PATOLOGIA ANO-PERIANALA

•Boala Hemoroidala
•Fisura Anala

•Supuratiile ano-perianale

•Tumorile anale
 Notiuni de Anatomie
 Canalul anal =portiunea terminala a rectului
 Topografic

-orientat - in jos si inapoi, descriind cu rectul pelvian,

supraiacent un unghi anorectal deschis posterior
-limite – inferior = anus, ovalar, cu axul mare antero-posterior
- superior - canalul anal chirurgical = inelul ano-rectal
situat la 4-5 cm de anus, dat de intrepatrunderea cu musc.
longitudinala a rectului pelvian cu ms.ridicator anal (usor
perceptibil la TR), cu lumen virtual
- canalul anal anatomic = linea pectinee,
situata la 3cm de anus, vizibila endoscopic, corespunde
valvulelor Morgagni, criptelor si papilelor anale
 Structura :
1.Mucoasa -valvulele Morgagni , linia
pectinee, cripte anale /Morgani , relicvate
embrionare Herrmann Desfosses
  2.Submucoasa -tesut conjunctiv lax , plexurile
hemoroidale intern si extern
3.Musculara
• sfincterul anal intern

• septul intermuscular

• sfincterul anal extern

 Vascularizatia
3 artere rectale/ hemoroidale :
superioara, ram terminal din
a.mezenterica inferioara
mijlocie, ram din artera iliaca
interna
inferioara, ram din a.
rusinoasa interna, ram din a.
iliaca interna
Venele - 2 plexuri
hemoroidale intern si
extern, care dreneaza in:
-vena rectala superioara,
tributara venei porte
-vena rectala mijlocie,
tributara venei cave
inferioare
-vena rectala inferioara,
tributara venei cave
inferioare
Limfaticele - retelele
mucoasa, submucoasa,
musculara si a
tegumentului perianal
Limfaticele zonei
anocutanate dreneaza in
ggl. inghinali, iar cele din
segmentul anal si al
jonctiunii ano-rectale in
ggl. iliaci si mezenterici
inferiori.
Inervatia canalului anal si a aparatului
sfincterian, atit cea senzitiza, cit si cea motorie
este dubla, vegetativa si somatica.
• vegetativa - din plexul hipogastric inferior
• somatica - din plexul sacrat, in principal prin
nervul anal, care inerveaza si colul vezicii
urinare
Spatiile anale si perianale
 Spatiul perianal subcutanat -1/3 inferioara a
canalului anal;delimitat superior de sfincterul neted
si septul intermuscular, lateral de fasciculul profund
al sfincterului extern; contine fasciculul subcutanat
al sfincterului extern, plexul hemoroidal extern,
terminatiile arterei hemoroidale inferioare,
limfaticele si nervul omonim, ca si tesut conjunctiv si
grasos
 Spatiul submucos - intre mucoasa si fata interna a
sfincterului intern; contine plexul hemoroidal intern,
canaliculele anale, relicvatele embrionare si reteaua
submucoasa
 Fosa ischiorectala - delimitata lateral de ms.
obturator intern, medial de sfincterul anal extern,
superior de ms. ridicator anal, iar inferior de
tegumen; contine vasele rectale inferioare si
rusinoase interne, nervul anal, nervul obturator
intern, limfatice
 Spatiul pelvisubperitoneal Richet - situat intre
peritoneul pelvin, ms. ridicator anal si rectul
subperitoneal; nu apartine zonei perianale, dar
reprezinta o probabilitate de extensie a
supuratiilor perianale
 Supuratiile ano-perianale
 Abcesele perianale
 Fistulele perianale

Debut - la niv. criptelor Morgagni

Factorii favorizanti - fisura anala, hemoroizii, dispozitia
congenitala
Germenii responsabili – stafilococ, enterococ si E.coli +/- germenii
gangrenei
Evolutie - spre glandele anale, localizindu-se in submucoasa sau
spatiul intersfincterian, ulterior extinzindu-se la niv. spatiilor
perianale
- 3 stadii evolutive (Parnoud si Cabanie)
1. stadiul primar, de constituire

2. stadiul de extensie

3. stadiul de deschidere la tegumente

 
 Clasificare
 In functie de directia de propagare a infectiei (Goligher)
• intersfincteriene joase, fuzeaza de-a lungul stratului musc
longitudinal spre marginea anusului sau intre fasciculele
sfincterului anal extern
• intersfincteriene inalte (intramurale)
• ischiorectale
• pelvirectale superioare
• forme particulare (abcese submucoase, fara origine
glandulara si celulita periano-rectala)
 Anatomo-clinic
• abces (cavitate bine organizata)
• flegmon (supuratie difuza)
 Anatomopatologic
• abces intersfincterian, care poate evolua
asimptomatic, dar adesea prezinta durere severa,
dupa defecatie sau nocturna
• abces perianal, cind infectia progreseaza lent prin
spatiul intersfincterian pina la niv. marginii anale
unde se exprima ca o tumefiere
• abcesul/flegmonul ischiorectal, cind infectia a
progresat la tesutul lax din fosa ischio-rectala. Desi de
obicei ms. ridicator anal limiteaza progresia, uneori
aceasta poate depasi plafonul formind flegmonul
pelvisubperitoneal.
• abcesul parietal rectal cind infectia progreseaza in
sus, intersfincterian localizindu-se la niv. peretelui
rectal.
 Diagnosticul diferential al supuratiilor
ano-perianale
 Cu supuratiile specifice :
• TBC perineal sau boala Favre (limfogranulomatoza
benigna ano-perineala) – focare multiple in stadii
diferite, cu fenomene inflamatorii minime
• Boala Verneuil – maladie polifistulogena cu pct. de
plecare glandele apocrine ale aparatului pilo-
sebaceu
• Abcese perianale cronice (Bensaude) – au ca
substrat granuloame plasmocitare
• Epiteliomul ano-perianal coloid – supuratie
trenanta cu secretie mucoida si purulenta, rebela la
tratament
 Abcesul anal
 Criptita = inflamatia criptelor Morgagni; clinic -dureri anale,
pulsatile, vii, insotite de hipertonie sfincteriana; la TR - spasm al
sfincterului si inelului ano-rectal, durere;Anoscopie - cripte
proeminente, din care se scurge secretie purulenta. Se poate remite
sau evolua catre abcesul perianal.
 Papilita = inflamatia papilei analel; clinic - tenesme, dureri anale
si spasm sfincterian;la TR - papila se percepe sub forma unei
ridicaturi dureroase;la anoscopie - papila inflamata, rosie, cu vf
ascutit de culoare alba.
 Abcesul anal =progresia inflamatiei de la niv unei criptite pe calea
ductelor anale la relicvatele glandulare; se dezvolta progresiv,
disociind fibrele musculare ale sfincterului anal, are tendinta sa se
exteriorizeze la niv. marginii anusului, pot porni diverse fuzee
piogene : submucoase anale sau rectale; subcutanate in marginea
anusului; craniale in lungul fibrelor musculare rectale;
transversale in axul fibrelor sfincteriene (abcesul in “potcoava”); in
Diagnosticul
Clinic : Anamneza- durere, febra, frison
TR, Anoscopia
Paraclinic : leucocitoza, crestere VSH

Tratamentul = eminamente chirurgical, dupa o

pregatire preoperatorie scurta si subanestezie
rahidiana sau generala pt o buna relaxare a
sfincterului.  
Principiile unei bune interventii:
-interventie precoce
-anestezie buna
-pozitie optima
-dilatatie anala si reevaluare
-incizie radiara, limitata initial numai la tegumente
-excizie progresiva a tesuturilor patologice pina in
tesut sanatos
-prelungirea inciziei pe mucoasa anala si excizia
criptitei
-nesuturarea plagii
 
Se va evita :
-temporizarea
-inciziile circumferentiale sau antero-posterioare
-excizia incompleta a tesuturilor
-nerecunoasterea si netratarea fuzeelor
-sutura per primam
-mesajul prelungit peste 24-48h

Postoperator este necesara incetinirea tranzitului

intestinal, toaleta si pansamentul local
 Flegmonul ischiorectal

 Elemente constitutive
-zona centrala de inflamatie, imprecis delimitata,
cu puroi fetid, eventual gaze, ca rezultat al
dezvoltarii anaerobilor
-fuzeele de progresiune, care pot apare in
interiorul fosei (in ciorchine), in prelungirile
anatomice (anterioara, posterioara,
controlaterala) si prin efractiunea unor bariere
anatomice (in spatiul pelvisubperitoneal prin
perforatia ms. ridicator anal, controlateral prin
rafeul urogenital)
 4 tipuri de flegmoane
-simplu
-in potcoava, prin fuzeu de extensie posterior
-in buton de camasa, colectie si in spatiu
pelvisubperitoneal
-cvadruplu
 Flegmoanele spatiului pelvisubperitoneal

 Origine :
-boli inflamatorii ale rectului (rectite, anite)
-cancerul rectal
-criptita
-abcesul anal cu fuzeu longitudinal
-flegmonul ischiorectal
-inflamatiile urogenitale
-infectiile hematogene
 Diagnostic
Clinic : semne locale (hiperemia si asimetria
zonei, durere si infiltrare la TR) si generale de
inflamatie (febra, frison, alterarea starii
generale etc)
Paraclinic : leucocitoza, crestere VSH
 Evolutie

-celulita pelvina
-fistulizare in rect
-fistulizare in reg. fesiera
-adenoflegmoanele, localizate la ggl retrorectali
 Tratamentul = eminamente chirurgical
Incizia antero-posterioara la 2-3 cm in afara
anusului pina in zona de necroza, cu recoltarea
puroiului, urmata de debridarea colectiei. Pt
flegmonul in potcoava, se practica o incizie
paralela cu debridarea comunicarii posterioare.
Plaga se meseaza pt hemostaza.

Ingrijirea postoperatorie - incetinirea tranzitului

intestinal, toaleta si pansamentul local.
 Complicatii
-fistula anala, dupa flegmoane primitive sau grefate
pe o fistula preexistenta
-incontinenta sfincteriana, prin distrugerea
aparatului sfincterian sau a nervilor anali de catre
procesul supurativ sau iatrogen
-cicatricile vicioase, determina incontinenta/stenoza
 Celulita periano-rectala

 Cea mai grava forma de supuratie anoperianala

-intereseaza toate spatiile din jurul rectului, procesul
supurativ si gangrenos distrugind grasimea si
tesuturile perirectale, cit si musculatura si nervii
anali, conducind la incontinenta anala permanenta.
 Clinic : edem perineal extins spre baza coapselor,
organele genitale, peretele abdominal in contextul
unei stari generale alterate cu soc toxico-septic.
 Tratamentul consta in incizii cu debridarea larga a
zonei astfel incit rectul ramine ca “o limba de clopot”
, fixat doar prin rafeele anterior si posterior.
 Fistulele anale

 Fistula = comunicare anormala intre 2 suprafete

epiteliale.
 Fistula perianala este o supuratie cronica locala,

constituita dintr-un proces fistulos suprainfectat cu

un orificiu deschis intern intr-o cripta anala si
extern la niv. locului de drenaj al abcesului initial;
reprezinta sechele ale unui abces perianal sau
flegmon ischiorectal, neglijate sau incorect tratate.
Intre perioada de inflamatie acuta si stadiul de fistula
exista o etapa intermediara, intre 2-6 luni.
 Etiopatogenie :
-secundare : unor supuratii netratate/tratate incorect
sau incomplet care dreneaza spontan printr-un
orificiu fistulos, dar insuficient (interventie tardiva
ce nu mai poate drena corect fuzeele datorita
intinderii lor excesive, incizii insuficiente,
nerecunoasterea fuzeelor, neefectuarea
sfincterotomiei, sutura per primam, mesare
prelungita)
-tuberculoase
-din colita ulceroasa
-secundare bolii Crohn
-secundare unor neoplasme anale sau rectale abcedate
 Clasificare
In functie de caracterele traiectului fistulos :
-simple, cu unul (oarba) sau 2 orificii
-complexe, 2 sau mai multe ramuri ce se deschid
prin 2 sau mai multe orificii
-complicate (cind se deschid intr-un organ vecin)

Fistulele complexe dupa 5 ani de evolutie se pot

transforma malign.
Dupa Goligher (modificata de Schwartz) :
• superficiala, in vecinatatea pielii, 10%

• intrasfincteriana, 70% : de la niv criptelor, traveseaza

perpendicular sfincterul neted, coboara de-a lungul fibrelor

musculare longitudinale si se deschide la nivelul marginii
anale; poate avea prelungiri ascendente sau “in potcoava”
• transsfincteriana, 5% : traveseaza intreg aparatul sficterian

si intra in fosa ischiorectala, deschizindu-se in pielea

perineului; pot avea prelungiri in spatiul
pelvisubperitoneal, in ms. ridicator anal sau “in potcoava”.
• suprasfincteriana, dezvoltata in afara aparatului

sfincterian, fara depasirea ridicatorilor anali, 5%

• extrasfincteriana, strapungerea ridicatorilor anali si

deschiderea in rect, de obicei asociata cu b.Crohn, cancerul,

traumatismele
 Regula Goodsall – linie orizontala la niv.
regiunii ano-perianale care delimiteaza zona in
anterior si posterior :
-orif. extern = anterior la mai putin de 4cm de orif
anal → traiect rectiliniu la niv per anal anterior
-orif. extern = posterior la mai putin de 4 cm de
anus → traiect curb pina la niv peretelui anal
posterior
-orif. extern = anterior sau lateral la mai mult de 4
cm → traiect curb in peretele anal posterior.
 Diagnosticul
Clinic : tumefactie locala, dureri continue sau
intermitente, tenesme, prurit, scurgeri
purulente si mici hemoragii printr-un orificiu
extern cu secretie purulenta/sanghinolenta,
spontan sau la exprimare, cu traiect indurat la
palpare
Paraclinic : fistulografie, ecografie transanala sau
IRM pt evidentiera traiectului fistulelor
complexe.
 Tratamentul = exclusiv chirurgical si consta in
extirparea traiectului fistulos, inpreuna cu toate
ramificatiile sale, la 5-6 luni de la ultimul episod
activ.
 Complicatii

-incontinenta
-cicatrizarea vicioasa cu stenoza anala
Metode :
-excizia traiectului fistulos cu sectionarea sfincterului, total sau
partial, unilateral; pt fistulele care intereseaza sfincterul.
-excizia traiectului fistulos fara sectionarea sfincterului; pt
fistulele superficiale si prezinta risc ridicat de recidiva.
-sectionarea lenta a sfincterului cu drenaj continuu; pt fistulele
bilaterale unde ar fi necesara sectionarea bilaterala a
sfincterului. Se practica prin introducerea unei anse
metalice, sintetice sau de cauciuc legata pe tegumente unde
cu ajutorul unei baghete se realizeaza o constrictie
progresiva ischemianta a tesuturilor, inclusiv a sfincterelor,
cu cicatrizare consecutiva si drenaj concomitent.
Alte metode de tratament : distrugerea traiectului prin
radiofrecventa, umplerea traiectului cu fibrin-glue sau
surgisis, se pot folosi in tratamentul fistulelor complicate