PATOLOGIA PERIANORECTALĂ

Anatomie
Vascularizatia arteriala a
rectului
Vascularizatia venoasa a
rectului
BOALA HEMOROIDALĂ
DEFINIŢIE
 Clasic: hemoroizii reprezintă dilataţiile
varicoase ale venelor anorectale
 Actual: suferinţă panangeitică şi
pantisulară a canalului anal secundară
unor tulburări funcţionale, inflamatorii,
trofice, endocrine sau acţiunii unor
factori exogeni
EPIDEMIOLOGIE
 Frecventa maxima de aparitie: 30-60 de
ani
 Afecteaza ambele sexe in mod egal
ETIOLOGIE
 Teren predispozant
 Familial, constitutional, ereditar
 Factori declansatori
 Constipatia/diareea
 Perioada premenstruala, sarcina, nasterea, contraceptive
orale
 Afectiuni structurale tisulare
 Obiceiuri alimentare (alcool, condimente, cafea, sare)
 Sedentarism, pozitia in sezut prelungit, calarie, motociclism
 Hipertrigliceridemii, hipercolesterolemii, hiperuricemii
 PATOGENIE
 Factorul mecanic
 Efortul in timpul defecatiei în constipaţie

determina glisarea si prolapsul hemoroizilor

 Factorul vascular
 Sunturile arterio-venoase superficiale
Dilataţii venoase
 Sunturile arterio-venoase profunde

 Factorul sfincterian
 Hipertonicitate sfincteriana bazală ce determina

staza si congestia locala

 Hipertensiunea portala
 Clasificare
După localizare
 Hemoroizi interni –

plex rectal superior

 Hemoroizi externi –

plex rectal inferior

 Hemoroizi micsti –

ambele
Clasificare
După etiologie
 Secundari (simptomatici) – prin

hipertensiune în sistemul venos port

(ciroză, tumori pelvine)
 Primari (idiopatici)
Microscopic

 Dilataţia lumenului venos cu alterarea

tesutului elastic si inlocuirea cu tesut
fibros, cu componentă arterială din
pachetul hemoroidal mult timp
nemodificată
TABLOU CLINIC
 Hemoragie
 Sangerari mici si repetate(sange rosu) ce survin mai ales la
sfarsitul scaunului
 anemie
 Durere
 Mai ales in timpul defecatiei
 Contiuna apare mai ales in cazul complicatiilor inflamatorii
sau trombotice
 Tumefactie
 Este palpata de bolnav la marginea anusului
 Reductibila spontan sau la presiune digitala
 Scurgeri sero-mucoase sau purulente
 Pot declansa prurit anal
 EXAMENUL OBIECTIV
 Inspectie
 Hemoroizi externi trombozati
– tumorete dure, dureroase,
culoare violacee±ulceratii
 Edem perianal
 Marişte hemoroidale –
repliuri cutanate perianale ce
apar in urma resorbtiei
trombozelor hemoroidale si
pot masca o fistula sau un
abces
 Hemoroizi interni prolabati
EXAMENUL OBIECTIV
 Tuseul rectal
 Obligatoriu
 Hemoroizi interni localizati mai ales la nivelul orelor 3, 8 si
11 cu pacientul in pozitie de talie perineala
 Anuscopia poate evidenţia:
 Anusul violaceu
 Burelet voluminos, turgescent ce ocupa tot lumenul
anuscopului
 Dilataţii venoase individualizate în trei pachete (2 la dreapta, 1
la stânga)
 Anusul roşu
 Mucoasa anala groasă cu multiple capilarii rosii, dilatate si
efractii vasculare
Evoluţie
 Gradul I – hemoroizi interni localizaţi
permanent în canalul anal, deasupra
liniei pectinee
 Gradul II – prolaps temporar produs de
efortul de defecaţie ţi reductibil spontan
 Gradul III – prolaps hemoroidal
permanent care nu se mai reduce
spontan
 Complicaţii
 Hemoroizi externi
 Tromboză externă
 Fisură anală
 Hemoroizi interni
 Tromboză internă simplă
 Tromboflebita internă prolabată ireductibilă cu complicaţii
 Flebită
 Pileflebită (tromboflebita venei porte)
 Abcese parietale
 Embolii septice
 Polipi fibroşi cu complicaţii
 Fisură anală
 Prurit
 Eczemă
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Prolaps rectal
 Tumori rectale
 Angioame ano-rectale
 Nevralgii ano-rectale
 Afecţiuni veneriene
 Abcese perianale
TRATAMENT
 Regim igieno-dietetic
 Igiena locala riguroasa
 Excluderea condimentelor, alcoolului,
cafelei
 Combaterea constipatiei si sedentarismului
TRATAMENT
 Tratament medicamentos
 Produse cu efect vasculotrop (Detralex)
 Spasmolitice musculotrope (Proctolog)
 Antiinflamatorii (Ultraproct)
 Anticoagulante
 Antipruriginoase
TRATAMENT
 Ambulator
 Sclerozarea hemoroizilor (injectare cu
chinin-uree)
 Fotocoagularea
 Ligatura elastică
 Crioterapia
 Trombectomia
 Infiltraţia intrasficteriană
TRATAMENT
 Chirurgical
 Metoda Milligan-
Morgan
 Metoda Parks
 Metoda Ferguson
 Metoda Whitehead-
Vercescu
 Hemoroidectomia cu
laser
Ligatura elastica a
hemoroizilor
FISURA ANALĂ
Definiţie
 Ulceraţie anală
superficială însoţită
de dureri şi
contractură
sfincteriană,
localizată în 90% din
cazuri la nivelul
comisurii posterioare
 Etiopatogenie
 Predominanţă la femei
 Incidenţă maximă – 40-60 ani
 Asociată frecvent cu hemoroizi
 Factori principali: terenul, preexistenţa
hemoroizilor, traumatismele, infecţia
cronică locală
 Contractura sfincteriană asociată împiedică
cicatrizarea, accentuează durerea şi
determină un caracter evolutiv cronic
 Anatomie patologică
 Macroscopic – pierdere de
substanţă a mucoasei a cărei
extremitate superioară poate
ajunge la nivelul liniei pectinee,
fără a o depăşi niciodată
 Tipuri
 Fisura anală acută –
superificială, dimensiuni mici,
nu ajunge cranial la nivelul
criptelor; sfincter intern
hiperton, fără leziuni de
miozită
 Fisura anală cronică –
profundă, cu margini decolate;
sfincter intern fibrozat şi
inextensibil; hemoroid
santinelă
 Tabloul clinic
 Ulceraţie
 Durere la defecaţie cu caracter de arsură
 Contractură sfincteriană
 Hemoragii mici la defecaţie
 Hemoroid santinelă
 Prurit anal
 Supuraţii perianale
Diagnostic diferenţial
 Cancere anale ulcerate
 Leziuni luetice
 Criptite
 Ragade cutanate
 Tuberculoză anală
 Boala Bowen
 Boala Crohn
 RCUH
Tratament
 Fisuri anale simple
 Antispastice, antialgice,
injecţii cu anestezic local,
injecţii sclerozante
 Dilataţie anală cu/fără
cauterizarea ulceraţiei
 Fisuri vechi
 Excizia ulceraţiei şi
leziunilor asociate
 Sfincterotomie internă
paramediană
 SUPURAŢIILE PERIANALE
(abcesele şi fistulele
perianale)
Patogenie
 Debut la nivelul criptei Morgagni,
infecţie centrată la nivelul unei glande
Hermann şi Desfosses
 Extensie în spaţiile intersfincteriene
înalte şi joase, urmând ramificaţiile
glandelor Hermann şi Desfosses
 Deschidere la tegument
 Abcesele perianale
 Definiţie – inflamaţiile supurate dezvoltate în
grosimea peretelui canalului anal
 Clinica
 Dureri anale, neritmate de scaun, iradiate spre organele
genitale ce provoacă uneori reflex retenţie acută de
urină
 Febră, alterarea stării generale
 Tumefacţie vizibilă şi palpabilă cu caractere inflamatorii
 Tuşeul rectal – dureros, poate palpa o tumefacţie
intracanalară, iar prin spargerea abcesului se poate
elimina o colecţie, diminuând temporar durerea
 Rectosigmoidoscopia
 Poate preciza
 orificiul intern primar
 orificiul secundar rectal sau anal
 prezenţa bolii Crohn sau RCUH
 Ecografia endoanală – precizează
diagnosticul şi raporturile cu sfincterele
 Forme clinice
topografice
 Abcese intersfincteriene
joase
 Abcese intersfincteriene
înalte
 Abcese ischiorectale
 Abcese pelvirectale
(pelvisubperitoneale)
 Abcese “în potcoavă”
 Abcese submucoase
 Celulita necrozantă
perianală şi perirectală
 Diagnostic diferenţial
 Tromboze hemoroidale
 Neoplasm anal
 Patologie prostatică
 Fecalom
 Corpi străini
 Afecţiuni inflamatorii de vecinătate
(bartholinita acută, chistul pilonidal)
 Tratament
 Chirurgical: incizie, evacuare,
debridare, lavaj, meşaj (drenaj)
 Incizii bilaterale şi paralele
pentru abcesele în potcoavă
 Expunere largă a plăgii
 Abord bipolar (prin fosa
ischiorectală cu spargerea
planşeului ridicătorilor anali şi
prin rect după dilataţie anală ±
sfincterotomie anală) în cazul
colecţiilor pelvisubperitoneale
 Incizii, debridări şi drenaj
multiplu în cazul celulitei difuze
perianorectale
Fistulele perianale
 Etiologie
 Supuraţii nespecifice ale regiunii anale şi
perianale
 netratate chirurgical
 tratate incorect sau incomplet
 RCUH, boala Crohn
 Tuberculoză
 Neoplasme abcedate
 Clasificare în funcţie de raporturile
cu aparatul sfincterian
 Fistule subcutanate sau
subcutaneomucoase – imediat în
vecinătatea liniei mucocutanate
 Fistule anale joase
(intersfincteriene) – nu depăşesc
în înălţime nivelul criptelor anale
 Fistule anale înalte
(transsfincteriene) – raport cu 1/3
superioară a sfincterelor
 Fistule ano-rectale
(suprasfincteriene) – dezvoltate în
afara aparatului sfincterian,
cu/fără depăşirea planului
ridicătorilor anali
 Fistule complexe
Regula lui Goodsall
 Clinică
 Scurgere purulentă, prurit, dureri, tenesme
rectale, hemoragii
 Orificiu cutanat
 Induraţie a peretelui canalului anal
 Posibilitatea explorării instrumentale (stilet
butonat)
 Paraclinic
 Fistulografie
 RM
 Ecografie endoanală
 Diagnostic diferenţial
 Hidrosadenită supurată
 Sinus pilonidal
 Chiste perianale
 Fistule rectovaginale
 Corpi străini
 Bartholinită acută
 Tratament – strict chirurgical
 Obiective
 Incizie largă (fistulotomie)
 Exereza traiectului fistulos principal
(fistulectomie)
 Drenaj corect al plăgii operatorii
BOALA PILONIDALĂ
Definiţie
 Afecţiune dobândită (uneori
congenitală) localizată la nivelul şanţului
interfesier, cu evoluţie cronică
întreruptă de acutizări cu caracter de
supuraţie acută
Etiopatogenie
 Teoria congenitală – prezenţa de relicvate
embrionare, urmare a unor erori de
embriogeneză a regiunii caudale a corpului
 Teoria afecţiunii dobândite – invaginare a
firului de păr însoţită de reacţie inflamatorie
granulomatoasă de corp străin
 Factori favorizanţi:
 Sedentarismul
 Lucrul în poziţie şezândă (şoferi)
 Igiena precară
Forme clinice
 Chistul pilonidal
 Abcesul pilonidal
 Fistula pilonidală
Diagnostic diferenţial
 Tumori congenitale ale regiunii
sacrococcigiene (teratoame,
meningocele)
 Tumori osoase (osteoame,
osteosarcoame)
 Tumori superficiale (angioame, lipoame,
chiste sebacee)
Tratament
 Abcesul pilonidal – incizii largi,
evacuare, debridare (rezolvă doar
episodul acut)
 Chistul pilonidal, fistula pilonidală –
excizia leziunii în ţesut sănătos până la
fascia retrosacrată cu sutură per
primam