U.M.F.

"Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal

TUMORILE VEZICALE (TV)

Tumorile vezicale

Etiologie. Patogenez
Tumora vezical este cea mai frecvent localizare a

cancerului urotelial
Locul doi ca frecven ntre cancerele aparatului urinar

Locul patru ca mortalitate prin cancer la brbat

Frecvena la brbai > femei (3:1) Vrsta: dup 40 ani; maxim de inciden ntre 60 - 70 ani

Tumorile vezicale

Factori de risc
Fumatul: cea mai frecvent cauz a cancerului vezical.
Varsta: peste 80% descoperite la peste 60 ani Sexul masculin Carcinogeni industriali Bilharzioza (Schistosoma haematobium) n zone endemice (ex: Egipt) Ali factori de risc suspectai: Iritaia i infecia vezical cronic, Consumul

de fenacetin, Ciclofosfamida, Radioterapia

Dieta bogata in grasimi saturate

Antecedente familiale

Tumorile vezicale

Tipuri histologice
Carcinom cu celule tranziionale (CCT)
Teoria multicentric Hansemann Carcinomul in situ (CIS)

Carcinom scuamos Adenocarcinom Alte tumori includ: sarcom, limfom primitiv,

feocromocitom, metastaze n vezic cu punct de plecare melanom, colon, prostat, plmn, sn.

Tumorile vezicale

Clasificarea TNM a tumorilor vezicale

Ta tumor papilar noninvaziv (nu penetreaz lamina

propria)

Tis CIS (nu penetreaz lamina propria) T1 invadeaz esutul conjunctiv subepitelial T2 invadeaz stratul muscular T2a stratul muscular superficial (interior); T2b stratul muscular profund (exterior) T3 invadeaz esutul perivezical T3a invazie microscopic T3b invazie macroscopic (mas extravezical) T4 invadeaz organe vecine (T4a: prostat, uretr, uter,

vagin) sau peretele pelvin/ abdominal (T4b)

Tumorile vezicale

Clasificarea TNM a tumorilor vezicale

N1,2,3 adenopatie regional 1 ggl., peste 1 ggl interesat in grupul

ganglionar locoregional, ggl iliac comun metastaze extraregionale) la distan

M1

(inclusiv

masele

ganglionare

Tumor vezical superficial: Ta, Tis, T1

Tumor vezical infiltrativ: T2, T3, T4

Grad citologic: G1 bine difereniat G2 mediu difereniat G3 puin difereniat sau nedifereniat

Tumorile vezicale

Circumstane de descoperire
Hematuria macroscopic nedureroas este simptomul

revelator
Simptome cistitice : cistita neoplazic

n stadii avansate, simptomatologia include scdere

ponderal, stare general alterat, anorexie, durere n flanc (obstrucie ureteral), dureri osoase, dureri pelvine i edeme ale membrelor inferioare

Tumorile vezicale

Examen clinic
n tumorile vezicale evoluate poate s identifice:
Mas pelvin la tueu rectal bimanual Adenopatie Troisier Limfedem genital, hipogastric sau de membre inferioare Rinichi marit de volum (hidronefroza)

Tumorile vezicale

Examinri paraclinice
Examinri de laborator de rutin Ecografie CT contrast cu faza excretorie - obligatorie Citologia urinar exfoliativ depistarea CIS, supraveghere Uretrocistoscopia + TURV bioptic - obligatorie Evaluarea extensiei RMN sau CT pelvin: diferenierea T3a T3b T4; ganglioni obturatori i iliaci Ecografie sau CT abdominal, probe hepatice metastaze hepatice Radiografie pulmonar, CT pulmonar metastaze pulmonare Scintigrafie osoas metastaze osoase

Tumorile vezicale

Diagnostic
Diagnostic de suspiciune: hematurie nedureroas la

pacient cu factori de risc (sex masculin, vrst peste 40 ani, fumtor)

Diagnostic pozitiv: Citologie urinar Evidenierea imagistic a tumorii vezicale. Urografia i.v. Sau CT contrast si faza excretorie sunt obligatorii Cistoscopie cu biopsie / TURV bioptic: confirmarea prin biopsie este obligatorie nainte de a iniia tratamente specifice cancerului.

Tumorile vezicale

Probleme de diagnostic diferenial

La ecografie: Cheag de snge se mobilizeaz la schimbarea de poziie
La ex radiologice: Gaz rectal, Calcul radiotransparent, Compresie extrinsec, Diverticuli vezicali La endoscopie: Cistita cronic ex histologic Edem de mucoas vezical la pacient cu sond uretro-vezical

Tumorile vezicale

Diagnosticul invaziei locale

Semnele care sugereaz caracterul invaziv al unei tumori vezicale:
Ureterohidronefroz evideniat ecografic Ureterohidronefroz sau rinichi mut la urografie, Tueu bimanual sub anestezie: peretele vezical posterior

indurat

Certificarea stadiului invaziv:

Aprecierea intraoperatorie la TURV, a invaziei n profunzime

(interesarea stratului muscular)

Studiul anatomo-patologic al fragmentelor recoltate la TURV CT pelvin

Tumorile vezicale

Tratamente curative
Rezecia endoscopic transuretral (TURV)

Cistectomia parial risc de diseminare, rat de recidiv

mare

Cistectomia total sau radical cu limfadenectomie

bilaterala ilio-obturatorie reprezint standardul terapeutic la pacienii cu TV invazive, T2 T3, N0, M0

Tumorile vezicale

Tratamente curative
Rezecia endoscopic transuretral (TURV)
Viza curativa in tumorile superficiale Certifica prezenta tumorii uroteliale Permite

stadierea histologica (grading tumoral) invazivitatea tumorii la nivelul stratului muscular Se poate realiza si paleativ in scop hemostatic

cat

si

Tumorile vezicale

Instilaii endovezicale cu BCG sau Chimioterapie endovezical

Sunt utilizate numai pentru TV superficiale:
tratamentul CIS n completarea TURV pentru tumor multipl, recidivat,

cu grading mare, biopsii de vecintate modificate sau citologie pozitiv dup rezecie.

Instilaiile endo-vezicale nu sunt eficace i nu sunt indicate n TV invazive.

Tumorile vezicale

Tratamente curative
Cistectomia total sau radical reprezint standardul terapeutic la pacienii cu TV invazive, T2 T3, N0, M0
Barbati cistoprostatectomie radicala cu limfadenectomie

ilio-obturatorie bilaterala
Femei pelvectomie anterioara (cistectomie+histerectomie

totala+anexectomie bilaterala) cu limfadenectomie ilioobturatorie bilaterala

Tumorile vezicale

Metode de derivaie urinar post cistectomie

Derivaia urinar ortotopic - Enterocistoplastia de

substituie
Ureterosigmoidostomia bilaterala

Ureterostomia cutanat transileal (Bricker).

Derivaia cutanat continent (rezervor Kock, Indiana,

Mainz)
Ureterostomia cutanat direct bilateral sau uretero-

ureterostomie U trans U

Tumorile vezicale

Tratamente curative
Cistectomie radical cu lifadenectomie bilaterala si ureterosigmoidostomie bilaterala

Tumora urotelial nalt

Tumorile vezicale

Tratamente paleative
Intervenii n scop de hemostaz: Coagulare sau TURV hemostatic Cistectomie de salvare Instilare intravezical de formol Iradiere pelvin Embolizare/ligatura de artere hipogastrice
Radioterapia extern, n caz de: recidiv local, pacieni

neoperabili, pacieni care refuz tratamentul chirurgical, radioterapie pe metastaz osoas.

Chimioterapia sistemic Indicaii: T4b sau N1-3 sau M1

Tumorile vezicale

Supravegherea postterapeutic a tumorilor vezicale

TV superficiale:
Ecografie i cistoscopie: la fiecare 3 luni n primul an, la fiecare 6

luni n al doilea an, ulterior o dat pe an.

Citologie urinar: la 3 6 luni

TV invazive:
Radiografie toracic, Ecografie i Teste de funcie hepatic: la 3

6 luni primii 2 ani, apoi anual.

CT abdominal: la 6 luni primii 2 ani, apoi anual Urografie iv, Scintigrafie osoas: la 1 2 ani

U.M.F. "Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal

TUMORA UROTELIAL NALT (carcinomul cu celule tranziionale al sistemului pielo-caliceal i al ureterului)

Tumora urotelial nalt

Etiologie. Patogenie
Vrsta i sexul: Vrsta de inciden maxim: 50-70 ani;

sexul masculin este mai frecvent afectat.

Factori de risc: fumatul, fenacetina, ciclofosfamida,

nefropatia balcanic.
Teoria multicentric Hansemann aciunea carcinogenilor se

manifest asupra ntregului uroteliu (care funcioneaz ca un tot unitar) - prezena tumorilor cu localizare diferit, recunoscnd acelai mecanism etiopatogenetic
Extensia limfatic apare n mod caracteristic precoce

Stadializarea TNM a tumorilor uroteliale nalte

Tumora primar (T)

Tumora urotelial nalt

Tis : Carcinom in situ T1 : Invazia esutului conjunctiv subepitelial T2 : Invazia muscularei

T3 : pentru pelvisul renal: invazia grsimii peripielice sau invazia parenchimului renal;

pentru ureter: invazia grsimii periureterale.

T4 : Invazia organelor vecine sau depirea capsulei renale cu invazia grsimii perirenale.

Ganglionii limfatici regionali (N)

N1,2,3 : Metastaze ganglionare regionale sub 2 cm, 2-5 cm si respectiv peste 5 cm.

Metastaze la distan: M0, M1

Tumora urotelial nalt

Anamneza. Examen clinic

Hematurie microscopic sau macroscopic este simptomul

revelator n majoritatea cazurilor.

Durerea lombar este posibil

Simptomatologie nespecific de impregnare neoplazic

Examen obiectiv srac

Tumora urotelial nalt

Examinri paraclinice

Ex ecografic Urografia i.v. Urografia este o examinare de referin Imaginea caracteristic este cea de defect de umplere (lacun

pielo-caliceal, calice amputat). Alte aspecte urografice: stenoz ureteral, rinichi mut urografic, hidronefroz/ureterohidronefroz.

Examenul CT contrast cu faza excretorie

Ureteropielografia retrograd (UPR) sau/i pielografia descendent

Endoscopia diagnostic: Uretrocistoscopia, Citologia urinar de lavaj ureteral sau periaj bioptic, Ureteroscopia sau ureteropieloscopia flexibila Bilan metastatic Examinri nespecifice: anemie, insuficien renal, etc

Tumora urotelial nalt

UIV

Tumora urotelial nalt

CT

Tumora urotelial nalt

Diagnostic
Diagnostic pozitiv:
Hematurie nedureroas sau asociat cu durere n flanc, Urografie i.v.,

CT faza excretorie, cistoscopie, UPR, Citologie, Ureteroscopie, Biopsie

Diagnostic diferenial:
Litiaza radiotransparent (ecografie/CT; UPR) Cancerul de parenchim renal (CT; angiografie) Altele: periureterite, amprente vasculare sau compresiuni extrinseci la

nivelul ureterului

Tumora urotelial nalt

Tratament
Tumora urotelial nalt este radiorezistent
Chimioterapia are rezultate slabe Nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic reprezint

operaia de elecie
Laparoscopia retroperitoneal este o alternativ minim invaziv

de realizare a nefroureterectomiei totale

Operaii conservative: nefrectomia parial, rezecia ureteral

segmentar, ureteroscopia cu rezecie sau coagulare laser, sau tratamentul percutanat

Tumora urotelial nalt

Tratament
Nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic reprezint

operaia de elecie

Tumora urotelial nalt

Tratament
Nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic reprezint

operaia de elecie