SCLERODERMIA

(SCLEROZA SISTEMICA)
 SCLERODERM

IA
sclerodermie-= skleros (dur) + derma (piele)
boala de tesut conjunctiv caracterizata prin
fibroza si leziuni degenerative ale pielii si
organelor interne
anomalii vasculare functionale si structurale
inflamatie perivasculara
incidenta anuala 1-20 cazuri la un milion
prevalenta 1 pacient la 10.000 locuitori
debutul e frecvent intre 30- 50 ani
raportul F / B = 3 / 1
 Etiologie
factori genetici
- anomalii cromozomiale
- mutatii ale genei pt fibrilina 1 ( proteina
structurala cu rol in reglarea producerii
TGF)
- asocieri frecvente ale unor HLA cu
diferite forme de sclerodermie: HLA DR1-
formele limitate, HLA DR5 si DR2- formele
difuze

factori de mediu
- expunerea profesionala la unele subst.
chimice pot determina sdr Raynaud si
modificari organice similare celor din
sclerodermie: siliciu, silicon, solventi
organici (toluen, benzen), medicamente
 PATOGE
NIE

alterari vasculare

activare imuna/
inflamatie

fibroza
 Alterari
vasculare
Celula endoteliala

Rol:
- tonus vascular

- etapele inflamatiei (permeabilitate

vasculara, adeziune celulara)

- prevenirea trombogenezei
 Alterari
In sclerodermie: vasculare
- primul pas in
initierea patogeniei
Citokine
SSc Ac anti cel
endot

Activarea si lezarea cel
endot
scaderea
chemotactis
tonusului vasc m
normal (adeziunea
(vasodilatatorilo celulelor
r: NO, inflamatorii)
prostaciclina) trombogene
za
vasoconstrictorilo

r: endotelina)
Proliferarea intimei
Ingustarea lumen Fenomene ischemice: Raynaud, ischemie
vascular scaderea flux digitala, ulcere
sangvin
 Activarea
imuna(1)
Imunitatea umorala
ANA- 95% din pacienti- predominant pattern
nucleolar
posibil rol in distructia cel endoteliale/
epifenomen%
Autoantigen SSc tip
recunoscut pacient
i
nuclei 95 ambele
centromer 10-20 lcSSc
Topoizomer 15-25 dcSSc
aza I
ARN 10-25 dcSSc Alti Ac
polimeraza - anti celula endoteliala-
I,II,III
SSc- cl, HTAP
U3- RNP 5-45 dcSSc - anti- colagen (I, III, IV,
Th/To RNP 5 lcSSc
VI)- afect pulm
U1- RNP 5-35 lcSSc
interstitiala
 Activarea imuna
(2)
Imunitatea mediata celular

- substratul inflamatiei cronice

- exista numeroase infiltrate cu celule

mononucleare (Lf) in piele si organele interne

LT sinteza crescuta de IL2- corelatie cu

severitatea bolii
 Fibroz
a
- etapa finala in patogenia SSc
- responsabila de manifestarile cele mai
evidente ale bolii
Productie crescuta de colagen (I,III) si
fibronectina
La niv
dermului-
fibrobla aspect partic
st al
tegumentulu
i
TGF CTG
F
- sinteza de colagen si
fibronectina -sinteza componentelor matricei
- degradarea colagenului de extracel
catre MMP In derm si interstitiu pulm
- mentine fibroblastul - prod de Fb, cel endot, cel musc
persistent activat net vasc
- injuria cel endoteliale,
Afect glandelor din derm-
expresia molec de adeziune
tegumente uscate
Modificari anatomo- patologice
 Afectarea vasculara (1)
- injuria cel endotactiv cel endot , agregare
trombocitara
vasculopatia functionala
- infiltrat inflam. perivasc. vasculopa
- prolif. intimale tie
- ocluzie vasc organica
- fibroza intimala si perivasc
 Afectarea vasculara (2)

manifestari clinice

- sindr Raynaud
- ulceratii digitale, anomalii
ale capilarerlor
periunghiale
- telangiectazii
- HTAP
- criza renala sclerodermica
- afectare miocardica
- afectare gastrointestinala
 Afectarea
tegumentara
initial edem distrugerea
microvascularizatiei,
cresterea permeabilitatii
vasculare -tegument indurat, infiltrat
clinic
infiltrat inflamator -aspect ceros, rigid
perivascular -pierderea elasticitatii,
stergerea pliurilor
ulterior cant de colagen -aderarea de planurile
tesutului elastic profunde
nr de foliculi sebacei -peri rarefiati, gl
sudoripale dispar
- localizare- mai frecvent: degete
maini, fata, brat, antebrat
- afectarea tegumentara
extinsa- corelatie cu afectari
organice importante
 Leziunile tubului
digestiv
poate fi afectata orice parte a tractului gastro-
intestinal ce contine musculatura neteda

cel mai frecvent afectat este esofagul( 60% dintre

pacienti)-2/3 inf.

subtierea mucoasei (fibroza laminei proprii)

ulceratii peptice recurente cicatrici stricturi (mai
frecv, esofag distal)

atrofia muscularei + fibroza diminuarea

peristalticii disfunctie sfincteriana diverticuli de
pulsiune (mai frecv, colon)

esofag Barett ( zone de metaplazie la niv mucoasei

 Leziunile
- se intalnesc lapulmonare
> 50 % pacientii(1)
cu SSc

- afectare vasculara
- vasoconstrictie ( fen Raynaud)- endotelina
- proliferarea intimei, fibroza mediei ocluzie
vasculara
hipertensiune pulmonara (HTAP) insuf
cardiaca dreapta
 Leziunile pulmonare (2)
- afectare interstitiala
- alveolita
inflamatoare cu celule
mononucleare, PMN,
eozinofile depozite de
colagen in peretele alveolar
fibroza pulmonara
scade difuziunea alv-
capilara, gradientul
ventilatie- perfuzie posibil
HTAP
- afectare pleurala- rar
chiste pulmonare
( reactie inflamatorie si
acoperite cu epit
fibrotica- semnificatie clinica
cilindrocubic, cu posibila
scazuta)
degenerare maligna
 Leziuni renale
afectare vasculara
- artere si arteriole -proliferare intimale, ingrosarea mediei,
ingrosarea membranei bazale, necroza fibrinoida

- capilare glomerulare modificari ischemice renale corticale

(infarcte renale) glomeruli sclerotici insuficienta renala
severa

- hemoliza microangiopatica- distructia hematiilor in circulatia

renala modificata
 Leziuni
cardiace

afectare pericardica- modificari fibrotice

- pericardita constrictiva, lichidiana (tamponada-
rar)

afectare miocardica - afectare de vase mici- prolif

intimala,
ingustarea lumen
- arii de fibroza miocardica
 Leziuni musculoscheletale
afectare musculara- de tip inflamator- rar ( - infiltrat
inflam perivasc si interstitial-slabiciune musc la niv
centurilor, sdr de citoliza musc)
- de tip noninflamator-rar (-fibroza
perifasciculara- discreta slabiciune musc, discret sdr de
citoliza musc)

afectarea tendoanelor - fibroza tecii sinoviale- crepitatii

la niv tendoanelor, dezvoltarea de contracturi in flexie
(frecvent la niv degetelor)

sinovita- rar
resorbtii osoase (afectare
artrita eroziva- neobisnuita
vasculara)
- falange distale (acroosteoliza),
mai rar coaste, mandibula,
acromion, radius, ulna
 Manifestari
clinice

vasculopatia
Disfunctie
autoimunitatea
tisulara
organica
fibroza tisulara
 Sindromul Raynaud (1)
- cel mai precoce simptom al SSc
- localizare: degete maini, degete picioare, urechi, nas,
limba, buze
- atacuri vasospastice, episodice ( vasoconstrictia
vaselor de sange)
- factori declansatori: frig, anxietate, stres emotional

- 3 faze:
paloare (spasm arteriolar)- rece, palid,
aspect cadaveric
(limita proximala a zonei ischemice este neta)
cianoza ( ischemie)
roseata ( hiperemie de reperfuzie)

- la sfarsitul atacului: furnicaturi, amorteli la niv

degetelor
 Sindromul Raynaud
(2) generala prezinta simpt
- 4-15% din populatia
caracteristice sdr Raynaud

- suferinta functionala ( nu asociaza modif structurale

vasculare, distructii tisulare ischemice)- sindrom
Raynaud primar (SRP)

- SRP- apare in adolescenta, predominant la femei (F/B=

4/1)
- date clinice si paraclinice normale (inclusiv ANA,
Capilaroscopie-
capilaroscopie)
scleroderma
- afectare pattern-
simetrica anse
capilare dilatate, rare ca
frecventa sau zone
avasculare
 Sindrom Raynaud
(3)
- SSc cea mai frecventa cauza de sdr Raynaud

- 90% din pacientii cu SSc au sdr Raynaud intens,

asociat cu fibroza tisulara, ulcere digitale, uneori chiar
amputatie digitala (fenomene ischemice)

- faza a III a (hiperemia reactiva)- lipseste la pacientii

cu SSc (modificari structurale ireversibile , fixe- cauza
de ischemie tisulara)

- aparitie:- simultan cu modificarile tegumentare- SSc

afect cut difuza
(SSc-cd)
- precede ( > 1 an) modificarile tegumentare cu
SSc afect cut limitata(SSc-cl)
 Ulceratii
digitale
Localizare:
- Faze precoce- varful
degetului, maleola, calcai
- faze tardive: pe
proeminente osoase
(determinate de retractia
mecanica a pielii)- IFP,
coate
Clasificare: cicatrici
stelate, pierdere de
substanta, calcinoza
- SSc- afectiune
vasospastica
generalizata (fenomen
Raynaud sistemic-
implicarea arterelor
terminale la niv
rinichiului (criza
 Afectarea tegumentara
- 3 faze:
(1) indurativa
edematoasa
(inflamatie) - tegumente atrofica
- tegumente pufoase, infiltrate, indurate,- teg moi,
tumefiate, intinse, ceroase , aderente
- flexibilitate scazuta, rigide, stergerea la
prurit pliurilor planurile
- uscate, fisuri - localizare prof
cutanate extremitati
- localiz- degete, (mana-aspect de
mani, antebrat gheara,
- durata- luni fata (facies de
icoana
bizantina),
gat (pliuri cut oriz
ant- scleroderma
neck sign),
 Afectarea tegumentara (2)
Tulburari de pigmentare
- depigmentare vitiligo
- localiz; scalp, sprancene, torace post si ant, la
niv zonelor traumatice (dorsul mainii)
- aspectsare si piper (zona perifoliculara e
scutita
de depigmentare)
- hiperpigmentare parcelara- deasupra
zonelor de presiune

 Afectarea tegumentara(3)
telangiectazii (numeroase
capilare dilatate)
fata, tx ant, palme, varful
degetelor, mucoase
- mai frecv in lcSSc (in dcSSc apar
tardiv)
calcinoza subcut (depozite de
hidroxiapatita) - zonele traumatice-
antebrate, coate, degete
- poate ulcera la piele,
suprainfectie
- mai frecv in lcSSc
ulceratii cutanate
vasculite (asoc Sdr
Sjogren)
 Afectarea tegumentara (4)
afectarea cutanata
severa, extinsa in SSc
se asociaza cu afectare
viscerala severa
(prognostic rezervat)

scorul Rodnan
modificat- evaluarea
- semi- cantitativa
evaluarea a
a 17 arii
ingrosarii tegumentare
anatomice, scala 0-3
0= teg normale
1= ingrosare usoara
2=ingrosare moderata
3= ingrosare severa (nu
se poate face pliu
cutanat) interobservator 25% (acuratete), intraobservator 12%
Variabilitate
 Manifestari clinice sistemice
Afectarea
musculoscheletala (1)
artralgii/ artrite
-artic mici maini, genunchi, glezne ( PR)- sdr overlap

reducerea mobilitatii articulare ( afectare artic,

scleroza tegumantara)

crepitatii la niv tendoanelor

- mana, cot, glezna, genunchi- depozite de fibrina la niv
tecii sinoviale
- prezente la 30% din pacientii cu dcSSc
- predictor clinic pt evolutie nefavorabila
- asociate cu* scor cutanat crescut
*frecventa crescuta a afectarii cardiace,
renale
* mortalitate crescuta
 Afectarea musculoscheletala (2)

sdr de tunel carpian

mialgii/ astenie musculara- multiple cauze

- atrofie musculara (inactivitate- mobilitate redusa,
contracturi)
- fibroza musculara
- medicatie (corticoterapie, D- penicilamina)
- sdr overlap (+PMZ)- sdr citoliza musc, EMG, biopsie

resorbtia falangei distale (proc ischemic)

 Afectarea gastro-
intestinala (1)
- cea mai frecv manifestare non- Raynaud (prezenta
la aproape toti pacientii cu SSc)
- cauza- motilitate anormala a tractului GI, datorita:
- inervatie anormala
- fibroza tisulara
- atrofia musc netede

- cauza de morbiditate importanta

Orofaringe
- uscaciunea mucoaselor (sdr siica)- biosia gld
salivare min- fibroza (fara infiltr limfocitar), anti-Ro,
anti-La negativi

- miozita inflamatorie la niv musc striate faringe/

afectare neuromusc- tuse dupa inghitire,
 Afectarea gastro-
intestinala (2)
Esofag

simptome: disfagie- la solide, dispepsia

- senzatie de arsura substernala,
- pirozis,greata, varsaturi (decubit)
- senzatie precoce de satietate,
- regurgitatii alimentare, scadere ponderala
atipic: aspiratie, tuse, dureri faringiere,laringita, disfonie
matinala

manometrie- amplitudinea, durata, velocitatea,

prezenta / absenta
contractiilor peristaltice, presiunea la niv sfincterului esof
 Afectarea gastro- intestinala (3)

Rx (tub de sticla)

esofagita (persist) netratata

eroziuni mucoase, sangerari oculte, stricturi esof
distale,
metaplazia Barret, adenocarcinom

Endoscopie digestiva superioara

( evidentiere, screening esofag Barret)

testul de pH (reflux acid gastro- esofagian)

 Afectarea gastro- intestinala-(4)
Intestin subtire,
gros
Simptome: dureri abdominale,
senz de balonare, varsaturi,
incetinirea tranzitului
(dilatarile de anse pot det
sdr pseudoobstructiv intestinal)

sdr de malabsorbtie:- staza enteralaproliferari

intense ale florei saprofite distructii ale muc
intestinale scade absorbtia nutrientilor esentiali

- dureri abdominale, diaree, scadere ponderala,

malnutritie
 Afectarea gastro- intestinala (5)

pneumatoza intestinala- gaz intramural

perforatia peretilor intestinali

diverticuli de pulsiune, cu baza larga

de implantare- colon transvers si descendent

prolaps rectal,incontinenta de
fecale/constipatie
(disfunctia sfincterului anal)

Ficat - ciroza biliara primitiva- sdr

colestaza (AMA)
- hepatita autoimuna (lcSSc)
 Afectarea pulmonara
- cauza principala de morbiditate si
mortalitate

Afectarea pulmonara interstitiala (fibroza

pulmonara)
-SSc- cd
( frecvent, in primii 5 ani de la diagnostic)

Afectarea pulmonara vasculara

(hipertensiunea pulmonara)
-SSc- cl
( frecvent, dupa 5 ani de la diagnostic)

- cele doua afectari pot coexista (SSc- cd)

 Afectarea pulmonara
intersitiala
Simptome: -dispneea de(1)
effort (simpt precoce)
-tusea seaca
Exam clinic- raluri crepitante bibazal (in absenta
semnelor de insuf cardiaca)

Rx pulmonar- sensibilitate in detectarea precoce a

fibrozei pulm
- modificari reticulonodulare in lobii inferiori
bilateral (fibroza pulmonara)

Teste functionale pulmonare(spirometrie)

- sensibilitate in detectarea precoce a
fibrozei pulm
- pattern restrictiv- CVF , CPT, VR +
- TLCO -semn precoce de afectare pulm
- predictor important de
 Afectarea pulmonara intersitiala (2)

CT rezolutie inalta- metoda gold standard in

detectarea afectarii interstitiale pulm in Ssc

- prezice caracteristicile histologice ale parenchimului

pulm

- opacifiere de tip ground glass a bazelor pulm

alveolita activa
fagure de miere fibroza pulm

- evalueaza extinderea si severitatea afectarii

interstitiale

- rol in orientarea terapeutica

 Afectarea pulmonara intersitiala (3)

Lavajul bronho- alveolar- detecteaza inflamatia si

alveolita activa

- celularitate crescuta- Neu, Eo , Lf T CD8+

- rol in orientarea terapeutica terapie

imunosupresiva

- se efectueaza cat mai precoce, chiar daca TLCO si

CT sunt normale- pt inceperea precoce a terapiei
* Poate determina in timp HTAP (in a doua decada de
evol a bolii)
 Afectarea pulmonara
vasculara
Simp: dispnee de efort (1)
dureri toracice, astenie, ameteala
Exam clinic: intarirea zg II la pulmonara
suflu de insuficienta tricuspidiana
turgescenta jugulara, edeme perif,
hepatomegalie, ascita

EKG- semne de soliciate dr- dev ax la dr, HVD

Rx pulm- largirea arterei pulm

 Afectarea pulmonara vasculara (2)
Teste pulmonare functionale: TLCO< 55% val
predictiva
volume pulm normale

Ecocardiografia- trebuie evaluata periodic (anual),

chiar la asimpt
- estimeaza presiunea in artera pulm
PAPs>35 mmHg, PAPm >25 mmHg
- absenta modificarilor nu infirma prezenta HTAP
Alte manifestari pulmonare:
Cateterism ventricul drept- gold standard in
-*diagn
pneumonie de aspiratie (sec disfunctiei esofagiene severe)
HTAP,
- hemoragie pulmonara (telangiectazii endobronsice)
*monitorizarea
- pneumonie cu bronsiolita obliteranta trat
- suprainfectii bacteriene (pe fibroza pulm)
- pneumotorax, pleurezie
 Afectare
cardiaca
- prezenta afectarii cardiace-(1)
prognostic negativ,
supravietuirea

- simptome: dispnee de efort, palpitatii, sincopa,

durere toracica

- aritmii (ExV, ExSV, TPSV)-(progn negativ), tulburari

de conducere, insuf cardiaca (fibroza miocardica)

- pericardita lichidiana (rar tamponada), constrictiva

- dureri toracice asemanatoare anginei- vasospasm
reversibil la niv microcirculatiei miocardice ( fen
Raynaud)
Secundara- afectarii renale- HTA, pericardita
miocardita- insufic cardiaca, moarte subita- mai
-uremica
frecv la pacientiipulmonare-
- afectarii cu miozita HTAP
 Afectare
cardiaca (2)
Screening- chiar la pacientii asimptomatici

- examen fizic

- EKG, Holter EKG

- Rx pulmonara

- ecocardiografie

- ProBNP- marker de afectare miocardica (chiar la

pacientii asimptomatici)
- testul de mers de 6 min, cateterism cardiac,
RMN cardiac, scintigrafie cardiaca, SPECT cu
vasodilatatoare.
 Afectarea renala
- apare precoce in cursul evol bolii, in primii
5 ani
- 10 % pacienti
CRIZA RENALA SCLERODERMICA
Debut acut- HTA severa
- insuficienta renala
- anemie hemolitica microangiopatica
- modificarea sedimentului urinar
( hematurie microscopica, proteinurie, sedimente
hematice)

Modificari histologice ( biopsie- artere arcuate si

- interlobulare)
Foarte rar, criza poate fi normotensiva
- Prognostic foarte sever- barbati
- varsta avansata la debut
- creatinina serica >3 mg/ dl
 Factori de risc pt criza renala
sclerodermica
- afectare cutanata difuza rapid progresiva

- expunerea la frig
( vasospasmaccentuarea ischemiei renale cresterea secretiei
de renina)

- doze mari de glucocorticoizi

( inhiba productia de prostaciclina, creste activitatea enzimei de
conversie)

- utilizarea de ciclosporina

- Ac anti- ARN Polimeraza III MONITORIZARE

TA !!!!!!
- anemia
- sarcina
 PATOGENIA CRIZEI RENALE
Injuria celulei endoteliale
Agregare plachetara Scadere prostaciclin
Depozite fibrina
Proliferare intimala
HEMOLIZA Ocluzie vasculara
MICROANGIOPATICA
Scadere flux sanguin

Crestere HIPERTENSIUNE
Hiperplazie juxtaglomerulara
angiotensina II

Cresterea productiei renina

INHIBITORI ENZIMA CONVERSIE

CRIZA RENALA SCLERODERMICA

 Alte manifestari
clinice
genitourinare- boala Peyronie, dispareunie

neurologice- polinevrita senz- motorie

(median, trigemen)

endocrine- hipotiroidie

- Incidenta crescuta a neoplaziilor la pacientii cu

sclerodermie:
- cancer pulmonar
- cancer de piele non- melanoma
- cancer hepatic
- adenocarcinom de esofag
 Explorari paraclinice
Anomalii vasculare

- Lezarea celulei endoteliale

-nivel seric al factor von Willebrand, enzima de conversie a
angiotensinei
- Anomalii vasculare
- angiografie, capilaroscopie, biopsie din pulpa
degetului
- Activarea trombocitara
- nivel seric al factor 4 trombocitar,
tromboglobulina
 Explorari paraclinice

Autoanticorpii asociati cu sclerodermia
Anoma Anticorpi Prevalenta (%) Asocieri clinice
lii Anti- 20-40 SSc- cd
- Hipergam
imune topoizomeraza I Afectare interst
a (Scl-70) pulm
globulinemi Afectare cardiaca
e
Anti- centromaer 20-40 Sdr CREST
Amputatii
- Crioglobul digitale
ine HTAP
CBP

- autoantic Anticorpi nucleolari

Anti- ARN 4-20 Criza renala
orpi Polimeraza III Afectare cardiaca
SSc- cd
Crepitii la niv
tend
Moratalitate
crescuta
 Explorari paraclinice

Anomalii hematologice

- anemie:- inflamatie cronica

- sangerari gastro- intestinale
- defect de absorbtie al vit B12 si ac folic (sdr
malabsorbtie)
- hemoliza microangiopatica
- insuficienta renala cronica

sdr inflamator
explorari specifice diverselor afectari
viscerale
 Criterii de clasificare pentru sleroza
sistemica ACR/EULAR 2013
Domeniu Sub- domeniu scor
Ingrosare tegumentara la niv - 9
degetelor ambelor maini extinsa
proximal de MCF
Ingrosare tegumentara la niv Puffy fingers 2
degetelor Sclerodactilie (distal de 4
(cel mai mse cuantifica scorul are) MCF, dar prox de IFP)

Leziuni in pulpa degetului Ulcere in pulpa degetelor 2

(se cuantifica scorul cel mai mare) Cicatrici stelate pulpa 3
degetelor
Telangiectazia - 2
Modificari la capilaroscopie - 2
HTAP si/ sau afectare pulmonara HTAP 2
interstitiala Afectare pulmonara 2
(scorul maxim este2) interstitiala

Fenomen Raynaud - 3
Autoanticorpi specif SSc Anticentromer 3
(scorul maxim esteScorul
3) total 9 scleroza
Anti- topoizomeraza I
Anti- ARN polimeraza III
 FORME CLINICE
sindromul Raynaud - primar
- secundar (boli autoimune)
sclerodermia localizata - morfea
- sclerodermia liniara
sclerodermia sistemica
cu afectare cutanata difuza ( SSc- cd)
cu afectare cutanata limitata (SSc- cl)
sindrom CREST

sine scleroderma

sindrom overlap ( criteriile de SSc indeplinite+

caracteristici de PR, LES, PMZ/ DMZ)
boala de tesut conjunctiv nediferentiata (sdr Raynaud +
caracteristici clinice/ laborator de SSc imunologie,
capilaroscopie, leziuni ischemice)
 scleroza sistemica cu afectare cutanata difuza
(SSc- cd)
- afectare cutanata la niv extremitatilor
( proximal si distal de coate, respectiv genunchi)
+ trunchi
+ la nivelul fetei si gatului

scleroza sistemica cu afectare cutanata limitata

(SSc- cl)
- afectare cutanata numai distal de coate si
genunchi
+ la niv fetei si gatului
 Diferente clinice intre SSc- cl si SSc- cd

SSc- cl SSc- cd
durata crescuta a fen Raynaud durata scurta a fen Raynaud
artralgii si astenie usoare, fara crepitatii debut acut al asteniei, artralgii severe,
tend sdr tunel carpian, crepitatii tend
ingrosare cut. tardiva, limitata la maini si ingrosare cut. precoce, centripet
fata
telangiectazia, calcinoza- frecvente telangiectazia, calcinoza- posibil tardiv
ischemia pulpa degetului ischemia pulpei degetului si IFP- fata
dorsala
afectare esofagiana afectare esofagiana, posibile afectare
severa intestinala
fibroza pulmonara ocazional fibroza pulmonara severa
HTAP severa cardiomiopatie/ aritmie, criza renala
anti- centromer anti-Scl- 70, anti- ARN-Pol III
 Sindromul CREST

C CALCINOZA SUBCUTANATA

R - SINDROM RAYNAUD

E - AFECTARE ESOFAGIANA

S SCLERODACTILIE

T - TELANGIECTAZII
 Forme clinice
Sclerodermie localizata
liniara- benzi de fibroza tegumentara, tesut subcut
la niv unui dermatom al fetei, mb sup, mb inf
morfea (sclerodermia in placi)- placi unice sau
multiple ( frecv la niv trunchiului)
*Scleroza sine scleroderma- manifestari tegumentare
nedetectabile
- afectari vasculare , fibroza organelor int
 Diagnostic diferential

Sindromul Raynaud

Fasciita difuza cu eozinofile

Scleredemul (scleredema adultorum

Buschke)

Boala mixta de tesut conjunctiv

 Diagnosticul diferential al sdr
Raynaud- caracteristici clinice si
Caracteristici
paraclinice
SRP SSc
Sex F:B= 4:1 F:B= 3:1
Varsta la debut pubertate > 25 ani
Frecventa atacurilor <5/ zi >5-10/ zi
Factori precipitanti frig, stres emotional frig
Afectare ischemica absenta prezenta
Alte fenomene vasomotorii da da
ANA absent 90- 95%
Anti centromer absent 50-60%
Anti Scl- 70 absent 20-30%
Capilaroscopie anormala absent > 95%
Activare plachetara in vivo absent >75%
 Diagnostic diferential al sdr
Raynaud
Vasculopa Artere mari si Sdr de apertura toracica
tii medii Afectarea trunchiului brahiocefalic
structural (ateroscleroza, arterita Takayasu)
e
Artere mici si arteriole LES,DMZ, Sdr overlap
Vibratii
Trombangeita obliteranta
Chimioterapie(bleomicina, vinblastina)

Vase Afectiuni Crioglobulinemie, criofibrinogemie

sangvine hematologice Paraproteinemii
normale Boala aglutininelor la rece
Fenomene SRP
vasomotorii anormale Medicamente (simptatomimetice)
Feocromocitom
Sdr carcinoid
 Fasciita cu eosinofile

- edem si
tumefactie,
ulterior
indurarea
tesutului
subcutanat si a
tegum ,
eritematos

- aspect de
coaja de
portocala
- venele
superficiale au
aspect de vene
 Scleredemul (scleredema adultorum
Buschke)

- ingrosarea dermului
prin depunerea de
proteoglicani, acid
hialuronic si colagen

- localizare: gat, ceafa,

trunchi, abdomen,
membre
(respecta degete maini
si picioare)
 Tratament-
strategie
Scleroza sistemica- dg
confirmat
Terapie
modif de
boala Forma
clinica
Terapie Terapie Terapie
imunosupresoa vasculara antifibrotic
re a

Stratificarea riscului
Trat (subset, profil Ac, screening
specific pe complic)
aparate

RGE Alveolita HTAP

fibrozanta
Miozita IRen
 Terapia vasculara (sdr
Raynaud)
educatia pacientului- evitarea frigului, FUMAT
blocante de calciu
(nifedipina 20- 40 mg/zi, nicardipina, diltiazem 60- 360 mg/zi, amlodipina 5-20
mg/zi)
- agraveaza disfunctia esofagiana
prostaciclina
- Epoprostenil-iv (2ng/kg/min)
- Treprostenil-sc (1,25- 22,5 ng/kg/ min)
- Iloprost inhalator, iv ( 0,5- 2 ng/kg/min, 6-24 h, 2-5 zile)
inhibitori de 5 fosfodiesteraza- Sildenafil (Viagra,Revatio)- 20 mgx3/ zi
inhibitori de receptori pt endotelina- Bosentan (Tracleer 125 mgx2/ zi)
- Sitaxsentan 100 mg/ zi
antagonisti de angiotensina (IEC,sartani-losartanul 50 mg / zi)
antagonisti de serotonina fluoxetine 20- 40 mg/ zi
vasodilatatoare periferice -pentoxifilin 400- 800 mg/ zi
antiagregant plachetar- aspirina 75- 325 mg/ zi
 Tratamentul ulceratiilor
digitale
Prostaciclina
Inhibitori de 5 fosfodiesteraza
Inhibitori de receptori pentru
endotelina

Vasodilatatoare intraarterial

simpatectomie lombara

antibiotice

debridare, amputatie
 Terapia
antifibrotica
D- Penicilamnina ( 1000 mg / zi 125 mg la
2 zile)

Interferon ,

inhibitori de TGF

colchicina

piascledin ( 300 mg / zi), acid

paraaminobenzoic

metotrexat (15- 25 mg/ sapt sc)

ciclofosfamida
 Tratamentul afectarii
digestive
igieno- dietetic

prokinetice

inhibitori de pompa de proton

blocanti H2

antibiotice
 Tratamentul alveolitei
fibrozante
Scleroza sistemica
(in special pacientii anti-
topoizomeraza-I)

Evaluare de anorm Investigatii

rutina ale suplim
fara
Simpt/ semne CT inalta rezolutie
pattern ground fibroza
respiratorii
glass
Rxnorm
pulm pattern reticular
Teste
al functionale LBAFibroza
reevaluare se
pulm semnificativ
periodica exclude
Evidente a HTAP
progre
minime de
sie
Prednison alveolita
activa alveolita
Ciclofosfamida
(1-2 mg/kg/zi 1an oral activa
600 mg/m2/luna pev 6 semnificativa
luni
 Tratamentul
Suspiciune HTAP Evaluare de rutina
clinica Evaluare anuala la
dispnee pacientii cu afect cut
sincopa limitata
dureri
Diagnostic Diagnostic
toracice
Ecocardiografie diferential
Doppler Stratificarea Fibroza pulmonara
Rx pulm riscului Boala
ECG Clasa NYHA simp tromboembolica
Teste functionale Test de
pulm reactivitate la
Cateterism cord vasodilatatoare
drept Severitatea HTAP
Tratame
Blocante de nt
Ca Prostaciclina Inhibitor de
Antagonis Transplant
Warfarina iv/sc, inhalator
ti 5 cord-
Digoxin
endotelin fosfodiester pulm
Diuretice
a aza
 Tratamentul crizei
renale
inhibitori enzima de
conversie

prostaciclina iv

dializa temporara

monitorizare stricta functie

renala
de evitat: anti- hipertensive iv,
diuretice
 Tratamentul afectarii
cardiace
aritmiile
- numai daca det deteriorare hemodinamica
- antiaritmice, device

tulburari de conducere
- poate necesita pacemaker

afect pericardica
- AINS, corticoterapie

afectare micardica
- trat insuficientei cardiace
- corticoterapie/ imunosupresoare
(miocardita)
 Evolutie.
Prognostic
Markeri de prognostic negativ

afectare cutanata severa (scor Rodnan > 40)

afectare pulmonara (capacitate vitala < 55% din

val prezisa)

afectare gastro- intestinala ( sdr de malabsorbtie,

sdr pseudo-obstructiv)

afectare cardiaca (aritmii severe, insuficienta

cardiaca congestiva)

afectare renala (criza renala)