Metode de Investigatie

Metode de investigaţie în nutriţie şi bolile metabolice
3. METODE DE INVESTIGAŢIE ÎN NUTRIŢIE

ŞI BOLILE METABOLICE
Cornelia Bala, Mariana Coca
• Evaluarea nutriţională şi diagnosticul bolilor metabolice se bazează în mare

măsură pe investigaţii paraclinice, din care unele sunt reprezentate de dozări
de laborator, altele de diverse metode de investigaţie cum este bioimpedanţa
sau DXA în cazul obezităţii.
• Scopul acestui capitol este de a prezenta principalele metode de investigaţie
în nutriţie şi bolile metabolice, din care unele sunt de uz curent, iar altele sunt
folosite mai ales în scop de cercetare. Interpretarea datelor obţinute în urma
acestor investigaţii va fi prezentată în capitolele dedicate patologiei respective.
Cuprins
3.1. Introducere
3.2. Evaluarea stilului de viaţă
3.3. Investigaţii ale metabolismului glucidic
3.4. Evaluarea insulinorezistenţei şi insulinosecreţiei
3.5. Evaluarea autoimunităţii în diabetul zaharat
3.6. Analize genetice în diabetul zaharat
3.7. Investigarea complicaţiilor cronice specifice: retinopatie, nefropatie,
neuropatie
3.8. Investigaţii în lipidologie
3.9. Investigaţii în evaluarea obezităţii: bioimpedanţa, DEXA, adipokinele
3.10.Investigaţii cardiovasculare, ateroscleroza subclinică, disfuncţia
endotelială
3.11. Investigarea stresului oxidativ
3.12. Investigarea inflamaţiei cronice subclinice
3.13. Alte investigaţii: dozarea fibrinogenului, acidului uric
97
3.1. INTRODUCERE
Evaluarea nutriţională şi diagnosticul bolilor metabolice se bazează

în mare măsură pe diverse metode de investigaţie, din care unele sunt re-
prezentate de dozări de laborator, altele de investigaţii paraclinice, cum sunt
bioimpedanţa sau DXA în cazul obezităţii.
Scopul acestui capitol este de a prezenta principalele metode de
investigaţie în nutriţie şi bolile metabolice, din care unele sunt de uz curent,
iar altele sunt folosite mai ales în scop de cercetare. Interpretarea datelor
obţinute în urma acestor investigaţii va fi prezentată în capitolele dedicate
patologiei respective.
3.2. EVALUAREA STILULUI DE VIAŢĂ
Evaluarea stilului de viaţă se face prin investigarea tuturor elemente-

lor componente:
• Alimentaţia- se evaluează nivelul caloric global, repartiţia pe ma-
cronutrienţi (glucide, lipide, proteine), aportul de vitamine şi mi-
nerale, comportamentul alimentar.
• Activitatea fizică- se cuantifică pe baza unor chestionare ce permit
încadrarea în persoane cu activitate fizică redusă (sedentarism),
moderată sau intensă.
• Starea de nefumător/fumător- pe baza unor chestionare cu clasifi-
carea ca nefumător, ex-fumător şi fumător
• Somnul- chestionare şi polisomnografie/poligrafie
• Consumul de alcool, cafea şi ceai- pe baza unor chestionare, mai
frecvent pentru consumul de alcool, cu încadrarea în consum mo-
derat sau crescut
• Nivelul de stres psihosocial- pe baza unor chestionare ce evaluea-
ză depresia, anxietatea, stresul psihologic.
Detalii legate de metodologia evaluării nutriţionale vor fi prezentate
în Partea a doua- Nutriţia clinică a adultului, iar metodele de evaluare a ce-
lorlalte elemente ale stilului de viaţă vor fi prezentate în Capitolul 4 – Stilul
de viaţă.
98
3.3. INVESTIGAŢII ALE METABOLISMULUI GLUCIDIC
3.3.1. Dozarea glicemiei (glucozei)[1, 2]

Metodele de analiză
Metodele folosite pentru determinarea glucozei sunt cele colorime-
trice sau enzimatice, primele fiind practic abandonate în prezent.
Metodele enzimatice cu glucozo-oxidază prezintă următoarele avan-
taje: rapiditate în efectuarea analizelor, fidelitate în determinarea rezultatelor,
reducerea considerabilă a timpului pentru determinarea unei probe.
Principiu: se măsoară oxigenul consumat de glucoza din produsul
biologic, oxigen conţinut într-o solutie de glucozo-oxidază, sau se măsoară
cantitatea de NADPH rezultată din reacţia enzimatică, prin cuplare cu un
cromogen.
Recoltarea probelor
Dozarea glicemiei se poate face din ser, plasmă (aceasta fiind meto-
da recomandată ca standard), sau sânge capilar (în cazul determinării gli-
cemiei cu glucometrul). Dacă pentru dozare se utilizează ser, proba trebuie
prelucrată în maximum o oră de la recoltare. Pentru dozarea plasmatică se pot
folosi următorii anticoagulanţi: fluorură de sodiu (NaF), EDTA, heparină etc.
Pentru a împiedica procesul de glicoliză este recomandată recoltarea probelor
pe NaF. Conservarea probelor se poate face numai pe NaF la temperaturi de
2-8ºC timp de maxim 24 h.
Factori care interferează cu dozarea glicemiei
Au loc interferenţe şi rezultatele pot fi fals crescute atunci când proba
de sânge conţine cantităţi ridicate de bilirubină, hemoglobină, acid uric şi
creatinină.
Intervale de referinţă şi momentele dozării glicemiei
Pentru diagnosticul diabetului şi prediabetului, dozarea glicemiei se
face în condiţii bazale şi/sau la 2 ore după administrarea glucozei (testul de
toleranţă la glucoză orală- TTGO cu 75 g glucoză). Unitatea de măsură în
Sistemul Internaţional este mmol/l, dar în practica clinică se foloseşte în con-
tinuare pe scară largă exprimarea în mg/dl.
Coeficientul de conversie este: 1 mmol/l=18 mg/dl.
Intervalul de valori normale pentru plasma venoasă în condiţii baza-
le este de 70-99 (109) mg/dl. Valorile glicemiei bazale cuprinse între 100
(110)-125 mg/dl confirmată prin dozări la un interval de 2-4 zile indică glice-
99
mie bazală modificată. Valori ale glicemiei bazale peste 125 mg/dl confirmă
existenţa diabetului zaharat. Valorile normale la 2 ore post-încărcare sunt
<140 mg/dl, scăderea toleranţei la glucoză 140-199 mg/dl, iar valorile ≥200
mg/dl confirmă existenţa diabetului zaharat.
Observaţie: Conform American Diabetes Association valorile normale ale
glicemiei sunt <100 mg/dl, iar conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
sunt <110 mg/dl. Detalii legate de interpretarea valorilor glicemiei şi diagnos-
ticul diabetului zaharat sau al altor tulburări ale metabolismului glucozei vor
fi prezentate în capitolul 55 – Diabetul zaharat: diagnostic, screening, tablou
clinic, tipuri clinice.
Deşi metodele de dozare a glicemiei au o precizie mare, există o varia-
bilitate intraindividuală relativ mare (coeficient de variaţie 5-7%) care poate
conduce la erori de clasificare. Pe baza variaţiei biologice, se recomandă ca
metodele de analiză a glucozei să aibă o imprecizie analitică de ≤3,3%, bias
≤2,5% şi eroare totală de 7,9%.
Dozarea glicemiei cu glucometrul
Glucometrele sunt larg utilizate de către personalul medical în cabine-
te de consultaţii sau spitale şi de către pacienţi la domiciliu. Din cauza impre-
ciziei şi variabilităţii glucometrelor, acestea nu trebuie utilizate pentru diag-
nosticul diabetului zaharat şi au o valoare limitată pentru screening, utilizarea
lor fiind recomandată pentru monitorizarea şi automonitorizarea pacienţilor
diagnosticaţi cu diabet zaharat.
Factorii care influenţează acurateţea glucometrelor sunt: modificările
hematocritului, altitudinea, temperatura sau umiditatea mediului ambiental,
hipotensiunea, hipoxia, concentraţiile crescute ale trigliceridelor. În plus, cele
mai multe glucometre nu sunt precise la valori foarte scăzute sau foarte cres-
cute ale glicemiei. Corelaţia între valorile măsurate cu diferite glucometre
este scăzută, din cauza metodelor de dozare şi a arhitecturii diferite ale glu-
cometrelor, inclusiv cele provenite de la acelaşi producător. Un alt factor care
contribuie la acurateţea măsurătorii este educarea adecvată a pacienţilor care
trebuie evaluaţi periodic pentru tehnica de utilizare.
În prezent există mai multe studii prin care se încearcă stabilirea unor
standarde clare pentru criteriile de performanţă ale glucometrelor, fiind reco-
mandate cele care măsoară şi raportează valorile glucozei plasmatice.
Concentraţiile glucozei în sângele capilar la 2 ore post-TTGO sunt
semnificativ mai mari decât în sângele venos (în medie cu 1,7 mmol/L sau 30
100
mg/dl, echivalent cu 20-25%), iar în cazul probelor în condiţii bazale este de

doar 0,1 mmol/l (2 mg/dl).
Recomandările specifice de automonitorizare la pacienţii cu diabet
vor fi prezentate în capitolul 89 – Monitorizarea curentă, automonitorizarea,
autocontrolul şi monitorizarea glicemică continuă; evaluarea periodică.
Vom menţiona doar faptul că momentele recomandate pentru auto-
monitorizare sunt glicemiile pre-prandiale (care dimineaţa se suprapun în
general cu glicemia bazală), respectiv postprandiale (recomandarea generală
este de a măsura glicemia la 2 ore după începutul mesei, dar unele ghiduri
recomandă glicemia la 90 minute postprandial sau la 60 minute în cazul diabe-
tului asociat sarcinii- gestaţional sau preexistent). O determinare suplimentară
este cea de la ora 3 noaptea, mai ales în cazul pacienţilor insulinotrataţi pen-
tru detectarea unor eventuale hipoglicemii nocturne.
3.3.2 Testul de Toleranţă la Glucoză Orală (TTGO) [1, 2]

Metodologie
• testul se efectuează dimineaţa (între orele 7:30 şi 10:00)
• repausul nocturn şi alimentar trebuie să fie de cel puţin 10 ore (se poate
consuma apă)
• în cele 3 zile precedente testului trebuie asigurat un aport de cel puţin 150
g hidraţi de carbon
• se recomandă abţinerea de la fumat înainte şi în timpul testului
• testul se execută cu subiectul în poziţie şezândă
• se administrează 75 g glucoză dizolvată în 300 ml apă, care trebuie
consumată în cel mult 3 minute.
• se fac recoltările de sânge venos înaintea administrării glucozei şi la 2 ore
după aceea (în recipiente cu un inhibitor al glicolizei, florură de sodiu, iar
dacă se foloseşte sângele integral sau plasmă venoasă, se va adăugă şi un
anticoagulant, oxalat de sodiu sau heparină). Valorile glicemiei din sângele
venos integral sunt mai mici decât cele din plasma venoasă, la aceeaşi
unitate de volum (deoarece hematiile conţin o mică cantitate de glucoză),
iar glicemia din sângele capilar este mai mare decât cea din sângele venos
(datorită faptului că la nivelul capilarelor o parte din glucoză este extrasă ).
Indicaţiile TTGO şi interpretarea valorilor vor fi detaliate în capitolul 55-
Diabetul zaharat: screening şi diagnostic.
101
Consideraţii analitice
Reproductibilitatea TTGO a fost examinată cu atenţie. În numero-
ase studii, reproductibilitatea TTGO în clasificarea pacienţilor a fost de
doar 50-66%. Factorii posibili care contribuie la o reducerea acesteia sunt:
variaţiile biologice ale concentraţiilor glucozei plasmatice, efectul variabil al
administrării unei soluţii hiperosmolare de glucoză asupra evacuării gastrice,
efectul temperaturii ambientale.
3.3.3. Dozarea glucozei urinare (glucozurie) [1, 2]

Se efectuează cu ajutorul bandeletelor printr-o reacţie colorimetrică
ce poate fi evaluată cantitativ sau semi-cantitativ. Nu este recomandată pentru
diagnosticul diabetului zaharat şi monitorizarea tratamentului. Face parte în
general din evaluarea iniţială şi periodică a persoanelor cu diabet zaharat, dar
valoarea sa este discutabilă deoarece nu aduce informaţii suplimentare faţă de
monitorizarea nivelului glucozei sangvine.
3.3.4. Dozarea corpilor cetonici urinari şi sangvini [1, 2]

Corpii cetonici, reprezentaţi de acetoacetat, acetonă şi acidul hidro-
xibutiric, sunt produşi de catabolizare ai acizilor graşi liberi. Acetoaceta-
tul şi acidul hidroxibutiric sunt prezenţi în plasmă în cantităţi echimolare, în
timp ce acetona derivă din decarboxilarea spontană a acetoacetatului şi este
prezentă în cantităţi mici.
Corpii cetonici sunt prezenţi în mod fiziologic în urină şi sânge în
concentraţii foarte mici (corpii cetonici totali serici< 0,5 mmol/l). Creşterea
concentraţiei de corpi cetonici este observată în cetoacidoze. Mecanismele
cetogenezei sunt prezentate în capitolul 2 – Fiziologia nutriţiei; principalele
căi metabolice.
Indicaţii de dozare
• diagnosticul şi monitorizarea evoluţiei cetoacidozei diabetice (CAD)
• evaluarea iniţială a pacienţilor cu diabet zaharat nou-depistat
• automonitorizarea corpilor cetonici în cazul diabetului zaharat tip 1, în
timpul sarcinii la femeile cu diabet zaharat anterior, diabetului gestaţional
• la toţi pacienţii cu diabet zaharat în timpul afecţiunilor intercuren-
te, stres, hiperglicemie persistentă (≥300 mg/dl), sarcină, apariţia de
simptome sugestive pentru cetoacidoză diabetică (greţuri, vărsături,
dureri abdominale).
102
Metode de analiză
Cea mai frecvent utilizată metodă este reacţia colorimetrică între ce-
tone şi nitropruside (nitrofericianidă de sodiu) care produce o coloraţie violet.
Această metodă este larg disponibilă sub formă de bandelete sau tablete care
pot fi folosite atât pentru urină cât şi pentru sânge (ser sau plasmă). Metoda
cu nitropruside măsoară doar acetoacetatul; dacă reactivul conţine şi glicină,
se măsoară şi nivelul de acetonă. Această metodă nu măsoară concentraţia de
acid hidroxibutiric.
Determinarea concentraţiei de corpi cetonici din sânge, inclusiv a
acidului hidroxibutiric, se face prin diverse metode- colorimetrică, croma-
tografie cu gaz, electroforeză capilară, metoda enzimatică, ultima fiind cea
mai larg utilizată pentru determinarea directă a concentraţiei de acid hidrox-
ibutiric.
Recomandări
Măsurarea specifică a acidului hidroxibutiric în sânge poate fi folosită
pentru diagnosticul şi monitorizarea cetoacidozei diabetice, dar în prezent
este neclar dacă acest test oferă vreun avantaj clinic faţă de managementul
standard cu urmărirea bicarbonatului seric, găurii anionice sau pH-ului. Test-
ele de dozare a corpilor cetonici sangvini prin metoda cu nitropruside trebuie
folosite doar în completarea diagnosticului CAD şi nu pentru monitorizarea
tratamentului CAD.
3.3.5. Dozarea hemoglobinei glicate [1-8]

Sub termenul de glicohemoglobină sau hemoglobină glicată sunt cu-
prinse o serie de fracţiuni minore ale hemoglobinei care suferă un proces lent,
nonenzimatic de legare a glucozei la lanţurile sale peptidice. Într-o primă
etapă, glucoza reacţionează cu grupul amino a lanţului peptidic, formând baza
Schiff sau aldimina. Reacţia este rapidă şi reversibilă. În condiţiile menţinerii
unor concentraţii crescute de glucoză, aldimina suferă un proces de rearanja-
re, sub forma unui compus stabil, care este o cetoamină. Procesul decurge lent
şi este ireversibil.
Fracţiunea glicozilată este cunoscută sub denumirea de hemoglobină
glicată A1 sau hemoglobină glicată totală. La rândul ei, aceasta cuprinde alte
trei subfracţiuni: A1a, A1b şi A1c. În practica se dozează în mod obişnuit
HbA1c (A1c), care este subfracţia majoră a hemoglobinei glicate totale.
103
Recoltarea probelor.
Dozarea HbA1c se face din sângele integral. Acesta poate fi sânge ca-
pilar sau sânge venos recoltat pe un anticoagulant, recoltarea putând fi făcută în
orice moment al zilei. Modul de recoltare (sânge capilar sau venos) depinde de
metoda de analiză folosită. În cazul în care probele nu sunt prelucrate din dife-
rite motive în ziua recoltării, ele pot fi menţinute până la o săptămână la tem-
peratura de 2-8 C, fără a fi influenţată concentraţia A1c. Coeficientul de variaţie
intraindividuală a HbA1c este <2% faţă de 12-15% pentru glicemia bazală.
Metodele de analiză
În prezent există mai multe metode de dozare a hemoglobinelor gli-
cate, dar dintre acestea s-au selecţionat patru metode de elecţie: cromatogra-
fia pe răşini schimbatoare de ioni, cromatografia de afinitate, electroforeza şi
metodele imunologice. Hemoglobina glicată A1c se dozeză în general prin
metoda de cromatografie pe răşini schimbatoare de ioni (HPLC- high-perfor-
mance liquid chromatography) utilizată în Diabetes Control and Complica-
tion Trial- DCCT şi prin metoda electroforezei.
Primul program de standardizare a dozărilor de HbA1c a fost imple-
mentat în Statele Unite de către National Glycohaemoglobin Standardisa-
tion Program (NGSP), în care metoda de referinţă este DCCT HPLC şi care
exprimă valorile în procente (%).
Introducerea recentă a unei noi metode de referinţă pentru calibra-
rea tuturor metodelor de dozare a HbA1c va contribui la standardizarea
internaţională a metodelor şi a fost dezvoltată de către International Federa-
tion of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Un consens re-
cent recomandă exprimarea HbA1c atât în unităţile din Sistemul Internaţional
(mmol/mol – fără decimale) folosit de IFCC cât şi în unităţile derivate din
NGSP (% - cu o zecimală), folosind pentru conversie ecuaţia IFCC-NGSP
(unităţi DCCT).
Exprimarea A1c se poate face şi sub forma concentraţiei medii es-
timate de glucoză (eAG- estimated average glucose) derivată din Studiul
ADAG (A1c-Derived Average Glucose). Relaţia între nivelele de A1c şi
concentraţia medie estimată a glucozei (eAG) este prezentată în tabelul 3.1.
Scopul utilizării acestui tip de exprimare a A1c este acela de a fi exprimată în
aceleaşi unităţi de măsură ca şi valorile obţinute la automonitorizare, pentru
facilitarea înţelegerii de către pacienţi a gradului de control glicemic pe care
îl au la un moment dat.
104
Tabelul 3.1. Relaţia între nivelele de A1c şi concentraţia medie estimată a glucozei (eAG)
A1C (%) mg/dl* mmol/l*
5 97 (76–120) 5.4 (4.2–6.7)
6 126 (100–152) 7.0 (5.5–8.5)
7 154 (123–185) 8.6 (6.8–10.3)
8 183 (147–217) 10.2 (8.1–12.1)
9 212 (170–249) 11.8 (9.4–13.9)
10 240 (193–282) 13.4 (10.7–15.7)
11 269 (217–314) 14.9 (12.0–17.5)
12 298 (240–347) 16.5 (13.3–19.3)
* datele din paranteză reprezintă intervalul de confidenţă 95%
Factori care interferează cu dozarea HbA1c:

1. Orice stare care determină creşterea turn-overului eritrocitelor sca-
de valoarea HbA1c: anemii de diferite etiologii (mai ales hemoliti-
ce), malarie cronică, splenectomie, stări posthemoragice sau post-
transfuzie.
2. Hemoglobinopatiile pot da reacţii fals scăzute sau fals crescute,
în funcţie de variantele de Hb patologică (Hb C, D, F, E,
S-siclemia). Astfel, siclemia, HbC sau D în concentraţii crescute
dau valori fals scăzute, în timp ce creşterea Hb fetale (F) dă
reacţii fals crescute.
3. Uremia, prin creşterea Hb carbamilate, dă reacţii fals crescute .
4. Alcoolismul cronic creşte valoarea HbA1c.
5. Dozele mari de aspirină, administrate timp îndelungat pot determina
creşterea valorilor măsurate.
Metodele moderne de dozare a HbA1c pot face corecţia pentru ma-

joritatea variantelor de hemoglobină patologică.
Clinicianul trebuie să cunoască situaţiile care interferă cu dozarea A1c

şi să ţină cont de acestea în interpretarea rezultatelor.
105
Valori de referinţă
Deoarece în momentul de faţă nu s-a ajuns la o standardizare la ni-
vel internaţional pentru dozarea HbA1c şi datorită metodelor foarte diferite
utilizate, intervalul de referinţă este diferit de la un laborator la altul. De ace-
ea, fiecare laborator trebuie să-şi precizeze propriul interval de referinţă, în
funcţie de care clinicianul să facă interpretarea rezultatelor. De asemenea se
recomandă ca în cazul urmăririi în dinamică a HbA1c dozarea să fie efectuată
în limita posibilităţilor în acelaşi laborator prin utilizarea aceleaşi metode,
aceleaşi standardizări şi în consecinţă prin raportarea la acelaşi interval de
referinţă.
În general intervalul de referinţă pentru persoanele fără diabet se
situează între 4-6%.
Indicaţii de utilizare a HbA1c

1. Evaluarea şi monitorizarea echilibrului glicemic la persoanele diagno-
sticate anterior cu diabet zaharat.
Ritmul de dozare a A1c este stabilit de către clinician, ţinând cont
şi de posibilităţile financiare ale sistemului asigurărilor de sănătate (ideal se
recomandă dozarea la fiecare trei luni). Obiectivul terapeutic recomandat
de ghiduri pentru A1c este în general ≤6,5(7)% dar trebuie individualizat în
funcţie de caracteristicile pacientului. Detalii vor fi prezentate în capitolul 75
- Îngrijirea persoanelor cu DZ: principii, obiective şi strategia generală.
2. Diagnosticul diabetului zaharat
Utilizarea A1c ca metodă de diagnostic a diabetului zaharat a fost
propusă în 2009 de un Grup de experţi ai American Diabetes Association
(ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) şi In-
ternational Diabetes Federation (IDF), propunerea fiind adoptată oficial
până în prezent doar de ADA în Clinical Practice Recommendations din
ianuarie 2010.
Valori ale A1c≥6,5% permit stabilirea diagnosticului de diabet zaha-
rat, iar valorile de ≥6 şi <6,5% semnifică un risc crescut pentru apariţia diabe-
tului. Detalii asupra indicaţiilor şi limitelor utilizării A1c în diagnosticul dia-
betului zaharat vor fi prezentate în capitolul 55- Diabetul zaharat- Screening
şi diagnostic.
106
3.3.6. Monitorizarea continuă a glucozei [9]

Monitorizarea continuă a glucozei (Continuous Glucose Monitoring
System- CGMS) este o metodă relativ nou introdusă în arsenalul de mijloace
de evaluare a controlului glicemic.
Principiile metodei constau în utilizarea unor sisteme de înregistrare
continuă a valorilor glucozei din spaţiul interstiţial, la nivel abdominal, cu po-
sibilitatea ulterioară de descărcare a datelor în computer şi vizualizare grafică.
Sunt compuse din senzor, un electrod platinat implantabil subcutanat în regiu-
nea abdominală şi un modul de colectare a datelor, reprezentat de un monitor
şi un soft propriu, prin care datele sunt descărcate în calculator, sub formă de
grafic. Prin încărcătura enzimatică pe care o are (glucozo-oxidaza), senzorul
măsoară nivelul glucozei în lichidul interstiţial, prin generarea de impulsuri
electrice, transformate apoi şi stocate ca valori ale glucozei, în modulul de
colectare. Acesta calculează media nivelurilor de glucoză din lichidul inter-
stiţial la fiecare 10 secunde şi înregistrează o valoare a glucozei cuprinsă între
40 – 400 mg/dl la interval de 5 minute, însumând 288 determinări pe 24 ore.
Senzorul implantabil poate funcţiona timp de 3 zile după care datele sunt des-
cărcate şi vizualizate pe computer.
În cazul altor sisteme, cele aproximativ 864 de măsurători ale gluco-
zei timp de trei zile sunt transmise prin unde radio monitorului care afişează
valorile glucozei în timp real.
Detalii asupra indicaţiilor utilizării CGMS, avantajelor pe care acest
sistem le are comparativ cu alte metode, precum şi descrierea sistemelor afla-
te în uz la ora actuală vor fi prezentate în capitolul 89 - Monitorizarea curentă,
automonitorizarea, autocontrolul şi monitorizarea glicemică continuă; evalu-
area periodică.
În figura 3.1. este prezentat spre exemplificare un grafic obţinut prin
CGMS la un pacient cu diabet zaharat tratat, cu o valoare a hemoglobinei
glicate de 8,4%.
107
Figura 3.1. Valorile glicemiei înregistrate prin sistemul de glucomonitorizare continuă (CGMS) [date
din archiva Centrului Medical Unirea Cluj Napoca]
Glucose Sensor Profile

Modal Day
400
350
300
Glucose Concentration (mg/dL)
250
9-May-07
200
10-May-07
11-May-07
150
12-May-07
100
50
-50
12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM
Time
3.4. EVALUAREA INSULINOREZISTENŢEI ŞI INSULINOSECREŢIEI
Evaluarea insulinorezistenţei şi insulinosecreţiei au la bază măsurarea

insulinei şi peptidului C în plasma venoasă.
3.4.1. Metode de determinare a insulinemiei

Măsurarea insulinemiei se poate face prin mai multe metode de labo-
rator, dintre care cele mai frecvent utilizate sunt metodele imunologice de tip
EIA, ELISA şi RIA. În prezent există demersuri de standardizare a măsurării
insulinemiei prin Insulin Standardization Workgroup care a fost înfiinţat în
2004 de către American Diabetes Association în colaborare cu alte organisme
ştiinţifice- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disea-
ses (NIDDK), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), European
Association for the Study of Diabetes (EASD) şi International Federation of
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Metoda de referinţă
propusă este isotope dilution-liquid chromatography-electrospray ionization-
tandem mass spectrometry (IDMS) [2, 10].
108
3.4.2. Metode de determinare a peptidului C

Măsurarea peptidului C se face tot prin metode imunologice din care
vom menţiona electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) şi enzyme
immunoassay (EIA). Ca şi în cazul insulinei plasmatice, determinarea pepti-
dului C nu beneficiază de standardizare internaţională, ceea ce face dificilă
compararea rezultatelor de la laboratoare diferite [2].
Interpretarea şi semnificaţia clinică a determinării insulinei şi peptidu-
lui C se vor detalia în cele ce urmează.
3.4.3. Evaluarea insulinorezistenţei

Insulinorezistenţa este un mecanism important al fiziopatologiei di-
abetului zaharat şi un marker central în obezitate, sindrom metabolic şi boli
cardiovasculare. Din acest motiv, cuantificarea insulinosensibilităţii/ insuli-
norezistenţei are o importanţă certă nu numai în studii epidemiologice sau
investigaţii clinice, ci pătrund din ce în ce mai mult şi în practica clinică
curentă.
Metodele de evaluare a insulinosensibilităţii pot fi clasificate în [11]:
1. metode directe: clamp-ul hiperinsulinemic-euglicemic şi testul de
supresie al insulinei
2. metode indirecte: frequently sampled intravenous glucose tolerance
test (FSIVGTT)
3. indici-surogat: QUICKI, HOMA, 1/insulin, Matsuda, etc.
Unele dintre aceste metode se aplică în starea bazală, altele sunt teste
dinamice. Metodele directe şi cele indirecte sunt metode mai complexe şi
mai laborioase, fiind utilizate mai ales în scop de cercetare, în timp ce indi-
cii-surogat sunt mai simplu de determinat şi ar putea avea un rol în evaluarea
completă a persoanelor cu diabet sau prediabet.
1. Metodele directe de evaluare a insulinorezistenţei
Clamp-ul hiperinsulinemic-euglicemic
Metodologie
Tehnica clamp-ului glicemic a fost dezvoltată de DeFronzo et al. [12]
şi este în prezent acceptată ca metodă de referinţă pentru determinarea insu-
linosensibilităţii.
După un repaus alimentar nocturn, se aplică o infuzie intravenoasă de
109
insulină la o rată constantă de 5-120 mU·m–2·min–1 (doza pe suprafată corpo-

rală şi pe minut). Această rată de infuzie a insulinei conduce la obţinerea unei
insulinemii constante care este superioară insulinemiei bazale (hiperinsuline-
mie) şi care va produce o creştere a preluării glucozei la nivelul musculaturii
scheletice şi ţesutului adipos, în timp ce producţia hepatică de glucoză (PHG)
va fi inhibată. În aceste condiţii, se administrează o infuzie intravenoasă de
glucoză 20% într-o rată variabilă, reglată astfel încât valorile glicemice să se
menţină în limite normale (euglicemie). Ajustarea ratei de infuzie a glucozei
(glucose infusion rate- GIR) se face pe baza determinării glicemiei la 5-10
minute. În paralel, se administrează şi o soluţie de fosfat de potasiu care să
prevină hipopotasemia indusă de hiperinsulinemie şi creşterea preluării peri-
ferice a glucozei.
După câteva ore de perfuzie constantă de insulină, se va obţine o stare
de echilibru (steady-state) a insulinemiei, glucozei plasmatice şi ratei de infu-
zie a glucozei (GIR). În această stare de echilibru, rata de infuzie a glucozei
este egală cu rata de preluare a glucozei (M).
Indexul de insulinosensibilitate- insulin sensitivity index (SI) este un
index derivat din clamp-ul euglicemic şi se calculează ca
SIClamp = M/(G x ΔI), unde M este ajustată în funcţie de G (concentraţia glu-
cozei în faza de steady-state) şi ΔI (diferenţa între concentraţia insulinei în
stare bazală şi în starea de steady-state) [13].
Testul de supresie al insulinei (Insulin Suppression Test)

Metodologie
Testul de supresie al insulinei este o metodă directă de evaluare a insu-
linosensibilităţii descrisă prima dată de Shen et. al. [14] în 1970 şi modificată
de Harano et. al.[15].
Testul are loc după repaus alimentar nocturn. Pentru supresia secreţiei
endogene de insulină şi glucagon se aplică o infuzie cu somatostatin (250
µg/h) sau cu un analog de somatostatin-octreotide (25 µg bolus, urmat de 0,5
µg/min). Simultan, se aplică o infuzie cu insulină (25 mU·m–2·min–1) şi una
cu glucoză (240 mg·m–2·min–1) timp de 3 ore. Măsurarea glicemiei şi insuli-
nemiei se face la interval de 30 minute în primele 2,5 ore şi la intervale de 10
minute între minutele 150 şi 180 ale testului de supresie. Faza de steady state
se obţine între minutele 150 şi 180 de la iniţierea testului de supresie, iar con-
centraţiile de insulină şi glucoză din această perioadă se numesc steady-state
110
plasma insulin (SSPI) şi steady-state plasma glucose (SSPG).

SSPI este în general similară la toţi subiecţii, în timp ce valoarea SSPG
va fi mai mare la subiecţii insulinorezistenţi decât la cei insulinosensibili.
Astfel, testul de supresie al insulinei permite o măsurare directă a abilităţii
insulinei exogene de a media preluarea glucozei administrate intravenos în
condiţiile în care secreţia endogenă a insulinei este inhibată.
2. Metode indirecte de evaluare a insulinorezistenţei
Minimal Model Analysis of Frequently Sampled Intravenous Glucose To-

lerance Test (FSIVGTT)
Metodologie
Modelul minimal a fost dezvoltat în 1979 de către Bergman et al [16]
şi permite o evaluare indirectă a insulinosensibilităţii derivate din valorile
glicemiei şi insulinemiei din cursul unui test de toleranţă la glucoză intrave-
noasă.
Testul se efectuează dimineaţa după repaus alimentar nocturn. Gluco-
za se administrează într-un bolus intravenos de 0,3 g/kg greutate corporală,
infuzat în 2 minute (infuzia începe la T0). În prezent se utilizează o variantă
modificată a FSIVGTT în care se administrează şi o infuzie de insulină (4
mU·kg–1·min–1) timp de 5 minute, începând cu 20 minute după administrarea
glucozei [17, 18] sau unele variante utilizează tolbutamid în loc de insulină
pentru a stimula secreţia endogenă de insulină [19]. Glicemia şi insulinemia
se determină la –10, –1, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 14, 16, 20, 22, 23, 24, 25,
27, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 120, 160 şi 180 minute. Valorile glicemiei
şi insulinemiei se introduc apoi într-un program computerizat MINMOD care
generează un index de insulinosensibilitate (SI).
3. Indici de evaluare a insulinorezistenţei
A. Indici de evaluare a insulinorezistenţei în condiţii bazale
1/ insulinemia bazală
Este un index utilizat în cazul subiecţilor cu toleranţă normală la
glucoză, la care creşterea insulinemiei bazale (cu menţinerea valorilor glice-
mice în limite normale) corespunde unei creşteri a insulinorezistenţei. Astfel,
111
o valoare mică a acestui index exprimă un status de insulinorezistenţă. În ca-

zul subiecţilor cu scăderea toleranţei la glucoză sau diabet zaharat, utilizarea
indexului 1/insulinemie bazală este inadecvată deoarece nu ia în considerare
reducerea rezervei pancreatice de insulină în condiţii de hiperglicemie [20].
Homeostasis model assessment (HOMA)

Homeostasis model assessment (HOMA), dezvoltat în anul 1985, este
un model de interacţiune între dinamica glucozei şi a insulinei, utilizat pen-
tru predicţia concentraţiilor de glucoză şi insulină în stare bazală, aplicabil
în cazul unor combinaţii diverse între un anumit nivel al insulinorezisten-
ţei, respectiv funcţiei betacelulare [21]. Modelul se bazează pe existenţa unui
feedback între ficat şi celula beta, în sensul că nivelele glucozei sangvine sunt
reglate de către producţia hepatică de glucoză dependentă de insulină, iar
nivelele insulinemiei sunt dependente de răspunsul pancreatic betacelular la
nivelele de glucoză.
Indicii rezultaţi din acest model sunt HOMA-IR (index de insulinore-
zistenţă), respectiv HOMA-B (index al funcţiei betacelulare).
HOMA-IR = insulinemie bazală (µU/ml) × glicemie bazală (mmol/l)/22,5
unde 22,5 este un factor de normalizare, fiind egal cu insulinemia bazală nor-
mală de 5 µU/ml înmulţită cu glicemia bazală normală de 4,5 mmol/l.
HOMA-B = [20 x insulinemie bazală (µU/ml)]/[glicemie bazală
(mmol/l)-3,5]
Valorile considerate normale sunt HOMA-IR= 1 şi HOMA-B=100%.
Deoarece insulinemia bazală are în general o distribuţie anormală,
se recomandă utilizarea logaritmului HOMA-IR (log (HOMA-IR) în cazul
subiecţilor cu scăderea toleranţei la glucoză, diabet, alte condiţii asociate cu
insulinorezistenţă [22].
O variantă actualizată este HOMA2, un model computerizat care ia în
considerare atât variaţiile în condiţii de hiperglicemie ale producţiei hepatice
de glucoză şi secreţiei de insulină, cât şi eliminarea urinară a glucozei [23].
Parametrii obţinuţi prin utilizarea acestui model sunt HOMA%S (index de
insulinosensibilitate, care este inversul HOMA-IR) şi HOMA%B (echiva-
lent cu HOMA-B). Un avantaj al HOMA2 este faptul că permite utiliza-
rea în ecuaţie atât a valorilor insulinemiei obţinute prin metode specifice, cât
şi a valorilor obţinute prin metode RIA (Radio Immuno Assays), mai puţin
specifice care includ şi proinsulina. De asemenea, în HOMA2 se poate utiliza
112
şi valoarea peptidului C. Modelul HOMA2 poate fi accesat la adresa http://

www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php
Dacă la acelaşi subiect sunt disponibile atât insulinemia cât şi peptidul
C, se recomandă utilizarea peptidului C pentru calcularea HOMA-B, respec-
tive a insulinemiei pentru calcularea HOMA-IR [24].
Ecuaţiile HOMA-IR şi HOMA-B pot fi utilizate pentru compararea
unor populaţii diferite, precum şi pentru examinarea modificărilor longitu-
dinale (în timp), dar atunci când se urmăreşte estimarea în cifre absolute a
insulinorezistenţei sau funcţiei betacelulare este recomandabil utilizarea mo-
delului computerizat HOMA2 [24].
Situaţii în care se recomandă utilizarea modelului HOMA [24]
1. Evaluarea modificărilor funcţiei betacelulare şi a insulinorezistenţei
în studii longitudinale (exemplu UKPDS- United Kingdom Prospec-
tive Diabetes Study [25])
2. Studii epidemiologice transversale
3. Studii la nivelul populaţiilor cu toleranţă normală la glucoză- (a) per-
mit compararea IR şi funcţiei betacelulare cu cele de la persoane cu
scăderea toleranţei la glucoză; (b) colectarea de date longitudinale ale
subiecţilor care dezvoltă în timp scăderea toleranţei la glucoză
4. Studii de fiziologie- pot fi combinate cu evaluări în condiţii dinamice
(clampuri, studii de stimulare intravenoasă sau orală- IVGTT, TTGO).
5. Studii la nivel individual- pentru evaluarea modificărilor insulinosen-
sibilităţii şi funcţiei betacelulare în timp, sau pentru a stabili care din
cele 2 mecanisme (reducerea insulinosensibilităţii sau funcţiei betace-
lulare) predomină la un anumit subiect.
Precauţii în utilizarea şi interpretarea modelului HOMA [24]
1. Comparaţia populaţiilor de origini etnice diferite- poate fi realizată,
dar numai în condiţiile examinării şi a subpopulaţiei cu toleranţă
normală la glucoză, pentru stabilirea valorii normale a HOMA%B
specifice fiecărui grup etnic
2. Subiecţii cu diabet zaharat insulinotratat- nu există date care să vali-
deze utilizarea HOMA%S în această situaţie, dar studiile sunt în curs
de desfăşurare. Atunci când se doreşte calcularea HOMA%B, se va
utiliza valoarea peptidului C, dar nici această situaţie nu este validată
prin studii publicate până la această dată.
3. Calcularea HOMA%B la subiecţii aflaţi sub tratament cu secretagoge
113
trebuie să ţină cont de faptul că acest index descrie activitatea celu-

lei beta, nu integritatea sa funcţională. Astfel, în UKPDS [25] a fost
raportată în primul an de observaţie o creştere a funcţiei betacelulare
(de la 46 la 78%), urmată apoi de un declin progresiv la 52% după 6
ani (respectiv un declin de aproximativ 5% pe an, similar cu cel înre-
gistrat la grupul tratat numai cu dietă). Acest exemplu arată că indexul
HOMA%B reflectă secreţia de insulină (în acest caz stimulată de tra-
tamentul cu secretagoge) şi nu integritatea funcţională a celulei beta.
Utilizarea incorectă a modelului HOMA
1. Raportarea izolată a HOMA%B, fără a se ţine cont şi de gradul de
insulinosensibilitate.
2. Utilizarea în studii pe animale, unde modelul nu a fost validat.
Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI)

Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI) este derivat
dintr-un model matematic şi reprezintă un index de insulinosensibilitate pre-
cis şi reproductibil, cu o bună valoare predictivă pozitivă [26, 27].
QUICKI = 1/[log (insulinemie bazală, µU/ml) + log (glicemie bazală, mg/dl)].
Prin transformarea logaritmică, QUICKI prezintă o mult mai bună
corelaţie liniară cu SIclamp (r 0.8–0.9) decât SI derivat din modelul minimal
sau decât HOMA-IR. Totuşi, cei doi indici-surogat sunt corelaţi din punct de
vedere matematic, QUICKI fiind proporţional cu 1/log (HOMA-IR) [22, 24].
QUICKI prezintă o corelaţie lineară excelentă cu indicii derivaţi din
clamp la diverse populaţii: indivizi sănătoşi, obezitate, diabet, hipertensiune
şi multe alte stări de insulinorezistenţă [28-32], fiind un bun index de evalu-
are a insulinosensibilităţii, cu avantajul de a fi simplu, puţin costisitor, uşor
de aplicat în largi studii epidemiologice [22]. Alţi autori nu văd însă avantaje
deosebite ale utilizării QUICKI comparativ cu log(HOMA-IR), considerând
că cei doi parametri sunt practic superpozabili, având aceleaşi avantaje şi
dezavantaje [24].
B. Indici de evaluare a insulinorezistenţei în condiţii dinamice

Indicii de insulinorezistenţă derivă din teste dinamice, cum sunt testul
de toleranţă la glucoză orală (TTGO), testul mesei standard sau testul de to-
leranţă la glucoză intravenoasă. Au fost descrişi mai mulţi indici derivaţi din
aceste teste cum sunt: indicele Matsuda [33], indicele Stumvoll [34], indicele
114
Avignon [35], indicele de insulinosensibilitate la glucoză orală [36], indicele

Gutt [37] sau indicele Belfiore [38].
Fiecare din aceste teste utilizează anumite protocoale de determinare
a glucozei şi insulinei, în diferite momente ale TTGO sau mesei standard.
Principiul acestor teste este faptul că nivelele glucozei sangvine după încăr-
carea cu glucoză sau masa standard sunt mediate de un complex de procese
dinamice care includ absorbţia glucozei, mecanisme neurohormonale, meca-
nisme incretinice, secreţia de insulină şi efectele metabolice ale insulinei ce
determină echilibrul între utilizarea periferică a glucozei şi producţia hepatică
de glucoză [22].
Indexul de insulinosensibilitate Matsuda

Este un index de insulinosensibilitate propus de Matsuda şi DeFronzo
[33] care estimează insulinosensibilitatea hepatică şi musculară pe baza date-
lor obţinute în cursul TTGO.
Formula de calcul este:
ISI(Matsuda) = 10.000/ √[(Gbazală x Ibazală) x (GTTGOmedie x ITTGOmedie)],
unde glicemia (G) şi insulinemia (I) bazală sunt recoltate la momentul 0 al
TTGO (înainte de administrarea glucozei), iar mediile reprezintă media arit-
metică a valorilor din cursul TTGO (la 0, 30, 60, 90 şi 120 minute)
ISI(Matsuda) este corelat într-o măsură rezonabilă cu insulinosensibilita-
tea determinată prin clamp (r=0,73).
O variantă a indexului Matsuda este cea în care în loc de media glice-
miilor şi insulinemiilor din cursul TTGO se utilizează valorile glicemiei (G30)
şi insulinemiei (I30) la 30 minute după ingestia de glucoză [39].
ISI(Matsuda modificat) = 10.000/ √[(Gbazală x Ibazală) x (G30 x I30)]
Un index care incorporează indexul Matsuda sau Matsuda modificat
este indexul de insulinosecreţie/insulinorezistenţă (denumit şi disposition in-
dex), care a demonstrat o putere predictivă excelentă pentru riscul de apariţie
al diabetului zaharat tip 2 [39] şi care se calculează cu formula:
Index de insulinosecreţie/insulinorezistenţă=[(I0–30/G0–30 sau I0–120/G0–120)]
x [ISI(Matsuda) sau ISI(Matsuda modificat) ]
Indexul Gutt ISI (0,120)

ISI (0,120) este tot un index derivat din valorile obţinute la TTGO în
momentele 0 şi 120 minute [40]. Formula de calcul este
115
ISI (0,120) = MCR/log MSI = m/MPG/log MSI, unde

MCR (metabolic clearance rate) = m/MPG unde
MPG (mean plasma glucose) este media valorilor glicemiei de la momentul
0 minute şi 120 minute
m(rata de preluare a glucozei în ţesuturile periferice, mg/min) =
[75,000 mg + (G0 –G120) x 0.19 x Greutatea (kg)]/120 min.
MSI, mU/l ( mean serum insulin) este media valorilor insulinemiei plasmatice
din momentul 0 şi 120 minute la TTGO.
Indexul Gutt corelează bine cu insulinosensibilitatea evaluată prin
clamp (r = 0.63) [40]. Într-un studiu prospectiv ce a inclus un mare număr de
persoane, indexul Gutt a avut cea mai înaltă valoare predictivă pentru diabe-
tul tip 2 comparativ cu alţi indici derivaţi din teste dinamice [41].
Interpretarea indicilor de insulinorezistenţă

Interpretarea indicilor de insulinorezistenţă nu este un demers foarte
simplu, deoarece trebuie luate în considerare cel puţin 3 aspecte:
1. corelaţia indicilor-surogat cu insulinosensibilitatea derivată din
măsurători directe (clamp) sau indirecte (FSIVGTT)
2. valoarea predictivă pentru riscul de apariţie al diabetul zaharat tip 2 al
diverşilor indici-surogat
3. interpretarea unei valori individuale pentru clasificarea unui anumit in-
divid ca insulinorezistent în condiţiile în care practic nu există în acest
moment un interval de referinţă pentru nici unul dintre indicatori.
Primele două aspecte au fost revizuite într-o analiză din 2007, care
a comparat atât corelaţia dintre indicii-surogat şi indicele de insulinosensi-
bilitate Si obţinut din FSIVGTT (Frequently Sampled Intravenous Glucose
Tolerance Test), cât şi valoarea predictivă pentru apariţia diabetului zaharat
tip 2 [41]. Concluzia acestor analize a fost că:
• nu există diferenţe majore în ceea ce priveşte corelaţia între diverşi
indici-surogat cu indexul de insulinosensibilitate Si obţinut din
FSIVGTT (Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test),
o corelaţie ceva mai bună fiind obţinută în cazul indicilor derivaţi din
teste dinamice.
• valorile AROC (area under the receiving operator curve) care exprimă
abilitatea fiecărui index analizat ca predictor al apariţiei diabetului za-
harat tip 2 arată că cea mai mare AROC (78,5%) o realizează indexul
116
Gutt ISI(0,120), fiind considerat astfel cel mai bun predictor pentru
diabet. Alţi indici frecvent utilizaţi în studii epidemiologice cum sunt
QUICKI (AROC=72,5%) sau HOMA-IR (62,8%) au o putere pre-
dictivă mai mică, situaţia fiind similară dacă examinăm riscul relativ
pentru diabetul zaharat al fiecărui index. Aceste date pot fi utile atunci
când se stabileşte utilizarea unui anumit index în studii ce examinează
riscul de dezvoltare a diabetului zaharat la nivel populaţional.
Interpretarea valorii indicilor de insulinorezistenţă la nivel individual

(reprezentând practic aplicabilitatea clinică a acestor indici) este în prezent un
subiect în curs de clarificare. Aşa cum se recomandă în cazul HOMA, inter-
pretarea trebuie să ţină cont de valorile specifice obţinute la fiecare populaţie,
valori care însă nu sunt întotdeauna disponibile.
Într-un articol recent publicat se statutează faptul că în prezent nu
există o aplicabilitate clinică pentru aceşti indici şi că nu există criterii prin
care un anumit individ să poată fi clasificat ca fiind insulinosensibil sau insu-
linorezistent sau ca având o reducere uşoară, moderată sau severă a secreţiei
de insulină [42].
Una din puţinele recomandări practice ale interpretării indicilor de in-
sulinorezistenţă este cea derivată din analiza a peste 2000 de cazuri din 17
site-uri europene, San Antonio-Texas şi indieni Pima [43].
Insulinorezistenţa poste fi diagnosticată în următoarele situaţii:

• IMC >28,9 kg/m2 şi insulinorezistenţă din homeostasis model
assessment (HOMA-IR) >4,65, sau
• IMC >27,5 kg/m2 şi HOMA-IR >3,60.
Valorile insulinemiei bazale corespunzătoare celor două valori ale
HOMA-IR sunt 20.7 şi respectiv 16.3 μU/ml.
3.4.4. Evaluarea funcţiei beta-pancreatice în diabetul zaharat tip 1

Metodele de evaluare ale funcţiei beta-celulare în diabetul zaharat tip
1 sunt [44, 45]:
1. Insulinemia
Concentraţia insulinei plasmatice după stimularea cu glucoză intrave-
noasă (IVGTT) sau orală (TTGO) sunt utile în evaluarea secreţiei de insulină
117
la subiecţi cu risc înainte de dezvoltarea clinică a diabetului. Suma insuline-

miei plasmatice la 1 şi 3 minute după testul cu glucoză IV a fost corelată cu
riscul de a progresa de la diabet preclinic la forma clinic-manifestă. Metoda
nu este de utilitate clinică la pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat tip 1.
2. Peptidul C
Peptidul C, cosecretat cu insulina în concentraţii echimolare, are un
timp de înjumătăţire mai mare decât insulina şi poate fi măsurat cu mai multă
acurateţe, nefiind influenţat de tratamentul cu insulină exogenă. Pe de altă
parte, timpul de înjumătăţire crescut al peptidului C face ca evaluarea modifi-
cărilor insulinosecreţiei în condiţii de stimulare să fie mai dificilă.
3. Stimularea insulinosecreţiei prin alte metode decât încărcarea cu
glucoză
După diagnosticarea diabetului zaharat tip 1 pot fi aplicate teste de
stimulare cu glucagon (1 mg IV, cu măsurarea peptidului C la 6 min după ad-
ministrarea de glucagon), masă-test standard (cantitate în funcţie de greutate)
- cele mai frecvent aplicate sau cu arginină sau tolbutamid (mai rar utilizate).
În cursul testului se determină peptidul C în condiţii bazale şi în anumite mo-
mente post-stimulare.
Utilitate clinică
• Urmărirea persoanelor cu risc crescut de dezvoltare a DZ tip 1, mai
ales în cursul studiilor de prevenţie.
• Urmărirea funcţiei beta-celulare la pacienţii diagnosticaţi cu DZ tip
1, mai ales în studii intervenţionale cu diverşi compuşi care ar putea
stopa declinul funcţiei beta-celulare.
• Diagnosticul diferenţial între DZ tip 1 şi 2- valorile prezente în dia-
betul zaharat tip 1 sunt în general peptid C bazal<0,2 nmol/l şi peptid
C stimulat<0,3 nmol/l. Evoluţia clinică şi răspunsul la tratament pot
suplini însă determinarea peptidului C.
• Factor predictiv pentru un control metabolic mai favorabil şi risc mai
redus de complicaţii când valoarea stimulată este > 0,2 pmol/ml (date
din DCCT).
118
3.5. EVALUAREA AUTOIMUNITĂŢII ÎN DIABETUL ZAHARAT
În diabetul zaharat tip 1 au fost identificate peste 20 de autoantige-

ne, dar dintre acestea patru sunt considerate de interes: islet cell cytoplasmic
(ICA), insulin (IAA), glutamic acid decarboxylase (GADA) şi IA2/ICA512
autoantigen (IA2A) [2, 46].
Metode de dozare
Este important ca dozările de autoanticorpi să fie efectuate într-un la-
borator acreditat care desfăşoară un program corespunzător de control a cali-
tăţii [2, 46, 47].
Autoanticorpii ICA se determină prin imunofluorescenţă indirectă pe
secţiuni îngheţate de pancreas. ICA măsoară gradul de legare a imunoglobu-
linelor de celulele insulare şi sunt comparaţi cu un ser standard produs de Im-
munology of Diabetes Workshop group. Se exprimă în unităţi JDF (Juvenile
Diabetes Foundation). Nivelele pozitive sunt considerate la valori de 10 JDF
determinate în două ocazii separate sau >20 JDF într-o singură ocazie; aceste
nivele sunt asociate cu risc crescut de DZ tip 1 autoimun.
Autoanticorpii antiinsulină (IAA) se dozează prin metode radioizoto-
pice. Rezultatul este pozitiv când legarea de anticorpi este mai mare decât 2
(3) x deviaţia standard (DS) pentru persoanele sănătoase. Multe laboratoare
au ca valoare-prag 80-110 miliunităţi/L.
Autoanticorpii IA-2A şi GAD65A se dozează printr-o micrometodă du-
ală şi prin RIA (radioimună), în prezent fiind disponibile mai multe meto-
de comerciale. IA-2A, IA-2βA şi GAD65A sunt consideraţi pozitivi la valori
>99.7% (3 DS) din valori de la subiecţii sănătoşi.
Începând cu anul 2003 s-a desfăşurat Diabetes Autoantibody Stan-
dardization Program, care în 2008 a concluzionat că metodele de dozare a
GADA şi IA-2A pot fi considerate ca metode cu performanţă conform stan-
dardelor [47].
Indicaţii de dozare [2, 46]
• Screening-ul membrilor de familie non-diabetici care doresc să devi-
nă donatori de pancreas pentru o rudă cu diabet zaharat tip 1 autoimun
care are indicaţie de transplant
• Dozarea autoanticorpilor poate fi utilă în stabilirea terapiei optime,
deoarece autoanticorpii pozitivi sugerează că terapia cu insulină este
cea mai adecvată. Invers, negativitatea autoanticorpilor la copii sau ti-
119
neri poate sugera că este posibil controlul diabetului prin terapie orală.
• Pozitivitatea autoanticorpilor poate modifica atitudinea terapeutică la
adulţii clasificaţi ca având diabet tip 2 sau în cazul copiilor cu hiper-
glicemie tranzitorie.
Detalii asupra autoimunităţii din diabetul zaharat vor fi prezentate în ca-

pitolul 54 – Diabetul zaharat: etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie.
3.6. ANALIZE GENETICE ÎN DIABETUL ZAHARAT
Analiza genetică face obiectul capitolului 5 - Genetica, epigenetică în

nutriţie şi bolile metabolice.
De interes din acest punct de vedere în diabetul zaharat poate fi ti-
pizarea HLA, eventual tipizarea genei insulinei şi genei CTLA-4. Utilitatea
acestor investigaţii ar fi în clasificarea unor forme incerte de diabet zaharat, ca
indicator de risc la persoanele cu autoanticorpi pozitivi sau pentru screening-ul
nou-născuţilor. Nici una din aceste indicaţii nu face parte din rutina clinică [2].
O altă situaţie în care se poate aplica analiza genetică este diabetul de
tip MODY pentru identificarea mutaţiei genetice la pacient şi în familia sa.
3.7. INVESTIGAREA COMPLICAŢIILOR CRONICE SPECIFICE

ALE DIABETULUI ZAHARAT: RETINOPATIE, NEFROPATIE,
NEUROPATIE
3.7.1. Principalele investigaţii necesare pentru diagnosticul complicaţiilor

cronice specifice ale diabetului zaharat.
În tabelul 3.2. sunt prezentate principalele investigaţii necesare pentru

diagnosticul complicaţiilor cronice specifice ale diabetului zaharat.
120
Tabelul 3.2. Investigaţii pentru screening-ul şi diagnosticul complicaţilor cronice specifice ale diabe-
tului zaharat
Retinopatia diabetică [48]
Acuitatea vizuală - prin metode standard, este o etapă obligatorie în evaluarea afectării
oculare.
Oftalmoscopia directă - permite examinarea directă a retinei cu vizualizarea leziunilor
specifice retinopatiei diabetice. Metoda utilizează un oftalmoscop, cu sau fără interpune-
rea unei lentile puternic convergente sau un biomicroscop (lampa cu fantă), aceasta din
urmă necesitând interpunerea între aparat şi ochi a unei lentile de contact sau a unei len-
tile de examinare (lentila cu trei oglinzi). Oftalmoscopul serveşte la examinarea polului
posterior al ochiului (centrul retinei, papila şi macula), în timp ce lentila cu trei oglinzi
este utilizată pentru examinarea periferiei retiniene în caz de risc de dezlipire a retinei. O
dilataţie pupilară prealabilă poate fi obţinută cu ajutorul unor colire midriatice cu scopul de
a permite o viziune mai largă.
Dezavantaje: consumatoare de timp, supusă subiectivităţii examinatorului, urmărirea
evoluţiei în timp este dificilă.
Retinofotografia - constă în fotografierea retinei cu ajutorul unor camere foto speciale, cu
sau fără midriază. Există diferite protocoale (imagine unică, trei câmpuri, şapte câmpuri).
Are avantajul că poate fi efectuată de un tehnician, imaginile sunt stocate pe un suport
electronic, iar medicul oftalmolog poate examina imaginile în detaliu. Oferă posibilitatea
urmăririi sistematice în timp.
Se pot utiliza tehnici de fotografiere monocromatică:
• Lumina albastră creşte vizibilitatea straturilor retiniene anterioare, care sunt aproape
transparente în lumina albă
• Lumina verde creşte vizibilitatea vaselor retiniene şi permite vizualizarea mai bună a
hemoragiilor, drusenelor şi exudatelor. Este utilizată de rutină împreună cu angiofluo-
rografia
• Lumina roşie atenuează pigmentarea retinei şi permite evaluarea mai exactă a coroidei.
Angiofluorografia
Utilizează o cameră de retinofotografie sau un oftalmoscop cu scanare laser care
înregistrează în dinamică, prin imagini seriate (o imagine/secundă), aspectul vaselor reti-
niene după administrarea intravenoasă de fluoresceină. Această tehnică permite practic un
studiu in vivo al circulaţiei retiniene şi este o metodă extrem de valoroasă în detectarea şi
monitorizarea retinopatiei diabetice.
Tomografia în Coerenţă Optică (OCT)
Este o procedură imagistică recent introdusă în practică, oferind imagini directe de secţiuni
prin maculă, reţeaua nervoasă a retinei şi nervul optic. Se utilizează pentru detectarea de
lacune în maculă, edem macular cistoid, acumulare de fluid subretinal sau dezlipiri de
epiteliu pigmentar, dar valoarea sa majoră o constituie posibilitatea de a cuantifica şi moni-
toriza grosimea retinei din edemul macular apărut în cadrul retinopatiei diabetice sau de
alte cauze.
121
Tabelul 3.2. – continuare

Nefropatia diabetică
Dozarea microalbuminuriei
Dozarea proteinuriei
Dozarea creatininei serice
Calcularea ratei de filtrare glomerulară (RFG)
Calcularea sau determinarea
Clereance-ului creatinei
Alte explorări (parametrii acido-bazici)
Detalii ale acestor explorări vor fi prezentate mai jos.
Neuropatia diabetică periferică [49, 50]
Teste de evaluare semicantitativă a sensibilităţii
• Evaluarea sensibilităţii algice (testare cu acul)
• Evaluarea sensibilităţii tactile (cu un tampon de vată)
• Evaluarea sensibilităţii vibratorii (cu diapazonul calibrat)
• Evaluarea sensibilităţii la presiune (cu monofilamentul calibrat de 10g)
Detalii vor fi prezentate în capitolul 62- Neuropatia somatică şi vegetativă.
Reflexe osteo-tendinoase (achilean, rotulian)
Studii de electrofiziologie
Principiul se bazează pe stimularea electrică a diferitelor fibre nervoase şi înregistrarea
vitezelor de conducere nervoasă sau a altor parametrii, cu ajutorul electromiografelor.
• studiul conducerii motorii (starea funcţională a axonilor motoneuronilor alfa),
• studiul conducerii senzitive (starea funcţională a fibrelor senzitive groase - cel puţin
7ľm),
• “unda F” (conducerea motorie în segmentele proximale),
• “reflexul H” (arcul reflex monosinaptic la membrele inferioare) şi
• electromiografia (denervarea musculară ca urmare a distrucţiei axonale şi remodelarea
unităţilor motorii prin reinervare).
Neuropatie diabetică autonomă (vegetativă)- NDA [51]
NDA cardiacă
Se investighează prin testele Ewing, care urmăresc variabilitatea frecvenţei cardiace şi
tensiunii arteriale în cursul a 5 teste:
• Manevra Valsalva
Se măsoară frecvenţa cardiacă (FC) şi presiunea arterială în cursul manevrei Valsalva (ex-
pir forţat cu o presiune de 40 mmHg timp de 15 s). Se calculează raportul între cea mai
mare frecvenţă cardiacă în timpul expirului şi cea mai mică FC după efortul expirator. Un
raport normal este sub 1,20.
• Frecvenţa cardiacă în timpul inspirului profund
Diferenţa FC în expir şi inspir (diferenţa E-I) se determină prin diferenţa între FC maximă
şi minimă la o frecvenţă respiratorie de 6-8 cicluri pe minut. Diferenţa E-I pestse 15 bătăi/
minut este considerată normală.
• Frecvenţa cardiacă la trecerea între clino şi ortostatism
Raportul ‘30:15’ se determină ca raportul între cel mai mic interval R-R la a 15-a bătaie
122

cardiacă şi cel mai mare interval R-R la a 30-a bătaie cardiacă după schimbarea poziţiei.
Raportul normal ‘30:15’ este peste 1,04.
• Tensiunea arterială la trecerea între clino şi ortostatism (după 15 minute de cli-
nostatism). O scădere a TAS în ortostatism cu peste 15 mmHg este considerată
anormală.
• Tensiunea arterială în timpul unui exerciţiu izometric. O creştere a TAD ≤10 mmHg
este considerată anormală.
Primele 3 teste indică mai ales funcţionarea SN parasimpatic (vagal) dar sunt influenţate şi
de tonusul simpatic (mai ales manevra Valsalva), în timp ce variabilitatea tensiunii arteriale
este un indicator al activităţii SN simpatic.
O variantă de testare a NDA cardiacă este analiza variabilităţii cardiace prin analiza
spectrală (power spectral analysis) care utilizează un sistem computerizat ce se bazează pe
divizarea spectrului frecvenţei cardiace în două benzi de frecvenţă: una joasă (0.04–0.15
Hz) şi una înaltă (0.15–0.4 Hz). Regiunea de înaltă frecvenţă este considerată ca marker
al activităţii vagale, iar cea de joasă frecvenţă este influenţată de activitatea simpatică şi
vagală. Predominanţa uneia sau alteia dintre frecvenţe indică tipul de denervare în cadrul
NDA cardiace.
NDA gastro-intestinală
Gastropareza diabetică
• Gastroduodenoscopie pentru excluderea unor obstrucţii pilorice sau de alte cauze
• Manometrie pentru detectarea hipomotilităţii sau spasmului piloric·
• Scintigrafia izotopică pentru măsurarea golirii gastrice pentru solide; această metodă
necesită ingestia unei substanţe solide marcate cu radionuclizi. Golirea gastrică pentru
lichide dă rezultate fals-negative.
• Electrogastrografia detectează anomalii în eliberarea de impulsuri nervoase la nivel
gastro-intestinal (pacemaking), dar rolul său în detecţia gastroparezei este incert.
Constipaţia
• Manometrie anorectală pentru evaluarea tonusului sfincterian şi a reflexului inhibitor
ano-rectal
• Măsurarea timpului de tranzit colonic cu markeri radioopaci administraţi per os
• Colonoscopie, teste de sângerare ocultă pentru excluderea altor cauze.
Diaree
• Nu există teste specifice pentru diagnosticul diareei din cadrul NDA, se vor exclude
alte cauze de diaree.
NDA genitourinară
Disfuncţia erectilă la bărbaţi- investigarea cauzelor hormonale, neurologice, vasculare,
psihogene
• Explorarea hormonală: determinarea testosteronului liber şi total, prolactinei, hor-
monului luteinizant
• Măsurarea tumescenţei peniene nocturne
123

• Măsurarea tensiunii arteriale peniene prin metoda Doppler şi calcularea indicelui
penis-braţ (o valoare <0,7 este sugestivă pentru etiologia vasculară)
• Evaluare neurologică la nivelul S2, S3, S4- tonusul sfincterului anal, sensibilitate
perianală, reflex bulbo-cavernos
• Aplicarea de alte teste de NDA de tip variabilitatea frecvenţei cardiace
• Testul farmacologic la compuşi vasoactivi (papaverină şi prostaglandina E1) înjectaţi
în corpii cavernoşi
• Evaluare psihologică (Minnesota Multiphasic Personality Inventory [MMPI])
Disfuncţia sexuală la femei
• Pletismografie vaginală pentru măsurarea lubrifierii şi secreţiei vaginale.
Vezica neurogenă
• Ecografie post-micţională pentru măsurarea volumului urinar rezidual şi a dilatării de
tract superior urinar
• Cistometrie şi cistogramă micţională pentru măsurarea presiunilor intravezicale.
3.7.2. Dozarea proteinuriei

Tehnicile de evidenţiere a proteinuriei cuprind metode de [1] :
1. depistare a proteinuriei
2. dozare cantitativă
1. Depistarea proteinuriei
Se efectuează pe eşantioane obţinute din urina de dimineaţă, prin
efectuarea sumarului de urină .
Metodele utilizate sunt foarte variate. Cele clasice se bazează pe reacţia
de precipitare a proteinelor la pH acid. În mod frecvent se utilizează preci-
pitarea cu acid sulfosalicilic. În raport cu intensitatea precipitatului format,
rezultatele sunt consemnate fie ca “urme “, fie de la + la +++ oferind astfel şi
un oarecare grad de apreciere semicantitativă. Interpretarea semicantitativă
a proteinuriei prin această metodă obligă la corelarea cu densitatea urinii (de
exemplu un rezultat consemnat cu + într-o urină diluată semnifică o pierdere
mai mare de proteine decât acelaşi rezultat obţinut pe o urină concentrată).
În ultima vreme îşi fac tot mai mult loc în practica de laborator tehni-
cile bazate pe utilizarea bandeletelor reactive. Depistarea proteinuriei se
bazează pe virajul de culoare a bandeletelor impregnate cu reactivi, la pH
acid, cu proteinele încărcate electronegativ (în special albumine). De regulă
limita de jos a sensibilităţii este de 30 –50 mg/dl. Se obţin reacţii fals pozitive
pe urinile cu pH >7 sau în cele cu hematurie (micro- sau macroscopică).
Odată depistată proteinuria se impune dozarea cantitativă a acesteia.
124
2. Dozarea cantitativă a proteinuriei

Dozarea proteinuriei se efectuează pe urina recoltată pe 24 h.
Metodele clasice sunt reacţia biuretului şi reacţia Folin–Lowry. Pe scară tot mai
mare se utilizează metoda Bradford, care este mult mai sensibilă, permite uti-
lizarea unor cantităţi mici de urină nativă (neconcentrată şi nedeproteinizată).
Aceasta tehnică are o sensibilitate foarte mare pentru proteine cu concentraţie
de până la 0,5 g/l.
Surse de eroare în determinarea proteinuriei
1. Cea mai importantă sursă de eroare o constituie recoltarea incorectă a
urinii: recoltarea de obicei pe un interval mai mare sau mai mic de timp (la
începutul recoltării, se goleşte vezica după care se adună întreaga cantitate de
urină emisă în 24 h într-un recipient, inclusiv urina emisă la sfârşitul celor 24
h); recoltarea în recipiente incorect curăţate.
2. Păstrarea urinii: urina recoltată se păstrează într-un loc răcoros; păstrarea la
temperaturi ridicate, mai ales în sezonul cald permite dezvoltarea florei micro-
biene şi apariţia nitriţilor eliberaţi de enterobactericeaee care interferează cu
metodele de dozare. Pentru a evita dezvoltarea florei microbiene se recomandă
spălarea recipientului de recoltare cu o soluţie de azidă de sodiu.(10 mg/l).
3. Prezenţa infecţiei urinare. Se exclud probele care la examenul sumaru-
lui de urină şi a sedimentului urinar relevă prezenţa piuriei. Explorarea este
amânată până după rezolvarea procesului infecţios.
3.7.3. Dozarea microalbuminuriei

Termenul de microalbuminurie defineşte creşterea excreţiei uri-
nare de albumină peste 20 μg/min (20-200 μg/min) sau peste 30 mg/24h
(30-300mg/24h), în cel puţin două din trei eşantioane sterile, non-cetozice de
urină recoltate într-o perioadă de 1-6 luni.
Pentru evidenţierea microalbuminuriei se utilizează tehnici de depi-
stare (screening), (semicantitative) şi tehnici de dozare cantitativă.
1. Tehnici utilizate în screening.
La fel ca şi în cazul proteinuriei, se pot folosi strip-uri (bandelete)
încărcate cu reactivi specifici. Există numeroase firme producătoare, dar gra-
dul de sensibilitate şi specificitate este diferit de la o sursă la alta.
Toate aceste teste se pretează doar pentru screening, pentru că ele au
o marjă mare de eroare, dând frecvent rezultate fals pozitive sau negative.
Avantajul acestor metode constă în preţul relativ redus al reactivilor precum
125
şi în timpul redus de efectuare a analizei.
2. Teste de dozare cantitativă

Microalbuminuria se poate determina doar prin metode extrem de
sensibile, care pot decela cantităţi foarte mici de proteine: ELISA, RIA, imu-
nonefelometria şi/sau turbidimetria, imunodifuzia radială. Tehnicile ELISA
si RIA sunt foarte sensibile dar totodată costisitoare şi necesită o aparatură
sofisticată de dozare. De aceea cel mai utilizate sunt celalte tehnici care au
aproximativ aceeaşi sensibilitate, dar timpi de execuţie diferiţi: imunodifuzia
radială permite furnizarea rezultatelor în aproximativ 24 h iar imunonefelo-
metria şi imunoturbidimetria în decurs de 30-60 minute.
Indiferent de metoda de lucru aleasă pentru dozarea microalbuminu-
riei este necesară recoltarea urinii pe o perioadă fixă. Se recoltează urina pe
24 h dar în situaţiile în care există probleme în recoltarea urinii aceasta poate
fi efectuată şi pe un interval de timp mai scurt (de ex. 3h sau 12 h). În alegerea
intervalului de recoltare trebuie avut în vedere faptul că rata excreţiei urinare
de albumină pe perioada nopţii este mai redusă cu aproximativ 40-50 % com-
parativ cu cea a zilei.
Factori care influenţează dozarea microalbuminuriei:
1. Recoltarea incorectă. Precizarea exactă a cantităţii şi a timpului de recol-
tare sunt deosebit de importante, la fel ca şi în cazul proteinuriei, dar cu
atât mai mult cu cât valorile se raportează la diureza pe minut.
2. Păstrarea în condiţii care să evite contaminarea microbiană (recipiente
curate, depozitate la rece)
3. Infecţia urinară. Aceasta trebuie exclusă prin efectuarea în prealabil a
sumarului şi a sedimentului urinar.
4. Dozarea microalbuminuriei în perioadele de dezechilibru metabolic
marcat.
5. Dozarea în timpul puseelor de HTA
Exprimarea rezultatelor
- pentru urina recoltată pe 24 ore rezultatele se exprima în μg/min sau în
mg/24 h.
- pentru urina recoltată pe un anumit interval de timp (de ex 3h) exprima-
rea se face în μg/min
- pentru eşantioanele din probele recoltate la întâmplare, când nu se cunoaşte
diureza, în explorările screening, rezultatele se exprimă în mg/l.
126
Intervale de referinţă pentru microalbuminurie

- 20-200 μg/min
- 30-300 mg/24h
- 20-200 mg/l
3.7.4. Dozarea creatininei serice. Calcularea clearence-ului la creatinină

sau a ratei de filtrare glomerulară
Dozarea creatininei serice. Este o explorare de rutină în evaluarea
pacienţilor cu diabet zaharat. Trebuie completată de calcularea Clearence-
ului la creatinină sau a ratei de filtrare glomerulară (RFG), ambele fiind mai
specifice pentru identificarea gradelor de insuficienţă renală.
Ecuaţii de calcul:
Clearence-ului la creatinină (ecuaţia Cockcroft-Gault)= [Greutatea corpului
în kg x (140 - vîrsta în ani)] / [72 x creatinina serică în mg/dl] x (0,85 la femei)
RFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Scr)-1,154 x (Vârsta)-0,203 x (0,742 la femei) x
(1,212 la afro-americani), unde Scr este creatinina serică în mg/dl.
3.8. INVESTIGAŢII ÎN LIPIDOLOGIE
3.8.1. Dozarea colesterolului, trigliceridelor şi HDL-colesterolului [1]

Determinarea serică sau plasmatică a fracţiunilor lipoproteice prezintă
numeroase variaţii care derivă din două categorii de factori: analitici şi
neanalitici.
a. Factorii analitici
Există numeroşi factori care influenţează concentraţia colesterolului,
trigliceridelor, HDL-colesterolului: metoda de lucru, calitatea reactivilor,
procesarea corectă a probelor, standardizarea, controlul intern şi extern al re-
zultatelor. Dintre aceşti factori, metoda de lucru influenţează în cea mai mare
măsură acurateţea rezultatelor. Se recomandă utilizarea metodelor enzimatice
pentru dozarea diferitelor fracţiuni lipoproteice.
Avantajele pe care le oferă metodele enzimatice pentru determinarea
profilului lipidic au impus utilizarea acestora, în ultimul timp şi în laboratoa-
rele de analize medicale din ţara noastră.
Dintre aceste avantaje enumerăm:

- rapiditate în efectuarea analizelor;
127
- fidelitate în determinarea analizelor;

- netoxicitatea reactivilor;
- folosirea unor cantităţi reduse de reactivi;
- posibilitatea folosirii reactivilor la citirea probelor atât pe spectro
fotometru, cât şi pe autoanalizor;
- reducerea considerabilă a timpului pentru determinarea unei probe;
- utilizarea de kituri de reactivi.
Metodele enzimatice pentru determinarea profilului lipidic, prin na-

tura reactivilor utilizaţi, sub formă de kituri, permit automatizarea proceselor
necesare pentru efectuarea analizelor de laborator.
În conformitate cu normele internaţionale se recomandă controlul in-
tern şi interclinic prin folosirea zilnică a standardelor incluse în kiturile de re-
activi, precum şi folosirea calibratorilor, astfel încât să se obţină un coeficient
de variaţie < 3%.
Biochimia uscată. În practica de laborator în afara metodelor enzi-
matice se pot folosi tehnici de biochimie uscată. Constituenţii chimici sunt
fixaţi pe un suport de plastic. Avantajele acestei metode sunt: timpul foarte
scurt necesar pentru determinări, simplitatea metodei de lucru, folosirea unor
cantităţi mici de probă (5-6 m��
��
l). Metoda este comparabilă cantitativ şi cali-
tativ cu metodele clasice de analiză. Proba de analizat poate fi sânge capilar,
ser sau plasmă. Efectuarea metodei constă în aşezarea probei pe partea activă
a bandeletei, iar în urma reacţiilor chimice are loc o modificare de culoare a
părţii active a bandeletei, care produce o reflectanţă la expunerea la un fasci-
col luminos.
b. Factorii neanalitici
Sursele unor variaţii neanalitice includ factori biologici şi preanalitici.
• Variaţia biologică. Aceasta este datorată unor factori fiziologici
precum şi a stilului de viaţă a fiecărui individ.
• Factorii de variaţie fiziologici
1. Temporali
Lipidele serice şi concentraţia lipoproteinelor variază cu 3-5% într-o
singură zi, fluctuaţii mai mari fiind întâlnite lunar şi anual. Fluctuaţiile diurne,
cu mai mult de 30%, survin în concentraţia trigliceridelor serice în funcţie de
alimentaţie. Dimineaţa creşterea lipidelor totale survine lin, fără a mânca şi
ele pot fi o consecinţă a creşterii lipolizei şi a creşterii sintezei hepatice.
128
2. Sezonieri
Concentraţia colesterolului seric creşte cu 3-5% iarna. S-a constatat
că există o relaţie inversă între concentraţia colesterolului şi temperatura ae-
rului de-a lungul zilei. Există variaţii sezoniere similare în LDL-colesterol şi
tendinţe mai slabe în HDL-colesterol şi în concentraţia trigliceridelor.
3. Vârsta
Odată cu vârsta în lipidele serice survin schimbări considerabile.
Concentraţia colesterolului seric creşte rapid la 155 mg/dl (4 mmol/l) în pri-
mele săptămâni de viaţă, concentraţia trigliceridelor este de asemenea mai
mică la naştere decât la copiii mai mari. La adulţi concentraţiile colesterolului
seric cresc până ating un anumit nivel la 45 de ani în cazul bărbaţilor şi 55
de ani la femei. Concentraţiile colesterolului scad după 70 de ani. Nivelele
LDL-colesterol urmează un model similar, în timp ce HDL-colesterolul este
mai scăzut la bărbaţi decât la femei la toate grupele de adulţi.
4. Ciclul menstrual
Concentraţia colesterolului seric total variază cu 6-9% pe durata ci-
clului menstrual. Nu survin modificări în concentraţia HDL-colesterolului.
5. Graviditatea
Concentraţiile colesterolului seric total scad uşor pe durata prime-
lor 8-12 săptămâni, apoi cresc progresiv până ating concentraţii de apro-
ximativ 30%. Cele mai mari schimbări survin în colesterolul conţinut în
VLDL şi IDL, cu creşteri mai mici în LDL. HDL-colesterolul creşte înainte
de a 24-a săptămână de sarcină după care începe să scadă. Concentraţia tri-
gliceridelor creşte progresiv în cazul gravidelor, mărindu-se de 2-3 ori faţă
de valorile dinaintea sarcinii, concentraţia apo-A creşte cu 30%, iar apo-B
cu 60%.
• Factorii de variaţie determinaţi de stilul de viaţă (dieta, obezitatea,
exerciţiul fizic, consumul de alcool şi cafea), au fost menţionaţi în
capitolul III.
• Variaţia preanalitică.
Variaţia preanalitică este determinată de modul de prelevare şi pre-
parare a probei pentru analiză.
1. Pregătirea pacientului
Concentraţia trigliceridelor creşte în timp de 1 oră de la o masă bogată,
vârful concentraţiei fiind atins la 4 ore, aceasta menţinându-se ridicată peste
9 ore. Lipemia postprandială e mai exprimată în cazul bărbaţilor faţă de fe-
129
mei şi la bătrâni faţă de tineri. Creşterea lipemiei postprandiale este direct

proporţională cu concentraţia trigliceridelor şi concentraţia în apo-B, şi invers
proporţională cu concentraţia de HDL-colesterol. Aceste schimbări revin la
niveluri scăzute după 12 ore.
2. Poziţia corpului
Colesterolul seric şi trigliceridele sunt mai mari când corpul este în
ortostatism comparativ cu poziţia de clinostatism, diferenţa fiind de 9-19%.
Schimbările de poziţie afectează concentraţia trigliceridelor mai mult decât
concentraţia colesterolului. Concentraţia HDL-colesterolului creşte cu 8-10%
când se trece de la clinostatism la ortostatism.
3. Prelevarea probelor
Staza determină creşterea concentraţiei de colesterol seric cu peste
20%, procentul de creştere a concentraţiei trigliceridelor fiind mai mic. Apo-
A şi apo-B cresc în medie cu 4,1% după 2 minute şi cu 9,2% după 5 minute.
4. Anticoagulantul
Anticoagulanţii cu molecule mici (citrat, oxalat), din cauza inducerii
unui transfer osmotic, reduc aparent concentraţia lipidelor plasmatice. S-a
constatat că folosirea heparinei nu are acelaşi efect. EDTA este adesea folosit
ca anticoagulant deşi el cauzează descreşterea cu 3% a colesterolului şi tri-
gliceridelor, aplicându-se un factor de corecţie de 1,03 pentru a transforma
concentraţia colesterolului din plasma recoltată pe EDTA în echivalent al
concentraţiei colesterolului seric.
5. Tipul de probă
Concentraţia colesterolului capilar este cu 4,4-8,7% mai mică decât
concentraţia colesterolului venos.
6. Păstrare
Serul sau plasma se păstrează fără a-şi modifica concentraţia lipidică
o săptămână la 4°C şi 6 luni la -20°C.
Testul chilomicronic
Plasma păstrată timp de 24 h la +4°C capătă un aspect particular în
funcţie de nivelul lipoproteinelor bogate în trigliceride.
Modificarea turbidităţii plasmei este dată doar de creşterea triglicerid-
emiei datorate VLDL, IDL sau chilomicronilor.
Hipercolesterolemia nu modifică aspectul plasmei.
Plasma clară indică valori ale trigliceridelor mai mici de 250 mg/dl.
130
Plasma difuz opalescentă indică valori ale trigliceridelor mai mari de

250 mg/dl.
Plasma difuz lactescentă indică valori ale trigliceridelor mai mari de
500 mg/dl.
Ultimele două situaţii sunt determinate de prezenţa VLDL şi/sau IDL
crescute.
Plasma clară şi supernatantul lactescent (dat de chilomicroni) indică
un nivel al trigliceridelor > 1000 mg/dl ( testul chilomicronic fiind pozitiv ).
Plasma cu supernatant chilomicronic şi infranatant opalescent arată
nivelul trigliceridelor mai mare de 1000 mg/dl, explicate de VLDL crescut şi
prezenţa chilomicronilor.
Determinarea LDL-colesterolului
LDL-colesterolul poate fi calculat cu ajutorul formulei Friedewald*:
col LDL** = col total - HDL col – TG/5 *** ( totul exprimat în mg/dl)
col LDL** = col total - HDL col - TG/2,19*** (totul exprimat în mmol/l)
*formulele nu sunt valabile dacă TG>400 mg/dl (4,6 mmol/l)

**se consideră că aproximativ 10-15% din valoarea calculată a col LDL este
datorată col IDL
*** reprezintă valoarea col VLDL
3.8.2. Dozarea directă a LDL-colesterolului

Metodele de dozare directă a LDL- colesterolului au apărut în anii
1990, dar au devenit mai sensibile în anul 1998 odată cu introducerea metode-
lor de generaţia a treia (metode directe de omogenizare) şi au fost introduse în
practica de rutină. Aceste noi metode utilizează diferite combinaţii fizicochi-
mice de surfactanţi, complexe polimerice sau molecule cu afinitate specifică
ce permit apoi măsurarea directă a colesterolului din LDL după ce celelalte
clase de lipoproteine au fost solubilizate sau blocate [52].
Metodele directe au unele limite cum ar fi: (a) specificitate variabilă
pentru LDL-colesterol care este în general subestimat; (b) includ frecvent şi
colesterolul din VLDL; (c) măsoară doar 31-64% din colesterolul din IDL şi
(d) includ şi lipoproteina (a) într-o proporţie variabilă şi necuantificabilă [52].
Deoarece determinarea directă a LDL-colesterolului este costisitoare,
recomandările actuale sunt de a utiliza formula Friedwald dacă trigliceride-
131
le sunt ≤400 mg/dl şi de a utiliza metoda directă la valori ale trigliceridelor

superioare acestei limite. Această recomandare este însă pusă sub semnul în-
trebării de unele studii care au demonstrat că prin dozarea directă a LDL-
colesterolului se obţin valori semnificativ mai mici decât prin calcularea cu
formula Friedewald (diferenţa fiind de 5,6 mmol/l), ceea ce conduce la înca-
drarea a 20% din persoane într-o clasă de risc inferioară conform Scorului
Framingham [53].
3.8.3. Explorări speciale în lipidologie

Pentru apo-A şi apo-B cel mai des utilizate sunt tehnicile radio-
imunologice dar şi non-izotopice (imunoturbidometrie). Raportul apoB100/
apo A-1 este considerat în unele cercetări ca fiind un indicator mai fidel al
aterogenităţii particulelor lipidice plasmatice, comparativ cu LDL şi HDL-
colesterolul [1, 54].
Pentru determinarea Lp(a) se folosesc metodele imunologice. În unele
studii s-a demonstrat că Lp(a) este un factor de risc independent pentru riscul
de evenimente cardiovasculare [55].
De asemenea este posibilă fenotipizarea apo E2 şi apo C2, dozarea
activităţii lipoproteinlipazei precum şi a activităţii receptorilor LDL [1].
O tehnică nou-introdusă în laboratorul de lipidologie este spectrosco-
pia prin rezonanţa magnetică nucleară protonică prin care se poate determina
simultan numărul şi mărimea particulelor de LDL, VLDL şi HDL. Într-un
studiu prospectiv, valoarea predictivă din punct de vedere al riscului car-
diovascular al profilului lipidic determinat prin rezonanţă magnetică a fost
similară, dar nu superioară, profilului lipidic determinat prin metodele stan-
dard [54].
Aceste explorări nu sunt utilizate în mod curent în practica de labora-
tor datorită costului mare al reactivilor şi aparaturii necesare pentru dozare.
132
3.9. INVESTIGAŢII ÎN OBEZITATE
Investigaţiile din diagnosticul şi evaluarea obezităţii pot fi clasificate

în mai multe categorii, prezentate în tabelul 3.3.:
Tabelul 3.3. Categoriile de investigaţii din diagnosticul şi evaluarea obezităţii:

Categoria Investigaţii
Cu scop de stabilire a • Genetice- pentru depistarea anomaliilor cromozomiale
etiologiei sau a mutaţiilor genetice (detalii în capitolele 5-
Genetica, epigenetică în nutriţie şi bolile metabolice
şi 16- Obezitatea: Etiopatogenie, fiziopatologie,
morfopatologie)
• Hormonale- pentru depistarea formelor de obezitate
endocrină (detalii în capitolul 17- Obezitatea: tablou
clinic şi paraclinic, forme clinice)
Cu scop în evaluarea • Analiza compoziţiei corpului- prin bioimpedanţă
obezităţii electrică, DXA, tomografie computerizată/RMN,
ecografie, hidrodensiometrie
• Explorări ale factorilor de risc cardiovasculari,
complicaţiilor şi comorbidităţilor (detalii în capitolele
18- Riscurile obezităţii, complicaţii, comorbiditate şi
19- Screening, diagnostic, evaluare)
• Explorarea secreţiei de adipokine- numai în scop de
cercetare
DXA-, dual energy X-ray absorbtiometry; RMN-, rezonanţă magnetică nucleară
3.9.1. Metode de analiză a compoziţiei corpului

Bioimpedanţa electrică
Este o metodă neinvazivă, rapidă, uşor aplicabilă şi de acurateţe în
evaluarea compoziţiei corpului. Metoda se bazează pe rezistenţa mare a apei
totale şi pe reactanţa masei celulare la trecerea curentului electric prin ţesutu-
rile slabe, comparativ cu masa grasă [56-60]. Există mai multe tipuri de apa-
rate de bioimpedanţă electrică. În general electrozii se plasează pe plante şi în
palmă, poziţia corpului fiind ortostatismul sau decubitul dorsal în funcţie de
aparatul utilizat. Impedanţa corpului prezintă variaţii diurne, ceea ce obligă ca
examinarea să se facă la aceeaşi oră.
133
În figura 3.2. este prezentat aparatul InBody şi un buletin de analiză al

acestuia, care măsoară şi afişează următorii parametri:
• Cantitatea de apă intra şi extracelulară
• Cantitatea de proteine, minerale
• Masa musculară
• Masa de ţesut adipos şi procentul de ţesut adipos (valori normale 10-
20%)
• Aria ţesutului visceral (o arie viscerală≥100 cm² este considerată ca
obezitate viscerală)
• Distribuţia masei slabe la nivelul trunchiului, membrelor superioare
şi inferioare.
Figura 3.2. Evaluarea compoziţiei corporale prin bioimpedanţă [http://www.derwenthealthcare.com]
134
Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică

Evaluează in vivo ţesutul adipos subcutanat, ţesutul adipos visceral
şi organele intraabdominale prin imagini secvenţiale ale secţiunilor de mare
rezoluţie şi oferă date referitoare la volumul ţesuturilor. Ele permit estimarea
masei grase şi a masei slabe. Costul metodei şi expunerea la radiaţii în cursul
tomografiei limitează utilizarea lor numai în scop de cercetare [61].
Absorbţiometria cu energie dublă a razelor X (dual energy X-ray ab-

sorbtiometry- DXA)
Se bazează pe atenuarea diferenţială a două fascicule de fotoni după
absorbţia lor în diferite ţesuturi. Ea permite aprecierea compoziţiei trunchiu-
lui şi a membrelor, cu evaluarea a trei compartimente: masa osoasă minera-
lizată, masa slabă (musculară) şi masa de ţesut adipos. Metoda este de mare
acurateţe şi profunzime, cu o iradiere redusă, dar este costisitoare şi se practi-
că numai în cercetare şi în scop de diagnostic [61, 62].
Prima indicaţie de utilizarea DXA a fost diagnosticul osteoporozei şi
osteopeniei unde este considerată metoda de referinţă, dar este de utilitate şi
în evaluarea obezităţii, unde este considerată ca metodă de precizie înaltă.
În figura 3.3. este prezentat un buletin de analiză al compoziţiei cor-
pului obţinută prin DXA.
Figura 3.3. Buletin de analiză al compoziţiei corpului obţinută prin DXA [http://www.leanresearch.com/].
135
Ecografia abdominală
Ecografia abdominală măsoară ţesutul adipos subcutanat dintre tegu-
ment şi linia albă, precum şi masa grasă dintre peritoneu şi coloana vertebrală
lombară. Metoda este neinvazivă, nu reflectă masa grasă intraabdominală şi
oferă informaţii inferioare măsurării circumferinţei abdominale sau a pliului
cutanat abdominal [63].
Hidrodensiometria
Hidrodensiometria estimează volumul şi densitatea corpului aplicând
principiul dublului compartiment şi este considerată metoda standard de aur
în evaluarea compoziţiei corpului. Subiectul este introdus într-un bazin cu
apă după ce a expirat la maxim şi se citeşte greutatea corpului în imersie
totală, din care se scade volumul pulmonar rezidual (măsurat anterior cu apa-
rate speciale). Ulterior se aplică ecuaţia lui Siri pentru a converti densitatea
corpului (obţinută prin cântărirea în imersie) în procent de masă grasă [63].
% masă grasă = (495 / densitatea corpului) - 450.
3.9.2. Dozarea adipokinelor

Ţesutul adipos este nu numai un organ al stocării de energie ci şi un
organ endocrin şi secretor, care eliberează o serie de proteine cu diverse ro-
luri biologice reunite sub termenul de adipokine [64]. Rolul lor biologic va
fi prezentat pe larg în capitolul 16 - Obezitatea: Etiopatogenie, fiziopatologie,
morfopatologie. Pe lîngă adipokine, ţesutul adipos secretă şi un mare număr
de proteine inflamatorii (care vor fi descrise în subcapitolul 3.12.), precum şi
diverşi hormoni.
În tabelul 3.4. sunt prezentate principalele adipokine care pot fi doza-
te, cu menţiunea că aceste dozări nu sunt de utilitate în practica clinică curen-
tă ci sunt folosite doar în scop de cercetare.
136
Tabelul 3.4. Principalele adipokine secretate de ţesutul adipos [64, 65]

• Leptina
• Adiponectina
• Chemerina
• Grelina
• Omentina
• Rezistina
• Retinol binding protein 4 (RBP4)
• Vaspina
• Visfatina
Dozarea adipokinelor se face prin metode imunologice fie enzimatice (ELISA- Enzyme-
linked immunosorbent assay) fie cu radioizotopi (RIA- Radio-immun assay). Metodele
sunt laborioase, necesită aparatură de înaltă performanţă, personal înalt calificat şi au
costuri crescute.
3.10. INVESTIGAŢII CARDIOVASCULARE, ATEROSCLEROZA

SUBCLINICĂ, DISFUNCŢIA ENDOTELIALĂ
Bolile metabolice populaţionale (diabetul zaharat, dislipidemiile, obe-

zitatea) sunt printre cei mai importanţi şi prevalenţi factori de risc cardiovas-
cular. Din acest motiv, în evaluarea globală a pacienţilor cu BMP depistarea
şi evaluarea bolilor cardiovasculare, precum şi a precursorilor acesteia (ate-
roscleroza subclinică, disfuncţia endotelială) este de mare interes şi utilitate.
În acest subcapitol, vom prezenta principiile investigaţiilor cu rol în evaluarea
cardiovasculară, fără a ne propune să intrăm în detalii ce depăşesc scopul
acestui subcapitol.
3.10.1. Investigaţii pentru depistarea şi evaluarea bolilor cardiovasculare

manifeste clinic
În tabelul 3.5. sunt prezentate investigaţiile pentru depistarea şi evalu-

area bolilor cardiovasculare manifeste clinic.
137
Tabelul 3.5. Investigaţiile pentru depistarea şi evaluarea bolilor cardiovasculare manifeste clinic [66, 67]
Boala ischemică coronariană
Electrocardiograma (ECG) de repaus
• Este utilă pentru evidenţierea tulburărilor de ritm şi de conducere
• Poate prezenta un aspect sugestiv de infarct miocardic vechi (unda Q sau unde T
inversate largi)
• Valoare limitată în detectarea ischemiei miocardice.
Electrocardiograma de efort (test de efort)
• Este metoda standard de detectare a ischemiei miocardice în cursul unei probe de
efort pe bicicletă ergonomică sau covor (bandă) rulantă
• Oferă în principal date clinice (apariţia anginei, timpul de apariţie, simptome care
limitează efortul, intensitatea anginei), hemodinamice (frecvenţa cardiacă, tensiunea
arterială, dublul produs = frecvenţa cardiacă x TA sistolică, care reprezintă consumul
miocardic de oxigen) şi electrocardiografice (apariţia modificărilor de segment ST,
subdenivelare sau supradenivelare, panta subdenivelării, numărul de derivaţii în care
apare, persistenţa modificărilor în faza de recuperare, momentul apariţiei lor, aritmii
ventriculare).
Ecocardiografia
• Este o metodă imagistică neinvazivă care oferă date complexe legate de mărimea
cavităţilor cardiace şi grosimea peretelui ventricular (pentru detectarea de
cardiomiopatii dilatative, hipertrofie ventriculară), sistemul valvular (stenoze sau
insuficienţe valvulare), dischinezii ale peretelui ventricular (sugestive pentru zonele
de ischemie).
• Permite măsurarea fracţiei de ejecţie şi a modificărilor diastolice pentru detectarea
disfuncţiei ventriculare sistolice sau diastolice.
Ecocardiografia de stres cu dobutamină/dipiridamol sau la efort
• Aduce informaţii suplimentare referitoare la cinetica peretelui ventricular în cursul
efortului sau testelor de stimulare farmacologică.
Scintigrafia miocardică de efort sau cu dobutamină/dipiridamol
• Metoda constă în administrarea de radioizotopi de techneţiu (201Th sau 99mTc)
cuplată cu utilizarea de tomografie computerizată cu emisie de fotoni (single photon
emission computed tomography- SPECT) în cursul unui test de efort sau a unui test
de stimulare farmacologică prin care se identifică zonele de hipoperfuzie miocardică.
Coronarografia
• Este o metodă invazivă care aduce informaţii anatomice exacte referitoare la prezenţa
sau absenţa stenozelor coronariene, localizarea lor, permite definirea opţiunilor
terapeutice (revascularizare) şi are valoare prognostică.
Boala cerebrovasculară
Ecografia Doppler carotidiană
Angiografie carotidiană
• Metode imagistice care permit vizualizarea anatomiei arborelui arterial cu identificarea
stenozelor (localizare, grad)
138

CT/RMN cerebral
• Utilă pentru vizualizarea zonelor de ischemie cerebrală. Pot fi asociate cu administrarea
de substanţă de contrast care vizualizează şi arborele arterial
Arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare
Indicele gambă-braţ
• Constă în măsurarea presiunii la nivelul arterelor membrelor inferioare (pedioasă,
tibială posterioară) cu ajutorul aparatelor Doppler şi calcularea indicelui gambă-braţ
Ecografia Doppler a arterelor membrelor inferioare
Arteriografia
• Metode imagistice care permit vizualizarea anatomiei arborelui arterial cu identificarea
stenozelor (localizare, grad)
3.10.2. Investigaţii pentru depistarea aterosclerozei precoce

Ateroscleroza precoce/incipientă/subclinică se defineşte ca prezenţa
aterosclerozei în faza ce precede manifestările sale clinice, cu localizare co-
ronariană, cerebro-vasculară sau la nivelul arterelor periferice. Detectarea sa
este încă un subiect controversat din punct de vedere al valorii în manage-
mentul clinic al factorilor de risc şi al prevenţiei cardiovasculare mai ales din
perspectiva raportului cost-beneficiu.
În tabelul 3.6. sunt prezentate principalele metode de depistare a ate-
rosclerozei subclinice.
Tabelul 3.6. Principalele metode de depistare a aterosclerozei subclinice [68-72]
Tomografia computerizată- scorul de calcifiere coronarian

• Metodele moderne de tomografie computerizată de tipul ultra-fast sau electron beam
CT (EBCT) şi multi-detector sau multi-slice CT (MDCT), cuplate cu sisteme soft
de analiză a imaginilor permit detectarea calciului intracoronarian şi cuantificarea
extinderii calcifierilor coronariene prin scorul Agoston.
• Scorul de calcifiere se corelează cu ateroscleroza coronariană şi este un indicator de
ateroscleroză subclinică la pacienţii asimptomatici.
Intima-media thickness (IMT)- grosimea intima-media

• Constă în măsurarea grosimii laminei intima şi mediei carotidiene cu ajutorul unui
ecograf (în modul B) la nivelul arterei carotide comune aproape de bifurcaţia sa. Cele
două linii ecogene de reper între care se măsoară distanţa sunt intima dinspre lumenul
arterial şi adventiţia mediei. O valoare a IMT >1 mm este considerată patologică.
• Există şi sisteme care detectează cele două linii de reper şi măsoară automat IMT pe
parcursul mai multor cicluri cardiace, crescând astfel precizia măsurătorii.
139

Arterial stiffness (rigiditatea arterială)
• Elasticitatea arterială este proprietatea arterelor de a-şi schimba diametrul în condiţii
de creştere a presiunii. În unele situaţii patologice, arterele îşi pierd elasticitatea şi
devin rigide, fenomen numit arterial stiffness (AS), care este recunoscut în ultimii ani
ca un factor de risc independent pentru boala cardiovasculară sau ca un indicator de
ateroscleroză subclinică.
• AS se poate măsura prin mai multe metode: (1) modificările relative ale diametrului
sau ariei vaselor ca răspuns la presiunea de distensie- prin metode ecoDoppler, 2)
estimarea vitezei de propagare a undei de puls (pulse wave velocity- PWV)- prin
metode ecoDoppler sau tonometrie de aplanare, 3) analiza formei undei pulsului- prin
metode ecoDoppler sau tonometrie de aplanare.
• Valori crescute ale PWV semnifică creşterea rigidităţii arteriale.
3.10.3. Evaluarea disfuncţiei endoteliale

Disfuncţia endotelială (DE) este considerată ca una din primele mo-
dificări patologice ce apare în dezvoltarea aterosclerozei, fiind un subiect ex-
trem de interesant în cercetarea ştiinţifică din acest domeniu. Utilitatea sa în
practica clinică de rutină nu este însă demonstrată.
DE se defineşte ca pierderea/reducerea capacităţii vasodilatatoare a
endoteliului, vasodilataţie mediată de producţia de oxid nitric (NO). Evalu-
area DE se poate face prin mai multe metode, din care unele instrumentale,
altele fiind reprezentate de dozarea unor molecule implicate în mecanismele
de apariţie a DE [73, 74].
În tabelul 3.7. sunt prezentate câteva din aceste metode mai frecvent
folosite în cercetare.
140
Tabelul 3.7. Investigaţii pentru evaluarea disfuncţiei endoteliale [73, 74]

Flow-mediated vasodilation- FMD (vasodilataţia mediată de flux)
• Este o metodă prin care se măsoară ecografic modificările diametrului arterial (de obicei
artera brahială) ca răspuns la hiperemie sau la agenţi vasodilatatori (nitroglicerină).
Biomarkeri ai disfuncţiei endoteliale
• Producţia de oxid nitric
Se poate măsura prin metode de chemoiluminescenţă pe bază de ozon.
• Soluble vascular cell adhesion molecule 1 (s-VCAM-1) şi soluble intercellular
adhesion molecule 1 (s-ICAM-1)
• Soluble E-selectin
• Soluble thrombomodulin
• Factorul von Willebrandt
• Osteoprotegerina (proteina asociată cu modificări ale matricii endoteliale)
Metodele de laborator pentru determinarea biomarkerilor sunt metode imunoenzimatice
de tip ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay).
3.11. INVESTIGAREA STRESULUI OXIDATIV
Stresul oxidativ se defineşte ca eliberarea de specii reactive de oxigen

(reactive oxygen species- ROS) ce include radicalii liberi de oxigen şi alţi
compuşi chimici. Aceşti compuşi sunt eliberaţi în unele situaţii în cantităţi
mari şi conduc la distrucţii celulare [75, 76].
ROS includ radicalii liberi de superoxid, peroxidul de hidrogen,
atomul de oxigen, oxidul nitric şi peroxinitritul. În condiţii fiziologice, aceste
specii de oxigen sunt produse în cantităţi mici şi sunt inactivate prin sistemul
antioxidant endogen care include ��
superoxid dismutaza (SOD), glutation pe-
roxidaza, catalaza şi unele molecule mici cum sunt vitamina C şi E. Alte mo-
lecule implicate în atenuarea stresului oxidativ sunt vitamina D3, niacina sau
vitamina B3, nicotinamida [75, 76].
Implicarea stresului oxidativ în patologia umană cuprinde domenii
variate, unele dintre cele mai semnificative fiind patogeneza aterosclerozei,
diabetului zaharat, sindromului metabolic, precum şi complicaţiilor diabetu-
lui. Detalii vor fi prezentate în capitolele corespunzătoare acestor teme.
Investigarea stresului oxidativ nu este o metodă aplicată în practica
clinică de rutină, dar se regăseşte în cercetarea diverselor domenii ale fizio-
patologiei.
În tabelul 3.8. sunt prezentate investigaţiile de laborator cel mai frec-
vent utilizate în evaluarea stresului oxidativ.
141
Tabelul 3.8. Investigaţii de laborator în evaluarea stresului oxidativ [75, 76]

Capacitatea antioxidantă totală a plasmei prin metode bazate pe transferul atomului de
hidrogen sau a transferului de electroni
Consumul de compuşi antioxidanţi
• Albumina
• Vitamina E
• Vitamina C
• Acidul uric
• Bilirubina
Consumul de co-factori ai enzimelor antioxidante
• Seleniu
• Cupru
Activitatea enzimelor antioxidante
• Superoxid dismutaza (SOD)
• Glutation peroxidaza, gluation-reductaza
• Catalaza
Metodele utilizate sunt reacţiile colorimetrice.
Radicalii liberi prin metoda electron spin resonance sau chemoluminescenţă
Mieloperoxidaza (eliberată de neutrofile)
Metodele utilizate sunt reacţiile colorimetrice.
Compuşii derivaţi din reacţia cu ROS
• Proteinele nitratate sau clorinate (cloramine) sau lipide clorinate (clorohidrine)
• Proteinele oxidate (compuşi carbonilaţi, tioli oxidaţi)
• Lipide oxidate (lipoperoxizi, diene conjugate, aldehide, izoprostani, TBARs-
thiobarbituric acid reactive materials)
• Tioli oxidaţi (sulfoxide).
Metodele cele mai frecvent utilizate sunt metodele cromatografice de tip HPLC- high
performance liquid chromatography.
3.12. INVESTIGAREA INFLAMAŢIEI CRONICE SUBCLINICE
Inflamaţia cronică subclinică se defineşte ca o creştere a producţi-

ei de citokine (proteine implicate în fenomenele inflamatorii) şi activarea
căilor inflamatorii la nivelul diferitelor organe şi ţesuturi. Termenul de in-
flamaţie subclinică sau inflamaţie cu grad redus (engl. low-grade) se referă
la faptul că reacţia inflamatorie nu atinge magnitudinea din fazele acute ale
bolilor inflamatorii clasice (de tip infecţios sau alte boli inflamatorii), fapt
confirmat de prezenţa markerilor inflamatorii la nivele mai reduse decât
cele demonstrate în reacţiile acute, dar la nivele peste cele constatate la su-
biecţii sănătoşi [77-82].
142
Inflamaţia cronică subclinică este un mecanism patogenetic implicat

în apariţia unor diverse patologii cronice, fiind extrem de prevalent în patolo-
gia metabolico-nutriţională legată de obezitate şi consecinţele sale, sindromul
metabolic, ateroscleroză, complicaţiile cronice ale diabetului. Detalii asupra
implicării inflamaţiei cronice în determinismul patogenetic al acestor situaţii
patologice vor fi prezentate în capitolele corespunzătoare [77-82].
Investigarea inflamaţiei cronice subclinice se face în general în scop

de cercetare, dar unele recomandări recente de utilizare a proteinei C reacti-
ve înalt-sensibile pentru cuantificarea riscului cardiovascular fac ca dozarea
acesteia să pătrundă şi în practica clinică de rutină [82] (detalii în Partea a
Şasea - Nutriţia, bolile metabolice şi riscul cardiovascular).
În tabelul 3.9. sunt prezentaţi principalii markeri inflamatori ce pot fi

dozaţi în laboratoare specializate.
Tabelul 3.9. Principalii markeri inflamatori ce pot fi dozaţi în laboratoare specializate [77-82]
Proteina C reactivă (hs- high sensitivity)
Metode de laborator: RIA (radioimmunoassay), imunonefelometrie, imunoturbidimetrie,
imunoluminometrie, ELISA. În prezent există o standardizare internaţională a metodelor
de dozare a hs CRP.
Interpretare
Pentru clasificarea riscului vascular se folosesc următoarele intervale: <1 mg/l (risc
scăzut), 1-3 mg/l (risc moderat), >3 mg/l (risc crescut).
Alţi markeri
• Sistemul complementului (C3)
• Tumor necrosis factor α (TNF-α)
• Tumor necrosis factor α receptor 2 (TNF R2)
• Interleukina-6 (IL-6)
• Interleukina-8 (IL-8)
• Molecule de adeziune- monocyte chemotactic protei-1 (MCP-1), eotaxina
• Feritina şi transferina
• IkB kinase broad beta (IKK-β)
• Serum amyloid A
• Ligandul CD40
Metode de laborator
Majoritatea acestor markeri se pot determina prin metode imunologice fie enzimatice
(ELISA- Enzyme-linked immunosorbent assay) fie cu radioizotopi (RIA- Radio-immun
assay). Metodele sunt laborioase, necesită aparatură de înaltă performanţă, personal înalt
calificat şi au costuri crescute.
143
13.3. ALTE EXPLORĂRI
13.3.1. Dozarea acidului uric[1]

Metodele de dozare ale acidului uric în ser şi urină sunt în principal
cele colorimetrice.
Metodele moderne sunt cele enzimatice cu urează, urmată de reacţia
cromogenă auxiliară. Aceasta are la bază oxidarea unui cromogen de către
apa oxigenată generată de prima reacţie, cea enzimatică. Pentru determinări
se utilizează ser, plasmă sau urină recoltată pe 24 de ore.
Intervalul de valori normale pentru metodele enzimatice sunt în
ser sau plasmă pentru bărbaţi 3,4-7 mg/dl, iar pentru femei 2,4-5,7 mg/dl.
Valori crescute ale acidului uric se întâlnesc în: gută, leucemii acute,
pneumonii, intoxicaţii cu plumb şi mercur, precum şi în deficitul de eliminare
care apare în insuficienţa cardiacă, adenomul de prostată sau nefrite.
Eliminările urinare de acid uric sunt de 400-600 mg/24 h în
condiţiile unei diete lipsită de purine, dar pot ajunge până la 1000 mg/24
h în cazul unei diete fără restricţii.
Creşterea concentraţiei urinare de acid uric este cauzată de:
- hiperproducţie endogenă de acid uric;
- scăderea reabsorbţiei tubulare din filtratul glomerular;
- dietă bogată în purine;
- creşterea excreţiei tubulare de acid uric;
- reducerea volumului urinar;
- reducerea valorii pH-ului urinar.
Evaluarea eliminărilor urinare de acid uric pe 24 de ore pe lângă o
dietă lipsită de purine, oferă posibilitatea de a face o diferenţiere între hiper-
secretori şi hiposecretori de acid uric.
3.13.2. Dozarea fibrinogenului [1, 82]

Pentru dozarea fibrinogenului se utilizează numeroase tehnici. Ace-��
asta creează confuzii în interpretarea rezultatelor, deoarece valorille fibrino-
genemiei prezintă o mare variabilitate în funcţie de metoda de lucru aleasă .
1. Metodele de coagulare, clasice se bazează pe transformarea fibrino-
genului în fibrină, aceasta fiiind cuantificată prin gravimetrie sau fotometrie.
Valorile considerate normale sunt cuprinse între 200-400 mg/dl. Aceste tehni-
ci au fost abandonate datorită faptului că sunt foarte laborioase şi necesită un
144
timp mare de execuţie. Se practică însă pe scară largă metoda Clauss, bazată
pe măsurarea timpului necesar formării cheagului de fibrină. Tehnica prezintă
sensibilitate, necesită un timp redus de execuţie şi are avantajul utilizării unei
standardizări la nivel internaţional.Valorile fibrininogenemiei pentru aceasta
metodă sunt de 150-450 mg/dl.
2. Metodele de precipitare constau în precipitarea fibrinogenului la
cald sau cu diverse săruri, urmată de cuantificare prin turbidimetrie sau nefe-
lometrie. Aceste tehnici tind să dea valori mai mari decât cele de coagulare,
probabil datorită faptului că nu tot fibrinogenul circulant este coagulabil sau
datorită precipitării altor proteine .
3. Metodele imunologice se bazează pe utilizarea anticorpilor policlo-
nali. Se practică imunodifuzia radială, tehnicile ELISA şi imunonefelometria.
Valorile de referinţă pentru metodele imunologice sunt de 200-600 mg/dl.
Fibrinogenul a fost asociat în multe studii epidemiologice cu riscul
cardiovascular şi a fost propus ca marker de inflamaţie subclinică, dar probe-
mele legate de standardizarea multiplelor metode de dozare, precum şi fiabi-
litatea mult mai înaltă a metodelor de dozare a hs CRP a făcut ca în prezent
fibrinogenul să fie abandonat ca posibil marker de risc cardiovascular.
Referinţe:
1. Coca M. Ghid de Laborator. În Hâncu N, Vereşiu IA. Diabetul zaharat, nutriţia, bolile
metabolice, Editura Naţional Bucureşti 1999, p. 601-614
2. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, et al. Guidelines and recommendations for labo-
ratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002;
48: 436– 472
3. The International Expert Committee. International Expert Committee Report on the
Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:1-8
4. Miedema K, Barr JR, Goodall I, et al., the IFCC Working Group on HbA1c Standardiza-
tion. IFCC reference system for measurement of hemoglobin A1C in human blood and
the national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: a method-
comparison study. Clin Chem 2004;50:166–174
5. Consensus Committee. Consensus statement on the worldwide standardization of the
hemoglobin A1C measurement: American Diabetes Association, European Association
for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine, and the International Diabetes Federation. Diabetes Care 2007;30:2399–2400
145

Metode de Investigatie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Metode de Investigatie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Metode de investigaţie în nutriţie şi bolile metabolice

3. METODE DE INVESTIGAŢIE ÎN NUTRIŢIE

Cornelia Bala, Mariana Coca

• Evaluarea nutriţională şi diagnosticul bolilor metabolice se bazează în mare

Evaluarea nutriţională şi diagnosticul bolilor metabolice se bazează

3.2. EVALUAREA STILULUI DE VIAŢĂ

Evaluarea stilului de viaţă se face prin investigarea tuturor elemente-

3.3. INVESTIGAŢII ALE METABOLISMULUI GLUCIDIC

3.3.1. Dozarea glicemiei (glucozei)[1, 2]

mg/dl, echivalent cu 20-25%), iar în cazul probelor în condiţii bazale este de

3.3.2 Testul de Toleranţă la Glucoză Orală (TTGO) [1, 2]

3.3.3. Dozarea glucozei urinare (glucozurie) [1, 2]

3.3.4. Dozarea corpilor cetonici urinari şi sangvini [1, 2]

3.3.5. Dozarea hemoglobinei glicate [1-8]

Factori care interferează cu dozarea HbA1c:

Metodele moderne de dozare a HbA1c pot face corecţia pentru ma-

Clinicianul trebuie să cunoască situaţiile care interferă cu dozarea A1c

Indicaţii de utilizare a HbA1c

3.3.6. Monitorizarea continuă a glucozei [9]

Glucose Sensor Profile

3.4. EVALUAREA INSULINOREZISTENŢEI ŞI INSULINOSECREŢIEI

Evaluarea insulinorezistenţei şi insulinosecreţiei au la bază măsurarea

3.4.1. Metode de determinare a insulinemiei

3.4.2. Metode de determinare a peptidului C

3.4.3. Evaluarea insulinorezistenţei

1. Metodele directe de evaluare a insulinorezistenţei

insulină la o rată constantă de 5-120 mU·m–2·min–1 (doza pe suprafată corpo-

Testul de supresie al insulinei (Insulin Suppression Test)

plasma insulin (SSPI) şi steady-state plasma glucose (SSPG).

2. Metode indirecte de evaluare a insulinorezistenţei

Minimal Model Analysis of Frequently Sampled Intravenous Glucose To-

3. Indici de evaluare a insulinorezistenţei

A. Indici de evaluare a insulinorezistenţei în condiţii bazale

o valoare mică a acestui index exprimă un status de insulinorezistenţă. În ca-

Homeostasis model assessment (HOMA)

şi valoarea peptidului C. Modelul HOMA2 poate fi accesat la adresa http://

trebuie să ţină cont de faptul că acest index descrie activitatea celu-

Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI)

B. Indici de evaluare a insulinorezistenţei în condiţii dinamice

Avignon [35], indicele de insulinosensibilitate la glucoză orală [36], indicele

Indexul de insulinosensibilitate Matsuda

Indexul Gutt ISI (0,120)

ISI (0,120) = MCR/log MSI = m/MPG/log MSI, unde

Interpretarea indicilor de insulinorezistenţă

Interpretarea valorii indicilor de insulinorezistenţă la nivel individual

Insulinorezistenţa poste fi diagnosticată în următoarele situaţii:

3.4.4. Evaluarea funcţiei beta-pancreatice în diabetul zaharat tip 1

la subiecţi cu risc înainte de dezvoltarea clinică a diabetului. Suma insuline-

3.5. EVALUAREA AUTOIMUNITĂŢII ÎN DIABETUL ZAHARAT

În diabetul zaharat tip 1 au fost identificate peste 20 de autoantige-

Detalii asupra autoimunităţii din diabetul zaharat vor fi prezentate în ca-

3.6. ANALIZE GENETICE ÎN DIABETUL ZAHARAT

Analiza genetică face obiectul capitolului 5 - Genetica, epigenetică în

3.7. INVESTIGAREA COMPLICAŢIILOR CRONICE SPECIFICE

3.7.1. Principalele investigaţii necesare pentru diagnosticul complicaţiilor

În tabelul 3.2. sunt prezentate principalele investigaţii necesare pentru

Tabelul 3.2. – continuare

Tabelul 3.2. – continuare

Tabelul 3.2. – continuare

3.7.2. Dozarea proteinuriei

2. Dozarea cantitativă a proteinuriei

3.7.3. Dozarea microalbuminuriei

şi în timpul redus de efectuare a analizei.