II. 38-39.

Caile biliare extrahepatice

Caile biliare constituie un sistem canalicular cu traiect invers v. porte si a. hepatice prin care bila este condusa din lobulii
hepatici pana in duoden. Topografic, sunt impartite in cai biliare intrahepatice si cai biliare extrahepatice.

Caile biliare intrahepatice incep cu canalicule fara perete propriu, al caror lumen este delimitat de hepatocite. Membrana
hepatocitelor la acest nivel prezinta microvili, iar hepatocitele sunt strans legate intre ele prin jonctiuni gap si desmozomi, prevenind
iesirea bilei din canalicul in spatiul intercelular. La periferia lobulului clasic, canaliculele capata un perete propriu si se numesc
colangiole (canale Hering). Acestea se continua cu o retea de canalicule care se deschid in canaliculul interlobular. Acestea
conflueaza in traiectul lor spre hil. Catre hil, prin confluenta canaliculelor biliare (canaliculele intrahepatice care leaga canaliculele
interlobulare de canalele hepatice drept si stang se numesc canalicule biliare), se formeaza canalul hepatic drept si canalul hepatic
stang, care colecteaza bila de la lobii omonimi.

Canalul hepatic drept are ca afluenti o ramura anterioara (segmentul anterior) si o ramura posterioara (segmentul posterior).
Canalul hepatic stang primeste o ramura laterala (segmentul lateral) si o ramura mediala (segmentul medial). La acestea se adauga
canalul drept si canalul stang al lobului caudat care se deschide in canalul hepatic drept, respectiv stang.

Prin unirea ductului hepatic drept cu cel stang, la nivelul hilului, se formeaza canalul hepatic comun.

Celulele epiteliale sunt dispuse pe un singur strat si sunt initial cubice, iar de la canalele de calibru mai mare devin cilindrice si
prezinta microvili.

Caile biliare extrahepatice sunt alcatuite din:

N.B. Se foloseste termenul de
,,vezica” si nu cel de ,,vezicula”,
- calea biliara principala → canalul hepatic comun + canalul coledoc deoarece el corespunde NA.

- calea biliara accesorie sau aparatul diverticular → vezica biliara + canal cistic

VEZICA BILIARA (COLECISTUL)

Vezica biliara este un organ musculo-cavitar, intraperitoneal, situat in fosa cistica (fosa vezicii biliare) a santului
sagital drept de pe fata viscerala a ficatului. Are un aspect piriform, fiind mai dilatata anterior si mai ingusta posterior, unde se
continua cu canalul cistic.

Dinspre anterior spre posterior, vezica biliara prezinta trei portiuni: fund, corp si col.

1. Fundul vezicii biliare este partea mai dilatata a acesteia si este orientat spre marginea inferioara a ficatului. La acest nivel,
marginea inferioara a ficatului prezinta o incizura (incizura cistica). Fundul vezicii biliare depaseste marginea inferioara a ficatului
(mai concret, incizura cistica) si se proiecteaza pe peretele anterior al abdomenului, la locul unde marginea laterala a m. drept
abdominal din partea dreapta intalneste cartilajul coastei a IX-a.

2. Corpul vezicii biliare continua fundul, in directie ascendenta si spre hil. El se afla in fosa vezicii biliare. Prezinta doua fete:

- fata superioara, care priveste spre ficat, adera de acesta printr-un strat de tesut conjunctiv lax (in colecistectomii
permite totusi decolarea vezicii de patul hepatic). Acest strat conjunctiv este strabatut de un sistem de vene porte accesorii (capilare
de la nivelul peretelui vezicii biliare care se colecteaza in vene ce se recapilarizeaza la nivelul ficatului). Rareori, vezica biliara se leaga
de ficat printr-un mezou, numit mezocist.
 - fata inferioara, este libera si invelita de peritoneul visceral (la fel ca si fundul vezicii biliare). Peritoneul se reflecta de
pe fata viscerala a ficatului pe vezica biliara. Uneori exista o plica peritoneala care leaga vezica biliara de colonul transvers → lig.
cistocolic (prelungire spre dreapta a lig. hepatogastric).

3. Colul vezicii biliare are o forma conica si se continua cu canalul cistic. Unghiul dintre corp si col este ascutit si cu
deschiderea spre stanga. In acest unghi se gaseste deseori un ganglion limfatic (ggl. limfatic Mascagni; uneori i se mai spune si Calot,
insa nu e corect; pe internet scrie ca se gaseste in trigonul Calot; de asemenea, pe internet spune ca trigonul Calot are ca limita
superioara fata viscerala a ficatului, nu a. cistica, cum am scris la ficat si am gasit in Niculescu; tot pe internet scrie ca in trigonul
Calot se gaseste a. cistica si ggl. Mascagni, eronat cunoscut si drept Calot --> cu toate astea, Calot ii spune si in Netter)). Colul vezicii
biliare nu adera la ficat si este cuprins in marginea libera a ligamentului hepato-duodenal.

Raporturile vezicii biliare

1. Fundul vezicii biliare are raport cu peretele abdominal anterior.

2. Corpul vezicii biliare:

 superior, cu fosa vezicii biliare a ficatului (fosa cistica)

 inferior, prin intermediul peritoneului visceral (ce acopera fata inferioara a vezicii biliare, trecand de pe
lobul drept pe lobul patrat), cu:
 portiunea extraperitoneala a duodenului superior (D1)
 portiunea supramezocolica a duodenului descendent (D2)
 colonul transvers
 rinichiul drept (daca este deplasata lateral)
 3. Colul vezicii biliare:

 superior, cu:
 ramura dreapta a venei porte
 fata viscerala a ficatului
 inferior, cu duodenul superior (D1)

CANALUL CISTIC

Canalul cistic se intinde de la colul vezicii biliare

pana la unirea cu canalul hepatic comun, jonctiune
prin care se formeaza canalul coledoc. Canalul cistic este situat in hil si in pediculul hepatic. Are o directie oblica spre
stanga, posterior si inferior, la dreapta canalului hepatic, de care se apropie treptat in ultimii sai 1-2 cm. Jonctiunea dintre
canalul cistic si canalul hepatic comun poate fi de trei tipuri:

- angular (cel mai frecvent), cand canalul cistic se deschide pe flancul drept al canalului hepatic comun, cu care
formeaza un unghi ascutit sau chiar drept

- spiral, cand canalul cistic se deschide pe peretele posterior sau chiar pe flancul stang al canalului hepatic, pe care
il incruciseaza anterior sau posterior

- paralel, cand cele doua canale sunt lungi si traiectul este paralel pana la locul de unire, situat inferior,
retroduodenal sau posterior de capul pancreasului

Canalul cistic este cuprins in foitele ligamentului hepato-duodenal (caile biliare extrahepatice sunt cuprinse in
ligamentul hepato-duodenal incepand cu colul vezicii biliare, conform Niculescu).

Are urmatoarele raporturi:

 posterior si la stanga → vena porta

 la stanga → canalul hepatic comun
 superior → artera cistica, care il incruciseaza

Canalul cistic participa la formarea trigonului bilio-cistic Calot si a trigonului bilio-hepatic Buddé. (bilio-cistic adica
intre caile biliare si artera cistica; bilio-hepatic, adica intre caile biliare si ficat).

STRUCTURA VEZICII BILIARE SI A CANALULUI CISTIC

Peretele acestor organe este format, de la exterior la interior, din patru tunici:

- tunica seroasa pe fata acoperita de peritoneu si tesut conjunctiv lax pe fata lipsita de peritoneu (fata inferioara,
respectiv, superioara)

- tunica subseroasa → contine vase si nervi

- tunica musculara → formata din muschi netezi asezati mai mult transversal fata de axul vezicii

- tunica mucoasa (vezica biliara nu contine submucoasa) → alcatuita din epiteliu cilindric simplu si corion (lamina
propria). Mucoasa formeaza o serie de cute care la nivelul vezicii biliare se numesc plici mucoase ale vezicii biliare si la
nivelul colului vezical si canalului cistic formeaza plica spirala.

CANALUL HEPATIC COMUN

Se formeaza in hil, anterior de ramura dreapta a venei porte, prin unirea canalelor hepatice drept si stang (fig.1).
Locul de unire a celor doua canale este situat de regula superior de bifurcatia arterei hepatice proprii (fig.1). Din aceasta
cauza, ramura dreapta a arterei hepatice proprii incruciseaza posterior canalul hepatic comun.
 Canalul hepatic comun strabate marginea libera a lig. hepato-duodenal.
Initial, incruciseaza anterior ramura dreapta a arterei hepatice proprii si
ramura dreapta a venei porte, iar de flancul sau drept se apropie canalul cistic
(fig.1).

Ulterior, raporturile cu celelalte componente al pediculului hepatic

sunt:

- posterior, vena porta

- la stanga, artera hepatica proprie

CANALUL COLEDOC

Se intinde de la jonctiunea canalului hepatic comun cu canalul cistic pana la deschiderea sa in duoden.

Pe traiectul sau, canalul coledoc prezinta doua curburi:

- una superioara, cu concavitatea anterior, in care patrunde prima portiune a duodenului

- una inferioara, cu concavitatea la dreapta, datorata apropierii canalului coledoc de peretele postero-medial al
duodenului descendent (D2)

Topografic, canalului coledoc i s-au descris clasic trei parti: partea superioara/retroduodenala, partea
mijlocie/retropancreatica si partea inferioara/parietala. Chirurgical, s-a adaugat si cea de-a patra parte, supraduodenala,
intre jonctiunea hepatocistica si partea superioara a duodenului.

Initial, in traiectul sau descendent, canalul coledoc este situat anterior de vena porta si la dreapta arterei hepatice
proprii, intre foitele marginii libere a omentului mic. Aceasta este partea supraduodenala a coledocului, care poate lipsi
cand jonctiunea hepatocistica este joasa.

1. In portiunea retroduodenala, canalul coledoc trece posterior de portiunea extraperitoneala a duodenului

superior (D1). In aceasta portiunea, canalul coledoc are urmatoarele raporturi:

- posterior, prin intermediul fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz, cu VCI

- la stanga, cu:

 artera gastroduodenala
 vena porta, de care se indeparteaza progresiv, delimitand trigonul interporto-coledocian

2. In portiunea retropancreatica, canalul coledoc trece pe fata posterioara a capului pancreasului, intai intr-un sant,
apoi, pe masura ce se apropie de duodenul descendent (D2), intr-un canal sapat in parenchimul fetei posterioare a
capului pancreasului. Traiectul canalului coledoc in aceasta portiune este situat in aria patrulaterului Quénu, delimitat
superior, la dreapta si inferior, de primele trei portiuni ale duodenului, iar la stanga, de vena mezenterica superioara. In
aceasta portiune, canalul coledoc are urmatoarele raporturi:
 - posterior, cu nodulii limfatici retropancreatici si cu fascia de coalescenta duodeno-pancreatica Treitz, iar prin
intermediul ei, cu VCI

- anterior, cu fata posterioara a capului pancreasului si cu arcadele vasculare posterioare ale capului
pancreasului. In traiectul retropancreatic, canalul coledoc are raporturi stranse cu artera pancreaticoduodenala
postero-superioara (a. retroduodenala) care trece intai anterior, apoi la dreapta coledocului, dupa care il
incruciseaza pe fata posterioara (artera ia coledocul la brat)

- la stanga, cu vena porta

3. In portiunea intraparietala, canalul coledoc strabate peretele postero-medial al duodenului descendent (D2).
Are un traiect oblic descendent prin tunicile duodenului, determinand o plica a mucoasei duodenala numita plica
longitudinala, ce prezinta la extremitatea sa inferioara o proeminenta mamelonata numita papila duodenala mare,
determinata de deschiderea in duoden a canalelor coledoc si pancreatic principal Wirsung.

Deschiderea in duoden a canalelor coledoc si pancreatic principal Wirsung se face printr-un orificiu comun (sau in
teava de pusca daca nu fuzioneaza). Astfel, in mod normal, coledocul fuzioneaza in peretele duodenului cu ductul
pancreatic, formand un canal comun, dilatat, numit ampula hepato-pancreatica Vater (dilatare a portiunii comune a
canalelor).

La acest nivel se gaseste sfincterul Oddi, alcatuit din:

- sfincterul propriu al canalului coledoc

- sfincterul propriu al canalului pancreatic Wirsung

- sfincterul comun (ampular)

Dintre acestea, sfincterul

propriu al canalului coledoc este
principalul sfincter de reglare a
varsarii bilei in duoden. Spasmul
sau hipotonia sistemului sfincterian
stau la baza diskineziilor biliare.
Obstructia coledocului inferior prin
calculi sau compresiunea de catre
tumori ale capului pancreasului
determina icterul mecanic.
 VASCULARIZATIA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

- APARATUL DIVERTICULAR -

A. VASCULARZATIA ARTERIALA

Este asigurata de:

1. Artera cistica

Putem avea o artera cistica scurta (ramura din artera lobara dreapta), care participa la delimitarea trigonului bilio-
cistic Calot sau o artera cistica lunga, ramura din artera hepatica proprie.

Artera cistica merge superior de canalul cistic si ajunge pe flancul stang al colului vezicii biliare, unde se imparte in
doua ramuri: superioara (pentru fata superioara a vezicii biliare) si inferioara (pentru fata inferioara a vezicii biliare). Cele
doua ramuri se anastomozeaza la nivelul fundului vezicii biliare. In traiectul sau, artera cistica mai da ramuri pentru:

- canalul cistic

- canalul hepatic comun

- o ramura descendenta pentru partea superioara a canalului coledoc care se anastomozeaza pe flancul drept al
canalului coledoc cu o ramura ascendenta din artera supraduodenala (ramura din a. gastro-duodenala), cu care formeaza
arcada arteriala marginala a canalului coledoc.

2. Ramuri perforante care vin de la ficat (de la a. segmentara anterioara), pentru peretele superior al vezicii biliare (la
nivelul fosei cistice).

B. DRENAJUL VENOS

Venele de pe fata aderenta de ficat nu formeaza o vena corespunzatoare arterei, ci se varsa in ramurile
intrahepatice ale v. porte → vene porte accesorii cistice. Venele din peretele invelit de peritoneu formeaza o singura
vena cistica care se varsa in v. porta, cel mai frecvent in ramura sa lobara dreapta.

C. DRENAJUL LIMFATIC

Limfaticele din mucoasa (corion) si plexul subseros dreneaza limfa:

- cele din partea aderenta → limfaticele din regiunea invecinata a ficatului

- cele din restul peretelui merg spre ganglionul Mascagni si spre ganglionii hepatici de la nivelul pediculului hepatic

Limfa vezicii biliare (stiu ca am mai zis) este colectata de doua plexuri parietale, situate in corion si sub peritoneul
fetei inferioare. De la nivelul acestor plexuri, limfa este drenata la nodulii limfatici hepatici hilari (carora le apartine si ggl.
Mascagni) ce constituie statia primara. Statia secundara sunt nodulii limfatici din pediculul hepatic, iar statia finala sunt
ggl. celiaci.
 - CALEA BILIARA PRINCIPALA –

A. VASCULARZATIA ARTERIALA

Este asigurata de:

- a. cistica → da o ramura descendenta ce se anastomozeaza cu o ramura ascendenta din a. retroduodenala

(=pancreatico-duodenala postero-superioara, conform Niculescu si Ranga) sau a. supraduodenala (vezi Gray si Netter) →
arcada arteriala marginala a canalului coledoc

- a. hepatica proprie

- a. gastro-duodenala
iriga partea retroduodenala si
- a. pancreatico-duodenala postero-superioara (a. retroduodenala) retropancreatica a coledocului

B. DRENAJUL VENOS

Sangele venos este colectat de venele cistica si pancreatico-duodenala postero-superioara (v. retroduodenala),
afluenti ai venei porte.

C. DRENAJUL LIMFATIC

De la nivelul caii biliare principale, in functie de nivel, limfa este drenata spre statiile primare, reprezentate de:

- nodulii limfatici hepatici hilari (portiunea cea mai superioara)

- nodulii limfatici din pediculul hepatic (ceva mai mijlociu)

- nodulii limfatici retropancreatici (pentru portiunile retroduodenala si retropancreatica)

Statia finala este reprezentata de nodulii limfatici celiaci.

INERVATIA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

A. Inervatia senzitiva

1. Este asigurata de fibre interoceptive (dendrite ale protoneuronilor din ganglionii spinali T7-T8). Fibrele
interoceptive se alatura fibrelor eferente simpatice si au traiect retrograd, spre plexul celiac. Aici, unele fibre
interoceptive trec prin plex, altele ocolesc plexul, dar ambele categorii de alatura nervilor splanhnici. Impreuna cu fibrele
simpatice ale acestor nervi, ajung la ganglionii simpatici paravertebrali toracali, iar de aici, in segmentele medulare T7-T8,
in nucleul intermedio-medial.

2. O parte din fibrele interoceptive iau calea nervului vag si ajung la nucleul viscerosenzitiv al vagului, din bulb.

3. Alte fibre interoceptive iau calea nervului frenic, explicand iradierea durerii in punctul frenic si in umarul drept.

B. Inervatia motorie

1. Fibrele simpatice preganglionare au originea in nucleul intermedio-lateral al segmentelor medulare T7-T9. Iau
calea nervilor splanhnici si ajung la ganglionii celiaci, unde fac sinapsa cu al doilea neuron. Fibrele simpatice
postganglionare ajung la ficat pe calea plexului periarterial hepatic:
 - pentru vezica biliara, fibrele eferente simpatice postganglionare sosesc pe calea plexului hepatic
anterior

- pentru canalul coledoc si sfincterul Oddi, fibrele eferente simpatice postganglionare sosesc pe calea
plexului hepatic posterior

2. Fibrele parasimpatice preganglionare provin din:

- trunchiul vagal anterior, ale carui ramuri hepatice ajung la hilul hepatic pe calea ligamentului hepato-
esofagian, pentru vezica biliara

- trunchiul vagal posterior, ale carui ramuri se alatura eferentelor plexului celiac, pentru canalul coledoc si
sfincterul Oddi.

Fibrele parasimpatice preganglionare fac sinapsa cu neuronii postganglionari (=ganglionari) in ganglionii

juxtaviscerali de la nivelul hilului hepatic.

Plexului hepatic a fost divizat intr-un:

- plex anterior ce insoteste artera hepatica. El primeste fibre simpatice postganglionare majoritar din ganglionul
celiac stang (si mai putin din cel drept) si de la vagul drept. Din el pleaca fibre pentru canalul cistic si vezica biliara.

- plex posterior ce insoteste vena porta. El primeste fibre simpatice postganglionare din ganglionul celiac drept si
fibre parasimpatice preganglionare din vagul stang. Din el pleaca ramuri pentru coledoc si canalul hepatic comun (situate
pe fata posterioara a canalului).

PROIECTIA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Caile biliare extrahepatice se proiecteaza intr-un patrulater, delimitat:

- superior, de linia orizontala ce uneste extremitatile coastelor X

- inferior, de linia orizontala ce trece prin ombilic

- la stanta, de lia xifo-ombilicala

- la dreapta, de linia pararectala dreapta (marginea laterala a muschiului drept abdominal din partea dreapta).

Fundul vezicii biliare se proiecteaza in punctul Murphy, situat la intersectia dintre marginea laterala a muschiului
drept abdominal din dreapta (linia pararectala dreapta) cu cartilajul coastei a IX-a (practic, planul transpiloric).

Proiectia canalului coledoc corespunde unei zone triunghiulare cu baza superior si varful la ombilic, numita zona
pancreatico-coledociana Chauffard-Still, situata la dreapta liniei mediane, delimitata de:

- linia xifo-ombilicala

- bisectoarea unghiului dintre verticala si orizontala prin ombilic

- orizontala ce trece la 5-7 cm superior de ombilic

Raportat la coloana, canalul coledoc corespunde vertebrelor L1-L3.