Nefrectomia radicala

Nefrectomia reprezinta inlaturarea chirurgicala a unui rinichi in integralitatea lui(totala/radicala), sau a

unei parti din acesta (partiala). Se poate realiza laparoscopic, sau prin operatie deschisa, ambele cu
pacientul aflat sub anestezie generala.

Contextele care servesc ca indicatii pentru practicarea aceastei proceduri constau in:

-carcinomul de celule renale, cu suspiciunea de cancer pusa prin metode imagistice, si confirmare prin
diagnostic morfopatologic

-donarea de organ

-existenta unui rinichi nefunctional cu daune ireversibile, de diverse etiologii: infectii cronice, trauma
severa etc

-in stenoza de artera renala, in cazuri selecte, cand nu se poate realiza tratamentul prin angioplastie si
adaugare de stent, cauzand hipertensiune arteriala ca o consecinta a fluxului sanguin scazut la nivelul
aparatului juxtaglomerular

-dimensiunea mica congenital a acestuia, ce poate cauza complicatii prin tumefiere, cu efect compresiv
pe structurile nervoase din apropiere, cauzand dureri in zone ce nu intra in contact direct cu organul, de
ex dureri de spate

Pasii operatiei au loc urmand o logica a localizarii tintei chirurgicale, tinandu-se cont de identificarea
anatomica, astfel incat se impune descrierea coordonatelor proiectiei spatiale fiziologice ale acestora.
Rinichii, in nr de 2, se afla in cav abdominala, asezati retreoperitoneal, de o parte si de alta a coloanei,
intr-o loja proprie, delimitata de fascia renala , cu proiectia in urmatoarele limite: sup-orizontala ce trece
prin vertebra toracala 11, inf-orizontala prin vertebra lombara 3, medial-verticala prin vf proceselor
costiforme lombare si lat-verticala care trece la 2-3 cm de masa sacrospinala.

Rinichiul are capsula proprie si prezinta doua fete (ant si post), doua margini(lat-convexa si med-
concava) si doi poli (sup si inf), carora li se descriu urmatoarele raporturi:

1)fata posterioara are raporturi asemanatoare pe dreapta si pe stanga, rinichiul stang venind in raport
post si cu coasta 11, fiind situat mai sup decat cel drept. Coasta 12 delimiteaza rinichiul intr-o parte sup,
diafragmatica, si una inf, lombara. Partea lombara vine in raport cu muschiul psoas mare, patrat lombar,
transvers abdominal si cu 3 nervi:subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal. Fiecare dintre acesti nervi se
distribuie musculaturii parietale prin ramuri musculare si tegumentelor prin ramuri cutanate.

2)fata anterioara

Pe dreapta intra in contact cu fata viscerala a lobului drept hepatic, duodenul descendent, flexura colica
dreapta, si uneori cu anse intestinale

Pe stanga intra in raport cu fata posterioara a stomacului prin bursa omentala, fata renala a splinei,
corpul pancreasului, colon si mezocolon transvers, flexura colica stanga, si uneori cu anse intestinale

3)marginea laterala, are raport cu colonnul ascendant pe dreapta, resp cu colonel descendent pe stanga

4)marginea mediala, are raport cu muschiul psoas mare si ureter

5)polul superioar-are raport cu glanda suprarenala

6)polul inferioar-este situate la 2.5 cm superior de creasta iliaca

Vascularizatia rinichilor, precum si descrierea ureterului sunt importante, reprezentand conexiuni ce vor
fi ligaturate si apoi intrerupte, pentru a se realiza indepartarea rinichilor.

Arterele renale sunt ramuri ale aortei abdominale. Cea dreapta are lungimea mai mare decat cea stanga
si trece posterior de corpul si capul pancreasului, de VCI, si de duodenul descendent. Artera renala
stanga trece posterior de corpul pancreasului. In pediculul renal, artera are uzual pozitie intermediara
intre vena renala, sit anterior, si bazinet, sit post. Arterele renale se impart in apropierea hilului in artere
segmentare, denumite similar cu segmentele renale. In cazul nefrectomiei totale, ligatura se face la
nivelul arterei, cu cativa centimetri inainte de impartirea ei in ramuri.

De la nivelul pediculului renal pleaca vena renala, formata prin confluarea venelor segmentare. Vena
renala dreapta este mai scurta decat cea stanga, trece posterior de duodenul descendent si capul
pancreasului si se varsa in VCI. Vena renala stanga este mai lunga , trece posterior de capul si corpul
pancreasului si anterior de aorta prin oensa aorto-mezentarica. In vena renala stanga se varsa vena
genitala stanga, suprarenala stanga si uneori vena frenica inferioara stanga. De asemenea, ligature se
realizeaza la cativa centimetri dupa confluarea venelor segmentare.

Ureterul se intinde de la nivelul bazinetului, care porneste din sinusul renal (partea concava a
rinichiului), pana la vezica urinara. Nu prezinta un traseu rectiliniu, avand mai multe curburi, precum nu
prezinta nici un calibru uniform, avand mai multe dilatatii si ingustari successive.

Rinichiul este acoperit de fascia perirenala, care rezulta prin condensarea tesutului conjunctiv
retroperitoneal din jurul rinichiului, fiind alcatuita din 2 lame, ant si post. Lama ant se formeaza la
marginea lat a rinichiului, acopera fata anterioara a acestuia si a pediculului sau, apoi trece dincolo de
linia mediana si acopera fata ant a celuilalt rinichi, si a pediculului acestuia. Lama post incepe tot de la
marginea lat a unui rinichi, acopera fata post a acestuia si a pedic sau si se insera pe coloanal vertebrala.
Superior, cele 2 lame fuzioneaza, si formeaza septul reno-suprarenalian, apoi se desfac, acopera glanda
suprarenala, si se insera pe diafragma. Inferior, cele 2 lame nu se alipesc, ci se continua de-a lungul
ureterului, continuand tesutul conjunctiv retroperitoneal.

Intre fascia renala si capsula proprie a rinichiului se afla grasimea perirenala , iar posterior de lama
posterioara a fasciei, grasimea pararenala Gerota.

Operatia deschisa debuteaza cu pacientul aflat sub anestezie generala, in decubit lateral, permitand
abordul chirurgical al rinichiul de interes, incizia putand fi realizata in spatiul intercostal 10, datorita
traiectului usor descendent al acestuia, care confera accesul catre o portiune larga a organului. Exista si
posibilitatea de a fi indepartata coasta 12 de partea respectiva, pentru a permite abordul rinichiului din
partea posterioara. Sectionarea continua in profunzime prin tegument, apoi prin straturile mai
profunde, prin fascia toraco-lombara, si se ajunge la niv lojei renale. Se diseca fascia renala pentru a
avea acces la vasele de sange si ureter, se identifica ureterul si se prinde cu un laț pentru a putea fi
manipulat mai usor, se fac apoi disectii ale condensarilor conjunctive dintre fascia renala si peritoneul ce
inveleste viscerele invecinate: colon, splina, daca este vorba despre rinichiul stang, disectia polului sup
de glanda suprarenala, urmate apoi de ligaturarea ureterului, a arterei renale si a venei renale, cu
intreruperea consecutive a continuitatii acestora, si se rezeca rinichiul alaturi de fascie si de grasimea
pararenala Gerota. Se obtine hemostaza in fosa renala acum goala, se plaseaza un tub pentru drenaj
abdominal, si se sutureaza incizia, strat cu strat.

Operatia laparoscopica implica un grad mai mic de invazivitate, prin realizarea accesului catre rinichi
prin 3 sau 4 incizii de dimensiuni mici, prin care se introduce instrumentarul chirurgical necesar, printre
care si o camera de filmat de dimensiuni mici, cu ajutorul careia sunt ghidate inciziile. In functie de
motivul operatiei, rinichiul poate fi indepartat prin mai multe mijloace, in functie de nevoia organului de
a ramane integru (in cazul donarii de organ si neoplazii), sau nu. Astfel, el poate fi morcelat si extras prin
intermediul inciziilor initiale, sau poate fi plasat intr-o punga si extras prin marirea uneia dintre incizii.

Un caz particular pentru desfasurarea unei nefrectomii, il reprezinta posibilitatea extragerii

transvaginale a organului, in cazul femeilor care au trecut printr-o histerectomie, cu un timp mai scurt
de vindecare.

Bibliografie

Gray’s Anatomy-The Anatomical Basis of Clinical Practice

Anatomia omului-Aparatul urinar, Florin Mihail Filipoiu

https://en.wikipedia.org/wiki/Nephrectomy

https://www.kidney.org/atoz/content/nephrectomy