Operatia Hartmann

Oprea Mihai Rzvan

MG IV; Seria III; Grupa 25.
Contents

I. DEFINITIE..............................................................................................................3
II. ISTORIC................................................................................................................3
III. ANATOMIE..........................................................................................................4
IV. INDICAII I CONTRAINDICAII.......................................................................5
.................................................................................................................................6
V. PREGTIREA PEROPERATORIE, ANESTEZIE I INSTRUMENTAR.............................7
VI. TEHNIC OPERATORIE........................................................................................7
VII. COMPLICAII..................................................................................................10
VIII. PROGNOSTIC..................................................................................................11
IX. CONCLUZII.....................................................................................................12
X. BIBLIOGRAFIE...................................................................................................13
I. Definitie

Operaia Hartmann reprezint intervenia chirurgical de rezecie recto-sigmoidiana cu

nchiderea bontului inferior pelvin i aducerea portiunii proximale n colostomie iliac stng
terminal.
Operaia Hartmann adevrat implic seciunea ampulei rectale, pe cnd n operaia
Hartmann fals seciunea intestinal inferioar intereseaz poriunea inferioar a sigmoidului
sau jonciunea recto-sigmoidian. Definitorie pentru operaia Hartmann este ligatura i
seciunea vaselor hemoroidale superioare.
n alt ordine de idei, expresia operatorie A la Hartmann se folose te pentru a indica
orice colectomie segmentar urmat de nchiderea captului colonic distal si colostomie
proximal.

Fig. 1 Colon

Operaia Hartmann considerat a nu mai fi n vog, se practic nc pe scarlarg. n

Anglia n perioada 2001-2002 s-au efectuat 3950 procedee Hartmann efectuate pentru
leziuni benigne i maligne . Chiar dac acest tip de intervenie se practic din ce n ce
mai rar astzi, ea trebuie cunoscut deoarece n activitatea unui chirurg pot apare situa ii
n care procedeul Hartmann rmne o soluie salvatoare.

II. Istoric
Procedura a fost descrisa de Henri Albert Hartman la al 30-lea Congres al Asociatiei
Franceze de Chirurgie in 1921. Harmann a dezvoltat procedura pentru extirparea tumorilor
maligne colice rectosigmoidiene, complicate la care nu existau condiii de refacere a tranzitului
intestinal pe ci naturale n acelai timp operator. Aceasta a venit ca raspuns la rata mare de
mortalitate asociata cu rezectia abdomino-perineala descrisa de
Miles in 1908, mortalitatea fiind de 8.8% in comparatie cu 38%
in cazul procedurii Miles.

Fig.2 Henri Hartmann

III. Anatomie

Colonul prin cele patru segmente ale sale: ascendent,transvers,descendent si

sigmoidian este fixat la peretele posterior al abdomenului prin fascia de coalescenta
retrocolica Told. Colonul transvers si portiunea pelvin a colonului sigmoidian prezinta
un mezocolon (mezosigma), fiind astfel mai mobil. Mezosigma este de forma
triunghiulara cu baza la colon si vrful la nivelul bifurcrii arterei iliace primitive stngi.

Ca i configuraie exterioar, colonul are trei caracteristici esentiale: prezen a

celor trei tenii musculare (la nivel sigmoidian sunt doua care tind la largire), haustrele,
separate prin anuri adnci i apendicele epiploice sau omentale. n strucutra colonului
ntlnim aceleai componente ca la intestinul subire: peritoneul, stratul subseros,
musculara, tunica submucoas si mucoas.

Portiunea iliac, fix, coboar pe m.iliac, ncruciseaz vasele iliace externe

vasele genitale i n. genitofemural, pn la marginea laterala a psoasului stng.
Portiunea plevian vine n raport n fa i nainte cu vezica urniar la brbat, cu uterul
i anexele la femeie; napoi cu ampula rectal; n sus cu ansele ileale; n jos poate cobor
in excavatia rectovezicala respectiv rectouterin.

Vascularizaia colonului sigmoid provine din artera mezenteric inferioar i

ramurile sale. AMI d doua colaterale principale: a. colic superioar (care particip si
la formarea arcadei Riolan) si trunchiul a. sigmoidiene, care se mparte n trei ramuri
(superior, mijlociu i inferior) realiznd o arcad cu ramurile vecine (ram descendent
din a. colic stng superioar, o colic medie inconstant si ram stng al hemoroidalei
superioare). Circulatia venoas urmeaz un traiect asemntor.

Fig.3 Vascularizatie colon

 Limfaticele
intramurale se vars n
limfonoduli epicolici, n
contact cu peretele
intestinal, paracolici,
dispui pe arcada
vascular colic stng,
intermediari, n contact
cu arterele sigmoidiene,
principali, la nivelul
arterei colice stngi
superioare i centrali, la
originea arterei
mezenterice inferioare,
care dreneaz limfa n
limfonodulii lateroaortici
stngi.

IV. INDICAII I
CONTRAINDICAII

Indicaiile operaiei Hartmann n cancerul colic stng ocluziv s-

au redus la ora actual, fiind nlocuite cu realizarea unei anastomoze
colo-colice imediate, protejate de o ileostomie sau de colectomie
total cu anastomoz ileo-rectal. Multe studii originale pledeaz
pentru chirurgia ntr-un timp n carcinoamele ocluzive ale colonului
stng i ale rectului, operaia Hartmann rmnnd indicat doar la
pacienii cu risc anestezic crescut. Totusi procedeul Hartmann rmne
o opiune valid pentru bolnavii prezentai n urgen, cu peritonit
sau ocluzie prin cancer, diverticulit perforat, volvulus, colite
ischemice, perforaii iatrogene sau traumatice.
Operaiile la HARTMANN :
 1. Rectocolita ulcero-hemoragic cu
preponderena rectal sau sigmoidian a
leziunilor.
2. Diverticulita colorectal cu
perforaie sigmoidian sau rectal.
3. Polipoza recto-colic, cu indicaii
mai nuanate.
4. Traumatismele colonului i
rectului cu leziuni importante, care reclam
rezecia
unor segmente.
5. Volvulusul sigmoidian cu
necroz, care impune colectomia dar nu i
restabilirea
imediat a continuiti

Fig.4 Diverticulita - Clisma baritata

Autorii germani susin c anastomoza primar n urgen trebuie rezervat

doarcazurilor selectate n care indicele de risc este favorabil, n ocluziile vechi la
bolnavi vrstnici cu risc nalt anestezico-chirurgical, operaia Hartmann rmnnd
indicaia preferat. Operaia Hartmann desi nu mai este la mod rmne totui o bun
opiune pentru paliaia simptomelor la pacienii cu cancer de colon stng ocluziv sau
perforat stadiul IV, care nu sunt candidai la rezecie curativ. Rezecia oncologic este
acceptat doar pentru tumorile n stadiul II.

CONTRAINDICAIILE :

1. Contraindicaiile generale ale oricror intervenii chirurgicale de amploare.

V. Pregtirea peroperatorie, anestezie i instrumentar

 Pregtirea preoperatorie in urgena se rezuma la reechilibrarea hidroelectrolitica,
asigurarea unui flux urinar si eventuala golire a colonului terminal urmat de dezinfe ia
tegumentelor. Sunt luate in consideare si prevenirea accidentelor trombembolice i
totodata antibioprofilaxia (cefalosporine de generatia a 2-a si a 3-a)

Modalitatea de anestezie preferat este anestezie general cu IOT ntruct creste

siguranta pacientului (oxigenare, sabilitate hemodinamica, relaxare) ct si confortul
chirurgical. Ca modalitate anestezic poate intra in discu ie si rahianestezia sau
peridurala, care dei necesita un timp crescut de instalare si doze mai mari, ofea
posibilitatea managementului durerii post-operatorii mult mai eficient.

Instrumentarul este cel obinuit pentru interveniile abdominale mari (trusa

pentru intervenii pe tubul digestiv), la care se adaug deprttor autostatic, valve
abdominale mari, aspirator, bisturiu electric. Pentru scurtarea timpului intervenei se
poate folosi sutura mecanic.

VI. Tehnic operatorie

Se practic deschiderea abdomenului pe linia median subombilical care poate

fi prelungit dac situaia impune. Inspecia trebuie s aib in vedere leziunea propriu
zis cu caracterele si raporturile sale, ins trebuie inspectate i restul segmentelor
digestive.

Exploarea chirurgical complet va stabilii, n funcie de aspectul leziunilor

locale, indicaia interventiei
Hartmann. Acest timp are ca scop
precizarea poziiei tumorii, a
lungimii buclei sigmoidiene, a
eventualelor tumori colice sincrone,
prezena metastazelor
hepatice(ecografie intraoperatorie) i
peritoneale. Tumora care poate fi i
perforat, va fi izolat prin nvelirea
ntr-o compres i cu ligaturi
stenozante deasupra i dedesubtul ei.
 Masa enteral este mobilizat in cadranul superior drept i apoi se poate ncepe
prin eliberarea colonului sigmoid si a mezoului su de reflexiile peritoneale care l
ataeaz la perete sau, in cazul femeilor, la anex. Se practic decolarea mezocolonului
cu identificarea ureterului aflat la nivelul ncrucirii cu vasele iliace.

Se repereaz nivelul viitoarei seciuni colice superioare, care vaveni la perete in

colostomie iliac stang, fr traciune. Odat reperat acest punct, se incizeaz faa
superioar a mezocolonului sigmoid pornind de la colon in direcia venei mezenterice
inferioare. Dup deschiderea mezosigmei, arcada colic este identificat, ligaturat i
secionat. Se ligatureaz ultimele artere sigmoidiene i trunchiul arterei hemoroidale
superioare.

Urmeaz izolarea prin campuri muiate in betadin i realizarea seciunii colice

superioare, intre o pens coprostatic i o pens Kocher, captul secionat fiind izolat.
Se continu cu eliberarea i secionarea marginii inferioare. Dac este necesar s
coboram cu disecia pe rect, se va deschide fundul de sac Douglas prin incizia
peritoneului din anurile laterorectale i decolarea posterioar a rectului. Seciunea
colic sau rectal inferioar se realizeaz dup ligatura mezorectului i a aripioarelor
laterale

Seciunea inferioar se poate realiza cu ajutorul unui stapler linear sau, dac
seciunea este joas, cu ajutorul unui stapler articulat roticulator. Dup agrafare, se
aplic pe bontul distal o pens n L, pe care se realizeaz seciunea, apoi se
ndeprteaz piesa. Dac nu utilizm sutura mecanic, se va proteja cavitatea pelvin cu
cmpuri, se trec dou fire tractoare pe marginile laterale ale rectului, seciunea colic
realizndu-se ntre dou pense n L. Se sutureaz trana de seciune n unul sau dou
planuri, cu puncte separate sau n surjet. Firul, eventual colorat, trebuie identificat n
timpul al doilea al operaiei Hartmann.

Se realizeaz o colostomie iliac stng terminal, de preferat traversnd

muchiul drept abdominal i cu tunel subperitoneal, n condiii tehnice perfecte deoarece
este posibil ca aceasta s rmn definitiv (vezi colostomia). n final, se las un drenaj
aspirativ al Douglasului i al spaiului subperitoneal presacrat. ntr-o peritonit
stercoral, dup lavajul peritoneal se va instala un sistem de drenaj- irigare tip Shirley n
cele patru cadrane (o pereche de tuburi pentru fiecare cadran, unul pentru aspirare i
cellalt pentru irigare

Exist variante tehnice legate de abord (clasic sau laparoscopic) vorbind despre
incizia median sau incizia oblic n fosa iliac stng, dar i n ceea ce prive te
colostomia care poate fi terminal cu sau fr tunel subperitoneal. Dac necesitatea
impune se poate realiza ntinderea rezeciei si la nivelul ampulei rectale.
 n timpul operaiei sunt posibile incidente precum deraparea ligaturilor vasculare
urmat de sngerare sau formarea unui hematom, aprecierea incorect a viabilitatii
capetelor intestinale, leziuni ureterale ce pot fi prevenite prin reperarea sistemic a
acestuia i controlul integritii sale la sfritul operaiei.

VII. COMPLICAII

Chiar dac operaia Hartmann este o procedur cu risc relativ mic, complica iile
sunt inevitabile. Poteniale complicaii pot fi urmatoarele:

- Infecie a plgii (cea mai comun)

- nchidere incomplet a bontului distal
- Abcese n jurul bontului distal
- Fistul de la nivelul bontului distal la intestinul subtire
- Hernie parastomal
- Iritarea tegumentului in jurul colostomei
- Ileus paralitic
- Dehiscena plgii
- Lezarea ureterului
 - Consecine generale ale oricarei intervenii chirurgicale majore ( sngerare,
lezarea structurilor vecine, complicaii cardio-pulmonare)

VIII. PROGNOSTIC

Evoluia unui pacient n urma unei proceduri Harmann poate distinge 3

posibiliti:

- prima interventie este definitiv, pacientul ne mai fiind supus unei alte
interventii secundare
- Se va interveni operator pentru a restabili continuitatea digestiv intr-un al
doilea timp, dupa aprox 4-6
- dac nu s-a respectat limita de securitate oncologic, se va efectua abla ia
bontului colorectal inferior

Mortalitatea este dependent de indicaia pentru care s-a fcut

colectomia, vrsta i terenul bolnavului. Mortalitatea pentru cancer
variaz ntre 1 i 8%. Mortalitatea este influenat i de stadiul lezional.
Supravieuirea la 5 ani variaz ntre 36 i 60%. Prognosticul este favorabil,
cu excepia cancerului i depinde de extensia locoregional Dukes,
gradul diferenierii tumorale, caracterul curativ al interveniei, durata
evoluiei bolii, prezena complicaiilor, valoarea ACE preoperator i ADN-ul
tumoral.
IX. CONCLUZII

Operaia Hartmann propriu-zis nu ntmpin de obicei dificultti tehnice

majore. O atentie suplimentar ar necesita executarea colostomiei la pacienti cu perete
abdominal gros si mezouri scurte, pentru a nu periclita viabilitatea acesteia.
Problema esential rmne, ca si n alte domenii ale chirurgiei, indicatia acestei
interventii de exceptie, adresat unor situatii de exceptie. Acestea ar putea fi: extensia
loco- regional a procesului neoplazic, de obicei cu interesare pluri-visceral;
complicatii evolutive majore, cum sunt ocluzia si peritonita si situatia pacientilor
vrstnici si/sau foarte tarati.
 X. Bibliografie

1. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Ed. Polirom, Iai 2003, p. 324-336

2. Rdulescu D, Beluic L. Caiete de chirurgie practic. Bucureti,vol. II, ed. a II-a. Ed.

Medical, 1999, p. 45-60

3. Trcoveanu, E Vasilescu A. Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584
9341]

4. Leong QM, Aung MO, Ho CK, Sim R. Emergency colorectal resections in asian
octogenarians: factors impacting surgical outcome. Surg Today 2009;39:575-9

5. Constantinides VA, Heriot A, Remzi F, Darzi A, Senapati A, Fazio VW, Tekkis PP.
Operative strategies for diverticular Peritonitis: a decision analysis between primary
resection and anastomosis versus Hartmanns procedures. Ann Surg 2007;245:94-103.

6. Mandache Fl.(sub red.) -Semiologie i clinic chirurgical Editura Didactic i Peda-

gogic, Bucureti 1981

7. Liviu Vlad,Iancu C, Puia IC, Tognel D, Radu H, Pop F et al. Patologie chirugical. Cluj-
Napoca: Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu; 2003.

8. Netter HF. Atlas de anatomie a omului. Ediia 4. Bucureti: Editura Callisto; 2008.
9. Albu A, Fodor D, Rednic S, Simon SP. Semiologie medical. Sindroame. Cluj- Napoca;
Editura Casa crii de tiin; 2005.

10. Albu I, Georgia R. Anatomie clinic; Editura ALL;2004.