CAPITOLUL 3 - EVALUAREA COMORBIDITATILOR

IMUNIZAREA
- se urmareste schema de vaccinare pentru oamenii fara DZ;
- vaccinari antigripale anuale sunt recomandate pentru toti oamenii
cu varsta peste 6 ani;
- vaccinarea antipneumococcica (inclusiv pneumonia
pneumococica) cu vaccin conjugat 13 valent PCV13 este
recomandata la toti copiii inainte de 2 ani;
- persoanele cu diabet si varsta cuprinsa intre 2 si 64 de ani
trebuie sa primeasca vaccinul antipneumococic polizaharidic 23-
valent (PPSV23);
- la peste 65 de ani indiferent de istoricul vaccinarilor se
administreaza PPSV23;
- se administreaza 3 doze de vaccin antihepatita B la adultii
nevaccinati cu varste cuprinse intre 19 si 59 de ani;
- se ia in considerare aceiasi administrare la adultii peste 60 de
ani;
- vaccinarile impotriva tetanus-difterie-pertusis, pojar-rubeola, HPV
sunt deasemenea importante pentru adultii cu diabet.

COMORBIDITATILE FRECVENTE IN DIABET

A. BOLILE AUTOIMUNE
- pacientii cu DZ tip 1 se vor teste pentru boli tiroidiene si boala
celiaca cat mai curand dupa diagnostic;
- persoanele cu DZ tip 1 prezinta un risc crescut pentru bolile
autoimune inclusiv:
- boli tiroidiene;
- insuficienta adrenala primara;
- boala celiaca;
- gastrita autoimuna;
- hepatita autoimuna;
- dermatomiozita;
- miastenia gravis.
- in bolile autoimune organismul nu reuseste sa tolereze anumite
peptide de la nivelul organelor tinta.
B. CANCERUL
- diabetul este asociat cu un risc crescut de cancer:
- hepatic;
- de pancreas;
- de endometru;
- de colon/rect;
 - de san;
- de vezica urinara.
- pacientii cu diabet trebuie incurajati sa isi faca screening-ul legat
de cancer si sa reduca factorii de risc modificabili pentru cancer
(obezitatea, inactivitatea fizica si fumatul);
- predispozitia poate veni fie din factorii de risc comuni DZ tip 2 -
cancer (varsta inaintata, obezitatea si inactivitatea fizica), dar si din
factorii legati de diabet (fiziologia bolii, tratamentul diabetului).
C. AFECTAREA COGNITIVA/DEMENTA
- la persoanele cu istoric de afectare cognitiva/dementa controlul
glicemic intensiv nu poate fi asteptat sa remedieze deficitele;
- tratamentul trebuie realizat in asa fel incat hipoglicemiile sa fie
evitate;
- diabetul este asociat cu un risc semnificativ crescut de declin
cognitiv si dementa.
HIPERGLICEMIA
- la DZ tip 2 gradul si durata hiperglicemiei sunt legate de
dementa;
- un declin cognitiv mai rapid este asociat atat cu HbA1c crescuta,
cat si cu durata mare a diabetului.
HIPOGLICEMIA
- in DZ tip 2, hipoglicemia severa este asociata cu reducerea
functiei cognitive, iar cei cu functie cognitiva afectata cu
hipoglicemii mai severe.
NUTRITIA
- pare sa nu influenteze functia cognitiva, desi dieta
mediteraneeana pare sa ajute la imbunatatirea functiei cognitive.
STATINELE
- statinele nu influenteaza functia cognitiva asadar pot fi folosite
fara probleme la persoanele cu diabet si risc cardiovascular
crescut.
D. STEATOZA HEPATICA
- diabetul se asociaza cu aparitia steato-hepatitei non-alcoolice si
cu carcinomul hepatocelular;
- cresterea transaminazelor hepatice sunt asociate cu:
- IMC crescut;
- circumferinta taliei mare;
- trigliceride mari;
- HDL colesterol scazut.
- interventiile din diabet (scadere ponderala, scadere glicemica,
tratament pentru hiperglicemie sau dislipidemie) sunt benefice si
pentru steato-hepatita non-alcoolica.
E. PANCREATITA
- autotransplantul de celule pancreatice trebuie luat in considerare
la pacientii ce necesita pancreatectomie totala pentru pancreatita
cronica refractara la medicamente pentru a preveni diabetul post-
chirurgical;
- diabetul este legat cu boala pancreasului exocrin (pancreatita)
care poate distruge arhitectura globala sau fiziologia pancreasului,
ceea ce duce adesea la disfunctie endocrina si exocrina;
- persoanele cu diabet au un risc de doua ori mai mare de
pancreatita;
- prediabetul/diabetul a aparut la aproximativ 1/3 din pacienti dupa
un episod de pancreatita acuta.
F. FRACTURI
- fracturile de sold legate de varsta au o incidenta mai crescuta la
persoanele cu DZ tip 1/2 in ambele sexe;
- DZ tip 1 este asociat cu osteoporoza, dar in DZ tip 2 riscul de
fractura de sold este mai mare in ciuda densitatii minerale osoase
crescute;
- masurarea densitatii osoase trebuie realizata de indata ce
pacientul a atins varsta ce il predispune;
- strategiile de preventie a fracturilor pentru persoanele cu diabet
sunt aceleasi ca la persoanele fara diabet si includ suplimentarea
cu vitamina D;
- la pacientii cu DZ tip 2 si factori de risc pentru fracturi,
tiazolidindionele si inhibitorii SGTL-2 trebuie utilizati cu prudenta.
G. DEFICIENTELE DE AUZ
- deficientele de auz atat la frecventa inalta, cat si la frecventa
medie/joasa sunt mai comune la diabetici probabil din cauza
neuropatiei si a bolii vasculare.
H. HIV
- pacientii cu HIV trebuie testati pentru diabet si prediabet prin
glicemia a jeun la fiecare 6-12 luni inainte de tratamentul
antiretroviral si la 3 luni dupa inceperea sau schimbarea terapiei
antiretrovirale;
- daca analizele initiale sunt normale verificarea glicemiei a jeun se
va face anual;
- riscul de diabet creste in tratamentul cu anumiti inhibitori de
proteaze si inhibitori de nucleotid revers transcriptaza;
- inhibitorii de proteaze sunt asociati cu rezistenta la insulina si pot
duce si la apoptoza celulara beta-pancreatica;
- inhibitoriii de nucleotid revers transcriptaza deasemenea
afecteaza distributia grasimii (lipohipertrofie si lipoatrofie) care este
asociata cu rezistenta la insulina;
- testarea HbA1c in cazul unui bolnav cu HIV subestimeaza
glicemia si nu este recomandata pentru diagnostic;
- la pacientii cu HIV si hiperglicemie asociata cu antiretrovirale se
ia in considerare intreruperea terapiei si inlocuirea acesteia cu
alternative de tratamanet daca exista.
I. TESTOSTERON SCAZUT LA BARBATI
- la barbatii cu diabet care au simptome sau semne de
hipogonadism (scaderea libidoului, scaderea activitatii sexuale,
disfunctii erectile) se ia in considerare screening-ul cu recoltarea
testosteronului matinal;
- nivelul testosteronului este mai scazut la pacientii cu diabet, insa
obezitatea reprezinta un factor asociat important;
- substitutia cu testosteron la barbatii cu hipogonadism
simptomatic poate avea beneficii ca:
- functie sexuala imbunatatita;
- stare de bine;
- cresterea mase musculare si a puterii;
- cresterea densitatii osoase.
J. APNEEA DE SOMN OBSTRUCTIVA
- ratele de apnee de somn (factor de risc cardio-vascular) sunt
semnificativ mai mari in obezitate, mai ales obezitate centrala.
K. BOALA PERIODONTALA
- boala periodontala este mai severa si mai prevalenta la diabetici.
L. AFECTIUNI PSIHOSOCIALE / EMOTIONALE
- sunt mai frecvente la diabetici si pot influenta in rau
managementul diabetului;
- vizita initiala, apoi vizitele periodice trebuie sa caute semne sau
simptome de:
- depresie;
- anxietate;
- alimentatie haotica.
M. ANXIETATEA
- se ia in considerare screening-ul pentru anxietate la persoanele
ce arata ingrijorare si anxietate legate de:
- complicatiile diabetului;
- injectiile de insulina;
- medicatie;
- hipoglicemie;
dar si pentru cei ce arata teama, ganduri irationale, comportament
de evitare, comportament repetitiv exagerat, izolare sociala;
- tratamentul pentru anxietate se va recomanda in acest caz;
- persoanele ce nu constientizeaza hipoglicemia pot dezvolta
teama de hipoglicemie si trebuie tratate prin utilizarea unui
antrenament de constientizare a glicemiei ce va ajuta la
restabilirea echilibrului si la reducerea fricii de hipoglicemie.
N. DEPRESIA
- screening anual al tuturor pacientilor cu diabet, mai ales in cazul
celor cu istoric de depresie;
- se cauta semne de depresie si in cazul diagnosticul complicatiilor
sau a oricarei schimbari in statusul pacientului;
- pacientii pozitivi vor fi indrumati catre un medic psihiatru cu
experienta in acest sens;
- istoricul de depresie, depresia recurenta si medicamentele
antidepresive reprezinta factori de risc pentru dezvoltarea DZ tip 2
mai ales daca persoana in cauza prezinta si alti factori de risc
pentru aparitia DZ tip 2 (obezitate, AHC de diabet 2);
- indiferent de tipul de diabet, femeile au rate semnificative mai
mari de depresie decat barbatii.
M. TULBURARI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR
- tratamentul trebuie reevaluat la pacientii la care se observa
tulburari de comportament alimentar;
- se recomanda screening pentru tulburarile de comportament
alimentar atunci cand hiperglicemia si scadera in greutate sunt
inexplicabile in contextul automonitorizarii legate de:
- dozarea medicamentelor;
- planul de masa;
- activitatea fizica.
- la persoanele cu DZ tip 1 omiterea insulinei pentru a produce
glicozurie pentru a scadea in greutate reprezinta cea mai comuna
forma de tulburare de comportament alimentar;
- la persoanele cu DZ tip 2 mancatul compulsiv acompaniat de
senzatie de pierdere a controlului este cea mai comuna forma de
tulburare a comportamentului alimentar;
- la pacientii cu DZ tip 2 tratati cu insulina omiterea intentionata a
dozelor este deasemenea raportata;
- persoanele cu diabet si tulburari de comportament alimentar au
risc crescut de tulburari mentale;
- medicatia aditionala ca GLP-1 agonistii ii poate ajuta pe pacienti
nu doar sa isi atinga tintele glicemice, dar sa isi si regleze foamea,
consumul exagerat de alimente si simptomele bulimice.
N. PROBLEMELE MENTALE GRAVE
- screening anual pentru prediabet/diabet la persoanele care
urmeaza tratament cu antipsihotice atipice;
- daca antipsihoticele de a doua generatie sunt prescrise
pacientilor cu diabet trebuie monitorizate cu grija:
- schimbarile legate de greutate;
 - controlul glicemic;
- nivelul colesterolului
iar tratamentul antidiabetic trebuie reevaluat;
- pacientii cu probleme serioase mentale, in special cei cu
schizofrenie arata rate crescute ale DZ tip 2;
- persoanele cu schizofrenie trebuie sa fie monitorizate pentru DZ
tip 2;
- antipsihoticele de a doua generatie (atipice) in special olanzapina
cresc riscul de aparitie a DZ tip 2.