Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Generalitati
Anatomie patologica
Diverticulul unic:
Diverticulii multiplii:
Anatomie patologica
Patogenie
Teorii etiopatogenice:
Fiziopatogenie:
Aspecte clinice
Forma necomplicata:
asimptomatic/necaracteristica
descoperire ntmpltoare (Rx, intraoperator, Ia
necropsie)
aspectul clinic general caracteristic afectiunilor
colice:
Explorari paraclinice
1. Examenul radiologic (irigografia)
in stadiul prediverticular:
disparitia haustratiilor
spiculatia fin a sigmoidului.
in stadiul diverticular:
pungi caracteristice (bile sau balonae
suspendate de peretele intestinal), bine
vizibile extracolic, reinnd bariul mult
vreme dup evacuarea sa prin scaun
in formele complicate:
imagini de ocluzie, aspectul de
"teanc de farfurii
imagini de strmtorare a lumenului,
dar cu pstrarea regularitii conturului i a
lizereului de siguran
Explorari paraclinice
2. Colonoscopia:
3)
Complicatii
inflamaia (diverticulita)
hemoragia
ocluzia
perforatia
fistula
malignizarea
(loc important n etiologia
cancerului de colon)
Diverticulita
15-30% dintre purttorii de diverticuli colici (Veidenheimer)
cauza: lipsa de evacuare prin blocarea comunicrii cu lumenul colic
factori importanti: virulenta germenilor si reactivitatea individului
a) diverticulita necomplicat: proces inflamator localizat la mucoasa i
submucoasa segmentului colic afectat, fr interesarea seroasei
peritoneale
b) diverticulita complicata:
extensia la seroasa semne de iritatie peritoneal
extensie peridiverticulara, cu formarea unui abces sau peritonit
generalizat
Diverticulita - clinica
Diverticulita necomplicata: simptomatologie zgomotoas (apendicita din
stnga):
dureri n fosa iliac stng
balonri distensie abdominala, grea, varsaturi
exacerbarea unei constipaii mai vechi / falsa diaree, cu mucoziti
tumora dureroas palpabila in FIS, similara plastronului apendicular; polul
inferior palpabil la TR/TV
remiterea simptomatologiei dup cteva zile n urma unui debaclu diareic
(materii fecale amestecate cu mucus i snge)
evolutie n pusee, la intervale de luni sau ani
Diverticulita complicata:
simptomatologie asemntoare, dar mai accentuat
febr, frisoane, hiperleucocitoz
semne de iritaie peritoneal: semnul Blumberg + in FIS
fenomene urinare (polakiurie, disurie)
la palpare: coarda colica, dur, dureroas a colonului descendent, rigid, din
amonte
Puseele acute repetate: perisigmoidit, cu aspect pseudotumoral, simulnd
cancerul de colon
Irigografia:
defect de umplere neregulat, cu
traiect neregulat i lung, cu
diverticuli in vecintate
Rectosigmoidoscopia:
congestia i edemul mucoasei
strmtarea lumenului (pericol de
perforatie, prin forarea trecerii
rectoscopului)
Ecografia: rezultate limitate de
cimpul de vizualizare mic, aerul
intestinal
Diverticulita - tratament
Diverticulita necomplicata: medicamentos, evitandu-se pe cit posibil
interventia chirurgicala
tratament ambulator, in formele cu simptome minime:
antibiotice cu spectru larg timp de 7-10 zile
fr medicaie analgezic
diet preponderent lichidian, regim la pat, vaccinare nespecifica
Diverticulita
Hemoragia
erodarea vasului:
Hemoragia
Semne clinice: hemoragie digestiva inferioara
caracter repetitiv, la intervale mici sau mari (de la 2 zile la 3-4 luni)
brutal, cu snge abundent, rou (rectoragii)
mai rar, cronica, cu aspect de melena (sngerare mai mic, ce are
timp s fie supus degradrii prin aciunea florei intestinale)
Tratament:
iniial conservator:
suplinirea pierderilor volemice
tratament hemostatic
controlul constantelor biochimice (Hb, Ht, uree), a TA i pulsului
dispensarizare, existnd posibilitatea unei recidive hemoragice mai
grave
hemostaza chirurgicala, in hemoragii masive/esecul tratamentului
conservator:
rezecie segmentar i anastomoz colocolic,
aport parenteral intra- i postoperator pn la normalizarea volemiei si
constantelor biochimice
Ocluzia si subocluzia
in timp, dup episoade repetate de diverticulita
ingustare progresiva a lumenului prin inflamaia care se
propag longitudinal + fenomene inflamatorii colice
tablou clinic:
tumora inflamatorie palpabila in fosa iliac stng
febra, distensia abdominal, vrsturi
Ex. paraclinice:
hiperleucocioza
irigografia:
stopul substanei de contrast la nivelul sigmoidului (faza acuta)
sigmoidita: defileu lung, neregulat i cu spiculaii colonice, imagine
de "teancuri de farfurii i diverticulii vecini
(la remiterea simptomelor)
Dg. diferential dificil cu cancerul sigmoidian
Tratament antiinflamator:
refrigeraie local
antibioterapie, corticoterapie
refacerea permeabilitatii digestive n cteva zile
Perforaiile
factori determinanti:
creterea presiunii intraluminale
obstrucia gtului diverticulului printr-un coprolit
necroza consecutiv ischemiei mucoasei herniate
pot fi libere sau blocate
Perforaiile
Tratament:
a)
Perforaiile
Perforaiile
a)
Perforaiile
a)
a)
Fistula
Fistulizare in cec
Fistula
fistula colo-vezical
tablou clinic:
pneumaturie, fecalurie
infecii urinare recurente
infecii urinare ascendente, la pacienii cu adenom
de prostat
ex. paraclinice:
Rx cu substan de contrast: identific fistula ntr-o proporie de 50%
Cistoscopia: modificri de cistit i edemul din jurul orificiului fistulos
Ex. CT si RMN: metode de electie pentru vizualizarea VU i traiectului fistulos
Fistula colo-vezicala
aspect RX
aspect CT
aspect RMN
aspect intraoperator
Fistula
Rectocolita ulcerohemoragica
Generalitati
Teorii etiopatogenice
a)
a)
Anatomie patologica
a) macroscopic :
leziuni ulcerative continui ale
mucoasei si submucoasei, care
intereseaza intotdeauna rectul, cu
extensie variabila la nivelul
colonului
nu exista zone sanatoase
alternand cu cele afectate
aspecte intalnite:
ulceratii granulare superficiale
mucoasa subtire si friabila,
sangera usor la atingere
fisuri liniare superficiale
formatiuni pseudopolipoide mici si
regulate (zone de mucoasa
edematiata care separa ulceratiile)
Anatomie patologica
b) microscopic :
infiltrarea cu polimorfonucleare
a criptelor Lieberkuhn de la
baza mucoasei, cu formarea de
microabcese
coalescenta acestora duce la
descuamarea mucoasei si
aparitia ulceratiilor
Exceptional, leziunile pot interesa
intregul perete colic:
megacolonul toxic (15%) cu
risc de perforatie in cavitatea
peritoneala (3%).
Semne clinice
Forme clinice
a) forma cronica, cu pusee de acutizare (95%)
b) forma cronica continua
c) forma supraacuta (acuta fulminanta) :
scaune diareice sanguinolente frecvente
(>30/zi), febra , dureri abdominale,
alterarea severa a starii generale
megacolonul toxic :
distensie abdominala marcata mimand un
sd. ocluziv
semne de iritatie peritoneala si silentium
abdominal la ascultatie
febra, deprecierea functiilor hepatica si
renala (leucocitoza, cresterea ureei,
creatininei, bilirubinei, transaminazelor)
risc de perforatie cu peritonita generalizata
Rx: megacolon toxic
Explorari paraclinice
1.
Recto-colonoscopia:
Explorari paraclinice
2. Ex. radiologic :
a) Rx abdominala pe gol :
megacolon toxic +/-perforatie
(pneumoperitoneu)
b) Rx baritat (cu insuflare de aer):
aprecierea intinderii si severitatii leziunilor
aspecte :
pierderea haustratiilor colice
neregularitati ale peretelui (ulceratiile
mucoasei)
aspect pseudopolipoid
tub rigid, contractat (in fazele avansate)
contraindicat in prezenta semnelor de
megacolon toxic (risc crescut de perforatie)
3. Ex. coproparazitologic si coprocultura:
dg diferential cu colitele infectioase (virale, bacteriene, parazitare)
Diagnostic diferential
1.
1.
1.
1.
1.
cancerul colic :
RCUH : stare precanceroasa (40% din cei cu
forma pancolica vor dezvolta o leziune maligna in
absenta recto-colectomiei)
RCUH + polip malignizat
supraveghere endoscopica si radiologica
Tratamentul medical
tratamentul leziunilor :
corticosteroizii : principalul medicament utilizat in puseele acute
prednison: 40-60 mg/zi in formele medii si pana la 1g/zi in formele supraacute
HHC 300mg/zi, iv, in formele grave
nu este eficienta in perioadele de remisiune pentru prevenirea recaderilor
derivatii de sulfsalazina: salazopirina (4-6g/zi), folosita in perioadele de
remisiune pentru prevenirea recaderilor
mecanism: probabil inhibitia sintezei de prostaglandine la nivelul mucoasei
Salazopirina: descompusa sub actiunea bacteriilor saprofite in sufpirina si
acid 5-aminosalicilic (principiul activ)
imunosupresoarele (medicatia de rezerva) : azatioprina, ciclosporina, 6mercaptopurina
dieta echilibrata lipo-gluco-proteica
antispastice, pansamente intestinale
clisme cu vitamina A
Tratamentul chirurgical
1.
2.
3.
4.
5.
indicatii:
rectoragii masive ce nu pot fi oprite prin metode conservatoare
megacolonul toxic cu semne clare de perforatie
RCUH acuta, fulminanta, ce nu raspunde la terapia cu corticosteroizi
ocluzia prin stricturi colice
dezvoltarea unui neoplasm de colon
tipuri de interventii:
rectocolectomia totala cu ileostomie de tip Brooke
rectocolectomia subtotala cu anastomoza ileo-anala (prezervarea
canalului anal) sau ileo-rectala (prezervarea rectului terminal)
direct cu ileonul
printr-un rezervor realizat din anse ileale in diferite montaje
Tratamentul chirurgical
piesa de rezectie
Dismorfiile colice
Clasificare
Megacolonul: stare de dilatatie a colonului, care
asociaza hipertrofia peretilor si facultativ alungirea sa
a) primitiv : fara obstacol anatomic vizibil
megacolonul congenital (boala Hirschprung)
megacolonul functional (idiopatic)
b) secundar (simptomatic): unui obstacol anatomic
care impiedica tranzitul intestinal (cancer stenozant,
stenoza inflamatorie cronica)
Dolicocolonul
cresterea lungimii cadrului colic, fara modificari de
calibru si grosime a acestuia;
Megadolicocolonul : forma intricata intalnita la adult
poate interesa numai sigmoidul sau, mai rar, colonul in
intregime
Megacolonul congenital
Megacolonul congenital
Fiziopatogenie :
absenta peristalticii in segmentul aganglionar
colonul supraiacent lupta pentru invingerea
obstacolul functional si evacuarea materiilor
fecale
hipertrofia segmentului supraiacent zonei
aganglionare pe toate dimensiunile (lungime,
latime, grosime), cu aparitia megacolonului
stagnarea materiilor fecale duce la rezobtia unor
produsi toxici de degradare si descompunere
(indol, scatol, cresol)
acestia determina o adevarata toxemie, cu
lipsa apetitului, stagnare, apoi scadere
ponderala, intarzieri de dezvoltare fizica si
psihica
staza stercorala poate determina si aparitia de
ulceratii la nivelul mucoasei colice : enterocolita
ulceroasa
Megacolonul congenital
a) distonia neonatala :
ocluzie intestinala acuta aparuta in primele 24 ore
de viata
absenta eliminarii meconiului
distensie abdominala importanta, contur de ansa
prezent
varsaturi bilioase, apoi fecaloide
+/- semnele pneumoniei de aspiratie
TR : ampula rectala goala, fara meconiu
Ex. radiologic :
a) Rx abdominal pe gol : distensia cadrului colic ; nivele
hidro-aerice
b) Irigografia :
absenta obstacolului mecanic
diferenta de calibru intre intestinul distonic si
segmentul supraiacent dilatat, care retine mult timp
bariul
Biopsia rectala: dg. de certitudine, confirmand
aganglionoza
Megacolonul congenital
a) distonia neonatala :
Evolutie nefavorabila in absenta tratamentului chirurgical, catre
complicatii posibil letale:
ocluzie acuta
peritonita prin perforatie diastatica
varsaturi cu pneumopatie de aspiratie
pusee infectioase diferite, septicemie
Megacolonul congenital
b) distonia megacolonica : la copii pana in 11-12 ani
semne generale :
stagnare/scadere ponderala
anorexie, anemie
intarziere de dezvoltare fizica si psihica
Explorari paraclinice :
1) Irigografia :
zona de tranzitie progresiva in palnie ,
dilatarea impresionanta a colonului supraiacent
obstacolului
la sfarsitul examinarii, bolnavul trebuie clismat
pentru a evita solidificarea bariului in intestin
1) Biopsia rectala : absenta celulelor ganglionare
2) Tonometria rectala :
cresterea presiunii intrarectale
absenta reflexului de deschidere a sfincterului anal
Megacolonul congenital
Megacolonul congenital
Tratament :
a) tratament medical : paliativ
clisme izotonice
administrare de laxative (lactuloza, magnezia
usta, ulei de ricin)
regim alimentar sarac in celuloza
b) tratament chirurgical :
colostomia temporara la nou-nascut , pe
colon sanatos, pentru a evita complicatiile
ocluzive si a permite cresterea ponderala
rezectia colo-rectala, incluzand segmentul
distonic , dar cu conservarea sfincterului anal
(Swenson); varsta ideala 12-18 luni
coborarea retro-rectala (Duhammel) si
transversala posterioara a colonului ;
avantaje : disectie pelvica minima, evitand
impotentele sexuale si tulburarile urinare ; nu
lasa portiuni de rect aganglionar in
vecinatatea canalului anal, recidiva fiind
exceptionala ;
Operatia Swenson
Megacolonul congenital
Aspecte intraoperatorii
Megacolonul idiopatic
Tablou clinic :
constipatia :
simptom major, mai mult sau mai putin sever
scaune dure, defecatii penibile, care produc fisuri
scaunele nu golesc eficient intestinul
semne de intoxicatie stercorala
ex. clinic : abdomen meteorizat
TR : sfincter anal beant, fecalom in rect
Megacolonul idiopatic
evolutie benigna, niciodata spre o ocluzie veritabila
Explorari paraclinice:
irigografia:
dilatatia incepe de jos, cu canalul anal;
rectul si colonul sunt destinse
biopsia rectala : prezenta celulelor ganglionare la
nivelul plexurilor Meissner si Auerbach exclude dg de
megacolon congenital
Tratament : igieno-dietetic, psihologic, etiologic,
stimularea tranzitului
Dolicocolonul
lungime excesiva a unui segment sau, mai rar, a
intregului cadru colic
mai frecventa la barbati si la unele populatii (slavi,
hindusi)
incidenta familiala favorizata de regimul vegetarian
Anatomie patologica :
cel mai frecvent este interesat colonul stang (60%)
alungirea concomitenta a mezocolonului favorizeaza
volvularea
alte complicatii : colita, mezenterita retractila
Patogenia :
congenitala : lipsa de acolare a mezourilor
castigata : hipertonie simpatica si tulburari de
motricitate colica
Dolicocolonul
Semne clinice :
a) latente, in formele necomplicate : constipatie, aerocolia, dureri
abdominale cu topografie variabila
b) ale complicatiilor : mecanice (ocluzia prin volvulare), infectioase,
hemoragice
Irigografia: confirma anomalia anatomica (colon in U, V, W, O)
Tratament:
a) medical, in formele necomplicate: regim igieno-dietetic,
combaterea constipatiei
b) chirurgical: colectomie segmentara
de urgenta: in volvulusul acut
la rece:
crize repetate de volvulus subacut;
crize colitice rebele la tratamentul medical
Dolicocolonul