Regimul alimentar al pacientului cu diabet

I Diabetul zaharat Introducere.

Definiţie Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom heterogen din punct de vedere
etiologic, patogenic, clinic şi terapeutic, caracterizat prin hiperglicemie cronică,
determinată de scăderea secreţiei de insulină şi/sau de reducerea sensibilităţii la
insulină a diverselor ţesuturi (insulinorezistenţă), în special a celui muscular,
adipos şi hepatic. Consecutiv hiperglicemiei, deficitului de insulină şi
hiperinsulinemiei (ca manifestare secundară a insulino-rezistenţei) apar şi
perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic, conducând în
final la o tulburare complexă a metabolismului energetic al organismului.
Hiperglicemia şi celelalte anomalii asociate conduc la complicaţii acute şi cronice
grave care determină reducerea duratei şi a calităţii vieţii pacienţilor cu DZ.
Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat , datorată
occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept
consecinţe modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi
dezvoltarea obezităţii. Prevalenta DZ diferă semnificativ în funcţie de populaţia
studiată, vârstă, sex, statutul socio-economic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru
anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform aprecierilor ADA, prevalenţa DZ va
atinge 9%. Un element important, care a dus în ultimii ani la creşterea incidenţei
bolii, a fost reprezentat de urmărirea mai atentă a populaţiei şi de îmbunătăţirea
metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, există cel puţin 30% din cazuri cu DZ
tip 2 nediagnosticat (2,6). DZ tip 2 reprezintă 80-90% din totalitatea cazurilor de
diabet zaharat şi este mai frecvent întâlnit la persoanele supraponderale sau obeze.
Are de multe ori o perioadă lungă asimptomatică în care pacienţii nu sunt
diagnosticaţi. Există studii care arată că la momentul diagnosticului, mai mult de
jumătate din pacienţi aveau una sau mai multe complicaţii cronice ale diabetului
zaharat. Diabetul zaharat este asociat cu un număr mare de complicaţii cronice al
căror rezultat final este diminuarea calităţii vieţii şi mortalitate prematură.
Diagnosticarea şi tratamentul precoce reprezintă strategia propusă pentru
minimalizarea acestor efecte.
Diagnostic de laborator
Examenele de laborator conferă certitudinea existenţei DZ.
a) glicemia din plasmă, recoltată întâmplător (în orice moment al zile, indiferent de
intervalul de timp faţă de ultima masă): glicemie < 6,5% reduce semnificativ riscul
de apariţie a complicaţiilor cronice;se insistă pentru asigurarea suportului
educaţional şi terapeutic ce permite pacientului cu diabet zaharat să atingă ţinta
terapeutică HbA1c< 6mmol/l (110mg/dl) preprandial şi < 185 mg/d; LDL-
colesterol < 100mg/dl HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati si >55 mg/dl la fe
Trigliceride < 150 mg/dl; menţinerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg; IMC <
25 kg/m². talia barbati 90): » pâine albă, cozonac, biscuţi îndulciţi, prăjituri » fructe
uscate: curmale, smochine, stafide, prune » miere de albine, dulceaţă, gem,
marmeladă, zahăr » lapte îndulcit
Reguli privind modul de preparare a alimentelor în diabet 1. Nu se va folosi
zaharul si produsele zaharoase la pregatirea alimentelor. Indulcirea se va face
totdeauna numai cu zaharină. O tabletă de zaharină corespunde la 10 g (2 linguriţe)
de zahăr. Pentru a înlatura gustul amărui, observat uneori, zaharina se va dizolva în
puţină apă, iar adăugarea ei se va face numai la sfârşitul preparatului;
2. Meniul zilnic va cuprinde alimente permise, din toate grupele principale. Dintre
tehnicile de pregătire termică se vor folosi numai fierberea, frigerea, coacerea;
3. Legumele şi fructele nu vor lipsi din meniul diabeticului, însă numai în limita
glucidelor admise;
4. Prepararea sosurilor se va face fără făină. Pentru îngroşarea lor se vor folosi
legume trecute prin sită. In cazul în care este necesară totuşi făina, aceasta se va lua
obligatoriu în calculul glucidelor;
5.Se preferă utilizarea unor preparate ca: sufleuri, budinci, soteuri, mâncaruri cu
carne şi legume;
6. În ceea ce priveşte legumele, cele cu conţinut sub 5 g% glucide nu se iau de
obicei în calculul glucidelor zilnice, decât dacă se consumă în cantităţi mari (peste
200-300 g pe zi). Cele cu 10 g% glucide, însă, care se folosesc de obicei la supe,
ciorbe, preparate de baza, se vor lua obligatoriu în calculul raţiei de glucide,
indiferent de cantitatea folosită;
7. Pâinea dacă se consumă prăjită va fi cântărită întotdeauna înainte de prăjire (prin
deshidratare cresc glucidele);
8. Pastele făinoase, cântărite crude, conţin 75-80 g% glucide, faţă de numai 20 g%
atunci când sunt fierte (ca şi cartofii);
9. Fructele şi legumele, folosite coapte sau fierte vor fi şi ele cântărite înainte de
tratamentul termic;
10. Se va da prioritate glucidelor din legume, fructe şi cereale, care cresc glicemia
într-un ritm lent şi la niveluri mai joase, comparativ cu cele care provin din alte
surse de glucide.
2.Lipidele
Lipidele reprezintă 20–30% din raţia calorică la fel ca şi la nediabetici.. Se
recomandă restrângerea lipidelor saturate la maxim 10% din raţia calorică;
colesterolul limitat la maxim 300 mg/zi, cu scăderea lui în trepte, la 200 mg/zi,
apoi 100 mg/zi, în cazul în care colesterolemia se menţine crescută . Conform
ghidurilor internaţionale recomandarea valorii ţintă a colesterolului LDL în diabet
este de 100 mg/dl. Pentru a scădea LDL colesterolul plasmatic grăsimile saturate se
reduc, dacă se doreşte şi scăderea în greutate, sau pot fi înlocuite cu grăsimi
mononesaturate, dacă scăderea în greutate nu este o altă ţintă terapeutică.
Grăsimile polinesaturate vor asigura 10% din raţia calorică, cu accent important pe
acizii graşi ω3 (acidul eicosapentaenoic, docosahexaenoic). Ei se găsesc în
grăsimea din peşte, în uleiuri vegetale, cum ar fi: sămânţa de in şi uleiul din
sămânţă de in, uleiul de canola şi în nuci. Acizii graşi ω3 au acţiune antiaterogenă
demonstrată, scad trigliceridele, au efecte benefice asupra agregării plachetare şi
trombogenicităţii, recomandata cu precadere în diabet.(. Acizii graşi nesaturaţi,
forma trans, se obţin din uleiurile vegetale, prin hidrogenare, când acestea sunt
procesate pentru a se forma margarina. Se găsesc în margarine, în alimentele
preparate sau prăjite cu uleiuri vegetale hidrogenate dar şi în unele cărnuri şi
produse lactate. Acizii graşi trans au acţiune de creştere a LDL colesterolului, de
asemenea a grăsimilor saturate şi de scădere a HDLcolesterolului
3.Proteinele vor acoperi la pacienţii fără nefropatie diabetică 15–20% din raţia lor
calorică La pacienţii cu DZ există o creştere a turnover -ului proteinelor, care scade
numai după echilibrarea metabolică cu medicaţie orală sau cu insulină Pacienţii cu
DZ tip 2 obez şi regim alimentar hipocaloric necesită o suplimentare a proteinelor,
cu creşterea acestora spre 1 g/kg corp/zi (nu mai mult decât normal), putânduse
atinge 100 g de proteine/zi .Întrucât cei mai mulţi adulţi cu DZ consumă cu 50%
proteine mai multe decât necesarul, persoanele cu DZ par să fie protejate împotriva
malnutriţiei proteice. Deşi în numeroase studii s-a demonstrat o corelaţie a
consumului crescut de proteine cu creşterea frecvenţei nefropatiei diabetice, nu
sunt date suficient de concludente care să demonstreze acest lucru. Din prudenţă,
însă, se va evita ingestia de proteine >20% din raţia calorică. Există evidenţe că
proteinele nu încetinesc absorbţia HC, că proteinele consumate cu HC nu cresc
glicemia mai târziu decât o cresc HC singuri, şi deci proteinele nu previn debutul
tardiv al hipoglicemiei. Micronutrientele în diabet. Necesarul de micronutriente
pentru copii, adolescenţi, adulţi, femei în timpul sarcinii şi lactaţiei, care au DZ,
este acelaşi cu al indivizilor fără diabet Dar în DZ dezechilibrat timp îndelungat
pot apare deficienţe în micronutriente, care vor fi suplimentate .
Asigurarea sincronismului între tipul şi doza de medicamente antidiabetice pe de o
parte şi numărul de mese, precum şi cantitatea şi tipul de absobţie al hidraţilor de
carbon, pe de altă parte, pentru a preveni atât creşterea postprandială excesivă a
glicemiei, cât şi hipoglicemia. În DZ de tip 1 s-a demonstrat că totalul HC
consumaţi/zi influenţează numai dozele de insulină preprandiale, neinfluenţând
însă doza de insulină bazală. Necesarul dozelor de insulină preprandială, la
bolnavii trataţi intensiv cu insulină, nu este modificat de indexul glicemic al HC,
fibre alimentare sau conţinutul caloric al mesei. DCCT a demostrat că persoanele
care îşi ajustează dozele de insulină preprandial, în funcţie de HC ingeraţi au o
HbA1c cu 0,5% mai mică decât persoanele fără autocontrol [15]. La pacienţii cu
DZ tip 2 nivelele glicemiei postprandiale şi a răspunsului insulinic la amidon şi la
sucroză au fost similare la aceiaşi cantitate de HC .De asemenea, efectele
amidonului şi zahărului au fost similare asupra lipidelor plasmatice. Pacienţii care
îşi efectuează doze fixe de insulină zilnic trebuie să consume aceiaşi cantitate de
HC în fiecare zi. Pentru un exerciţiu fizic neplanificat este nevoie de suplimentarea
HC, în funcţie de valoarea glicemiei înainte de exerciţiu, experienţa anterioară la
acelaşi grad de efort, şi schema terapeutică
– Îndulcitorii Edulcorantele se împart în edulcorante naturale (zaharoza, fructoza,
sorbitolul, xilitolul) şi sintetice(zaharina, ciclamatul, aspartamul). După aportul
caloric edulcoranţii sunt calorigeni (zaharoza, fructoza,sorbitolul, xilitolul,
manitolul), eliberând 4 kcal/g şi necalorigeni (zaharina, ciclamatul). Îndulcitorii
nutritivi (calorigeni)
– Zahărul:este dizaharidul cel mai obişnuit ce se găseşte în natură,
descompunându-se în glucoză şi fructoză. Zahărul a fost contraindicat la pacienţii
cu DZ datorită credinţei că el se digeră şi se absoarbe mai rapid decât alte zaharuri.
Evidenţele studiilor clinice din ultimii ani însă, nu au demonstrat creşteri mai mari
ale glicemiei decât cantităţi izocalorice de amidon
– - Fructoza este de 1–1,8 ori mai dulce decât zahărul, având însă aceeaşi putere
calorigenă. Doza zilnică indicată la diabetici variază între 30–35 de g/zi, şi se va
folosi numai la cei foarte bine echilibraţi metabolic.Fructoza este un monozaharid,
care se găseşte în mierea de albine, fructe şi un mare număr de plante. Doar 33%
din fructoza ingerată provine din fructe, vegetale şi alte surse naturale şi restul 67%
provine din adăugarea de fructoză în alimente şi băuturi .Fructoza se absoarbe mai
greu decât glucoza şi este transformată în glucoză la nivel hepatic, evitând astfel
creşterile glicemice postprandiale. Se foloseşte la prepararea deserturilor,
îndulcirea cafelei, a ceaiului, prajituri etc pentru diabetici. - Îndulcitorii
alcoolici(poliolii). Îndulcitorii alcoolici sunt clasificaţi ca monozaharide
hidrogenate (sorbitol,manitol, xilitol), dizaharide hidrogenate (isomalt, maltitol,
lactitol), şi mixturi de mono-(sorbitol), di-(maltitol),zaharide hidrogenate şi
oligozaharide (hidrolizate de amidon hidrogenat) . Aceştea se găsesc în plante. Au
capacitate de îndulcire la jumătate faţă de zahăr. Se recomandă la pacienţii cu DZ
echilibrat, pentru a evita creşteri importante ale glicemiei..Xilitolul are putere
edulcorantă de 1–1,8 mai mare decât zahărul. Îndulcitori non nutritivi
(necalorigeni): – Zaharina(1 tb conţine 25 mg) este cel mai vechi edulcorant. Este
de300–400 de ori mai dulce decât zahărul, fiind recomandat de OMS în doză de
maxim 4 mg/kg corp/zi. O tabletă dezaharină este echivalentă cu un cub de zahăr.
A fost înlăturată de pe lista medicamentelor cancerigene de către FDA.Ciclamaţii
sunt săruri de sodiu sau de calciu ale acidului ciclamic. Sunt de 30 de ori mai dulci
decât zahărul.O tabletă de Ciclamat de Na conţine 100 mg. Doza maximă admisă
este de 2,5 mg/kg corp/zi (înlăturaţi de pe piaţă în 1970). – -Aspartamul este un
dipeptid format din doi aminoacizi, are o putere calorigenă de 4 kcal/g. Este de 200
de ori mai dulce decât zahărul, 1 tb conţine 18 mg. Atât aspartamul cât şi zaharina
nu se pot folosi la prepararea produselor ce se prelucrează termic, întrucât işi
modifică gustul şi işi pierd puterea edulcorantă. Doza maximă admisă de aspartam
este de 50 mg/kg corp/zi, deşi nu se depăşeşte în general doza de 2–3 mg/kg
corp/zi [70]. – Alţi edulcoranţi aprobaţi de FDA: alitame, neotame. Recomandari
nutriţionale în diabetul zaharat • Individual în pre şi diabet de medici, dietetician •
Scădere în greutate – calorii , stilul de viaţă • Activitatea fizică crescută la
150min/săptămână • Grăsimi saturate sub 7% din totalul caloriilor • Scăderea
grasimilor trans la • Consum de peşte minim 2 ori/sapt • Ingestia de proteine
limiatat la cei cu nefropatie si ajustata hipoglicemie • Aportul de colesterol sub
300mg/zi • Aportul de sodiu sub 2300mg/zi la normotensivi • Aportul de fibre să
fie 14gr/1000Kcal • Consumul zilnic de fructe, vegetale , cereale • Consumul de
alcool limitat la 20gr/zi sau de loc(diferentiat in functie de sex) • Indulcitorii
limitaţi • Supliment de antioxidanti de rutină E,A,C nu este recomandat •
Beneficiul suplmentarii de crom este controversat ETAPELE ELABORĂRII
REGIMULUI ALIMENTAR Calculul necesarului caloric (GI). Se preferă actual
formula Societăţii de Asigurări Metropolitane din New York, care ia în calcul
vârsta, înălţimea, sexul:GI = 50 + 0,75 (T – 150) + (V – 20) / 4unde:T = talia în
cm,V = vârsta în ani.Pentru femei se înmulţeşte rezultatul cu 0,9. Calculul
necesarului caloric zilnic la adulţi: −Repaus la pat: 25 cal/kgc/zi; −Sedentari: 25–
35 cal/kgc/zi – funcţionari, contabili, pensionari; −Muncă fizică medie: 35–40
cal/kgc/zi – studenţi, cadre didactice, tapiţeri, legători, telefonişti,telegrafişti,
marochineri. Muncă fizică grea: 40–45 cal/kgc/zi – tractorişti, morari, brutari,
strungari, tâmplari, ţesători; −Muncă fizică foarte grea: 50–60 cal/kgc/zi – tăietori
de lemne, tăietori de piatră, fierari betonişti,mineri, furnalişti, oţelari.Acest tip de
efort este interzis diabeticilor, întrucât ar exita permanent riscul dezechilibrului
diabetului zaharat.La aceeaşi vârstă şi efort fizic femeile consumă cu 500–700
cal/zi mai puţin.La gravida diabetică şi în timpul alăptării sunt suficiente 1800–
2400 cal/zi. Necesarul caloric scade cu înaintarea în vârstă. −Pacienţii obezi vor
primi până la normalizarea greutăţii, cu 500–1000 cal/zi mai puţin decât
necesarulcalculat. Pacienţii cu deficit ponderal vor primi regim alimentar
hipercaloric. Împărţirea caloriilor pe principii nutritive – Glucidele sau hidraţii de
carbon asigură 50–60% din caloriile zilnice(3–5 g/kgc/zi, faţă de 4–8 g/kgc/zi la
nediabetici) reprezentând 120–350 g HC/zi. Prin arderea unui gram de HCse
eliberează 4 calorii.Cantitatea de HC consumată zilnic va fi deci aproape normală,
dar se vor prefera HC cu absorbţie lentă (pâine,făinoase, cartofi etc).După
conţinutul în HC alimentele se clasifică astfel: a.Alimente consumate fără restricţie
(necântărite): legumele şi fructele cu conţinut sub 5 g HC%; b.Alimente consumate
cântărite zilnic: pâinea (50% HC); făinoasele şi cartofii fierţi (20% HC),
orezul,grişul (20% HC fierte); leguminoasele uscate (50% HC nefierte); fructele
(10% HC); legumele cuconţinut peste 5% HC, laptele, caşul, urda, brânza de vaci
(4% HC); c.Alimente interzise: zahărul, prăjiturile cu zahăr, bomboanele,
ciocolata, rahatul, halvaua, siropurile, biscuiţii cu zahăr şi miere, fructele cu
conţinut peste 10% HC (strugurii, prunele, bananele), băuturilerăcoritoare cu
zahăr.Când există posibilitatea automonitorizării, se pot permite şi aceste alimente,
postprandial, cu eventualăsuplimentare a terapiei. −Lipidele. Vor asigura 25–30%
din raţia calorică. Prin arderea unui gram de lipide se eliberează 9calorii.
Consumul de colesterol nu trebuie să depăşească 300 mg/zi (tabelul 9.4).
−Proteinele. Reprezintă 15–20% din raţia calorică, sau 0,8–1,2 g/kgc/zi. Se vor
evita regimurile hiperproteicede altădată care grăbeau instalarea complicaţiilor
renale. Prin arderea unei gram de proteine se eliberează 4 calorii. Din totalul de
proteine ingerate se recomandă ca 50% să fie de origine animală (carne, brânză,
albuş, lapte),restul de 50% fiind de origine vegetală (pâine, cartofi, leguminoase,
cereale).La copii se vor asigura 1,3–1,5 g/kgc/zi, necesare creşterii şi dezvoltării.
−Sodiul (Na). Întrucât DZ se asociază frecvent cu hipertensiunea arterială (HTA)
se recomandă folosireaa 3–6 g de clorură de Na pe zi. La apariţia complicaţiei
renale sau a insuficienţei cardiace, reducerea Na va fi corespunzătoare.
−Vitaminele vor fi suplimentate numai în regimurile alimentare hipocalorice ale
obezului. −Edulcorantele (înlocuitorii de zahăr): fructoza, sorbitolul, xilitolul.
Efectuarea tabelului cu alimente astfel încât să se asigure toate principiile
alimentare necesare, din anumitegrupe de alimente. Împărţirea HC pe mese, funcţie
de tratament, pentru a evita atât hipoglicemia, cât şi hiperglicemia
postprandială.Astfel, un pacient sub tratament cu insulină va mânca dimineaţa şi
seara câte 20% din HC, la prânz 30% dinHC, iar la cele trei gustări câte 10% din
HC. Un pacient sub tratament cu analogi de insulină poate să nunecesite primele
două gustări. Un pacient sub tratament cu medicaţie orală necesită 4–5 mese/zi, cu
excepţia pacienţilor sub tratament cu meglinide (Repaglinidă, care necesită un
număr de tablete variabil, funcţie denumărul de mese administrate). Întocmirea
meniului şi gastrotehnia se realizează în funcţie de preferinţele alimentare ale
pacientului.