UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

"CAROL DAVILA " ,BUCURESTI

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

LUCRARE DE DIPLOM

INDICELE DE RECIDIV AL LITIAZEI RENALE DUP

TRATAMENTUL PRIN METODA ESWL
STUDIU EFECTUAT N CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH.
BURGHELE "

EF CLINIC:

Prof. Dr. JINGA VIOREL

COORDONATOR TIINIFIC:

Dr. BDESCU DAN

- ef de lucrri
ABSOLVENT:

BURTEA FLORIAN-GABRIEL

2013
1

Mulumesc domnului Confereniar Dr. Jinga Viorel pentru c mi-a oferit

posibilitatea de a realiza aceast lucrare tiinific n Clinica de Urologie " Prof Dr. Th.
Burghele " i pentru sprijinul acordat n acest sens.
Mulumesc domnului Dr. Bdescu Dan ce cu rbdare i profesionalism m-a
ndrumat pas cu pas n conceperea i nfptuirea acestei lucrri.
in s mulumesc de asemenea colectivului spitalului pentru ajutorul necondiionat
pe care mi l au oferit.

CUPRINS
Pag.
INTRODUCERE ...................................................................................................................... 5
Partea I: LITIAZA RENAL
Capitolul I
Date generale.
9
Capitolul II
Etiopatogenia litiazei renale . 12
Capitolul III
Simptomatologia litiazei renale. 19
Capitolul IV
Diagnosticul litiazei renale. 22
Capitolul V
Evoluie. Complicaii. Prognostic.. 24
Capitolul VI
Tratamentul litiazei renale 26
Partea a II-a: LITOTRIPSIA EXTRACORPOREALA (ESWL)
Capitolul VII
Noiuni generale...30
Capitolul VIII
Principiul unui litotriptor.......................................................................................... 32
Capitolul IX
Tehnica litotripsiei.................................................................................................. 35
Capitolul X
Indicaiile i contraindicatele litotripsiei.............................................................. 37
Capitolul XI
Complicaiile litotripsiei........................................................................................ 39
3

Capitolul XII
Rezultatele litotripsiei............................................................................................ 41
Partea a III-a: RECIDIVA LITIAZEI RENALE
Capitolul XIII
Bibliografie recent despre recidiva litiazei renale dup ESWL... 44
Capitolul XIV
Contribuia personal. Studiul efectuat n Clinica de Urologie
" Prof. Dr. Th. Burghele "..47
CONCLUZII...........................................................................................................68
BIBLIOGRAFIE.70

INTRODUCERE

Dei litiaza renal a fost descris ca entitate patologic nc din antichitate, ea

constituie i astzi o problem de actualitate i interes medico - chirurgical, n primul rnd
datorit incidenei crescute a bolii i n al doilea rnd prin costul social ridicat indus de
tratament. Astfel se explic progresele mari nregistrate n ultimele decenii, att n privina
mijloacelor de explorare i diagnostic ct i a metodelor i tehnicilor de rezolvare
chirurgical.
Tratarea calculilor necesit o abordare combinat medicamentoas i chirurgical, ce
depinde de localizarea calculilor, de gradul obstruciei, de funcionarea rinichilor, de prezena
sau absena infeciei tractului urinar, de natura calculului i de starea clinic a bolnavului.
Dac n trecut, calculii erau extirpai prin intervenii chirurgicale de amploare cu risc anestezic
i operator, acum prin dezvoltarea tehnicilor endourologice, exist trei alternative: litotripsia
extracorporeal (ESWL) care produce fragmentarea n situ a calculilor renali prin expunerea
lor la unde de oc, nefrolitotomia percutan (NLP) care extrage direct calculii din rinichi n
urma punciei sistemului cavitar renal i ureteroscopia (URS) ce const n introducerea
endoscopului n ureter n scop diagnostic i terapeutic.
Dintre acestea, ESWL constituie cea mai important realizare n tratamentul litiazei
renale, pentru c n comparaie cu oricare alt tip de intervenie, este foarte eficient i are
avantajul fragmentrii neinvazive a calculilor n mici fragmente ce pot fi eliminate spontan.
Din moment ce nici o incizie nu a fost practicat, muli pacieni sunt tratai ambulator, iar
reintegrarea lor social se face foarte rapid. nc de la introducerea sa n practic, metod a
evoluat rapid i a devenit prima opiune terapeutic pentru majoritatea calculilor tractului
urinar.
Aceptarea i rspndirea rapid a metodei a contribuit la dezvoltarea tehnologiei
litotripsiei astfel nct dup succesul iniial al litotriptoarelor de prim generaie (Dornier
HM3), s-au dezvoltat mai mult de douzeci de modele diferite de litotriptoare de generaia a
doua, utiliznd variate surse de energie, sisteme de focalizare, medii de trecere a undelor i
tehnici de localizare a calculilor. Azi, n multe clinici din Europa i America, funcioneaz
litotriptoare de generaia a treia caracterizate print-un sistem dublu de localizare a calculilor i
5

prin capacitatea de a varia intensitatea undelor de oc n funcie de tipul calculului. Toate

progresele nregistrate au crescut sigurana metodei i au mbuntit raportul cost - eficien
n ciuda morbiditii reduse periprocedurale a ESWL, s-a constatat ns o cretere a
ratei recidivei litiaziei renale la bolnavii tratai, unii urologi punnd chiar la ndoial
eficacitatea pe termen lung a metodei.
n sprijinul celor de mai sus am realizat lucrarea de fa n Clinica de Urologie a
Spitalului "Prof. Dr. Theodor Burghele " din Bucureti, beneficiind de experiena clinicii n
acest domeniu i de ajutorul necondiionat al colectivului acesteia.

OBIECTIVELE LUCRRII
Subiectul lucrrii de fa intitulat " Indicele de recidiv al litiazei pielocaliceale
dup ESWL " i are originea n nsi principiul de aciune terapeutic al litotripsiei
extracorporeale, n modalitatea de evaluare a rezultatelor, n aprofundarea cunotiinelor
despre ESWL ca factor de risc litogen sau de recidiv litiazic.
Studiul efectuat n Clinica de Urologie " Prof. Dr. Th. Burghele " are dou obiective.
Primul obiectiv reprezint studiul indicelui de recidiv al litiazei renale, la pacienii care la un
interval de 3 luni dup tratamentul ESWL, prezint nc fragmente calculoase n cile
excretorii pielocaliceale. Al doilea obiectiv const n studiul indicelui de recidiv litiazic la
pacienii care dup tratamentul ESWL realizeaz starea de stone-free, sau cu alte cuvinte care
las calea excretorie liber, fr nici un fragment calculos.
Lucrarea de fa este structurat n trei pri, mprite la rndul lor n capitole,
coninnd date generale despre litiaza renal, litotripsia extracorporeal i despre recidiva
litiazei renale post -ESWL. Ultimile capitole se ocup de tratarea subiectului lucrrii noastre
n scopul atingerii obiectivelor propuse. Indicele de recidiv al litiazei pielocaliceale este
studiat prin prisma istoriei naturale a fragmentelor calculoase restante n cile excretorii
urmrite timp de doi ani. Indicele de recidiv dup ESWL urmat de stone -free a fost abordat
n sensul investigrii factorilor de risc reprezentai de sediul calculilor n cavitatea
pielocaliceal, masa litiazic i vrsta bolnavilor. Concluziile i bibliografia ncheie lucrarea.

Partea I
LITIAZA RENAL

Capitolul I
DATE GENERALE
Definiie...............9
Istoric......................9
Frecven................9
Distribuie geografic...............................................................................10
Clasificare.10
DEFINIIE
Prin litiaza renal se nelege prezena n parenchimul renal sau n cile urinare de
calculi formai din componente cristaline ncorporate ntr-o matrice proteic.
Denumirea de litiaz provine de la cuvntul grecesc lythos =piatr.
ISTORIC
Litiaza urinar este cunoscut din cele mai vechi timpuri, Riches raportnd existena
unui calcul vezical la o mumie egiptean din anul 4800 .e.n. Hipocrate, Aretyos i Alexandru
din Thales menioneaz unele manifestri clinice, iar Avicena i Abucalsis au descris metode
de eliminare a calculilor urinari. Tratamentul litiazei urinare a constituit o preocupare
continu a "urologilor" acelor timpuri, mergnd de la tratamente naturiste (Galenus) pn la
tratament chirurgical (Hipocrate practicnd probabil prima intervenie chirurgical urologic
de tip litiazic).
O contribuie important privind etiopatogenia, anatomia patologic i terapia
litiazei renale au adus-o numeroi autori, dintre care citm: Albarran, Randall, Fleish, Boyce,
Aboulker, Finlaysen, Hering, .a. n ultimile dou decenii s-au fcut progrese remarcabile n
terapia litiazei reno-urinare prin apariia litotriiei extracorporeale, nefrolitotomiei percutane
i ureteroscopiei antero - i retrograde.
FRECVENA
Litiaza renal este, ca frecven, a IlI-a boal a aparatului nefrourinar, dup infeciile
urinare i hipertrofia benign de prostat (Abraham i Smith). Frecvena litiazei renale
raportat la totalitatea bolilor este diferit apreciat de autori: 4% (Hesse i Vahlensieck) i
9,4% (Boyce). Dac o raportm numai la bolile nefro-urinare atunci frecvena s este de 12%
dup Marion i 40% dup Fronstein. n populaia general litiaza renal se ntlnete cu o
frecven medie de circa 0,1 % (Sinescu).
9

DISTRIBUIA GEOGRAFIC
Distribuia geografic este neuniform, mergnd de la aspect endemic n Asia de
Sud -Est, Orientul Mijlociu, India, Coasta estic a SUA etc., pn la zone n care litiaza renal
este practic necunoscut clinicienilor datorit raritii cazurilor (Africa tropical).
n ara noastr litiaza urinar are o inciden inegal din punct de vedere geografic,
fiind foarte crescut n Banat (286,8 la 100.000 de locuitori), relativ crescut n Transilvania
(159,9 la 100.000 de locuitori), foarte sczut n Moldova (54,4 la 100.000 de locuitori) i
mijlocie n restul rii (110,2 la
100.000 de locuitori n Oltenia, 96,6 la 100.000 de locuitori n Muntenia i 87,5 la
100.000 de locuitori n Dobrogea).
CLASIFICARE
Exist mai multe tipuri de clasificri n funcie de criteriul folosit:
i. Din punct de vedere etiopatogenic:
1) litiaz de organism - apare ca o consecina a unor tulburri complexe
Ale economiei organismului;
2) litiaza de organ - apare ca rezultat al unor tulburri ale tractului
Reno-urinar.
ii. Din punct de vedere anatomo -topografic:
1) calculi caliceali;
2) calculi pielici;
3) calculi ureterali;
4) calculi vezicali;
5) calculi prostatici;
6) calculi uretrali.
iii. n raport cu pH-ul urinii:
1) litiaze acide - uric, cistinic;
2) litiaze alcaline - fosfatic;
3) litiaze indiferente - oxalic.
iv. Din punct de vedere radiologie:
1) calculi radioopaci - evideniai pe radiografia reno-vezical simpl (RRVS) ca
imagini de intensitate costal;
2) calculi radiotranspareni - nedetectabili la RRVS i evideniai la urografie (UIV)
ca imagini lacunare nconjurai de substan de contrast.
10

v. Dup compoziia chimic (Esbach) i cristalografie:

1) litiaz anorganic: oxalat de calciu - monohidrat = whewelite;
- Dihidrat=weddelite;
fosfat de calciu - hidroxiapatit;
- carbonat de apatit;
- trihidrat =brushit;
carbonat de calciu;
Fosfai amoniaco-magnezieni = struvit.
2) litiaz organic: acid uric;
Cistin;
xantin;
glicin.
3) litiaz mixt.
vi. Dup simptomatologie:
1) litiaz latent-care nu determin tulburri clinice i este descoperit cu
Ocazia unor explorri ntmpltoare;
2) litiaz manifest -care se exprim clinic prin simptome de intensitate
Variabil.
Clasificarea calculilor coraliformi dup Moores i O' Boyle:
1) tipul A - calcul care ocup ntreg sistemul pielo-caliceal (pies unic);
2) tipul B - calcul care ocup bazinetul i dou grupe caliceale;
3) tipul C - calcul care ocup bazinetul i o grup caliceal;
4) tipul D - calcul coraliform ntr-un grup caliceai (ramificaii n toate
Calicele secundare ale grupului caliceai);
5) tipul E - calcul care ocup ntreg bazinetul i originea tijelor caliceale
(fr mas litiazic caliceal);
6) tipul F - calcul care ocup pielonul inferior al unui grup caliceai duplicitar.
Capitolul II
ETIOPATOGENIE
Factori de risc litogen....................................................12
Litogeneza urinar.......................................................13
FACTORI DE RISC LITOGEN
11

Factorii de risc litogen se mpart n:

1.1.1.1.1)

factori individuali: vrst, sex, profesie,

teren, ereditate, tipul constituional, etc.

2)

factori generali: factori meteoro-climatici, alimentaia, etc.

Vrsta la care litiaza urinar apare cel mai frecvent este cea adult, ntre 30 i 50 ani,
dar s-au nregistrat cazuri i la vrstele extreme, de unde concluzia c litiaza urinar poate fi
ntlnit practic la orice vrst.
Sexul afectat mai frecvent de litiaza urinar este sexul masculin. Raportul ntre cele
dou sexe este de 2: 1.
Profesia comport i ea un risc litogen. Astfel, boala apare mai frecvent la cei care
lucreaz n mediu cu temperaturi nalte, care transpir mult i nu nlocuiesc corespunztor
lichidele pierdute (muncitorii din turntorii, sportivii de performan). De asemenea, profesiile
ce oblig la sedentarism sau ortostatism prelungit, comport acelai risc litogen.
Terenul diatezic, motenit (ereditate, tip constituional) sau ctigat (sub influena
modului de via, a bolilor contractate n timpul vieii), are un rol litogen necontestat astzi.
Ereditatea este un factor demn de luat n considerare, motivul fiind existena unor
familii de litiazici. Ea este sigur dovedit n litiaza cistinic, afeciune transmis genetic
(cistinuria familial). O component ereditar exist n litiaza oxalic (dovedit n oxaluria
primitiv i glicinuria ereditar) i n litiaza uric (gut, sindrom Lesch- Nyhan).
Tipul constituional reprezint un factor de risc pentru unele forme de litiaz.
Individul picnic, obez este predispus litiazei urice, n timp ce tipul longilin, inapetent ar fi
predispus litiazei oxalice.
Factorii meteoro-climatici sunt implicai n procesul litogen n baza observaiei c
litiaza urinar este mai frecvent n zonele cu clim cald comparativ cu cele temperate sau
reci.
Alimentaia este incriminat att sub aspect cantitativ, ct i calitativ, n producerea
multor tipuri de litiaz. Sub aspect cantitativ, se cosider astzi c litiaza urinar este o boal a
supraalimentaiei. Hiperaportul alimentar global are drept consecin o eliminare crescut de
catabolii sub form de cristaloizi la nivelul rinichiului, fapt ce constituie un real factor
litogen. Sub aspect calitativ, diverii componeni alimentari sunt cosiderai poteniali factori
litogeni. Astfel, aportul crescut de alimente bogate n purine favorizeaz litiaza uric, aportul
crescut de alimente bogate n oxalai favorizeaz litiaza oxalic, iar aportul crescut de calciu
are un rol important n litiaza calcic. De asemanea vitaminele D i C sunt considerate
litogene, iar vitaminele A, Bl i B6 au rol antilitogen.
12

LITOGENEZA URINAR
Litogeneza urinar necesit o hiperconcentrare a urmii n cristaloizi. Exist
dou mari mecanisme care conduc la realizarea acesteia:
A. Eliminarea crescut de cristaloizi
B. Oliguria
A. Eliminarea crescut de cristaloizi -este determinat de factori multipli: exogeni,
endogeni sau micti. Dup frecven, structur chimic i originea lor se cunosc urmtoarele
tipuri

de

hipercristalurii:

calcic,

fosfatic,

oxalic,

uric,

xantinic,

cistinic,

medicamentoas, glicinic, ocronotic i cu indigo.

Hipercristaluria calcic (hipercalciuria) - st la baza producerii majoritii cazurilor
de litiaz urinar.
Cauzele hipercalciuriilor:
a)

hipercalciurii prin aport crescut de calciu:

sindromul lapte- alcaline (Burnett), alimente bogate n

calciu (ou, lactate, . a);
b)

hipercalciurii prin absorbie intestinal

crescut: supradozaj de vitamina D, hiperparatiroidism,

hipotiroidie;
c)

hipercalciurii

prin

catabolism

osos

crescut: hiperparatiroidism, hipertiroidie, hipercorticism,

acromegalie, diabet zaharat, boala Paget, tumori osoase,
imobilizare prelungit;
d)

hipercalciurii prin tulburri de resorbie

tubular renal: tubulopatii primitive (ex: diabet renal

fosfaturic, sindrom Albright-Butler) i secundare (ex:
tratamente excesive cu acetazolamid, tetraciclin expirat,
sruri de metale grele, galactozemia, boala Wilson);
e)

hipercalciurii idiopatice.

Hipercristaluria fosfatic (hiperfosfaturia)

Cauze de hiperfosfaturie:
a)

hiperparatiroidismul;

b)

boala Cushing;

c)

acidoze tubulare renale;

13

d)

diabetul renal fosfaturic.

Hipercristaluria oxalic (hiperoxalurie)

Cauze de hiperoxalurie:
a)

hiperoxalurii primare - prin defect enzimatic: oxaloz tip I i tip II;

b)

hiperoxalurii secundare: aport crescut alimentar de oxalai (roii, sfecl,

spanac, elin, ciocolat, cafea, etc); absorbie intestinal crescut (diete srace n
calciu, boli intestinale, boli hepato- biliare i pancreatice cu malabsorbia acizilor
grai); producere endogen crescut de oxalai (deficite enzimatice).
Hipercristaluria uric (hipreuricozurie)
Cauze de hiperuricozurie:
a)

hiperuricozurii fr hiperuricemie: alimentaia bogat n purine,

medicamente uricozurice (probenecid i sulfinpirazon) i idiopatice;

b)

hiperuricozurii cu hiperuricemie: - boli genetice cu afectarea primitiv

a metabolismului acidului uric (guta primitiv, sindrom Lesch -Nyhan) i cu afectarea

secundar a metabolismului acidului uric (glicogenoza tip I);
- Boli dobndite (anemia Biermer, anemii hemolitice, limfoproliferri, neoplasme).
B.Oliguria- reprezint o reducere a diurezei sub 800 ml/24 h.
Cauzele oliguriei:
aport sczut de lichide;
pierderi de lichide pe ci extrarenale;
scderea filtratului glomerular: reduceri ale debitului cardiac, scderi ale tensiunii
arteriale, reduceri ale suprafeei glomerulare, .a.
Factori favorizani ai litogenezei:
Factorii favorizani ai litogenezei sunt elemente cheie n mecanismul litogenezei
nefro-urinare. Riscul litogen al acestor factori crete cnd aciunea unora dintre ei se sumeaz,
n prezena hiperconcentrrii de sruri urinare.
Acetia sunt:
1.

staza urinar - cauzele cele mai frecvente care produc staz urinar

sunt anomaliile congenitale ale aparatului urinar. Dintre cauzele dobndite un loc
important ca frecvena l ocup hidronefroza generat de boli ce in de aparatul urinar
sau de organele vecine care creeaz obstrucii de diverse tipuri;
2.

infeciile urinare - favorizeaz procesul litogenetic prin modificarea

pH- ului urinar (crete), scderea peristalticii cilor urinare cu apariia secundar a
14

urostazei, reducerea concentraiei urinare a inhibitorilor litogenezei, apariia nucleelor

de condensare i eliberarea n exces a ionilor de amoniu;
3.

leziunile uroteliului;

4.

modificrile de pH urinar.

Factori inhibitori ai litogenezei:

n opoziie cu factorii favorizani ai litogenezei stau factorii antiprecipitani, n urin
normal existnd un echilibru ntre factorii activatori i inhibitori.
Factorii inhibitori sunt clasificai astfel:
Dup gretatea molecular:
1) inhibitori cu greutate molecular mic: pirofosfat, magneziu, citrat, unele
oligoelemente (Vanadiu, Cadmiu, Zinc);
2) inhibitori cu greutate molecular mare: fragmente de ARN, glicozaminoglicani,
nefrocalcina i proteina Tamm- Horsfall.
Dup mecanismul de aciune:
1) substane chelatoare. - Leag calciu urinar ntr-un complex mpiedicndu-i
precipitarea. Ex: citrat, fragmente de ARN, nefrocalcina;
2) otrvuri de cristale - mpiedic creterea cristalului. Ex.: magneziu,
oligoelementele, glicoproteinele acide, proteina Tamm- Horsfall;
3) mixte - pirofosfat, glicozaminoglicani.
Formarea calculilor urinari
Constituie etapa final a procesului litogen. n formarea unui calcul urinar se descriu
patru etape:
1) nucleaia;
2) creterea;
3) agregarea.
Nucleaia - reprezint formarea nucleului de condensare.
Pentru a nelege mecanismele fizico-chimice ce stau la baza formrii calculilor este
necesar reamintirea unor noiuni:
Suprasaturaia unei soluii, reprezentat prin coeficientul de suprasaturaie P, se
definete c raportul dintre produsul de activitate al ionilor din soluie i produsul de
solubilitate termodinamic (Ksp).
P = aA x aB/KspAB
AA - activitatea ionului A n soluie;
15

AB - activitatea ionului B n soluie.

Produsul de activitate exprim reactivitatea chimic a componentului respectiv ntrun sistem dat, nglobnd att caracteristici stoichiometriee (concentraia) sau electrochimice
(grad de ionizare, valen) ale componentului ct i caracteristici ale sistemului (interaciuni
intermoleculare, interaciuni solvent - solvit) sau ale condiiilor de reacie (temperatur,
presiune).
Produsul de solubilitate termodinamic este raportul dintre produsul de activitate al
componentelor A i B, i produsul de activitate al substanei AB solide.
Ksp = aA x aB/a AB solid
Dac (3=1 soluia este saturat, adic conine cantitatea maxim de solvit la o
temperatur i presiune dat. ntr-o soluie saturat, cristalele existente nu sufer nici o
modificare.
Dac p <1 soluia este subsaturat, iar cristalele din soluie tind s se dizolve.
Dac (3 >1 soluia este suprasaturat i este posibil nucleaia sau creterea i
agregarea cristalelor. Soluia suprasaturat poate fi:
metastabil - atunci cnd este mpiedicat formarea de novo a unor cristale noi,
datorit forelor de respingere i distanelor relativ mari. Sunt posibile creterea cristalelor
prexistente i cristalizarea (numai n prezena unor nuclee de cristalizare heterogene
preexistente n soluie). Produsul de formare reprezint limita superioar a metastabilitii,
corespunztor momentului n care n soluie se pot forma nuclee omogene de cristalizare.
instabil - atunci cnd se pot forma spontan nuclee omogene de cristalizare i
cristalele existente cresc.
n urin, ca n orice soluie suprasaturat, fenomenul de nucleaie apare cnd se
atinge limita superioar a metastabilitii.

Produs de activitate

Cristale

ionic

16

Soluie

>1

>1

Formare +cretere

Instabil

Nucleere spontan

(Saturat)

Cretere cristale preexistente Nucleere

Metastabil

heterogen
<1

(Saturat)

Nu se formeaz cristale
Dizolvare cristale preexistente

Stabil
(Nesaturat)

Tabel nr. 1 - Domeniile de saturaie ale urinii

Nucleaia este de dou tipuri:
1) omogen = apare cnd pe suprafaa nucleilor de condensare se depun cristale cu o
structur asemntoare. Ea are loc n urini cu nalt suprasaturare.
2) heterogen = apare cnd pe suprafaa nucleilor de condensare se depun cristale cu
structur diferit. Ea are loc n urini cu grad moderat de suprasaturare.
Creterea. Nucleele de condensare aprute n urin vor crete cu o vitez ce depinde
de modul de cretere, de natura lor i de defectele pe care le prezint. Fenomenul de cretere
necesit cel puin o suprasaturare metastabil a urinii, cnd se poate realiza creterea
cristalelor preexistente n urin i nu neaprat o suprasaturare instabil.
Agregarea. Cristalele formate se pot aglomera conducnd la constituirea de agregate
de volum crescut i de talie suficient de mare pentru a mpiedica eliminarea lor. Agregarea se
poate realiza fie prin atracie electrostatic, fie prin prezena n urin de macromolecule ce se
comport ca un liant. Cristalele sunt constituite dintr-o aglomerare de atomi unde sarcinile
electrice sunt n echilibru. Agregarea prin atracie electrostatic presupune existena n stratul
extern al atomului, de electroni liberi care pot exercita o fora de atracie asupra cationilor din
soluie. Urina conine macromolecule care au capacitatea de a se fix pe cristale, de a le
acoperi n parte i apoi de a se fix pe alte cristale pentru a constitui un agregat. Ca exemplu,
menionm proteina Tamm-Horsfall care are o influen major n agregarea cristalelor de
oxalat de calciu.
Din multitudinea de teorii etiopatogenice care ncearc s explice litogeneza urinar,
s-au impus mai multe teorii care se regsesc, singure sau asociate, la fiecare pacient litiazic.
Teoria suprasaturaiei se refer la faptul c urina conine solvii n concentraii
superioare produsului de formare ce permite apariia unui nucleu de condensare care apoi va
crete.
17

Teoria inhibitorilor cristalizrii urinare.. n urin normal se gsesc o serie de

factori inhibitori care mpiedic cristalizarea urinar. Absena sau concentraia sczut n
urin a acestor substane poate explica formarea calculilor.
Teoria matricei proteice litogene. Cercetrile clinice i experimentale au demonstrat
c toi calculii urinari indiferent de compoziia lor chimic, au un element structural comun:
maticea organic, constituit din proteine serice i urinare. Se poate incrimina rolul su n
inducerea nucleaiei.
Teoria inductorilor cristalizrii urinare. Conform acestei teorii, formarea calculilor
este iniiat de prezena unui corp strin sau a unui cristal n urin suprasaturat, aceasta
reprezentnd elementul care favorizeaz depunerea constituenilor urinari precipitabili, cu
creterea lor ulterioar.
Teoria plcilor Randall. Plcile calcare, descrise de Randall, se formeaz prin
depuneri de sruri de calciu n esutul interstiial al papilei, imediat sub mucoas, n locul
unde acest esut a suferit o degenerescen de cauze diverse: toxine microbiene, ischemie,
caren de vitamina A. Cu timpul mucoasa se ulcereaz, iar placa clcar vine n contact cu
urin, devenind un centru de atracie pentru cristaloizii urinari. Aceste plci devin, astfel,
punctul de plecare al nucleaiei, de regul, heterogene.

Capitolul III
SIMPTOMATOLOGIA LITIAZEI RENALE
Manifestri clinice............................................................................19
Explorri paraclinice........................................................................20

MANIFESTRI CLINICE
Manifestrile clinice n litiaza renal pot mbrca aspecte variate, mergnd de la
evoluia asimptomatic, pn la evoluie manifest obiectivat prin: durere, hematurie,
18

polakiurie, infecie urinar, insuficien renal i chiar hipertensiune arterial. Variabilitatea

manifestrilor clinice depinde de mai muli factori:
- Starea fix sau migratorie a calculului;
- Gradul obstacolului i iritaia provocat de calcul la nivelul aparatului urinar, care
genereaz reflexe locale i la distan;
- Mrimea, natura chimic i localizarea calculului;
- Prezena sau absena complicaiilor.
Principalele simptome ale litiazei renale sunt:
Durerea este cel mai evocator simptom al litiazei renale. Ea mbrac forme variate,
de la nefralgie la colic renal.
Nefralgia este definit ca durere de intensitate uoar sau medie, surd, suportabil,
localizat n regiunea lombar, accentuat de efort, ingestie crescut de lichide i calmat de
repaus. Nefralgia apare n cazul calculilor urinari fici.
Colica renal este o durere lombar, unilateral cu caracter paroxistic, instalat
brusc, cu iradiere descendent caracteristic n hemiabdomenul ipsilateral, spre organele
genitale externe i pe faa intern a coapsei. Durata unei colici variaz de la cteva minute la
cteva ore, mai rar zile i nceteaz odat cu expulzarea calculului n vezic. Datorit
intensitii durerii, bolnavul este anxios, agitat i nu prezint poziie antalgic. Colica renal
se nsoete de manifestri reflexe:
a)

urinare: polakiurie i disurie;

b)

digestive: greuri, vrsturi, distensie abdominal, tulburri de tranzit

(ileus dinamic);
c)

cardiace: tahicardie, creteri ale tensiunii arteriale mai rar hipotensiune

d)

neurologice: anxietate, iritabilitate, stare de agitaie psiho- motorie.

arterial;
Colica renal apare n cazul calculilor migratori.
Hematuria este provocat de traumatizarea epiteliului cilor urinare, secundar
mobilizrii calculului. Hematuria poate fi microscopic sau macroscopic i uneori este
singur manifestare clinic.
Alte manifestri clinice.
Febra este semn de litiaz infectat. Obstrucia determinat de prezena calculului
genereaz staz n amonte cu supraadugarea infeciei urinare. Aceasta poate mbrca forme
uoare (infecii urinare joase) sau forme grave (pielonefrit de staz, pionefroz, septicemii).
19

Cnd litiaza renal este bilateral, sau pe rinichi unic congenital sau dobndit, ca
urmare a repercursiunilor asupra parenchimului renal (distensie pielo-caliceal, reflux
intraparenchimatos, infecie urinar), exist riscul instalrii insuficienei renale care n general
prezint evoluie lent.
EXPLORRI PARACLINICE
1.

Examene de laborator. Ele pun n eviden statusul bio-umoral al

pacientului i tulburrile de metabolism care determin riscul crescut de recuren

litiazic.
analize serice: hemogram, VSH, gicemie, ionogram (Na, K, Ca, Mg, CI, PO4,
HCO3), uree, creatinin, acid uric, fosfataza alcalin;
sumar de urin: pH, hematurie, leucociturie, cristalurie, reacia Brand;
examenul urinilor colectate n 24h: volum, densitate, proteinurie, uree, creatinin,
acid uric, citrat, oxalat, Na, K, Ca, Mg, CI, P04;
urocultura;
analiza cristalografic a calculului eliminat.
2. Explorri imagistice. Ele sunt examene de baz pentru diagnosticul litiazei renale.
Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) - pune n eviden prezena calculilor
radioopaci. Ea se realizeaz n dou incidene: fa i profil. Majoritatea calculilor renali se
proiecteaz pe radiografiile de fa la nivelul patrulaterului Bazy-Moyrand, delimitat de dou
linii orizontale paralele ce trec prin mijlocul vertebrelor Li i Li i dou linii verticale care trec
de o parte i de alta a liniei mediane vertebral, la 6cm n afara acesteia.
Urografia intravenoas (UIV)
A) confirm litiaza n marea majoritate a cazurilor, preciznd topografia, mrimea,
forma i numrul calculilor;
B) evideniaz prezena calculilor radiotranspareni;
C) furnizeaz informaii asupra funciei rinichiului;
D) poate descoperii anomalii constituionale ale rinichiului ce constituie factori
agravani pentru evoluia litiazei.
Ecografia renal-este utilizat de prim intenie, punnd n eviden att calculii
radioopaci, ct i pe cei radiotranspareni (localizai la nivelul sistemului pielo-caliceal sau al
vezicii urinare), precum i rsunetul acestora n amonte (distensia sistemului pielo-caliceal,
index parenchimatos). Este avantajoas pentru c poate fi efectuat n urgen fr a necesita
20

o pregtire prealabil a bolnavului. Ultrasonografia nu are contraindicaii sau reacii adverse,

reuind s orienteze diagnosticul.
Alte explorri imagistice: ureteropielografia retrograd, scintigrafie renal,
tomografie computerizat (TC), rezonan magnetic nuclear (RMN).
3. Explorri endoscopice.
Ureteroscopia retrograd completat cu uretero-pielo-calico-scopie permite
precizarea diagnosticului;
Nefroscopia i pielo-calico-ureteroscopia descendent realizeaz explorarea
anterograd i permit totodat efectuarea gestului terapeutic.

Capitolul IV
DIAGNOSTICUL LITIAZEI RENALE
Diagnosticul pozitiv...............................................................................22
Diagnosticul diferenial........................................................................23
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul litiazei urinare este relativ uor de stabilit pe baza simptomatologiei i a
explorrilor paraclinice.
Diagnosticul clinic include:
L.Anamneza urmrete descoperirea unor elemente revelatorii pentru boala litiazic:
vrsta, sexul, rezidena geografic, ocupaia, volumul zilnic al ingestiei de lichide, regimul
alimentar, tratamentul medicamentos, antecedente heredo-colaterale litiazice, antecedente
personale litiazice (eliminri de calculi, intervenii endoscopice sau chirurgicale de extragere a
calculilor).
21

2. Examenul clinic obiectiv. Bolnavul acuz durere vie la palparea i percuia

regiunii lombare de partea pe care se manifest colica. Palparea punctelor costo-muscular,
costo- vertebral i ureterale superior, mijlociu i inferior este dureroas. Manevra Giordano
este pozitiv, provocnd o durere vie. Febra persistent, cu frisoane constituie un indiciu de
staz i infecie urinar. La examenul clinic obiectiv se evideniaz uneori i semne generale
caracteristice unor boli ce pot asocia litiaza urinar: gut, sindrom Cushing, hipertiroidism etc.
Diagnosticul paraclinic cuprinde:
1.

Radiografia

reno-vezical simpl (RRVS). RRVS de fa evideniaz

imagini radioopace proiectate la nivelul patrulaterului Bazy- Moyrand. Cu excepia

litiazei urice i xantinice, toate celelalte litiaze sunt radioopace. RRVS de profil este
necesar pentru a diferenia calculii renali de cei biliari sau de calcificrile pancreatice.
Primii se proiecteaz pe coloana vertebral, iar ceilali anterior de aceasta.
2.

Urografia intravenoas (UTV). Spre deosebire de RRVS, UIV poate

evidenia prezena calculilor radiotranspareni prin semne directe i semne indirecte

(semne directe: lacun rotund-ovalar sau ampuliform cu localizare variabil; semne
indirecte: atonie i dilataie cu staz supraiacent). UIV este contraindicat n timpul
colicii renale.
3.

Ecografia pune n eviden att calculii radioopaci, ct i pe cei

radiotranspareni localizai la nivelul sistemului pielo-caliceal sau al vezicii urinare. Pe

imaginea ecografic se observ dilatarea sistemului pielo-caliceal i conul de umbr
realizat prin interpunerea calculului n faa fasciculului de ultrasunete.
4.

Examenul macroscopic al urinii poate evidenia prezena hematuriei

macroscopice i piuriei.
5.

Sumarul de urin arat prezena hematuriei, cristaluriei, leucotituriei i

modificri ale pH-ului.

6.

Examenul urinii colectate n 24h indic modificrile volumului,

densitii i electroliilor urinari.

7.

Analize

serice ce evalueaz att funcia renal (uree, creatinin),

ct i statusul metabolic al bolnavului.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Manifestrile clinice ntlnite n litiaza urinar aparin i altor boli ale aparatului
nefro-urinar, ale organelor intraabdominale sau ale peretelui dorsal al trunchiului.
22

Diagnosticul diferenial se face cu:

A.

Boli ale aparatului nefro-urinar: pielonefrita acut, tumori renale,

tuberculoza renal, infarct renal, necroza papilar, stenoze ureterale.

B.

Boli

ale organelor intraabdominale: colica biliar, pancreatita acut,

infarctul mezenteric, ocluzia intestinal, apendicita acut, perforaii gastrointestinale,

sarcin ectopic, anexite.
C.

Boli ale peretelui posterior al trunchiului: discopatia lombar,

nevralgiile nervilor lombo-abdominali, suferine musculo-scheletice.

Capitolul V
EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC.
Evoluie...24
Complicaii.24
Prognostic...25
EVOLUIE
Litiaza renal are multiple posibiliti evolutive, de la eliminarea spontan a
calculului pn la complicaii care pot amenina viaa bolnavului.
Un calcul poate rmne la locul de formare n rinichi timp de luni sau chiar ani. n
toat aceast perioad, el i mrete dimensiunile dac anomaliile fizico-chimice care i-au dat
natere se menin. Cel mai mult timp n rinichi persist calculii caliciali inferiori i cei care se
formeaz n diverticuli pielici sau caliciali.
Migrarea calculului depinde de locul de formare, de dimensiunea, forma i suprafaa
sa. Calculii rotunzi sau ovalari, cu suprafa neted i cu un diametru mai mic de 7 mm se pot
elimina spontan. Cei cu suprafa neregulat i cu diametru mai mare de 7 mm, ce provoac o

23

reacie intens inflamatorie a uroteliului nu se pot elimina spontan i evolueaz spre

complicaii.
COMPLICAII
Complicaiile evolutive ale litiazei renale sunt precoce i tardive.
1

. Complicaii precoce:
a)

complicaii obstructive:

anuria obstructiv litiazic - absena miciunilor timp de mai multe ore fr

senzaia de a urin. Se instaleaz cnd litiaza survine pe rinichi unic anatomic su funcional
i foarte rar n cazul unei litiaze bilaterale care obstrueaz simultan ambele ci excretoare. La
examenul fizic rinichiul de partea unde s-a produs colica e mrit de volum, dureros i n
tensiune. La sondajul vezical nu se obine urin, iar UIV arat un rinichi mut urografic.
Bolnavul intr n insuficien renal acut, care este reversibil dup deblocarea spontan sau
terapeutic. Leziunile renale devin ireversibile dup 3 sptmni de obstrucie.
hidronefroza -se manifesta prin dureri persistente la nivel lombar. La palpare
rinichiul apare mrit de volum, iar la UIV se observ dilatarea bazinetului datorit obstruciei
calculoase.
b)

complicaii infecioase:

pielonefrita acut - manifestat prin febr, frisoane, dureri lombare, rinichi mrit
de volum, piurie, leucocitoz cu neutrofilie i uroculturi pozitive.
pionefroza - manifestat prin accentuarea semnelor de pielonefrit acut la care se
adaug o stare septic progresiv.
2. Complicaii tardive:
nefrit interstiial cronic - apare ca urmare a persistenei obstruciei i infeciei
timp ndelungat.
insuficiena renal cronic - este o complicaie rar a litiazei renale.
hipertensiune arterial reno-vascular.
PROGNOSTIC
Prognosticul litiazei renale este influenat de mai muli factori, variabili de la un
bolnav la altul: terenul (bolile dismetabolice sau de sistem, malformaii congenitale), vrsta,
24

volumul i sediul calculilor, rinichiul unic congenital sau dobndit, urostaza i infecia
(ntrein litiaza, favorizeaz recidivele i fac dificil tratamentul).
Antibioticele noi cu spectru larg, care stpnesc bine infecia urinar i tehnicile
moderne de tratament (litotripsia extracorporeal i nefrolitotomia percutan) au mbuntit
mult prognosticul litiazei renale, pn nu de mult destul de reinut.

Capitolul VI
TRATAMENTUL LITIAZEI RENALE
Tratament profilactic.....................................................................26
Tratament curativ..........................................................................26
Tratament medical.....26
Tratament chirurgical.......................28
Tratament prin mijloace moderne de distrugere si eliminare a calculilor renali.29

TRATAMENT PROFILACTIC
Tratamentul profilactic se adreseaz subiecilor cu risc litiazic i const n
ndeprtarea i corectarea tuturor factorilor litogeni. Astfel se va urmri:
a)

asigurarea unui aport hidric corespunztor;

b)

prescrierea unui regim alimentar echilibrat;

c)

asigurarea unui tranzit intestinal normal;

d)

asanarea medical sau chirurgical a oricrui focar de infecie i ndeosebi a

celor din sfera urogenital;

e)

tratamentul corect i complet al tuturor bolilor de metabolism i mai ales a

ncelora care au rsunet renal.
25

Aceste msuri profilactice nu au caracter temporar, ci ele trebuie aplicate toat viaa.
TRATAMENT CURATIV
Tratamentul curativ se adreseaz bolnavilor litiazici ce prezint simptomatologia
clinic i paraclinic a acestei boli.
TRATAMENT MEDICAL
Tratamantul medical const n:
1. Tratamentul litiazei renale dureroase
A. tratamentul colicii nefretice
B. Tratamentul de eliminare a calculilor
2. Tratamentul de dizolvare a calculilor, de inhibare a creterii lor i de prevenire a
recidivelor
A) msuri nespecifice, comune tuturor tipurilor de litiaz
B) msuri specifice diferitelor tipuri de litiaz
Tratamentul colicii nefretice se realizeaz prin administrarea mai multor categorii de
medicamente:
a)

antispastice musculotrope: Papaverin (1-2 fiole i. m/i. V repetate la 6 h;

b)

parasimpatolitice: Atropin sulfat 0,5 mg s.c. /i.M.

Scobutil i.v. de preferat 1 fiol (10 mg) de 3 ori pe zi;

c)

analgetice pirazolonice: Algocalmin (1-3 fiole i.m. pe zi)

Novalgin (1-2 fiole i.v. pe zi);

d)

analgetice puternice: Fortral 0,05 g oral;

e)

spasmoanalgetice: Scobutil compus (2-3 fiole i. m pe zi)

Piafen (1-3 fiole i. m/i. V lent pe zi);

f)

antiinflamatoare nestereoidiene: Indometacin, Diclofenac;

g)

medicamente pe baz de esene volatile: Cystenal, Rowatinex.

n timpul colicii nefretice se recomand restricie hidric i mijloace fizice de

combatere a durerii: bi fierbini, aplicaii locale de cldur (toate cu efecte antispastice; prin
reflexele viscero - cutanate pe care le antreneaz ele pot atenua sau suprima durerea n
colicele mai uoare).
Tratamentul de eliminare a calculilor se adreseaz calculilor neobstructivi sau
pariali obstructivi, rotunzi sau ovalari, cu dimensiuni mai mici de 6-7 mm. Msurile medicale
care favorizeaz eliminarea acestor calculi sunt:
26

- Cura de diurez - const n administrarea unei cantiti crescute de lichide ntr-un

timp limitat (1,5 1 n 30 minute a jeun). Concomitent se instituie o perfuzie litic ce conine:
Papaverin 0,04g; Scobutil 0,0 lg; Atropin 0,00lg; Algocalmin lg n 250 ml glucoz 5%. La
jumtatea perfuziei se introduc 40 mg Furosemid cu scopul de a inhiba retroresorbia apei i
de a crete diureza.
- Administrarea unor medicamente cu efect spasmolitic (Scobutil, Lizadon,
Rowatinex) i antiinflamator (Indometacin, Ibuprofen).
- Metode fizicale constnd n micri care pun n vibraie trunchiul (sritul corzii,
alergatul pe teren accidentat sau pe scri).
Msuri nespecifice pentru tratamentul de fond al litiazei renale:
- Asigurarea unei diureze suficiente (2-3 1/24h);
- Regim igieno-dietetic adecvat;
- Combaterea componentei inmfecioase.
Msuri specifice diferitelor tipuri de litiaz:
n litiaza calcic se recomand: diet controlat (reducerea alimentelor bogate n
calciu), reducerea absorbiei intestinale a calciului (Fitat de sodiu, EDTA, fosfat sodic de
celuloz) i reducerea calciuriei (Nefrix, Ortofosfai).
n litiaza oxalic se recomand diet controlat (reducerea alimentelor oxalofore i
oxaligene), cure cu citrat de magneziu, citrat de sodiu, citrat de potasiu i vitamina B6 (100400mg/24h).
n litiaza fosfatic se recomand dou msuri terapeutice fundamentale: acidifierea
urinii (metionin, clorur de amoniu) i tratarea infeciei urinare (antibiotice sau
chimioterapice de sintez).
n litiaza uric se recomand diet controlat (reducerea aportului de alimente
bogate n purine), alcalinizarea urinii (Bicarbonat de sodiu, Faralyt, Uralyt U) i scderea
produciei endogene de acid uric (Alopurinol 200-600mg/24h, Zyloric).
n litiaza cistinic se recomand diet hipoproteic, alcalinizarea urinii (Uralyt U),
creterea solubilitii urinare a cistinei (D- Penicilamin) i administrare de citrai de Na, K,
Mg (pentru combaterea hipocitraturiei, factor favorizant n litiaz).
TRATAMENT CHIRURGICAL
Intervenia chirurgical clasic i-a redus mult indicaiile, rmnnd s fie practicat
numai n 5% din totalul cazurilor de litiaz. Chirurgia deschis se recomand n cazul
calculilor care nu au putut fi ndeprtai prin litotripsie, nefrolitotomie percutan sau
27

ureteronefroscopie i n cazul complicaiilor obstructive i infecioase survenite dup

litotriopsie cnd compromiterea rinichiului este ireversibil.
n ordinea frecvenei, interveniile chirurgicale erau reprezentate de:
A. Dezobstrucie chirurgical prin:
- Pielolitotomie;
- Calicopielolitotomie;
- Nefrolitotomie polar reglat;
- Nefrolitotomie bivalv n cazul litiazei coraliforme care muleaz n totalitate
sistemul pielo-caliceal;
B) Nefrectomie polar superioar sau inferioar - n cazul litiazei caliceale care a
determinat compromiterea sectorial a parenchimului renal;
C) Nefrectomie total - n cazul rinichiului compromis morfofuncional sau n
pionefroza litiazic cnd rinichiul cotralateral este ndemn. n cazul pionefrozei pe rinichi
unic, dac nefrostomia nu este eficient se poate indica dializ sau eventual transplant renal.
TRATAMENT PRIN MIJLOACE MODERNE DE DISTRUGERE I ELIMINARE A
CALCULILOR RENALI
Ultimul deceniu a nregistrat mari progrese n tratamentul litiazei renale graie unor
tehnici noi, neinvazive sau cu aciune invaziv minim. Puin traumatizante, uor suportate de
ctre bolnav, ele permit distrugerea n situ a calculilor sau extirparea lor. Aceste tehnici sunt:
a.Litotripsia extracorporeal (ESWL);
b.

Litotriia

endocorporeal: nefrolitotomie percutan (NLP)

i ureteronefroscopie retrograd.
Litotripsia extracorporeal ESWL (extracorporeal shock waves lithotripsy)
constituie o metod modern de distrugere de la distan a calculilor renali prin concentrarea
asupra lor a unor unde de oc de un anumit tip, amplitudine i intensitate. Ea se realizeaz cu
ajutorul unor aparate denumite litotriptoare. Pacientul necesit anestezie regional sau
general. Undele de oc provoac leziuni tisulare minime, cu excepia celor pulmonare.
Metoda poate fi aplicat tuturor tipurilor de calculi, chiar coraliformi, adesea fiind necesar
drenarea rinichiului cu catetere ureterale tip Cook. Pentru calculii mari sau multiplii sunt
necesare mai multe edine de litotripsie extracorporeal. Calculii de oxalat monohidrat i de
cistin se fragmenteaz greu prin aceast metod.
Nefrolitotomia percutan NLP const n introducerea percutanat n rinichi a unui
nefroscop, prin intermediul cruia calculii vor fi extrai mecanic (cu pens extractoare) sau
vor fi dezintegrai ultrasonic, electrohidraulic, cu laser etc. i aspirai. Procedura se poate
28

efectua i sub anstezie local, dar este totui preferat anestezia general i evit plaga
chirurgical, timpul de recuperare postoperatorie fiind scurtat semnificativ. n majoritatea
cazurilor este necesar drenajul riniciului prin nefrostomie, metoda prezentnd, totui, riscul
hemoragiei consecutiv manevrelor transparenchimatoase. Indicaiile acestei medode
terapeutice sunt superpozabile celor pentru chirurgia deschis.
Ureteronefroscopia retrograd constituie o alt metod de tratament modern,
adresndu-se cu precdere calculilor localizai n ureteral inferior. Ea const n introducerea
sub anestezie general, a unui ureteronefroscop, flexibil sau rigid, prin vezic n ureter,
putndu-se ajunge pn n bazinet. Calculul este extras cu ajutorul unei pense, direct, ntreg
sau dup fragmentare. Metoda d rezultate bune n ndeprtarea calculilor mici rezisteni la
unde de oc, calculilor cu diametru peste 8 mm, dureroi, ce nu pot fi controlai prin tratament
medical sau care provoac obstrucii urinare febrile, precum i n tratamentul obstruciei
urinare ivite dup litotripsie.
Astzi, litiazele complexe, recidivate, se trateaz prin metode combinate astfel nct
doar 5% din pacieni mai necesit procedee de chirurgie clasic.

Partea a II-a
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREALA (ESWL)

29

CAPITOLUL VII
NOIUNI GENERALE
Litotripsia extracorporeal (ESWL) este o metod neinvaziv de tratament a
calculilor urinari prin generarea undelor de oc n afara organismului uman i focalizarea lor
pe calcul. Acesta este fragmentat n buci, suficient de mici pentru a putea fi eliminate pe
cile urinare normale.
Aceast nou tehnic a schimbat terapeutica calculilor renali. Experiena a dovedit
c ESWL -ul este o metod sigur i eficace, astzi, peste 80 % din calculii renali fiind tratai
prin aceast metod.
Laboratoarele Dornier din Germania au studiat primele folosirea undelor de oc n
tratamentul litiazei urinare. n 1972 laboratoarele Dornier au nceput studiile pe animale. Tot
n acest an, Hausier i Ziegler, urologi la Universitatea din Saarbrcken, au realizat
fragmentarea calculilor renali folosind undele de oc dup extragerea calculilor pe cale
chirurgical.
n 1974 la Institutul de Studii Chirurgicale al Universitii din Mnchen ncep testele
clinice urologice. Primul bolnav tratat cu succes a fost pe 7 februarie 1980. Primul studiu
clinic a fost realizat pe un lot de 21 de pacieni i a fost publicat n 1980 de ctre Chaussy.
30

CAPITOLUL VIII
PRINCIPIUL UNUI LITOTRIPTOR
Un litotriptor este compus din patru pri:
-

O surs de energie sau generator;

Un sistem de focalizare a undelor pe calcul;

Un sistem de reperare a calculului;

Un mediu de trecere al undelor de la generator ctre esuturile bolnavului.

Litotripsia se bazeaz pe propagarea undelor de oc emise de generator, ce

traverseaz esuturile umane (piele, muchi, grsime) pn la calcul. Aceste unde elibereaz la
nivelul calculului un nivel de energie de 500 - 1000 bari, suficient pentru a fisur i fragmenta
calculul n mici concreiuni ce pot fi evacuate prin ureter n vezic. Diametrul optim al
particulelor ce urmeaz a fi eliminate trebuie s fie sub 1 mm.
Intensitatea undelor de oc trebuie s fie suficient pentru a fi eficient, dar ea
trebuie s evite nclzirea esuturilor prin care acestea trec. Riscul nclzirii impune tiruri cu
impulsuri de scurt durat, de ordinul 1 us. Pentru a se obine o concentraie mare de energie
pe calcul ntr-o zon limitat, unda emis trebuie s fie perfect focalizat.
Undele de oc constau n fronturi exclusiv pozitive cu frecvene multiple, cu pant
stabilit i scdere progresiv. Comparativ cu ultrasunetele, undele de oc sunt mai puin
atenuate de propagarea prin mediul lichid sau prin esuturi.
31

Undele de oc se propag cu pierdere mic de energie, iar leziunile tisulare produse

sunt minime.
Generatoarele de unde elastice sunt clasificate pn n prezent n dou mari
categorii:
-

Generatoare cu surs punctiform care emit dintr-un mic punct sferic unde

divergente ce sunt apoi refocalizate prin intermediul unor oglinzi sau lentile;
-

Generatoare cu surse multicentrice (piezoelectrice sau electromagnetice) care

emit unde dintr-o suprafa ale crei puncte vibreaz sincron (surs coerent), concentrarea lor
fiind asigurat de form sferic a suprafeei emitoare.
Sistemul de focalizare a undelor de oc, mecanism de transmitere a undelor de oc
de la surs la organism, este necesar pentru a realiza maxim de energie la nivelul calculului i
pentru a diminua leziunile esuturilor vecine. n funcie de sistemul de generare a undelor de
oc exist diferite sisteme de focalizare: reflector semielipsoidal sau paraboloid, lentil
focalizatoare, etc.
Transmiterea undelor de oc trebuie s evite pierderea de energie ntre surs i
rinichi. Pentru aceasta trebuie eliminat orice interfa care absoarbe undele de oc. Sistemul
de transmitere a undelor de oc este independent de sistemul de generare al acestora. Pentru
transmiterea undelor de oc se utilizeaz apa degazat (gazul determin dispersia undelor de
oc). Exist sisteme cu cad i sisteme cu pern de ap.
Sistemul de localizare al calculilor trebuie s rspund la urmtoarele cerine:
-

S permit reperarea rapid a calculilor;

S permit controlul n timpul terapiei;

S permit evaluarea rezultatelor tratamentului (dezintegrarea);

S expun medicul i pacientul ct mai puin la radiaii.

Localizarea se poate face ecografic sau fluoroscopic. Cel mai frecvent i cel mai
dorit este reglajul mixt, deoarece fiecare sistem de reperare are avantaje i dezavantaje.
Localizarea ecografic are urmtoarele avantaje:
-

Permite reperarea cu succes a calculilor renali;

Permite vizualizarea dezintegrrii calculilor n timpul tratamentului (se lrgete

conul de umbr, crete neomogenitatea reflexelor calculului, n final dispare conul de umbr);
-

Permite evidenierea calculilor radioopaci i radiotranspareni;

Permite o mai bun localizare acalculilor mici i evideniaz fragmente mici pe

care examenul radiologie nu le depisteaz (ecografia are o rezoluie mai bun).

Nu trebuie omise ns nici dezavantajele reperrii ecografice:
32

Dificulti de reperare a unor calculi (cele mai mari dificulti se nregistreaz la

nivelul ureterului);
-

Localizarea poate fi ngreunat de sonde ureterale (cateter "double J ") sau de

tubul de nefrostomie;
-

Determinarea dimensiunilor fragmentelor poate fi ngreunat de multiple

artefacte.
n funcie de generatorul de energie, litotriptoarele au fost grupate n dou generaii:
Litotriptoarele din prima generaie (firma Dornier) produc unde de oc prin
descrcri de scntei sub ap, de ctre o bujie cu aprindere la nalt tensiune, ntr-o cad de
baie n care este introdus bolnavul. Focalizatorul readun undele divergente emise, pe care le
focalizeaz pe calculul reperat radiologie, prin deplasarea bolnavului n cad. Aceste tipuri de
litotriptoare au neajunsul c emit unde de oc dureroase pentru bolnav (litotripsia trebuie s
fie efectuat sub anestezie general), iar manipularea tehnic este foarte costisitoare.
Litotriptoarele din generaia a doua (EDAP, Wolf) se deosebesc de primele prin
faptul c (la unele dintre ele) a fost nlocuit cada de baie cu o membran elastic, format
dintr-o pern cu ap. Presiunea aplicat pe calcul este monitorizat i controlat prin
microprocesoare. edinele de litotripsie nu necesit anestezie general, ci doar o medicaie
analgetic.De asemenea folosesc un dublu sistem de reperaj: ecografic i radiologie, astfel
nct calculii pot fi vizualizai permenent, fragmentarea lor poate fi controlat evitndu-se
tirurile inutile.
Recent au fost introduse n practic litotriptoarele de generaia a treia. Acestea pe
lng faptul c nu necesit anestezie i au posibilitatea de a repera calculul att ecografic ct
i radiologie, au ncorporat o mas de tratment endourologic multifuncional. Aceasta
permite efectuarea unor proceduri endourologice, ca de exemplu: cistoscopie, uretroscopie,
aborduri percutane ale calculului, naintea sau imediat dup tratamentul cu unde de oc
(ESWL).

33

CAPITOLUL IX
TEHNICA LITOTRIPSIEI
PREGTIREA BOLNAVULUI
Nu este necesar o pregtire deosebit. Bolnavul este informat despre manevrele la
care va fi supus, ntruct cooperarea contribuie la reuita actului terapeutic. n prealabil, vor fi
tratate infeciile urinare i ndeprtat excesul de gaze. Va fi examinat cu atenie starea
aparatului cardiovascular deoarece s-a observat c unii bolnavi prezint aritmii cardiace i
puseuri hipertensive la primele descrcri ale electrozilor.
Explorrile paraclinice strict necesare sunt: hemoleucograma, probele de coagulare,
probele de funcie renal (uree, creatinin), sumar de urin, urocultur, EKG, RRVS, UIV,
radiografie pulmonar. Se oprete tratamentul cu anticoagulante i aspirin nainte de ESWL
cu cel puin 3-7 zile.
Anestezia depinde de tipul litotriptorului. Litotriptoarele din prima generaie (ex:
Dornier HM3 i MPL 5000) foloseau anestezia general sau rahidian. Litotriptoarele
moderne (ex: Dornier, Wolf i EDAP) necesit doar analgezice uoare administrate oral.
TEHNICA
34

Etapele n efectuarea procedurii de litotriie sunt: poziionarea pe masa de litotriie,

localizarea i monitorizarea imagistic a calculului i administrarea undelor de oc.
1. Poziionarea pacientului pe masa de litotriie
Poziia indicat pacientului pe masa de litotriie trbuie s rspund urmtoarelor
deziderate:
-

s permit o bun localizare a calculului;

s aduc calculul ct mai aproape de generatorul de unde n aa fel

nct structurile anatomice ce se interpun s produc o pierdere de energie minim;

-

s permit monitorizarea ecografic a procedurii;

s poat fi meninut de pacient pe ntreaga durat a procedurii n

deplin sigurana pentru acesta.

Decubitul dorsal i cel lateral se folosesc n cazul litiazei pielice i caliceale. n
aceste dou situaii evitarea traumatizrii plmnului este important. Deasemenea evitarea
interpunerii unei coaste n aceste poziii permite monitorizarea ecografic, i scade durerea
resimit de pacient.
Litiaza ureteral lombar i iliac se trateaz n decubit ventral consecutiv pregtirii
tubului digestiv n scopul lipsei coninutului aeric n momentul terapiei. Litiaza ureteral
pelvin poate fi abordat att n pronaie ct i n supinaie. Pentru calculii vezicali, cei
ureterali juxtavezicali i cei intramurali decubitul ventral ce folosete fereastra acustic a
vezicii urinare destinse este poziia ideal.
2. Localizarea calculului i monitorizarea imagistic a procedurii
Majoritetea aparatelor produse n ultimii 10 ani permit localizarea att radiologic
ct i ecografic astfel nct orice tip de calcul, oriunde plasat poate fi supus litotriiei.
Importana monitorizrii imagistice a procedurii a dus la apariia aparatelor cu sisteme de
vizualizare n linie cu generatorul de unde. n timpul procedurii fluoroscopia trebuie folosit
ct mai puin din cauza riscului expunerii la radiaii ionizante. Controlul fluoroscopic n
timpul procedurii este totui necesar pentru corectarea poziiei i pentru sesizarea fragmentrii
suficiente.
3. Administrarea undelor de oc
Administrarea undelor de oc trebuie s produc fragmentarea calculului cu
minimum de efecte biologice secundare. Numrul i intensitatea undelor de oc pot fi maxime
n localizarea ureteral sau vezical i mult mai reduse n cazul litiazei bazinetale i caliceale
atunci cnd rinichiul este expus efectelor secundare ale undelor de oc. Aa cum am artat
anterior efectele secundare negative ale L.E.C. depind n principal de intensitatea undelor de
oc, n aceste condiii se poate opta pentru strategia intensitilor mici asociate numrului
35

mare de impulsuri n cazul pacienilor cu risc (copii, vrstnici, hipertensivi, diabetici). n cazul
aparatelor cu arie focal mare i care dezvolt o presiune crescut n aceast arie (Dornier HM
3, Siemens Lithostar) ca i n cazul celor ce dezvolt o presiune important ntr-o arie redus
(Storz Modulith) numrul de impulsuri trebuie s fie limitat la fel ca i nivelul de energie ales.
n cazul aparatelor cu arie focal redus i presiune redus n aceast (Wolf Piezolith) numrul
i intensitatea pot fi mai ridicate. n concluzie numrul i intensitatea undelor de oc folosite
depind de localizarea litiazei i de tipul de aparat folosit. ntotdeauna se va folosi la nceputul
procedurii ca i la reluarea ei intensitatea minim pentru a evita micarea pacientului.

CAPITOLUL X
INDICAIILE I CONTRAINDICAIILE LITOTRIPSIEI
INDICAII
Litotripsia extracorporeal a devenit tratamentul de referin al litiazei urinare, peste
80 % din bolnavii litiazici beneficiind de acest procedeu.
n principiu, pot fi atacai toi calculii care nu au anse de a fi eliminai spontan.
Calculii cu diametru mai mic de 7 mm, neobstructivi sunt supravegheai deoarece peste 80 %
din ei sunt eliminai spontan. Cu precdere, indicaia de litotripsie o reprezint calculii mai
mari de 8 mm care provoac colici renele repetate, prost controlate prin medicaie antalgic,
calculii infectai sau calculii obstructivi care blocheaz calea urinar i n ultim instan
secreia i excreia rinichiului respectiv. De asemenea tratament prin litotripsie reclam unele
categorii socio- profesionale: piloii de avion, marinarii.
Sunt tratai cu foarte bune rezultate i fr risc urologic calculii cu diametru mai mic
de 20 mm, cu diverse compoziii chimice cu excepia celor de oxalat monohidrat i cistin.
Calculii cu diametru mai mare de 20 mm, formai din acid uric, fosfai amoniacomagnezieni sau oxalai dihidrai pot fi tratai eficace prin litotripsie extracorporeal, dar
prezint riscul unor complicaii urologice generate de obstrucia ureteral prin volumul mare
al fragmentelor. Astfel de obstrucii necesit intervenie de urgen de drenaj prin sond
ureteral, ureteroscopie i litotriie ultrasonic, nefrostomie percutan.
36

Eficacitatea litotripsiei extracorporeale este limitat n cazul calculilor de cistin sau

oxalat monohidrat pur i n cazul calculilor cu poziie prea nalt sau prea joas n tractul
urinar (calcul caliceai superior pe un rinichi sus situat, calcul n ureterul iliac, calcul n
malpoziii renale joase).
CONTRAINDICAII
Spre deosebire de tratamentul endoscopic i cel chirurgical, n L.E.C. pacientul nu
prsete sala de tratament fr calcul. Consecutiv litotriiei extracorporeale se instaleaz o
perioad de 1-3 sptmni n care rinichiul va fi supus unei suprasolicitri funcionale
determinate de prezena fragmentelor pe ureter. Pn la obinerea strii de stone free
rinichiul supus litotriiei extracorporeale va trece printr-o perioad de obstrucie, uneori mai
sever dect naintea fragmentrii extracorporeale.
Iat de ce, n mod pradoxal aceast metod minim invaziv se adreseaz unitilor
renale ce posed o bun funcionalitate i pacienilor cu o stare de sntate bun.
Contraindicaii absolute ale terapiei extracorporeale sunt urmtoarele:
1. Graviditatea constituie o contraindicaie absolut a tratamentului extracorporeal.
2. Diatezele hemoragice necontrolabile sau tratamentele anticoagulante n
desfurare constituie o alt contraindicaie absolut a L.E.C.
3. Existena unor leziuni stenozante situate distal de calcul va mpiedica pasajul
fragmentelor, i n aceste situaii L.E.C. este contraindicat n mod absolut.
4. Obezitatea major.
5. Boli severe renale, pulmonare, cardiovasculare care nsoesc litiaza renala
6. Purttori de pace-maker.
Contraindicaii relative ale terapiei:
1. Caculii de infecie sau infectai care cotracteaz aderene cu parenchimul renal;
2. Calculii n al cror tablou clinic persist hematuria macroscopic;
3. Calculii situai n locuri greu abordabile (calculi caliceali superiori pe un rinichi
sus situat, calculi situai n ureterul iliac i pelvin);
4. Natura chimic a calculilor (cistin, oxalat de calciu monohidrat sau brushit);
5. Calculii coraliformi.

37

CAPITOLUL XI
COMPLICAIILE LITOTRIPSIEI
Hematuria i colica renal apar frecvent consecutiv terapiei extracorporeale
constituind aproape o regul n primele 24 de ore ce urmeaz tratamentului. Pesisten mai
ndelungat a durerilor de tip nefralgic sau colicative este neobinuit, necesind evaluarea
imagistic de urgen a pacientului. Consecutiv terapiei extracorporeale pot apare trei tipuri de
complicaii acestea sunt: complicaii obstructive, complicaii infecioase i complicaii
hemoragice. Frecvena acestor complicaii este sczut.
Patologia acestor complicaii trebuie cunoscut att de urolog ct i de medicul
generalist n supravegherea cruia pacientul rmne la ieirea din spital. Aceste complicaii
pot avea n rare situaii un caracter grav n contradicie cu invazivitatea minim a procedurii.
1. Complicaii obstructive. Obstrucia cii urinare poate apare fie printr-un fragment
unic fie prin mai multe fragmente ce obstrueaz ureterul n acest din urm caz realizndu-se
mpietruirea ureterului (stein strasse), care reprezint o complicaie specific tratamentului
extracorporeal.
Gravitatea mpietruirii ureterului depinde de urmatoarii factori: prezena colicilor
renale, gradul de distensie al cii urinare, lungimea pe care ureterul este mpietruit i de
prezena pielonefritei obstructive. Aceti factori impun i modalitatea de tratament a
38

mpietruirii ureterale. mpietruirea ureteral de gradul I nensoit de dilataie important a

cii urinare sau pielonefrit acut se va trata medicamentos. mpietruirea de gradul II dup
tratementul extracorporeal nsoit de dilataia important a cii urinare ca i prezenta
pielonefritei obstructive impun de urgen nefrostomia percutanat ca prim gest terapeutic. n
mpietruirea de gradul III nefrostomia percutan urmat de tratamentul endoscopic sunt
recomandate ca modalitate de tratament.
Fragmentele obstructive unice se pot rezolva fie prin repetarea L.E.C. fie prin
manipulare endoscopic.
2. Complicaii infecioase
Se pot manifeasta sub forma infeciei urinare asimptomatice, a pielonefritei acute
sau ocului toxicoseptic.
Pozitivarea uroculturii consecutiv tratamentului extracorporeal se produce prin
eliberarea agenilor patogeni prezeni n structurile profunde ale calculului consecutiv
litotriiei. Infecia urinar asimptomatic consecutiv L.E.C.va fi tratat pn la sterilizarea
urinii.
Pielonefrita acut consecutiv tratamentului extracorporeal are un potenial de
evoluie ctre forme severe favorizat de obstrucia cii urinare. Concomitena obstruciei i a
pilonefritei impune de urgen deomprimarea unitii renale prin nefrostomie.
ocul toxicoseptic a aprut n observaiile proprii la pacienii instrumentai anterior
litotriiei sau n cazul pielonefritelor obstructive neglijate.
Prevenirea complicaiilor infecioase face obligatorie urocultura pre i post
procedural, fiind recomandat sterilizarea urinii naintea L.E.C.
3. Complicaiile hemoragice.
Aproape la toi bolnavii s-a semnalat hmaturie macroscopic tranzitorie, indiferent
de sursa de energie folosit, rareori hmaturie semnificativ clinic sau hematoame perirenale.
Modificrile renale, imediat dup ESWL, au fost detectate imagistic (CT, RMN), descriinduse: hemoragii subcapsulare, colecii lichidiene perirenale, pierderea diferenierii dintre
cortical i medular.
Hematomul renal i perirenal apar n cazul aplicrii unui numr prea mare de unde
de oc sau a unei durate prelungite a acestora.
4. Complicaii cardiovasculare
Exist risc de aritmii cardiace induse de undele de oc, dar se pot evita prin cuplarea
aparatului la un electrocardiograf. Descrcarea electrodului litotriptorului se va face dup
unda R de pe EKG, n perioada refractar a ciclului cardiac. S-a observat c litotriptoarele
piezoelectrice nu genereaz aritmii cardiace.
39

5. Leziuni ale organelor adiacente

-

Leziuni pulmonare pot apare n timpul tratamentului calculilor de pol renal

superior. Ele se pot evita printr-o anestezie corect i o poziionare atent a pacientului.
Leziuni pulmonare semnificative pot apare la pacienii cu talie mic sau cu diformiti;
- Pancreatite acute;
-

Leziuni gastroduodenale.
EFECTELE BIOLOGICE ALE LITOTRIPSIEI

Cercetrile de laborator relev c n primele trei zile dup edinele de litotripsie

apar n plasm creteri ale diverselor enzime, ca: LDH, GOT, GPT, CPK. Aceste creteri
reflect procese hemolitice sau miolitice induse de litotriie. Rinichii sufer perturbri celulare
dovedite de creterea n plasm a unor enzime marker pentru tubii renali, cum sunt: N-acetilp-glucozaminidaza i p-galactozidaza.
Toate aceste tulburri dispar dup 3 - 5 zile.
CAPITOLUL XII
REZULTATELE LITOTRIPSIEI
Rezultatele litotripsiei extracorporeale au fost clasificate n cinci tipuri, n urma
analizrii radiografiilor renale simple i ecografiilor de control ale pacienilor supui acestui
procedeu (tabelul nr. 2) .
TI

REZULTAT

I
II
III
IV
V

Dispariia oricrui fragment litiazic

Persistena de fragmente sub 2 mm
Fragment rezidual sub 5 mm
Fragment rezidual peste 5 mm
Fragmentare absent

Tabelul nr 2 - Rezultatele litotripsiei extracorporeale

Rezistena calculilor la undele de oc depinde de mai muli factori. Calculii duri sau
cu un coinut bogat n proteine sunt mai rezisteni la litotripsie. Cei mai rezisteni sunt calculii
de oxalat de calciu monohidrat i calculii de cistin. Cunoaterea prealabil a tipului chimic
de litiaz permite modularea indicaiilor i o mai bun conducere a litotripsiei.
40

ndeprtarea calculilor necesit, n marea majoritate a cazurilor, o singur edin de

litotriie, doar n 25 % din cazuri fiind nevoie de dou edine; 3 % dintre bolnavi au suferit o
endoscopie secundar i numai 0,3 % o intervenie chirurgical.
Deci, litotripsia extracorporeal este o metod sigur i eficace n tratamentul litiazei
urinare, cu complicaii minime. n fapt, cel mai mare risc al acestui procedeu este
ineficacitatea sa.

MARC
Dornier HM4
Dornier HM5
Diasonic
Direx
EDAP
Medstone
Northgate
Siemens
Technomed
Wolf

GENERATOR
electrohidraulic
electrohidraulic
piezoelectric
electrohidraulic
piezoelectric
electrohidraulic
electrohidraulic
electromagnetic
electrohidraulic
piezoelectric

FOCALIZARE
elipsoid
elipsoid
sferic
elipsoid
sferic
elipsoid
elipsoid
acustic
elipsoid
sferic

CUPLAJ
membran
membran
membran
membran
membran
membran
membran
membran
baie (bazin)
baie (bazin)

REPERAJ
scopie biplana
scopie
scopie/ecografie
ecografie
ecografie
radiografie
ecografie
scopie (2 tuburi)
ecografe
ecografie

Tabelul nr. 3 - Cele mai cunoscute tipuri de litotriptoare

41

Partea a III a
RECIDIVA LITIAZEI RENALE

42

Capitolul XIII
BIBLIOGRAFIE RECENT DESPRE RECIDIVA
LITIAZEI RENALE DUP ESWL
Odat cu introducerea n practic a metodelor endoscopice moderne, litotripsia
extracorporeal, nefrolitotomia percutan i ureteropieloscopia retrograd, s-a fcut un salt
calitativ remarcabil n tratamentul urologic al litiazei urinare.
Avantajul major al ESWL este fragmentarea neinvaziv a calculului, permind
bolnavului eliminarea fragmentelor de calcul fr abord chirurgical, pacienii avnd astfel
posibilitatea reintegrrii sociale i profesionale dup 1-2 zile. Acest fapt reprezint un succes
remarcabil fa de tratamentele anterioare punerii n practic a ESWL cnd mare parte din
bolnavi necesitau intervenii chirurgicale clasice. Cu toate acestea, s-a constatat c muli
pacieni tratai prin ESWL prezentau un numr mare de recidive, punndu-se chiar problema
eficacitii metodei pe termen lung, din punct de vedere al raportului cost/beneficiu.
Astfel, au fost efectuate numeroase studii n clinici de urologie din toat lumea,
pentru a stabili care este rata acestei recidive i a descoperii potenialii factori de risc ce ar
favoriza recurena.
n continuare sunt prezentate cteva studii, i concluziile la care au ajuns autorii lor:
n martie 1997, n Jurnalul Japonez de Urologie se public un studiu condus de
Tashiro K. care a avut drept scop evaluarea recidivei la 395 de pacieni, toi stone -free dup
ESWL cu Lithostar. Recidiva litiazei a fost diagnosticat ecografic i radiologie. S-au luat n
considerare urmtorii factori de risc: sexul, istoricul urologic al pacientului, dimensiunea,
numrul, localizarea i complicaiile produse de calcul. Rezultatele au fost urmtoarele: 3,5 %
dintre pacieni au recidivat la 1 an, 21,2 % la 3 ani i 34,7 % la 5 ani. Rata recidivei a fost
influenat semnificativ de numrul calculilor i istoricul pacienilor.
Tot n Jurnalul Japonez de Urologie, ns n octombrie 1996 era publicat un alt
studiu condus de Kamihira O. care avea aceleai obiective. Factorii de risc analizai au fost
43

vrsta i sexul pacienilor, numrul, localizarea i compoziia calculilor i prezena piuriei

dup ESWL. Recidiva total o fost de 6,7 % la 1 an, 28,0 % la 3 ani i de 41,8 % la 5 ani.
Semnificativ a fost influna numrului calculilor i prezena piuriei dup ESWL, asupra
recidivei.
n Acta Urologica Japonica, n octombrie 1996 se public rezultatele unui studiu
retrospectiv asemntor, efectuat ns pe 10 ani. Acestea sunt: 2 % din pacieni au recidivat
dup 1 an, 13,1 % dup 3 ani, 23,9 % dup 5 ani, 30, 7 % dup 7 ani i 40,7 % la 10 ani de la
efentuarea tratamentului. O rat a recurenei semnificativ mai mare s-a ntlnit la pacienii
pn n 60 de ani, la cei cu calculi multiplii i cu intervenii urologice n antecedente.
Tot n 1996, un grup de urologi chinezi i public la rndul lor rezultatele n British
Journal: 15 % dintre pacieni au recidivat la 5 ani, iar factorul de risc care a influenat cel mai
mult rata recidivei a fost localizarea calculilor n calicele inferior.
O rat a recidivei de 6 % la 1 an i de 20 % la 4 ani sunt rezultatele unui studiu
retrospectiv efectuat n Germania i publicat n revista Urologe. Concluzia lor era c ESWL
nu influeneaz n mod semnificativ recidiva litiazei renale. La o concluzie asemntoare
ajunge i un grup de urologi italieni. Studiul lor, intitulat " ESWL ", a fost publicat n Archivio
Italiano di Urologia, Andrologia, n septembrie 1996.
Plecndu-se de la premiza c nisipul i fragmentele reziduale mai mici de 5 mm,
rezultate dup aplicarea undelor de oc, dei clinic nesemnificative, ar putea avea un rol
inductor important n apariia de noi calculi, s-au realizat n acest scop numeroase studii spre a
cerceta influena acestora asupra ratei recidivei.
Astfel, n august 1997, n Jurnalul de Endourologie este publicat un studiu cu titlul "
Fragmentele reziduale minore dup ESWL se elimin spontan sau sunt un factor de risc
pentru recidiva litiazei renale? ", realizat la Clinica de Urologie a Spitalului Universitar din
Basel, Elveia. Urologii elveieni constat, dup 2 ani de urmrire c ntre pacienii stone-free
i cei cu fragmente reziduale mai mici de 5 mm este o diferen mai mic de 2 % n ceea ce
privete recurena litiazic. Concluzia lor a fost c fragmentele mai mici de 5 mm au un rol
fiziopatologic neglijabil n formarea de noi calculi, i c ncercrile mai mult sau mai puin
invazive de a le elimina nu i au rostul. Clinicienii consider c aceti pacieni necesit o
urmrire pe timp ndelungat i retratai dac simptomele reapar.
Aceleai concluzii au nc trei studii publicate n acelai an:
>

" Fragmente renale reziduale dup ESWL ", publicat n Jurnalul de Urologie n

august 1997 i realizat la Institutul de Urologie din Milano, Italia.

44

>

" Importana fragmentelor reziduale post-ESWL, nesemnificative din punct de

vedere clinic " publicat n Urologe i realizat n Germania.

>

" Implicaiile clinice ale fragmentelor reziduale post-ESWL nesemnificative

din punct de vedere clinic " publicat n Jurnalul de Urologie i realizat n Cleveland, Ohio.
n 1998, Cristophe Candau i colab. Public n European Urology studiul intitulat "
Istoria natural a fragmentelor renale reziduale dup ESWL ", realizat n Spitalul Universitar
din Strasbourg, Frana, pe un lot de 83 de bolnavi. Concluziile studiului sunt diferite de cele
ale colegilor lor, urologii francezi considernd c fragmentele reziduale cu dimensiuni mai
mici de 4 mm nu sunt nesemnificative pentru c, n timp, prin cretere duc la apariia de noi
calculi i c aceste fragmente reziduale trebuie ncadrate n categoria litiaz renal rezidual.
Astfel, bolnavii care prezint fragmente restante la 3 luni post-ESWL nu trebuie considerai
un succes al metodei, neputnd fi inclui n aceeai categorie cu bolnavii stone-free. Ei
sugereaz c practicienii trebuie s depun toate eforturile pentru a obine statusul real de
stone-free.
n aceeai perioad, n Germania, Sven Lahme i colab. Realizeaz un studiu
asemntor pe care l public sub titlul " Despre fragmentele reziduale clinic nesemnificative
dup ESWL ". Rezultatele obinute susin afirmaia c fragmentele restante sunt semnificative
n ceea ce privete recidiva litiazei renale (20 % crescnd i ducnd la apariia de noi calculi)
i consider c toi pacienii care prezint astfel de fragmente la 3 luni post-ESWL trebuie
unei terapii adjuvante n timp. n concluzie, el chiar sugereaz abandonarea termenului de
fragment rezidual nesemnificativ.
Concluzii asemntoare au studiul" Eliminare spontan sau factor de risc pentru
recidiva litiazei renale " realizat de Buchholtz i colab. i publicat n Jurnalul de
Endourologie n 1997, i studiul " Evoluia fragmentelor reziduale dup ESWL " publicat tot
n Jurnalul Endourologie, n 1992, de ctre Eisenberg i colab.
Heterogenitatea rezultatelor ne-au determinat s studiem n Clinica de Urologie "
Prof. Dr. Th. Burghele " efectul fragmentelor restante asupra indicelui de recidiv. Rezultatele
sunt prezentate n capitolele urmtoare.

45

Capitolul XIV
CONTRIBUIA PERSONAL. STUDIUL EFECTUAT N CLINICA DE UROLOGIE " PROF.
DR. TH. BURGHELE "

Introducere i obiective.........................................................47
Indicele de recidiv litiazic dup ESWL
n cazurile cu fragmente restante........................................53
Indicele de recidiv litiazic dup ESWL
n cazurile n care se realizeaz starea de
stone-free................................................................................63

INTRODUCERE I OBIECTIVE

Litotripsia extracorporeal cu unde de oc (LEC sau ESWL) alturi de

nefrolitotomia endoscopic percutanat (NLP) continu s fie principalele modaliti
terapeutice moderne ale litiazei pielocaliceale. Avnd o rat de succes ridicat, cnd indicaia
este bine stabilit, i o morbiditate redus, litotriia extracorporeal ocup primul loc n
algoritmul terapeutic al litiazei renale.
Dup muli ani de utilizare, orice metod terapeutic, n general, i ESWL n
particular, devine cunoscut din multe puncte de vedere pozitive sau negative, anumite
impresii de nceput modificndu-se pe parcursul anilor i cptnd noi dimensiuni.
46

n Clinica de Urologie " Prof. Dr. Th. Burghele ", litotripsia extracorporeal se
folosete din anul 1993, astfel c pn n prezent aceast perioad a fcut s se acumuleze o
statistic i o experien bine fundamentate. Exprimarea acestui volum de munc s-a efectuat
i concretizat n numeroase lucrri scrise i comunicate, att n ar ct i n strintate.
Subiectul lucrrii de fa i are originea n nsi principiul de aciune terapeutic al
ESWL i al modalitii de evaluare a calitii rezultatelor obinute, n elemente noi de
observaie care se desprind n prezent.
Perioada anilor 1985 -1993, chiar i mai recent 1996-1997, se caracterizeaz prin
evaluarea rezultatelor tratamentului ESWL pe baza unui criteriu ales reprezentat de
fragmentele reziduale, restante n cile excretorii dup procedur terapeutic.
Calitatea rezultatelor apreciat n acordul unanim al tuturor autorilor dup un
interval de 3 luni prin ecografie i radiografie renovezical de control, i-a determinat pe
cercettori s sistematizeze un criteriu bazat pe cinci tipuri de rezultate:
Tipul I: dispariia oricrui fragment litiazic cu obinerea strii de stone- free;
Tipul II: persistena fragmentelor calculoase sub 2 mm;
Tipul III: persistena fragmentelor calculoase sub 5 mm;
Tipul IV: fragment rezidual peste 5 mm;
Tipul V: calcul nefragmentat.
nainte de folosirea litotripsiei extracorporeale (ESWL) ca tratament preferat al
litiazei pielocaliceale calculii reziduali sau fragmente de orice mrime (milimetric) erau
considerate ca un eec al tratamentului chirurgical. (Mc. Cullough D. L. n Campbell's
Urology -1992, pag. 2157-2182).
Fragmentarea calculului produs prin litotripsie extracorporeal este urmat de
eliminarea fragmentelor pe ci naturale ns nu imediat i nici n totalitate. Dup prodcedur,
85 % din pacieni au fragmente reziduale n rinichi un timp variabil. Fragmente reziduale
sunt definite toate fragmentele rmase n rinichi 3 luni dup ultima procedur ESWL. Drintre
aceste fragmente numai cele cu diametru mai mare de 5 mm au fost considerate ca un eec al
procedurii ESWL. Fragmentele cu diametrul ntre 1-4 mm, asimptomatice i neinfectate sunt
susceptibile de eliminare spontan (Buchholz N. P. i colab. - 1997, Eisenberger F. i colab. 1992, Moon Y. T. i colab. - 1993, Streem S. B. i colab. - 1996). Unii autori nu au ezitat s
includ aceste cazuri n categoria succeselor terapeutice ale ESWL i le-au denumit
fragmente reziduale clinic nesemnificative (clinically insingnificant rezidual fragments) .
Perioada ultimilor 2-3 ani se remarc prin apariia unor studii asupra fragmentelor
reziduale i evoluia lor spre eliminare spontan, creterea acestora cu formarea de noi calculi
i necesitatea interveniilor ulterioare. Cu alte cuvinte, n afara progreselor considerabile pe
47

care le-a adus litotripsia extracorporeal n tratamentul litiazei pielocaliceale, una din
problemele de actualitate care preocup pe majoritatea cercettorilor i practicienilor se refer
la valoarea semnificativ sau nesemnificativ clinic a fragmentelor calculoase reziduale dup
procedurile ESWL.
Controversa, fragmente reziduale cu semnificaie clinic/fragmente reziduale fr
semnificaie clinic a suscitat un interes deosebit i a generat lucrri ale cror concluzii vin cu
noi argumente i clarificri. n prezent muli autori printre care Cristophe Candau i colab.
(Strasbourg -1998), Sven Lahme i colab. (Germany -1998) pe baza studiilor retrospective
afirm c termenul de fragment calculos rezidual clinic nesemnificativ trebuie s dispar, iar
efortul practicienilor s fie exprimat numai prin obinerea strii de stone-free dup ESWL.
Astfel, fragmentele calculoase restante au semnificaie dubl: litiaz pielocaliceal rezidual
i formare de noi calculi.
Studiul despre fragmentele calculoase reziduale semnificative, versus fragmente
calculoase nesemnificative, a intrat i n preocuparea noastr.
Pentru stadiul de dezvoltare al ESWL n Clinica de Urologie " Prof. Dr. Th.
Burghele " am ncercat s aflm cum se reflect valoarea semnificativ sau nesemnificativ a
fragmentelor calculoase restante n rezultatele obinute, ceea ce a constituit prima treapt a
studiului nostru i tot odat primul obiectiv.
Se ridic o ntrebare la care suntem obligai s rspundem de la nceput legat de
parametrul de evaluare pe care noi l-am folosit i pe care l-am denumit indicele de recidiv
litiazic dup ESWL. Prin indicele de recidiv litiazic nelegem o cifr, un numr, un
procent care n esena sa exprim eficiena metodei terapeutice pentru o afeciune care poart
eticheta de boal cu caracter recidivant.
n cadrul procesului litogen de recidiv se cunosc i s-au descris o multitudine de
factori de participare. n condiiile n care principiul terapeutic al ESWL const n
fragmentarea calculilor prin unde de oc ultrasonice i eliminarea fragmentelor rezultate pe
ci naturale, indicele de recidiv a litiazei renale capt noi dimensiuni. Una din aceste
dimensiuni care este de mare actualitate i creia i se acord o importan deosebit este
constituit de fragmentele calculoase reziduale dup ESWL.
Fragmentele reziduale constituie o entitate aparte pentru c au propria lor evoluie
sau cum se exprim modern " au propria lor istorie natural ". n mod obiectiv fragmentele
reziduale calculoase reprezint o entitate aparte din urmtoarele motive:
urmrite n timp, ntr-o parte din cazuri pot s se elimine pe ci naturale i s
creasc procentajul de stone - free dup ESWL;
48

 pentru c ntr-o parte din cazuri pot s rmn timp ndelungat cu un diametru i
volum stabil;
n sfrit, pentru un element deosebit de important i anume acela c fragmentele
restante pot constitui nucleul de formare al unor noi calculi, entitate tangenial cu litiaza
recidivat dup stone - free.
Din acest ultim punct de vedere i pe baza acestor constatri ne-am permis s
deosebim litiaza restant care prin continuarea procesului litogen devine o adevrat litiaz
recidivat din fragmentele calculoase reziduale, de litiaza recidivat dup obinerea unei stri
reale de stone-free. Se evideniaz n acest mod o nou form de litiaz renal aprut dup o
metod terapeutic modern i cu nsi contribuia acesteia.

OBIECTIVELE LUCRRII
Pe scurt i n mod sintetic, multiplele aspecte conexe ale problemei cercetate conduc
la primul obiectiv al lucrrii reprezentat de studiul indicelui de recidiv a litiazei dup
tratamentul ESWL, la bolnavii care dup un interval de 3 luni de la efectuarea procedurii
prezint nc fragmente calculoase n cile excretorii pielocaliceale.
Al doilea obiectiv const n studiul indicelui de recidiv litiazic dup ESWL la
pacienii care realizeaz starea de stone-free, sau cu alte cuvinte las calea excretorie liber
fr nici un fragment calculos.
Acest studiu se nscrie n problemele de actualitate ale ultimilor ani, ce au drept scop
cunoaterea aprofundat a modalitilor terapeutice moderne. Printre acestea se situeaz i
studiul despre recidiva litiazei renale dup ESWL, raporturile cu ali factori de risc litogen:
sediul calculilor, diametrul maxim al calculilor, vrsta pacienilor, etc.
MATERIAL I METOD
Lucrarea efectuat n Clinica de Urologie " Prof. Dr. TH. Burghele " avnd dou
obiective, a necesitat studiul a dou loturi de pacieni.
Pentru primul obiectiv am folosit un lot de 112 bolnavi dintr-o serie de 488 cazuri de
litiaz pielocaliceal tratai prin litotripsie extracorporeal.
Principalul i primul criteriu de selecie a lotului de bolnavi a fost constituit de
prezena fragmentelor calculoase reziduale dup procedur ESWL la 3 luni, i care au putut fi
urmrite pn la 24 luni.
49

A doua caracteristic a cazurilor a constat n prezena fragmentelor calculoase cu

diametru mai mic sau egal cu 4 mm, diagnosticate i msurate pe radiografia renovezical
simpl i respectiv ecografic.
A treia caracteristic este cuprins n datele obinute la fiecare caz din lotul de
studiu, despre sediul i situaia topografic a fragmentelor calculoase din cavitile
pielocaliceale att la controlul de la 3 luni ct i la cel de la 24 de luni.
Fia de cercetare a fiecrui caz a cuprins cele trei date principale menionate i date
secundare, respectiv datele personale ale bolnavului (sexul, vrsta), calculi pielici i
pielocaliceali unici sau multipli (morfologia calculilor) excluznd din studiu calculii

50

Coraliformi. Aceste informaii au fost obinute din registrele de protocol operator ESWL i
dosarele ce conin foile de observaie ale fiecrui pacient din arhiva spitalului. Menionm n
mod deosebit datele despre controlul bolnavilor la 24 de luni, convocai prin cri potale
pentru radiografie i ecografie i care au rspuns n procent de 60 %, respectiv 67 de cazuri.
51

Clinica de Urologie a Spitalului " Prof. Dr. Th. Burghele " dispune de aparatul
STORZ MODULITH SL 20 care este un litotriptor de generaia a 2-a ce folosete un
generator de unde electromagnetice i poate dezvolta o presiune n aria focal cuprins ntre
190 - 1050 bari. Volumul ariei focale este de 6/6/28 mm. Sistemul de focalizare nu folosete
lentile acustice care ar duce la dispersia energiei i ar limita deschiderea (84,5 grade) , avnd
astfel avantajul unui tratament mai puin dureros i lipsa leziunilor tegumentare. Punctul focal
este la 165 mm de marginea reflectorului. Sistemul de localizare a calculului este dublu, fiind
posibil identificarea radiologica i ecografic, integrat axial n sursa de energie, ceea ce
permite att tratarea calculilor radiotranspareni, ct i monitorizarea fragmentrii.
Deoarece era necesar un termen de comparaie i pentru a aprecia indicele de
recidiv al calculilor nou formai din fragmentele litiazice restante dup ESWL, am studia i
indicele de recidiv al litiazei pielocaliceale dup procedurile terapeutice care realizeaz
starea de stone-free.
Din lotul de 361 cazuri rmase fr fragmente calculoase am putut seleciona 145 de
cazuri a cror fi de cercetare a cuprins datele necesare despe: sediul calculilor n arborele
pielocaliceal, diametrul acestora i datele personale ale bolnavilor. Aceste date trebuiau s
corespund situaiei dinaintea tratamentului extracorporeal al litiazei, ct i controlului
efectuat la 2 ani.
n final rezultatele noastre despre indicele de recidiv al litiazei renale au fost
comentate i raportate la rezultatele altor autori, permind cteva concluzii ct mai veridice.

REZULTATE

I. INDICELE DE RECIDIV LITIAZIC DUP ESWL N CAZURILE CU

FRAGMENTE PIELOCALICEALE RESTANTE
52

Studiul fragmentelor litiazice restante dup ESWL, nucleu al calculilor nou formai,
se refer n fond la evoluia resturilor calculoase n rinichi dup ESWL i este considerat de
unii autori ca istoria natural a fragmentelor reziduale calculoase.
Acest studiu efectuat n Clinica de Urologie " Prof. Dr. Th. Burghele " a constatat c
pe un lot de 488 cazuri cu litiaz renal, pielocaliceal s-a obinut o rat de succes ntr-un
procent de 74 % din cazuri, n 112 cazuri, respectiv 23 %, au existat fragmente calculoase
reziduale i 15cazuri, respectiv 3 % au constituit un eec real datorit imposibilitii de
sfrmare a calculilor (fig. I)

CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH. BURGHELE "

ESWL
488 CAZURI
53

Dupa 3 luni
interval

ESEC

STONE FREE 74%

3%
15

361

FRAGMENTE
CALCULOASE
REZIDUALE DUPA ESWL
23 %

Schem reprezentnd rezultatele aplicrii ESWL pe un lot de 488 de bolnavi n Clinica de

Urologie" Prof. Dr. TH. Burghele "

Analiza celor 112 cazuri cu fragmente calculoase reziduale cu diametrul 2-4 mm la

interval de 3 luni dup ESWL evideniaz c cel mai mare procent de resturi litiazice se
gsete n calicele inferior, 60 %. Procentul scade progresiv pentru calicele mijlociu 17 %
54

urmat n ordine de calicele superior 14 %. Cel mai mic procent de restane a fost notat pentru
bazinet cu 7 %.
Din punctul de vedere al diametrului fragmentelor i poziia topografic n cavitatea
pielocaliceal, rezultatele sunt similare cu ale tuturor comunicatorilor (C. Candau i colab.,
etc.)
n tabelul urmtor sunt reprezentate cazurile i rezultatele noastre dup litotripsia
extracorporeal obinute la 3 luni dup procedur.
Nr. cazuri
8
16
20
68
112

Fragm. Restante pielice

Fragm. Restante calice sup.
Fragm. Restante calice miji.
Fragm. Restante calice inf.
Total

Procente
7,14%
14,28 %
17,85 %
60,70 %
100 %

CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH. BURGHELE "

Tabel nr. 1 - Situaia fragmentelor calculoase reziduale cu diametrul ntre 2-4 mm la 3 luni
de la ESWL
Urmrirea evoluiei fragmentelor calculoase reziduale ne-a permis s constatm c
cele cu diametrul ntre 2-4 mm n foarte multe cazuri sunt asimptomatice i nensoite de
infecie urinar. Pe de alt parte ne-au permis s constatm c evoluia acestora s-a fcut n
mai multe sensuri:
eliminare spontan pe ci naturale;
cresc i i mresc diametrul formnd calculi noi;

CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH. BURGHELE "

55

 rmn stabile cu volum nemodificat.

Aceste sensuri evolutive au fost folosite drept criterii de urmrire a fragmentelor
calculoase reziduale.
La lotul de 112 bolnavi care au ndeplinit condiiile de selecie n vederea studiului
nostru, supravegherea timp de 24 luni a evideniat o serie de aspecte care contribuie la
elucidarea istoriei naturale a fragmentelor calculoase reziduale dup ESWL ct i a atitudinii
terapeutice n consecin. Dup cum am mai semnalat exist puine studii care analizeaz
evoluia fragmentelor reziduale denumite dup unii autori " clinically insignificant residual
fragmente ".
Pe de alt parte, existena unui mod defectuos i nvechit de interpretare a
rezultatelor de succes al procedurilor ESWL, care includ i cazurile cu fragmente calculoase
restante mai mici de 4 mm n diametru, a fcut aproape imposibil comparaia rezultatelor
care variaz ntre 50 - 90 %. Aspectul relatat constituie un motiv serios pentru aprofundarea
studiilor despre fragmentele restante.
Analiza fragmentelor reziduale pe care le-am urmrit 24 luni dup ESWL a reliefat
urmtoarele rezultate: n total au fost eliminate 39 % din fragmente, 27 % reprezint valoarea
fragmentelor reziduale cu diametrul staionar, iar cu volumul sporit, chiar calcul nou constituit
n 34 % din cazuri. Exprimarea rezultatelor se face n tabelul nr. 2.
Eliminate

Staionare

Mrite/Calculi
noi

56

Total

Fragm. Restante

pielice
Fragm. Restante calice

16

sup.
Fragm. Restante calice

11

20

mijl.
Fragm. Restante calice

19

22

27

68

inf.
Total

44

30

38

112

39%

27%

34%

100%

Total %

CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH. BURGHELE "

Tabel nr. 2 - Studiul fragmentelor restante la 24 luni dup ESWL
CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH. BURGHELE "

Dup perioada stabilit de evaluare a rezultatelor ESWL, la 3 luni, urmrirea

ndelungat pn la 24 luni ne-a artat c fragmentele calculoase care se elimin spontan pe
ci naturale amelioreaz starea de stone-free prin creterea cu nc cteva procente.

57

n urma aplicrii ESWL s-a obinut o rat de succes n 361 cazuri, respectiv 74 %.
Adugnd cei 44 de pacieni devenii stone-free n urma eliminrii spontane pe ci naturale a
fragmentelor restante la 24 de luni, reprezentnd nc 9 % din totalul pacienilor, obinem n
urma unui calcul aritmetic simplu o cretere a ratei de succes de la 74 % la 83 %.
n studiul efectuat constatm c cifrele din tabelul nr. 2, arat c procentul global al
fragmentelor restante dup ESWL care se elimin este mai mare cu 5 %, adic 39 % fa de
34 % fragmente reziduale al cror volum crete i formeaz calculi noi.
Procentul de eliminare al fragmentelor reziduale raportat la sediul topografic a l
cavitii pielocaliceale are o semnificaie cu implicaii deosebite din punct de vedere
terapeutic.

Fragm. Restante pielice

Fragm. Restante calice sup.
Fragm. Restante calice mijl.
Fragm. Restante calice inf.
Total

Total
8
16
20
68
112

Eliminate
5
9
11
19
44

Procente
62,50 %
56,25 %
55%
27,94 %

CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH. BURGHELE "

Tabel nr. 3 - Studiul fragmentelor restante eliminate la 24 luni dup ESWL n funcie de
sediul lor topografic

58

Studiul fragmentelor reziduale eliminate ntr-o perioad de 24 luni, a indicat cel mai
mare procentaj pentru fragmentele pielice 62,5 %, valori apropiate pentru calicele superior i
mijlociu, 56,25 % i 55 % cu un procent mai mare pentru calicele superior. Cel mai deficitar
procentaj de eliminare l are calicele inferior, ceea ce impune o atitudine de tratamente
adjuvante din chirurgia deschis sau NLP, eventual chemoliz pentru calculii urici i cistinici.
Aceast problem devine i mai acut nu att n cazul fragmentelor reziduale, ct ndeosebi n
cazul calculilor caliceali inferiori, unde atitudinea terapeutic actual este n favoarea NLP.
Procentajul fragmentelor reziduale dup ESWL care cresc, i mresc volumul i
formeaz adevrai calculi recidivai a fost de asemenea analizat. A reieit c procesul litogen
de recidiv, din fragmente reziduale, formeaz adevrai calculi care depesc diametrul de 4
mm ajungnd la volumul unor calculi de 1-2 cm n diametru, unici sau multipli.
Este prezentat n tabelul nr. 4 acest studiu i raportul procentual n funcie de sediul
topografic a l calculului.

Fragm. Restante pielice

Fragm. Restante calice sup.
Fragm. Restante calice miji.
Fragm. Restante calice inf.
Total

Total
8
16
20
68
112

Mrite/calculi noi
2
4
5
27
38

Procente
25%
25%
25 %
39,71 %

CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH. BURGHELE "

Tabel nr.4 - Studiul calculilor nou formai din fragmente restante la 24 luni post ESWL n
funcie de sediul lor topografic

59

Procentul global de calculi nou formai recidivai din fragmente reziduale calculat la
38 bolnavi din totalul de 112, a fost de 34 %.
Menionam c nu s-a mai aprofundat studiul fragmentelor reziduale cu caracter stabil,
respectiv care nu i-au mai mrit diametrul i volumul, din dorina de a nu se complica
lucrarea inutil cu aspecte care depesc cadrul obiectivelor propuse.
Rezultatele studiului permit cteva comentarii: n prezent modul de apreciere a
rezultatelor dup ESWL necesit o revizuire. Astfel, nu se mai accept definiia de "
fragmente calculoase reziduale fr semnificaie clinic ", un rezultat bun dup ESWL fiind
nregistrat numai n condiii de stone-free, adic n cazurile n care calea excretorie
pielocaliceal este lipsit de orice calculi sau fragmente calculoase.
Am abordat problema n dou sensuri extreme. Primul a cuprins studiul despre
evoluia n timp a fragmentelor reziduale litiazice care se elimin dup 3 luni i urmrite de
noi 24 luni. Procentul de eliminare a fragmentelor restante sporesc rata de succes a statisticii
Clinicii de Urologie " Prof. Dr. Th. Burghele " de la 74 % la 3 luni, la 83 % la 24 luni. Al
doilea sens a l abordrii problemei cuprinde formarea de calculi noi recidivai din fragmente
reziduale cu diametrul mai mic de 4 mm, neeliminate i urmrite n evoluia lor pn la un
interval de 2 ani. Am gsit un procent de recidiv de 34 % n urma studiului nostru.

FRAGMENTE
CALCULOASE
REZIDUALE DUPA
ESWL

Perioada de urmarire
24 luni

STONE-

LITIAZA RECIDIVATA
34%
38 CAZURI

60

FREE
39%

Schma reprezentnd calcula nou formaii (indcele de recidiva) din fragmente restante dup
ESWL, n Clnica de Urologie " Prof. Dr. Th. Burghele "
Revederea datelor din literatur de specialitate evideniaz rezultate discordante
datorate heterogenitii calculilor i cazurilor, selecia mrimii lor i criteriilorde apreciere.
Totui unele din acestea sunt apropiate foarte mult de cele obinute de noi.
Dintre puinele studii din acest domeniu am selecionat pentru comparaie pe cele
executate de Streeem i colab., Buchholtz i colab i Candau i colab.

Autori

Nr.
cazuri
160
44
83
112

Per. de
urmrire
23 luni
30 luni
40 luni
24 luni

FR
Eliminate
23,8 %
87%
33%
39%

FR Mrite/
Calculi noi
18,1 %
2%
37%
34%

Streem i colab.
Buchholz i colab.
Candau i colab.
Clinica Urologic
"Prof. Dr.Th. Burghele "
Tabel nr. 5 - Rezultate comparative referitoare la evoluia fragmentelor reziduale.
Un ultim comentariu despre abordarea acestor rezultate; indiferent de discordana
sau asemnarea unora, aceste rezultate ne conduc la o concluzie deosebit de important:
Litotripsia extracorporeal cu ultrasunete, folosit ca tratament modern al litiazei
pielocaliceale favorizeaz ntr-un procent nsemnat de cazuri formarea unui tip nou de litiaz
renal, aprut cu nsi contribuia metodei, din fragmentele calculoase reziduale. Cu alte
cuvinte, n mod indirect i numai n unele condiii, ESWL poate f i un factor litogen alturi de
o multitudine de factori deja cunoscui.
Din acest studiu se mai desprinde ideea despre necesitatea supravegherii ndelungate
a bolnavilor cu litiaz pielocaliceal tratai prin ESWL, ca i necesitatea instituirii dup
61

procedur terapeutic a profilaxiei recidivei litiazice prin cur de diurez, modificride pH

urinar, regim igieno-dietetic, etc.
Din studiul nostru am reinut i situaia necesitii aplicrii tratamentelor
multimodale reprezentate de NLP sau chirurgie deschis. O amintim fr s aprofundm, din
acelai motiv de a nu ne ndeprta de obiectivele lucrrii noastre.

II. INDICELE DE RECIDIV AL LITIAZEI PIELOCALICEALE

DUP ESWL N CAZURILE N CARE SE REALIZEAZ
STAREA DE STONE-FREE
Cu toate datele din litaratura urologic, exagerat de discordane, despre recidiva
litiazic dup ESWL, am ncercat s abordm acest subiect prin studiul retrospectiv a l ratei
de succes obinut n Clinica de Urologie " Prof. Dr. Th. Burghele " la 361 de bolnavi stonefree, respectiv 74 %.
Numai la 145 de cazuri am gsit datele necesare de evoluie nainte i dup ESWL,
pentru urmrire pe 2 ani.
1.

SEDIUL CALCULULUI N CAVITATEA PIELOCALICEAL

nainte de ESWL, la 145 de pacieni, sediul calculilor a fost: pielic n 52,4 % din
cazuri, caliceai superior 9,6 %, caliceai mijlociu 12,4 % i caliceai inferior n 25,5 %
din cazuri. Remarcm c frecvena crescut a calculilor caracterizeaz sediul pielic i
caliceai inferior, n ordinea frecvenei urmnd calicele mijlociu i inferior.
CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH. BURGHELE "
62

Rezultatele distruciei calculilor urmrite pn la 3 luni interval, a permis

consemnarea n foile de observaie i control, eliminarea tuturor fragmentelor calculoase,
respectiv decelarea strii de stone-free.
Selecionarea i trierea bolnavilor cu recidiv litiazic dup eliberarea cilor
excretorii de fragmnete calculoase, dup un interval de 2 ani, a evideniat un numr de 35 de
cazuri. Acesta constituie un indice de recidiv de 24 %, la 24 luni dup ESWL.
nainte de ESWL
La 24 luni dup ESWL
%
Nr. cazuri
Localizare
Nr. cazuri
%
52,4 %
76
Calc. Pielic
9
6,2 %
9,6 %
14
Calc. Calice sup.
7
4,82 %
12,4 %
18
Calc. Calice miji.
5
3,44 %
25,5 %
37
Calc. Calice inf.
14
9,65 %
100 %
145
Total
35
24%
CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH. BURGHELE "
Tabel nr. 6 - Indicele de recidiv litiazic n raport cu sediul calculilor pielocaliceali.
Comparnd rezultatele statistice obinute dup studiul indicelui de recidiv litiazic
din fragmente reziduale la acelai interval de timp, constatm urmtoarele:

63

 indicele de recidiv din fragmentele reziduale dup ESWL este de 34 %. Acesta

este cu mult mai mare dect indicele de recidiv dup ESWL la pacienii care realizeaz
starea de stone-free i care este de 24 %;
CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH. BURGHELE "

deducia logica imediat este aceea ca litrotripsia extracorporala cu ultrasunete

conduce la rezultate mult mai bune dac nu las fragmente calculoase la evaluarea curent de
la 3 luni;
ESWL care las fragmente calculoase restante n cile excretorii sporete riscul i
indicele de recidiv litiazic.
2.

DIAMETRUL MAXIM AL CALCULULUI

Pentru uurarea unei sistematizri i posibilitatea unei aprecieri statistice, am stabilit

trei grupe de mrime a diametrului calculilor, exceptnd calculii coraliformi:
calculi cu diametrul mai mic de 1 cm;
calculi cu diametrul ntre 1 - 2 cm;
calculi cu diametrul mai mare de 2 cm, exceptnd calculii coraliformi.
Diametrul calculilor are o importan deosebit deoarece este un parametru care
exprim masa litiazic, iar noi urmrim raportul dintre masa litiazic i indicele de recidiv.
Din acest punct de vedere reprezentm n tabelul care urmeaz cazuistica i
diametrul calculilor nainte i la 2 ani dup ES WL.
nainte deESWL

La 24 luni dup ESWL

64

%
18,6%
53,3 %
31%

Nr. cazuri
27
73
45

Diametrul
< 1 cm
1-2 cm
>2cm

Nr. cazuri
3
13
19

%
2%
8,9 %
13%

CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH. BURGHELE

Tabel nr. 7 - Indicele de recidiv litiazic n raport cu diametrul calculilor
Cel mai redus procent de recidiv litiazic a fost nregistrat n cazul calculilor cu
diametrul pn la 1 cm i acesta a fost de 2 %. Procentajul indicelui de recidiv a crescut
simitor la 8,9 % pentru calculii cu diametrul ntre 1-2 cm, iar valoarea cea mai ridicat o
ntlnim n cazul calculilor cu diametrul de peste 2 cm (13 %).
Multe lucrri anterioare i autorii acestora demonstreaz relaia dintre rata de succes
a ESWL i masa litiazic, artnd c prima scade cu ct masa litiazic este mai mare. Din
punctul de vedere al recidivei se fac constatri asemntoare, n sensul c mrimea masei
litiazice influeneaz procentul indicelui de recidiv.
CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH. BURGHELE "

3. VRSTA - FACTOR FAVORIZANT AL LITOGENEZEI/RECIDIVEI

LITIAZICE

65

Se tie din studiile epidemiologice c incidena maxim a litiazei renale se situeaz

ntre 30 i 50 ani, n fapt boala litiazic ntlnindu-se la orice vrst. Oricum este unanim
recunoscut aceast perioad de maxim litogenez, vrsta fiind considerat i situat printre
factorii de risc litiazic.
Studiul nostru este sistematizat pe baza criteriului de perioad litogen, astfel c am
ales trei grupe de studiu: grupa cazurilor cu vrst sub 30 ani, grupa cu vrst ntre 30 - 50 ani
i ultima grup cu vrsta peste 50 ani.
Pentru grupa cazurilor cu vrsta sub 30 ani ce au fost tratai prin ESWL, procentul
de litiaz a fost de 14,4 % (21 cazuri); pentru grupa cazurilor cu vrsta ntre 30 - 50 ani
procentul a fost de 54,4 % (79 cazuri) , iar la grupa cu vrsta peste 50 ani, 31 % (45 cazuri) .
Dup procedur ESWL i obinerea strii de stone-free, la controlul dup 2 ani,
recidiva calculoas a prezentat urmtoarele date evideniate n tabelul de mai jos:

nainte de ESWL
%
Nr. cazuri
14,4 %
21
54,4 %
79
31 %
45

Vrsta
< 30 ani
30 - 50 ani
> 50 ani

La 24 luni dup ESWL

Nr. cazuri
%
8
5,5 %
16
11 %
11
7,5 %

CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH. BURGHELE "

Tabel nr. 8 - Indicele de recidiv litiazic n raport cu vrsta bolnavilor

66

Concluzia care se desprinde din studiul acestui aspect al problemei indicelui de

recidiv este semnificativ prin faptul c observm o suprapunere marcant ntre procentul
maxim de recidiv cu perioada de maxim litogenez, corespunztoare grupei de vrst ntre
30-50 ani. n sfrit se poate spune c la bolnavii sub 30 ani procentul a fost cel mai mic (5,5
%) i foarte apropiat pentru grupa de vrst peste 50 ani (7,5 %) .

CONCLUZII
1.

n contextul caracterului recidivant al bolii litiazice pielocaliceale, al

problemelor de actualitate care studiaz sub toate aspectele factorii de risc ai recidivei,
lucrarea noastr urmrete determinarea indicelui de recidiv dup litotripsia
extracorporeal cu unde de oc (ESWL) n litiaza pielocaliceal n Clinica de
Urologie " Prof. Dr. Th. Burghele ". n esen acest indice urmrete s vad n ce
msur nsi metod terapeutic de distrugere a calculilor cu ultrasunete reprezint un
factor de risc pentru recidiva litiazic.
67

2.

Obiectivele lucrrii au cuprins studiul indicelui de recidiv n dou

situaii. Prima situaie este constituit de studiul indicelui de recidiv dup ESWL la
pacienii care dup un interval de 3 luni de la efectuare prezint nc mici fragmente
calculoase n cile excretorii pielocaliceale. A doua situaie const n studiul indicelui
de recidiv dup ESWL care n timpul unanim admis de 3 luni realizeaz starea de
stone-free, respectiv las calea excretorie liber, fr nici un fragment calculos.
3.

Un lot retrospectiv de 488 cazuri din statistica Clinicii de Urologie "

Prof. Dr. Th. Burghele " ne-a permis s selecionm i s lum n studiu un lot de 112
bolnavi cu fragmente calculoase restante dup ESWL (23 %) i un al doilea lot de 145
bolnavi (40 %) selecionai din cei 361 pacieni (74 %) care reprezint rata de succes a
ESWL.
4.

Analiza celor dou loturi pentru studiul indicelui de recidiv litiazic i

compararea rezultatelor a permis prima concluzie semnificativ: ESWL ca metod

terapeutic modern a litiazei pielocaliceale constituie un factor de risc pentru recidiva
litiazic prin formarea de calculi noi din fragmentele restante n cile excretorii dup
efectuarea procedurii.
5.

A doua concluzie semnificativ este reprezentat de faptul c indicele

de recidiv litiazic dup ESWL care las fragmente n cile excretorii este sensibil
crescut (34 %) n raport cu indicele de recidiv dup ESWL care realizeaz starea de
stone-free post-terapeutic (24 %) .
6.

Studiind contribuia factorilor litogeni la lotul bolnavilor cu ESWL

urmat de stone-free s-au reconfirmat cteva cunotine clasice:

*

dei cea mai frecvent localizare a calculilor renali este cea pielic,

riscul maxim de recidiv l au calculii caliceali inferiori, explicabil prin situaia decliv
a acestuia fa de bazinet;
*

diametrul calculilor, ca expresie a masei litiazice, particip ca factor de

risc al recidivei, mrimea masei sporind riscul;

*

recidiva litiazic maxim n raport cu vrsta bolnavilor se suprapune

grupei de vrst de 30-50 ani ceea ce corespunde perioadei de litogenez maxim

caracteristic bolii litiazice renale.
7.

Studiul nostru, ct i alte studii similare ale altor autori, aprofundeaz

Cunotinele despre ESWL ca metod modern de tratament al litiazei renale

Fr

umbreasc

rezultatele

bune,

favorabile

Pielocaliceale.
68

obinute

tratamentul

litiazei

BIBLIOGRAFIE

1.

Ackermann D. K . , Furichmann R . , Pfugger D.

Prognosis after ESWL of radioopaque renal calculi. A multivariate analysis
European Urology 1994; 25:105 -109

2. Alken E. C . , SokelangJ., Engel M. E.

69

Urology Guide for Diagnosis and Terapy

Georg Thieme Verlag, Stuttgard, 1992
3. Ban M.
Posibiliti i limite n tratamentul minim invaziv al litiazei reno-ureterale
Noutatea Medical, An VI, serie nou, nr. 3, 1998, pag. 14, 15, 18-20
4. Berland Y., Olmer M.
Mechanism phisio-clinique de la formation des calcules
Revue du Pratician, Paris, 1991, pag. 2 1 , 4 1
5. Buchholtz N. P., Meier-Padel S., Rutishauser G.
Residual fragments after ESWL. Spontaneaus clearance or risk factors
For recurrent stone formation
Journal of Endourology 1997; 11: 227 -232
6. Bullock N . , Sibley G . , Whitacker R.
Essential Urology
Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne and New York 1989
7. Candau C . , Saussine C . , L a n g H . , Roy C , Faure F
Natural history of residual renal stone fragments after ESWL
European Urology 2000; 37: 18 -22
8. Caracas T.
Litiaza urinar
Ed. Medical, 1991
9. Carr L. K . , D'A. Honey J . , Jewett M. A . , Ibanez D . , Ryan M.
New stone formation: a comparition of ESWL and NLP
Journal of Urology 155 (5) , 1996, pag. 1565 - 1567
10. Chaussy C. H . , Fuchs G.
La lithotripsie extracorporelle dans le traitment de la lithiase renale
Journal of Urology 1992; 6: 339

10. Cioclteu Al.

Litiaza urinar
Ed. Informatic, 1995
12. Cioclteu Al.
Nefrologie clinic
Ed. Informatic, 1999
13. GeavleteP.
70

Endourologia - activitate predominant a urologului modern

Medicina modern vol.5, nr .5, 1998, pag. 210-213

14. GeavleteP.
Urologie
Ed. SC Copertex SRL, Bucureti 1999

15. Harrison J. H . , Gittes R. F., Stamey T. A.

Cambell's Urology, 6 th Edition
W. B. Saunders C o . , 1992 -1993
16. Havel D., Saussin S . , Favre C.
Singles stone of the lower pole of the kidney. Comparative results of ESWL
and NLP
European Urology 1998; 34: 396 - 400
17. Kamihira O . , Ono Y., Katoh N.
Long-term reccurence rate after ESWL
Journal of Urology 1996; 156 (4): 1267 -1271
18. Kato S . , Tanda H. Ohishi S.
Recurrence of stone after ESWL
Acta Urologica Japonica 1996; 42 (10): 712 -722
19. L ' Association Francais D 'Urologie
Bilan mtabolique d'une lithiase urinaire en pratique courante
Progrs en Urologie 1996; 6: 955 - 962
20. Lithiase renale
La revue du praticien 1991; 21: 2011 - 2054
21. Lahme S . , Wilbert D. M . , Wechsel H. W.
About the significance of clinicaly insignificance residual fragments after
ESWL
European Urology 1998; 33: 29
22. Noica N. i colab.
Tratmentul litiazei renoureterale prin ESWL
Revista Spitalul, an III, nr. 2, 1996
23. PopescuE.

Urologie clinic, Ed. Olimp, 1997

24. Puppo P.
The current mangement of urinaryy stone
71

ESU Symposion of Urology, Romnia, 1998

25. RomoanI.
Rinichiul. Ghid diagnostic i terapeutic
Ed. Medical, 1999
26. Sinescu I.
Urologie clinic
Ed. Med. Almateea, Bucureti, 1998
27. Smith's General Urology, 13 th Edition
Ed. E. Torraglio Prentice Hall International Inc. , 1992
28. Sosa Ernest R . , Albala David M . , Jenkins Alan D . , Perlmutter A. P.
Textbook of Endourology
W. B. Saunders Company, 1997
29. Sun B. Y., Lee Y. H . , Jiaan B. P.
Recurrence rate and risk factors for urinary calculi after ESWL
Journal Of Urology 1996; 156 (3) : 903 - 905
30. Tashiro K . , Iwamuro S . , Nakajo H.
Stone recurrence after stone -free status with ESWL
Japanese Journal of Urology 1997; 88 (3) : 434 - 438
31. Ursea N.
Tratat de nefrologie, vol 1,2
Ed. Artprint, Bucureti, 1994
32. Yu C. C . , Lee Y. H . , Huang J K.
Long-term stone regrowth and recurrence rate after ESWL
British Journal of Urology 1993; 72 (5) : 688 -691

72