Capitolul XXXII PATOLOGIA CHIRURGICAL A RECTULUI Noiuni de anatomie i fiziologie. Rectul reprezint segmentul distal al intestinului gros.

Este situat n partea posterioar a bazinului mic, terminndu -se n regiunea perineal. Lungimea rectului, de la promontorium pn la linia anorectal, constituie 15-16 cm. Rectul este subdivizat n poriunea supraampular (rectosigmoidul), segmentul ampular (ampula) i canalul anal (Fig.477). Trecerea sigmoidului n rect este situat ceva mai jos de promontorium, la nivelul vertebrei sacrale III, purtnd denumirea de rectosigm. La acest nivel dispare mezoul colonului sigmoidian, intestinul devine imobil, iar muchii longitudinali (tenia coli) sunt distribuii uniform pe circumferina rectului. Ampula rectului include 3 segmente: superior, mediu i inferior. Segmentului ampular i revin 3/5 din lungimea rectului, iar rectosigmului i canalului anal - cte l /5 respectiv. Rectul formeaz cteva flexuri n plan frontal i sagital, repetnd poziia sacrului i a coccigeului. n aspect practic, se prezint ca importante 2 flexuri n plan sagital i unul n plan frontal. La vrful coccigeului rectul Fig.477. Rectul. formeaz flexura inferioar l - canalul anal; 2 - ampula rectului; 3 - segmentul supraampular. care se sfrete cu canalul anal, acesta avnd lungimea de 2,5-4 cm i terminndu-se, la rndul su, cu orificiul anal Segmentul rectosigmoidal al rectului este acoperit cu peritoneu, ns la nivelul vertebrei sacrate IV peritoneul acoper doar peretele anterior al rectului. La acest nivel rectul este adiacent suprafeei posterioare a vezicii urinare la brbai i, respectiv, a uterului - la femei. Astfel, parial, ampula medic i cea inferioar sunt situate extraperitoneal, fiind nvelite de fascii i esut adipos. Din elementele aparatului ligamentar al rectului fac parte lama tendinoas a levatorilor i fascia Valdaier-Pirogov, situat posterior rectului (Fig.478). Segmentul extraperitoneal al rectului este Fig.478. Fascia Valdaier-Pirogov (linia
punctat). 648

nconjurat de esut celulo-adipos al spaiilor pelvio-rectal i ischiorectal, iar lateral, din ambele pri, ntre rect i oasele bazinului, trec ureterale i ramurile arterei iliac intern. Peretelui anterior al rectului la brbai sunt adiacente ampulele ducturilor spermatice, veziculele seminale, iar la femeiperetele posterior al vaginului. Spre deosebire de celelalte segmente ale colonului, rectul nu este haustrat, stratul muscular fiind reprezentat de muchiul Ion-gitudinal, rspndit uniform pe toat circumferina intestinului, i de cel circular, care este o continuare a muchiului similar al colonului. Tunica mucoas reprezint prelungirea mucoasei sigmoidului, se strnge n pliuri ce se ndreapt i dispar la distensia intestinului. Graie acestui fenomen, lumenul intestinului n stare colabat n seciune transversal este stelat. Tunica mucoas a rectului este cptuit cu epiteliu cilindric, datorit dezvoltrii lui embriogenetice din endoderm, n segmentul ampular inferior mucoasa rectului formeaz rcpliuri longitudinale (coloanele Morgani), la baza crora sunt localizate sinusurile anale (criptale). n cript se deschid glandele anale, care secret mucus. Mucoasa canalului anal este acoperit cu epiteliu pavimentos pluristratificat, fapt determinat de dezvoltarea embriogenetic a canalului anal din ectoderm. Hotarul dintre epiteliul cilindric al' segmentului ampular inferior al rectului i epiteliul pavimentos al canalului anal este considerat linia anorectal (pectinee), zona de tranziie morfo structural i de iniiere a diverselor afeciuni rectale (Tab. 73). Tabelul 73 Caracteristicile anatomice ce definesc linia anorectal Mai sus de linia anorectal Embriogeneza Stratul esutului Drenajul venos Endoderm Mucoasa rectal ganglionar Zona de tranziie, epiteliu de tranziie Vena cav i sistemul portal Mai jos de linia anorectal Ectoderm Epiteliu pavimentos pluristratificat Predominant vena cav Nodulii limfatici inghinali Drenajul limfatic Bazinul nodal mezenteric inferior Bazinul limfatic hipogastric Adenocarcinom, zone tranziionale Carcinom cloacogenic Hemoroizi interni Hemoroizi externi
649

primari Bazinul limfatic mezenterial inferior Bazinul limfatic hipogastric

Tumorile posibile Hemoroizi

Cancer pavimentos

Canalul anal este nconjurat de sfincterul muscular intern i extern, care ndeplinesc funcia de nchidere. Vascularizarea rectului este asigurat de artera rectal superioar impar (fig.479 A,B), ramur a arterei mezenterice inferioare, i de arterele rectale pare mediane i inferioare. Artera median rectal se desprinde din artera iliac intern sau din artera pudend intern. Artera rectal inferioar asigur irigaia cu snge arterial a canalului anal i a sfincterului rectal extern de la artera pudend intern. Arterele rectului posed o reea bine dezvoltat de anastomoze reciproc comunicante. Refluxul venos este asigurat de plexurile venoase inferior i superior, ce anastomozeaz ntre ele. Vena rectal inferioar se dreneaz n vena pudend interna, iar vena rectal medie - n vena iliac intern.

Fig.479. Vascularizarea rectului. A - Circulaia venoas a rectului se vars n vena port pi m vena hemoroidal cranial i n vena cav caudal prin vena hemoroidal mijlocie i caudal (modificat dup Testut i Baton) . 650

Fig.479. Vascularizarea rectului. B - Circulaia aiterial Originea visceral prin artera hemoroidal superioar Oriqinea parietal prin arterel e hemoroidale mijlocii i inferioare (dup Mussu).

Vena rectal superioara i asigur drenajul n vena mezenteric inferioar. Sistemul venos al rectului formeaz trei plexuri venoase subcutanat, submucos i subfascial. Plexul subcutanat este localizat n regiunea sfmcterului extern al rectului. Plexul submucos este maximal pronunat n regiunea inferioar a rectului i, n special, n zona pliurilor longitudinale. Acest plex este alctuit din ghemuri venoase, situate ntre fasciculele muchilor circulari, formnd aa-numita "zon hemoroidal". Plexul venos subfascial este localizat ntre muchii longitudinal i fascia proprie a rectului. Drenajul venos al treimii superioare rectului este realizat prin venele superioare ale rectului n vena mezenteric inferioar (sistemul venei port), iar al treimii inferioare - n sistemul venei cave inferioare.
651

Inervaia rectului este asigurat de fibre nervoase simpatice i parasimpatice (motorii i senzitive). Fibrele nervoase simpatice (ramuri ale plexului nervos mezenterial inferior i aortal) ajung la rect dup traiectul arterei rectale superioare sau n componena nervilor hipogastrici care particip la formarea ple xului nervos hipogastrie. Inervaia segmentului perineal al rectului este asigurat de nervul pudend ce conine fibre att motorii, ct i senzitive. Drenajul limfatic al rectului este realizat n patru direcii principale De la canalul anal limfa se dreneaz n nodulii limfatici inghinali sau n cei regionali, localizai sub fascia proprie a rectului (nodulii Gerot). Din segmentele superioare ale rectului limfa se ngreapt spre nodulii limfatici sacrali. Din regiunile anterioare ale rectului limfa se dreneaz att n colectorii limfatici hipogastrici, ct i n nodulii limfatici localizai pe traiectul arterei rectale superioare. Ca spaii celulo-adipoase principale ale etajului mediu al bazinului mic se impun cel perirectal (din ambele pri), prevezical, retrorectal, pelviorectal i parauterin. Etajul inferior al bazinului mic i are ca spaii celulo-adipoase foseta ischiorectal, umplut cu esut celulo-adipos. Acest spaiu este mrginit sus de partea inferioar a muchiului levator ani, jos - de fibrele sfincterului extern anal, iar din pri de pereii laterali ai bazinului. Atunci cnd se produce distrugerea fasciei i muchiului levator ani, esutul adipos al acestui spaiu comunic cu spaiile celulo -adipoase ale etajului mediu al bazinului mic. De-a lungul fascicolului vascular pudend spaiile celulo-adipoase din regiunea inferioar a bazinului, prin orificiul ishiadic minor, poate comunica cu spaiile celulo-adipoase ale etajului mediu al bazinului mic. Sindromul rectal. n majoritatea patologiilor rectale se determin perioada asimptomatic, care este nlocuit de perioada manifestrilor clinice minore (adesea nefixate de pacieni) i, de regul, nsoite de disconfort rectal. Cu timpul, simptomatologia clinic iniial devine permanent i intensiv. Durerile n regiunea perineal i a canalului anal adesea au un caracter permanent, de distensie, sau dureri vii. n cazurile fisurilor anale acute, trombozei nodulilor hemoroidali, paraproctitei acute, dup actul de defecaie durerile pot deveni insuportabile. Un ir de patologii ale rectului, cum ar fi tumorile benigne, fistulele cronice, cancerul, timp ndelungat pot decurge fr sindromul de durere, n patologia cea mai frecvent a rectului - hemoroizii necomplicai - durerile, de obicei, lipsesc. Eliminrile de mucus i puroi. Se pot semnala numai n actul de defecaie sau pot purta un caracter permanent n fistulele rectale, insuficiena sfincterului anal. n ultimul caz se va dezvolta maceraia pielii din regiunea perianal cu apariia eroziunilor, chiar i a fistulelor adnci, asociate cu dureri acute, prurit. Mucus i puroi se observ, de regul, n proctita cronic i acut, n proctosigmoidit, colita ulceroas nespecific i granulomatoas, n tumori viloase, cancer rectal. Hemoragia. Eliminarea sngelui la sfritul actului de defecaie, n form de picturi sau jet, este caracteristic pentru hemoroizi i fisur anal. Aceste hemoragii pot atinge volumul de 100-200 ml n 24 de ore, iar n caz de repetare frecvent pot cauza dezvoltarea anemiilor. ncontenena de mase fecale i gaze. Se ntlnete, de obicei, n afeciuni congenitale i dobndite ale sfincterului anal sau n tulburri de reglare reflectorie ori central a funciei sfincterului. Majoritatea clinicienilor disting trei stadii ale insuficienei sfincterului anal: stadiul I - incontenena gazelor, stadiul II 652

incontenena gazelor i a maselor fecale neformate, stadiul III - incontenena gazelor i a maselor fecale formate i neformate. Metode de explorare a rectului. n diagnosticul maladiilor rectului, de rnd cu examenul clinic, o mare importan au metodele speciale i instrumentale de investigaie. Examenul pacientului va include analiza minuioas a acuzelor, a datelor anamnestice i examenul clinic. n schema clasic a examenului clinic al pacientului o nsemntate deosebit o are inspecia vizual a regiunii anale, ceea ce permite depistarea hemoroizilor externi, maceraiilor, fisurilor, escoriaiilor, fistulelor externe etc. Tueul digital al rectului este o metod obligatorie de investigaie a bolnavului proctologic. Metoda poate fi exclus doar la bolnavii cu strictur, fisura anal asociat cu sindrom algic sau n caz de tromboz anorectal acut. Bolnavul se afl n decubit dorsal. Medicul introduce cu precauie degetul mbrcat n mnu de gum i uns cu unguent indiferent. Pe parcursul tueului se va acorda atenie tonusului sfincterului anal, strii mucoasei canalului anal i a rectului inferior, se va aprecia dimensiunea, consistena, caracterul suprafeei prostatei - la brbai, starea esutului adipos pararectal, nodulilor limfatici, mobilitatea rectului i raportul lui ctre vagin i uter - la femei. Anoscopia se efectueaz cu ajutorul anoscopului (diferite modele de construcie). Metoda permite aprecierea minuioas a strii mucoasei canalului anal i, parial, a rectului inferior. Rectoromanoscopia. Metod obligatorie de investigaie a pacientului adresat la chirurg cu acuze intestinale i rectale. Rectoromanoscopia se efectueaz cu precauie (pentru a evita perforaia peretelui intestinului), dup tueul rectal, la bolnavii cu stricturi ale rectului i sigmoidului, n formele grave ale colitei ulceroase nespecifice, diverticuloz de colon, n caz de strictur la nivelul canalului anal, se va recurge la rectoromanoscop pediatric sau la fistuloscop. Rectoromanoscopia va preceda colonoscopia i metodele radiologice de investigaie a colonului. Procedeul este mai informativ dup clister evacuator. Accentum ns c, n caz de proctosigmoidit, clisterul evacuator va genera o reacie asemntoare cu cea inflamatorie (se intensific eliminarea mucusului, mucoasa se adematizeaz, uneori cu apariia hemoragiilor petehiale), fapt ce poate duce la eroare de diagnostic, n aceste cazuri, rectoromanoscopia se va efectua dup actul de defecatie. O importan deosebit n determinarea dereglrilor actului de defecaie va avea explorarea reflexului rectoanal, care se determin msurnd presiunea la nivelul sfincterului exterior i interior la momentul dilatrii cu balon a rectului (Tab.74). Tabelul 74 Valorile normale ale sfincterometriei (dup V.D. Fiodorov, 1984). Starea Sfincterului ncordare repaos, g Contracie giripot, g Efort maximal, g Brbai 3-9 ore 6-12 ore 42711,3 36710,9 1967,3 1747,5 62312,3 54114,1 Femei 3-9 ore 3878,3 1769,0 56311,2 6-12 ore 2976,9 14410,0 44113,8
653

Malformaii anorectale congenitale. Frecvena malformaiilor anorectale congenitale este de l:1500-5000 nou-nscui. Persoanele de gen masculin se afecteaz de 2 ori mai des. Embriogeneza, anatomie patologic. La etapa actual sunt recunoscute 3 ipoteze ale embriopatogenezei malformaiilor anorectale congenitale: ipoteza migraiei nerealizate (Bill, Jonson, 1958); sindromul regresiei caudale (Duhamel, Bages, Haegee, 1966), precum i cea inaintat de Stephens (1971), conform creia malformaiile anorectale congenitale apar n stadiul divizrii cloacei i formrii perineului. Conform ipotezei migraiei nerealizate, segmentul distal al intestinului posterior n dezvoltare normal se mic de la partea superioar a cloacei n direcie caudal, n urma septului urorectal, pentru a se uni cu fosa anal, n dependen de gradul nedezvoltrii septului cloacal, orificiul rectal i oprete migraia la nivelul peretelui posterior al sinusului urogenital i se descinde n unul din aceste organe. Sensul ideii sindromului regresiei caudale const n dereglarea diferenierii caudale. Malformaiile rectale apar ca rezultat al impactului dezvoltrii cloacei i al regresiei sporite a intestinului caudal. Dup ipoteza lui Stephens, n caz de insuficien a masei mezenchimale, formarea pliului Ratke este insuficient pentru a se uni cu pintenul Turke; ca rezultat rmne un spaiu de comunicare ntre sinusul urogenital i cel anorectal. La copiii de g en masculin acest defect se manifest n form de fistul rectocistic, iar n caz de obliteraie a fistulei - n form de atrezie rectal i anal. Clasificarea malformaiilor anorectale congenitale (dup A.S. Leaniukin, 1976): I. Atrezie A. Fr fistule: 1. atrezia canalului anal i a rectului; 2. atrezia canalului anal; 3. orificiul anal acoperit; 4. atrezia rectului n canal anal normal. B. Cu fistule: 1. n aparatul genital la fetie; 2. n aparatul genital la biei; 3. la nivelul perineului. C. Cazuistic. II. ngustri congenitale: 1. ale canalului anal i rectului; 2. ale canalului anal; 3. ale rectului. III. Fistule congenitale n condiii de canal anal format n mod normal: 1. n aparatul genital la fetie; 2. n aparatul genital la biei; 3. la nivelul perineului. IV. Ectopia canalului anal: 1. perineal; 2. vestibular. V. Stri dup operaii radicale, ce necesit intervenie repetat.
654

Atrezia canalului anal i a rectului constituie 70% din malformaiile anorectale congenitale, n form complet tabloul clinic se manifest prin ocluzie intestinal chiar din primele zile dup naterea copilului: balonarea abdomenului, retenia gazelor i a materiilor fecale, sughi, eructaii, vom. Examenul vizual al perineului va stabili diagnosticul exact. Atrezia anal sau rectal complet este o indicaie pentru operaie de urgen n primele zile ale nou-nscutului. Se va proceda la corecie chirurgical radical, n una sau n dou etape, cu aplicarea colostomiei temporare i a proctoplastici ulterioare. Strictura canalului anal si a rectului se ntlnete n 15% cazuri de malformaii anorectale congenitale, ngustarea, de regul, se localizeaz la nivelul liniei anorectale. Lungimea strictului poate fi de la civa milimetri pn la 4 -5 cm. Tratament. n dependen de gradul stricturii, tratamentul poate fi conservativ i chirurgical. Forma membranoas a stenozei se va trata prin bujare. n rest de cazuri, se recurge la excizia inelului stenozant din partea perineului, procedeu Hartmann. Fistulele congenitale. Se ntlnesc foarte rar. n variantele fistulelor recto -vaginale, recto-vezicale, recto-uretrale i ale canalului anal format n mod normal, ele vor necesita tratament chirurgical la vrsta copilului de 3-5 ani. Ectopia canalului anal. Malformaie anorectal congenital ntlnit foarte rar, n care canalul anal format normal se localizeaz spre organele genitale. Ectopia perineal nu va necesita tratament chirurgical. Ectopia vestibular (anus vaginalis) n perioada copilriei la fetie nu va fi supus tratamentului, deoarece funcia rectului nu este dereglat. La persoanel e mature se va aplica operaia Stoun, care const n transpoziia canalului anal la perineu. Dublarea rectului este descris sub denumirea de chist entrogen, diverticul rectal, fascicularea rectului, chist sclerozant, dublarea sferic (chistoas) i tubular. Clinic, se manifest prin dureri n regiunea sacro -coccigian, n canalul anal i rect, prin prezena fistulelor cu eliminri purulente i mucopurulente din rect, constipaii persistente. Diagnosticul este complicat i va include tueul recta l, rectoromanoscopia, fistulografia, irigoscopia, pneumoproctografia i parietografia. Necesit diagnostic diferenial cu teratomul, dermoidul, chistul epidermoid, meningocelul, lipomul embrionar, mezenchimomul, neurofibromul, fibrosarcomul, tumora giganto celular a coccigeului, osteo-mielita sacrumului i coccigeului, paraproctita, endometrita, cancerul rectal, chistul hidatic, hernia perineal, anevrismul arterelor bazinului ileac. Diagnosticul definitiv se va stabili la examenul histologic. Tratamentul este chirurgical. Hemoroizii. Definiie. Hemoroizii reprezint dilatarea corpusculilor cavernoi ai rectului. Este una din cele mai rspndite boli ale tractului digestiv. Termenul deriv din limba greac i nseamn hemoragie, reflectnd doar unul din s imptomele hemoroizilor. De pe poziii contemporane, la termenul hemoroizi se vor ataa toate modificrile patologice ale nodulilor hemoroidali - hemoragie, prolapsul hemoroizilor interni, tromboza hemoroizilor externi, necroza i liza purulent, maceraia asociat cu prurit anal etc. Circa 10% din persoanele adulte sufer de hemoroizi, iar ponderea hemoroizilor n structura bolilor rectului constituie aproximativ 40%. Brbaii sunt afectai de 3-4 ori mai frecvent dect femeile. Vrsta bolnavilor - 30-50 de ani. Etiopatogenie. Momentul etiologic predominant n apariia hemoroizilor este att
655

tulburarea reflexului de snge prin venule de la corpusculii cavernoi ai rectului, ct i hiperplazia corpusculilor cavernoi ai segmentului distal al rectului i ai canalului anal. Corpusculii cavernoi se situeaz la baza coloanelor Morgani, concentrndu -se mai frecvent n 3 zone: peretele lateral stng, antero-lateral drept i postero-lateral drept ai canalului anal (la nivelul orelor 3,7 i 11 de pe cadranul ceasor nicului, bolnavul aflndu-se n decubit dorsal). Anume n aceste zone apar ulterior hemoroizii. Corpusculii cavernoi difer de venele obinuite ale stratului submucos rectal prin abundena de anastomoze artero-venoase. Anume astfel se explic faptul c n hemoragiile hemoroidale se scurge snge arterial. Hemoroizii, de regul, apar la persoanele cu grupuri viguroase de corpusculi cavernoi. Pot influena i ali factori ce favorizeaz instalarea hemoroizilor, ca: insuficiena funcional congenital a esutului conjunctiv, tulburri de reglare venoase a tonicitii peretelui venos, creterea presiunii venoase datorat constipaiilor, poziia ndelungat n ortostatism sau n cea eznd, efort fizic, sarcini multiple, etc. n etiologia hemoroizilor se atribuie o anumit importan abuzului de alcool i alimente picante, ce intensific afluxul arterial ctre corpusculii cavernoi ai rectului. Aciunea ndelungat a factorilor nefavorabili, pe fundalul factorilor predispozani, pot declana hiperplazia corpusculilor cavernoi, constituindu-se astfel nodulii hemoroidali propriu-zii. Se deosebesc noduli hemoroidali interni, situai deasupra liniei crestate sub mucoasa rectului, i noduli externi, situai mai jos de linia pectinee sub tegumente. Intre hemoroizii interni i externi se afl un sept fibros, care i delimiteaz. Aproximativ la 40% din numrul de bolnavi se constat coexistena hemoroizilor interni cu cei externi, notai ca hemoroizi micti. Clinic i diagnostic. De obicei, boala debuteaz cu perioada de semne prodromale, cum ar fi: senzaii neplcute n regiunea anusului, prurit anal, tulburri n funcia intestunului (constipaii, diaree). Durata perioadei prodromale poate fi de la cteva luni pn la civa ani. Apoi apare hemoragia n timpul defecaiei, intensitatea creia poate fi diferit - de la urme de snge pe masele fecale pn la hemoragii masive, ducnd la dezvoltarea unor stri anemice. Totodat, hemoroizii se manifest i prin dureri n regiunea canalului anal, ce apar la defecaie i nclcri de diet (produse picante). n fazele mai avansate ale bolii se va nota prolapsul hemoroizilor interni. Se pot constata 3 stadii ale prolapsului hemoroidal: stadiul II- nodulii prolabeaz din canalul anal n timpul defecaiei i se reduc de sine stttor; stadiul II- prolabarea nodulilor apare la defecaie i efort fizic, spontan nu se reduc, dar se pot repune manual; stadiul III - nodulii prolabeaz chiar i la un efort fizic nensemnat, fr a se mai reduce de la sine. Decurgerea bolii capt un caracter intermitent, cu perioade de acutizare i remisii, fapt caracteristic pentru hemoroizii cronici recidivani. Tromboza nodulilor hemoroidali. (Hemoroidul acut). Este nsoit de dureri n regiunea canalului anal. Apariia edemului esuturilor adiacente, apoi i infiltraia
656

inflamatorie, formeaz impresia incarcerrii nodulilor hemoroidali. Uneori, inflamaia acut a nodulilor hemoroidali este nsoit de edem al esutului perianal i necroza nodulilor. n aceste cazuri se afecteaz, de regul, nodulii i nterni, cei externi afectndu-se secundar, n unele cazuri inflamaia solitar a nodulilor externi va constitui formarea unui tromb - formaiune de form ovoid, aproape nedureroas i care se pstreaz pe parcursul a cteva luni. Se deosebesc 3 grade de gravitate a hemoroizilor acui. n gradul I hemoroizii externi sunt de dimensiuni mici, situai sub linia pectinee. La palpare sunt dureroi, de consisten dur, elastici, pielea perianal fiind uor hiperemiat. Se manifest prin senzaie de usturime, prurit, ce se intensific dup defecaie. n gradul II se atest edem mai pronunat al regiunii perianale, hiperemie. Palparea acestei regiuni i tueul rectal sunt dureroase. Bolnavii acuz dureri intensive n regiunea canalului anal, n special la mers i n poziie eznd. n gradul III canalul anal pe circumferin este ocupat de tumora inflamatorie. Palpaia este dureroas, tueul rectal devenind imposibil, n regiunea anal se evideniaz hemoroizi interni prolabai, de culoare viinie i albastru -viinie, n lipsa tratamentului se va produce necroza nodulilor hemoroidali. n stadiile avansate se poate dezvolta paraproctita. Diagnostic. La desfacerea atent a marginilor orificiului anal, sfincterul se relaxeaz i devine posibil examenul vizual al canalului anal. Nodulii hemoroidali apar sub forma unor tumefieri albstrii, de consisten moale -elastic, acoperii cu o tunic mucoas. Este obligatoriu tueul rectal i rectoromanoscopia. La tueul rectal se vor atesta nodulii hemoroidali indurai, se va ap recia tonusul sfincterului anal, se vor determina alte patologii proctologice. Nodulii hemoroidali n stadiile II i III vor prolaba uor la efort. Rectoromanoscopia va determina starea tunicii mucoase a rectului, patologiile concomitente, inclusiv cele ce se nsoesc de hemoragie, n tromboza nodulilor hemoroidali, rectoromanoscopia se va efectua dup lichidarea procesului acut. Diagnosticul diferenial al hemoroizilor se va efectua cu fisura anal, polip rectal, paraproctita, tumora viloas, cancer rectal. De menionat, c hemoroizii pot fi secundari n hipertensiunea portal, unele patologii cardiovasculare i tumori asociate cu dereglri de reflux venos. Clinic, hemoroizii secundari vor fi nsoi cu varice rectal, varice al bazinului mic, peretelui abdominal anterior i al membrelor inferioare. Tratament. n stadiile incipiente se procedeaz la tratament conservativ, care include dieta pentru reglarea scaunului i a maselor fecale. Se va respecta igiena personal prin aplicarea duului ascendent sau splarea regiunii anale dup defecaie. n hemoroizii acui se vor indica bi cu permanganat de potasiu, supozitorii cu Belladonna, anestetice, xeroform, heparin cu fermeni proteolitici; n hemoragii supozitorii cu trombin. Un efect bun se poate obine prin blocajul presacrat cu soluie de Novocain 0,25%. Dup cuparea procesului acut se va aplica tratamentul chirurgical. Se practic hemoroidectomia dup Rjih (Fig.480), Milligan-Morgan (Fig.481). Rezultate funcionale mai bune se obin folosind excizia i ligaturarea picioruului hemoroidal cu restabilirea integritii mucoasei canalului anal (Fig.482, 483).
657

Fig.480. Hemoroidectomia procedeu Rjih.

Fig.481. Hemoroidectomia procedeu Milligan - Morgan.

Fig.482. Hemoroidectomie - procedeu Institutul Proctologie Moscova, Varianta I. 658

Fig.483. Hemoroidectomie - procedeu Institutul Proctologie Moscova, Varianta II.

Fisura anal. Boala se ntlnete destul de frecvent, constituind 11,7% n structura afeciunilor proctologice i ocupnd locul 3 dup colite i hemoroizi. Mai des sufer femeile (60% din numrul de bolnavi). Etiologie. Apare ca rezultat al lezrii mucoasei canalului anal n constipaii, diaree. Ca factori predispozani vom nota colita, proctosigmoidita, enterocolita, hemoroizii. S-a stabilit, c la 70% de bolnavi fisura anal se asociaz cu alte patologii ale tractului digestiv: gastrite, boala ulceroas a stomacului i duodenului, colecistite. Anatomie patologic. Fisura anal reprezint un defect liniar sau triunghiular al canalului anal, cu lungimea de 1-2 cm, ce se situeaz n apropierea pliului de trecere, deasupra liniei Hilton, ajungnd la linia pectinee sau chiar mai sus de aceasta, fundul ei fiind prezentat de muchii sfincterului anal. n evoluie ndelungat, datorit dezvoltrii esutului conjunctiv, marginile fisurii devin dure, esuturile prezentnduse cu schimbri trofice. n unghiurile intern i extern (Fig.484) se dezvolt tuberculi limitrofi. Implicarea n procesul cronic a terminaiilor nervoase transform, practic, fisura anal n ulcer trofic. Tabloul clinic. Excitarea terminaiilor nervoase n fisurile anale provoac dureri i spasmul sfincterului anal, ce apare dup defecaie i poate urma ore n ir, cteodat pn la urmtoarea defecaie. n aceste cazuri se formeaz un cerc vicios: fisura anal genereaz dureri acute ce sunt cauz a spasmului sfincterului anal care, la rndul su, devine obstacolul principal n cicatrizarea fisurii. Fig.484. Triada clasic a fisurei anale l - tubercul limitraf intern; Pentru fisura anal cronic este 2 -Fisura anal; caracteristic triada simptomelor: 3 - tubercul limitraf extern. dureri n timpul i dup actul de
659

defecaie, spasmul sfincterului anal i hemoragie neimportant n timpul defecaiei. Durerile, de obicei, iradiaz n sacru, perineu i pot cauza fenomene dizurice, colici intestinale, dismenoree sau provoca accese de stenocardie. Durerile n timp ul defecaiei sunt caracteristice pentru fisurile acute, dup defecaie - pentru fisurile cronice. De subliniat, c durerile intensive i fac pe bolnavi s tind la reinerea defecaiei, fapt ce cauzeaz instalarea constipaiilor. Diagnostic. Inspecia rectului se va ncepe cu desfacerea atent a marginilor orifciului anal, unde i se va depista fisura. La tueul rectal va fi depistat spasmul sfincterului anal, margini dure, caloase ale fisurii. Rectoromanoscopia se va efectua dup injecia sub fisur a 4-5 ml de Novocain sau Lidocain. Diagnosticul diferenial al fisurii anale se va efectua cu tromboza anorectal, proctalgii, coccigodinii, formele anale ale colitei ulceroase nespecifice, boala Crohn, fistulele interne incomplete ale rectului. Tratamentul va avea ca scop cuparea durerii i scderea spasmului sfincterului anal. Tratamentul conservator este eficace n 70% de cazuri. Se vor administra remedii laxative, analgetice, termoproceduri i fizioterapie. Se va realiza blocajul subfascial cu alcool i Novocain, dilatarea forat a sfincterului, care s provoace pareza temporar a lui i suprimarea spasmului patologic, n caz de pectinoz i de eec n tratamentul conservator, se va efectua excizia fisurii cu explorrile histologice respective asupra esuturilor ndeprtate, pentru a exclude un cancer. Perirectita acut. Perirectita reprezint inflamaia acut sau cronic a esutului celulo-adipos peri-rectal. Afecteaz, de regul, 0,5% din populaie, iar n structura patologiilor rectului alctuiete 15,1 %. Perirectita este o boal a maturilor. Se ntlnete de dou ori mai frecvent la brbai, vrsta variind ntre 30 -50 de ani. Etiopatogenie. Perirectita este provocat de microflora asociat aerob i anaerob (colibacili, stafilococi, bacili gram-pozitivi i gram-negativi, bacili anaerobi sporogeni i nesporogeni). Porile de intrare a florei microbiene, ce instig perirectita, sunt diferite. Calea cea mai real de ptrundere a infeciei n esutul celulo-adipos perirectal sunt glandele anale. Un factor predispozant la supurarea glandei anale l reprezint dimensiunile mari ale glandei i sediul ei adnc. Atonia mucoasei rectale este o cauz a ocluziei duetului glandular, transformat ulterior n chist retenional abscedant i care se erupe n spaiile perianale i perirectale. Rspndirea procesului din glandele inflamate spre esutul adipos perirectal poate avea loc i pe cale limfatic. n perirectita anal se confirm mai frecvent flora polimicrobian. Inflamaia la care s-au angajat microbii anaerobi se va manifesta prin gravitate deosebit a procesului maladiv prin care evolueaz: flegmonul gazos al esutului celulo -adipos pelvian, perirectita putrid, septicemia cu anaerobi. Agenii patogeni specifici de tuberculoz, sifilis, actinomicoz rar cauzeaz perirectita anal. Un fond patologic favorizant este creat de traumatismele mucoasei rectale prin corpi strini, din excremente, de hemoroizi, fisurile anale, colita ulceroas nespecific, boala Crohn. Perirectita se poate atesta i ca un proces secundar, n timp ce procesul inflamator difuzeaz n esutul adipos perirectal din prostat, uretr (la brbai), organele genitale la femei. Periproctita posttraumatic se ntlnete rar.
660

Cile de rspndire a puroiului n spaiile celulo-adipoase perirectale pot fi diferite (Fig.485), genernd apariia diferitelor forme ale perirectitei. n cazurile cnd colecia de puroi se deschide prin piele spre exterior, se formeaz fistula pararectal. Clasificarea perirectitei acute. Perirectita acut se divizeaz dup urmtoarele criterii: 1. Dup principiul etiologic (banal, Fig.485. Diferite tipuri de supuratii perirectale (dupa anaerob, specific, traumatic). Braitev). 2. n funcie de nivelul sediului a - flegmon profund pelvi-rectal superior; b - flegmon profund pelvi-rectal superior extins abceselor, plastroanelor, fuziunilor la groapa ischiorectal; (submucoas, subcutanat, c i d - flegmon ischio-rectal; ischiorectal, pelviorectal, e - abces al marginii anusului. retrorectal). 3. Dup raportul dintre traiectul fistulei i aparatul sfncterian (intrasfincterian. 4. Transfincterian, extrasfincterian). 5. Dup gradul de complexitate (simpl, complicat). Perirectita acut prezint o inflamaie purulent acut a esutului celulo-adipos perirectal. Se caracterizeaz prin evoluie rapid a procesului inflamator. Clinic, se manifest prin dureri intense n regiunea rectului sau perineului, nsoite de frisoane, slbiciune, cefalee, insomnie, inapeten. Uneori n tabloul clinic predomin simptoame de caracter general, cauzate de intoxicaie, iar manifestrile locale trec pe planul doi. Aceasta se produce n cazurile cnd procesul inflamator afecteaz esutul celulo-adipos pelvian n form de flegmon. Uneori simptoamele secundare ale bolii (constipaii, tenesme, dizurie), vualnd simptoamele principale, fac diagnosticul dificil. De obicei, la nceputul bolii se atest dureri nelocalizate n perineu, febr. Pe msura delimitrii procesului supurativ i a formrii abcesului, intensitatea durerilor crete, ele devenind pulsative; bolnavii, de regul, determin zona iradierii. Aceast perioad este de 2-10 zile. n cazurile n care nu se aplic un tratament adecvat, inflamaia se rspndete n spaiile retrorectale adiacente, iar abcesul se deschide n rect ori pe pielea perineului. Dup deschiderea abcesului, se atest 3 variante de finalizare a bolii: formarea fistulei rectale (perirectit cronic); dezvoltarea perirectitei recidivante cu acutizri ale procesului inflamator; nsntoire. Deschiderea abcesului n rect este o urmare a reexpansionrii purulente a peretelui intestinal la o perirectit pelviorectal. Cavitatea abcesului comunic cu rectul (fis tula oarb). Prin deschiderea abcesului (pe pieleaperineal) se formeaz fistula extern. Durerile se calmeaz, temperatura scade i starea bolnavului se amelioreaz. Ieirea abcesului n lumenul rectului sau spre exterior rareori se sfrete cu vindecarea bolnavului. Mai frecvent se instaleaz o fistul rectal (perirectit cronic). Cauza trecerii perirectitei acute n cea cronic este existena unei comunicri
661

interne dintre lumenul rectului cu cavitatea abcesului, n cazul perirectitei cronice orificiul intern al fistulei se deschide n lumenul rectului, iar orificiul extern - pe tegumentul perineal. n canalul fistulei, din rect ptrund gaze i materii fecale, care ntrein persistena procesului inflamator. Perirectita recidivant se manifest prin remisii, cnd bolnavul pare a fi nsntoit (dispar durerile, temperatura se normalizeaz, plaga se cicatrizeaz), alternate cu noi acutizri. Perirectita subcutanat. Reprezint forma cea mai frecvent a bolii (pn la 50% din toate cazurile de perirectit acut). Debuteaz cu dureri crescnde n perineu, canalul anal. Febra atinge valorile 38-39C fiind nsoit, n mod obinuit, de frisoane. Durerile sunt acute, pulsative, se intensific la micare, schimbarea poziiei corpului, la tuse, ncordarea peretelui abdominal, n timpul defecaiei. Adesea pot aprea constipaii, manifestri de dizurie. Pielea perineului n zona afectrii este hiperemiat, dispare pliurizarea radial n regiunea orificiului anal. Vizual, se determin o tumefacie de form sferic. La localizrile abcesului n vecintatea nemijlocit a orificiului anal, ultimul se deformeaz, canalul anal capt forma fisurii, uneori biant, cauznd incontenena gazelor, maselor fecale, eliminri de mucozitate. Palparea acestei zone provoac o durere violent, uneori se constat fluctuen. Tueul rectal, de asemenea foarte dureros, permite de a aprecia dimensional tumeficaia de pe unul din pereii rectului n imediata apropiere de canalul anal. Aceast form a bolii necesit difereniere cu perirectit ischiorectal. De regul, colecia purulent n perirectit subcutanat se localizeaz mai jos de linia pectinee. Pereii rectului mai sus de canalul anal, n forma subcutanat, sunt elastici, nedureroi. Perirectita submucoas. Este forma cea mai uoar a bolii ce decurge cu temperatur subfebril, sindrom algic rectal mai puin intensiv. De obicei, timp de 7 zile abcesul se erupe n lumenul rectului i boala se finalizeaz cu nsntoire. Rareori, puroiul se poate rspndi ntre sfincterul intern i extern, n aceste cazuri bolnavii noteaz un sindrom algic important. Manifestri externe ale perirectitei submucoase se constat n cazurile cnd puroiul coboar mai jos de linia pectinee i trece n esutul subcutan (perirectit submucoas subcutanat). De data aceasta se identific un edem n regiunea orificiului anal, mai des n semicircumferin. La tueul rectal se constat o tumefiere elastic, dureroas, localizat mai sus de linia pectinee. Diagnosticul nu prezint dificulti i se va baza pe semnele clinice, acuzele bolnavului, rezultatele inspeciei regiunii perineale i ale tueului rectal. Perirectita ischiorectal Debutul clinic este lent, cu apariia semnelor de intoxicaie: nrutirea strii generale, frisoane, slbiciune, dereglarea somnului. Apoi apare greutate n perineu, dureri surde n rect, bazin. La sfritul primei sptmni starea bolnavului se agraveaz brusc, febra atinge valori de 39-40C, cu frisoane. Durerile devin acute, pulsative, intensificndu-se la defecaie i efort fizic. La localizarea abcesului n zona plastronului sau uretrei vor aprea semne de dizurie. La examenul regiunii perianale apare o edemaiere nensemnat a pielii, apoi tumeficarea i o uoar hiperemie. La palpaiaperineului, n primele zile semnele bolii lipsesc. Numai spre sfritul primei sptmni se atest hiperemia pielii, pastozitatea esuturilor moi, uneori dureri
662

la palpaia profund. La tueul rectal se vor nota senzaii dureroase i induraia peretelui rectal mai sus de linia pectinee, tergerea pliurilor mucoasei rectului de pe partea afectat, ascensiunea temperaturii n rect. La sfritul primei sptmni plastr onul inflamator proemineaz n rect. Perirectita pelviorectal. Este cea mai grav form de perirectit acut. Boala debuteaz lent, cu alterarea strii generale a bolnavului: febr, frisoane, cefalee, dureri n articulaii. Adesea, n aceast perioad boala se confund cu gripa sau cu alte afeciuni respiratorii. Apoi apare senzaia de greutate i dureri nelocalizate n bazinul mic, n hipogastru. Sindromul algic poate fi absent. Uneori acest sindrom este nensemnat, cu iradiere n uter, vezica urinar, provocnd dizurie; se intensific la efort fizic, defecaie. Durata acestei perioade, n mod obinuit, este de l -3 sptmni, dar poate s se prelungeasc cteva luni, dac infiltraia inflamatorie a esutului celulo -adipos pelviorectal nu abcedeaz. Cu apariia abcedrii, decurgerea bolii este acut. Apar dureri surde n rect, bazin, semne de intoxicaie, febr hectic, constipaii ce se schimb cu tenesme i, n sfrit, erupia abcesului cu formarea fistulei. Semnele externe ale perirectitei acute pelviorectale apar la rspndirea procesului supurativ n esutul celulo-adipos ischiorectal, subcutan. Aceasta se constat, de regul, la a 2-3 sptmn a bolii, n perioada vizat deja este afectat esutul celuloadipos pelvian opus. n aceast localizare a focarului purulent deseori se constat perirectit n form de potcoav. La tueul rectal se atest durere localizat la nivelul unuia din pereii rectului n segmentul mediu ampular i superior ampular, consisten pstoas a peretelui in testinal sau plastron extralumenal. Polul superior al focarului purulent nu se palpeaz. La rectoromanoscopie se va depista hiperemie a mucoasei, adiacenta plastronului. La proeminarea tumeficaiei, n lumenul rectului mucoasa este neted, lipsit de pliuri, hiperemiat, uor sngernd. Diagnosticul este dificil pn la momentul cnd liza purulent a esuturilor moi i m. levator ani nu vor conduce la rspndirea procesului inflamator n esutul adipos ischiorectal i subcutan cu apariia simptomelor caracteristice: edem i hiperemia tegumentului perineal, durere la palparea acestei zone. Diagnosticul diferenial se va efectua cu abcese ale bazinului mic de origine apendicular, general etc. Perirectita retrorectal. Debuteaz cu sindrom algic important. Durerile se localizeaz n coccigeu, rect, intensificndu-se la defecaie i n poziie eznd; iradiaz n coaps, perineu. Semnele exterioare ale perirectitei n aceast localizare apar trziu, cnd puroiul se erupe n rect, pe pielea perineului. La palpaia profund a coccigeului durerea se intensific. La tueul rectal se atest tumefiere la nivelul peretelui posterior al rectului. Spre deosebire de chisturi i tumori, plastronul inflamator n aceast regiune este dureros. Tratament. Tratamentul perirectitei acute este chirurgical. Intervenia chirurgical se aplic imediat dup stabilirea diagnosticului, sub anestezie general. Principiile generale ale operaiei n perirectita acut sunt urmtoarele: 1. Deschiderea i drenarea focarului purulent.
663

2. Lichidarea orificiului intern prin care focarul purulent comunic cu rectul. Pentru deschiderea abcesului perirectal se recomand incizii radiale i semilunare. Inciziile radiale se vor aplica n formele subcutanat i submucoas ale perirectitei. Prin aceast incizie se secioneaz duetul fistulos fr traumatizarea fibrelor sfincterului intern anal. Inciziile semilunare se vor efectua n perirectitele ischiorectale, retrorectale. Operaia n perirectita acut subcutanat-submucoas. n rect se va instala speculul rectal. Incizia radial se va efectua de la linia pectinee prin cripta anal afectat spre pielea perineal, astfel secionndu-se tunica mucoas, linia pectinee cu fistula intern i pielea perineal, iar adncimea inciziei canalului anal se va face pn la muchiul sfincterian. Se excizioneaz n bloc pielea, mucoasa ce formeaz pereii abcesului i cripta afectat (operaie Gabriel). Dup excizia marginilor plaga capt o form elipsoidal. n plag se va instala un tampon cu unguent. Operaia poate fi ndeplinit i dup metoda Rjih-Bobrov. Incizia semilunar, cu lungime de 5 cm, se va face la distana de 3 cm de la orificiul anal. Dup evacuarea puroiului, duetul fistulos se va seciona de-a lungul sondei introduse pn la orificiul intern. Pielea i mucoasa se excizeaz n triunghi, vrful cruia se afl n canalul anal, baza fiind incizia pielii la perineu. Se excizeaz mucoasa i cripta Morgani la nivelul vrfului triunghiului. Plaga este prelucrat cu soluie de peroxid de hidrogen i se las un tampon cu unghuent. Cicatrizarea plgii per secundam. Operaia n perirectita ischiorectal. Puncia abcesului cu peroxid de hidrogen sau albastru de metilen. Cu incizie semilunar se deschide abcesul ischiorectal. Revizia digital a plgii, distrugerea septurilor i deschiderea tuturor fuziunilor. Degetul arttor al celeilalte mini se introduce n rect i, prin palpaie, se determin orificiul intern al duetului fistulos. Digital, se determin peretele abcesului localizat mai aproape de rect unde, obinuit, se afl duetul fistulos care se va determina vizual dup coloraia cu metilen blau, introdus iniial la puncia abcesului. Din partea plgii n intestin, prin duetul fistulos, se va instala o sond. Se va aprecia grosimea muchilor sfincterilor aflate ntre duetul fistulos, peretele abcesului, hotarele sfincterului i peretele rectului. Dac se constat c aceast mas muscular este doar o parte a sfincterului, este vorba de fistula transfncterian, cnd duetul fistulos se poate seciona de-a lungul sondei. Se excizeaz orificiul intern al duetului fistulos cu cripta Morgani. Plaga se va prelucra cu H2O2 4% i cu un tampon cu unguent. n cazul n care duetul fistulos se va plasa extrasfincterian, cnd ntre el i cavitatea rectului se afl toat masa de sfincter anal, se pot aplica dou metode: Rjih-Bobrov i metoda prin ligatur. La metoda Rjih-Bobrov, dup evacuarea puroiului, se va proceda la drenarea larg a plgii cu blocarea funciei sfincterului anal prin sfincterotomie. Metoda prin ligatur. Dup deschiderea i evacuarea abcesului, depistarea fistulei extrasfincteriene ce unete cavitatea abcesului cu cavitatea rectului se prelungete incizia semilunar a pielii pn la linia median posterior de orificiul anal - dac orificiul intern al duetului fistulos se situeaz n cripta posterioar, i anterior - n cazul cnd duetul fistulos se situeaz pe peretele anterior al rectului, n plag se instaleaz temporar un tampon cu peroxid de hidrogen 4%. Chirurgul prelucreaz orificiul intern al duetului fistulos. n rect se plaseaz speculul rectal. Orificiul intern se excizeaz cu incizie elipsoid pn la stratul muscular. Unghiul superior al plgii n
664

intestin se va plasa cu l cm mai sus de orificiul intern al duetului fistulos. Duetul fistulos se prelucreaz cu linguria Folcman, soluie alcoolic 96%. Prin orificiul intern se instaleaz o ligatur de capron nr. 6, care este plasat strict pe linia median anterior sau posterior orificiului anal (n dependen de localizarea orificiului intern al duetului fistulos) i tonic se leag n la. Operaia n perirectita pelviorectal. n aceast variant a perirectitei se va recurge la operaia Rjih-Bobrov sau se va aplica metoda prin ligatur. Operaia n perirectita retrorectal. Cavitatea abcesului retrorectal va comunica cu cavitatea rectului prin cripta posterioar. Incizia pielii se efectueaz prin incizii semilunare din stnga sau din dreapta liniei mediane - dac nu dorim s distrugem ligamentul coccigeoanal, sau incizie prin linia median - cu distrugerea septului coccigeoanal. Dup eliminarea puroiului i prelucrarea orificiului intern al duetului fistulos, se va aplica ligatur conform metodei descrise mai sus. Perioada postoperatorie. Analgezia se va asigura timp de 7 zile dup operaie. Pansamente zilnic. Timp de 3 zile mas fr deeuri alimentare. La a treia zi se indic dimineaa i pe noapte 3g de ol. vaselini. Dac n cea de a doua zi nu va fi scaun, se recomand un clister evacuator. Perirectita cronic (fistulele rectale). Perirectita cronic este consecina perirectitei acute i se caracterizeaz prin prezena orificiului intern n intestin, duetului fistulos cu inflamaie perifocal, schimbri cicatriceale n peretele intestinului, n spaiile celulo-adipoase perirectale i prezena orificiului extern pe piele (Fig.486.) Cauzele de cronicizare a perirectitei acute: 1. Adresarea ntrziat a bolnavilor pentru asisten medical (cnd colecia purulent s-a deschis spontan). 2. Tactica chirurgical greit n perioada acut, cnd intervenia s-a limitat doar la deschiderea abcesului, fr sanarea porilor de intrare a infeciei. Fistulele se divizeaz n complexe i oarbe. Fistula are dou sau mai multe orifcii: unul intern - n peretele rectului i altul extern - pe tegumentul perineal. Fistula oarb are forma unui canal infundibular cu deschidere n peretele rectului (fistul intern). Fistule oarbe apar la deschiderea Fig.486. Tipurile fistulelor perirectale. spontan a abcesului n lumenul rectului. n dependen de amplasarea lor fa de aparatul sfincterian, fistulele au fost divizate n fistule intrasfincteriene, transsfincteriene i extrasfincteriene.
665

Fistula intrasfincterian - canalul fistulos este complet situat n urma sfincterului anorectal, prezentnd, de obicei, un canal fistulos, cu traiect drept i scurt. Fistula transsfincterian - un segment de canal fistulos trece prin sfincter, alt poriune a ei este angajat n esutul celular. Fistula extrasfincterian - canalul fistulos traverseaz spaiile celulare pelviene i se deschide pe tegumentul perineal, ocolind sfmcterul. Fistulele trans- i extrasfincteriene pot comunica cu cavitile abceselor n spaiile ischio- i pelviorectale (fistule complexe). Tabloul clinic. Starea general a pacienilor, de regul, rmne neschimbat. Cu toate acestea, persistena ndelungat a focarului inflamator n perineu poate cauza apariia la bolnav a excitabilitii, insomniei, cefaleei, micorrii capacitii de munc; este posibil dezvoltarea neurastenic, impotenei. Caracterul i volumul eliminrilor prin fistul depind de activitatea procesului inflamator, existena fuziunilor fistuloase i a cavitilor purulente. Prin canalele fistuloase largi pot avea loc eliminri de gaze i materii fecale, nchiderea epizodic a fistulei determin retenia puroiului n cavitatea abcesului, provoac acutizarea perirectitei. Alternarea acutizrilor i remisiilor este caracteristic pentru perirectita cronic, remisiunea prelungindu-se uneori i civa ani. Durerile vor aprea numai Ia acutizarea bolii, disprnd la funcionarea fistulei. Fistulele rectale evolueaz frecvent spre proctit, proctosigmoidit, determin maceraia tegumentelor perineale. La unii pacieni fibrele musculare ale sfincterului rectal degenereaz n esut fibro -conjunctiv, prin care acesta devine rigid, stenoznd canalul anal i deteriornd funcionarea mecanismului de conectare a sfincterului i, ca urmare, incontenena gazelor i a scaunelor. Procesul inflamator cronic n esutul perirectal va genera n organismul bolnavului un ir de schimbri patologice de caracter local i general, determinate de intoxicaie din focarul purulent cronic. Cea mai periculoas complicaie a perirectitei cronice este malignizarea duetului fistulos, ntlnit foarte rar. n cadrul examenului obiectiv se va fixa cu atenie numrul de fistule, cicatrice, caracterul i cantitatea eliminrilor din fistule, macerarea tegumentelor perineale. Astfel, la palparea regiunii perineale se reuete depistarea traiectului fistulos. esutul rectal permite aprecierea tonusului sfincterian, sesizarea orificiului intern al fistulei, dimensiunilor lui, stabilirea complexitii fistulei, direciei i altor particulariti ale ei. Date suplimentare despre localizarea orificiului intern al fistulei, traiectul i alte particulariti ale canalului fistulos, necesare pentru operaie, le prezint metoda instalrilor canalului fistulos cu soluie de albastru de metilen, sondarea cu atenie a canalului fistulos, fistulografia, anoscopia i rectosigmoidoscopia. Tratament. Tratamentul perirectitei cronice prezint anumite dificulti, condiionate de polimorfismul morfologic al ductului fistulos, variantele de localizare a lui i coraportul fistulei fa de fibrele musculoase ale sfincterului anal. Tratamentul conservator al perirectitei cronice poart un caracter paliativ. El va include bi de ezut dup defecaie, splarea fistulei cu soluii antiseptice, instilaii de antibiotice n canalul fistulos, microclisme cu ulei de ctin alb, cu colargol. Acest tratament este folosit, de obicei, ca etap de pregtire preoperatorie. Tratamentul chirurgical. Metoda de operaie se va alege n dependen de tipul fistulei (relaiile ei cu sfincterul), de existena proceselor inflamatorii n esutul adipos
666

pararectal, coleciilor purulente, de starea esuturilor, aria orificiului intern al fistulei, n fistulele extrasfincteriene se va exciziona orificiul fistulos din lumenul rectului. Fistula se extrage prin incizie cuneiform n bloc comun cu pielea i esutul celular. Fistulele transsfincteriene se rezecteaz prin lumenul rectal, cu suturarea straturilor profunde (muchii sfincterieni). n fistulele extrasfincteriene (acestea fiind cele mai complicate) se va recurge la diferite operaii, esena crora const n excizia complet a canalului fistulos i lichidarea orificiului intern al fistulei, n fistulele complexe s e va aplica metoda de ligatur. Fistulele oarbe se nchid intralumenal (Fig. 487 491)

Fig.487. Incizia fistulei.

Fig.488. Fistulectomie cu suturarea orificiului intern a fistulei.

Fig.489. Excizia fistulei cu aplicarea ligaturii elastice.

Fig.490. Excizia integral a fistulei.

Fig.491. Excizia integral a fistulei cu refacerea parial a plgii.

Prolapsul rectal. Prolapsul rectal este o boal manifestat prin exteriorizarea transanal a peretelui rectal. Etiologie. Geneza bolii este polietiologic, ns n fiecare caz concret se poate evidenia factorul principal. Manifestarea clinic este precedat de factorii favorizani (distrofii, traume cu lezarea aparatului de fixare a rectului, munc fizic grea, natere prelungit, constipaii, diaree) i cea determinani (particalaritile anatomoconstituionale: evacuarea sacro-coccigian plat, forma ampular a rectului, dolihosigm, mezorectum, adncirea spaiului Duglas, slbiciunea congenital sau cptat a diafragmului pelvian).
667

Exist dou teorii ale prolapsului rectal: hernial i invaginaiei idiopatice cronice. Conform teoriei herniale, n buzunarul adnc al spaiului Duglas, n insuficiena diafragmului pelvian i mrirea presiunii intraabdominale, n bazinul mic se deplaseaz ansele intestinului subire, lrgind spaiile interlevatoriene. Ansele intestinului subire iniial deplaseaz peretele anterior al rectului, apoi i ceilali perei. Rectul prolabeaz prin orificiul anal, formnd cu peritoneul pelvian sacul herniar. Conform teoriei invaginaiei idiopatice se produce deplasarea sigmei n rect. Prolapsul intern, aprut la slbirea aparatului ligamentar al rectului, se transform n prolaps extern. Se disting trei stadii de prolaps rectal: stadiul I rectul prolabeaz doar n momentul defecaiei i se repune spontan; stadiul II rectul prolabaez la efor fizic, spontan nu se reduce, fiind necesar repoziia manual; stadiul III prolaps rectal la efort fizic nensemnat, la mers, la staionare n ortostatism. Dup reducere manual, urmeaz o nou prolabare. Tabloul patalogo-anatomic. n dependen de gradul modificrilor patalogo anatomice se disting patru forme ale bolii (Fig.492 494):

Fig.492. Prolaps mucos al rectului, cu un cilindru.

Fig.493. Prolapsul rectului cu doi cilindri. a cilindrul extern, descendent, acoperit de mucoas; b fundul de sac Douglas; c cilindrul ascendent.

Fig.494. Prolapsul rectului cu trei cilindri. a canalul anal rmas pe loc (primul cilindru); b anul ce desparte cilindrul fix de al doilea cilindru, descendent; c cilindrul descendent acoperit de mucoas; d cilindrul ascendent; e fundul de sac Douglas, care coboar ntre cilindrul 2 i 3.

prolabarea mucoasei canalului anal; prolabarea tuturor straturilor canalului anal (prolapsul ani); prolabarea rectului fr prolaps anal; prolabarea rectului i a canalului anal (prolaps ani et recti). Tabloul clinic. Boala evolueaz treptat. Iniial, la defecaie, prolabeaz numai mucoasa, care se reduce spontan. La fiecare defecaie ulterioar prolabeaz segmente mai mari sau mai mici de intestin, pe care bolnavul le reduce cu degetele. n stadiile tardive ale bolii rectul prolabeaz nu numai la defecaie, ci i n poziie vertical. La aceti bolnavi apare insuficiena sfincterului anal.
668

Se disting trei stadii ale insuficienei sfincteriene: stadiul I incontenena gazelor; stadiul II incontenena gazelor i maselor fecale lichide; stadiul III incontenena maselor fecale solide. La prolabri frecvente mucoasa rectal se traumeaz, apare inflamaie cu ulceraii i hemoragii. n cazul prolapsului rectal cu pstrarea funciei sfincterului anal este posibil ncarcerarea segmentului prolabat de rect cu necroz i perforaie a peretelui intestinului. Diagnosticul este bazat pe acuzele pacientului i datele obiective. In poziie semieznd i la scremut se semnaleaz un prolaps n form de conus al mucoasei sau al tuturor straturilor peretelui rectal. La tueul rectal se determin starea sfincterului anal. Sunt obligatorii rectoromanoscopia i irigoscopia. Tratament. La copii tratamentul prolapsului rectal, de regul, este conservator, incluznd remedii de prevenire a constipaiilor, diareei, tusei. La maturi, n mod obinuit, este indicat tratament chirurgical. Cea mai eficace este operaia Kummel Zerenin: peretele rectului este fixat ctre ligamentul longitudinal al coloanei vertebrale n regiunea vertebrelor coccigiene. La mbinarea prolapsului rectal cu insuficiena sfincterului anal aceast operaie se va asocia cu sfincteroplastia. La bolnavii cu risc major pentru operaia Kummel-Zerenin se va interveni la procedeul Thiersch - implantarea subcutan a unui filament de argint pe perimetrul canalului anal. n acest scop poate fi folosit un lambou dermal deepitelizat, din fascia lat a femurului etc (Fig. 495 - 497).

Fig.495. ncercuirea sfincterului anal

Fig.496. Fixarea sacral a rectului

Fig.497. Proctectomie perineal

n caz de prolaps rectal cu ncarcerare i necroz se va recurge la rezecia abdomeno-perineal a rectului cu instalarea sigmostomei. Pruritul anal. Se manifest prin senzaii grave de prurit n regiunea perianal. La progresarea maladiei pot aprea simptoame de usturime i durere. Cauzele pruritului anal sunt diferite: Nerespectarea igienei personale sau toaletei minuioase cu folosirea spunului; consumul de cafea, citrice; lapte, condimente, ceai, ciocolat, cola;
669

unele patologii de sistem: diabet zaharat, leucemii, anemie aplastic, patologia ficatului; diaree: sindromul colonului excitat, boala Crohn, colita cronic ulceroas; unele boli de piele: dermatite de contact, psoriaz, dermatomicoze, reacie la luarea peroral a antibioticelor (n special a tetraciclinelor); diverse infecii: micoze (candideze, dermatomicoze), viroze, infecii bacteriene, parazitare (scabie, pediculoza, helmintoze); cauze anatomice: fistule perirectale, criptite, polipi dermali, fisuri, condiloame acuminate, hemoroizi; tumori: forma extramamar a bolii Paget, carcinomul intradermal (Bowen), alte tumori anale; mbrcmintea: haina prea strns (slipuri, bandaje de corp) sau confecionat din material ce nu permite aeraia; radiaia: modificri dermale dup iradiere; cauze idiopatice. n pofida investigaiilor ntreprinse, n mai mult de jumtate de cazuri pruritul anal rmne idiopatic. Anamnez bolii (inclusiv informaia despre diet, patologii de sistem, folosirea peroral, per rectum a medicamentelor) poate evidenia cauza ei. Inspecia clinic a pacientului va determina gradul modificrilor patologice ale pielii i unele cauze anatomice ce pot fi corijate chirurgical (fistule perirectale, fisura anal, papilome anale, polipi dermali etc.). Tratamentul este specific pentru cazurile cu etiologie determinant. Pacienii cu prurit anal idiopatic vor nsui metodica toaletei perianale, de folosire a medicamentelor i-i vor regla dieta. Important este de a pstra pielea uscat, curat i cu un pH la suprafa nalt acid. Splatul cu spun se va evita, ntruct are mediu bazic i, de regul, menine disconfortul. O uscare cu prosop sau fen este mai indicat, deoarece se evit traumatizarea. Bile eznde, de asemenea faciliteaz vindecarea. Este binevenit respectarea dietei cu folosirea zilnic a preparatelor din semine de Psyllium. Zilnic se vor consuma volume adecvate de lichide. Unguentele cu steroizi adesea au doar un efect temporar. Pentru pacienii la care se atest rezisten la tratament conservator, se va recurge la biopsie cu examen histologic. Cancerul de rect. n structura bolilor oncologice cancerul rectal se afl pe locul 8, constituind 2,5 -3,5% din numrul total de bolnavi oncologici. Vrsta preponderent afectat este cea de 50-60 ani, atestndu-se o frecven egal att la brbai, ct i la femei, n ultimele decenii se observ tendina de cretere a acestei boli. n dezvoltarea cancerului de rect un rol primordial l au patologiile precanceroase, cum ar fi: polipi, colita ulceroas nespecific, boala Crohn, periproctita cronic. Dezvoltarea cancerului rectal este favorizat de caracterul alimentaiei: produse alimentare uor asimilabile, coninut minimal de deeuri, cantiti crescute de conservnd alimentari. Anatomie patologic. Tumorile exofite au contururi delimitate, cresc n lumenul rectului. Dintre acestea face parte cancerul polipoid (tumora cu picioru ngust sau lat, cu proeminena n lumenul intestinului), cancerul n form de plac (tumora pe suport lat, cu suprafaa plat, cu proeminen minimal n lumenul intes tinului), cancerul vilos-papilar (tumora mamelonar cu structur lobular).
670

Tumora endofit se caracterizeaz prin cretere intraparietal. Afecteaz arii mai mari sau mai mici ale peretelui intestinal, cu ptrundere de grad diferit n grosimea peretelui (cancer difuz-infiltrativ), ngustnd lumenul intestinal. Hotarele tumorii nu sunt clar delimitate. Pe sectoare aparte pot aprea ulceraii (cancer endofit ulceros). Peretele intestinului devine rigid. Tumora mixt a rectului n procesul de cretere, predominant n lumenul intestinal, infiltreaz peretele intestinal pe o suprafa relativ mare. Cretere mixt se constat la cancerul n farfurie cu exulceraii ovale sau sferice cu margini rigide, tuberoase i proeminente n val. Structura histologic. Structura histologic a cancerului rectal este diferit. La majoritatea bolnavilor se atest adenocarcinom, mai rar cancer mucos (de obicei, cu proliferaie endofit), solid, pavimentos, nedifereniat (cu proliferaie infiltrativ) sau fibros (tumora schir) . Un grad maxim de malignitate este caracteristic pentru cancerul mucos, solid i cel nedifereniat. Clasificarea cancerului de rect. I. Dup nivelul anatomic de lezare a rectului se evideniaz: * cancer al poriunii anale; * cancer ampular inferior; * cancer ampular mediu; * cancer ampular superior; * cancer rectosigmoidal. II. Dup tipul de proliferare: * cancer endofit; * cancer exofit; * cancer mixt. III. Dup structura histologic: * cancer adenocarcinom; * cancer mucos; * cancer pavimentos; * cancer nedifereniat; * cancer fibros. IV. Dup stadiul de dezvoltare: Stadiul I - tumora mobil cu dimensiuni mici (diametru sub 2 cm), care n -a depit stratul submucos, metastaze absente; Stadiul II a - tumora afecteaz pn la o jumtate din perimetrul intestinului, nu infiltreaz total peretele intestinal (infiltrnd ns stratul muscular), metastazele lipsesc; Stadiul II b - tumora are aceleai dimensiuni, fr a invada ntreg peretele intestinal, sunt prezente metastaze n ganglionii limfatici regionali; Stadiul III a - tumora afecteaz mai mult de jumtate din perimetrul intestunului, strbate pereii lui, poate adera cu organele i esuturile adiacente; Stadiul III b - aceiai parametri, cu prezena metastazelor multiple n ganglionii limfatici regionali; Stadiul IV - tumor imobil, ce a invadat organele bazinului i esuturile nvecinate cu multiple metastaze n ganglionii limfatici regionali.
671

Dup gradul de extindere a tumorii (TN MPG): T - tumora primar; T1 - tumora ocup 1/3 sau mai puin din circumferina rectului, fr a invada stratul muscular; T2 - tumora cu extindere de peste 1/3 din circumferina rectului, ns pn la jumtate din perimetrul intestinal; intereseaz mucoasa, dar nu se manifest prin ocluzie intestinal; T3 - tumora afecteaz pn la 3/4 din circumferina intestinului, stenozeaz lumenul intestinului, sunt prezente semnele ocluziei intestinale, nu intereseaz nc organele i esuturile vecine; T4 - tumora afecteaz mai mult de 3/4 din circumferina intestinului, se manifest prin ocluzie intestinal, invadeaz organele i esuturile vecine; N - noduli limfatici regionali; Nx - date incomplete de apreciere a strii nodulilor limfatici regionali; N0 - lipsesc semnele de afectare metastazic a nodulilor limfatici regionali; N1 - nodulii limfatici regionali sunt afectai; M - metastaze ndeprtate; Mx - date incomplete pentru aprecierea metastazelor ndeprtate; M0 - lipsesc semne de existen a metastazelor ndeprtate; M1 - exist metastaze ndeprtate; P - adncimea afectrii de tumor a peretelui intestinal; Px - adncimea afectrii nu este apreciat definitiv; P1 - tumora afecteaz numai stratul mucos; P2 - tumora afecteaz stratul submucos; P3 - tumora afecteaz stratul muscular; P4 - tumora afecteaz toate straturile peretelui intestinal i iese din limitele intestinului; G - gradul diferenierii celulelor canceroase; G1 - adenocarcinom cu grad nalt de difereniere a celulelor canceroase; G2 - adenocarcinom cu grad mediu de difereniere a celulelor canceroase; G3- carcinom anoplastic. Tumora afecteaz canalul anal n 10% de cazuri (Fig.498), ampula 60% i poriunea sigmoid30%. Tumorile exofite se atest n 20% de cazuri, endofite n 30% i mixte n 50% de cazuri. n procesul de cretere, cancerul de rect se extinde n lumenul i n grosimea intestinului, afectnd stratul submucos i muscular. La depirea peretelui intestinal, invadeaz esuturi le i Fig.498. Frecvena afectrii neoplastice a segmentelor anatomice rectale. organele bazinul ui mic - vaginul, uterul, V.
672

vezica urinar, veziculele spermatice, ureterele. Concomitent cu creterea tumorii, ea se extinde n grosimea peretelui intestinal i pe perimetrul intestinului. Invadarea peretelui rectal cu celule canceroase, determinat histologic, nu depete 5,5 cm de la hotarele vizibile ale tumorii. Metastazarea cancerului rectal se produce pe cale limfogen (n nodulii limfatici regionali i ndeprtai), hematogen (mai des n ficat i prin implantare (carcinomatoza peritoneal, rspndirea celulelor canceroase pe suprafaa mucoasei). Tabloul clinic. Cancerul de rect se dezvolt treptat. Manifestrile clinice apar cnd tumora atinge dimensiuni eseniale i se reflect prin sindromul de dureri, sindromul de eliminri patologice (snge, mucus, puroi) din rect, sindromul dereglrilor funcionale ale intestinului. Intensitatea manifestrilor clinice depinde de stadiul procesului, tipul de proliferare i sediul neoplasmului. Sindromul algic. Durerea nu poate fi atestat ca simptom precar al cancerului de rect. n stadiul incipient al bolii durerea va aprea numai n localizarea anal a tumorii i este determinat att de infiltrarea canceroas a unei zone anatomic bogat inervate, ct i de extinderea canalului anal afectat n timpul actului de defecaie. n rest de localizri apariia sindromului algic va atesta extinderea tumorii din peretele intestinal cu afectarea esuturilor i a organelor adiacente. Durerile n form de crampe vor marca ocluzia intestinal prin obturaie de tumor a lumenului intestinal. Durerea n cancerul rectal este permanent i se localizeaz n hipogastru, n regiunea sacro-coccigian, anal, uneori n regiunea lombar. Sindromul eliminrilor patologice. Eliminrile patologice din rect reprezint simptomul primar al maladiei, pentru care pacientul, de regul, se adreseaz la medic. Hemoragia rectal n cancer este cauzat de ulceraia tumorii, traumatismul ei cu masele fecale i este exteriorizat prin adaos de snge venos sau arterial la masele fecale. Adesea la nceputul defecaiei apare o cantitate mic de snge, apoi mase fecale amestecate cu snge. Anemizarea pacienilor se produce treptat, deoarece hemoragii abundente, de obicei, nu se atest. Ca rezultat al descompunerii tumorii i asocierii infeciei, se declaneaz inflamaia, manifestat prin eliminri din rect a puroiului i a mucozitii fetide la nceputul defecaiei. Puroiul i mucusul pot fi n amestec cu ma sele fecale sau localizate la suprafaa lor. Secreiile muco-purulente din anus denot un proces canceros foarte avansat, Eliminrile muco-purulente i de snge n formele exofite apar mai timpuriu dect n cele endofite de cretere canceroas. Sindromul tulburrilor funciei intestinale. Se manifest prin diaree, constipaii, tenesme. Diareea sau alternativa constipaie sunt rezultatul proctosigmoiditei, care se asociaz cu cancerul de rect i pot deveni seninul precoce al maladiei. Pe msur ce este infiltrat peretele intestinal sau cnd tumora obtureaz lumenul rectal, semnul predominant devine constipaia. Unii bolnavi au senzaii false de defecare (tenesme). n aceste cazuri din rect se scurge o cantitate nensemnat de puroi, mucozitate i snge. Alteori, primul simptom al maladiei este schimbarea formei bolului fecal (n forma de band). Unii bolnavi au senzaia de defecare incomplet i a unui corp strin n rect. Cu creterea progresiv a tumorii, lumenul intestinal se obtureaz i devin aparente simptomele ocluziei intestinale - balonarea abdomenului, retenia materiilor fecale i a gazelor, garguimente i dureri paroxistice n abdomen, vom. Tumora
673

canalului anal evolueaz spre distrucia sfincterului cu incontenena materiilor fecale i a gazelor, n dependen de localizarea cancerului, predomin unele simptoame descrise mai sus. n cancerul anal, ca semn major i destul de precoce, se atest durere surd i continua n anus, care se intensific la defecaie. Dac tumora situat la acest nivel are cretere endofit, adesea apar exulceraii, manifestate prin secreii patologice n materiile fecale - la nceput de snge, apoi de mucus i puroi. Asocierea procesului inflamator intensific durerile. Inflamaia extins n esutul celular perirectal condu ce la eliminri de fecale, de snge, mucus, puroi. Invazia tumoral masiv a sfincterului anal cauzeaz incontenena de mase fecale i gaze. Tumora canalului anal stenozal (cel mai ngust segment al rectului), n stadiile destul de plecare va cauza dezvoltarea ocluziei intestinale. Aceast localizare a cancerului rectal metastazeaz, de regul, n ganglionii limfatici inghinali, fapt care se va lua n consideraie la examenul obiectiv al bolnavului. Cancerul segmentului ampular al rectului se manifest cu un tablou clinic mult mai srac. Primul semn al maladiei vor fi amestecurile patologice n materiile fecale. Concomitent cu aceasta sau ceva mai trziu se produc alterri n funcia intestinului. Durerile apar cnd tumora invadeaz toate straturile peretelui intestinal, n cazul n care procesul a interesat vezica urinar, bolnavul are senzaii frecvente de miciune; se atest leucociturie, microhematurie, mai trziu se pot forma fistule recto -vezicale, caracterizate prin eliminri de fecale i gaze n momentul miciunii. n caz de formare a fistulei recto-vaginale se vor observa eliminri de materii fecale prin vagin. Deoarece ampula este poriunea cea mai larg a rectului, ocluzia intestinal n cancerul cu aceast localizare este o raritate. Cancerul cu localizare rectosigmoid se manifest prin constipaii n progresare, urmate de ocluzii intestinale complete, Simptoamele generale ale cancerului de rect sunt anemia, astenia, scderea ponderal, hipertermia, care se manifest n perioadele tardive ale maladiei. Complicaii. Dintre cele mai frecvente complicaii ale cancerului rectal se atest ocluzia intestinal, perforaia intestinului, fistulele recto-vezicale, recto-vaginale i pararectale. Perforaia intestinului apare n ocluzie ca rezultat al extenzi ei peretelui mai sus de locul amplasrii tumorii. Este posibil perforaia i n regiunea tumorii, n deosebi la descompunerea ei. Perforaia n cavitatea abdominal va genera dezvoltarea peritonitei stercorale, iar perforaia n spaiile perirectaledezvoltarea abcesului sau a flegmonului perirectal. Diagnostic. Diagnosticul cancerului rectal se bazeaz pe datele de anamnez, analiza acuzelor pacientului i metodele de explorare specifice: examenul zonei perineale, tueul rectal (se vor depista pn la 50% de tumori rectale), irigografie, rectosigmoidoscopie cu biopsie. Lund n considerare simptomatica redus a cancerului rectal n stadiile precoce, se va acorda atenie maxim acuzelor bolnavului la dereglrile funcionale ale intestinului i, dac acestea exist, se va recurge la metode speciale de investigaie. La examenul de dispensar al pacienilor se va efectua n mod obligatoriu tueul rectal.
674

Tueul rectal n poziia de genuflexie permite perceperea neoplasmului situat la 10 12 cm de la orificiul anal. La femei, n afar de tueul rectal, este obligator i examenul vaginal. Scopul tueului rectal n cancerul de rect este de a constata prezena formaiunii tumorale, localizarea ei (n raport cu sfincterul anal), dimensiunile, gradul de extindere, mobilitatea, prezena exulceraiilor, gradul de stenozare a intestinului, caracterul secreiilor din rect. Cancerul de rect se va percepe sub forma unui nodul tumoral (care proemin n lumenul intestinal), ulcer cu margini dure, a unei rigiditi i induraii ale peretelui intestinal. Dup atestarea digital a tumorii rectale, se va proceda la aprecierea palpatorie a strii nodulilor limfatici inghinali. Rectosigmoidoscopia. Ea permite precizarea datelor culese la tueul rectal, recoltarea bioptatelor pentru explorri histologice n vederea verificrii diagnosticului, rectosigmoidoscopia permite diagnosticul tumorilor situate la peste 15 cm de orificiul anal. Examenul rectoscopic se va efectua n poziia genupectoral a bolnavilor, care n prealabil i-a curat bine intestinul. Vizualizarea tunicii mucoase se va nfptui la intrarea rectoscopului i la scoaterea lui. Rectosigmoidoscopia, ca i tueul rectal, nu poate elucida toate problemele, rectoscopul adesea fiind dirijat doar pn la extremitatea inferioar a neoformaiunii, adic va rmne neprecizat extinderea acesteia i starea supratumoral de intestin. Examenul radiologic al intestinului, contrastat cu mas baritat prin clisme. Irigoscopia i colonoscopia sunt explorri ce pot depista leziunile primare multiple ale colonului i rectului. Pentru depistarea metastazelor la distan, mai frecvent n ficat, se va recurge la angiografie (celiacografie), scintigrafia ficatului, ultrasonografie, tomografie computerizat, laparoscopie. Dintre acestea mai informative sunt tomografia computerizat i laparoscopia. Diagnosticul diferenial n cancerul de rect este obligator diagnosticul diferenial cu hemoroizii, polipii, sifilisul, tuberculoza. Att n cancerul rectal, ct i n hemoroizi se va atesta hemoragie, ns la cancer sngele este de culoare brun, schimbat, uneori cu cheaguri i se elimin naintea bolului fecal sau n amestec cu materiile fecale, pe cnd la hemoroizi sngele este de culoare purpurie i se elimin la sfritul defecaiei. Examenul histologic traseaz diferena dintre cancerul rectal i polipi, tuberculoz, sifilis. Reaciile serologice pentru sifilis i examenul bacteriologic pentru tuberculoz vor rezolva toate dificultile diagnostice. Tratament. Metoda principal de tratament este cea chirurgical. Tratamentul chirurgical se va completa, la necesitate, cu chimioterapie i radioterapie. Complexul de msuri preoperatorii n cancerul de rect va include i pregtirea intestinului. Cu 2-3 zile nainte de operaie bolnavul va lua purgative, alimente srace n reziduuri, i se vor efectua clisme evacuatoare de dou ori pe zi. Dac au aprut semne de ocluzie intestinal parial, pregtirea preoperatorie va dura 7-8 zile. Adesea, pentru combaterea florei microbiene intestinale, pregtirea curativ preoperatorie se va completa cu preparate bacteriostatice (Levomicitin, Norsulfazol, Trihopol). n ultimii ani, pentru pregtirea preoperatorie se folosete cu succes spltura ortograd a intestinului. Operaiile radicale pentru cancerul de rect sunt menite s vindece bolnavul prin
675

extirparea neoplasmului i a ganglionilor limfatici regionali. Dintre operaiile radicale se aplic mai frecvent extirparea rectului prin acces abdomeno-perineal, rezecia anterioar a rectului, rezecia abdomeno-anal a rectului i coborrea sigmoidului (sau a colonului transvers) la anus, operaia Hartmann (rezecia obstructiv). La alegerea metodei operaiei radicale pentru cancerul rectal se va ine cont, n primul rnd, de amplasarea neoformaiunii n raport cu orificiul anal. Dac tumora se afl la o distan mai mic de 6-7 cm de la orificiul anal, operaia de extirpare a rectului se va executa pe cale abdomeno-perineal. Cnd tumora s-a situat de 6-7 cm de orificiul anal, operaia poate fi efectuat crund aparatul sfin cterian (rectul este extras pe cale abdomeno-endoanal cu coborrea colonului). La localizarea tumorii mai sus cu 10-12 cm de la orificiul anal, este raional rezecia anterioar a rectului. Operaia Hartmann (rezecia obstructiv a rectului) se poate executa la sediul tumorii, mai sus cu 10-12 cm de la orificiul anal, i atunci cnd, din anumite motive, nu s -a putut efectua rezecia anterioar a rectului (de exemplu, n operaiile de urgen, executate n legtur cu ocluzia intestinal, cnd intervenia se va efectua pe un intestin nepregtit). Alegnd metoda de operaie radical pentru cancerul rectal, trebuie s se in cont de particularitile constituionale ale bolnavului, de prezena i gravitatea contextului maladiv. Extirparea abdomeno-perineal a rectului (operaia Quenu-Miles) prevede nlturarea integral a rectului i a unei pri din sigmoid, captul proximal al cruia este ambuscat la tegumente, formnd anus iliac stng, contra naturii (Fig.499). Operaia se va efectua n dou etape - abdominal i perineal. Etapa abdominal se realizeaz prin laparotomie median subombilical. Se efectueaz ligatura i se secioneaz artera mezenteric inferioar i vena mai jos de locul de Fig.499. Operaia Quenu Miles. unde pornete artera colic stng, se disec mezoul sigmoidian (intestinul fiind ligaturat) dup care se mobilizeaz sigmoidul i rectul. Sigmoidul se secioneaz pentru a extraperitoniza captul lui proximal n fosa iliac stng, modelnd astfel un anus artificial. Plaga operatorie din peretele abdominal se sutureaz, apoi se trece la etapa perineal. n jurul orificiului anal se va aplica o sutur "n burs", care ulterior se strnge. La 2 -3 cm de orificiul anal, printr-o incizie circular se secioneaz pielea, esutul adipos subcutanat, se ntretaie ligamentul anococcigian i muchii ridictori anali. Rectul decolat se ndeprteaz i se execut suturarea plgii perineale, lsnd un dren n spaiul presacrat. Pentru a se respecta cerinele ablastiei operatorii, dou brigzi de chirurgi vor efectua sincronic ambele etape de intervenie chirurgical. Pentru colectomie anterioar rectul se va aborda prin laparotomie subombilical. Dup ce a fost mobilizat, rectul se secioneaz cu 4-5 cm mai jos de tumor. Se va
676

seciona i sigmoidul (ndeprtnd astfel poriunea afectat de intestin), urmnd a institui o anastomoza ntre sigmoid i bontul rectal (Fig.500). n spaiul presacral se introduce un dren, iar n intestin, prin canalul anal - o sond (trecnd-o mai sus de linia anastomozei) pentru decompresia intestinului. n rezecia abdomeno-anal a rectului cu coborrea sigmoidului Fig.500. Colectomia anterioar. (sau a colonului transvers), calea de acces este laparotomia median subombilical. Sunt mobilizate rectul i sigmoidul. Plaga peretelui abdominal se nchide cu suturi separate. Dup dilatarea anusului la nivelul liniei pectinee, mucoasa rectului este separat pn la extremitatea superioar a canalului anal. Se perforeaz tunica muscular a intestinului deasupra canalului anal i se rezec rectul, n continuare, rectul i sigmoidul se coboar prin canalul anal, sigmoidul secionndu-se la nivelul stabilit la etapa abdominal a operaiei. Marginile intestinului se fixeaz pe circumferina canalului anal (Fig.501.).

Fig.501. Rezecia abdomino-anal a rectului.

Operaia Hartmann. Calea de abord este laparotomia median subombilical. Mobiliznd sigmoidul i jumtatea superioar a rectului, acesta este secionat mai jos de tumor, iar bontul de intestin se nchide suturat. Segmentul de intestin se extirpeaz, instituind anusul, contra naturii, la nivelul iliac stng (Fig.502). Operaiile paliative au scopul de a prelungi viaa bolnavului i a-i uura suferinele. Ele vor fi efectuate la apariia simptomelor pronunate de ocluzie intestinal i n cazul n care nu este posibil ndeplinirea operaiei radicale. Se practic instituirea anusului, contra naturii, "n tav de puc" pe sigmoid, cu ieire n regiunea iliac Fig.502. Operaia Hartman. stng.
677

Tratamentul combinat. Aplicarea radioterapie! preoperatorii se consider raional, dac procesul canceros este localizat, n acest caz se obine creterea operabilitii i ameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical, sporind procentul supravieuirii acestor pacieni cu peste 5 ani. n chimioterapia cancerului rectal, dup operaia radical se folosete 5-fluorouratil i Fluorofur, dei exist date contradictorii privind creterea procentului de bolnavi care au supravieuit mai mult de 5 ani n urma acestor serii curative. Pronostic. Supravieuirea cu peste 5 ani dup cura de exerez radical n cancerul rectal constituie circa 40-50%. Rezultatele operatorii depind, n primul rnd, de stadiul procesului maladiv, structura histologic i forma de cretere canceroas. Pronosticul este mai favorabil dac operaia s-a ntreprins la stadiile I i II pentru formele exofite de tumori, n special cnd acestea se caracterizeaz p rintr-un grad nalt de difereniere. Pronosticuri mai puin favorabile se pot face pentru bolnavii tineri, mai ales n cancerul anal. Teste pentru autocontrol. 1. Cei mai importani factori de prognostic n cancerul rectal sunt: A. factorii clinici B. factorii tumorali C. stadiul clinic D. prezena metastazelor la distan E. dozarea markerilor biologici 2. Cea mai informativ metoda de diagnostic a perirectitei cronice este: A. ultrasonografia B. colonoscopia C. angiografia D. fistulografia E. tomografia computerizat 3. Din simptoamele enumerate mai jos caracteristic pentru fisura anal este: A. temperatura anal B. leucocitoza C. incontinena de materii fecale D. dereri vii n timpul i dup defecaie E. diaree 4. Ce semne clinice pot suspecta prezena unei tumori viloase rectosigmoidiene: A. rectoragia B. prezena scaunelor geroase C. scaune purulente D. dureri n timpul defecaiei E. crampe musculare determinate de hipokaliemie 5. Boala Crohn se manifest prin urmtoarele semne clinice distructive: A. diareea
678

B. scaune sanguinolente C. intereseaz adultul tnr D. prezint adesea leziuni nedureroase E. mucoasa rectal este congestiv i hemoragic fr zone sntoase 6. Polipul rectocolic se caracterizeaz prin urmtoarele semne distructive: A. se localizeaz frecvent rectosigmoidian B. reproduce histologic glandele Lieberkuhn C. poate da hemoragie episodic D. este mai frecvent tubulos dect vilos E. se ntlnete la subiecii peste 45 ani 7. Ce semne atrag atenia asupra complicaiilor n boala hemoroidal: A. rectoragia cu snge rou declanat de emisia scaunului B. durere anal acut ce apare dup defecaie i persist cteva ore C. perceperea unei tumori anale de culoare albastru-violaceu D. melena E. febra 8. Investigaiile obligatorii la un bolnav cu patologie a rectului sunt: A. inspecia vizual a regiunii anale B. tueul rectal C. pasajul masei baritate D. anoscopia sau rectoromanoscopia E. sfincterometria 9. Particularitile anatomice ale trecerii sigmoidului n rect sunt: A. este situat la nivelul vertebrei sacrale III, ceva mai jos de promontoriu B. dispare mezoul colonului sigmoidian C. intestinul devine imobil D. muchii longitudinali (tenia coli) sunt distribuii uniform pe circumferina rectului E. poart denumirea de rectosigm 10. n tratamentul fistulelor perirectale se practic urmtoarele tehnici operatorii: A. sfincterolevatoroplastia B. metoda de ligatur C. excizia complet a canalului fistulos cu lichidarea orificiului intern al fistulei D. rezecia fistulei n lumenul rectal cu suturarea straturilor profunde E. incizia longitudinal a fistulei cu reglajul esutului din ductul fistulos KEY 1.ABCDE; 2.D; 3.D; 4ABE; 5.ABCD; 6.ABCDE; 7.ABC; 8.ABD; 9.ABCDE; 10.BCDE. Bibliografie.
679

Angelescu N. - Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti. 2001; .. , , 1980; .. , , 1995; .., .., , , , 1983; .., .., .. , , 1994; 6. .. , , , 1955; 7. Proca E. (sub redacie) Tratat de patologie chirurgical, Editur Medicin, Bucureti, 1986; 8. Priscu A. Chirurgie (sub redacie) Ed. Didactica i Pedagogica, V.2 Bucureti 1992, 1994; 1. 2. 3. 4. 5.

680