Patologia chirurgicală a rectului

Prolapsul rectal

Constă în exteriorizarea circumferențială a peretelui rectal prin orificiul anal. Poate fi parțial/incomplet
(se exteriorizează doar mucoasa) sau complet (se exteriorizează toate straturile peretelui rectal).
 cel mai frecvent femei în decada 6-7
 la bărbați e mai rară, în special înainte de 40 de ani, asociat cu afecțiuni de natură psihiatrică
 50-70% asociază incontinență pentru materii fecale din cauza afectării bilaterale a n. rușinos intern care
inervează sfincterul anal extern (traumatism obstretical sau neuropatie diabetică) → lezarea nervului
poate fi cea care determină atât incontinență, cât și prolaps rectal
 favorizat de:
 constipație, adenom de prostată (cresc presiunea abdominală)
 boli consumptive – slăbesc structurile implicate în statica pelvină
 trumatisme ano-rectale
 polipi rectali
 slăbirea planșeului pelvin poate duce la hernierea prin alunecare a fundului de sac Douglas prin peretele
anterior al rectului

Diagnostic pozitiv
 stadiu incipient → senzație de umezeală permanentă și prezența unei secreții în regiunea perineală, din
cauza exteriorizării parțiale (doar mucoasa), reductibile spontan (de la sine) a mucoasei rectale; simpla
inspecție a regiunii poate fi normală, dar trebuie efectuată o manevră de presă abdominală care să
exteriorizeze mucoasa
 stadiu mediu → prolapsul crește, necesită reducere digitală; mucoasa are tulburări trofice (e subțire, cu
eroziuni și chiar sângerări)
 stadii avansate → formațiune voluminoasă, acoperită de mucoasă cu ulcerații; se poate asocia
incontinență anală și prolaps uterin; prolapsul voluminos poate fi însoțit uneori de coborârea transanală a
fundului de sac Douglas, iar în sacul herniar se poate angaja intestinul (hedrocel = hernie a intestinului
prin anus)

Se descriu două variante ale prolapsului total:

 prolapsul cu 2 cilindri, ano-rectal → protruzionează ampula + canalul anal → cilindru extern descendent
și cilindru intern ascendent
 prolapsul cu 3 cilindri, rectal → protruzionează doar ampula (canalul anal rămâne pe loc) → cilindru
extern (canalul anal aflat în poziție normală), mijlociu (descendent) și intern (ascendent)

Diagnostic diferențial
 hemoroizii interni prolabați → diferența se face prin pliurile mucoasei → concentrice în prolapsul
rectal și invaginații radiare în hemoroizi (+ durere intensă, febră, retenție acută de urină)
 prolapsul poate fi secundar unei tumori rectale/sigmoidiene → înainte de intervenția chirurgicală se face
o investigație radiologică/colonoscopică pentru a exclude acest lucru
Complicații
 inflamația mucoasei protruzionate și tegumentului supus acțiunii iritative a acesteia
 strangularea prolapsului/hedrocelului la nivelul orificiului anal → urgență

Tratament
 prolapsul parțial (mucos) → medical (combaterea constipației, gimnastică sfincteriană, igienă locală
riguroasă, pomezi dezinfectante, calmante, cu rol în stimularea cicatrizării)
 prolapsul total → chirurgical

Tumorile benigne

Polipii rectali
 polipul adenomatos tubular – pediculat, dimensiuni de câțiva cm, adesea bine diferențiat (se rezecă
endoscopic)
 polipul adenomatos vilos – sesil, dimensiuni considerabile, adesea slab diferențiat (considerat leziune
pre-neoplazică → transformarea malignă e corelată cu creșterea dimensiunilor tumorii); e o formațiune
vegetantă cu dezvoltare exuberantă, care la palpare e moale, catifelată, ușor friabilă
 producție abundentă de mucus → depleție electrolitică (hipoK) → aspect de diaree mucoasă, uneori cu
sânge
 se rezecă
 polipii rectali metaplazici pot fi solitari, multipli (> 2) sau difuzi (polipoza familială); histologic, au
modificări de tip metaplazic, responsabile de posibila transformare malignă
 tușeu rectal → formațiuni de consistență redusă, bine delimitate, mobile, fără infiltrarea peretelui rectal
 irigografie → lacună cu contur net, regulat, care respectă pliurile mucoasei
 colonoscopie → biopsie, rezecție
 polipoza rectală necesită monitorizare
endoscopică și biopsii periodice
 polipii cu dimensiuni mari și cei cu
atipii celulare au risc mai mare de
malignizare
 polipoza difuză → procto-colectomie
cu ileostomie sau anastomoză ileo-
anală

Tumorile mezenchimale
 lipoamele → se dezvoltă în submucoasă, au dimensiuni mici, protruzionează în lumen și sunt acoperite
de mucoasă normală
 fibrom și fibromiom → origine în tunica musculară, au dimensiuni mici, produc mici sângerări însoțite
de tenesme rectale
 angiomul rectal → tumoră vasculară circumscrisă sau difuză care interesează toate straturile peretelui cu
excepția mucoasei; determină rectoragii; pe colonoscopie arată ca o pată vasculară violacee, dezvoltată
sub mucoasă
 neurinomul (schwannomul) → origine în plexul mienteric Auerbach; ulcerează mucoasa supraiacentă;
necesită electrorezecție până în țesut sănătos pentru a preveni recidiva
  endometrioza rectală (congenitală sau secundară epiziotomiei efectuate la nașterea naturală) → insule de
țesut endometrial care suferă în timpul ciclului menstrual aceleași modificări ca endometrul uterin
normal → rectoragii și dureri locale în perioada menstruației

Tumorile maligne

 cancerul colo-rectal ocupă locul 3 în ceea ce privește incidența cancerelor

 există 3 forme: ereditară, familială și sporadică

Anatomie patologică
 macroscopic: vegetantă (exofitică, conopidiformă, eventual ulcerată), ulcerată (margini dure,
proeminente), infiltrativă (stenoză circumferențială ,,în virolă”, cel mai frecvent la joncțiunea
rectosigmoidiană)
 microscopic:
 ampulă rectală: adenocarcinoame, adenocarcinoame mucinoase, adenocarcinoame cu celule în
inel cu pecete
 canal anal: carcinom cu celule scuamoase, carcinom adenoscuamos
 ampulă + canal: carcinom nediferențiat (grad de atipie foarte avansat)
 căile posibile de extensie sunt:
 locală
 limfatică – majoritatea tumorilor rectale diseminează pe cale limfatică ascendentă (ggl. de la
originea a. mezenterice inferioare și paraaortici); în măsură mai mică, diseminarea se poate face
și lateral, în ggl. iliaci interni și ggl. iliaci comuni; neoplasmele porțiunii distale a canalului anal
drenează în regiunea inghinală
 hematogenă – metastaze hepatice, pulmonare, scheletice, cerebrale
 intraperitoneală – explică posibilitatea colonizării maligne a organelor pelvine în absența unei
invazii directe; cel mai frecvent e implicat ovarul – tumora Krukenberg

Diagnostic clinic
 modificări ale frecvenței și aspectului scaunelor: alternanță constipație/diaree, doar diaree (falsă diaree,
deoarece obstacolul tumoral încetinește tranzitul, accentuând procesele fermentative, urmate de
evacuarea materiilor semifluide → se elimină cantități mici de materii fecale, apărând senzația de
defecație incompletă)
 rectoragii, prezența de mucozități în scaun
 tenesme rectale
 dureri – prognostic sever, semnificând invazia plexurilor nervoase extrarectale
 complicații:
 ocluzie intestinală
 perforație (la nivelul tumorii sau diastatică)
 tulburări urinare (invazie vezicală sau prostatică)
 fistule recto-vaginale
 se va face tușeu rectal/vaginal
 se vor examina ganglionii inghino-femurali (neoplasmele rectale inferioare pot drena aici)
Diagnostic paraclinic
 anemie hipocromă, microcitară (rectoragii)
 creșterea CRP-ului, uneori și a fibrinogenului
 testul Hemocult pozitiv
 dozarea CEA → utilă în urmărirea postoperatorie (creșterea sa permite semnalarea precoce a recidivelor
neoplazice)
 examinarea directă cu rectoscopul rigid sau colonoscopul → biopsii → examen histopatologic
 irigografia → localizează mai bine tumora
 ecografie endolumenală, CT, RMN → aprecierea invaziei în peretele rectal și în organele învecinate
 cistoscopie, urografie intravenoasă → pentru invazia organelor aparatului urinar
 ecografia abdominală și Rx pulmonar → depistarea metastazelor hepatice și pulmonare
 Rx abdominală/pelvină simplă → nivele hidroaerice (ocluzie intestinală de natură neoplazică), leziuni
osteolitice (metastaze osoase la nivelul oaselor bazinului)
 laparoscopia exploratorie → valoare limitată (majoritatea tumorilor aparțin rectului subperitoneal); poate
evidenția modificări majore: carcinomatoza peritoneală sau invazia completă a pelvisului (,,pelvis
înghețat”)
 pacienții cu hemoroizi trebuie investigați aprofundat, pentru a exclude existența unei leziuni organice
rectale care prin compresie venoasă determină apariția hemoroizilor
 screening-ul se face cu: testul hemocult (sensibilitate și specificitate redusă, dar există recomandări să
fie făcut) și sigmoidoscopia flexibilă (permite biopsia)

Tratament
 metoda optimă de stadializare este RMN pelvin asociat cu ecografie endolumenală
 tratamentul chirurgical (care include obligatoriu excizia totală a mezorectului – TME) este indicat ca
primă secvență terapeutică doar în tumorile aflate în stadii inițiale, cu risc redus de recidivă: T1, T2 sau
T3N0 (dacă fascia mezorectului e integră și tumora e situată deasupra mușchilor ridicători anali)
 celelalte stadii necesita tratament oncologic neoadjuvant cu chimioterapie (5-fluorouracil) și
radioterapie, pentru a realiza downstaging-ul tumoral necesar exerezei cu viză de radicalitate
 după gestul chirurgical, se realizează radiochimioterapie post-operatorie
 elementul esențial al exerezei chirurgicale cu viză de radicalitate oncologică este excizia totală a
mezorectului (TME); integritatea mezorectului trebuie conservată (pentru a nu disemina intraoperator
celule neoplazice)
 principalele intervenții chirurgicale radicale pentru cancerul de rect sunt:
1) Amputația de rect pe cale mixtă abdomino-perineală (operația Miles) – exereza în totalitate a
rectului, sigmoidului distal, aparatului sfincterian și mezorectului, urmată de colostomie în
flancul stâng
2) Rezecția colo-rectală pe cale abdominală anterioară; se va face apoi un J-pouch; tehnicile
laparoscopice vad mai bine structurile anatomice (inclusiv nervii), ceea ce oferă rezultate mai
bune pentru conservarea dinamicii sexuale și urinare
3) Rezecția abdomino-perineală cu anastomoză colo-anală
4) Rezecția recto-sigmoidiană Hartman – îndepărtează rectul, cu închiderea segmentului distal și
exteriorizarea celui proximal în colostomie (indicată la pacienții la care anastomoza are risc de
dehiscență)
5) Excizia locală a tumorii pe cale endoscopică transanală – doar cancerele diagnosticate în stadiile
precoce (T1)
 apariția unei fistule anastomotice:
 dacă apare precoce (2-3 zile postoperator), are debit mare sau semne de iritație peritoneală →
reintervenție, cu desființarea anastomozei, închiderea capătului distal și exteriorizarea celui
proximal sub forma de colostomie
 dacă pare tardiv, atunci are un debit redus și viscerele mobile din vecinătate blochează extinderea
procesului inflamator și septic în întreaga cavitate peritoneală → atitudine conservatoare (adesea
aceste fistule se închid spontan)