DIABETUL ZAHARAT SI

ATITUDINEA MEDICULUI DE
FAMILIE
Sef de lucrari dr. CELINA STAFIE
Medic primar medicina interna
Medic primar alergologie si imunologie
clinica
 Cum trebuie privit diabetul zaharat?

Definitie
Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom heterogen,
caracterizat prin hiperglicemie cronică (bazală şi/sau
postprandială), care se poate asocia cu modificări ale
metabolismului lipidic, proteic, hidro-electrolitic,
respectiv energetic.
Este asociat cu modificari la nivelul vaselor mici din
rinichi, ochi si nervi si cu un proces de ateroscleroză
generalizată.
 Diagnosticul DZ

Se bazează pe:
1.dozarea glicemiei à jeun(bazale), dupa
ajunare de minim 8 ore
2.glicemiei la 2 ore după ingestia de glucoză în
cadrul testului de toleranţă la glucoză pe
cale orală (TTGO)
3.HbA1c,
4.glicemiei măsurate întâmplător
 CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A
DZ
DZ tip 1(datorat distrucţiei progresive și importantea celulelor β
pancreatice, de regulă cu un deficit absolut de insulină), cu 2
subtipuri.
A. Autoimun (~5-10% dintre cazurile de DZ; caracterizat prin
distrugerea marcată și selectivă a celulelor β pancreatice prin
procese autoimune; sunt prezenţi markeri genetici și de
autoimunitate(autoanticorpi specifici), cu 3 stadii distincte;
B. Idiopatic (etiologia încă neclarificată; insulinopenie și
tendinţă la cetoacidoză, fără markeri de autoimunitate sau
asociere cu sistemul HLA; mai ales la pacienţii de origine
africană și asiatică).
 DIABETUL ZAHARAT TIP MODY
II. DZ tip 2(~90-95% dintrecazurilede DZ; caracterizat de un deficit al
secreţiei de insulină și insulinorezistenţă
III. Alte tipuri specifice de DZ , cu defecte genetice ale celulelor β
includ: diabetul mitocondrial (mutaţii ale ADN mitocondrial; asociat
cu surditate și hiperglicemie ușoară); sindroamele MODY (maturity-
onset diabetes of the young)(<5%, caracterizate prin anomalii
genetice transmise autozomal dominant, mai multe generatii succesive.
Diagnosticul de MODY este suţinut de: -DZ instalat precoce (<25 de ani);
-DZ fără carateristici tipice pentru DZ tip 1 sau tip 2 (autoanticorpi
negativi; fără obezitate; fără alte caracteristici metabolice, mai ales cu
istoric familial important de DZ);-hiperglicemie u șoară, stabilă (glicemia
à jeun între 100 și 150 mg/dl(5,5-8,5 mmol/l),HbA1c stabilă între 5,6 și
7,6%(38-60 mmol/mol), mai ales în lipsa obezităţii;odiabetul neonatal,
permanent sau tranzitoriu (diagnosticat de obicei la vârsta <6 luni, ar
trebui să beneficieze imediat de testare genetică)
Criteriile ADA de diagnostic
pentru DZ
PREDIABETUL
 CRITERIILE DIAGNOSTICE ALE DZ DE TIP
II
1) prezenta unor simptome clasice:
• poliurie;
• polidipsie;
• scadere în greutate cu polifagie.
2) si o glicemie descoperita întâmplator de peste 200 mg/dl
Conditiile 1) si 2) merg asociate.
3) glucoza plasmatica à jeun > 126 mg/dl sau glucoza à
jeun din sângele venos > 110 mg/dl sau glucoza à jeun din
sângele capilar > 126 mg/dl.
4) HbA1c > 6,5% = diabet manifest (normal pâna în 6; între 6 şi 6,5 profil
glicemic şi încarcare cu glucoză)
5) un test de toleranta la glucoza anormal* ((TTG0) *

* TTGO - Testul de toleranta la glucoza este anormal (sau pozitiv) atunci

când variatia nivelului glicemiei între oricare doua probe succesive (T0 si T1 sau
T1 si T2), este mai mica decât 20 mg/dl. Se descrie astfel o curba plata de
toleranta la glucoza = sindromul de scadere a tolerantei la glucoza.
Daca oricare dintre valorile T0, T1 sau T2 este însa >200 mg/dl, atunci testul
demonstreaza existenta diabetului zaharat la persoana careia i s-a efectuat.
 Cand efectuam TTGO ?
TTG0 trebuie aplicat ori de câte ori glicemia à jeun este
între 110 si 126 mg/dl.
TTG0 este recomandat pentru:
1) identificarea pacientilor cu risc crescut, pentru
posibilitatea instituirii unui tratament igieno-
dietetic( OBEZII...)
2) stabilirea diagnosticului în cazul pacientilor ce prezinta
tablou clinic clasic sau complicatiile diabetului, dar au
glicemia à jeun mai mica decât 126 mg/dl.
3) sarcina.
 GHIDUL EASD 2019
Ghidul ESC/EASD din2019, recomandă ca diagnosticul
DZ să se bazeze în principal pe valorile glicemiei à
jeun sau ale HbA1c, iar TTGO să fie utilizat în cazul în
care acestea sunt neconcludente.
Confirmarea diagnosticului de DZ necesită două teste
pozitive din aceeași probă sau din probe diferite , cu
excepţia situaţiilor în care diagnosticul este clar (criză
hiperglicemică sau simptome clasice de hiperglicemie,
înprezenţa valorilor glicemice ≥200 mg/dl).
 Hemoglobina glicozilată
HbA1c este o medie a tuturor valorilor glicemice
din ultimele 3 luni.
Când apar discrepanţe între valorile HbA1c și ale
glicemiei, datorate unor condiţii cum ar fi
anemii, hemoglobinopatii, transfuzii recente,
hemodializă, tratament cu eritropoetină,
sarcină(trimestrul 2 și 3), deficitde glucozo-6-
fosfat dehidrogenază, HIV, trebuie folosite doar
criteriile bazate pe determinarea glicemiei.
 MANAGEMENTUL DIABETULUI ZAHARAT
Scopul terapiei ambelor tipuri I si II de diabet este
acelasi:
1) să controleze nivelurile glicemiei, ceea ce va ajuta la
prevenirea complicaţiilor microvasculare, acute şi cronice
2) să amelioreze factorii de risc.

Cea mai importantă ţintă terapeutică în diabetul tip I

pentru medicul de familie este dieta. Atât timp cât el va
şti sa explice pacientului său, exact ce sa manânce, când
şi cât sa manânce, managementul diabetului este
OPTIM.
Criteriile ADA de testare a
adulţilor asimptomatici
 Screeningul la copii şi
adolescenţi
Copiii și adolescenţii asimptomatici aflaţi la
risc de DZ trebuie supuși unui screening
activ, care trebuie să înceapă la vârsta
de 10 ani sau la pubertate.
 DZ pre-gestaţionsal şi DZG
Diagnosticul stabilit în primul trimestru de sarcină va fi de DZ clinic manifest
(DZ pre gestaţional), nu DZG.
Studiul HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) a demonstrat
faptul că DZG crește riscul de efecte adverse fetale, neonatale și materne,
în directă asociere cu glicemia maternă din săptămânile 24-28 de sarcină,
chiar și la valori considerate anterior normale pentru sarcină.
Pentru diagnosticul DZG se poate utiliza una dintre cele două strategii:o
abordare într-o etapă, prin efectuarea unui TTGO cu 75 grame de glucoză,
sau o abordarea în două etape, prin efectuarea iniţială a unui TTGO cu 50
grame de glucoză, iar pentru persoanele care prezintă un test pozitiv,
efectuarea ulterioară a unui TTGO cu 100 grame de glucoză.
Utilizarea HbA1c în săptămânile 24-28 de sarcină ca test de screening pentru
DZG nu este optimă. Persoanele diagnosticate cu DZG vor fi retestate
la 4-12 săptămâni postpartum, pentru identificarea DZ persistent, folosind
TTGO cu 75 grame glucoză și criteriile de diagnostic în afara sarcinii.
Diagnosticul DZG
Hipoglicemia
 CUM CALCULAM CANTITATEA DE CALORII
NECESARE?
Cum calculam cantitatea de calorii necesare?
1. Se estimeaza greutatea ideala

2. Se calculeaza necesarul caloric

Metabolismul bazal = 10 calorii/kg greutate ideala
Metabolismul necesar activitatii zilnice:
• sedentari – adaugati 20-30% din metabolismul
bazal;
• moderat activi – adaugati 50% din metabolismul
bazal;
• activi – adaugati 100% din metabolismul bazal.
Exemplu: femeie, sedentara, de talie medie. Greutatea ideala (din tabel) este 56 kg.
Metabolismul bazal = 56x10= 560 calorii
Metabolismul alocat activitatii = 30% x 560 = 168 cal
Dieta finala = 560+168 = 728 calorii, CA SA NU SE INGRASE, CI SA SE MENTINA
Distribuirea caloriilor la pacientii diabetici
Vârful consumului caloric si vârful actiunii insulinei sunt sincronizate. Pacientii cu variatii ale
glicemiei sau pacientii bulimici ce au un mare aport caloric la o masa trebuie sa îsi
împarta necesarul caloric din dieta e mai multe prânzuri pe zi, între 4-6, recomandat 6
prânzuri.
 Intervenții asupra stilului de
viață
Scăderea ponderală
Persoanele cu prediabet au, de obicei, obezitate
androidă(grăsime viscerală), care favorizează inflama ția și
rezistența la insulină, ceea ce crește semnificativ riscul de DZ
tip 2.
Pierderea, chiar minoră, în greutate poate contribui la
reducerea acestui risc, pentru fiecare kilogram pierdut, riscul
de diabet scade cu 16%.
Scăderea ponderală ar trebui să fie de 5-7% din greutate în
timp de 3 luni, în caz contrar alte măsuri terapeutice, inclusiv
chirurgia bariatrică, trebuie luate în calcul.
 DIETA
Eliminarea/limitarea zahărului și a glucidelor rafinate din dietă
Diete cu un aportfoarte scăzut de glucide
Dimensiunile porțiilor
Dietele bogate în fibre
Optimizarea nivelurilor de vitamina DStudiile au descoperit că
persoanele ale căror niveluri sangvinede vitamină D sunt scăzute
(<30 ng/ml) au un risc mai mare pentru toate tipurile de diabet
Scăderea aportului de alimente procesate
Recomandarea consumului de apă
Consumul de cafea sau ceai(galat de epigalocatechină)
Fumatul
 CUM CALCULAM CANTITATEA DE CALORII
NECESARE – EXERCITIUL FIZIC
Exercitiul fizic creste insulinosenzitivitatea prin cresterea activitatii
receptorului insulinic, precum si stimularea preluarii glucozei în
periferie.
Exercitiul fizic moderat, cum ar fi plimbatul pe jos sau joggingul este de
preferat exercitiilor fizice sustinute.
Exercitiul fizic trebuie încurajat doar atunci când hiperglicemiile sunt
bine controlate. Pentru cele necontrolate, exercitiul fizic poate
conduce în cazul pacientilor insulinodependenti la cetoza. Fara a
cere un supliment de insulina ca terapie, exercitiul fizic nu trebuie
efectuat daca glicemia depaseste valoare de 300 mg/dl.
Hipoglicemia asociata sportului se previne prin ingestie
prealabila de carbohidrati.
Se estimeaza ca exercitiul fizic moderat determina o cheltuiala
energetica suplimentara de 4 pâna la 6 calorii/minut.
Astfel, o ora de plimbat pe jos poate cere alte 240-360 calorii,
pentru a preveni aparitia hipoglicemiilor.
 Cum calculam necesarul glucidic si apreciem
tratamentul in DZ?
Calculam regimul alimentar pentru un
pacient diabetic normoponderal de 73
kg.
Activitatea medie 30 kcal/kgc
30x73 = 2190 calorii, ~ 2200 calorii/zi. • daca sunt peste 50 g glucoza/24
Fiind diabetic, îi alocam 150 g HHC/zi. ore, se instituie regim
cu 80 g HHC/zi + tratament cu
Calculam glicozuria, de fapt media sulfamide.
glicozuriilor pentru 3 zile succesive;
• daca glicozuria depaseste 100 g/zi,
exista trei situatii posibile:
se administreaza insulina
• absenta
• daca apar între 0,1 si 50 g glucoza/24 Sulfamidele stimuleaza:
ore, reducem regimul la 100 g HC/zi si 1) secretia de insulina, deci nu le
îi introducem tratament antidiabetic vom recomanda hiperinsulinemicilor
oral cu sulfamide (întrucât pacientul (obezilor)
este normoponderal). 2) receptorul de insulina din periferie
 ALCATUIREA REGIMULUI ALIMENTAR LA
DIABETICI
Regimul alimentar se repartizeaza astfel:
1. 100-120 g HHC/zi; 100-120 g HHC x 4 calorii/glucid =
480 kcalorii
2. proteine 1,5-2 g/kcal (daca individul are funcţia renală şi
hepatică normală, iar daca nu, se reduce ratia proteica la
1 g proteina/kcal); 1,5 – 2 g proteina/73 kg = 146 g
proteine/zi(maxim)
146 g proteine x 4 calorii/proteine = 584 kcalorii;
3. Pâna la totalul de 2200 calorii ale acestui pacient, ramân
pentru lipide: 2200 – (480+584) = 1000 calorii
Aceste 1000 calorii trebuie asigurate din ingestia lipidica.
 ALCATUIREA REGIMULUI ALIMENTAR LA
DIABETICI

LIPIDE
În functie de profesie(cheltuiala energetică), putem face
urmatoarea distribuire:
lipide nesaturate 1000 calorii: 9 cal/lipid = 100 g lipid/zi :
ulei – 60 g/zi; margarina – 40 g/zi,
sau adaugam glucide „în valoare” de 1000 calorii (1000
calorii: 4 g/glucid = 250 g HHC) şi îi dăm în compensaţie
sulfamide
 ALCATUIREA REGIMULUI ALIMENTAR LA
DIABETICI

PROTEINE
200 g carne + 250 g brânza + 500 g lapte + 1 ou + 200 g pâine
(60-80 g proteine) (26 pr.) (10 g pr.) (10 g pr.) (20 g pr)
Lapte (2% proteine)
Carne ( 30-40% proteine)
Brânza ( 20% lipide, 10% proteine)
Oua ( 50% proteine, 50% lipide)
Pâine( 10% proteine)

GLUCIDE
Legume cu 5% HHC – morcov, telina, patrunjel radacina(200 g x 5%=
100 g glucide)
 Tratamentul prediabetului
Metforminul, inhibitorii de alfa-glucozidază, agoni știi
receptorilor glucagon-like peptid 1 (GLP-1), tiazolidinedionele
și multe preparate utilizate în tratamentul DZ tip 2, precum
și medicamente utilizate pentru scăderea ponderală, au fost
folosite în studii de cercetare, la cei cu prediabet pentru
diminuarea incidenței DZ tip 2.
Metforminul a fost la fel de eficient ca modificarea stilului de
viață la participanții cu IMC ≥35 kg/m2, dar nu semnificativ
mai bun decât placebo la cei peste 60 de ani ( deficit B12)
Pioglitazona scade riscul de diabet cu ~ 70% la subiecții cu
obezitate și prediabet în studiul ACTNOW.
 Evaluarea iniţială
Istoric medical personal şi familial
Istoricul bolii: data debutului, simptome la debut, spitalizare, frecvenţă, cauze,
severitatea diagnosticului;
-Istoricul familial:istoric de diabet la rude de gradul I, istoric familial de
boli autoimune;
- Prezenţa complicaţiilor şi a comorbidităţilor: complicaţii micro-şi/sau
macrovasculare, sindromul metabolic (obezitate, apnee în somn etc.),
hipertensiune arterială(HTA), dislipidemie, hipoglicemie la care se va consemna
frecvenţa, severitatea, contextul în care apare
Factori sociali
Factori legaţi de stilul deviaţă: obiceiuri alimentare, curba greutăţii, activitatea
fizică, tulburări de somn, prezenţa fumatului, consum de alcool/droguri.
Medicaţie: tratamentul actual, aderenţa la medicaţie, efecte adverse sau
intoleranţe. Sisteme de monitorizare: dacă foloseşte automonitorizarea, dacă
folosește un sistem de monitorizare continuă, dacă este purtător de pompă de
insulină.
Condiţii psihosociale: istoric de depresie, anxietate, tulburări alimentare,
condiţii sociale, grad de instruire, tulburări cognitive, suport familial.
 Evaluarea pacientului cu
DZ tip 2
Trei piloni esenţiali:
-îngrijirea centrată pe pacient;
-evaluarea medicală completă;
-evaluarea complicaţiilor.
Îngrijirea centrată pe pacient cuprinde următoarele etape :
cunoaşterea caracteristicilor pacientului;
identificarea factorilor specifici care influenţează alegerea terapiei;
crearea planului demanagement împreuna cu pacientul;
acceptarea şi implementarea planului de management;
monitorizarea şi suportul psihologic pentru pacient;
reevaluarea periodica şi aprobarea noilor măsuri
 ANTIDIABETICELE ORALE
1. Monoterapia
Biguanidele sunt prima optiune terapeutica din momentul
diagnosticului DZ.
În cazul în care pacientul prezinta intoleranta la biguanide
si are IMC < 30 kg/m2 se indica monoterapie cu
sulfonilureice.
Initial dozele de biguanide vor fi mici, cu posibilitatea
cresterii ulterioare, în functie de toleranta si raspuns.
Eficienta tratamentului se evalueaza la 1-3 luni. Daca nu se
obtin tintele terapeutice, în conditiile compliantei la
tratament si regim alimentar, se poate trece la terapie
combinata. În privinta acesteia, prima optiune este un
sulfonilureic.
 BIGUANIDELE - Modulul Metformin

Semnificatie: Este prima treapta terapeutica in managementul clinic

al DZ tip 2( scaderea glicemiei, neutralitatea ponderala,lipsa
hipoglicemiilor,complianta crescuta, cost redus)
Indicatii: initierea se face la toate persoanele nou depistate cu DZ
tip2, la care HbA1c< 9%, si care nu au contraindicatii
Contraindicatii: boli digestive( ulcer, colon iritabil)
Initierea: se incepe cu 500 mg, o data sau de doua ori/zi, la micul
dejun si/sau cina.
Titrarea: daca nu apar efecte adverse gastrointestinale, dupa 5- 7 zile
se creste la 2· 850 sau 2 · 1000 mg inainte de micul dejun si cina.
Mentinerea: se mentine la 2000- 2500 mg/zi, pina cand sunt atinse
obiectivele glicemice; doza de 2000 mg/zi are cea mai buna
eficienta de scadere a glicemiei.
Predictia controlului glicemic in monoterapia cu metformin este de
scadere a HbA1c cu 1-2% in 2-3 luni si de obtinere a obiectivului
pentru GB< 100 mg/dl in aproximativ 1 luna.
 BIGUANIDELE
Metforminul

• efect antihiperglicemiant:
prin combaterea insulinorezistentei si ameliorarea sensibilitatii la
actiunea periferica a insulinei, creste legarea insulinei de receptori;
amplifica sinteza de glicogen la nivel hepatic si reduce
gluconeogeneza hepatica la nivelul tesutului adipos ; inhiba lipoliza
si reduce concentratia si oxidarea acizilor grasi liberi prin re-
esterificarea AGL
• efect de protectie cardiovasculara
• alte efecte non-glicemice
 SULFONILUREICELE

Actiunea principala este de a stimula secretia endogena de insulina la nivelul

celulei beta pancreatice
• in administrare “ acuta”, SU stimuleaza eliberarea de Ins, atat in absenta
glucozei, cat si secretia mediata de glucoza, influentand ambele faze:
• in administrarea cronica , doar Glipizidul e capabil sa creasca secretia
insulinica dupa 2-3 ani de tratament
• efecte hemovasculare in cazul Glicazidului si Glimepiridului, prin reducerea
adezivitatii plachetare si a radicalilor liberi
SU de generatia I : Tolbutamid, Clorpropamid- risc mare de hipoglicemii!
SU de generatia II: Glibenclamid (Maninil 1,75 si 3,5 g), Glicazid/ Glicazid cu
eliberare prelungita( Diaprel MR 30 mg, Esquel 80 mg, Glicazid LPH 80
mg) , Glipizid( Glucotrol XL 5 si 10 mg), Glipizid GITS,
Gliquidona( Glurenorm)
SU de generatia III: Glimepirid( LPH 1,2 si 3 mg), Glempid ( 1,2,3 si 4 mg)
 ANTIDIABETICELE ORALE
Terapia orala combinata
Se instituie când:
a. monoterapia orala este ineficienta
b. la pacienti cu DZ tip 2 nou descoperit, cu glicemie à jeun > 240 mg/dL, dar
< 300 mg/dL (corpi cetonici urinari absenti) si/sau HbA1c 9,0% dar <
10,5%:
- BMI >/=25 kg/m2
biguanide asociate cu sulfonilureice sau thiazolidindione.
Dozele vor fi titrate, în functie de raspunsul glicemic, eventual pâna la
atingerea dozelor „maximale”. În cazul în care, sub tratament cu doze
maximale în terapie combinata dubla, tintele glicemice nu pot fi atinse sau
mentinute (la pacient compliant), este indicata instituirea insulinoterapiei sau
asocierea tripla de ADO.
- BMI < 25 kg/m2
Daca simptomatologia nu este pregnanta, se poate institui tratamentul
combinat: Sulfonilureic + biguanid pâna la atingerea dozelor maximale.
 TOC
Combinatii:
Glibenclamid+ Metformin ( Gliformin 2,5 mg/400 mg; Glibomet2,5 mg/400mg;
Glucovance 500 mg/5 mg)
Rosiglitazona+Metformin ( Avandamet 1 mg/500 mg; 2mg/500 mg, 2mg/1000
mg, 4 mg/1000 mg).
Monoterapia cu SU- initierea terapiei se face la glicemii bazale< 250 mg/dl.Cele
mai puternice sunt: glibenclamidul, glipizidul si glimepiridul.
Din punct de vedere al instalarii actiunii, cel mai rapid este glicazidul, iar cea
mai prelungita actiune o au glipizidul GITS si glimepiridul. Adm se face in
doza unica, dimineata- aderenta maxima si risc de desensibilizarea celulei
beta scazut!
TOC este conform ghidurilor cea mai recomandata – combinatia fixa
glibenclamid+ metformin- prima linie de tratament la DZ tip 2 necontrolat
prin dieta.TOC nu e echivalenta cu administrarea separata a celor 2
preparate- se absoarbe mai rapid, iar actiunea e mai rapida si mai scurta
prin glibenclamid.
 Module de terapie antihiperglicemianta

2.Modulul Metformin+ Sulfonilureic

Indicatii: persoanele cu DZ tip 2 necontrolat prin
terapia cu metformin, cu HbA1c intre 7- 9%, in
absenta contraindicatiilor pentu sulfonilureic;
3. Modulul Metformin+Tiazolidindione
Indicatii: persoanele cu DZ tip2 si obezitate
abdominala sau sindrom metabolic, la care nu s-
a mentinut controlul glicemic prin monoterapia
cu metformin, cu A1c intre 7-9%, fara
contraindicatii pentru TZD.
 REACTII ADVERSE LA SU
Reactiile adverse ale SU

Cresterea in greutate- mai reduse in cazul glicazidului, glimepiridului si

glipizidului GITS
Hipoglicemiile- cel mai frecvent EA ( cele mai severe apar in cazul
varstnicilor,malnutritie, alcoolism, infectii intercurente, insuficienta renala,
hepatica, hipofizara)

Contraindicatii ale SU
insuficienta renala( creatinina serica > 2 mg/dl, clearence la creatinina mai mic
de 30 ml/min
hepatopatii severe
interventii chirurgicale majore
infectii severe
cetoacidoza
alergie la SU
 MEGLITINIDELE

Sunt o noua clasa de insulinosecretagoge, stimuleaza secretia

insulinica Se administreaza doar la mesele principale, cu durata de
înjumătăţire scurtă, risc scăzut de hipoglicemie.
Repaglinida( NovoNorm)- în România, este singura variantă
înregistrată
Nateglinida( Starlix)
Repaglinida:

în monoterapie la pacientii cu DZ tip 2 necontrolat cu dieta şi
exerciţiu fizic, activi, cu orar variabil al meselor; se adm în
hiperglicemie postprandială, în exces faţă de glicemia bazală
preprandială.

în terapie combinată cu metformin la pacienţii cu DZ tip2, la care
s-a constatat un eşec secundar, reactii adverse sau hipoglicemii
frecvente la alti agenti orali
 ADO trecerea la Insulinoterapie

c. glicemia à jeun 300 mg/dL si/sau HbA1c 10,5%. În

aceasta situatie de obicei spitalizarea este necesara si, cel putin
initial, se impune tratamentul cu insulina. În functie de evolutia
ulterioara (echilibrare metabolica rapida, necesar de insulina în
scadere) se poate încerca înlocuirea insulinoterapiei cu
farmacoterapie orala.
3. Insulinoterapia
Conform UKPDS, în momentul diagnosticului, pacientii
cu DZ tip 2 prezinta o reducere cu 50% a functiei beta-celulara.
Ulterior, functia beta-celulara continua sa scada progresiv cu o
rata de aproximativ 4% pe an.
În consecinta, mai devreme sau mai târziu, un procent important al
bolnavilor cu DZ tip 2 devin insulinonecesitanti.
 INSULINOTERAPIA
Certitudini: Insulinoterapia se poate initia in orice moment al evolutiei bolii, cu certe beneficiii clinice,
glicemice si cardiovasculare. Controversele se refera la:
Cand initiem insulinoterapia si cu ce regim?
Cu ce tip de insulina?
Cum asociem insulinoterapia cu terapia orala?
Indicatiile insulinoterapiei in DZ tip 2 sunt:
1.DZ tip 2 nou depistat cu:
o hiperglicemie importanta la diagnostic( GB > 250 mg/dl
glicemia in orice moment al zilei>300 mg/dl
Hb A1c> 10%
cetonurie
simptomatologie specifica
2.Esecul in obtinerea obiectivelor glicemice prin modulele metformin/ metformin+ SU, metformin+
TZD/ metformin+ SU+ TZD. Initierea insulinoterapiei este preferabila unei terapii triple orale la
pacientii la care terapia orala dubla nu a dat rezultate.
3.Decompensarea generala de evenimente intercurente( infectii, traumatisme acute)
4. Managementul clinic preoperator
5. Sarcina si lactatia
6.Insuficienta organelor vitale
7.Reactii adverese importante la terapia orala
8. Infarctul miocardic acut( indicatie relativa)
 Cum administram insulina?

1. Insulina se administreaza în functie de glicozurie, la 2 g

glucoza în urina ……………… 1 UI cristalina
Ex: la 50 g glicozurie ……………….. 25 UI insulina, din care
vom da 2/3 semilenta, iar 1/3 lenta.
2. sub 60 g UI Insulina cristalina ca necesar, se
administreaza insulina „mixt”, lenta si semilenta.
3. sub 20 UI cristalina ca necesar, se încearca trecerea la
tratamentul cu sulfamide.
Cum administram insulina?
 REGIMURILE INSULINICE
• regimul bazal
• regimul bazal + 1 sau 2 administrari de insulina rapida
• regimul bazal - bolus ( cu minim 3 administrari de insulina rapida)
• regimul de insulina premixata

Regimul bazal
Implica adaugarea unei insuline bazale( seara sau dimineata) la terapia orala anterioara, in cazul
neatingerii obiectivelor terapeutice prin modulele de terapie orala sau in cazul celor cu DZ tip 2 si
Hb A1c>8,5%.
S- a folosit insulina NPH cu actiune intermediara, care are dezavantaje:
risc crescut de hipoglicemii
crestere in greutate
suspensii neomogene, cu tendinta la precipitare
In prezent s-a introdus insulina glargina ( din 2000), apoi s-a lansat al doilea analog cu actiune
lunga- insulina detemir.
Ambele sunt superioare insulinei NPH, iar insulina detemir are efect mai redus asupra HbA1c decat
insulina glargina datorita faptului ca timpul sau de injumatatire este mai redus si dependent de
doza. Astfel se realizeaza o insulinizare insuficienta in a doua jumatate a zilei,iar peste 30%
dintre pacienti au necesitat adaugarea celei de a doua doze de insulina detemir.
Un mare avantaj al regimului bazal este usurinta titrarii dozelor de catre pacient, pe baza
automonitorizarii glicemiei bazale.
 Controlul glicemic postprandial

Importanta controlului glicemic postprandial (GPP).

Pentru obtinerea controlului glicemic optim, trebuie
utilizate regimuri terapeutice care sa tinteasca atat
glicemia bazala, cat si glicemiile postprandiale;
Controlul glicemic optim nu poate fi realizat fara un
management al GPP.
Tratamentul GB si al GPP trebuie initiate simultan,
indiferent de valoarea HbA1c.
Costul va fi mai mare, dar in final este de preferat, datorita
costului crescut al complicatiilor diabetului.
 Controlul glicemic postprandial
Medicamente antihiperglicemiante recomandate pentru
controlul GPP

Sitagliptina
Exenatida(Byetta 5 sau 10, stilou preumplut, nu se adm niciodata
după mese).
Glinidele
Inhibitorii de alfa- glucozidaza
Analogii de amilina
Insulinele: Analogii rapizi / Insulinele premixate care contin un
analog rapid de insulina/ Insulina inhalatorie
 DIETA DIABETICULUI
Alimente permise
Carne: vita, vitel, porc, pasare (pui, gaina, rata, gâsca), miel,iepure, peste –
proaspata sau conservata
Preparate din carne: preparate din carne tip „prospatura” sau
tip semiafumat, conserve din carne
Oua proaspete (fierte sau incluse în preparate)
Produse lactate: telemea, cascaval, brânzeturi fermentate
Grasimi: – animale: unt, smântâna
– vegetale: margarina, untdelemn (grasimile se evita
în perioada de cetoza)
Legume si zarzavaturi: varza (alba, rosie, de Bruxelles), conopida, gulii,
spanac, dovlecei, vinete, rosii, laptuci, papadie, urzici, macesi, ridichi,
ciuperci, ardei gras, stevie, gogosari, castraveti, untisor, loboda, fasolea
verde pastai, frunze de marar, de patrunjel, macris, cimbru
Bauturi: INTERZISE cele alcoolice: vin sec, coniac, whisky, tuica
– nealcoolice: ape minerale, ceai si cafea îndulcite cu
zaharina sau ciclamat, sucuri „dietetice” (fara zahar).
Atentie: alcoolul altereaza pancreasul si agraveaza diabetul; determina
hipoglicemii!
 DIETA DIABETICULUI

Alimente cântarite zilnic

– 50% glucide – pâine ................. g = HC
– 20% glucide – legume: cartof, orez, gris, paste fainoase,
fasole uscata, mazare verde (cântarite, fierte).................g= HC
– 15% glucide – fructe proaspete: banane, pere
„bergamotte”, prune, cirese târzii, mere Jonathan
– 10% glucide – fructe proaspete: mere, fragi, capsuni,
zmeura, dude, mure, visine, caise, cirese timpurii, portocale,
mandarine, gutui, piersici, pepene galben, lamâi
– legume: sfecla rosie, morcov, telina,
ceapa, pastârnac, patrunjel radacina (cântarite, fierte....... g = HC
– 5% glucide – pepene verde, grapefruit .............. g = HC
– 4% glucide – lapte proaspat, sana, iaurt, brânza de vaci,
cas, urda ................. g = HC
 DIETA DIABETICULUI
Alimente interzise
– zahar, miere de albine, dulceata, gem,
marmelada, peltea, bomboane, ciocolata, halva,
rahat, sirop, biscuiti, cozonac, prajituri cu crema,
înghetata, struguri, fructe uscate (caise, prune,
mere; pere, stafide, curmale, smochine,
castane),
-grasimi animale (untura, slanina),
- must, bauturi alcoolice dulci (bere, vin dulce,
sampanie, lichior) si racoritoare dulci.
 DIETA DIABETICULUI

Fumatul este interzis diabeticilor!

Instructiuni speciale
10 g glucide = 20 g pâine = 40 g mamaliga tare = 80 g
mamaliga pripita = 50 g cartof (orez, gris, paste fainoase,
fasole
uscata, cântarite, fierte) = 100 g fructe = 100 g morcov,
telina,
sfecla = 250 ml lapte
10 g proteine = 50 g carne = 250 ml lapte = 1 ou
 DE RETINUT !
Hipoglicemie
Semne: transpiratii, tremuraturi, foame imperativa, paloare, palpitatii,
tulburari de comportament, tulburari de vedere etc.
Recomandari: imediat lichide dulci (20-30 g zahar sau suc de fructe
apoi pâine sau biscuiti. Daca nu se poate înghiti, se administreaza
i.v. glucoza si se transporta de urgenta la spital.
Hiperglicemie

Semne: sete, poliurie, oboseala, dureri abdominale, greturi, varsaturi,

respiratie dificila.
Recomandari: dozati-va glicemia si corpii cetonici, iar daca aveti
hiperglicemie si corpi cetonici în urina. Beti lichide în cantitate mare,
faceti 4 U insulina rapida în plus; mergeti la spital.
 SINDROMUL METABOLIC- DEFINITIE

Riscul cardiometabolic este definit ca riscul

global de a dezvolta DZ tip 2 si boli
cardiovasculare, inclusiv IMA si accident
vascular cerebral.
Importanta diagnosticarii SM rezida din
importanta unui diagnostic precoce în
instalarea diabetului zaharat sau a
prevenirii aparitiei unor evenimente
cardiovasculare majore.
 COMPONENTELE SINDRTOMULUI
METABOLIC- INSULINOREZISTENTEI

FACTORI DE RISC CV
PARAMETRII
• circumferinta abdominala crescuta
Barbati 102 cm
Femei 88cm
• Trigliceride crescute > 150 mg/dL (1.7 mmol/L)
• HDL-colesterol scazut Barbati <40mg/dL (<1.03mmol/L), Femei < 50
mg/dL (< 1.30 mmol/L)
• Hipertensiune TA 130/85 mm Hg
• Glicemie à jeun crescuta 110mg/dL(6.1 mmol/L)

Pacientii supraponderali/obezi cu obezitate abdominala

si diabet zaharat de tip 2, necontrolati adecvat cu monoterapie
cu metformin (sau sulfoniluree) si cu dislipidemie aterogena,
reprezinta categoria cu cel mai mare risc cardiometabolic.
 CRITERII DE INCLUDERE IN
INSULINOREZISTENTA
Pacientii cu vârsta de peste 18 ani, care au cumulativ
urmatorii factori majori de risc cardiometabolic:
• Diabet zaharat tip 2;
• Control glicemic inadecvat sub tratament antidiabetic
în monoterapie cu metformin sau sulfoniluree;
• Supraponderalitate/obezitate (IMC>27 kg/m2) cu obezitate
abdominala (obiectivata prin circumferinta taliei
de >88 cm la femei, respectiv >102 cm la barbati);
• Dislipidemie aterogena (HDL colesterol scazut <40
mg/dl la barbati si <50mg/dl la femei; trigliceride
crescute 150 mg/dl).
TRATAMENTUL SINDROMULUI METABOLIC

La pacientii care întrunesc conditiile de mai sus se

initiaza si se continua tratamentul cu Rimonabant 20 mg/zi.
Doza de 20 mg/zi se mentine pe tot parcursul
tratamentului.
Efectul maximal apare dupa 6 luni de tratament continuu.
Întrucât este o conditie metabolica, efectele benefice se
mentin pe perioada tratamentului si se reduc progresiv la
oprirea acestuia, pâna la nivelul initial.
Durata maxima de urmarire în studii a fost de 2 ani.

Control clinic:
- la o luna (anamneza, examen clinic
general care sa
includa obligatoriu masurarea
circumferintei taliei si a greutatii
corporale; în functie de aprecierea
medicului curant, se poate
recomanda la nevoie un consult
psihologic/psihiatric pentru a
exclude boala depresiva majora);
- la 3 luni (anamneza, examen clinic
general care sa
includa obligatoriu masurarea
circumferintei taliei si a greutatii
corporale; în functie de aprecierea
medicului curant se poate
recomanda la nevoie un consult
psihologic/psihiatric pentru
a exclude boala depresiva majora);
- la 6 luni (anamneza, examen clinic
general care sa
includa obligatoriu masurarea
circumferintei taliei si a greutatii
corporale; în functie de aprecierea
medicului curant se poate
recomanda la nevoie un consult
psihologic/psihiatric pentru a
exclude boala depresiva majora);
- apoi semestrial (anamneza, examen
clinic general care
sa includa obligatoriu masurarea
circumferintei taliei si a
greutatii corporale).
Control biologic:
- la fiecare 6 luni (control glicemic,
trigliceride, HDLcolesterol,
± proteina C reactiva).
Criterii de excludere din tratament:
• pacientii cu boala depresiva majora în
curs si/sau cu
tratament cu antidepresive în curs;
• pacientii supraponderali/obezi fara factori
de risc asociati