Sunteți pe pagina 1din 38

mBoala Hemoroidala

mFisura Anala

mSupuratiile ano-perianale

mTumorile anale
V „analul anal =portiunea terminala a rectului
V m  
-orientat - in jos si inapoi, descriind cu rectul pelvian,
supraiacent un unghi anorectal deschis posterior
-limite ² inferior = anus, ovalar, cu axul mare antero-
posterior
- superior - canalul anal chirurgical = inelul ano-
rectal situat la 4-5 cm de anus, dat de intrepatrunderea
cu musc. longitudinala a rectului pelvian cu
ms.ridicator anal (usor perceptibil la TR), cu lumen
virtual
- canalul anal anatomic = linea pectinee,
situata la 3cm de anus, vizibila endoscopic, corespunde
valvulelor Morgagni, criptelor si papilelor anale
V Y   x
¦ valvulele Morgagni linia
pectinee, cripte anale /Morgani relicvate
embrionare Herrmann Desfosses

 tesut conjunctiv lax , plexurile
hemoroidale intern si extern
 
m sfincterul anal intern
m septul intermuscular
m sfincterul anal extern
V  
  
 x
superioara, ram terminal din
a.mezenterica inferioara
mijlocie, ram din artera iliaca
interna
inferioara, ram din a.
rusinoasa interna, ram din a.
iliaca interna
 - 2 plexuri
hemoroidale intern si
extern, care dreneaza inx
-vena rectala superioara,
tributara venei porte
-vena rectala mijlocie,
tributara venei cave
inferioare
-vena rectala inferioara,
tributara venei cave
inferioare
0  - retelele
mucoasa, submucoasa,
musculara si a
tegumentului perianal
Limfaticele zonei
anocutanate dreneaza in
ggl. inghinali, iar cele din
segmentul anal si al
jonctiunii ano-rectale in
ggl. iliaci si mezenterici
inferiori.
G canalului anal si a aparatului
sfincterian, atit cea senzitiza, cit si cea motorie
este dubla, vegetativa si somatica.
m vegetativa - din plexul hipogastric inferior
m somatica - din plexul sacrat, in principal prin
nervul anal, care inerveaza si colul vezicii
urinare
9 Spatiul perianal subcutanat -1/3 inferioara a
canalului anal;delimitat superior de sfincterul neted
si septul intermuscular, lateral de fasciculul profund
al sfincterului extern; contine fasciculul subcutanat
al sfincterului extern, plexul hemoroidal extern,
terminatiile arterei hemoroidale inferioare,
limfaticele si nervul omonim, ca si tesut conjunctiv si
grasos
9 Spatiul submucos - intre mucoasa si fata interna a
sfincterului intern; contine plexul hemoroidal intern,
canaliculele anale, relicvatele embrionare si reteaua
submucoasa
9 Fosa ischiorectala - delimitata lateral de ms.
obturator intern, medial de sfincterul anal extern,
superior de ms. ridicator anal, iar inferior de
tegumen; contine vasele rectale inferioare si
rusinoase interne, nervul anal, nervul obturator
intern, limfatice
9 Spatiul pelvisubperitoneal Richet - situat intre
peritoneul pelvin, ms. ridicator anal si rectul
subperitoneal; nu apartine zonei perianale, dar
reprezinta o probabilitate de extensie a
supuratiilor perianale
V Abcesele perianale
V Fistulele perianale
Debut - la niv. criptelor Morgagni
Factorii favorizanti - fisura anala, hemoroizii,
dispozitia congenitala
Germenii responsabili ² stafilococ, enterococ si E.coli
+/- germenii gangrenei
Evolutie - spre glandele anale, localizindu-se in
submucoasa sau spatiul intersfincterian, ulterior
extinzindu-se la niv. spatiilor perianale
- 3 stadii evolutive (Parnoud si „abanie)
1. stadiul primar, de constituire
2. stadiul de extensie
3. stadiul de deschidere la tegumente
V Gn functie de directia de propagare a infectiei
(Goligher)
m , fuzeaza de-a lungul stratului
musc longitudinal spre marginea anusului sau intre
fasciculele sfincterului anal extern
m (intramurale)
m 
m 
m  (abcese submucoase, fara origine
glandulara si celulita periano-rectala)
V Anatomo-clinic
m  (cavitate bine organizata)
m  (supuratie difuza)
V Anatomopatologic
m  , care poate evolua
asimptomatic, dar adesea prezinta durere severa,
dupa defecatie sau nocturna
m  , cind infectia progreseaza lent prin
spatiul intersfincterian pina la niv. marginii anale
unde se exprima ca o tumefiere
m   , cind infectia a
progresat la tesutul lax din fosa ischio-rectala. Desi
de obicei ms. ridicator anal limiteaza progresia,
uneori aceasta poate depasi plafonul formind
  .
m   cind infectia progreseaza in
sus, intersfincterian localizindu-se la niv. peretelui
rectal.
V „u supuratiile specifice x
m TB„ perineal sau boala Favre
(limfogranulomatoza benigna ano-perineala) ²
focare multiple in stadii diferite, cu fenomene
inflamatorii minime
m Boala Verneuil ² maladie polifistulogena cu
pct. de plecare glandele apocrine ale aparatului
pilo-sebaceu
m Abcese perianale cronice (Bensaude) ² au ca
substrat granuloame plasmocitare
m Epiteliomul ano-perianal coloid ² supuratie
trenanta cu secretie mucoida si purulenta,
rebela la tratament
V „  = inflamatia criptelor Morgagni; clinic -dureri anale,
pulsatile, vii, insotite de hipertonie sfincteriana; la TR - spasm
al sfincterului si inelului ano-rectal, durere;Anoscopie - cripte
proeminente, din care se scurge secretie purulenta. Se poate
remite sau evolua catre abcesul perianal.
V ^ = inflamatia papilei analel; clinic - tenesme, dureri
anale si spasm sfincterian;la TR - papila se percepe sub forma
unei ridicaturi dureroase;la anoscopie - papila inflamata,
rosie, cu vf ascutit de culoare alba.
V ›progresia inflamatiei de la niv unei criptite pe
calea ductelor anale la relicvatele glandulare; se dezvolta
progresiv, disociind fibrele musculare ale sfincterului anal,
are tendinta sa se exteriorizeze la niv. marginii anusului, pot
porni diverse fuzee piogene x submucoase anale sau rectale;
subcutanate in marginea anusului; craniale in lungul fibrelor
musculare rectale; transversale in axul fibrelor sfincteriene
(abcesul in ´potcoavaµ); in fosa ischiorectala; in spatiul
pelvisubperitoneal.
Diagnosticul
„linic x Anamneza- durere, febra, frison
TR, Anoscopia
Paraclinic x leucocitoza, crestere VSH

Tratamentul = eminamente chirurgical, dupa o


pregatire preoperatorie scurta si subanestezie
rahidiana sau generala pt o buna relaxare a
sfincterului.
^ x
-interventie precoce
-anestezie buna
-pozitie optima
-dilatatie anala si reevaluare
-incizie radiara, limitata initial numai la tegumente
-excizie progresiva a tesuturilor patologice pina in
tesut sanatos
-prelungirea inciziei pe mucoasa anala si excizia
criptitei
-nesuturarea plagii
x
-temporizarea
-inciziile circumferentiale sau antero-posterioare
-excizia incompleta a tesuturilor
-nerecunoasterea si netratarea fuzeelor
-sutura per primam
-mesajul prelungit peste 24-48h

Postoperator este necesara incetinirea tranzitului


intestinal, toaleta si pansamentul local
V Elemente constitutive
-zona centrala de inflamatie, imprecis delimitata,
cu puroi fetid, eventual gaze, ca rezultat al
dezvoltarii anaerobilor
-fuzeele de progresiune, care pot apare in
interiorul fosei (in ciorchine), in prelungirile
anatomice (anterioara, posterioara,
controlaterala) si prin efractiunea unor bariere
anatomice (in spatiul pelvisubperitoneal prin
perforatia ms. ridicator anal, controlateral prin
rafeul urogenital)
V 4 tipuri de flegmoane
-simplu
-in potcoava, prin fuzeu de extensie posterior
-in buton de camasa, colectie si in spatiu
pelvisubperitoneal
-cvadruplu
V urigine x
-boli inflamatorii ale rectului (rectite, anite)
-cancerul rectal
-criptita
-abcesul anal cu fuzeu longitudinal
-flegmonul ischiorectal
-inflamatiile urogenitale
-infectiile hematogene
V Diagnostic
„linic x semne locale (hiperemia si asimetria
zonei, durere si infiltrare la TR) si generale de
inflamatie (febra, frison, alterarea starii
generale etc)
Paraclinic x leucocitoza, crestere VSH
V Evolutie

-celulita pelvina
-fistulizare in rect
-fistulizare in reg. fesiera
-adenoflegmoanele, localizate la ggl retrorectali
V Tratamentul = eminamente chirurgical
Gncizia antero-posterioara la 2-3 cm in afara
anusului pina in zona de necroza, cu recoltarea
puroiului, urmata de debridarea colectiei. Pt
flegmonul in potcoava, se practica o incizie
paralela cu debridarea comunicarii posterioare.
Plaga se meseaza pt hemostaza.

Gngrijirea postoperatorie - incetinirea tranzitului


intestinal, toaleta si pansamentul local.
V „omplicatii
-fistula anala, dupa flegmoane primitive sau grefate
pe o fistula preexistenta
-incontinenta sfincteriana, prin distrugerea
aparatului sfincterian sau a nervilor anali de catre
procesul supurativ sau iatrogen
-cicatricile vicioase, determina incontinenta/stenoza
V „ea mai grava forma de supuratie anoperianala -
intereseaza toate spatiile din jurul rectului,
procesul supurativ si gangrenos distrugind
grasimea si tesuturile perirectale, cit si
musculatura si nervii anali, conducind la
incontinenta anala permanenta.
V „linic x edem perineal extins spre baza coapselor,
organele genitale, peretele abdominal in contextul
unei stari generale alterate cu soc toxico-septic.
V Tratamentul consta in incizii cu debridarea larga a
zonei astfel incit rectul ramine ca ´o limba de
clopotµ , fixat doar prin rafeele anterior si
posterior.
V Fistula = comunicare anormala intre 2 suprafete
epiteliale.
V Fistula perianala este o supuratie cronica locala,
constituita dintr-un proces fistulos suprainfectat cu
un orificiu deschis intern intr-o cripta anala si
extern la niv. locului de drenaj al abcesului initial;
reprezinta sechele ale unui abces perianal sau
flegmon ischiorectal, neglijate sau incorect tratate.
Gntre perioada de inflamatie acuta si stadiul de fistula
exista o etapa intermediara, intre 2-6 luni.
V Etiopatogenie x
-secundare x unor supuratii netratate/tratate incorect
sau incomplet care dreneaza spontan printr-un
orificiu fistulos, dar insuficient (interventie tardiva
ce nu mai poate drena corect fuzeele datorita
intinderii lor excesive, incizii insuficiente,
nerecunoasterea fuzeelor, neefectuarea
sfincterotomiei, sutura per primam, mesare
prelungita)
-tuberculoase
-din colita ulceroasa
-secundare bolii „rohn
-secundare unor neoplasme anale sau rectale
abcedate
V „lasificare
Gn functie de caracterele traiectului fistulos x
-simple, cu unul (oarba) sau 2 orificii
-complexe, 2 sau mai multe ramuri ce se deschid
prin 2 sau mai multe orificii
-complicate (cind se deschid intr-un organ vecin)

Fistulele complexe dupa 5 ani de evolutie se pot


transforma malign.
Dupa Goligher (modificata de Schwartz) x
m superficiala, in vecinatatea pielii, ¦
m intrasfincteriana, r x de la niv criptelor, traveseaza
perpendicular sfincterul neted, coboara de-a lungul
fibrelor musculare longitudinale si se deschide la
nivelul marginii anale; poate avea prelungiri
ascendente sau ´in potcoavaµ
m transsfincteriana, ’ x traveseaza intreg aparatul
sficterian si intra in fosa ischiorectala, deschizindu-se
in pielea perineului; pot avea prelungiri in spatiul
pelvisubperitoneal, in ms. ridicator anal sau ´in
potcoavaµ.
m suprasfincteriana, dezvoltata in afara aparatului
sfincterian, fara depasirea ridicatorilor anali, ’
m extrasfincteriana, strapungerea ridicatorilor anali si
deschiderea in rect, de obicei asociata cu b.„rohn,
cancerul, traumatismele
V Regula Goodsall ² linie orizontala la niv.
regiunii ano-perianale care delimiteaza zona in
anterior si posterior x
-orif. extern = anterior la mai putin de 4cm de orif
anal ń traiect rectiliniu la niv per anal anterior
-orif. extern = posterior la mai putin de 4 cm de
anus ń traiect curb pina la niv peretelui anal
posterior
-orif. extern = anterior sau lateral la mai mult de 4
cm ń traiect curb in peretele anal posterior.
V Diagnosticul
„linic x tumefactie locala, dureri continue sau
intermitente, tenesme, prurit, scurgeri
purulente si mici hemoragii printr-un orificiu
extern cu secretie purulenta/sanghinolenta,
spontan sau la exprimare, cu traiect indurat la
palpare
Paraclinic x fistulografie, ecografie transanala sau
GRM pt evidentiera traiectului fistulelor
complexe.
V Tratamentul = exclusiv chirurgical si consta in
extirparea traiectului fistulos, inpreuna cu toate
ramificatiile sale, la 5-6 luni de la ultimul episod
activ.
V „omplicatii

-incontinenta
-cicatrizarea vicioasa cu stenoza anala
J x
-excizia traiectului fistulos cu sectionarea sfincterului,
total sau partial, unilateral; pt fistulele care intereseaza
sfincterul.
-excizia traiectului fistulos fara sectionarea sfincterului; pt
fistulele superficiale si prezinta risc ridicat de recidiva.
-sectionarea lenta a sfincterului cu drenaj continuu; pt
fistulele bilaterale unde ar fi necesara sectionarea
bilaterala a sfincterului. Se practica prin introducerea
unei anse metalice, sintetice sau de cauciuc legata pe
tegumente unde cu ajutorul unei baghete se realizeaza
o constrictie progresiva ischemianta a tesuturilor,
inclusiv a sfincterelor, cu cicatrizare consecutiva si
drenaj concomitent.
Alte metode de tratament x distrugerea traiectului prin
radiofrecventa, umplerea traiectului cu fibrin-glue sau
surgisis, se pot folosi in tratamentul fistulelor
complicate