Principii de biologie t um orală

CAPITOLUL 2

PRINCIPII DE BIOLOGIE TUMORALĂ

Cauzele care conduc la apariţia cancerelor sunt numeroase şi variate, incluzând

factori de mediu (factori exogeni, 75% din cazuri) pe de o parte, şi vârsta,
predispoziţia genică, statusul hormonal şi imunologic (factori endogeni, 25%
din cazuri), pe de altă parte. Prin perturbarea unui spectru larg de căi de semnal
fiziologice, aceşti factori determină, sau contribuie la, transformarea celulelor
normale în celule maligne.

I. Bazele genetice ale transformării maligne

Dezvoltarea cancerului este un proces multistadial caracterizat de acumularea
unui număr de alterări ale codului ADN, numit carcinogeneză. Aceste alterări,
care se produc în majoritate în cursul vieţii individului, la nivelul celulelor
somatice pot fi genetice – sub formă de mutaţii (modificarea secvenţei ADN),
deleţii (pierderea unei secvenţe), sau amplificări (cópii multiple ale aceleiaşi
secvenţe) – sau epigenetice (modificări în statusul de metilare a ADN, care
rezultă în activarea sau supresia unor gene în regiunea afectată) [1].
Acidul deoxiribonucleic (ADN) conţine informaţia genetică codificată necesară pentru
realizarea caracterelor specifice unui organism, a cărei unitate fundamentală este gena –
segment de ADN care determină un caracter fenotipic („o genă → o proteină → un caracter”).
Modificarea structurii unei gene normale (mutaţia), produce o variantă genică (alelă), a cărei
funcţie poate rămâne normală, sau se poate modifica (deseori cu repercusiuni patologice).
Pentru ca o celulă normală să se transforme într-o celulă malignă sunt necesare
în medie 6 mutaţii. Rata medie a mutaţiilor este de aproximativ 10-6 per genă şi
per celulă. Probabilitatea ca oricare celulă din cele 1014 ale unui organism uman
să sufere succesiv cele şase mutaţii este de aproximativ 1014 x 10-36 (adică 10-22).
Apariţia cancerului (chiar în aceste condiţii) este explicată prin 2 mecanisme:
• Unele categorii de mutaţii stimulează proliferarea celulară, determinând o
populaţie numeroasă de celule-ţintă pentru mutaţiile următoare;
• Alte categorii de mutaţii afectează stabilitatea întregului genom, determinând
astfel creşterea ratei globale a mutaţiilor.
În cazul deficienţei/absenţei reparării ADN şi/sau apoptozei, mutaţiile somatice
(dobândite) se vor transmite celulelor-fiice – conducând la formarea unei clone
celulare modificate – însă nu sunt ereditare, deoarece nu afectează de obicei
celulele germinale. Dacă acest eveniment se produce totuşi, mutaţiile respective
se vor transmite de la o generaţie la alta, având ca rezultat agregarea familială a
unor cancere specifice. Indiferent dacă mutaţiile survin (spontan) la un individ
sau (ereditar) la mai multe persoane dintr-o familie, cancerul este considerat o
boală cu mecanism genetic prin excelenţă, deoarece iniţierea şi dezvoltarea unei
tumori implică producerea în cascadă a unor mutaţii multiple în diferite gene
care controlează proliferarea, repararea ADN, ciclul mitotic şi moartea celulară.

10
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Majoritatea cancerelor sunt monoclonale (o tumoră este formată de expansiunea
clonală a unui singur precursor celular care a suferit mutaţii la nivelul acestor
gene-cheie, care pot fi separate în cel puţin două categorii majore: oncogenele
şi genele supresoare ale creşterii tumorale [2].
A. Oncogenele
Oncogenele celulare (c-onc) codifică factori de creştere, de diferenţiere şi de
transcripţie. Aceste gene joacă un rol esenţial în stimularea proliferării celulare
necontrolate, promovând creşterea autonomă, continuă, a celulelor maligne (în
absenţa semnalelor mitogenice normale).
Oncogenele apar prin activarea protooncogenelor (corespondentele lor celulare
normale), ca rezultat al unor mutaţii cu câştig de funcţie. Produşii de sinteză ai
oncogenelor (oncoproteine) sunt asemănători ca structură şi funcţie cu cei
normali (protooncoproteine), care pot funcţiona ca liganzi sau receptori pentru
factorii de creştere, molecule de semnal al transducţiei, factori de transcripţie
şi/sau componente ale ciclului celular.
Activarea protooncogenelor se poate realiza prin mai multe mecanisme:
• mutaţii punctiforme (ex. genele familiei Ras)
Protooncogena Ras codifică o proteină G membranară responsabilă pentru transducţia
semnalului celular. Produşii genei Ras rămân activaţi în absenţa unui semnal adecvat din
partea factorului de creştere corespunzător; mutaţiile genei Ras sunt implicate în 30% dintre
cancere (inclusiv melanomul malign, cancerul bronho-pulmonar sau de pancreas).
• translocaţii cromozomiale (ex. t(9,22) – cromosomul Philadelphia)
Au fost descrise peste 40 de asemenea translocaţii cu potenţial activator al unor oncogene, în
special în limfoame şi leucemii.
• amplificare genică (ex. genele familiilor Myc şi Erb)
Acest fenomen are ca rezultat producerea mai multor cópii ale unor oncogene normale
structural.
• inserţie virală
Acest proces (denumit şi mutageneză inserţională) este implicat în cazul carcinogenezei
biologice, prin retrovirusuri oncogene (ex. HTLV1).
În prezent, sunt cunoscute peste 100 oncogene, clasificate în mai multe categorii
în funcţie de nivelul celular la care acţionează proteinele pe care le codifică:
• factori de creştere celulari (ex. PDGF);
• receptori ai factorilor de creştere (ex. EGFR, Ret);
• componente ale căilor de semnalizare intracelulară (ex. Ras, Abl);
• proteine nucleare (în special factori de transcripţie) (ex. Myc);
• proteine implicate în controlul ciclului celular (ex. MDM2).
Oncogenele se transmit autosomal dominant, ca atare mutaţia (activarea) unei
singure alele a protooncogenei respective este suficientă pentru a modifica
fenotipul celular.
Întrucât sunt gene dominante, majoritatea mutaţiilor responsabile de activitatea
oncogenelor survin la nivelul celulelor somatice, mutaţiile germinale fiind
probabil incompatibile cu dezvoltarea embrionului [3,4].

11
 Principii de biologie t um orală
B. Genele supresoare de tumori (gatekeeper)
În condiţii normale, genele supresoare de tumori (GST, mai corect genele
supresoare ale creşterii tumorale, denumite şi gene gatekeeper [eng. portar])
determină inhibarea proliferării celulare. În urma alterării ambelor cópii alelice
(inactivare alelică, necesară deoarece aceste gene sunt transmise autosomal
recesiv), versiunile mutante ale GST din celulele maligne sunt inactive,
rezultând absenţa uneia sau mai multor proteine normale inhibitorii ale creşterii
celulare sau promotoare ale apoptozei. În general, prima mutaţie este moştenită,
iar cea de-a doua apare ca urmare a acţiunii unui factor exogen (teoria „celor
două lovituri” a lui Knudson) dar este posibil şi ca ambele mutaţii să se datoreze
unor influenţe externe.
Studiile de citogenetică au permis identificarea mai multor mecanisme de
inactivare a GST:
• recombinări somatice – prima dovadă a existenţei acestui fenomen
• deleţii
• pierderea unei cópii funcţionale a unei GST, adică pierderea heterozigozităţii
(loss of heterozygosity, LOH) – mecanismul cel mai frecvent
• pierderea unui cromozom, asociată cu duplicarea cromozomului restant.
GST codifică proteine cu funcţii extrem de diverse: receptori membranari (ex.
PTCH), proteine citoplasmatice (ex. APC, NF1), proteine nucleare (ex. p53,
Rb1, VHL, WT1, TM, BRCA1) etc.
INSERT 2.1. GENELE SUPRESOARE DE TUMORI. GENELE DE STABILITATE
Genele gatekeeper (ex. APC, VHL, TP53, NF1, PTEN) codifică proteine implicate
direct în controlul creşterii celulare (ex. inhibă mitoza, sau promovează apoptoza),
funcţia lor fiind critică pentru supresia tumorală. Mutaţiile germinale ale oricăreia
dintre acestea determină producerea unor boli genetice cu transmitere dominantă,
ce asociază un risc crescut de dezvoltare a cancerului (ex. sindromul Li-Fraumeni).
Genele caretaker codifică proteine implicate în menţinerea stabilităţii genomului,
care controlează procese cum ar fi: condensarea cromozomială, activitatea
centromerilor, kinetocorilor sau punctelor de control ce previn separarea prematură
a cromatidelor până când cromozomii sunt corect aliniaţi la nivelul fusului de
diviziune. Alterările acestor gene au drept consecinţă creşterea frecvenţei mutaţiilor
la scara întregului genom, inclusiv la nivelul protooncogenelor şi/sau al GST, şi
determină fenomenul numit instabilitate cromozomială/genomică.
Între genele gatekeeper şi genele caretaker nu există o delimitare precisă. Astfel,
genele BRCA1 şi 2 sunt gene gatekeeper prin activitatea de control al transcripţiei,
dar şi caretaker prin intervenţia în calea de reparare a rupturilor ADN bicatenare. De
asemenea, gena supresor APC poate fi implicată şi în controlul stabilităţii genomice.

Există trei categorii majore de anomalii cromozomiale (citogenetice) care pot fi

întâlnite în cancer ca o consecinţă a instabilităţii genomice, caracteristică tuturor
cancerelor: anomalii numerice, anomalii structurale şi amplificări genice.
Indiferent de categoria din care fac parte, acestea induc activarea persistentă a
căilor semnalelor de transducţie a creşterii, supresia morţii celulare programate
(apoptoza), senescenţa, şi alterarea punctelor-cheie de control al ciclului celular,
conferind celulei maligne supravieţuire pe termen lung sau imortalitate [4,5].

12
 ONCOLOGIE GENERALĂ
C. Genele de stabilitate (de reparare a ADN, caretaker)
Genele de stabilitate codifică proteine implicate în menţinerea stabilităţii
genomului (denumite şi gene caretaker [eng. îngrijitor). Alterările acestora
conduc la creşterea frecvenţei mutaţiilor la scala întregului genom, inclusiv a
protooncogenelor şi GST, precum şi la apariţia instabilităţii cromosomiale.
Toate căile de reparare a leziunilor ADN sunt implicate în apariţia cancerelor,
dar consecinţele afectării fiecăreia sunt diverse.
În funcţie de severitate, leziunile ADN pot fi letale (determină apoptoza) sau non-letale (pot
determina alterări funcţionale, dar se şi transmit celulelor-fiică).
Repararea leziunilor non-letale ale ADN reprezintă o barieră importantă împotriva mutaţiilor
determinate de carcinogeni şi prin mecanismele endogene. Genomul celular este vulnerabil la
influenţele unei largi categorii de factori exogeni şi endogeni. Actual, sunt recunoscute peste
100 de forme distincte de leziuni ADN, de la modificarea bazelor la rupturile intracatenare.
Mutaţiile şi alterările celulare identificate în celulele maligne reprezintă numai o fracţie din
totalul celor care survin în cursul vieţii umane, deoarece marea majoritate sunt înlăturate sau
reparate prin unul dintre multiplele mecanisme de reparare a ADN.
Genele de stabilitate afectează indirect proliferarea sau supravieţuirea celulară,
prin influenţarea capacităţii organismului de a repara leziuni non-letale în alte
gene, incluzând protooncogenele, GST şi genele care reglează apoptoza. Pentru
a menţine integritatea genomică, celulele utilizează sistemele de reparare ale
ADN şi punctele de control ale ciclului celular (cell cycle checkpoints), care
asigură repararea rupturilor lanţurilor de ADN înainte ca celula să progreseze în
ciclul celular, pentru a preveni carcinogeneza.
Căile majore de reparare a leziunilor ADN sunt:
• repararea prin excizia nucleotidelor (nucleotide excision repair, NER)
• repararea prin excizia bazelor (base excision repair, BER)
• repararea erorilor de împerechere (mismatch repair, MMR)
Unul dintre cele mai importante sisteme de reparare, cel al MMR, intervine după replicare şi
este responsabil pentru menţinerea stabilităţii genice. Acesta elimină mutaţiile unice la nivelul
bazelor purinice şi pirimidinice, precum şi leziunile prin inserţii/deleţii care pot surveni în
cursul replicării ADN prin câştigul sau pierderea unităţilor din interiorul secvenţelor repetitive
de ADN numite microsateliţi (microsatellite instability, MSI).
• sinteza de ADN translezională
• recombinarea secvenţelor terminale omologe/neomologe în cazul rupturilor
dublu catenare (DSB).
Mutaţiile funcţionale ale genelor de reparare a ADN accelerează acumularea
mutaţiilor la nivelul GST şi protooncogenelor.
Defectele apărute în majoritatea acestor căi de reparare determină predispoziţia
la cancer (numită şi fenotip mutator; genele implicate în repararea ADN sunt
numite şi gene mutator). Cu unele excepţii, sunt necesare mutaţii în ambele
alele ale acestor gene mutator pentru a induce instabilitatea genomică – adică
capacitatea de a achiziţiona (sau incapacitatea de a repara) mutaţii, în absenţa
unor factori cauzatori ai acestora. În acest sens, se poate considera că genele
mutator fac parte dintre GST [6].

13
 Principii de biologie t um orală
Ex. Gena ATM (ataxia-telangiectasia mutated, crs. 11) este implicată în detecţia leziunilor
ADN, cu rol important în progresia celulei în ciclul celular. Rupturile dublu-catenare multiple
duc la creşterea ratei de rearanjament cromozomial, cu sindrom ataxie-telangiectazie (ataxie
cerebeloasă progresivă, creşterea incidenţei unor malignităţi [limfoame, leucemii], dar şi la
ameliorarea răspunsului la radioterapie.
D. Genele arhitecturale (landscaper)
Un al patrulea grup de gene ale căror mutaţii conduc la creşterea semnificativă a
susceptibilităţii pentru dezvoltarea unui cancer este cel al genelor landscaper
(eng. peisagist) care determină relaţiile cu micromediul tumoral (stroma) şi pot
fi de asemenea considerate ca făcând parte dintre GST.
Cascada biochimică stromală constă din proteine de semnal care apar la nivelul
matricei extracelulare, şi joacă un rol foarte important în reglarea a numeroase
aspecte ale vieţii celulare. Creşterea unei celule depinde atât de interacţiunile
intercelulare, cât şi de cele dintre aceasta şi proteinele matricei extracelulare;
aceasta se realizează fie prin contact direct, fie prin intermediul moleculelor
implicate în transducţia semnalului biologic. Anomaliile celulelor stromale şi
membranelor biologice – care apar datorită defectelor în unele gene landscaper
– pot perturba creşterea celulară în epitelii, conducând astfel la apariţia
diverselor carcinoame.
Ex.: Proteinele membranare cu GM mare (glicoproteinele, proteoglicanii) au rol structural, dar
sunt şi asociate transducţiei. În matricea extracelulară există enzime proteolitice cu rol în
degradarea (clearing) moleculelor din spaţiul intercelular, ce nu mai sunt necesare celulelor.
În anumite condiţii, celule specifice, precum cele ale sistemului imun, pot penetra matricea
extracelulară şi emite semnale care induc proliferarea celulară anormală şi fenotipul malign.
Prin supravegherea micromediului stromal, produşii codificaţi de către genele
landscaper (proteine ale matricei extracelulare, markeri celulari de suprafaţă,
molecule de adeziune, factori de creştere) contribuie la controlul proliferării şi
diferenţierii celulare [6].
E. Genele de reglare (genele microARN, miR, oncomics)
Genele microARN (miR) codifică molecule mici de ARN necodant (de circa 22
nucleotide) cu rol în reglarea posttranscripţională a expresiei genice. miR se
cuplează pe bază de complementaritate a secvenţei cu regiunile netranslate 3’
ale moleculelor ARNm inducând degradarea acestuia sau inhibarea translaţiei.
Genele miR pot fi atât GST cât şi oncogene, în funcţie de genele lor ţintă,
aceeaşi genă miR putând funcţiona, în ţesuturi diferite, în ambele ipostaze.
Ex.: miR+221 şi miR-222 reglează expresia oncogenei c-Kit în eritroblaşti, acţionând ca GST;
aceleaşi ARNmi pot controla activitatea unor GST (PTEN, TIMP3) în diverse tumori solide.
Rolul genelor ARNmi constă în:
• Reducerea nivelelor proteinelor codificate de unele GST
• Creşterea nivelului proteinelor codificate de unele oncogene
• Alterarea activităţii unor componente implicate în reglarea mecanismelor
epigenetice.
Ex.: miR-29 (crs. 7q32) reglează direct ADN-metiltransferazele DNMT-3A şi -3H, pierderea
sa având ca rezultat final metilarea promotorilor ca mecanism de inactivare a unor GST.

14
 ONCOLOGIE GENERALĂ
II. Evenimente epigenetice implicate în transformarea malignă
Termenul de epigenetic se referă la orice informaţie care influenţează reglarea
expresiei genelor şi a unor procese intracelulare critice, modificând informaţia
genetică în genom (fără însă a codifica secvenţa însăşi a ADN), şi care poate fi
transmisă în succesiunea generaţiilor de celule, odată cu diviziunea celulară.
„Moştenirea” epigenetică pare să joace un rol esenţial în reglarea a numeroase
procese celulare (creşterea, metabolismul, diferenţierea etc.), şi de asemenea a
modalităţii în care celulele răspund la agresiunea diverşilor agenţi citotoxici
(inclusiv chimioterapicele sau radiaţiile ionizante).
Reglarea epigenetică implică cel puţin trei mecanisme interconectate:
1. hipermetilarea ADN
2. modificările post-translaţionale ale histonelor
3. alterările cromatinei de la distanţă (ex. modificările proteinelor specifice
care se leagă de secvenţele insulatorii)
Modificarea covalentă a ADN, în care un grup metil se transferă de la S-adenozid-metionină
la poziţia 5 a citozinei prin intermediul unei familii de citozin-ADN-5-metiltransferaze (DNMT),
este cea mai bine studiată alterare epigenetică în cancer. De exemplu, a devenit evident că
anumite GST pot fi inactivate nu numai prin modificări structurale, ci şi prin hipermetilarea
secvenţei promotoare a genei, fără modificări în secvenţa bazelor din structura ADN.

III. Ciclul celular în cancer

Numărul imens (1016) de celule ale organismului trebuie să se replice şi să se
diferenţieze aproape perfect, de fiecare dată, adică să asigure cópiile fidele a
celor peste 40.000 de gene şi 3 milioane de baze ADN (faza S) şi să distribuie
cromozomii egal în celulele-fiice (mitoza).
Secvenţa stadiilor prin care o celulă se divide este numită ciclul celular (Fig. 1).
În cursul progresiei extrem de bine reglate şi ordonate a acestor faze are loc
replicarea complexului genomic, iniţiată biochimic de stimuli endo- şi exogeni
şi modulată de mecanisme de control atât interne cât şi externe:
Fazele ciclului celular sunt:
0. Faza G0 (gap 0 sau repaus) – durată variabilă (uneori foarte lungă)
Celulele acumulează ATP şi cresc în dimensiuni, fiind programate să întreprindă funcţii
specializate, dar majoritatea nu se divid (G0). După stimulare prin semnale interne/externe,
celula poate intra în ciclul celular propriu-zis, format din secvenţele G1, S, G2 şi M (~24 ore).
1. Faza G1 (gap 1 sau interfază) – durata ~ 8-10 ore
Are loc sinteza de proteine, ARN şi enzime necesare pentru sinteza ADN, în faza tardivă G1
are loc accelerarea sintezei de ARN şi de enzime necesare pentru sinteza ADN;.
2. Faza S (sinteza ADN) – durata ~ 5-6 ore
Conţinutul de ADN celular se dublează.
3. Faza G2 (gap 2) durata ~ 3-4 ore
Sinteza ADN se opreşte, dar continuă sinteza de proteine şi ARN, precum şi a precursorilor
microtubulari ai fusului celular.

15
 Principii de biologie t um orală
4. Faza M (mitoza) – durata 1-2 ore
Sinteza de proteine şi ARN scade brusc, iar materialul genetic este împărţit între două celule-
fiică. După completarea mitozei, noile celule intră fie în faza G0, fie în faza G1.

Figura 1. Reprezentare schematică a reglării fazelor ciclului celular (adaptat după

Nguyen LQ, 1998)

Reglarea ciclului celular

În mod normal, celulele au un control precis asupra duplicării ADN, ce asigură
diviziuni celulare corecte şi protecţie împotriva pierderii informaţiei genetice.
Procesul diviziunii celulare în cancer este foarte asemănător cu cel normal, dar
în multe cazuri se pierd mecanismele de control al ciclului celular, ceea ce duce
la anomalii ale creşterii celulare (tumori, defecte de dezvoltare) sau la apoptoză.
Trecerea celulei prin diferitele faze ale ciclului celular este activată, coordonată
şi reglată de un set de proteine numite cicline şi de asociaţia acestora cu enzime
specifice, numite kinaze ciclin-dependente (cdk). De asemenea, există 2 clase
majore de factori care reglează ciclul celular în sens negativ, prin inhibarea
activităţii complexelor ciclină-cdk (c/cdk): familiile Cip/Kip şi INK4/ARF [8].
Influenţa reciprocă între activarea şi dezactivarea complexelor c/cdk la diverse
nivele ale ciclului celular este cheia progresiei şi reglării acestuia, fiecare fază
oferind situsuri de control specifice (Fig. 1). Zonele critice de suprapunere a
acestor complexe biochimice – numite puncte de control (cell cycle checkpoint)
– monitorizează progresia ordonată a ciclului celular.
INSERT 2.2. PUNCTELE DE CONTROL ALE CICLULUI CELULAR
Punctul de control G1 (de restricţie) întârzie sau blochează ciclul celular ca răspuns
la lezarea ADN, pentru ca aceasta să nu se replice în cursul fazei S.
Punctul de control G2 blochează ciclul celular înaintea mitozei, ca răspuns la
lezarea / nereplicarea ADN, pentru a asigura completarea optimă a fazei S.
Punctul de control M (metafaza) blochează segregarea cromozomială, ca răspuns
la lipsa alinierii fusului mitotic.

16
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Când apare o leziune a ADN, celula nu poate depăşi punctul de control, iar
ciclul celular este blocat până la corectarea defectului respectiv, sau eliminarea
celulei deficiente înainte ca mutaţia să fie transmisă la descendenţii acesteia.
Punctele de control ale ciclului celular sunt deci proteine care acţionează ca
senzori la leziunile ADN, ca semnale de transducţie sau ca efectori. Perturbarea
funcţiei lor – în special pierderea cel puţin unuia din mecanismele esenţiale de
reglare a ciclului celular (p16INK4a, ciclina D, cdk4, Rb) – va propaga mutaţii
ce pot induce carcinogeneza, reprezentând paradigma transformării maligne [9].
În majoritatea cancerelor, deşi sunt implicate mutaţii la nivelul a numeroase gene, sunt
activate sau inactivate inadecvat relativ puţine căi de semnal biologic. Studii recente pe
celulele maligne în cultură, asociate cu analiza genetică, au demonstrat în cancerele umane
survin modificări la nivelul a cel puţin cinci căi de semnal care controlează în principal:
funcţia proteinfosfatazei 2A (PP2A); menţinerea lungimii telomerelor; activarea oncogenei
Ras; inactivarea genei supresor Rb; inactivarea genei supresor p53 [6].
În acest context, trăsăturile importante ale ciclului celular malign sunt:
• instabilitatea genomică cu acumularea mutaţiilor în gene multiple;
• proliferarea necontrolată în absenţa necesităţilor fiziologice;
• scurtarea fazei G1, durata normală a fazelor S şi M;
• eşecul mecanismelor de control de a bloca ciclul celular;
• lipsa declanşării apoptozei în prezenţa leziunilor ADN [1].

IV. Celulele stem maligne

Există dovezi că dezvoltarea tumorală (potenţialul replicativ nelimitat) poate
rezulta ca urmare a selectării şi expansiunii clonale a unora dintre celulele stem
de organ, ale căror procese biologice sunt comparabile cu cele ale celulelor stem
somatice, dar care au dobândit un comportament agresiv ca urmare a mutaţiilor
procarcinogene. Originea celulelor stem maligne este în continuare subiect de
dezbatere; acestea ar putea proveni din fuziunea a mai multe celule cu mutaţii,
prin transferul orizontal de gene (fagocitoză urmată de încorporarea genomului)
de la donorul apoptotic la o celulă-acceptor.
Celulele stem prezintă capacitate de:
• Autoreînnoire – celulele stem somatice se reînnoiesc într-o manieră mai
regulată faţă de cele maligne.
• Diferenţiere – celulele stem somatice se diferenţiază în celule mature, în
timp ce celulele stem tumorale se diferenţiază anormal.
• Organogeneză – celulele stem somatice generează ţesuturi normale, iar cele
maligne ţesuturi anormale. Limitarea tisulară specific-indusă este reglată de
micromediul tumoral, însă celulele stem derivate din măduvă prezintă o
plasticitate semnificativă, care contribuie la formarea stromei şi endoteliilor.
• Diviziune asimetrică – celula stem formează două celule-fiice (o nouă celulă
stem, şi un progenitor capacitat către diferenţiere, ce nu se poate autoreînnoi
sau prolifera [10].

17
 Principii de biologie t um orală
V. Modificări esenţiale pentru transformarea malignă
Cancerul poate fi definit ca o dezordine celulară caracterizată de acumularea
progresivă a unei mase de celule care vor invada structurile locale, ţesuturile şi
organele organismului-gazdă. Acestea apar ca rezultat al reproducerii celulare
excesive şi necompensate de o pierdere celulară adecvată, deşi celulele maligne
mor cu o rată mai rapidă decât cele normale. Dezechilibrul proliferativ rezultat
– datorită anomaliilor genetice ale celulelor tumorale, dar şi incapacităţii
organismului-gazdă de a depista şi distruge asemenea celule – se autoamplifică.
A. Instabilitatea genomică
Repararea mutaţiilor ADN, răspunsul celular la lezarea ADN şi calea p53 sunt
critice în menţinerea stabilităţii genice. Defectele acestor mecanisme determină
o creştere a ratelor de mutaţii genice, care va conduce la dezvoltarea cancerului.
Capacitatea de a suferi mutaţii spontane joacă un rol esenţial atât în iniţierea,
dar şi în desfăşurarea carcinogenezei, deoarece elimină progresiv mecanismele
de reparare a agresiunilor genetice (prezente în celula normală) şi, implicit,
determină modificări ale funcţiilor oncogenelor şi GST. Mai mult, instabilitatea
genomică va determina ulterior achiziţionarea altor proprietăţi ale fenotipului
malign, şi de asemenea va permite adaptarea celulei neoplazice la mecanismele
de apărare ale gazdei, şi rezistenţa ei la tratament.
Instabilitatea genomică poate avea loc la două nivele:
• macrosomal (modificări ale cariotipului, desemnate generic ca aneuploidie);
• microsomal (secvenţa ADN, copiere, fidelitatea reparării).
La nivelul unei tumori maligne pot fi identificate diferite categorii de anomalii:
• modificarea secvenţei nucleotidelor
• amplificare genică – regiuni care conţin mai multe gene (frecvent oncogene)
pot fi multiplicate, ajungând să conţină mii de cópii ale acelor gene
Amplificarea genică este identificată în numeroase cancere şi se poate constitui în adevărate
„semnături” genetice pentru unele dintre acestea (ex. amplificarea N-myc în neuroblastoame);
în unele cazuri, are semnificaţie prognostică. Amplificarea poate apare ca eveniment tardiv în
cadrul dezvoltării fenotipului de instabilitate a microsateliţilor (MSI) sau de instabilitate
cromozomială (CIN). În funcţie de mărime, poate sau nu să fie vizualizată prin tehnici
citogenetice, cu aspect variabil: fragmente de ADN extracromozomial (double minute, DM),
colorare omogenă a unor porţiuni cromozomiale (homogeously stained regions, HSR) etc.
• inversiuni sau translocaţii cromozomiale – pot fi echilibrate (fără pierdere
sau câştig de material genetic) sau neechilibrate
• alterarea numărului de cromozomi (afectarea ploidiei genomice) – în ambele
sensuri (pierdere/câştig) [3,4,8].
B. Independenţa (autonomia) faţă de semnalele de creştere
Celulele normale necesită prezenţa unor semnale externe mitogene din partea
unor factori de creştere pentru a se divide. La nivel celular, cancerul reprezintă
înainte de toate pierderea funcţiilor de reglare; celulele maligne nu răspund de
manieră adecvată la necesităţile şi variaţiile mediului în care trăiesc.

18
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Alterările în secvenţa ADN (mutaţiile) scurtcircuitează căile normale de creştere
conducând la creşterea necontrolată; celulele maligne sunt independente de
semnalele mediate de factorii de creştere normali, îşi produc propriile semnale
stimulatorii şi/sau le eludează pe cele inhibitorii, şi dereglează mecanismele
moleculare care procesează aceste semnale în interiorul celulei însăşi.
Aceste strategii sunt orchestrate de numeroase oncogene în celula malignă, care:
• poate sintetiza factori de creştere (stimulare autocrină) – ex. PDGF, TGFα
• poate supraexprima receptori pentru factorii de creştere etc. – ex. EGFR
• poate prezenta activări ale creşterii independente de ligand sau receptor
• poate conţine căi intracelulare de semnal activate intrinsec [10].
„Căile cancerului”
Proliferarea, diferenţierea şi supravieţuirea celulelor normale sunt reglate de un
număr relativ limitat de căi de semnal biologic, parţial interconectate. Acestea
transmit şi integrează semnale de la factorii de creştere, hormoni, interacţiuni
intercelulare şi celulă-matrice extracelulară, şi se pot transforma prin dereglare
(activare inadecvată / inactivare) în „căi ale cancerului” (generice, sau specifice
anumitor localizări). S-a demonstrat implicarea cauzală a mai mult de 250 gene
diferite în cancerul uman (dar mult mai multe gene reglează o mare varietate de
mecanisme conexe).
O „cale a cancerului” poate fi definită ca un sistem reglator a cărui activare
sau inactivare printr-o mutaţie genetică sau fenomen epigenetic este esenţială
pentru dezvoltarea unui cancer uman. Exemple de astfel de căi sunt:
1. calea MAPK: Ras, Raf, MEK, ERK şi MAPK (oncogene)
Calea Ras-Raf-kinaza mitogenică extracelulară (MEK)-kinaza extracelulară de semnal (ERK)
este supraactivată într-o multitudine de cancere (tiroidă, ficat, pancreas, colo-rectal, ovar, sân,
prostată, rinichi, bronho-pulmonar, LAM, melanom). Odată ce ligandul extracelular (TGFα,
EGF, VEGF, PDGFα) se leagă de receptor, calea de semnal este activată prin autofosforilare
şi reglează proliferarea, diferenţierea, supravieţuirea, angiogeneza, metastazarea, aderarea.
2. calea PI3K: PI3K, Akt (oncogene) şi PTEN, CTMP (GST)
Calea fosfo-inozitol-3-kinază (PI3K)–Akt–mammalian target of rapamycin (mTOR) joacă un
rol central în diferite funcţii celulare. Akt funcţionează ca un nod spre care converg semnalele
ce implică tirozinkinaze cum ar fi HER2, VEGFR, PDGFR, IGF1, promovând la rândul său
progresia în ciclul celular, sinteza proteinelor, motilitatea, neovascularizaţia, supravieţuirea
prin activarea transcripţiei şi/sau inhibarea proteinelor proapoptotice (p53, Bax, caspaza-9).
3. calea TP53: Mdm2, Hdm2 (oncogene) şi p53, ATM, Bax (GST)
Proteina p53 este în centrul reţelei biologice implicate în activări/inactivări la nivel celular. Ca
şi calea de semnal PI3K-Akt-mTOR, este implicată în majoritatea cancerelor umane.
4. calea Rb1: ciclina D1, cdk4 (MYC) (oncogene) şi p16, p15, p57 (GST)
Este implicată în majoritatea cancerelor umane.
5. calea TGFß: SMAD2, SMAD4, RUNX (GST)
Este implicată în unele carcinoame, leucemii, sarcoamele de părţi moi.
6. calea Jak/STAT: STAT3, STAT5 (oncogene) şi STAT1, SOCS1 (GST)
Este implicată în anumite carcinoame, leucemii şi limfoame.

19
 Principii de biologie t um orală
7. calea NFκB: Rel (oncogenă) şi CYLD (GST)
Este implicată în leucemii şi unele carcinoame.
8. calea WNT: WNT1, ßcatenin (oncogene) şi APC, AXIN (GST)
Este implicată în cancerele de colon, mamare, gastrice, hepatice.
9. calea SHH: SHH, SMO, GLI1 (oncogene) şi PTCH1/2, SUFU (GST)
Este implicată în cancerele cutanate, cerebrale, bronho-pulmonare.
10. calea NOTCH: NOTCH1 (GST)
Este implicată în limfoamele T şi unele carcinoame [5, 11].
Factorii de creştere
Factorii de creştere sunt obişnuit definiţi ca substanţe biochimice ce stimulează
proliferarea celulară şi, frecvent, promovează diferenţierea celulelor-ţintă.
Receptorii factorilor de creştere sunt proteine codificate de către diverse proto-
oncogene, cu 3 domenii: unul de legare (extern), unul lipofil (transmembranar),
şi unul tirozinkinazic (citoplasmatic). În mod normal, tirozinkinaza este activată
tranzitor prin legarea de liganzii specifici, fenomen urmat de dimerizarea rapidă
şi autofosforilarea receptorului, şi apoi recrutarea şi/sau activarea a numeroase
enzime care sunt o parte componentă a cascadei de semnal biologic.
Proliferarea celulelor normale parcurge următoarele etape:
• legarea unui ligand (factor de creştere, componentă a matricei extracelulare,
moleculă de adeziune, sau moleculă de interacţiune) de un receptor specific
localizat la nivelul membranei celulare (obligatorie doar în celula normală)
• activarea limitată şi tranzitorie a complexului ligand-receptor, ce activează
la rândul său un semnal biologic, prin sinteza unei proteine la nivelul feţei
interne a membranei celulare
• transducţia semnalului în citosol, prin intermediul mesagerilor secunzi sau a
moleculelor de semnal ce activează direct transcripţia
Transducţia semnalului la nivel celular se face pe calea: (a) mişcării ionilor (canale ionice), cu
conversia ulterioară a modificării de potenţial în semnal biologic; (b) cuplării ligand-receptor,
care determină fosforilarea proteinelor (cu modificări subsecvente în conformaţia şi/sau
activitatea enzimatică) prin intermediul tirozinkinazelor şi/sau serin-tirozinkinazelor.
• inducţia/activarea unor factori reglatori nucleari ce iniţiază transcripţia ADN
• intrarea şi progresia celulei în ciclul celular, având ca rezultat diviziunea.
În ciuda stimulării autocrine a celulelor transformate, prin sinteza în exces de
factori de creştere celulari, s-a demonstrat că aceasta nu este suficientă de una
singură pentru malignizare. Proliferarea extensivă poate însă să contribuie la
instalarea fenotipului malign prin creşterea ratei mutaţiilor spontane sau induse
în populaţia celulară respectivă.
Pe de altă parte, celulele maligne pot dezvolta frecvent auto-suficienţă în
privinţa necesităţii de factori de creştere, prin dobândirea capacităţii de a-i
sintetiza. Mai mult, versiunea oncogenică (prin mutaţii, rearanjări genice şi
supraexpresie) a receptorilor corespunzători anumitor factori de creştere se
asociază cu dimerizarea constitutivă şi activarea lor fără legarea de ligand, cu
furnizarea continuă de semnale mitogene către nucleu [10,11].

20
 ONCOLOGIE GENERALĂ
C. Insensibilitatea la semnalele antiproliferative
Pentru a menţine homeostazia, celulele normale răspund la semnalele inhibitorii
ale creşterii (majoritatea celulelor organismului nu sunt în starea de diviziune
activă), care determină:
• tranziţia celulei în afara ciclului celular, spre compartimentul quiescent (G0),
semnalele antiproliferative fiind dirijate prin intermediul proteinei Rb.
• diferenţierea celulară, mecanism complex coordonat de proteinele Myc şi
Max, asociate factorilor de transcripţie Mad; dacă Myc este supraexprimată,
echilibrul este perturbat şi complexele Myc/Max blochează diferenţierea.
Mutaţiile dobândite de către celulele maligne interferă căile de semnal inhibitor
(codificate de către GST), fiind implicate în insensibilitatea acestora la semnale
antiproliferative [12].
De exemplu, factorul transformant al creşterii (TGFß) induce inhibiţia proliferării celulare,
efectul său fiind mediat de către stimularea cdk inhibitorii a p27.
D. Sustragerea de la fenomenul apoptozei
În ţesuturile normale, proliferarea celulară este limitată de diferenţierea
terminală şi contrabalansată de pierderea celulară, frecvent pe calea apoptozei
(moartea celulară programată). Longevitatea patologică („imortalitatea”) celulei
maligne este consecinţa blocării apoptozei, perturbarea homeostaziei tisulare
putând contribui semnificativ la carcinogeneză.
INSERT 2.3. CONTROLUL PROLIFERĂRII CELULARE
Apoptoza este un fenomen biologic (evolutiv, bine conservat şi reglat) de control
celular al autodistrugerii, adesea ca răspuns la leziuni severe ale ADN, ce nu pot fi
reparate (spre deosebire de necroză, o formă a morţii celulare consecutivă unor
leziuni celulare acute). Poate fi declanşată şi de proliferarea celulară inadecvată, de
condiţii diverse de stres (precum denutriţia) sau de către celulele citotoxice imune.
O altă modalitate de limitare a proliferării celulare este senescenţa replicativă.
Celulele supravieţuiesc, dar îşi pot inactiva ireversibil ciclul celular în cursul
fenomenului de diferenţiere terminală, după un număr mare de cicluri replicative,
sau, mai rapid, ca răspuns la semnalele „inadecvate” de proliferare.

Apoptoza poate fi indusă prin 2 căi de semnalizare biologică: calea extrinsecă

şi cea intrinsecă, care converg într-o „cascadă” de evenimente finale ce implică
proteazele numite caspaze (cystein-containing aspartate-specific proteases).
În centrul mecanismului căii intrinseci, utilizată pentru a răspunde leziunilor ADN induse de
agenţi citotoxici/radiaţii, este mitocondria. Echilibrul dintre proteinele pro- şi antiapoptotice
(genele Bak, Bax, Bad, p53, respectiv B-cell leukemia/lymphoma: Bcl-2, BclxL, Bclm) reglează
permeabilizarea membranei mitocondriale (mitochondrial outer membrane permeabilisation,
MOMP), eliberarea citocromului c şi formarea unui complex multiproteic (apoptosom), care
va activa ulterior caspazele (prin intermediul proteinei adaptoare Apaf-1).
Calea extrinsecă este iniţiată de receptori celulari de suprafaţă („receptori ai morţii celulare”)
activaţi de citokine-ligand (atât receptorul, cât şi ligandul făcând parte din superfamilia
factorilor de necroză tumorală, TNF), sau de proteinele de suprafaţă ale celulelor citotoxice
imune (ligandul Fas, FasL); este obişnuit utilizată de limfocitele T (LyT) şi celulele natural
killer (NK) ca răspuns la semnalele intrinseci de stres celular (inclusiv leziunile ADN),
radicalii activi de oxigen, infecţiile virale şi activarea oncogenelor [10,13].

21
 Principii de biologie t um orală
Eliberarea de citocrom c din mitocondrii şi/sau (respectiv) asocierea domeniului intracelular
al „receptorilor morţii celulare” cu proteinele complexului DISC (death-inducing signalling
complex), induc activarea unei căi executorii distincte – calea caspazelor. Cele 14 caspaze
cunoscute actual la mamifere (dintre care 12 au fost identificate la om), sunt de două tipuri:
caspazele iniţiator (caspazele 2, 8, 9, 12) clivează proformele inactive ale caspazelor efector
(3, 6, 7). Odată activate, acestea din urmă clivează alte proteine de substrat în interiorul
celulei, executând procesul ireversibil al apoptozei. Proteinele inhibitorii ale apoptozei sunt de
obicei inhibitori direcţi ai caspazelor (IAP), cum ar fi, de exemplu, survivin, care acţionează
la nivelul apoptosomului) [6].
Căile de reglare ale apoptozei
Numeroase, chiar dacă nu toate celulele maligne sunt caracterizate de defecte la
nivelul căilor de reglare ale apoptozei, precum:
• proteina p53
• factorul nuclear kappa-B (NF-κB)
• sistemul ubicuitin-proteasomic
• calea PI3K/Akt
INSERT 2.4. CALEA p53 DE REGLARE A APOPTOZEI
Dobândirea de mutaţii la nivelul genei TP53, care codifică proteina (sau calea) p53,
este întâlnită în majoritatea cancerelor umane (≥50%). Stresul celular poate induce
apoptoza; în majoritatea cazurilor, activarea TP53 este implicată când survin leziuni
duble la nivelul ADN, şi induce transcripţia unor proteine-semnal de tip NOXA sau
PUMA, creşterea Bax şi inhibarea Bcl-2. Mecanismul precis poate diferi în funcţie
de tipul celular şi tipul de stres celular.
Ca factor transcripţional, proteina p53 controlează mecanismele de reparare ale
ADN, trecerea celulei prin fazele ciclului celular, inducţia (dar şi sensibilitatea) la
apoptoză via căi distincte de răspuns la evenimente genotoxice, şi într-o manieră
specifică în funcţie de tipul celular afectat:
- activarea unor gene atât ale căii intrinseci (calea receptorilor morţii celulare) cât şi
extrinseci (prin inducerea transcripţiei factorilor pro-apoptotici şi inhibiţia factorilor
anti-apoptotici (membrii familiei Bcl-2).
- activarea genelor sistemului redox (pe calea inducerii/facilitării deschiderii porilor
mitocondriali).
- reglarea negativă a semnalelor PI3K prin activarea genei supresor PTEN (care
protejează p53 de acţiunea inhibitorie a MDM2).

E. Potenţial replicativ nelimitat

Celulele normale prezintă un program autonom de control („ceas biologic”) al
numărului de diviziuni celulare prin scurtarea – cu ocazia fiecărei mitoze – a
regiunilor terminale de la capătul cromozomilor, numite telomere.
Telomerele sunt compuse din secvenţe de 1000-5000 de hexameri (TTAGGG) repetitivi legaţi
de proteine specifice – factorii de legare ai telomerelor 1 şi 2 (telomere-binding factor, TBF).
Diferenţierea este direct corelată cu mortalitatea celulară; după un număr finit,
prestabilit, de diviziuni, toate celulele somatice vor intra într-o stare de non-
diviziune terminală (senescenţă replicativă), exprimând modificări ale expresiei
proteinelor ce reglează ciclul celular (ex. lezarea căii de inducere a genei c-fos).

22
 ONCOLOGIE GENERALĂ
În contrast cu celulele diferenţiate normale, telomerele celulelor stem (dar şi ale
celor maligne!) sunt înlocuite de enzima numită telomerază, a cărei producţie
este conservată sau activată.
Telomeraza este o reverstranscriptază (ADN-polimerază) specializată care poate promova
carcinogeneza printr-un mecanism independent de lungimea telomerelor: utilizează
configuraţia ARN (AAUCCC) pentru a adăuga noi secvenţe repetitive TTAGGG la capătul 3’
cromozomial, menţinând astfel lungimea telomerelor. Activitatea telomerazei este inhibată în
celulele normale, însă a fost detectată în mai mult de 90% din tumorile umane.
Alterarea reglării mecanismelor de scurtare a telomerelor determină potenţialul
replicativ nelimitat (şi „imortalitatea”) celulei respective.
Mai mult, menţinerea reactivităţii telomerelor în aceste condiţii creează un
potenţial crescut de recombinare şi fuziune cromozomială, care (dacă
senescenţa replicativă nu se declanşează) poate contribui la fenomenul de
instabilitate genetică în cancer.
Inducţia senescenţei replicative poate fi mediată de activatorii Rb1 şi p53.
Celula proliferantă acumulează gradual inhibitori ai cdk p21, p57, şi mai ales
p16INK, care altfel ar induce blocarea ciclului celular prin intermediul Rb1.
Astfel, defectele Rb1, TP53 şi inhibitorilor cdk în celulele maligne pot preveni,
de asemenea, fenomenul de senescenţă [12,13].
F. Creşterea tumorală
La eucariote se pot identifica 4 populaţii distincte de celule normale, o parte
dintre acestea alcătuind un compartiment (redus) de celule „nemuritoare”:
1. celulele germinale sunt capabile de autoreproducere indefinită, posibil ca
rezultat a trecerii prin meioză.
2. celulele stem prezintă două funcţii esenţiale: producerea de celule
destinate diferenţierii şi de celule care se autoreînnoiesc; spre deosebire
de celulele maligne, acestea prezintă un potenţial replicativ limitat, cu un
număr mare, însă finit, de cicluri reproductive.
3. celulele parţial diferenţiate au o capacitate replicativă limitată; toţi
descendenţii lor devin celule deplin diferenţiate, non-reproductive, cu
anumite funcţii specializate.
4. celulele specializate mature (provenite din proliferarea celor parţial
difrenţiate) nu se pot reproduce [13].
Rata de creştere (timpul de dedublare, TD) a unei tumori depinde de:
• componenta proliferativă (growth fraction) – fracţia de celule care au suferit
diviziunea, sau se divid activ; dacă fracţia de creştere se apropie de 1 şi rata
morţii celulare este redusă, TD se apropie de timpul de ciclu celular (24h).
• numărul total de celule tumorale – determinat arbitrar prin măsurarea
tumorii; este important deoarece este un indicator al stadiului tumoral.
• timpul ciclului celular – intervalul mediu necesar unei celule ce a completat
mitoza ca să crească, să se redividă şi să treacă din nou prin mitoză.
• rata intrinsecă a pierderii celulare (cell loss) – dificil de măsurat in vivo.

23
 Principii de biologie t um orală
Tabel 2.1. Timpul de dedublare pentru unele tumori umane (după Ghilezan N, 1992)
Localizare Tipul tumorii Timpul de dedublare (săptămâni)
Cancer bronho-pulmonar - adenocarcinom 21
- carcinom epidermoid 12
- carcinom microcelular (small cell) 4
Cancer de sân - tumoră primară 14
- metastaze pulmonare 11
Cancer testicular 4
Limfoame 4
Cancer colo-rectal - tumoră primară 90
- metastaze pulmonare 14

Fracţia de creştere scade pe măsură ce tumora devine mai mare şi ulterior,

datorită restricţiilor de spaţiu, nutritive şi de vascularizaţie tumorală se produce
aspectul „de platou”; prezumtiv, fracţia de creştere ar trebui să crească din nou
după terapiile care reduc volumul tumoral (citoreducţie).
Creşterea unei tumori poate fi determinată prin măsurarea variaţiei volumului tumoral în timp.
Creşterea exponenţială a celulelor tumorale apare atunci când multiplicarea interesează un
procent mai mare de celule decât distrugerea (prin apoptoză sau alte tipuri de pierderi) şi
presupune ca timpul necesar pentru ca tumora să-şi dubleze volumul (TD) să fie constant:
TD = (GF x Tc) – q
GF, coeficientul de creştere (growth fraction); Tc, durata ciclului celular; q, pierderea celulară (cell loss).
Aceasta conduce la falsa impresie că rata de creştere tumorală este tot mai mare în timp; o
creştere a diametrului unei tumori de la 0,5 la 1 cm este dificil de detectat, în timp ce una de la
5 la 10 cm este mult mai evidentă. Ambele exemple necesită însă 3 timpi de dedublare şi, în
cazul în care creşterea este exponenţială, aceştia se vor realiza în aceeaşi perioadă de timp.
Studiul creşterii tumorilor umane este limitat de mai multe considerente tehnice,
medicale şi etice (cum ar fi necesitatea iniţierii cât mai precoce a terapiei sau
dificultatea măsurării precise a dimensiunilor tumorale), însă sunt disponibile
date consistente (din studiul a peste 780 de tumori umane) din care rezultă că:
• există o largă variaţie în rata de creştere tumorală, chiar între tumorile de
acelaşi tip histologic şi cu aceeaşi origine;
• tumorile pediatrice şi cele chimiosensibile ale adultului (limfoame, tumori
germinale) au tendinţa să crească mai repede decât tumorile non-responsive
(colo-rectale, pulmonare);
• TD mediu pentru metastazele pulmonare este cuprins între 2 şi 3 luni;
• la acelaşi pacient, metastazele de cancer bronho-pulmonar, colo-rectal sau
renal tind să crească mai repede decât tumorile primare [14].
În faza de dormanţă (carcinom in situ) ce durează mai mulţi ani, creşterea este lentă, tumora
atinge un diametru de doar câţiva milimetri (1 milion [106] celule, corespunzând unei mase de
1 mg). Odată ce apare neovascularizaţia, creşterea este mult mai rapidă, iar după câteva luni
sau ani, în funcţie de tipul tumoral, se atinge pragul de detecţie clinică şi imagistică, de circa 1
cm diametru (1 miliard [109] celule, corespunzând unei mase de 1 g). În decursul următorilor
ani, o tumoră netratată poate atinge pragul letal, adică 1012 celule sau 1 kg greutate. În
condiţiile în care se presupune că tumorile provin dintr-o singură celulă (teoria monoclonală),
rezultă că tumora de 1 g este rezultatul a aproximativ 30 de timpi de dedublare, în timp ce
aceeaşi tumoră va cântări circa 1 kg după alţi aproximativ 10-15 timpi de dedublare.

24
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Din aceste motive perioada în care tumora poate fi detectată (perioada clinică),
reprezintă numai un interval scurt şi tardiv din întreaga evoluţie a tumorii.
Acesta variază în funcţie de mai mulţi factori, inclusiv localizarea cancerului:
tumorile superficiale (sân, adenopatii periferice) pot fi detectate clinic începând
de la dimensiuni mici (1 cm); tumorile organelor interne sunt însă susceptibile
să rămână nediagnosticate până la atingerea unor dimensiuni notabile. Perioada
preclinică lungă din evoluţia tumorii permite (uneori) celulelor tumorale să
metastazeze înaintea stabilirii diagnosticului clinic al tumorii primare, astfel
încât detecţia precoce poate determina reducerea metastazării, dar nu o previne.
Curbele de creştere tumorală sunt reprezentări grafice ale creşterii tumorale în
funcţie de timp, a căror origine sunt studiile experimentale şi clinice, şi sunt
clasificate în două tipuri:
1. curbele exponenţiale (caracteristice leucemiilor şi limfoamelor) – ritmul
de creştere este constant în unitatea de timp, indiferent de numărul total al
celulelor (proporţia celulelor din compartimentul proliferativ este aceeaşi
indiferent de volumul tumorii);
2. curbele gompertziene (caracteristice tumorilor solide) – prezintă o primă
porţiune exponenţială, urmată de o aplatizare („platou”) ce corespunde
scăderii ritmului de creştere pe măsura creşterii volumului tumoral.
Reducerea vitezei de creştere în cazul tumorilor mari este datorată probabil intensificării
morţii celulare şi atenuării multiplicării celulare pe măsură ce aportul nutriţional tumoral se
deteriorează, şi creşte toxicitatea cumulativă a produşilor de catabolism. De asemenea, tumora
conţine o proporţie importantă de celule non-maligne (macrofage, limfocite, fibroblaşti), a
căror proliferare şi migrare vor influenţa modificările volumului tumoral. Creşterea tumorală
poate fi mai lentă în etapele iniţiale ale dezvoltării şi datorită faptului că populaţia redusă
numeric a celulelor tumorale trebuie să depăşească mecanismele (imune etc.) de apărare ale
gazdei, şi va lua amploare numai o dată cu intervenţia neoangiogenezei.
Figura 2. Caracteristica creşterii tumorale:
cinetica exponenţială (leucemii şi limfoame)
şi cinetica de tip Gompertz (tumori solide).

Indiferent de tipul lor, toate curbele de creştere prezintă două caracteristici:

• specificitatea este dată de faptul că fiecare tip de tumoră prezintă o creştere
bine definită şi specifică; în cadrul aceluiaşi sistem tumoral pot exista variaţii
(ex.: ritmul de creştere mai rapid al tumorilor nediferenţiate faţă de cele bine
diferenţiate, sau al metastazelor faţă de tumora primară).
• regularitatea este expresia ritmului ordonat de creştere, ce poate fi constant
sau scade progresiv (conform modelului exponenţial sau gompertzian) [15].

25
 Principii de biologie t um orală
G. Dezvoltarea unei angiogeneze susţinute
Dezvoltarea ţesuturilor normale depinde de asigurarea unui aport nutritiv prin
vasele de sânge; arhitectura vasculară (variabilă la adult) este stabilită în mare
măsură în cursul embriogenezei, însă poate fi ulterior modificată în anumite
condiţii fiziologice (ex. sarcina) sau patologice (ex. procesul de cicatrizare).
Prin alterarea echilibrului dintre factorii proangiogenici şi antiangiogenetici din
micromediul tumoral, celulele maligne pot induce neoangiogeneza, creşterea
unei noi vascularizaţii care (deşi deficitară din punct de vedere structural şi
funcţional), face ca tumora să poată supravieţui şi eventual expansiona (invazia
locală şi la distanţă). În absenţa acestei capacităţi, chiar în prezenţa anomaliilor
genetice care dereglează creşterea şi supravieţuirea individuală a celulelor, o
tumoră avasculară nu poate creşte mai mult de 1-2 mm în diametru. Deoarece
angiogeneza este un eveniment critic pentru creşterea şi diseminarea tumorală,
aceasta este foarte bine controlată (vezi cap. „Invazia şi metastazarea”) [10,12].
Bazele moleculare ale angiogenezei nu sunt clarificate în totalitate, dar implică creşterea
producţiei de factori proangiogenici şi pierderea celor inhibitori. Declanşarea acestui proces
survine odată cu creşterea masei tumorale şi apariţia fenomenului de anoxie tisulară, cu
sinteza factorului proangiogenic indus de hipoxie (hypoxia-inducible factor, HIF-1) şi a
factorului de creştere vascular endotelial (VEGF). De asemenea, este redus nivelul unor
molecule inhibitorii produse de celulele tumorale (trombospodina-1), sau de către organism,
ca răspuns la tumoră (ex. angiostatin [derivat din clivarea proteolitică a plasminogenului],
endostatin, tumstatin [derivaţi din colagen]).
H. Capacitate de invazie şi metastazare
Invazia şi metastazarea sunt markerii biologici şi clinici ai tumorilor maligne,
reprezentând şi sursa majoră de morbiditate şi mortalitate datorate cancerului.
Pentru invada matricea extracelulară, a migra de la nivelul tumorii primare, a
intra în circulaţia sangvină/limfatică şi a forma – cu specificitate de migrare
(homing) – colonii secundare, celulele tumorale trebuie să parcurgă o serie de
etape („cascada metastatică”).
Metastazarea apare ca rezultat al unor multiple anomalii ce survin în numeroase
celule ale tumorii primare , şi le conferă o predispoziţie de metastazare care a
fost numită „semnătura metastatică” (completă numai în anumite subclone
celulare). Aceasta implică, în afară de caracteristicile intrinseci ale celulelor
tumorale, şi caracteristicile micromediului, cum ar fi componentele stromei,
prezenţa celulelor imune infiltrative şi angiogeneza. Mutaţiile vor altera
activitatea enzimelor şi moleculelor implicate în fenomenul de invazie locală, ca
şi în relaţia celulă-celulă şi adeziunea extracelulară.
Metastazarea este un proces biologic ineficient: în ciuda deversării zilnice în
circulaţie a milioane de celule de la nivelul tumorii primare, metastazele devin
clinic evidente numai la unii pacienţi, şi de obicei în număr relativ redus. Totuşi,
diseminarea la distanţă rămâne principala cauză de deces în cancer, astfel încât
descifrarea completă a mecanismelor metastazării este foarte importantă pentru
tratarea eficace a cancerului.

26
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Rezumat
• Dezvoltarea cancerului reprezintă un proces multistadial caracterizat prin
acumularea unor modificări celulare genetice (mutaţii, deleţii, amplificări), dar
şi epigenetice (alterarea metilării ADN), proces denumit carcinogeneză.
• Instabilitatea genomică predispune la dezvoltarea fenotipului malign; poate
avea loc atât la nivel macrosomal (cariotipul cromosomial) cât şi la nivel
microsomal (secvenţa ADN, copiere, fidelitatea reparării).
• Perturbarea controlului ciclului celular este una din „emblemele” cancerului.
Mutaţiile genelor supresor sau de reparare a ADN pot rezulta într-un fenotip
mutator, ce permite acumularea accelerată a unor mutaţii esenţiale în alte
gene, care vor conduce la rândul lor la fenotipul malign.
• Creşterea şi moartea celulară, metabolismul, diferenţierea, locomoţia, şi
invazia sunt controlate de căile de semnal intracelular, iniţiate de liganzi ce
se leagă de receptori pe care îi activează, modificând activitatea unor
proteine, factori de transcripţie, structura citoscheletului celular etc.
• Modificările oncogenice contribuie la pierderea apoptozei sau senescenţei
replicative şi la instalarea creşterii necontrolate prin activarea semnalelor
stimulatorii şi a căilor de transducţie, alterarea punctelor de control a ciclului
celular, dereglarea nivelelor factorilor de transcripţie ADN. Alte modificări
genetice sunt necesare pentru instaurarea fenotipului invaziv şi metastazant.

Bibliografie
1. Lyman GH, ed. Oxford American Handbook of oncology. New York: Oxford University
Press, 2009: 10-17.
2. Lacave R et al, ed. Cancerologie fondamentale. Paris: John Libbey Eurotext, 2005: 30-41.
3. Schultz AW, ed. Molecular biology of human cancers - An advanced student’s textbook. New
York: Springer 2007: 71-192.
4. Covic M et al, ed. Genetica medicală, ed. II. Iaşi: Polirom, 2011: 585-618.
5. Weber GF. Molecular mechanisms of cancer. New York: Springer 2007: 285 -354.
6. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, eds. Robbins and Cotran’s Pathologic basis of disease. 7th
edition. New York: Elsevier Saunders, 2004: 269-343.
7. Stephens FO et al, ed. Basics of oncology. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2009: 3-16.
8. Ruddon RW, ed. Cancer biology. 4th ed. New York: Oxford University Press, 2007: 257-278.
9. Tannock IF, Hill PR, Bristow RG, Harrington F. The basic science of oncology, 4th edition.
New York: McGraw Hill Medical Division Publishing, 2005: 1-249.
10. Mellstedt H, Schrijvers D, Bafaloukaos D, Greil R, eds. ESMO Handbook of Principles of
translational research. Geneva: Informa Healthcare, 2007: 1-75.
11. DeVita VT Jr, et al, ed. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles and practice
of oncology. 8th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008:
103-116.
12. Pecorino L. Molecular biology of cancer – mechanisms, targets, and therapeutics. New York:
Oxford University Press, 2005: 21-156.
13. Abeloff MD et al., ed. Abeloff’s Clinical oncology. 4th edition. Philadelphia: Churchill
Livingstone Elsevier, 2008: 3-20.
14. Nagy V, ed. Principii de cancerologie generală. Curs pentru studenţi. Cluj-Napoca: Editura
Medicală Universitară Iuliu Haţeganu, 2007: 37-47.
15. Miron L. Oncologie generală. Bacău: Editura Egal, 2000: 9-132.
16. Samuels Z, Bardelli A, Lopez-Otin C. The cancer genome. In: DeVita VT Jr, et al, ed.
DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles and practice of oncology. 9th edition.
Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2011:2-22.

27