pepsinei i HCl
prin aciune direct asupra mucoasei gastrice.
Serotonina inhib motilitatea intestinului.
Sialogastrina (obinut din saliva sublingual), glucagonul i
enteroglucagonul (secretai de celulele mucoasei duodenale), dar mai
ales secretina au aciune gastroinhibitorie. Se mai discut i rolul
inhibant asupra secreiei de HCl i gastrin al polipeptidului intestinal
vasoactiv (VIP) secretat de celulele endocrine din mucoasa intestinal
i al polipeptidului gastrointestinal inhibitor (GIP) secretat de celulele
mucoasei jejunale. Hormonii unor glande endocrine, medulosuprarenala
i gonadele au de asemenea o aciune inhibant.
n geneza tulburrilor aparatului digestiv intervin factori
etiologici extrem de variai ce pot fi clasificai n: endogeni i exogeni.
Factorii etiologici endogeni pot fi grupai n:
- funcionali: labilitate psihoafectiv, disfuncie endocrin, distonie
neurovegetativ
- organici: modificri congenitale digestive.
Factori etiologici exogeni sunt:
- alimentari: alimentaie neregulat, neigienic;
- biologici: microbieni, virali, parazitari (Salmonella typhi produce leziuni
la nivelul regiunii ileocecale, bacilul dizenteric la nivelul segmentului
distal al intestinului gros);
- profesionali: munca la temperaturi nalte determin scderea activitii
secretorii a ntregului tub digestiv, suprasolicitarea fizic, vibraiile i
zgomotul inhib secreia gastric, radiaiile ionizante favorizeaz
neoplaziile;
- sociali: traume psihice, stri de suprancordare prelungite.


- 176 -
n raport de etapele fiziologice ale funciei digestiv absorbtive
se descriu:
A. fiziopatologia digestiei bucale;
B. fiziopatologia segmentului esofagian;
C. fiziopatologia activitii secretorii i motorii a
stomacului;
D. fiziopatologia digestiei intestinale;
E. fiziopatologia secreiei pancreatice;
F. fiziopatologia insuficienei hepatice.

FIZIOPATOLOGIA DIGESTIEI BUCALE

La acest nivel se pot produce tulburri senzitivo-senzoriale,
motorii i/sau secretorii.

1. TULBURRI SENZITIVO SENZORIALE

Activitatea normal a tubului digestiv este contient numai prin
aportul de alimente realizat de un raport optim ntre senzaiile de foame
(nnscut), apetit (dobndit) i saietate (nnscut).
Patologia reglrii senzoriale a funciei digestive include att
tulburri ale senzaiei de foame i apetit (bulimia, hiporexia, anorexia,
parorexia) care pot apare ca o manifestare digestiv n cadrul unor
afeciuni somatice generale sau neuropsihice, ct i tulburri de
sensibilitate (durerea, disfagia) care semnalizeaz apariia sau pericolul
de apariie a unor tulburri morfofuncionale ale tubului digestiv sau ale
glandelor anexe.

2. TULBURRI ALE FUNCIEI MOTORII
(FIZIOPATOLOGIA MASTICAIEI)

Prin masticaie se mrete suprafaa alimentelor, crete astfel
posibilitatea de hidroliz a lor, iar enzimele salivare i pot exercita
aciunile asupra lor. Reglarea masticaiei se face prin contactul
alimentelor cu receptorii cavitii bucale de unde pe cale aferent
(ramuri ale trigemenului) se stimuleaz centrul masticaiei (bulb i
regiunea inferioar a punii), iar pe calea eferent (nervii trigemeni,
hipoglos, facial) se transmit impulsurile la muchii masticatori.
Prima etap a masticaiei, prehensiunea, poate fi abolit sau
numai limitat n afeciuni ale articulaiei temporo mandibulare
(traumatisme, artrite), leziuni periarticulare, contracturi ale muchilor
maseteri (trismus), afeciuni ale obrajilor, buzelor, limbii (inflamaii,


- 177 -
arsuri, cicatrici), precum i unele malformaii congenitale (buz de
iepure, gur de lup, anomalii de poziie ale dinilor).
Eficiena procesului masticator este redus n:
inflamaii (gingivite, stomatite, glosite),
leziuni ulcerative ale mucoasei bucale i linguale,
oligo i anodonii,
paradontoze avansate, prognatism mandibular.
Deficiene n prehensiune sau masticaie se ntlnesc i n
condiiile unui aparat masticator ntact, aa cum se ntmpl n cazul
unor boli psihice (nevroze avansate, isterie), boli neurologice (paralizii
de trigemen, facial).
Deglutiia reprezint un act complex prin care bolul alimentar
este deplasat succesiv din cavitatea bucal n stomac.
Se disting trei etape ale deglutiiei:
bucal (voluntar): bolul alimentar ajuns n spaiul
dintre baza limbii i bolta palatin, trece din cavitatea
bucal n faringe;
faringian (reflex): bolul alimentar trece din faringe n
esofag;
esofagian: progresia bolului alimentar spre cardia.
Tulburrile deglutiiei sunt reprezentate de sindromul disfagic
care dup localizare poate fi clasificat n sindrom disfagic: buco
faringian i esofagian.
Sindromul disfagic buco faringian apare n:
- afeciuni inflamatorii locale buco faringiene sau de
vecintate (amigdalite, abcese periamigdaliene),
- lezionale (substane caustice, neoplasm, lues, TBC),
- corpi strini care dau dureri spontane ce se
accentueaz prin actul deglutiiei;
- malformaii congenitale velopalatine (gur de lup),
- paralizii ale muchilor deglutiiei, ale vlului palatin
(alimentele pot ptrunde n cavitatea nazal).
- come,
- boli infecioaseneuropsihice (turbare, tetanos).

3. FIZIOPATOLOGIA SECREIEI SALIVARE

Saliva este produsul de secreie al glandelor salivare:
mari: parotid, sublingual, submandibular;
mici: diseminate n toat mucoasa bucal.
Glandele parotide secret o saliv fluid, seroas cu rol n
mpregnarea alimentelor. Glandele sublinguale secret saliv mucoas


- 178 -
cu rol n formarea bolului alimentar i n deglutiie. Glandele
submandibulare secret saliv mixt. Glandele mici secret mucus.
De la centri salivari (pontini i bulbari) pleac eferene simpatice
i parasimpatice; prin excitare parasimpatic (nervul coarda timpanului)
se produce o secreie crescut de saliv fluid iar prin stimulare
simpatic o secreie salivar mai redus, vscoas, bogat n mucin i
amilaz. n 24 ore se secret cca 1 1,5 l saliv cu o compoziie relativ
constant.
n funcie de cantitatea i calitatea alimentelor, saliva variaz
cantitativ i calitativ. Alimentele lichide i semisolide declaneaz o
secreie redus, iar cele uscate o secreie abundent. Alimentele cu
gust plcut stimuleaz secreia unei salive bogate n mucus, iar cele
necomestibile o saliv fluid.
Saliva se compune din:
99,4 % ap i
0,6 % reziduu uscat format din:
- 0,2 % substane anorganice i
- 0,4 % substane organie: mucin (mucoprotein), substane
azotate neproteice (uree, acid uric, aminoacizi, creatinin),
substane neazotate (acid lactic) i enzime (ptialina sau
amilaza) care hidrolizeaz amidonul n dextrin i maltoz.
O Hipersalivaia (hipersialie, sialoree, ptialism) presupune creterea
cantitii de saliv i poate fi:
- fiziologic, apare ca reacie de rspuns dup condimente, fum de
tutun, ingerare de alimente uscate, n graviditate sau
- patologic: se ntlnete n
- afeciuni bucale: stomatite, angine, abcese amigdaliene,
parodontite, carii dentare, cancer al limbii, inflamaia
glandelor salivare care prin iritarea ramurilor terminale ale
trigemenului stimuleaz secreia salivar;
- apare ca manifestare secundar a unor afeciuni la distan:
afeciunile urechii mijlocii prin excitarea corzii timpanului, n
boli neurologice (nevralgii de trigemen, Parkinson, encefalita
epidemic, turbare), n boli digestive (ulcerul gastric i
duodenal, cancerul gastric, colicistite, dischinezii biliare,
colite), dup administrare de parasimpatomimetice.
Hipersalivaia determin: tulburri locale sau la distan: leziuni
ale buzelor (ragade), aerofagie prin ingerarea unei cantiti mari de
saliv i de aer, urmat de dilataia gastric i creterea pH ului.
O Hiposalivaia (hiposialie, asialie, aptialism) poate fi:
- fiziologic: se ntlnete dup ingerarea de alimente lichide,
stri emoionale intense;


- 179 -
- patologic: temporar apare n: deshidratri, stri febrile, n
cursul tratamentelor cu spasmolitice (beladon), cu fenotiazinice
(clorpromazina, nozinan);
Hiposialia permanent apare n:
- paralizii faciale periferice,
- boala Mikulicz (hipertrofie simetric a glandelor lacrimale i
salivare) ntlnit n TBC i boli ale sistemului limfatic
(leucemii),
- sindromul Sjgren (boal de colagen cu insuficiena
glandelor exocrine)
Hiposalivaia determin o serie de tulburri buco dentare:
uscarea limbii i a mucoasei bucale, fisurri la acest nivel, tulburri de
vorbire, inflamaii ale glandelor salivare, apariia cariilor dentare,
depozite candidozice albicioase.
O Modificrile calitative ale secreiei salivare apar n stri
fiziologice, dar mai ales n condiii patologice:
modificarea pH ului salivar (normal 5,75 7,50) prin:
- administrare excesiv de alcali,
- eliminarea crescut prin saliv a unor substane ca: uree
(uremie), acid uric (gut), glucoz (diabet azaharat),
calciu (hiperfuncie paratiroidian);
eliminare de virusuri: rujeol, poliomelit, turbare.

FIZIOPATOLOGIA SEGMENTULUI ESOFAGIAN
La nivelul esofagului se pot diagnostica tulburri senzitivo-
senzoriale, modificri anatomice i tulburri ale motilitii.

1. TULBURRI SENZITIVO - SENZORIALE
Pot fi descrise 5 forme de manifestare ale tulburrilor senzitivo-
senzoriale: disfagia, pirozisul, eructaia, regurgitaia i ruminaia.
O Disfagia (dis = greu, neplcut i phagein = a mnca)
reprezint manifestarea clinic a tulburrilor deglutiiei. Disfagiile de
cauz esofagian sunt mai frecvent mecanice, fiind consecina unor
afeciuni ce determin diminuarea sau comprimarea lumenului
esofagian. Disfagia funcional esofagian poate fi i consecina unor
variate cauze care produc spasm sau tulburri de dinamic.
O Pirozisul (pyrosis = ardere) este un simptom caracterizat prin
senzaia de arsur retrosternal, determinat de iritaia esofagului inf.
Este asociat deseori de eructaii acide. Pentru a diferenia pirozisul de
durerea anginoas, se poate efectua examenul EKG i testul Bernstein
(administrarea alternativ de HCl n/10 i ser fiziologic printr-o sond
introdus n esofag la 10-15 cm de cardia).


- 180 -
O Eructaia (eructare = a da afar) este eliminarea, cu zgomot,
pe cale esooral de gaze sau mici cantiti de suc gastric din stomac.
O Regurgitaia (re = iari i gurgitare = a revrsa) presupune
revenirea alimentelor ingerate, din stomac n esofag, fr efort de
vrstur. Se ntlnete n esofagite i stenoze esofagiene, ca i n
unele afeciuni gastrice (gastrite, ulcer gastric).
O Ruminaia apare n sindroame psihice i presupune
regurgitaii repetate.

2. TULBURRI ALE MOTILITII ESOFAGIENE
Tulburrile motorii esofagiene pot fi:
- primare: achalazia, spasmul difuz esofagian, incompetena sfincterului
eso-gastric i
- secundare, n colagenoze, boli neurologice (scleroz n plci, boala
Parkinson), boli de metabolism (diabet zaharat, alcoolism, amiloidoz),
boli musculare (Myastenia gravis, distrofii musculare), boli endocrine
(mixedem, hipertiroidism), iatrogene (vagotomie, iradiere, scleroterapie).
O Achalazia sau cardiospasmul poate determina apariia, n timp, a
mega-esofagului. Se produce prin: creterea tonusului de repaus al
cardiei, lipsa de relaxare a cardiei n timpul deglutiiei i absena
contraciilor peristaltice n esofagul inferior (Fig.28).

Fig.28: Diagrama schematic a jonciunii eso-gastrice


- 181 -
O Spasmul difuz esofagian este o tulburare a dinamicii corpului
esofagian, mai accentuat n cele 2/3 inferioare. Apare, mai ales la
persoanele anxioase, ca urmare a unor contracii esofagiene repetate,
puternice, care nu se deplaseaz i mpiedic propagarea normal a
undelor peristaltice. Se manifest prin disfagie intermitent, dureroas,
ce apare chiar interprandial. Radiologic apare imaginea de esofag n
tirbuon.
O Incompetena sfincterului eso-gastric reprezint cauza unei
disfagii severe, datorat refluxului n esofag a coninutului gastric acid.
n condiii fiziologice acest reflux nu se produce dei presiunea
intragastric > presiunea intraesofagian cu 10 mm Hg, deoarece
presiunea la nivelul sfincterului depete cu 5 mm Hg presiunea
gastric. n timpul digestiei presiunea intragastric crete, dar,
concomitent se elibereaz n circulaie gastrin. Gastrina mrete
tonusul sfincterului eso-gastric mpiedicnd refluxul. Consecutiv
deglutiiei, se produce o eructaie n esofag din cauza relaxrii
sfincterului. Refluxul coninutului gastric, prin stimularea receptorilor
mucoasei esofagului inferior, declaneaz promp o und peristaltic
secundar care evacueaz esofagul. Refluxul esofagian devine
exagerat, patologic, prin insuficien sfincterian n:
- malpoziie cardio-tuberozitar,
- hernie hiatal prin alunecare,
- sclerodermie sau ca o
- consecin a lezrii chirurgicale a sfincterului esofagian
inferior (miotomie, rezecie eso-gastric, anastomoze eso-
intestinale).

3. MODIFICRI ANATOMICE ESOFAGIENE

Sunt reprezentate de diverticulii esofagieni i de sindromul Mallory
Weiss (dilacerarea mucoasei, submucoasei i uneori, a muscularei).
Diverticulii esofagieni sunt dilataii pariale, segmentare, a
peretelui ce nu intereseaz ntreaga circumferin a esofagului, ci numai
parial. Acetia apar sub forma unui sac sau deget de mnu ce
comunic printr-un orificiu cu lumenul canalului esofagian. n funcie de
mecanismul de producere, diverticulii se clasific n:
- diverticuli de pulsiune produi prin presiunea bolului
alimentar asupra peretelui esofagian i
- diverticuli de traciune ce se formeaz prin retracii
cicatriceale determinate de procesele inflamatorii
sclerozante periesofagiene.
Diverticulii esofagieni se clasific, obinuit, dup sediul lor anatomic n:


- 182 -
- diverticuli faringo-esofagieni (Zenker) i
- diverticuli esofagieni propriu-zii.
O Diverticulii faringo-esofagieni se dezvolt pe peretele
posterior al hipofaringelui, la locul de jonciune al faringelui cu esofagul,
deasupra gurii esofagului. La producerea acestor diverticuli contribuie
mai muli factori:
- punct slab, lipsit de musculatur, situat ntre fibrele oblice i
circulare ale muchiului constrictor inferior al faringelui
(triunghiul Leimer),
- factor mecanic (presiunea exercitat de bolul alimentar) i
- un factor dinamic, spasmul intermitent al gurii esofagului,
care face ca presiunea exercitat de bolul alimentar s fie i
mai mare, ceea ce contribuie la producerea unei hernieri a
mucoasei i submucoasei.
Aceti diverticuli, de pulsiune, se formeaz la nivelul peretelui
posterior al faringelui, de unde coboar ntre esofag i coloan, avnd
tendina de a se deplasa lateral i de a proemina n regiunea lateral a
gtului, n groapa supraclavicular. Pe msur ce diverticulul se
mrete, apare disfagia i alte complicaii majore ca:
- diverticulit prin putrefacia alimentelor stagnante,
- rgueal prin paralizia nervului recurent,
- cefalee i congestie cerebral prin compresiunea vaselor
gtului,
- hipersalivaie, tulburri oculo-pupilare, ameeli i stri
lipotimice prin compresiunea simpaticului.
O Diverticulii esofagieni propriu-zii se dezvolt pe peretele
anterior sau lateral al esofagului, ntre cardia i gura esofagului i sunt
de dou tipuri:
- Diverticulii de pulsiune sunt voluminoi i se formeaz cu
predilecie n dou locuri: la nivelul intersectrii esofagului cu bronhia
stng (diverticuli epibronici) sau imediat deasupra diafragmului
(diverticuli epifrenici).
- Diverticulii de traciune formeaz majoritatea diverticulilor
esofagieni. Sunt situai epibronic, pe peretele anterior sau lateral al
esofagului, n apropierea ganglionilor hilari i traheobronici. Inflamaia
acestor ganglioni sau alte inflamaii periesofagiene (pleurezie,
pericardit, mediastinit) produc scleroz periesofagian. Prin retracia
esutului cicatriceal se exercit o traciune asupra peretelui esofagian i
astfel se produce sacul diverticular. Aceti diverticuli evolueaz
asimptomatic, pn cnd se manifest una din urmtoarele complicaii:
abces pulmonar, mediastinit supurat sau perforaii i fistule eso-
bronice, eso-pericardice sau eso-pleurale.


- 183 -
TULBURRI ALE FUNCIEI DIGESTIVE
CU LOCALIZARE GASTRIC

Alterarea funciei digestive cu localizare la nivelul stomacului
presupune tulburri ale secreiei i ale motilitii gastrice, la care se
adaug patogenia gastritelor i a bolii ulceroase.

1. FIZIOPATOLOGIA MOTILITII
GASTRICE I A APARATULUI SFINCTERIAN

Buna desfurare a activitii motorii a stomacului necesit o
coordonare perfect ntre tonus, peristaltism i activitatea secretorie.
Tonusul gastric asigur adaptarea permanent a stomacului la coninut.
Peristaltismul realizeaz amestecul bolului alimentar cu suscul gastric,
transformarea lui n chim i evacuarea fracionat n duoden.
OTulburri de tonus: hipotonia, atonia, hipertonia i spasmul.
n hipotonie, stomacul nu se poate mula pe coninutul su i
astfel alimentele se acumuleaz n partea inferioar a stomacului care
se lrgete. Adesea hipotonia este nsoit de hipoperistaltism i
hiposecreie gastric. Se favorizeaz fermentarea alimentelor.
Hipertonia nsoete, adesea, unele boli gastrice organice
(boala ulceroas, gastrita) sau funcionale, precum i unele boli
extragastrice (inflamaii apendiculare, colic hepatobiliar, colic renal,
hipertiroidie), n intoxicaii cu plumb i nicotin.
Spasmul este forma extrem de cretere a tonusului provocat
de cauze gastrice sau extragastrice.
OTulburri ale peristaltismului: hiperperistaltism, hipoperistal-
tism, dilataia acut a stomacului.
Hiperperistaltismul este o stare pur funcional care apare la
marii fumtori, nevrotici, n tulburri de tranzit piloric. Se caracterizeaz
prin poziia nalt a stomacului care prezint micri peristaltice
frecvente ce pot realiza strangulri funcionale nsoite de dureri.
Hipoperistaltismul este ntlnit de obicei n atonia gastric,
caezie, boli infecioase, n neoplaziile gastrice difuze.
Dilataia acut de stomac este un sindrom determinat de
abolirea tonusului i peristaltismului gastric. Stomacul este flasc, destins
de propriile secreii i de cele care reflueaz din duoden. Distensia
stimuleaz secreia gastric producndu-se astfel un cerc vicios
(distensie hipersecreie, hipersecreie distensie). Este cauzat de
paralizia musculaturii gastrice i n parte de obstrucia piloro
duodenal care se instaleaz dup paralizie. Dilataia survin dup


- 184 -
intervenii chirurgicale pe abdomen, traumatisme abdominale, anestezie
general, boli infecioase, ingestia rapid i masiv de lichide reci.
O Tulburri ale activitii motorii a pilorului - sunt consecina
proceselor inflamatorii sau tumorale piloro duodenale sau de
vecintate, a ulcerelor pilorice, a intoxicaiilor cu substane caustice, a
excitaiei psihice, a intoxicaiei cu morfin care pot determina spasm,
stenoz sau insuficien piloric.
O Dischinezia gastric - asinergismul ntre activitatea motorie a
stomacului i cea piloric - poate fi asimptomatic sau nsoit de un
sindrom dispeptic. Este determinat de ulcer, tumori gastrice, aderene.
Toate modificrile activitii motorii sunt nsoite de tulburri de
evacuare ale stomacului:
- evacuare accelerat (diareea),
- evacuare ntrziat (constipaia),
- evacuare inversat (vrstura).

Diareea

Volumul normal al materiilor fecale este de 200 250 g/24 ore.
Un volum crescut este ntlnit dup: abuz de laxative, n sindromul
Zllinger Ellison, n sindromul Verner Morrison, post gastrectomie.
Diareea din sd. ZllingerEllison este determinat de:
persistena aciditii n coninutul duodenal cu creterea motilitii
intestinului subire, de inactivarea lipazei pancreatice i precipitarea
acizilor biliari.
Diareea apoas cu aclorhidrie i hipokaliemie este cunoscut ca
sindrom Verner Morrison sau holera pancreatic. Pacienii manifest
diaree de consisten lichid, cu un volum de 10 l/zi. Rezult pierderi de
K de 300 mMol/zi. Cauza este secreia pancreatic (tumoral) de peptid
intestinal vasoactiv.
Diareea post vagotomie i diareea asociat cu fibroza chistic
poate fi cauzat n cea mai mare parte prin malabsorbia acizilor biliari.
Creterea bacteriilor n intestinul subire determin diaree apoas, de
asemenea prin deconjugarea acizilor biliari i malabsorbie. Dup
deconjugarea bacterian rezult acizi biliari liberi care inhib
reabsorbia apei n colon. Volumul scaunului este crescut i asociat cu
steatoree.
Constipaia

Este definit ca retenie prelungit a coninutului colonic sau
rectal i se manifest clinic prin scaune de consisten crescut, la
intervale mari de timp.


- 185 -
Un factor important implicat n constipaie l reprezint
diminuarea reziduurilor din lumen ca efect al consumului de produse
alimentare rafinate care diminu contraciile circulare i propulsive
intestinale prin lips de excitani ai presoreceptorilor colonici. De
asemenea, hidrocarbonatele n exces determin dezvoltarea unilateral
a florei microbiene i deci dezechilibrul dintre flora amilolitic i cea de
putrefacie, ceea ce duce la apariia de acizi organici volatili, iritani
pentru zona anorectal, care va deveni spastic i astfel propulsia
coninutului total va fi fracionat.
Constipaia este responsabil de manifestri locale, abdominale
sau anorectale, precum i de unele manifestri generale (anorexie,
cefalee, vertije, tulburri psihice, limb sabural, insomnie, dureri
osteoarticulare) atribuite florei microbiene asupra constituienilor proteici
i hidrocarbonai cu formarea de indol, scatol, fenol.

Vrstura (evacuare inversat)

Vrstura reprezint un mecanism reflex complex care
determin expulzarea brusc a coninutului gastric la exterior:
- uneori este o reacie de aprare a organismului (dup ingestia
alimentelor alterate, toxice),
- alteori o manifestare patologic ntlnit n:
- afeciuni digestive: iritaii faringiene, a vlului palatin,
inflamaii esofagiene, gastrice, intestinale, afeciuni
hepatobiliare, parazii intestinali;
- unele boli renale,
- boli ale sistemului nervos central,
- tulburri generale metabolice: uremia,
- excitarea anormal a analizatorului vestibular, vizual
sau auditiv.
Unele substane farmacologice (morfina, apomorfina) pot
determina vrsturi prin stimularea centrului vomei situat n poriunea
latero dorsal a formaiunii reticulate bulbare.
Deoarece centrul vomei este apropiat centrului respirator,
vasomotor, de nucleii vestibulari, de centrul salivaiei, defecaiei,
vrstura se poate nsoi de:
- modificri respiratorii: tahipnee,
- modificri cardiovasculare: tahicardie; hipersalivaie,
transpiraie, paloare.
Vrstura, de cele mai multe ori, este precedat de senzaie de
grea i hipersecreie salivar. Greaa este greu de definit sau de
descris; ea precede uneori necesitatea de a voma. Poate fi declanat


- 186 -
prin presiunea crescut asupra stomacului i duodenului sau prin
distensia poriunii distale a esofagului. Este nsoit de manifestri
vasomotorii i vegetative (ameeli, sudoraie, hipersalivaie, cefalee,
tahicardie).
Debutul vomei este reprezentat de un inspir profund, urmat de
ridicarea palatului moale i a laringelui, simultan cu coborrea epiglotei
care acoper glota. Inspirul este urmat de expir forat. Refluarea
coninutului gastric se face astfel numai pe gur. Vrstura se
realizeaz prin relaxarea cardiei i a fundului stomacului, contracia
duodenului i a pilorului, cu deplasarea coninutului spre partea
superioar a stomacului. Concomitent, se produce contracia puternic
a diafragmului i a muchilor abdominali, crete presiunea
intraabdominal i se favorizeaz refluarea coninutului gastric spre
esofag. n acest timp la stomac apar rare unde antiperistaltice; uneori
apar ns i unde antiperistaltice intestinale care permit trecerea
coninutului intestinal n stomac i eliminarea lui n exterior (vrstur
bilioas sau fecaloid). Dup aspectul coninutului se disting
urmtoarele tipuri de vrsturi:
- alimentare precoce, cnd alimentele au suferit modificri
reduse i tardive, cnd alimentele sunt mai mult sau mai puin alterate;
- bilioase, colorate de pigmenii biliari n galben sau verde;
- apoase, compuse dintr-un lichid acid provocnd adesea o
senzaie de arsur esofagian (pirozis).
O form minor de vrstur apoas o reprezint pituitele:
cantiti mici de lichid incolor i filant ce sunt eliminate mai ales
dimineaa, n special n gastrita etilic.
O form aparte o reprezint vrstura la copil care este
frecvent i este rezultatul unor cauze variate ca: stri febrile, tumori
cerebrale, afeciuni digestive, renale, meningiene, intoxicaii alimentare,.
Nu este precedat de grea, apare uor i are aspectul unei
regurgitaii produse de relaxarea cardiei i contracia stomacului fr
participarea muchilor abdominali.
Vrsturile, la copil, sunt favorizate de:
- de imaturitatea morfofuncional a aparatului digestiv,
- de poziia vertical a stomacului,
- de forma stomacului (dezvoltarea redus a micii curburi),
- de contracia mai intens a sfincterului piloric,
- de deschiderea liniar a esofagului n stomac.
n cazul cnd vrsturile la copil sau la adult sunt frecvente, apar
tulburri foarte grave care pot duce la exitus. Se elimin ap, electrolii
(Cl
+
, H
+
) care uneori nu mai pot fi nlocuii prin aport alimentar normal
(stenoz piloric). Pierderea unor cantiti mari de HCl duce cu timpul la


- 187 -
instalarea unor alcaloze decompensate. O consecin a alcalozei este
tetania gastrogen (prin scderea concentraiei Ca
2+
) ce se observ n
unele cazuri. De asemenea, se produc tulburri renale funcionale cu
creterea azotului neproteic n ser i instalarea n cele din urm a
uremiei prin retenie.

2. FIZIOPATOLOGIA SECREIEI GASTRICE

Cea mai important substan anorganic din sucul gastric este
acidul clorhidric, prezent n cantitate de 1,8 2,3 g %o, din care 0,7
1,4 g %o sub form liber i aproape 1 g %o sub form combinat.
Secreia de HCl este direct proporional cu numrul celulelor
parietale. Cu ajutorul substanelor indicatoare s-a artat c celulele
parietale au n canalicule o puternic reacie acid (pH = 1), n timp ce
n interiorul celulei exist un pH identic cu al altor esuturi (pH > 7,2).
Modalitatea de trecere a ionilor de H
+
din celula parietal n
lumenul canaliculelor excretorii, mpotriva unui gradient de concentraie
este parial clarificat. Ionul de hidrogen este transportat activ prin
membrana celulei parietale spre canaliculele excretorii. Ionul de clor
este transportat i el prin acelai mecanism activ. Secreia de H
+
i Cl
-

este n general cuplat, astfel nct n lumenul canaliculelor celulelor
parietale ajung cantiti echivalente din ambii ioni (Fig.29).

Fig.29: Producerea de acid clorhidric la nivelul celulei parietate gastrice


- 188 -
Secreia gastric este rezultatul amestecului produilor elaborai
de celulele glandelor mucoase: glande fundice, pilorice i cardiale.
Celulele parietale ale poriunii fundice secret HCl i factor
intrinsec (o glicoprotein cu rol de transport i de protejare a vitaminei
B
12
mpotriva digestiei peptice). Celulele principale (zimogene) ale
regiunilor fundice i antrului produc pepsinogen.
n 24 ore se secret 1 200 2 000 ml suc gastric.
Sucul gastric neamestecat cu alimentele are un pH de 1,5 2,5.
n compoziia sucului gastric intr:
99,4 % ap i
0,6 % reziduu, format din:
- substane anorganice (cel mai important este HCl),
- substane organice: enzime (pepsinogen, labferment,
lipaze), acid lactic, acid citric, mucin.
Acidul clorhidric exercit un efect bactericid, activeaz
pepsinogenul, denatureaz proteinele i le pregtete pentru aciunea
proteolitic a pepsinei, transform Fe
3+
n Fe
2+
absorbabil n contact cu
mucoasa duodenal.
Pepsina scindeaz proteinele n albumoze i peptone.
Lipaza transform grsimile emulsionate n acizi grai i glicerol.
Labfermentul, n prezena Ca
2+
, precipit cazeinogenul solubil
transformndu-l n cazein i paracazein.
Mucina asigur protecia mucoasei gastrice fa de aciunea
pepsinei i a HCl.
Reglarea secreiei gastrice se face prin control neurovegetativ i
umoral i se desfoar n trei faze succesive:
O Faza cefalic are un mecanism exclusiv nervos, reflex
necondiionat determinat de excitarea papilelor gustative linguale la
contactul cu alimentele ingerate sau reflex condiionat, declanat de
stimulii senzoriali (olfactiv, optic, auditiv);
O Faza gastric are dou mecanisme:
- nervos, reflex necondiionat declanat de ptrunderea
alimentelor n stomac, distensia acestuia i excitarea mecanic a
receptorilor gastrici i a nervului vag;
- umoral produs prin excitarea chimic a alimentelor i secreia
de gastrin care, pe cale sanguin, stimuleaz glandele fundice mai
mult pentru secreia de HCl i mai puin pentru pepsin
O Faza intestinal are un mecanism mai mult umoral, hormonii
eliberai din mucoasa duodenal n urma contactului cu chimul gastric
inhib secreia gastric.
Gastrina stimuleaz direct celulele parietale, n special prin
creterea eliberrii de histamin din celulele enterocromafine like


- 189 -
(CEL) din corpul stomacului. Creterea secreiei acide este consecina
formrii histaminei, prin stimularea receptorilor H
2
de pe celula parietal.
Bombesina (peptidul eliberator al gastrinei) stimuleaz
eliberarea n exces a gastrinei antrale i a HCl, la pacienii cu ulcer
duodenal. Bombesina inhib secreia acid la subiecii sntoi, dar nu
i la majoritatea pacienilor cu ulcer duodenal, probabil printr-un efect
mediat de somatostatin.
Histamina este secretat de ctre celule specializate aflate n
mucoasa gastric i de mastocite. Aceasta acioneaz prin intermediul
receptorilor H
1
i H
2
de la nivelul organelor int. La nivelul stomacului
aceasta determin att creterea secreiei de HCl (prin stimularea
celulelor parietale CP), ct i a volumului sucului gastric. Dac
receptorii H
1
(care rspund de reaciile alergice generale) sunt inhibai
de antihistaminice (romergan, feniramin), receptorii H
2
(care rspund de
stimularea secreiei de HCl) sunt inhibai prin cimetidin.
Tulburrile secreiei gastrice sunt: cantitative i calitative.
O Hipersecreia (chiar i n absena excitantului alimentar) este
cel mai adesea asociat cu hiperaciditatea.
Hipersecreia: funcional este determinat de stimularea
celulelor parietale ca urmare a activrii vagale sau umorale prin gastrin
iar cea organic poate fi determinat de leziuni ale mucoasei gastrice
sau de sporirea numrului total de celule parietale.
O Hiposecreia se produce prin factori ce afecteaz celulele
parietale fundice sau care deprim mecanismele de stimulare ale
secreiei i poate s apar n: afeciuni gastrice (gastrita atrofic din
anemia Biermer, cancer gastric), afeciuni endocrine (hipogonadism,
hipertiroidism, diabet, maladia Addison) sau afeciuni generale
(deshidratri, boli infecioase acute, sarcin).
O Tulburrile secreiei de mucus - la bolnavii cu ulcer duodenal
exist hiposecreie, n timp ce la cei cu gastrit hipertrofic exist
hipersecreie de mucus.
OTulburri ale secreiei de pepsin. Secreia de pepsinogen
este stimulat nervos de vag i umoral de gastrin. Hipersecreia i
hiperaciditatea sunt adesea nsoite de creteri de pepsinogen fr ns
a exista ntotdeauna o corelaie cu secreia de HCl.
OTulburri ale secreiei de HCl
Hiperclorhidria hiperaciditatea (HCl liber > 110 mEq/ 24 ore,
iar aciditatea total > 170 mEq/24 ore).
Hipersecreia i hiperaciditatea tulbur digestia intestinal i
absorbia producnd steatoree i diaree apoas. Secreia acid a
stomacului poate fi o cauz de grave alterri anatomice ale esofagului
n cazul refluxului gastroesofagian.


- 190 -
Hipoclorhidria hipoaciditatea (aciditatea total < 55 mEq/24
ore i HCl liber sub 50 % fa de normal).
Fiziologic, apare la btrni, la muncitorii care lucreaz la
temperaturi nalte. Cantitativ, sucul gastric poate fi normal sau crescut.
Anaciditatea aclorhidria (absena HCl i un pH al sucului
gastric de 6 dup stimulare farmacodinamic) se ntlnete n 4 % din
cazuri, la tinerii sntoi i 14 20 % la bolnavii spitalizai. Aclorhidria
adevrat histamino refractar este ntlnit n gastrita atrofic,
cancer gastric, anemia pernicioas, boala Addison, la subnutrii.
O Consecinele anaciditii:
Se produce tulburarea indirect a digestiei peptice i direct a
esutului conjunctiv, a crui degradare are loc exclusiv la nivelul
stomacului; se multiplic numrul i speciile bacteriene gastrice (n mod
normal n stomac se gsesc puini bacili i coci gram pozitiv.
n anaciditate se pot izola din stomac germeni patogeni ca:
streptococ hemolitic, stafilococ i uneori chiar flor gram negativ
specific intestinului gros); se produce o supraactivitate pancreatic ce
supleaz deficiena gastric. Cnd funcia pancreatic este deficitar,
apare diaree gastrogen n care semnul caracteristic este scaunul
putrid (ntr-un numr restrns de cazuri). Cel mai frecvent la aceti
bolnavi predomin fenomenul de constipaie. Pe acest fond de
anaciditate gastric se poate dezvolta anemia pernicioas, feripriv,
osteoporoz (prin scderea absorbiei de vitamin B
12
, fier, calciu).
Achilia gastric - lipsa secreiei de HCl i a pepsinogenului, dar
cu persistena secreiei de mucus, se ntlnete n:
achilia gastric constituional i
achilia dobndit, care dup cauz poate fi:
- gastric: gastrite cronice, gastrite secundare (ulcere
vechi, neoplasme gastrice, hepatite cronice, uremie);
- infecioas - dup boli infecioase;
- toxemic - secundar unor boli maligne, caexiei;
- reflex - prin reflex viscero visceral (colecistit cronic);
- endocrin: hipertiroidie, hipofuncie gonadic, boala
Addison, diabet zaharat;
- psihogen: situaii conflictuale, emoii puternice.

3. SINDROAME DIGESTIVE CU LOCALIZARE GASTRIC
PRIN TULBURRI FIZIOPATOLOGICE COMPLEXE
Tulburrile n activitatea motorie sau secretorie pot s apar sub
form izolat, dar pot s fie i combinate determinnd modificri de
tranzit, de secreie, de digestie sau ulceraii, producnd diverse
sindroame clinice.


- 191 -
ETIOPATOGENIA GASTRITELOR

Gastrita sau inflamaia stomacului poate fi: acut sau cronic.
Ea are o etiologie: exogen sau endogen.
Gastritele de origine exogen
Sunt produse de o serie de substane ingerate, care prin
efectele lor termice, chimice, toxice sau bacteriene determin apariia
unei inflamaii. Se menioneaz astfel alimentele foarte calde sau foarte
reci, foarte condimentate, alcoolul, nicotina, unele medicamente
(digital, acid salicilic, iod, fier), substane chimice acide sau alcaline
puternice, substanele toxice (Pb, Hg, As), alimentele alterate sau
contaminate prin bacterii.
Gastritele de origine endogen se ntlnesc n stri infecioase
intercurente (prin aciune bacterian sau toxic), n excreia de
substane toxice prin mucoasa gastric (uremie). Gastrita poate s mai
apar n cazul stazei gastrice prelungite, a refluxului duodeno gastric
de sruri biliare, a aciunii anticorpilor anticelule parietale.
Indiferent de etiologie, secreia acid a stomacului este mai mult
sau mai puin alterat, iar secreia de mucus este crescut (excepie
gastrita atrofic). Nu exist o corelaie strns ntre cantitatea de HCl
secretat i gravitatea leziunilor organice. Se consider ns c gastritele
acute, unde retrodifuziunea ionilor de hidrogen este dominant, sunt
nsoite de hipo- sau chiar aclorhidrie. n gastritele cronice, datorit
distrugerii progresive a celulelor parietale, acidul clorhidric scade treptat
pn la aclorhidrie.
n patogenia gastritelor acute s-au emis mai multe ipoteze:
O Alterarea barierei mucoasei
Prin bariera mucoasei gastrice se nelege calitatea pe care o
are aceasta de a se opune retrodifuziunii ionilor, n special de H
+
, din
lumenul gastric n mucoas i a trecerii Na
+
i K
+
din mucoas spre
lumen. Alterarea mucoasei nseamn (Fig.30):
- retrodifuziunea ionilor de H
+
(cu producerea acidozei
intramucoase),
- creterea luminal a concentraiei de Na
+
i de pepsin,
- eliberarea de histamin n mucoas i lumen,
- stimularea consecutiv a secreiei gastrice.
O Refluxul duodenogastric expune mucoasa gastric la aciu-
nea coninutului duodenobiliopancreatic, n special a acizilor biliari
conjugai i lizolecitinei, ce au efecte citotoxice asupra epiteliului gastric.
O Modificrile microcirculaiei gastrice ntlnite n strile de
hipotensiune (oc, hemoragii masive), vasoconstricie reflex cu
deschiderea unturilor arterio venoase i trecerea sngelui direct n


- 192 -
submucoas determin ischemia mucoasei favoriznd apariia leziunilor
degenerative celulare. Acest mecanism vascular este ntlnit mai ales
postoperator, dup arsuri, politraumatisme, n stres.

Fig.30: Consecinele agresiunii biliare asupra mucoasei gastrice
(dup Puca I. Probleme actuale i concepii noi n patologia
gastro-duodenal, Ed.Medical, 1978, pag.169)

O Alterarea metabolismului prostaglandinelor
Prostaglandinele PGE
1
, PGI
2
secretate la nivelul mucoasei
gastrice au un rol protector prin:
stimularea secreiei de mucus gastric,
creterea secreiei alcaline mrind debitul de bicarbonai,
vasodilataie n microcirculaia gastric (produs de PGI
2
).
O Mecanismul de aciune al unor factori etiologici
aspirina nedisociat trece din lumenul gastric n celulele
mucoasei, inhib transportul de sodiu i sinteza de
prostaglandine, favorizeaz apariia de eroziuni, hemoragii;
alcoolul produce modificri ale epiteliului mucoasei, inhib
transportul activ al ionilor de H
+
i Cl
-
, etc.

Patogenia gastritei cronice
Atrofia mucoasei gastrice este atribuit de cele mai multe ori
unor mecanisme imunologice complexe. Se consider c gastrita
cronic atrofic, asociat sau nu cu anemia permicioas, ar fi un
exemplu tipic de boal autoimun. Iniierea leziunii ar fi dat de


- 193 -
agresiuni asupra mucoasei gastrice prin diveri ageni endo- sau
exogeni; se elibereaz antigene gastrice (de membran, microsomial
i factor intrinsec). Reacia Ag Ac la nivelul celulei parietale ar
determina eliberarea de noi fragmente antigenice care ar ntreine
mecanismul imunologic.
Manifestarea clinic a gastritelor
Gastrita acut debuteaz brusc prin: eructaii, senzaie de
plenitudine, grea, vrsturi (uneori bilioase), dureri difuze n epigastru,
uneori febr. n gastrita cronic nu exist o simptomatologie specific.
O mare parte din bolnavi rmn asimptomatici, iar ceilali
prezint simptome dispeptice nespecifice: anorexie, grea, pirozis i
hipoaciditate gastric.
Anaciditatea se nsoete adesea de tulburri ale digestiei,
dezgust fa de carne i diaree gastrogen. Exacerbarea post
alimentar a simptomelor difereniaz gastrita de ulcer, care prezint o
simptomatologie orar diferit.
O form particular de gastrit este reprezentat de sindromul
Mntrier, unde se gsete o asociere de gastrit hipertrofic cu
ngrori considerabile ale pliurilor mucoasei i o marcat pierdere de
proteine. Radiologic se observ o imagine pseudopolipoas a
mucoasei, iar histologic un infiltrat inflamator, mai ales limfocitar.
Gastritele sunt, actualmente, clasificate dup sistemul Sydney n
trei categorii (acute, cronice i ca forme speciale), dup topografie
(antrale i/sau ale corpului) i morfologic prin cinci variabile histologice.
Subiecii sntoi pot prezenta o inflamaie minim a mucoasei
gastrice, iar cu vrsta, celulele parietale i aciditatea scad la majoritatea
populiei datorit nlocuirii celulelor secretorii cu alte tipuri de celule non
exocrine.

Helicobacter pylori n afeciunile gastrice i duodenale
Dei aceast bacterie a fost descoperit n stomac la sfritul
sec. XIX, abia n secolul nostru a putut fi caracterizat, prin microscopie
optic i electronic, iar mult mai trziu (1983) a putut fi izolat, cultivat
i denumit succesiv Campylobacter pylori i n final H. pylori.
Helicogacter pylori a fost considerat ca fiind agentul cauzator al
gastritelor non autoimune ale antrului i corpului gastric. In vivo,
aceast bacterie poate crete doar n mucusul gastric, ader la epiteliul
gastric i produce inflamaia stomacului, precum i metaplazie de
mucoas duodenal cu duodenit activ (precursoare a ulcerului
duodenal). Modul de transmitere al bacteriei este nc complex.
Contactarea infeciei este rar la adult i survine frecvent n copilrie,
fiind asociat cu lipsa de igien i cu infeciile suprapuse. Infecia acut


- 194 -
la oameni este de multe ori asociat unor manopere medicale (tubaj
gastric sau endoscopie) i determin gastrit acut i hiposecreie
acid, de obicei autolimitat. Prevalena infeciei este de 5 95 % din
populaie, i aproape toate aceste infecii produc, sub aspect histologic,
gastrite non ulcerative. Cteva produc o pangastrit sever, care
poate evolua spre ulcer gastric, carcinom sau limfom cu celule B din
sistemul MALT (mucosal associated lymphoid tissue); altele determin
gastrit antral i ulcer duodenal.
Aproximativ 95 % dintre ulcerele duodenale i gastrice benigne
sunt asociate cu H. pylori. Jumtate dintre cancerele gastrice sunt
atribuite infeciei cu H. pylori.
O mare virulen a H. pylori a fost legat de citotoxina asociat
genei A (CagA), recunoscndu-i-se rolul patogenetic n ulcerul peptic i
n cancerul gastric; aceasta induce direct o accentuare a inflamaiei n
timp ce speciile CagA negative produc un rspuns inflamator mai redus.
Unii cercettori consider c exist o asociere ntre anumite specii
virulente de H. pylori i cardiopatia ischemic. Aceast asociere s-ar
datora rspunsului cronic inflamator cauzat de infecie, lundu-se n
considerare infecia survenit la o vrst tnr.
Se sugereaz faptul c privaiunile populaiei favorizeaz
creterea ratei de infecie cu H. pylori n copilrie, rezultnd gastrite
severe (ale corpului stomacului) care pot scdea numrul celulelor
parietale i n consecin s apar hiposecreia de HCl, care determin
metaplazia (rar dezvoltat n duoden).
Au fost sugerate mai multe mecanisme care s explice
modificrile endocrine n stomacul infectat cu H. pylori:
hidroliza ureei prin ureaza bacterian crete pH ul
mucusului care interfereaz cu feed back ul normal al
inhibrii secreiei de acid prin gastrin;
modificrile endocrine produc mediatori ai inflamaiei aa
nct citokinele difuzeaz de la celulele implicate n
inflamaie;
eliberarea n exces de peptide plasmatice i aminoacizi din
mucoasa gastric lezat de H. pylori determin
hipergastrinemie.
n tractul gastrointestinal normal exist o interaciune constant
ntre mecanismele protectoare ale gazdei i microorganismele
intraluminale i produii lor. Dup depirea local a proteciei
mucoasei gazedei, microorganismele patogene cauzeaz inflamaia
caracterizat prin migrarea celulelor circulante n mucoasa intestinal.
Peste 90 % din totalul expunerilor organismului uman la bacterii
survine la nivelul suprafeei mucoasei tractului intestinal. Aceast


- 195 -
expunere se face asociat ingestiei de alimente, iar n colon prin
existena unei bogate i complexe populaii de microorganisme
(estimat la 10
14
), incluznd lipopolizaharidul (LPZ) expresie a
bacteriei gram negative. LPZ (endotoxin) este n general acceptat a
fi factorul major responsabil de manifestrile toxice din septicemiile cu
gram megativi. Aceste efecte sunt mediate prin inducerea eliberrii de
citokine (IL 1, 6, 8 i a factorului de necroz tumoral - TNF ) de ctre
monocitele circulante. Pentru organismul gazd este esenial ca
bacteriile gram negative intraluminale i LPZ liber s nu penetreze n
circulaia sistemic.
Mecanismele de protecie ale gazdei sunt solicitate nu numai
pentru a se evita ptrunderea microorganismelor intraluminale din colon
prin mucoas n circulaia sistemic, ci i pentru a se obine o relativ
sterilitate n interiorul lumenului intestinului subire bogat n nutrieni.
Rolul protector al acidului gastric i al motilitii intestinale a fost n cel
din urm recunoscut i a crescut interesul pentru mecanismele
operative de aprare antimicrobian de la suprafaa mucoasei.
Inflamaia cronic este urmarea persistenei microorganismelor
patogene (H. pylori n stomac) sau consecina disfunciei n aprarea
mucoasei/mecanismele de vindecare. Celulele epiteliale deteriorate pot
iniia inflamaie acut (prin secreia de chemoatractani), ns
macrofagele din lamina proprie i celulele T par s aib un rol major n
medierea inflamaiei cronice intestinale. Monocitele circulante (prezente
n mucoas) sunt responsabile de medierea inflamaiei cronice
intestinale. Expunerea acestor celule la derivatul intraluminal LPZ (n
faa barierei epiteliale distruse) i la interferonul derivat al celulei T
helper 1, conduce la activarea deplin a macrofagelor, capabile s
elibereze citokine proinflamatorii (IL 1, 6, 8 i TNF ), radicali de
oxigen i enzime proteolitice. Aceti produi secretai vor perpetua
procesul patologic prin recrutarea tot mai multor celule din circulaia
sistemic, distrugnd bariera epitelial i mediind distrugerea tisular.

BOALA ULCEROAS

Sub aceast denumire se nelege dezvoltarea unui ulcer n
peretele stomacului sau duodenului. n literatura francez i englez
ulcerul gastric i duodenal au fost descrise sub denumirea de boal
ulceroas i respectiv de ulcer peptic.
Termenul de ulcer peptic subliniaz autodigestia peptic
indiferent de localizare, iar termenul de boal ulceroas reflect
manifestarea local a unei boli generale. Denumirea de ulcer gastric i
duodenal este meninut deoarece cele dou localizri se deosebesc:

Fiziopatologia bolii ulceroase

- 196 -
- epidemiologic, ulcerul duodenal este mai frecvent dect ulcerul
gastric i se instaleaz la o vrst tnr; proporia ulcer duodenal/ulcer
gastric este la brbai 4/1, iar la femei 2/1. Ulcerul piloric i duodenal
evolueaz spre stenoz, iar ulcerul gastric poate degenera malign;
- ulcerul duodenal evolueaz cel mai frecvent cu valori crescute
ale secreiei acide gastrice, n timp ce ulcerul gastric se asociaz cu
valori normale sau sczute ale HCl;
- evacuarea gastric n general este accelerat n ulcerul
duodenal i ncetinit n cel gastric.

Etiopatogenia ulcerului gastric i duodenal

Este acceptat ipoteza dup care ulceraia din ulcerul gastric i
duodenal rezult din dezechilibrul dintre factorul agresiv clorhidropeptic
i factorii de aprare ai mucoasei gastroduodenale, asociat cu factori
exo- i endogeni.
Factorul clorhidropeptic se manifest prin volum secretor bazal
i nocturn crescut i secreia de HCl bazal i dup stimulare crescut.
Se consider secreia acidopeptic o condiie sine qua non a
ulcerogenezei. De fapt, terapia n ulcer este cu att mai eficient cu ct
reduce aciditatea. Rarele abateri de la dictonul no acid no ulcer
sunt reprezentate de apriia ulcerului gastric benign pe fondul unei
anemii pernicioase i absena ulceraiei gastrice n sd. ZllingerEllison.
Factorii de aprare
Mucusul i stratul mucoid au rol protector pentru mucoasa
gastric. Dac procesul de sintez al mucusului nu poate fi asigurat de
capacitatea de secreie (modificri cantitative) sau dac au loc
modificri calitative ale mucusului, celulele gastrice sunt supuse aciunii
peptice a sucului gastric. Stratul de mucus este rezultatul secreiei
celulelor mucoasei de la nivelul criptelor.
Celulele mucoasei gastrice i duodenale ale bolnavilor cu ulcer
gastric i ulcer duodenal prezint defecte structurale ale lizozomilor i
elibereaz uor hidrolaze, care, prin efecte locale sau la distan
accentueaz catabolismul i favorizeaz ulceraia. Hidrolazele au efecte
negative asupra stabilitii mucusului i stratului mucoid, ceea ce duce
la scderea funciei lor de barier. Rezultatul acestor modificri este
retrodifuziunea H
+
.
Un rol important n ulcerogenez i revine cAMP intracelular, a
crui dinamic este strns legat de PG locale, n special PGE
2
, care
favorizeaz sinteza adenilciclazei; cAMP are rol n sinteza i
degradarea glicoproteinelor i mucopolizaharidelor, precum i n


- 197 -
asigurarea stabilitii lizozomilor, fenomen prin care se mpiedic
eliberarea hidrolazelor i astfel se realizeaz protecia mucoaselor.
Factorii exo- i endogeni:
- alimentaia neregulat, iritant i abuzul de substane toxice
(alcool, nicotin) acioneaz direct sau prin refluxul duodeno-bilio
pancreatic stimulnd secreia acid gastric;
- factorii medicamentoi (indometacina, aspirina, corticoizii,
cofeina, beta blocantele) produc stimularea secreiei acide, scderea
rezistenei mucoasei, angiospasm la nivelul peretelui gastric;
- stresul fizic sau psihic poate declana pe cale
hipotalamohipofizosuprarenal sau vagal, o marcat hiperaciditate;
- hipertoniile vagale stimuleaz secreia i motilitatea;
- infeciile (n 80 % din cazuri, este prezent Helicobacte pilory).
Apariia ciclic sezonier a crizelor ulceroase s-a explicat prin
variaiile brutale meteorologice, ntlnite primvara i toamna, ce
acioneaz pe un anumit teren.

Etiopatogenia ulcerului duodenal

Creterea secreiei gastrice acide din ulcerul duodenal este pus
pe seama urmtorilor factori:
O Stimularea vagal crescut
Dragstdt atribuie hipersecreia gastric unei stimulri vagale
excesive. Aceast ipotez se bazeaz pe faptul c secreia bazal sau
nocturn la pacienii cu ulcer duodenal este abolit prin vagotomie.
O Masa crescut a celulelor parietale este ipoteza cea mai
acceptat pentru explicarea hipersecreiei gastrice din ulcerul duodenal.
Dintre factorii care controleaz populaia celulelor parietale un rol
important revine somatotropului.
O Hipersensibilitatea celulelor parietale
Studii recente au artat c celulele parietale ale bolnavilor cu
ulcer duodenal sunt mai sensibile dect cele normale, att n stare
bazal, ct i dup stimulare.
O Activitatea enzimatic crescut a celulelor parietale
Anhidraza carbonic la bolnavii cu ulcer duodenal are o valoare
de dou ori mai mare dect la sntoi. Creterea nivelului histaminei
sau calciului, de cauz endo- sau exogen, stimuleaz activitatea
anhidrazei carbonice i deci creterea secreiei acide la bolnavii cu
ulcer duodenal. Inactivarea enzimei prin inhibitori specifici este urmat
de scderea secreiei acide.
O Inhibiia insuficient a secreiei acide


- 198 -
n mod normal, ncetarea secreiei gastrice este mediat de un
mecanism inhibitor nervos i hormonal (se tie c la normal, pH ul
sczut al coninutului antral inhib eliberarea de gastrin). La subiecii
cu ulcer duodenal aceast inhibiie este redus.
Factori endocrini ce intervin n patogenia bolii ulceroase:
- estrogenii asigur protecia fa de ulcerul duodenal la femei.
Diferena ntre sexe ar putea fi mai mult determinat genetic printr-
o mas mai mic de celule parietale la femei;
- hormonii suprarenalieni - n boala Addison se gsete o
hiposecreie gastric, iar ulcerul este aproape inexistent;
administrarea cortizonului favorizez apariia ulcerului;
- parathormonul; s-a semnalat prezena ulcerului la pacienii cu
hiperparatiroidism i revenirea la normal n unele cazuri dup
paratiroidectomie; explicaia ar fi dat de excesul de Ca
2+
care
determin o cretere a nivelului seric de gastrin i deci o
stimulare a celulelor parietale.
Diverse afeciuni cronice asociate bolii ulceroase:
- n ciroza hepatic ficatul nu mai neutralizez histamina;
- n pancreatita cronic se modific compoziia sucului pancreatic i
se reduce puterea tampon de la nivelul duodenului;
- emfizemul pulmonar cronic prin hipoxie i hipercapnie provoac
creterea secreiei acide gastrice.
Actualmente, n fiziopatologia ulcerului peptic se consider c
este implicat secreia gastric acid (pH- ul acid) i infecia cu
Helicobacter pylori (Hp), ca ageni cauzali n egal msur.
Ulceraia peptic se produce n situaia n care aciunea
digestiv a acidului gastric i a pepsinei depete rezistena mucoasei.
La persoanele sntoase, autodigestia mucoasei gastrice i duodenale
este prevenit prin mecanisme de protecie care sunt depite n zona
ulceraiei. Hiperaciditatea postprandial este prezent la cca 70 % din
totalul pacienilor cu ulcer duodenal.
Cea mai important achiziie metodologic pentru studiul
secreiei gastrice n ultimii o sut de ani a fost msurarea debitului acid
maximal. La testul cu histamin Kay, rspunsul maximal (15 45 min
dup agonist) este gsit dublu fa de normal.
Sindromul Zollinger Ellison evolueaz cu:
ulcer peptic fulminant, ulcere multiple
hipersecreie gastric acid,
tumor pancreatic cu celule insulare non B.
Excesul eliberrii de gastrin tumoral stimuleaz celulele parietale,
determinnd hiperplazie i hipersecreie. Sindromul ar putea fi controlat
prin gastrectomie total i abolirea hipersecreiei gastrice acide sau prin
ndeprtarea tumorii secretante de gastrin like.


- 199 -
Etiopatogenia ulcerului gastric

Ulcerul gastric clinic este mai rar dect ulcerul duodenal (1/4),
dar la autopsie s-a relevat o proporie egal, ceea ce presupune c
poate fi asimptomatic.
n raport cu nivelul HCl, dup Johnson, exist trei tipuri de ulcere
a cror patogenez este diferit:
tipul I, asociat mai frecvent cu grupa sanguin A, situat n
regiunea fundic, cu masa celulelor parietale redus, cu
hipoclorhidrie, cu reflux duodenal;
tipul II, asociat cu ulcer duodenal, localizat tot n regiunea
fundic, dar cu hipersecreie acid;
tipul III, asociat mai frecvent cu grupa sanguin 0, localizat
antral, cu creterea masei celulelor parietale, cu normo- sau
hipersecreie.
Ca localizare, n ordine descrescnd a frecvenei, ulcerele
gastrice sunt situate n regiunea: micii curburi (60 75 %), fundic (15
25 %), antropiloric i juxtacardial.
Teoriile patogenetice sunt multiple, fiecare din ele reliefnd unul
din aspectele patogenetice.
Demling arat c particularitile ulcerului gastric la om implic
deficitul unui factor de protecie i a unui factor vascular. Prin aceti
factori el ncearc s mbine teoriile mai vechi (a hiperaciditii) cu cele
mai recente (a refluxului duodenal i a retrodifuziunii). Dup concepia
lui Demling, procesul patogenetic pornete de la scderea factorilor de
protecie a mucoasei gastrice (mucus, bariera biochimic a mucoasei) i
calitatea vascularizaiei.
Modificrile cantitative i calitative ale mucusului scad
capacitatea de barier a mucoasei n calea difuziunii retrograde a H
+
.
Vascularizaia redus din mica curbur i din regiunea antrului, asociat
cu activitatea motorie intens, constituie argumente pentru rolul
factorului vascular n apariia ulcerului.
Modificrile vasculare sunt amplificate de retrodifuziunea H
+
(Fig.31) care, prin aciunea lor asupra vaselor submucoasei produc o
inflamaie cronic cu ocluzie vascular, ceea ce ar putea s explice
cronicizarea ulcerului gastric i chiar recidivele.
Pe scurt, dup aceast concepie, evoluia patogenic a
fenomenelor n ulcerul gastric ar fi urmtoarea: aciunea clorhidro-
peptic se exercit asupra zonei cu rezisten sczut a mucoasei
gastrice (determinat de factori exo- i endogeni, printre care i refluxul
biliar) care permite retrodifuziunea ionilor de H
+
, iar acetia determin
inflamaia celui mai apropiat vas din submucoas, cu ocluzia


- 200 -
consecutiv; astfel se produce digestia secundar a mucoasei gastrice
cu apariia niei.

Fig.31: Schem artnd efectul difuziunii H
+
prin bariera
mucoasei gastrice (dup Davenport H.W.)

Simptomatologia ulcerului peptic a fost mult timp considerat
tipic. n general, clinic, ulcerul se manifest prin durere (surd sau
asemntoare unui spasm cu senzaie de arsur) ce apare la 1/2 or
dup prnz n cazul ulcerului gastric i tardiv, la 2 3 ore, n ulcerul
duodenal. Durerea poate fi calmat prin ingestie de alimente (foame
dureroas) n special cu coninut alcalin. Bolnavul mai poate prezenta
grea, eructaii, pirozis, rareori vrsturi.
Complicaiile sunt rare, cele mai de temut fiind hemoragiile i
perforaia, degenerescena malign (n ulcerul gastric).

FIZIOPATOLOGIA DIGESTIEI INTESTINALE

Digestia intestinal are loc cu participarea sucului pancreatic, a
bilei i a sucului enteric propriu-zis, i se produce mai ales n prima
jumtate a intestinului subire. Digestia intestinal reprezint faza cea

Fiziopatologia intestinului

- 201 -
mai important a ntregii digestii i singura indispensabil. La nivelul
intestinului se manifest major, absorbia nutrimentelor. Afectarea
intestinului se manifest prin alterarea motilitii intestinale, a secreiei i
prin tulburri de absorbie (sindromul de malabsorbie).

1. Fiziopatologia motilitii intestinale
Intestinul subire prezint trei tipuri de micri: segmentare,
pendulare i peristaltice. Ultimele dou tipuri de micri asigur
evacuarea intestinului subire prin valvula ileocecal. Activitatea motorie
a colonului se manifest prin micri segmentare lente care-l mpart n
haustre cu rol n realizarea unui contact intim ntre conintor i coninut.
Actul defecaiei este realizat prin distensia ampulei rectale i
stimularea receptorilor locali care descarc impulsuri ce ajung la centrii
lombosacrai (S
2
S
4
). De aici impulsurile merg spre etajele superioare
ale SNC i declaneaz senzaia voluntar de defecaie.
Tulburri ale activitii motorii a intestinului
O Hiperchinezia accelerarea motilitii intestinale - este deter-
minat mai ales de cauze locale: afeciuni inflamatorii ale intestinului
subire sau gros, sd. de malabsorbie, intoxicaii avitaminoz.
Hiperchineziile intestinului subire se asociaz cu hipersecreia
de mucus i ntotdeauna cu diaree, n timp ce ale intestinului gros pot fi
asociate cu diaree sau cu constipaie, ca n colita spastic i cu o
hipersecreie de mucus, iar uneori cu hemoragii i tenesme.
O Hipochinezia (ntrzierea tranzitului intestinal) este
determinat de factori variai: procese inflamatorii anoperineale,
alimentaie srac n rezidii, boli neuropsihice, boli consumptive,
malformaii congenitale.
Factorii cauzali pot fi asociai sau unici. Ei pot influena micrile
peristaltice i progresia coninutului sau pot tulbura numai funcia
segmentelor sigmoido rectale. Tulburrile motilitii intestinului survin
adesea n cursul maladiilor metabolice. Diabetul se poate complica cu
diaree i adesea vrsturi explosive care survin n general la subiecii al
cror diabet este prost controlat i prezint semne de neuropatie
visceral. Alteori, diabetul favorizeaz apariia atoniei gastrice sau a
constipaiei pe megacolon sau pe megasigmoid. n uremie i ciroz se
observ, de asemenea, tulburri ale peristaltismului.

2. FIZIOPATOLOGIA SECREIEI INTESTINALE
Sucul intestinal (soluie apoas, uneori vscoas din cauza
mucusului i a celulelor descuamate) este secretat de celulele glandelor
exocrine ale mucoasei n cantitate de 2 3 l/24 ore. Sucul intestinal
este format din:


- 202 -
sruri minerale (n special bicarbonatul de sodiu ce
determin un pH de 7,83),
substane organice formate din mucus cu rol protector
asupra mucoasei intestinale i fermeni:
- proteolitici (erepsina care scindeaz tetra-, tri- i dipeptidele n
aminoacizi, nucleaza care desface acizii nucleinici n mononucleotide i
nucleotidaza care hidrolizeaz mononucleotidele),
- amilolitici (cantiti reduse de amilaz, mari de maltaz, invertaz,
lactaz care descompun dizaharidele n monozaharide),
- lipolitici (lipaza care transform lipidele n glicerol i acizi grai).
Stimularea secreiei intestinale se face pe cale: nervos
vegetativ (vag), mecanic (distensie) i umoral (enterocrinin).
Tulburrile secreiei intestinale sunt mai ales cantitative, hipo- i
hipersecreie i se nsoesc de tulburri ale digestiei, motilitii i
absorbiei intestinale; prin afectarea producerii enterohormonilor apar i
modificri ale secreiei biliopancreatice.
O Hipersecreia este cauzat de: afeciuni ale intestinului
subire: procese inflamatorii, degenerative, tumori; tulburri endocrine:
boala Bazedow, Addison; tulburri nervoase: emoii; stri alergice.
Hiposecreia se poate nsoi de secreie crescut de mucus i
exudare endointestinal de proteine care cresc presiunea osmotic din
lumen. Se produce, astfel, iritarea mucoasei intestinale, crete
peristaltismul i apare diareea.
O Hiposecreia se ntlnete n rezecii largi de intestin i n
enterita atrofic cronic. Hipoenzimosecreia intestinal global sau
parial se nsoete adesea de maldigestii i malabsorbii.

FIZIOLOGIA ABSORBIEI
Absorbia este procesul cu care se ncheie n mod normal
digestia; are loc la nivelul intestinului subire i mai ales a jejunului, a
crui mucoas ndeplinete toate condiiile necesare absorbiei (Fig.32).
Absorbia se realizeaz prin patru mecanisme: transport,
difuziune pasiv, difuziune facilitat i pinocitoz. Multe substane sunt
absorbite de-a lungul ntregului intestin, altele preferenial n anumite
regiuni. Poriunea proximal a intestinului este locul de absorbie pentru
fier, calciu, vitamine liposolubile, grsimi (monogliceride, acizi grai).
Glucidele se absorb n poriunea proximal i mijlocie. Aminoacizii sunt
absorbii n cea mai mare parte n poriunea mijlocie a intestinului, dar
i n zonele inferioare. Ileonul terminal este zona de absorbie major
pentru srurile biliare i vitamina B
12
. Colonul este important pentru
absorbia apei i electroliilor, proces care predomin la nivelul cecului.
n rect pot fi absorbite unele medicamente.


- 203 -

Fig.32: Existena
valvulelor conivente i a
vililor la nivelul mucoasei
jejunale permite crete
suprafeei de absorbie de
400 de ori.

Tulburri ale procesului de absorbie:

- absorbia crescut prin creterea permeabilitii barierei
intestinale (hipoxie, boli nervoase, boli inflamatorii sau degenerative)
faciliteaz trecerea substanelor toxice i a celor care n mod normal nu
se absorb. Efectele sunt mai nocive cnd exist i cauze favorizante
(insuficien hepatic cnd nu pot fi neutralizate toxinele; insuficien
renal cnd nu pot fi excretate);
- absorbia redus, parial, sindromul de malabsorbie.

MALABSORBIA

Este un sindrom clinic care se traduce prin semne de caren
alimentar, dei aportul de nutrimente este normal; totodat, n materiile
fecale se gsesc cantiti importante de alimente nedigerate sau parial
digerate.
Cauzele malabsorbiei
Se pot diferenia dou grupe mari de mecanisme:
maldigestia determinat de o tulburare intraluminal prin
deficitul funciei gastrice, intestinului subire, pancreasului,
bilei. De fapt, malabsorbia este consecina unei maldigestii,
cci alimentele prost digerate nu pot fi absorbite.
malabsorbia prin tulburri intramurale.


- 204 -
1. Malabsorbia prin maldigestie (de cauz intraluminal)

Malabsorbia secundar unei disfuncii secretorii gastrice
apare att n hipersecreie (sd. Zollinger Ellison) prin creterea
peistaltismului i diminuarea timpului de contact dintre alimente i
secreiile digestive, precum i n hiposecreie gastric (prin inhibarea
secreiei pancreatice). Scderea pH ului n condiiile unei hipersecreii
gastrice acide i consecutiv inactivarea lipazei pancreatice fac ca
sindromul ZllingerEllison s mimeze o insuficien pancreatic.

Malabsorbia secundar deficitului pancreatic apare n
pancreatitele cronice i este determinat de insuficiena enzimelor
pancreatice.

Malabsorbia din deficitul biliar (icter obstructiv, hepatite
cronice, ciroze) se explic prin lipsa srurilor biliare, cu rol n
emulsionarea lipidelor.

n sclerodermie, reducerea motilitii intestinului subire poate
favoriza colonizarea i dezvoltarea bacterian intestinal suficient a
realiza deconjugarea acizilor biliari i a reduce concentraia lor sub
nivelul micelar.
Forma major de manifestare a malabsorbiei de cauz
intraluminal este steatoreea. Steatoreea este o malabsorbie datorat
unei tulburri n digestia i absorbia lipidelor i definit prin eliminarea
n fecale a cel puin 5 g lipide/zi (29 nmol de AG), n condiiile unei diete
ce conine 100 g grsime/zi. Poate fi selectiv, dar obinuit este
asociat unei tulburri de absorbie generalizat. Tulburrile digestiri
lipidelor sunt consecina unui deficit de acizi biliari (prin obstrucie a
cilor biliare, afeciuni ileale sau invazie bacterian) sau prin deficit de
lipaz (insuficien pancreatic, hipersecreie gastric, acid cu
inactivarea lipazei la pH sczut sau sechele postgastrectomie cu o
stimulare inadecvat a pancreasului). ntruct formarea miceliilor de
lipide necesit prezena activ a lipazei i a acizilor biliari, inactivarea
lor intraluminal determin steatoreea.

2. Malabsorbia prin tulburri intramurale

Tulburrile intramurale se refer la alterarea ereditar sau
ctigat, (biochimic sau anatomic) a transportului de substane
alimentare prin peretele intestinal. n aceast a doua categorie se pot
distinge mai multe entiti etiopatogenetice.


- 205 -
Malabsorbie prin enzimopatii ale mucoasei intestinale

O Deficit de dizaharidaze
Mucoasa intestinal posed 6 dizaharidaze diferite: izomaltaza,
invertaza 2, maltaza 2, maltaza 3, trehalaza i lactaza, pentru hidroliza
izomaltozei, zaharozei, maltozei, trehalozei i lactozei.
Absena sau deficitul uneia din dizaharidaze provoac tulburri
de absorbie, deosebit de grave la sugari. Aceste tulburri sunt
consecina imposibilitii transformrii dizaharidelor n monozaharide,
form sub care pot fi absorbite hidrocarbonatele. Dizaharidele rmase
n lumenul intestinal sunt atacate de flora intestinal i prin mecanism
osmotic provoac diminuarea absorbiei de ap, ceea ce favorizeaz
diareea de fermentaie. Uneori se asociaz cu carene vitaminice i alte
tulburri de nutriie.
Tulburarea absorbiei se poate evidenia prin urmrirea curbei
glicemice, dup ingestia dizaharidului suspectat. n caz de insuficien
enzimatic, curba glicemic rmne plat.

O Deficit de peptidaze
Cea mai frecvent deficien este absena glutaminil
peptidazei, ce determin, la copii celiakie i la aduli sprue nostras
(enteropatie glutemic). Glutenul este o protein aflat n fina de gru,
secar, orz i ovz. Lipsa enzimei nu permite hidroliza gliadinei care
este un constituient al glutenului. Gliadina care nu este hidrolizat nu
poate fi absorbit i va fi atacat de pepsin i tripsin, determinnd
apariia de peptide toxice care provoac leziuni intestinale de tip
inflamator i atrofic, la nivelul vilozitilor intestinale. Este afectat n
special jejunul proximal. Se produce o enteropatie atrofic cu fenomene
secundare de malabsorbie a lipidelor, fierului i glucozei.
Etiopatogenetic se descriu:
- un mecanism ereditar cu transmisie poligenic; antecedentele
ereditare pledeaz pentru acest mecanism;
- un mecanism autopseudoagresiv, deoarece s-au evideniat
anticorpi antiglutenici i antigliadinici, ceea ce ar produce o
reacie de hipersensibilizare la nivelul intestinului.
Alimentaia lipsit de gluten (numai cu porumb i orez) permite
refacerea mucoasei duodenojejunale, iar funcia de absorbie se
normalizeaz.

O Abetalipoproteinemia
Este numit i acanthocitoz din cauza aspectului hematiilor de
acanthus (roat dinat). Este un deficit biochimic ce const n


- 206 -
incapacitatea celulelor de a sintetiza betalipoproteinele, ceea ce
provoac tulburri importante n transportul lipidelor, mai ales TG cu AG
cu lan lung, care dup absorbie nu mai pot prsi celulele intestinale.
Rezult steatoree i apar leziuni degenerative ale retinei i sistemului
nervos.

Malabsorbia prin leziuni ctigate ale mucoasei intestinale

O Sprue tropical prezint un tablou clinic asemntor celiakiei,
dar nu se mai amelioreaz dac din regimul alimentar se exclude
glutenul. Tulburarea de absorbie se datorete atrofiei mucoasei
intestinale sub efectul nociv i prelungit al infeciilor virale, bacteriene
sau parazitare. Sprue tropical se amelioreaz prin tratament cu acid
folic i antibiotice.
O Maladia Wipple este consecina unei lipodistrofii intestinale i
se manifest prin poliartrit i poliserozit, cu adenopatie, pusee febrile,
sindrom de malabsorbie cu steatoree, diaree i alterri ale mucoasei
intestinale, anemie, hipokaliemie i edeme.
n etiologia acestei maladii se incrimineaz un bacil anaerobiotic
(Corynebacterium anaerobium) identificat n mucoasa intestinal i-n
ganglionii limfatici. n favoarea acestei ipoteze pledeaz i unele
ameliorri obinute prin tratament cu antibiotice (tetracicline). Se mai
incrimineaz obstruarea cilor limfatice prin mase de glicoproteine
absorbite anormal prin intestin.
O Infeciile intestinale (enterite, ileite, stenoze intestinale)
malabsorbia este datorat n parte inflamaiei sau atrofiei mucoasei
precum i tranzitului accelerat al chilului alimentar.
O Enteropatiile cronice nespecifice (enterocolite cronice)
reprezint cea mai frecvent cauz a malabsorbiei. Se cunosc forme
complete, caracterizate prin lezarea ambelor segmente digestive dar i
forme localizate numai la intestinul subire (enterite) sau la colon
(colite). Enteropatiile nespecifice nu constituie o entitate etiologic,
putnd fi produse de toxiinfecii alimentare, parazitoze intestinale,
devieri repetate de la igiena alimentaiei, un factor constituional sau
dobndit (labilitate psiho-vegetativ) i un factor alergic. Rolul principal
n producerea unui sindrom de malabsorbie l deine elementul
funcional (accelerarea tranzitului intestinal).
O Ileita terminal (boala Crohn) este caracterizat prin alterri
inflamatorii nespecifice (Fig. 33). Forma acut este rar i se manifest
ca o apendicit ce evolueaz spre regresiune spontan sau cronicizare.
Forma cronic se manifest prin episoade repetate dureroase n fosa
iliac dreapt, alterarea strii generale, sindrom inflamator, deseori


- 207 -
diaree i anemie macrocitar. Deoarece afeciunea poate atinge
segmente variate ale intestinului, termenul corect este de enterit
regional. Cazurile active se asociaz cu complicaii extraintestinale
prin mecanism imun: poliartrit migratorie, irit, uveit, eritem nodos,
pericolangit hepatic, manifestri renale secundare (nefrolitiaza i
predispoziia tractului urinar la infecii).

Fig.33: Boala
Crohn (dup
Kumar, Cotran,
Robbins: Basic
pathology,
1997).

Uneori, poate apare amiloidoza ca o consecin tardiv. Din
acest motiv, boala Crohn trebuie considerat o boal sistemic cu
manifestare predominent digestiv.

O Rectocolita hemoragic este un sindrom rar, cu etiologie
complex. Se caracterizeaz prin scaune moi i frecvente, cu emisiuni
de snge, mucus i puroi, dureri abdominale, malabsorbie, caexie.
Boala se caracterizeaz prin perioade evolutive de 1-3 luni ce
alterneaz cu perioade de remisiune. n etiologia bolii sunt incriminai
mai muli factori: infecii, alergii alimentare (lapte), factori psihici ce
contribuie la dereglarea motilitii, irigaiei i troficitii colonului.


- 208 -
OMalabsorbia prin tulburri circulatorii
Tulburri de absorbie intestinal se produc i n staza venoas
din insuficiena ventricular dreapt, n pericardita constrictiv i n
tromboza arterelor mezenterice.
O Malabsorbia dup rezecie intestinal are drept consecin o
scurtare important a pasajului intestinal i deci a suprafeei de
absorbie; acelai mecanism este implicat n malabsorbia din fistulele
intestinale.
O Sindromul Dumping este un sindrom postoperator sever
aprut dup introducerea gastroenteroanastomozei n tratamentul
ulcerului. Se mai numete sindrom jejunal postprandial pentru a
elimina conceptul depit de dumping care limiteaz patogeneza la
agresiunea mecanic realizat de invadarea brusc i brutal a
jejunului att prin pilor ct i prin orificiul anastomotic. Este un sindrom
posprandial precoce ce trebuie difereniat de un sindrom postprandial
tardiv care exprim hipoglicemia indus de glucide prin stimulare
insulinosecretorie excesiv. Conceptul de dumping reflect opinia
sugerat de imaginea radiologic (descrcarea brutal a coninutului
gastric n intestin). Anastomoza gastro-jejunal favorizeaz evacuarea
gastric rapid a chimului hiperton, nediluat, determinnd o agresiune
osmolar. Se produce pe cale neuroreflex, eliberarea unor peptide
active (GIP, VIP, enteroglucagon, substana P, bradikinin, serotonin)
de ctre sistemul enterocromafin din peretele intestinal. Secundar
crete debitul sanguin splahnic i scade volemia prin exsudaii
lichidiene intraintestinale masive ca urmare a creterii permeabilitii
capilare i epiteliale intestinale. Concomitent are loc accelerarea
tranzitului. Clinic, sindromul apare brusc, la 10-30 minute postprandial
nsumnd manifestri:
- digestive: balonare, borborisme, crampe, scaune diareice,
apoase, imperioase i
- generale: cerebrale (cefalee, ameeli, tulburri de vedere),
paloare, tremurturi, transpiraii, palpitaii, hipotensiune arterial.
Manifestrile generale sunt expresia hipovolemiei, a mediatorilor
eliberai precum i a ripostei adrenergice.
O Malabsorbia de origine medicamentoas. Folosirea
prelungit a antibioticelor provoac sterilizarea intestinului, modific
flora intestinal i are oarecare aciune frenatoare n refacerea
mucoasei. Neomicina are o aciune chelatoare asupra srurilor biliare i
poate provoca deci tulburri de absorbie a lipidelor. Tratamentul cu
antimitotice poate determina o atrofie a mucoasei intestinale complicat
cu malabsorbie. Mai sunt menionate: PAS, biguanidele, dozele mari
de sruri de calciu, abuzul de laxative.


- 209 -
Consecintele malabsorbiei

Pe lng slbire se constat adesea i deshidratare provocat
de diaree i reabsorbie insuficient de ap i de electrolii (hipovolemie,
hiponatriemie). Absena de absorbie a fierului alimentar declaneaz
anemie feripriv, microcitar, hipocrom, n timp ce deficitul de
absorbie al vitaminelor, n special din grupul B, provoac
hipovitaminoz cu apariia de anemie macrocitar de tip megaloblastic,
atrofie a mucoaselor, polinevrite sau mieloz funicular prin caren n
vitamina B
12
i acid folic.
Deosebit de grave sunt consecinele malabsorbiei de proteine i
de grsimi (ceexie, scderea rezistenei tisulare). Hipoproteinemia din
malabsorbia proteic se nsoete de scderea presiunii oncotice i din
aceast cauz apar edeme.
O alt consecin poate fi insuficiena sintezei de hormoni
polipeptidici determinnd tulburri endocrine, mai ales la femei
(amenoree).
n privina tulburrilor absorbiei de grsimi, se supraadaug
deficiene n absorbia calciului i a vitaminei D, ceea ce favorizeaz
instalarea de osteoporoze, osteomalacii sau rahitism i a hipocalcemiei
cu tetanie.
Tulburri n absorbia grsimilor provoac fenomene de
hipovitaminoz A i K. Hipovitaminoza A se nsoete de tulburri
vizuale i cutanate; hipovitaminoza K produce hipoprotrombinemie cu
diateze hemoragice.

FIZIOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN

Pancreasul, gland anex a tubului digestiv, ndeplinete dou
funcii: exo- i endocrin. Aciunea combinat a pancreasului exo- i
endocrin fac din acesta unul dintre cele mai complexe organe implicate
n asimilarea produilor alimentari.
Secreia pancreasului exocrin cuprinde enzimele digestive
(tripsinogen, amilaz, lipaz) i bicarbonat, necesare digestiei i
absorbiei principiilor alimentare.
Secreia pancreasului endocrin cuprinde hormonii ce regleaz
metabolismul (insulina, glucagonul, somatostatina, PP) i utilizarea
produilor finali de digestie n organism.
Pancreasul exocrin secret zilnic aprox. 1 litru de suc
pancreatic, cu densitate de 1008 1012 i un pH de 7,9. n compoziia
sucului pancreatic intr substane organice (enzime) i anorganice
(bicarbonai, ap).

Fiziopatologia pancreasului

- 210 -
ETIOPATOGENIA PANCREATITEI ACUTE

Pancreatita acut este un proces inflamator acut al
pancreasului, cu afectarea variabil a altor structuri tisulare nvecinate.
Pancreatita acut reprezint peste 15% din urgenele
abdominale. Pe sexe, incidena bolii este 3/1 n favoarea femeilor.
Etiologie
O Litiaza i colecistita cronic favorizeaz refluxul de bil n
canalul Wirsung, i astfel se produce activarea enzimelor din pancreas
(tripsinogenul);
O Etilismul cronic (peste 100 g alcool/24 h) determin fie
hepatit cronic, fie pancreatite cronice calcifiante pe fondul crora pot
apare fenomene de pancreatit acut. Consumul de alcool poate
induce pancreatita acut prin mai multe mecanisme:
a) stimularea secreiei pancreatice, concomitent cu producerea
unui spasm al sfincterului Oddi, realiznd astfel un obstacol n trecerea
secreiei pancreatice ctre duoden;
b) modificarea compoziiei sucului pancreatic, cu formarea de
dopuri proteice n canaliculele pancreatice mici (mecanism obstructiv),
la care se adaug i un dezechilibru ntre secreia de proteaze i
inhibitorii proteazici din sucul pancreatic;
c) efect toxic direct sau indirect al alcoolului asupra
pancreasului, prin intermediul hiperlipoproteinemiei pe care o induce, i
prin diminuarea funciei de clearence a sistemului reticulo-endotelial.
Hiperlipoproteinemia este rezultaul hidrolizei trigliceridelor la nivelul
patului vascular pancreatic, cu eliberarea de acizi grai liberi cu efect
citotoxic asupra acinilor i asupra endoteliului vascular, ceea ce are ca
rezultat producerea de tromboze vasculare. Hiperlipoproteinemiile,
frecvent asociate cu pancreatitele acute, sunt de tip I, IV i V.
O Infeciile virale frecvent cu virusul urlian, ECHO, Coxakie
sau micoplasme;
O Medicamentele cu aciune toxic asupra acinilor pancreatici:
diureticele, tetraciclinele, clonidina;
O Toxine : veninul de scorpion, insecticidele organofosforice,
alcoolul metilic;
O Cauze vasculare :
- vasculite LES, purpura trombotic trombocitopenic;
- HTA malign;
- embolizri ateromatoase;
O Cauze endocrine (hiperparatiroidismul); secreia de PTH
crete nivelul calciului seric, care la rndul su, crete permeabilitatea
ductelor pancreatice i accelereaz activarea tripsinogenului n tripsin;


- 211 -
O Factori traumatici: traumatisme abdominale nchise,
sfincterotomie, endoscopie, microlitiaze biliare etc.

Patogenia pancreatitelor acute
Pancreatita acut este rezultatul procesului de activare al
enzimelor pancreatice (n principal al tripsinei) i de autodigestie a
pancreasului. n condiii fiziologice, enzimele pancreatice sunt stocate n
gland sub form de precursori inactivi (zimogeni sau proenzime) i
sunt eliminate n duoden n aceast form inactiv. La acest nivel,
enterokinaza activeaz tripsinogenul n tripsin i aceasta, la rndul ei,
activeaz celelalte enzime pancreatice (chimiotripsinogenul,
carboxipeptidazele, fosfolipaza A
2
, elastaza).
Orice mecanism care permite prezena tripsinei active n
interiorul pancreasului, conduce la activarea in situ a celorlalte enzime
i n consecin, la producerea pancreatitei acute.
Acest proces este inhibat, pe de o parte, de inhibitorul
pancreatic al tripsinei (sintetizat n celula acinar i transportat
mpreun cu proenzimele), i pe de alt parte, de un complex de
inhibitori proteazici reprezentai de:
1
-antitripsina,
2
-macroglobulina,
antichimiotripsina, inhibitorul C
1
-esterazei. Indiferent de calea prin care
se realizeaz iniierea activrii enzimatice (n sistemul canalicular sau
intracelular), desfurarea procesului de autodigestie al pancreasului
depinde de echilibrul dintre activatorii enzimatici i sistemul inhibitor
antiproteazic, cu activarea mediatorilor inflamatori n esutul pancreatic
i extrapancreatic.
Activarea chimiotripsinogenului determin edem i alteraii
vasculare, iar activarea elastazei produce degradarea esutului elastic
al vaselor sangvine pancreatice urmate de hemoragii in situ.
Activarea fosfolipazei A
2
determin necroza parenchimului
pancreatic i a esutului grsos, n prezena acizilor biliari. Prin hidroliza
fosfolipidelor membranare se elibereaz substane cu aciune citotoxic
acinar (lizolecitin, lizocefalin), acizi grai i acid arahidonic. Acidul
arahidonic va fi transformat pe calea ciclo- i lipooxogenazei n
prostaglandine, tromboxani, leucotriena B
4
, cu efecte asupra tonusului
muscular i echilibrului fluido-coagulant.
Tripsina activeaz, de asemenea, sistemul kinin-kalicrein
responsabil de producerea vasodilataiei i creterii permeabilitii
vasculare (promovnd, astfel ocul), dar i de apariia edemului local,
acumularea de polimorfonucleare i instalarea durerii.
Alterrile tisulare induse de activarea tripsinei determin
recrutarea de macrofage care sunt sursa producerii de citokine
proinflamatorii (IL
6
, IL1,TNF), care acioneaz asupra endoteliului


- 212 -
vascular, iar acesta, la rndul su, elibereaz interleukina 8 i PAF
ambele acionnd ca factori chemotactici pentru neutrofile.
PAF determin creterea adezivitii neutrofilelor la celula
endotelial, cu creterea expresiei moleculelor de adeziune la acest
nivel i declanarea procesului de degranulare leucocitar, cu
eliberarea de proteaze lizozomale (n principal elastaze) i radicali liberi
de oxigen.
Radicalii liberi de oxigen pot lua natere fie prin modificri
biochimice la nivelul celulelor pancreatice (prin conversia xantin-
dehidrogenazei n xantin-oxidaz), fie la nivelul polimorfonuclearelor
activate. Stresul oxidativ iniiaz procesul de lipoperoxidare a
membranelor celulare i a constituenilor intracelulari, cu alterarea
celulelor endoteliale i creterea permeabilitii capilare.
ocul este rezultatul deshidratrii prin vrsturi, pierdere de
plasm n spaiul retroperitoneal, vasodilataiei, creterii permeabilitii
vasculare.
Encefalopatia pancreatic este rezultatul att al difuziunii
enzimelor n circulaia sistemic, dar i al tulburrilor circulatorii locale.
Hiperglicemia ce nsoete crizele de pancreatit acut de
datoreaz creterii concentraiei de glucagon, cortizol i a
catecolaminelor circulante.
Disfuncia pulmonar este rezultatul aciunii fosfolipazei A
2

asupra surfactantului pulmonar, eliberrii radicalilor liberi de oxigen, cu
producerea de alterri endoteliale i creterea permeabilitii capilare.
n cadrul pancreatitei acute severe se poate instala un sindrom
de coagulare intravascular diseminat, declanat prin eliberarea
proteazelor active n circulaia sistemic, activarea sistemului kinin-
kalicrein, i consecutiv a cascadei CID ce poate conduce la exitus.

ETIOPATOGENIA PANCREATITEI CRONICE

Pancreatita cronic reprezint inflamaia cronic a pancreasului,
asociat cu fibroz, care evolueaz cu atrofia progresiv a parenchi-
mului glandular i pierderea treptat a funciilor exo- i endocrine. Este
o boal diferit de pancreatita acut i nu o consecin a acesteia.
Execptnd alcoolul i obstruciile nonalcoolice ale ductului
pancreatic principal, patogenia pancreatitei cronice nu este clarificat
nc. Pancreatita cronic de cauz alcoolic este numit i pancreatita
ducturilor mici, deoarece secreia pancreatic abundent i foarte
bogat n enzime favorizeaz precipitarea lor, urmat de obstrucia
ductelor pancreatice. Precipitarea proteic ar putea fi indus i de
creterea concentraiei unui mucopolizaharid care crete vscozitatea


- 213 -
sucului pancreatic. Unele dopuri proteice se pot calcifica (calculi) prin
impregnare cu carbonatul de calciu, prezent n sucul pancreatic.
Alcoolul este rspunztor i de alterarea sintezei pancreatice a
unei glicoproteine inhibitorii PSP numit i litostatin cu rol de
inhibiie a formrii calculilor. PSP a fost evideniat n cantitate mare n
dopurile proteice i calculii pancreatici. Rolul ei n patogenia pancreatitei
cronice este controversat, ca i cel al GP
2
omoloage rspunztoare
de formarea calculilor la nivel renal.
Pancreatita cronic alcoolic poate aprea i n lipsa
precipitatelor proteice intraductale, situaie explicat prin efectul toxic
direct al alcoolului asupra parenchimului pancreatic, cu apariia necrozei
grase interstiiale, urmat de fibroz perilobular i distorsiune ductal.
Alte cauze ale pancreatitei cronice:
- malnutriia n special n rile slab dezvoltate, din cauza
carenei proteice alimentare, apare pancreatita trofopatic din boala
Kwashiorkor;
- ereditatea frecvent, pancreatita cronic se asociaz cu grupa
sangvin 0
I
i cu antigenele de histocompatibilitate HLA
BW 40
i HLA
1
;
- hiperparatiroidismul prin creterea secreiei de parathormon
i hipercalcemia consecutiv este facilitat calcificarea ductal i
formarea calculilor pancreatici;
- hiperlipoproteinemia prin creterea concentraiei lipopro-
teinelor n sucul pancreatic, este favorizat precipitarea acestora sub
forma dopurilor proteice;
- hepatopatiile cronice (ciroza, hepatita cronic agresiv,
steatofibroza) se asociaz frecvent cu pancreatita cronic;
- stenoza oddian genereaz pancreatit cronic prin
creterea presiunii la nivelul ductelor pancreatice.
Pancreatita cronic se manifest clinic prin durere, sindrom de
malabsorbie, diabet.
Durerea este nsoit de un sindrom de malabsorbie ce apare
pe fondul unei diarei cronice de fermentaie, cu steatoree i creatoree.
Din acest motiv bolnavii sunt slbii, astenici, adinamici.
Diabetulapare prin scderea masei endocrine pancreatice
(celule ) i se nsoete de scderea paralel a secreiei de glucagon
ntruct celulele pancreatice sunt, n totalitate, distruse prin fibroz.
Deficitul de glucagon explic unele caracteristici ale diabetului din
pancreatita cronic (insensibilitate la antidiabeticele orale, frecvente
atacuri hipoglicemice, cetoacidoz rar).

Fiziopatologia ficatului

- 214 -
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI HEPATICE

Insuficiena hepatocelular const n diminuarea funciilor
hepacitelor (excreie, sintez i detoxifiere) n raport cu scderea
numrului de celule funcionale i reprezint calea comun final de
manifestare a multor boli hepatice.
Ficatul are rol esenial n: metabolismul intermediar (sinteza
proteic), depozitare, catabolism, detoxifiere i excreie.
Rezerva funcional hepatic este important i doar atunci
cnd aproximativ 80 % din parenchim este distrus apar semne
manifeste de insuficien hepatic. Acompanierea acesteia cu
encefalopatia este cunoscut n mod obinuit ca hepatit fulminant
sau subfulminant.
Hepatita este considerat fulminant atunci cnd ntre debutul
icterului i encefalopatie se interpune o perioad de timp inferioar celei
de 2 sptmni i respectiv subfulminant cnd perioada de timp este
superioar celor 2 sptmni. Hepatitele virale (n special cele cu virus
B, uneori asociate la infecia cu delta virus) reprezint n medie 70 %
din hepatitele fulminante.
Cauze responsabile de instalarea insuficienei hepatice sunt:
Hepatitele acute virale: cu virus A, B, C, D, E,
C Alte forme de hepatite virale: mononucleoza infecioas produs
de virusul Epstein Barr, infecia cu citomegalovirus, hepatita herpetic,
hepatita din cursul rujeolei, varicelei, zonei zoster.
C Hepatitele acute medicamentoase (hepatita citolitic, colestatic
sau mixt) prin:
- antibiotice: oxacilin, rifampicin, tetraciclin,
- neuroleptice i anxiolitice: diazepam,
- diuretice: furosemid, spironolactona,
- antiaritmice: amiodaron,
- antiinflamatoare non steroidice: diclofenac, indometacin,
piroxicam.
Bolile venelor suprahepatice: sindromul Budd Chiari, boala veno
ocluziv.
C Cancerele ficatului (primitive i secundare).
- Cancerele primitive: carcinom hepatocelular, hepatoblastom,
colangiocarcinom, angiosarcom, hemangioendoteliom;
- Cancerele secundare: sunt foarte frecvente, constituie
extensia metastatic a cancerelor primitive de colon, bronhii,
pancreas, stomac i de origine nedeterminat.
C Hepatita cronic auto imun,
C Intoxicaiile acute cu Amanita phaloides,


- 215 -
Hepatita i ciroza alcoolic (Fig.33).

Fig. 33: Hepatit alcoolic (reprezentarea schematic a modificrilor
majore patologice: leziunile sunt predominant centrolobulare i includ
necroz hepatocitar, balonizarea celulelor (BC) i corpi Malloy (MB) n
citoplasma hepatocitelor afectate. Infiltratul inflamator este alctuit
predominant din neutrofile (N), puine limfocite (L) i macrofage (M).
Venula terminal hepatic (VTH) este inclus n esut conjunctiv (C).

Infecia viral a hepatocitelor (prin inflamaia sau necroza
hepatocitelor) conduce la instalarea unor manifestri:
- biochimice: semn foarte caracteristic este doar creterea
transaminazelor, creterea bilirubinemiei care rareori depete 200


- 216 -
mol/l, creterea gammaglutamyl transferazei, creterea fosfatazelor
alcaline, alungirea timpului Quick;
- imunoserologice; morfologice;
- clinice, n funcie de faza pre-icteric sau icteric a bolii.
Insuficiena hepatocelular este absent sau moderat n formele
comune de hepatit viral icteric.
Hepatitele de natur chimic
Numeroi ageni chimici (medicamente, toxine industriale,
anestezice) preluai prin: ingestie, inhalare sau chiar parenteral pot
determina leziuni hepatice.
Hepatotoxicitatea acestor ageni se poate manifesta prin:
acumularea de trigliceride n interiorul hepatocitelor
(steatoz),
colestaz tranzitorie sau
hepatit acut (necroza hepatic extins ce determin pn
la 25 % din cazurile de insuficien hepatic fulminant).
Hepatotoxicele directe (tetraclorura de carbon) sau produii de
metabolism ai acestora distrug hepatocitul (i organitele lui) printr-o
aciune direct, prin efect fizico chimic care distorsioneaz sau
distruge structura de baz a celulei i organitele. Peroxidarea lipidelor
membranare conduce la defecte metabolice iar apariia necrozei i
steatozei sunt considerate a fi manifestri histologice ale acestor
hepatotoxice directe. Tetraclorura de carbon este considerat a fi
prototipul hepatotoxicelor direct cauzatoare de necroz centrolobular
i de steatoz; necroza poate fi rezultatul aciunii radicalilor liberi
generai de biotransformarea tetraclorurii de carbon prin sistemul MFO
(mixed function oxidase ce include n principal citocromul P 450.).
Hepatotoxicele indirecte sau metaboliii acestora cauzeaz
leziuni prin interferare cu cri metabolice specifice sau cu procese
structurale conducnd la: necroz, steatoz, colestaz.
n rndul acestor toxice se nscrie i tetraciclina atunci cnd
aceasta se administreaz intravenos sau cnd dozele administrate sunt
mari (poate determina steatoz microvascular). Toxinele generate de
Amanita phalloides pot cauza steatoz i necroz centrolobular, iar
eritromicina, anabolicele i steroizii contraceptivi pot induce colestaz.
n categoria acestor hepatotoxice intr i etanolul care afecteaz
ficatul prin:
- acetaldehida i radicalii liberi rezultai din oxidarea etanolului
pot avea aciune citotoxic i induc modificri n compoziia lipidelor din
membrana celulei i tulburri n funcia celulei; alt mecanism, posibil, n
producerea leziunilor hepatocitului este cel imun;


- 217 -
- stimularea celulelor productoare de colagen poate constitui un
mecanism important n inducerea fibrozei din cursul bolilor hepatice;
- tulburarea metabolismului lipidic conduce la steatoz
(caracterizat prin creterea n greutate a ficatului).
Tulburrile hepatice vasculare
Congestia hepatic (pasiv acut i cronic) poate fi rezultatul
unei anormaliti n circulaia venoas sistemic care determin
creterea presiunii n venulele hepatice i n sinusoide.
Printre cauze se pot enumera:
insuficiena cardiac dreapt sever i pericardita
constrictiv;
tromboza venelor hepatice mari (sindromul Budd Chiari);
ocluzia venulelor hepatice (boala venoocluziv); boala este
asociat radioterapiei, administrrii de azathioprin i
agenilor citotoxici utilizai n transplantul renal i medular
(aceti ageni pot distruge endoteliul venulelor terminale i
sinusoidelor).
Cirozele i hepatitele cronice active sunt cele mai comune cauze
de insuficien hepatic ce conduc la instalarea ascitei.
Ciroza hepatic (stare patologic n care arhitectura normal
a lobulilor hepatici este distrus) este clasificat n funcie de agentul
cauzal i de configuraia patologic care rezult din aceast aciune n
postnecrotic, biliar, alcoolic.
Se poate afirma c n principal, trei factori determin mai
frecvent ciroza hepatic: alcoolul, hepatita viral i colestaza. Se
adaug factori nutriionali, toxici, infecioi, parazitari, tezaurizri
metalice (Cu, Fe), tulburri circulatorii i anomalii imunitare. Rmne un
numr de cazuri la care etiologia nu poate fi precizat.
n delimitarea noiunii de ciroz hepatic, criteriul morfologic
constituie elementul definitoriu. Dealtfel, nsi termenul folosit de
Lannec n 1819 (Kirrhos = galben rocat), completat ulterior, de ctre
Liebermeister i Ewald cu cel de Skirros (nodular i tare), reflect o
astfel de concepie.
Este meritul lui Rssle, care n 1930, a precizat cele 3
caracteristici fundamentale, absolut obligatorii pentru diagnosticul
morfologic al cirozelor:
1. distrugerea parenchimului;
2. regenerarea i hiperplazia sa compensatorie;
3. neoformarea esutului conjunctiv.
Numai coexistena acestor trei procese, care produc o alterare
profund a structurii lobulare hepatice definesc conceptul de ciroz.


- 218 -
Elementele definitorii, pe plan clinic, rezult din reducerea
cantitativ a elementelor funcionale hepatice i alterarea profund a
microcirculaiei locale.
Sunt de subliniat diferitele nuane clinico-evolutive ce le imprim
factorii etiologici implicai n producerea bolii. De asemenea, trebuie
apreciat i elementul funcional evolutiv al cirozei, dac aceasta este
activ sau staionar inactiv (temporar), dac este compensat sau
decompensat. Dei diagnosticul morfologic hepatic este posibil astzi
i intra vitam, conceptul de ciroz hepatic este mult mai cuprinztor,
incluznd, pe lng aspectul anatomic, factorii etiologici, aspectul
clinico patogenic i cel funcional evolutiv.
Patogenie; n producerea cirozei hepatice trebuie avut n
vedere intervenia a dou momente eseniale:
O momentul etiologic, cel iniiator, care difer nu numai din
punct de vedere al calitii i cantitii agresive, dar i din cel al tipului
de leziune primar a structurii hepatice. De cele mai multe ori alterarea
este primitiv hepatocelular; dar i alte structuri pot constitui inta
agentului patogen (de exemplu canaliculele biliare). Exist i o
condiionare plurietiologic;
O momentul patogenetic, cel al perpeturii ntreinerii leziunilor
iniiale i de inducere secundar a altor leziuni care, n cele din urm,
conduc la distorsiunea structural cu alterarea arhitecturii normale
hepatice. Cele mai multe tipuri de agresiuni produc, iniial, necroza
hepatocitar n grade i prin mecanisme diverse.
n hepatita viral B, n care se tie c virusul nu este citotoxic,
necroza hepatocelular este rezultatul conflictului imunologic,
imunitatea mediat celular fiind n principal implicat. Date recente
arat c este vorba despre o citotoxicitate anticorpo dependent fa
de anticorpii anti HBs fixai pe membrana hepatocitului (AgHBs avnd
localizarea citoplasmatic i nuclear). Conflictul imunologic, la care
particip i fraciunea C3 a complementului, activeaz enzimele
proteolitice lizozomale ducnd la necroza celular. n hepatit,
ntinderea necrozei este condiionat de gradul replicrii virale i
intensitatea rspunsului imun. n formele severe de hepatit, acestea
determin necroze extinse, producndu-se veritabile colapsuri stromale,
element posibil iniiator al procesului cirogen. i n cazul alcoolului, prin
folosirea dozelor mari i a consumului ndelungat, leziunilor de steatoz
li se adaug cele de necroz hialin, rezultat al hepatotoxicitii
etanolice. Apare tabloul morfologic de hepatit alcoolic cronic, etap
intermediar cvasiobligatorie n patogenia cirozei alcoolice (Fig.33).
Necroza hepatocelular iniial se ntlnete i n alte tipuri de
agresiuni cu potenial cirogen: staza venoas hepatic, intoxicaii


- 219 -
(medicamentoase, fosfor), tezaurismoze. n ciroza biliar prin obstrucie
extrahepatic, staza biliar centrolobular duce la degenerare celular
i necroz focal. n cazul cirozei biliare primitive leziunea iniial este
localizat n celulele canaliculilor biliare, necrozele hepatocitare fiind
secundare.

Fig.34: Etapele producerii cirozei hepatice (alcoolice).


- 220 -
Distribuia necrozelor hepatocelulare n cadrul unitilor
structurale hepatice (lobuli acini), corelat cu elementul etiologic,
confer particulariti morfo- clinice diverselor tipuri de ciroz. Astfel, n
hepatita viral necrozele pot fi sub form de puni portocentrolobulare,
centro-centrolobulare (bridging necrosis) sau multilobulare, precum i
n zona periferic a lobului, cu ruperea limitantei lobulare (piecemeal
necrosis). n necroza ischemic sau n leziunea alcoolic, necroza
hepatocitelor demareaz centrolobular, respectiv la periferia acinului,
cea mai vulnerabil, datorit oxigenrii i nutriiei mai sczute. Scleroza
pericentrolobular i fibroza pericelular sunt considerate a fi
precursoarele cirozei alcoolice. Odat necroza hepatocelular iniiat,
prin persistena factorilor agresivi, dar mai ales datorit hiperreactivitii
mezenchimal imunologice induse de acetia, se menine i se
amplific distrucia celular, care se nsoete de alte dou modaliti de
reacie: regenerarea celular nodular i fibroza. Trebuie subliniat ns
c dup unele necroze celulare confluente, ca cele observate n
hepatitele acute fulminante, sau n hepatita prin paracetamol, dac
insuficiena hepatic (coma) este depit, apar vindecri complete,
fr hepatite cronice, agresive sau ciroze, ceea ce dovedete c
conceptul: necroze extinse confluente colaps reticulinic fibroz
ciroz, considerat ca o dogm, nu este obligatoriu.
Procesul de regenerare celular are un caracter compensator.
Normal, mitozele hepatocitelor sunt foarte rare, durata de vrst a unui
hepatocit fiind de 300 500 zile. Consecutiv procesului de necroz are
loc o intens neoformare de hepatocite: aceast regenerare, n
hepatitele cronice agresive i mai ales n ciroz se face dup model
nodular i nu dup arhitectura normal a ficatului. Zonele de regenerare
au valoare funcional mai redus deoarece prin procesul de
restructurare legtura lor cu vasele sanguine sau cu cele biliare este
adesea compromis. Nodulii regenerativi distorsioneaz trama
vascular hepatic. Sinusoidele persist la periferia nodulilor
regenerativi i unele se transform n venule ce conduc sngele direct
din spaiile portale n venele centrolobulare i hepatice. Sngele portal
este astfel parial deviat din esutul hepatic funcional, insuficienta
vascularizaie din centrul nodulilor determinnd necroza celular, chiar
dup ce factorul etiologic iniial a fost ndeprtat. Intervine, n plus,
fenomenul de capilarizare a sinusoidelor (formarea unei membrane
bazale), care mpiedic schimburile metabolice cu celulele hepatice.
Concomitent sau subsecvent proceselor parenchimatoase de
necroz i regenerare celular, se desfoar procesul mezenchimo-
fibroblastic care nlocuiete esutul hepatic distrus cu esut
corespunztor fibros, contribuind la restructurarea texturii hepatice.


- 221 -
Procesul de fibroz hepatic presupune dezvoltarea accentuat la
nivelul organului a unui esut conjunctiv bogat n fibre de colagen.
Proliferarea de esut conjunctiv ia natere din spaiile periportale, din
anumite celule ale pereilor sinusoidelor intercelulare (celulele ITO),
care pot fi considerate ca fibroblati n repaus, precum i n jurul venei
centrolobulare, aa cum se ntmpl n steatoza alcoolic (scleroz
pericentrovenular).
Trebuie subliniate unele modificri calitative ale esutului fibros
din ciroz. Diferena dintre ficatul cirotic i cel normal, sub acest aspect,
nu privete doar mucopolizaharidele acide (predominana dermatan i
heparansulfatului, ce nu sunt degradai de enzimele lizozomale), ci i
colagenul (prevalena colagenului de tip III deosebit de rezistent la
degradrile enzimatice). De ceea apare indicat detectarea prin metode
histochimice i electrono optice a fazelor incipiente de fibroz, ce mai
pot fi influenate terapeutic. Mecanismele prin care este indus
activitatea fibroblastelor din ficatul normal rmn nc ipotetice: proces
inflamator mezenchimal, modificri biochimice (exces de lactat rezultat
din metabolismul etanolului) ce intensific activitatea prolinhidroxilazei
colagenice etc.
Celor trei procese fundamentale ale morfogenezei cirozei, li se
pot aduga, n grad variabil i inconstant: inflamaia intralobular sau
portal; staza biliar focal sau difuz i proliferarea celulelor ductulare.
Dintre acestea un rol deosebit revine infiltratului inflamator celular
(limfocite, plasmocite), martor al mecanismului imunologic, care confer
un caracter activ, dinamic, procesului cirogen, deosebit de cel din
fibroza sau scleroza hepatic cicatriceal.
Consecinele fiziopatologice ale acestor modificri structurale
sunt expresia, pe de o parte a reducerii parenchimului funcional, pe de
alta a compromiterii circulaiei intrahepatice, cu producerea
hipertensiunii portale.
O deficitul funcional hepatocelular este responsabil de
urmtoarele perturbri prezente n grade variabile n funcie de forma i
stadiul cirozei:
a. icterul, care are o patogenie complex: pe lng componenta
hepatocelular, de regul postmicrosomal (inclusiv n cazul
colestazei intrahepatice din CPB), se adaug uneori o component
hemolitic legat de hipersplenism sau eventual sindromul Zieve la
alcoolici, sau alteori o participare mecanic datorit
angiocoledocitei i litiazei coledociene asociate;
b. sindromul hemoragic, consecin n parte a deficitului
hepatocelular de sintez a factorilor coagulrii (fibrinogen,
protrombin, factorul V i VII) precum i a unor elemente
constitutive ale cementului intercelular capilar;


- 222 -
c. tot un deficit de sintez privete serinele; hipoalbuminemia ce
rezult constituie factorul iniiator al sindromului ascito-edematos
(se adaug mecanismele de feed back ale reglrii homeostaziei
hidroelectrolitice: sistemul renin angiotensin aldosteron,
ADH;
d. insuficiena neutralizrii/inactivrii unor produi toxici rezultai din
degradrile i/sau dereglrile metabolice, ca i a unor hormoni,
constituie promotorul tulburrilor neuro-endocrine din ciroz;
e. principalele tulburri metabolice consecutive deficitului funcional
hepatic sunt urmtoarele:
- scderea sintezelor proteice (albumin, transferin,
ceruloplasmin, factori ai coagulrii;
- creterea sintezei de colagen;
- tulburri n degradarea aminoacizilor eseniali;
- tulburarea sintezei ureei;
- tulburri ale metabolismului lipoproteinelor;
- tulburri n metabolismul i circulaia enterohepatic a acizilor
biliari;
- tulburri n metabolismul galactozei i fructozei;
- tulburri n degradarea unor hormoni (aldosteron, estrogeni);
- tulburri n funcia de detoxifiere;
- tulburri n sinteza factorilor humorali implicai n reglarea
homeostaziei sodiului (factorul natriuretic etc);
- diabet hepatogen.
O Hipertensiunea portal din ciroz se instaleaz att datorit
obstacolului postsinusoidal i/sau sinusoidal realizat de nodulii
regenerativi i procesului de fibroz ct i aportului crescut de snge
arterial prin crearea de noi anastomoze arteriovenoase. Presiunea din
sistemul port depete constant 25 30 cm H
2
O. Consecinele
fiziopatologice ale hipertensiunii portale sunt:
a.dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor portocave extrahepatice:
- interne: cardioesofagiene (rezultatul anastomozei dintre vena
coronar stomahic i esofagian); hemoroidale (anastomoza dintre
hemoroidala superioar tributar venei mezenterice inferioare i
hemoroidalele mijlocii i inferioare tributare v. iliace). Se adaug
ectaziile capilarovenulare prezente la nivelul aderenelor peritoneale din
cavitatea peritoneal precum i a venelor hepato-diafragmatice
(Sappey), celor din ligamentul spleno-renal i venelor lombare;
- externe: circulaie colateral abdominal, periombilical i n
flancuri. Prin venele din ligamentul falcipar sngele trece n venele
ombilicale de unde ajunge, prin venele tegumentare, n interiorul venei
cave inferioare. Nu trebuie omise nici unturile intrahepatice (trecerea
de snge portal direct n venele hepatice (Fig.35) prin sinusoidele
septale cu ocolirea celulelor hepatice).


- 223 -

Fig.35: Principalele manifestri clinice ale cirozei hepatice.


- 224 -
b. Splenomegalia de staz (deosebit de cea datorit unei hipertrofii
adevrate a reticulului splenic, n cadrul reaciei mezenchimale
consensuale spleno-hepatice).

O Encefalopatia portal, expresie a resorbiei produilor toxici
resorbii, care scurtcircuiteaz ficatul i produc, la nivelul sistemului
nervos, dereglarea metabolismului intermediar al glucozei i al neuro-
transmitorilor cerebrali.
Modificrile obstructive din patul venos hepatic au ca urmare
alterri hemodinamice n circulaia hepatic i cea general.
La nivelul ficatului, ele favorizeaz, prin creterea gradientului de
presiune hidraulic, trecerea n cantitate mai mare a albuminelor serice
n spaiul Disse, ceea ce are ca efect o formare sporit de limf
hepatic, care provoac o dilatare a canalului toracic. Cnd capacitatea
de drenare a acestuia este depit de limf aceasta trece n interstiii.
Balana dintre formarea i drenarea limfei n canalul toracic este
deci cea care determin distribuia lichidului extracelular ntre
compartimentul intravascular i cel peritoneal. Deplasarea unei cantiti
mai mari de lichid n spaiul extravascular determin o scdere a
volumului circulant efectiv n teritoriul vascular toracal.
Totodat, prehepatic, datorit hipertensiunii portale se produce o
expansiune a vaselor teritoriului splanhnic. Modificrile de volum
plasmatic din teritoriile amintite stimuleaz receptorii de volum i sunt
semnalizate rinichiului care rspunde cu o retenie sporit de NaCl.
Rolul deficitului de volum sanguin efectiv a fost dovedit
cvasiexperimental de Epstein (1983) care a artat c imersia unui
bolnav cirotic n ap pn la gt are ca urmare, datorit redistribuirii
sngelui din teritoriul splanhnic n cel venos toracal, o cretere
important a eliminrii renale de potasiu i n special de sodiu, cu
creterea volumului btaie i deci a circulaiei renale i filtrrii
glomerulare.
O Tulburri electrolitice. Pentru explicarea reteniei de sare, unul
din procesele fiziopatologice centrale, s-au propus dou teorii, fiecare
susinut de o serie de argumente. Prima, a deficitului de volum
sanguin circulant, menionat mai sus (underfilling theory) i a doua
(overflow theory), dup care retenia de sare i ap s-ar datora unor
modificri locale a forelor starling n teritoriul portal i splanhnic.
Indiferent de teoria acceptat, la nivel renal retenia de sare se
datorete n primul rnd retroresorbiei crescute de sodiu i ap n tubul
proximal, astfel c n tubul distal ajunge mai puin sare i ap care
sunt i aici resorbite, aa c n final procentul de filtrat eliminat (normal
0,5 1) rmne nc micorat. Aportul mai redus de sare i ap la tubul


- 225 -
distal explic de ce n anumite stadii ale cirozei, aldosteronul i
respectiv antagonitii si, nu sunt mai activi, deoarece substratul pe
care ei acioneaz (concentraia de sare din tubul distal) este sczut.
Ali factori care particip n retenia de sare la cirotici sunt:
- factori hormonali: hiperaldosteronismul secundar, estrogenii,
prolactina, factorul natriuretic, sistemul kalikrein kinine,
sistemul renin angiotensin, peptidul intestinal vasoactiv
(VIP), prostaglandinele renale;
- factori nervoi i hemodinamici: activitatea crescut a
simpaticului, modificri de distribuie n circulaia renal.
Alte modificri electrolitice prezente la cirotici sunt scderea
magneziului i mai ales a potasiului. La constituirea deficitului de
potasiu particip mai muli factori: pierderi orale prin vrsturi i diaree,
diuretice, alcaloza (crete eliminarea renal de potasiu), scderea
volumului plasmatic efectiv care prin hiperaldosteronism secundar
crete de asemenea eliminarea renal de potasiu.

INSUFICIENA HEPATIC

n insuficiena hepatic apar un numr de tulburri caracteristice,
dup cum urmeaz:

1. METABOLISMUL PROTEINELOR I AMINOACIZILOR

Ficatul sintetizeaz numeroase proteine (albumina, factorii de
coagulare, globulinele.
O Albumina este cea mai important cantitativ, ficatul fiind
sigurul organ care sintetizeaz albumin. n agresiunea hepatocitar,
sinteza scade dar, cum durata de semivia este mare,
hipoalbuminemia apre dup cteva sptmni. n acelai timp, se
accentueaz catabolismul la nivel intestinal (cu 10-20 %).
Hipoalbuminemia reprezint (alturi de hipertensiunea portal) una
dintre cauzele determinante ale ascitei i edemului.
O Factori ai coagulrii: fibrinogenul i complexul protrombinic
(factorii II, V, IX, X) scad att prin insuficien hepato-celular (sidromul
hepatopriv) ct i prin deficit de vitamin K (datorat malabsorbiei
vitaminelor liposolubile din cauza unui grad variabil de obstrucie
biliar). Toi factorii de coagulare au o semivia mic, ce variaz ntre 6
ore pentru proaccelerin i 20 ore pentru protrombin. De aceea,
administrarea de snge integral reface pentru scurt timp factorii de
coagulare (este indicat administrarea parenteral de vitamin K) n


- 226 -
timp ce nivelul albuminei se menine crescut o perioad de 3-4
sptmni.
O Globulinele se sintetizeaz i n ficat, dar i de limfocitele B
din esutul limfoid (splin, ganglioni, intestin). Aa se explic faptul c,
n hepatita cronic i ciroz, infiltraia limfoplasmocitar determin
hiperglobulinemie.
O Metabolismul aminoacizilor. O parte din aminoacizii ce ajung
la ficat prin vena port sunt catabolizai n uree iar o parte trec n
circulaia general i ulterior transformai n proteine tisulare sau
funcionale. Catabolismul aminoacizilor, n ficat, se realizeaz prin
dezaminare oxidativ i transaminare. Cnd leziunea hepatic este
sever (necroz masiv) utilizare aminoacizilor de ctre ficat este
redus, crete nivelul aminoacizilor n snge i se produce eliminarea
lor prin urin.
n ficat, ureea se sintetizeaz din 4 aminoacizi (ornitin, citrulin,
arginin i acid aspartic). Deoarece enzimele implicate n ciclul ureei
sunt de origine hepatocitar, rezult deprimarea sintezei i scderea
semnificativ a azotului ureic sanguin (BUN blood ureea nitrogen).

2. METABOLISMUL CARBOHIDRAILOR I LIPIDELOR

O GLUCOZA este depozitat sub form de glicogen,
reprezentnd 5-7 % din greutatea ficatului. La cirotici scade glicogenul
prin reducerea masei i numrului de hepatocite iar la alcoolici i prin
diminuarea ingstiei de glucoz.
Hipoglicemia poate s apar ca o consecin a gluconeogenezei
i a rezervelor de glicogen. Apare n hepatita fulminant i poate fi
fatal. Unele hepatoame evolueaz cu hipoglicemie prin eliberarea de
substane insulin-like.
Hiperglicemia, cu scderea toleranei la glucoz, asociat cu
insulinemie normal sau crescut, se explic prin alterarea receptorului,
prin creterea cantitii de acizi grai liberi (lipoliz crescut),
hipopotasemie (inhib captarea celular a glucozei i scade producia
de insulin).
Transformarea galactozei n glucoz este alterat i apare
galactozurie. Produii de glicoliz: acidul lactic, piruvic i cetoglutaric
pot crete n snge deoarece ficatul nu este capabil s-i catabolizeze.

O LIPIDELE reprezint 5% din greutatea ficatului (la normali). n
insuficiena hepatic se produce ncrcarea gras prin acumularea de
trigliceride (etanolul i prednisonul produc lipoliz cu creterea cantitii
de acizi grai). n alcoolismul cronic, crete -glicero-fosfatul ce


- 227 -
favorizeaz esterificarea acizilor grai spre trigliceride. Eliberarea
trigliceridelor din ficat se face sub form de lipoproteine, dar diminuarea
sintezei de apoproteine favorizeaz acumularea hepatic a lipidelor. Se
citeaz i tulburri n cuplarea lipidelor cu apoproteina.
n insuficiena hepatic sever apare hipocolesterolemie iar n
colestaz se produce hipercolesterolemie (scade eliminarea
colesterolului prin bil). Acizii biliari pot fi diminuai, scade raportul acid
glicocolic/acid taurocolic.
Srurile biliare cresc n snge n staza biliar (icter mecanic),
apare bradicardie, prurit, eventual hemoliz iar prin legarea de Ca
++
se
produce hipocalcemie cu hipocoagulabilitate (hemoragii).

3. DIATEZE HEMORAGICE I TULBURRI HORMONALE

O Diateza hemoragic din insuficiena hepatic este
determinat de starea de hipocoagulabilitate, manifestat prin
hemoragii, hematoame, peteii.
Cauzele strii de hipocoagulabilitate sunt:
- diminuarea formrii de protrombin i de ali factori ai
coagulrii,
- diminuarea absorbiei de vitamin K,
- trombocitopenie prin hipersplenism,
- fibrinoliz (n ciroz crete nivelul plasminelor),
- ruperea varicelor esofagiene.
O Tulburri hormonale (n insuficiena hepatic apar simptome
de disfuncie hormonal prin afectarea capacitii de catabolizare):
- hiperestrogenismul determin tulburri ale menstrei,
diminuarea libidoului, impoten, pilozitate de tip feminin,
atrofie testicular, ginecomastie (Fig.), venectazii, stelue
vasculare i eritem palmar prin deschiderea unturilor
periferice;
- insuficienta inactivare a hormonilor corticosuprarenali
determin hirsutism (hirsutus = pros), acnee, vergeturi pe
abdomen, facies n lun plin;
- transformarea catabolic a 17 - OH n 17 CH este
diminuat, scade astfel sinteza androgenilor, ceea ce
accentueaz feminizarea individului;
- tiroxina, n condiii normale, este deiodat i
glicuronoconjugat, apoi eliminat parial prin bil. n
insuficiena hepatic, hipertiroxinemia nu determin semne
de hipertiroidism deoarece crete cantitatea de TBG care


- 228 -
fixeaz hormonul. Astfel, nivelul tiroxinei libere circulante
apare normal.
- Hiperaldosteronismul i hiper ADH favorizeaz edemul i
ascita.

4. TULBURAREA ECHILIBRULUI
HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC

Lezarea membranei hepatocitului favorizeaz ieirea K din din
celule, cu hiperpotasemie. n celule intr ionii de Na
+
i H
+
iar K
+
se
pierde urinar. Rezult hipopotasemie i alcaloz metabolic.
Fenomenul este agravat prin:
- Hipovolemie, ce antreneaz activarea sistemului renin-
angiotensin-aldosteron cu retenie de de Na i pierdere de
K precum i
- insuficienta degradare a hormonilor la nivelul ficatului
afectat, antreneaz un hiperaldosteronism secundar.
Retenia de Na nu este reflectat ntotdeauna de valoarea
natremiei deoarece acesta ptrunde intracelular.
Echilibrul fosfo-calcic este i el tulburat, apare hipocalcemie prin:
- scderea serinelor care fixeaz i transport 40% din Ca
sanguin,
- carena de aport datorat anorexiei din insuficiena hepatic,
- deficit de absorbie prin scderea secreiei de HCl,
insuficienei pancreatice i incapacitii ficatului de a
transforma vit. D
3
n colecalciferol.
Volumul apei extracelulare este crescut, mai ales n teriteriul
venos prin: hiposerinemie, hiperaldosteronism secundar i hiper ADH.

5. TULBURAREA FUNCIEI DE CLEARENCE I DETOXIFIERE:
AMONIACUL I MEDICAMENTELE

Ficatul ocup locul central n detoxifierea a numeroase
substane endogene (hormoni, amoniac) i exogene (medicamente,
toxice diverse). Se realizeaz prin dou mecanisme majore:
O Conjugare, prin care, sbstane toxice insolubile (bilirubina)
sunt transformate n compui hidrosolubili. Substanele se conjug cu
acidul glicuronic i sunt eliminate prin bil.
O Inactivare prin reducere, oxidare, hidroxilare sau dezaminare.
Unii hormoni (insulin, glucagon, tiroxin) sunt inactivai prin
proteoliz (dezaminare). Corticosteroizii (aldosteronul) sunt inactivai


- 229 -
prin reducere n derivai tetrahidro - i apoi conjugai cu acid glicuronic
i eliminai prin bil.
1. Detoxificarea amoniacului se realizeaz prin dou
mecanisme: transformarea n uree i eliminarea sa din organism sub
aceast form, precum i transformarea lui n glutamin, cu pstrarea n
aceast form, netoxic.
O Amoniacul provine din:
- dezaminarea aminoacizilor la nivelul ficatului i
- tubul digestiv ca urmare a aciunii ureazei bacteriene asupra
ureei i a proteinelor alimentare, inclusiv a sngelui provenit
din hemoragii digestive superioare.
Reaciile care duc la formarea ureei din amoniac alctuiesc ciclul
ureogenetic Krebs-Henseleit.
Ornitina citrulin prin fixarea de amoniac liber, ATP i CO
2
Citrulina + amoniac arginin
Arginina uree + ornitin
O Transformarea amoniacului n glutamin are loc la nivelul
ficatului i SNC. Glutamina reprezint o form important de transport i
de depozitare a amoniacului. Este necesar pentru diverse procese de
biosintez i pentru reglarea metabolismului acido-bazic de ctre rinichi.
Acidul glutamic, la nivelul esutului nervos, ndeplinete rolul de
a fixa amoniacul (compus foarte toxic pentru SNC). n insuficiena
hepatic, amoniacul se acumuleaz n snge i declaneaz apariia
convulsiilor sau chiar decesul. De asemeni, ca o consecin a creterii
amoniacului, este intensificat sinteza glutaminei n celula nervoas,
ceea ce necesit consum de energie prin utilizarea ATP (sustras din
alte procese de biosintez, fundamentale neuronului).
2.Ficatul i medicamentele. Majoritatea medicamentelor sunt
metabolizate de sistemul enzimatic al reticulului endoplasmic hepatic
prin procese de oxidare, reducere, conjugare i hidroliz. Astfel,
medicamentele se transform n compui inactivi sau mai puin activi.
Mai rar, pot rezulta compui toxici capabili s produc leziuni hepatice.
n general, medicamentele pot produce una sau mai multe din
urmtoarele 3 tipuri de reacii la nivelul ficatului (primele dou, de tip
hepatitic, sunt patologice iar al treilea are un efect benefic).
O Interferena medicamentelor cu metabolismul bilirubinei se
poate produce n orice stadiu al su de formare, transport, conjugare
hepatic sau excreie biliar.
- reacii hemolitice: fenacetina, chinina, penicilina, sulfamidele;
- medicamente care afecteaz legarea albuminei de bilirubin,
prin mecanism de transport competitiv: acidul acetil salicilic,
(aspirina), sulfamidele (biseptol);


- 230 -
- medicamente care afecteaz conjugarea bilirubinei
(novobiocina inhib glucuronil-transferaza);
- medicamente care afectez excreia biliar i produc
colestaz intrahepatic: clorpromazin, metiltestosteron.
O Hepatotoxicitate direct a medicamentelor are ca rezultat
leziuni de necroz hepatocitar, steatoz cu infiltrat inflamator minim
(icter hepato-celular). Mortalitatea, de 25%, depinde nu numai de gradul
de necroz hepatic ci i de leziunile asociate (renale, nervoase). Tipice
pentru hepatotoxicitatea direct sunt: CCl
4
(accidental sau voluntar),
halotan, triclormetan (cloform), DDT, trinitrotoluen, amanita faloides,
antimitotice (metotrexat, 6-mercaptopurina, imuranul) i chiar
paracetamolul ori salicilaii.
O Inducia enzimatic medicamentoas. Unele medicamente
precum tranchilizantele, hipoglicemiantele, antihistaminicele, barbiturice
(fenobarbital) precum i alcoolul antreneaz o cretere a activitii
enzimelor microsomiale din hepatocit (glucuronil-transferaza, alcool-
dehidrogenaza). Inducia enzimatic explic reducerea
hiperbilirubinemiei din sindromul Gilbert tratat cu fenobarbital, precum i
creterea eliminrii de BSP.

6. FIZIOPATOLOGIA COLESTAZEI

Termenul de colestaz sau colostaz definete o diminuare a
debitului biliar care ajunge n duoden. Colestaza poate rezulta ca
urmare a unei interferene cu scurgerea bilei, oriunde pe traiectul su,
de la reticulul endoplasmic pn la duoden.
Termenul de icter obstructiv nu este cel mai adecvat deoarece n
multe situaii nu se evideniaz o obstrucie mecanic la nivelul tractului
biliar. Astfel, colestaza poate fi clasificat n dou mari tipuri:
- intrahepatic (unde, obinuit nu exist o obstrucie
mecanic) i
- extrahepatic (n care obstrucia mecanic se produce de
regul)
Colestaza intrahepatic se produce prin:
- rupturi, distorsionri ale canaliculilor biliare prin fenomene
inflamatorii locale i prin
- afectare primar a secreiei srurilor biliare (prin suferin
hepatic nespecific, viral, toxic, medicamentoas).
La microscopul optic se observ acumularea bilei n hepatocite,
celulele Kupffer i canaliculele biliare, ce apar pe alocuri dilatate
datorit prezenei trombilor biliari. Apar neocanalicule biliare i necroz
hepatocitar minor, mai ales n zonele centrolobulare.


- 231 -
Microscopia electronic evideniaz modificri ale canaliculelor
biliare: dilatare, edem, diminuarea i distorsiunea microvililor, hipertrofia
reticului endoplasmic, vacuolizarea aparatului Golgi, anomalii ale
mitocondriilor i lizozomilor. Apar o serie de consecine clinice i
biologice:
- icter progresiv (instalat la un bolnav cu stare general bun),
- prurit (acizii i srurile biliari se depun n tegumente, unde
exercit un efect iritativ asupra nervilor senzoriali cutanai),
- bradicardie (prin metabolizarea srurilor biliare n acetil
colin),
- absena srurilor biliare n intestinul subire perturb
absorbia lipidelor alimentare (apare steatoree), cu alterarea
strii de nutriie a bolnavului, tulburri n absorbia calciului i
vitaminelor liposolubile (deficitul de vitamin A genereaz
tulburri cutanate i oculare, deficitul de vitamin D
favorizeaz osteoporoza i osteomalacia, deficitul de
vitamin K agraveaz fenomenele hemoragipare),
- materiile fecale sunt acolurice,
- la unii pacieni apar xantoame cutanate i xantelasme.

7. HIPERTENSIUNEA PORTAL

Prin hipertensiune portal se nelege o cretere permanent a
presiunii n vena port (normal, aceast presiune este de 5-10 mm Hg).
Apare ca rezultat al creterii rezistenei vasculare la scurgerea
sngelui din sistemul port spre cel cav, determinat de un obstacol
intra- sau extrahepatic.
Hipertensiunea portal duce la crearea de ci derivative prin
care sngele din arborele port ajunge n sistemul cav. Cele mai
importante zone de anastomoz porto-cav sunt urmtoarele:
O Anastomoze cardio-esofagiene:
- port prin vena splenic, coronara stomahic cu
- plexul venos esofagian ce se vars n cava superioar
O Anastomoze hemoroidale:
- vena port prin hemoroidala superioar cu
- vena cav inferioar prin venele hemoroidale inf. i mijlocie.
O Anastomoze abdominale (peretele anterior al abdomenului)
- porto-cav superioar, ntre vena port (prin vena
ombilical) i vena cav superioar (prin vena mamar int.)
- porto-cav inferioar, ntre vena port (prin vene peritoneale)
i vena cav inferioar (prin venele peretelui abdominal).


- 232 -
n condiii bazale, sngele portal asigur aproximativ 75-80% din
irigaia ficatului, restul fiind snge arterial. Debitul sanguin portal este de
1000 1 200 ml/min. Sngele portal conine:
- mult oxigen (mai mult de 50% din necesarul de oxigen al
ficatului este adus de vena port, deoarece este un flux
mare sanguin prin aria splahnic i pentru c organele
digestive (de unde provine acest snge) consum, n condiii
bazale, o cantitate relativ sczut de oxigen i
- substane nutritive.

Fig.36: Circulaia hepatic


- 233 -
Sngele din artera hepatic i cel din vena port se unesc la
nivelul sinusoidelor hepatice (Fig.36).

Consecinele fiziopatologice ale hipertensiunii portale
O Dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor porto-cave cu
generarea de:
- varice esofagiene i cardiotuberozitare care pot sngera
(hemoragii fatale),
- varice hemoroidale ce genereaz hemoroizi,
- varice abdominale cutanate supraombilical sau periombilical
n cap de meduz, expresie a permeabilizrii venei
ombilicale.
O Splenomegalia apare ca rezultat al distensiei mecanice prin
staz sanguin i mai puin datorit unei hipertrofii adevrate a
reticulului splenic.
O Diminuarea debitului sanguin portal ctre ficat, scade aportul
de O
2
i substane nutritive ce precipit apariia insuficienei hepatice.
O Favorizeaz apariia ascitei. Prin creterea presiunii la nivelul
capilarelor splahnice se produce transsudarea plasmei n cavitatea
peritoneal. Nu este suficient, trebuie s existe i ali factori, mai ales
hipoalbuminemia.

8. FIZIOPATOLOGIA ENCEFALOPATIEI HEPATO - PORTALE

Encefalopatia hepato-portal cuprinde totalitatea manifestrilor
neuropsihice din cursul hepatopatiilor cronice (mai ales n ciroze). Este
urmarea insuficienei hepatocelulare instalat prin persistena n
organism a substanelor neuro toxice de origine digestiv, eliminate
obinuit prin ficat. n producerea ei particip hipertensiunea portal i
insuficiena hepato-celular.

1.Hipertensiunea portal dezvolt anastomoze arterio-venoase
intrahepatice i shunturi porto-cave spontane extrahepatice.
Consecinele sunt:
- dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice,
- hemoragii prin ruperea varicelor esofagiene i gastrice care
i au sediul submucos, cu anemii secundare,
- complicaii metabolice determinate de trecerea direct a
sngelui venos splahnic, ncrcat cu produi toxici, n
circulaia general precum i prin agravarea insuficienei
hepato-celulare prin hipoxia hepatocitului aprut prin


- 234 -
scderea cantitii de snge portal ce traverseaz
parenchimul hepatic.

2.Insuficiena hepatocelular reprezint factorul major . Ficatul
particip la apariia encefalopatiei portale prin 3 mecanisme:
O Ficatul epuizat sau exclus devine un filtru ce nu mai poate
opri i neutraliza o serie de metabolii toxici (toxici mai ales pentru
sistemul nervos)
O Datorit lizei sale, ficatul elibereaz unele substane
neurotoxice ca: acid lactic, acid piruvic, acid ceto-glutaric, corpi
cetonici, transaminaze, ornitin-carbamil-transferaz, etc. i alte
substane au fost incriminate pentru toxicitatea lor: metionina este
transformat n metilmercaptan, responsabil de foetorul hepatic.
O Creterea amoniemiei este frecvent n cursul encefalopatiei
portale, atingnd uneori valori de peste 5 ori normalul (75-100 mg/dl).
De aceea, n explicarea encefalopatiei s-au elaborat 2 teorii:
teoria amoniacal i teoria falilor neurotransmitori.

Teoria amoniacal. La nivelul ficatului i creierului, amoniacul se
leag cu acid glutamic i formeaz glutamin. Glutamina este o form
de transport i depozit utilizat pentru diverse procese de sintez i
pentru reglarea echilibrului acido-bazic la nivel renal. Deci, acidul
glutamic ndeplinete, n esutul nervos, rolul de a fixa amoniacul,
compus foarte toxic pentru acest esut. n insuficiena hepatic, NH
3
se
acumuleaz n snge i declaneaz apariia convulsiilor sau chiar
moartea. n declanarea encefalopatiei portale, n afara intoxicaiei cu
amoniac, se produce i intoxicaia cu substane absorbite din intestin
(putrescein, cadaverin, indol, scatol).

Teoria falilor neurotransmitori. Ficatul insuficient nu mai poate
participa la elaborarea materialului plastic al celulei nervoase din
encefal i a unor substane (mediatori) indispensabile proceselor vitale
din SNC. Ficatul particip la elaborarea materialului plastic al celulei
nervoase din encefal prin:
O funcia glucidic ce asigur formarea glicogenului din neuroni,
factor ce are rol important n procesele de regenerare nervoas,
O ficatul particip la formarea lipoproteinelor din membrana
neuronal,
O acizii grai i colina particip la sinteza de acetilcolin iar
proteinele constituie materialul de suport pentru toate enzimele care
particip la metabolismul acetilcolinei.


- 235 -
O Fenilalanina este transformat succesiv n tirozin, dopamin,
noradrenalin (amine de trezire) i serotonin (amina somnului lent).
n coma hepatic, s-a observat o cretere marcat a
concentraiei sanguine de fenilalanin. Hepatocitul insuficient nu poate
transforma fenilalanina n tirozin iar excesul de fenilalanin blocheaz
trecerea tirozinei prin bariera hematoencefalic i transformarea ei n
dopamin. Metabolismul este deviat spre formarea de octopamin i
beta-fenil-etanolamin, pseudoneuro-transmitori cu aciune
postsinaptic mult mai mic. Apare o serie de simptome clinice ca:
lentoare, somn, com, rigiditate, fixitate. De asemenea, se produce
scderea cantitii de serotonin (prin deficit de L-triptofan-
decarboxilaz i de vitamin B
6
. Apare hiperexcitabilitate nervoas
periferic cu fleping tremor sau asterixis (sterixis = poziie fix).
Encefalopatia (sindrom neuropsihic) poate surveni acut (sau
fulminant pe un ficat anterior normal la care s-a instalat o necroz
celular extins sau total, exemplu dup un supradozaj de sedative)
i este clasificat n 3 stadii:
stadiul I corespunde existenei unui asterixis izolat (flapping
tremor) ce const n micri nonritmice ale extremitilor
datorit imposibilitii pacientului de a menine o poziie fix;
micrile sunt de amplitudine mare, frecven mic,
asimetrice, spontane sau provocate;
stadiul II este asociat unor tulburri psihice (sindrom
confuziv, tulburri de vorbire);
stadiul III este definit prin com.

Foetor hepaticus este un simptom prezent n insuficiena
hepatocelular secundar exhalrii mercaptanilor generai n colon din
aminoacizii aromatici care conin sulf (metionin). Mercaptanii trec n
circulaia general prin unturile portosistemice i vor fi eliminai prin
aerul expirat (n mod normal ei sunt catabolizai n ficat).

Teste de autoevaluare

- 236 -
III. TESTE DE AUTOEVALUARE

ntrebri de tip complement simplu:

156. Urmtoarele mecanisme sunt mai frecvent asociate cu ulcerul gastric cu
EXCEPIA:
A. Tendina crescut a coninutului duodenal de a reflua n stomac
datorit sfincterului piloric incompetent
B. Evacuarea ntrziat a coninutului gastric
C. Alterarea capacitii mucoasei de a produce prostaglandine
D. Infecia cu Helicobacter pilori
E. Creterea numrului de celule parietale

157. Lipsa bilei din intestin determin urmatoarele cu EXCEPIA:
A. Tulburri n absorbia lipidelor. D. Constipaie
B. Tulburri de coagulare E. Osteomalacie
C. Edeme

158. Cel mai frecvent factor etiologic n pancreatita acut este:
A. Intervenia chirurgical pe abdomen i traumatismul abdominal;
B. Ingestia cronic sau acut de alcool;
C. Litiaza biliar;
D. Factori endocrini, diabet zaharat, hiperlipemiile, hiperparatiroidism
E. Sindromul Zollinger Ellison.

159. Precizai care este enzima cu aciunea cea mai nociv asupra peretelui
vascular n pancreatita acut:
A. Tripsina D. Carboxipeptidazele
B. Chimotripsina E. Kalicreina
C. Elastaza

160. Care dintre valorile gastrinemiei enumerate sunt evocatoare pentru
sindromul Zolliner-Ellison ?
A. 50-80 pg/ml D. peste 300 pg/ml
B. 80-150 pg/ml E. peste 150 pg/ml
C. 30-50 pg/ml

161. Care dintre celulele endocrine enumerate sunt implicate n sindromul
Zolliner-Ellison ?
A. celulele A D. celulele beta
B. celulele D E. celulele G
C. celulele C

162. Care dintre valorile secreiei acide bazale enumerate sunt caracteristice
pentru sindromul Zolliner-Ellison ?
A. peste 15 mEq/or; C. 3-5 mEq/or;
B. peste 5 mEq/or; D. peste 8 mEq/or.


- 237 -
163. Ulcerul duodenal este determinat multifactorial. Care din urmtorii factori
este absolt necesar dezvoltrii leziunii ulceroase?
A. Stresul psihic D. Gastrita antral
B. Staza gastric E. Refluxul duodeno-gastric
C. Hiperaciditatea

164. Ulcerul gastric este localizat mai frecvent:
A. Mica curbur D. Peretele posterior
B. Marea curbur E. Juxtacardial
C. Peretele anterior

165. Prin care din urmtoarele complicaii ale ulcerului gastric i duodenal
bolnavii decedeaz mai frecvent ?
A. Hemoragia D. Stenoza
B. Perforaia n peritoneul liber E. Penetraia n vezica biliar
C. Penetraia n pancreas

166. Care din urmatoarele mecanisme poate explica alterarea structurii si funciei
intestinului n sprue nostras:
A. Invazia mucoasei de catre ageni patogeni enterici
B. Alterarea degradrii specifice a gliadinei
C. Alterarea circulaiei sanguine la nivelul mucoasei
D. Distrucia mucoasei prin enterotoxin
E. Anticorpi anticelul epiteliala a colonului

167. Precizai care este semnul care nu pledeaz pentru enteropatia glutenic:
A. Atrofia mucoasei intestinale
B. Steatoreea
C. Anemia macrocitar
D. Malabsorbia sever global
E. Malabsorbia selectiv de acizi biliari

168. Sindromul biologic de citoliz hepatic cuprinde:
A. Creterea TGO i TGP
B. Hipoalbuminemie
C. Scderea factorului V
D. Hipergamaglobulinemie
E. Creterea 5- nucleotidazei

169. Patogeneza sindromului hepatorenal din ciroz const n:
A. Presiune crescut n venele renale;
B. Ischemierea corticalei superficiale prin vasoconstricie arterial i
inturi arterio-venoase;
C. Compresiunea venelor renale prin lichid ascitic;
D. Dezechilibrul prostaglandinelor renale;
E. Hipovolemie.


- 238 -
170. Urmtoarele modificri clinice i paraclinice se ntlnesc n icterele
colestatice, cu EXCEPIA:
A. Prurit
B. Scdere n greutate
C. Icter cu nuan verzui- pmntie
D. Sunt crescute colesterolul, acizii biliari
E. Creterea bilirubinei indirecte

171. Care din urmtoarele afirmaii nu reprezint o complicaie a ulcerului
gastric:
A. Rezistena la tratament D. Malignizarea
B. Perforaia E. Stenoza
C. Hemoragia

Complement grupat:

172. n care din afeciunile urmtoare HCl liber determinat n sucul gastric este
de regul crescut:
1. Sindromul Zollinger-Ellison 4. Hipertiroidia
2. Boala Addison 5. Boala Adisson-Biermer
3. Ulcer duodenal

173. Ce elemente cutm pentru a evalua insuficiena hepatocelular ?
1. Hipoalbuminemia 4. Deficitul de factor V
2. Prelungirea TQ 5. Hiponatremia
3. Retenia BSP

174. Pancreatita cronic se caracterizeaz prin:
1. Scleroza interstiial a pancreasului
2. Calcificri
3. Grade variate de insuficien exocrin pancreatic
4. Absena modificrilor insulare
5. Creterea concentraiei serice a enzimelor pancreatice.

175.n patogenia pancreatitei cronice intervin urmtorii factori:
1. Creterea concentraiei de proteine n sucul pancreatic
2. Precipitarea intracanalicular a proteinelor
3. Formarea de calculi intracanaliculari
4. Lezarea endoteliului canalicular
5. Fibroza pericanalicular

176. n producerea strii de oc n pancreatita acut intervin urmtorii factori:
1. Durerea
2. Exemia plasmatic
3. Tulburri hidro-electrolitice
4. Toxemia enzimatic
5. Hipocalcemia


- 239 -
177. Care sunt complicaiile ce se pot ivi n evoluia hepatitei cronice active?
1. Osteomalacia
2. Coma hepatic
3. Sindromul hemorargic
4. Insuficiena renal acut
5. Complicaiile tromboembolice

178. Care din urmtoarele verigi patogenice pot fi implicate n patogenia
ulcerului gastric ?
1.Staza antral 3. Infecia cu H. pylori
2. Evacuarea gastric precipitat 4. Aclorhiria

179. Care din urmtorii hormoni inhib secreia de HCl ?
1. Secretina 3. Enterogastrona
2. Colecistokinina 4. Gastrina

180. Aclorhidria se poate nsoi de:
1. Populare bacterian intestinal
2. Tulburri motorii intestinale
3. Hiperplazia celulelor calciforme
4. Insuficien funcional pancreatic prin deficit de simulare
5. Steatoreea

181. Sindromul hepatopriv const din urmtoarele elemente:
1. Creterea transaminazemiei
2. TQ prelungit
3. Creterea gama- glutamil- transpeptidazei
4. Hipoalbuminemie
5. Hipergamaglobulinemie

182.Hipoalbuminemia din ciroz se explic prin:
1. Hipercatobolism 4. Caren proteinic alimentar
2. Insuficiena sintezei hepatice 5. Proteinurie
3. Gastroenteropatie exudativ

183. Ce modificri cutanate se pot gsi n ciroza hepatic ?
1. Eritem palmar 4. Fotosensibilitate
2. Stelue vasculare 5. Buze lcuite
3. Hipertricoz

184. Encefalopatia portal se produce prin:
1. Aciunea unor produi toxici de origine intestinal care
scurtcircuiteaz ficatul
2. Prin efect de fali neurotransmitori
3. Afectarea sist. nervos prin tulburri ale metabolismului glucozei
4. Depleie de serotonin


- 240 -
185. Obligatorii pentru diagnosticul morfologic al cirozelor sunt:
1. distrugerea parenchimului;
2. regenerarea i hiperplazia sa compensatorie;
3. neoformarea esutului conjunctiv.
4. ascit,
5. icter.

186. Printre cauzele malnutriiei se numr i:
1. Diversificarea alimentaiei sugarului, tardiv
2. Sarcini multiple la intervale scurte
3. Carena de lipide
4. Exces de glucide
5. Greutate mic la natere

187. Melena:
1. Reprezint exteriorizarea sngelui prin defecaie
2. Reprezint exteriorizarea sngelui proaspt prin vrstur
3. Poate s continue cteva zile dup oprirea sngerrii
4. Scaunul are aspect de za de cafea
5. Reprezint exteriorizarea sngelui proaspt pe cale rectal

188. Ulcerul duodenal:
1. Este mai frecvent in mediul urban
2. Mortalitatea este mai mic dect cea prin ulcer gastric
3. Poate evolua asimptomatic
4. Are incidena maxim n decada a 6-a de via
5. Este mai frecvent la femei

189. La pacienii cu amilazemie la limit, n pancreatita acut sunt utile
urmtoarele dozri biochimice:
1. Elastaza 4. Lipaza
2. Tripsina seric 5. Izoamilaza pancreatic
3. Fosfolipaza A
2

190. Evoluia persistent ctre cronicizare n hepatitele cu virus B i C este
anunat de:
1. ntrzierea n remisiune a testelor de citoliz
2. Creterea valorilor testelor de disproteinemie
3. Persistena n circulaie a AgHBs i anti HBc n titru nalt
4. Decelarea n circulaie a ADN viral i ADN polimerazei
5. Meninerea unei insuficiene hepatice severe

191. Factorii ulcerogeni n ulcerul duodenal sunt:
1. Creterea masei celulelor parietale 4. Mucusul
2. Tonusul vagal crescut 5. Prostaglandinele
3. Sensibilitatea crescut la gastrin


- 241 -
192. Dintre cauzele esofagiene de hemoragii digestive superioare urmtoarele
sunt mai frecvente:
1. Tumori maligne 4. Varice esofagiene
2. Sdr. Mallory- Weiss 5. Ulcer esofagian
3. Esofagite erozive

193. Factorii protectori n ulcerul duodenal sunt reprezentai de:
1. Mucusul 4. Pepsina
2. Microcirculaia local 5. Refluxul duodenogastric
3. Bicarbonatul

194. n ulcerul duodenal:
1. Exist secreie nocturn de HCl
2. Crete masa celulelor parietale
3. Durata stimulrii postprandiale a HCl este crescut
4. Sensibilitatea celulei parietale la histamin este sczut
5. Nu se constat eliberare crescut de gastrin

195. n icterele colestatice:
1. Crete colesterolul 4. Este crescut bilirubina indirect
2. Cresc acizii biliari 5. Icterul are nuan portocalie
3. Crete bilirubina direct

196. Diagnosticul de sindrom Zollinger- Ellison se poate pune pe urmtoarele
modificri clinice i paraclinice:
1. Ulcere multiple 4. Constipaie
2. Hipergastrinemie 5. Rspuns crescut la
3. Hiperclorhidrie bazal stimularea cu histamin

197. Complicaiile digestive cele mai grave ale hepatitei acute virale sunt:
1. Hepatitele cronice 4. Dischineziile biliare
2. Ciroza hepatic 5. Colonul iritabil
3. Hepatomul primar

198. Care sunt mecanismele prin care NH
3
determin neurotoxicitate:
1. Creterea glutamatului
2. Creterea permeabilitii neuronale pentru Cl
-

3. Decupleaz fosforilarea oxidativ
4. Scade raportul glutamat- aspartat
5. Inhib Na/K ATP-aza

199. Icterele prehepatice:
1. Au ca mecanism supraproducia de bilirubin
2. n urin nu se constat urobilinogen
3. Bilirubina este predominant indirect
4. Transaminazele sunt crescute
5. Enzimele de colestaz sunt crescute.


- 242 -
200. Alcoolul induce pancreatite prin:
1. Scderea vscozitii secreiei pancreatice
2. Hipercalcemie
3. Induce edemul ampulei lui Vater
4. Spasm oddian
5. Liza reaciei de transformare a tripsinogenului n tripsin

201. Care din afirmaiile de mai jos sunt incorecte n apariia encefalopatiei
portale prin mecanism neurotoxic:
1. Acizii grai cu lan scurt 4. Izoleucina
2. Dopamina 5. Fenilalanina
3. Tirozina

202. Diagnosticul diferenial al icterului hemolitic cu cel mecanic se face prin:
1. Prezena/absena urobilinogenului
2. Dimensiunii splinei
3. Prezena/absena pruritului cutanat
4. TGP, TGO
5. Fosfataza alcalin

203. Care sunt caracteristicile durerii din ulcerul duodenal?
1. Apare tardiv postalimentar
2. Poate persista i dup nchiderea ulcerului
3. Cedeaz la ingestia de alcaline
4. Apare frecvent dimineaa
5. Nu cedeaz la ingestia de alimente

Complement multiplu:

204. Selectai principalele trei cauze ale cirozei din lista agenilor patogeni de
mai jos:
A. Staza venoas prelungit D. Colestaz
B. Alcoolism E. Medicamente hepatotoxice
C. Tezaurismoze metalice F. Infecie viral VHB

205. Care din urmtoarele localizri ale ulcerului gastric i duodenal sunt
nrudite patogenic?
A. Ulcerul gastric juxtacardial
B. Ulcerul duodenal bulbar
C. Ulcerul gastric cu localizare fundic
D. Ulcerul gastric prepiloric

206. Secreia pancreasului exocrin cuprinde:
A. Tripsinogen, D. Amilaz,
B. Lipaz E. Bicarbonat
C. HCl F. Pepsinogen


- 243 -
207. Care din urmtorii parametri clinici i paraclinici pledeaz pentru
sindromul Zolliner-Ellison?
A. Ulcere duodenale multiple;
B. Scderea secreiei gastrice de bicarbonat;
C. Diareea;
D. Secreia bazal de HCl de 4 mEq/or, iar dup testel Kay 45
mEq/or.

208. Sindromul de colestaz cuprinde:
A. Creterea bilirubinei neconjugate
B. Creterea fosfatazei alcaline
C. Creterea 5- nucleotidazei
D. Creterea alfa- fetoproteinei
E. Prelungirea timpului Quick

209. Secreia pancreasului endocrin cuprinde:
A. Insulin, D. Glucagonul,
B. Somatostatina, E. PP
C. Gastrin F. Estrogeni

210. Etiologia pancreatitelor acute este reprezentat de:
A. Etilismul acut D. Esofagita acut
B. Litiaza biliar E. Traumatismele pancreasului
C.Virusul urlian F. Veninul de scorpion

211. Pancreatita cronic se manifest clinic prin:
A. durere, C. sindrom de malabsorbie,
B. diabet, D. ulcer duodenal.

212. Alte cauze ale pancreatitei cronice sunt:
A. Malnutriia, D. Grupa sangvin 0
I

B. Hiperparatiroidismul E. Hiperlipoproteinemia
C Hepatopatiile cronice F. Stenoza oddian

213. Pancreatita cronic se asociaz cu:
A. Un sindrom de malabsorbie ce apare pe fondul unei
B. Diaree cronic de fermentaie, D. Diabet zaharat;
C. Steatoree i creatoree. E. Ulcer gastric,

ntrebri de tip asociere simpl:

214. Corelai simptomele urmtoare cu contextul patologic prin care se manifest:
1. Foame dureroas A. Gingivit
2. Anorexie B. Cancer gastric infiltrativ
3. Sialoree C. Ulcer duodenal
4. Aptialism D. Sindromul Miculicz


- 244 -
215. Stabilii corelaii ntre investigaiile de mai jos i sindroamele biochimice
hepatice crora le corespund
1. Raportul de Rittis A.Test mezenchimal
2. Ornitil-carbamil-transferaza B. Sindromul hepatopriv
3. Bilirubina direct C. Sindromul de citoliz
4. Leucinaminopeptidaza D. Sindromul bilioexcretor
5. Timpul de protrombin E. Test global

216. Asociai corect cele dou coloane:
1. Poriunea proximal a intestinului este locul de absorbie pentru
2. Poriunea proximal i mijlocie
3. Poriunea mijlocie a intestinului i n zonele inferioare.
4. Ileonul terminal
5. Colonul i cecul.
6. Rectul.
A. Fier, calciu, vitamine liposolubile, grsimi.
B. Glucidele.
C. Aminoacizii
D.Srurile biliare i vitamina B
12
.
E.Apa i electroliii
F.Unele medicamente.

217. Asociai corect noiunile din cele dou coloane:
1. Enzime proteolitice A. Erepsina, nucleaza i nucleotidaza,
2. Enzime amilolitice B. Amilaz, maltaz, invertaz, lactaz,
3. Enzime lipolitice C. Lipaza.

ntrebri de tip cauz-efect

218. Ciroza hepatic se nsoete de hipoalbuminemie DEOARECE n ciroz
se produce malabsorbia vitaminei K .

219. n ulcerul gastric apare anorexia DEOARECE secreia gastric acid este
ntotdeauna crescut.

220. n ulcerul gastric agresiunea acido-peptic se realizeaz prin lezarea
integritii mucoasei gastrice DEOARECE are loc reducerea pH-ului.

221. Creterea sintezei de PgE
2
constituie un factor patogenic n ulcerul gastric
DEOARECE prostaglandinele lezeaz integritatea barierei mucoasei gastrice.E

222. n ulcerul duodenal la nivelul bulbului pH-ul este foarte redus DEOARECE
exist o pronunat staz duodenal.

223. n pancreatita acut exist frecvent un revrsat pleural hemoragic, mai
frecvent stng, DEOARECE sucul pancreatic difuzeaz din spaiul
retroperitoneal n torace, prin hiatusurile diafragmatice i ajunge n
mediastin.


- 245 -
224. Pancreatita cronic alcoolic poate aprea i n lipsa precipitatelor
proteice intraductale, DEOARECE alcoolului are efect toxic direct asupra
parenchimului pancreatic, cu apariia necrozei grase interstiiale, urmat de
fibroz perilobular i distorsiune ductal.

225. Hiperlipoproteinemia este o cauz de pancreatit cronic DEOARECE
prin creterea concentraiei lipoproteinelor n sucul pancreatic, este favorizat
precipitarea acestora sub forma dopurilor proteice.

226. Hiperparatiroidismul crete secreiei de parathormon i determin
hipercalcemie consecutiv DEOARECE este facilitat calcificarea ductal i
formarea calculilor pancreatici.

227. Hepatopatiile cronice se asociaz frecvent cu pancreatita cronic
DEOARECE ele sunt reprezentate de ciroz, hepatita cronic agresiv i
steatofibroz.

228. Stenoza oddian genereaz pancreatit cronic DEOARECE creterea
presiunii la nivelul ductelor pancreatice.

229. n ulcerul gastric secreia de HCl este crescut DEOARECE scade
aprarea mucoasei.

230. nfecia cu H. pylori nu este implicat n patogenia bolii ulceroase
DEOARECE face parte din flora microbian habitual.

Cap3 Digestiv

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cap3 Digestiv

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Fiziopatologie digestiv\

S-ar putea să vă placă și