EXPLORAREA

TULBURĂRILOR
METABOLISMULUI GLUCIDIC
 Diabetul zaharat
 Termenul de Diabet - provine din greaca
veche, cuvântul DIABAINEN însemnând „a
trece prin„ sau „sifon„
 Etimologia constă în simptomatologia bolii:
consumul unor cantități mari de lichide,
urmat de o eliminare marcată, exact ca și
cum lichidele „ar trece prin„ persoana cu
diabet
 Termenul utilizat pentru prima dată de
Aretaeus din Cappadocia, un medic grec din
sec. I
 În 1675, medicul englez Thomas Willis, a
adăugat la termenul diabetes, preluat din
latină, termenul mellitus, însemnând dulce
ca mierea
 Diabetul zaharat

 Termenul definește caracteristica urinii

persoanelor cu diabet datorată excesului de
glucoză, fapt cunoscut încă din perioada
antică: India, China – diabetul era denumit
boala urinii dulci și se depista prin urmărirea
apropierii furnicilor de urina presoanelor
afectate

 Basoreliefurile gotice confirmă modalitatea

de diagnostic din perioada medievală:
testarea gustativă a urinii
EXPLORAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI GLUCIDIC

• Concentrația glucozei în sânge (glicemia) face parte

dintre constantele homeostatice ale organismului
• Determinarea glicemiei → modalitatea cea mai
frecventă de evaluare globală a metabolismului
intermediar glucidic și a factorilor săi de reglare
• Se poate face în condiții bazale sau în condiții de
solicitare a mecanismelor hipo- și/sau
hiperglicemiante,
• Poate fi completată cu determinarea glicozuriei și a
corpilor cetonici urinari, precum și cu determinarea
nivelului plasmatic al hormonilor implicați în
termoreglare
 EXPLORAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI GLUCIDIC

Cele mai frecvente circumstanţe în care se indică explorarea metabolismului

glucidic sunt reprezentate de:
• hiperglicemii (diabet zaharat sau suspiciunea de diabet zaharat);
• grupele populaţionale cu risc crescut diabetic;
• obezitatea;
• pancreatopatii;
• hiperlipemii şi hiperlipoproteinemii;
• guta şi hiperuricemiile;
• hepatopatii acute sau cronice;
• bolile cardiace însoţite de ateroscleroză;
• litiaza biliară;
• persoane supuse stresului;
• abuzuri alimentare şi de alcool;
• sarcina;
• hipoglicemiile;
• slăbirea în greutate nemotivată.
 TESTELE UTILIZATE ÎN EVALUAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC

 TESTE STATICE
• Glicemia à jeun
• Glicozuria
• Corpii cetonici urinari
• Hemoglobina glicozilată (glicată)
 TESTE DINAMICE
• Testul toleranţei la glucoză pe cale orală (TTGO)
• Testul de toleranţă la cortizon – glucoză (TTGC)
• Testul de toleranţă la glucoză intravenos
• Testul la tolbutamid
• Profilul glicemic
 TESTE SPECIALE
• . Determinarea insulinei serice
• Determinarea peptidului C
• Alte dozări hormonale
• Tipizarea HLA
 1.Glicemia à jeun

 Reflectă producţia hepatică bazală de glucoză ↔inhibată de insulină

TEHNICĂ
• post de 6-8 ore anterior determinării
• plasmă venoasă
• metoda enzimatică cu hexokinază – cea mai folosită datorită preciziei
 1.Glicemia à jeun
Valori normale: 70-110 mg/dL (valorile diferă după metoda folosită)
Interpretare - Criteriile ADA (American Diabetes Association)
pentru diagnosticul Diabetului zaharat includ:
• glicemie à jeun ≥ 126mg/dL (în urma a două determinări
consecutive),
• sau o glicemie ≥ 200mg/dL + semne clinice caracteristice
(poliurie, polidipsie, scădere ponderală inexplicabilă),
reprezintă criteriile diagnostice pentru DZ (criteriile
recomandate de OMS),
• valoarea glicemiei ≥ 200 mg/dl la 2 ore după administrarea a 75
g glucoză (în cadrul testului de toleranță la glucoză),
- glicemia bazală normală nu exclude prezenţa diabetului zaharat;
- valori ale glicemiei sub 50 - 60 mg/dL indică prezenţa unei
hipoglicemii, chiar şi în absenţa simptomatologiei.
Modificări patologice
Creşterea valorilor se întâlneşte în:
• diabetul zaharat tip I şi II, unde sunt considerate diagnostice,
• afecţiuni endocrine: feocromocitom, acromegalie, sindrom Cushing,
tireotoxicoză,
• bolile pancreasului: pancreatita acută şi cronică, fibroza chistică,
hemocromatoza,
• efort fizic intens, emoţii, arsuri severe, stări de şoc, IMA, accident
cerebrovascular.
Modificări patologice
Scăderea valorilor se întâlneşte în:
• afecţiuni endocrine: hipopituitarism, boala Addison,
hipotiroidism,
• afecţiuni pancreatice: insulinom, deficitul de glucagon,
• afecţiuni hepatice severe: intoxicaţii (arsenic, cloroform,
tetraclorură de carbon),
• tumori: fibrosarcom, carcinom gastric, carcinom suprarenalian.
2. Determinarea glicozuriei
2. Determinarea glicozuriei
 În mod normal este nedozabilă,
 Se poate determina calitativ şi cantitativ,
 Metodele calitative: se bazează fie pe capacitatea
reducătoare a glucidelor urinare faţă de reactivi ce
conţin săruri de Cu, Bi, fie pe reacţii enzimatice
(bandelete impregnate cu reactiv care isi schimbă
culoarea în prezenţa glucozei urinare – Clinistix,
Diastix, Chemstrip).
Valori normale:
• glucoza este absentă în urină (determinări calitative)
• glicozuria < 0,5 g/zi (1-15 mg/dl) (determinări
cantitative)
2. Determinarea glicozuriei
Interpretare:
• glicozuria apare de regulă în condiţiile unei hiperglicemii care
depăşeşte pragul de eliminare renală a glucozei (la o filtrare
glomerulară normală, valoarea glicemiei de 160-180 mg/dL
constituie pragul de eliminare renală a glucozei),
• glicozuriile persistente asociate cu hiperglicemii bazale permit
diagnosticul de diabet zaharat,
• absența glicozuriei în prezența unor glicemii care depașesc
pragul renal, pe fondul unui diabet zaharat clinic manifest,
indică instalarea glomerulopatiei diabetice cu scăderea filtrării
glomerulare,
• prezența glicozuriei asociată cu o glicemiei normală indică o
tubulopatie,
2. Determinarea glicozuriei
3. Determinarea corpilor cetonici
• Corpii cetonici sunt: acetona, acidul beta-hidroxibutiric şi acidul
acetilacetic. Cantitatea prezentă în urină în mod normal este
nedozabilă prin metodele obişnuite. Creşterea nivelului lor sanguin
determină apariţia lor în urină (cetonurie).
Valori normale:
• corpii cetonici sunt absenţi în urină (determinări calitative),
• 1,5-3,5 mg/dL (determinări cantitative).
3. Determinarea corpilor cetonici

Patologic, cetonuria poate apărea în următoarele situaţii:

• Prezenţa corpilor cetonici indică stadiul de decompensare metabolică
(acidoză metabolică cu cetoacidoză) în DZ tip I;
• Apare în stări catabolice: inaniţie, diaree/vărsături prelungite,
tireotoxicoză severă, acromegalie în puseu de activitate;
• Exces de catecolamine în efort fizic intens la subiecţii neantrenaţi, stres
psihic prelungit;
 4. Determinarea hemoglobinei glicozilate
(glicate)

 La pacienţii diabetici, creşterea

nivelului sanguin al glucozei va
determina creşterea glicozilării
hemoglobinei la nivelul globulelor roşii,
4. Determinarea hemoglobinei glicate

• Deoarece, durata de viaţă a hematiilor este de 120 de zile,

determinarea HbA la persoanele diabetice, reprezintă un indice
important al controlului glicemic, chiar şi după 2-3 luni,
• Deşi, hemoglobina glicozilată, prezintă mai multe fracţiuni, uzual
se foloseşte doar fracţiunea A1c (Hb A1c).
• Determinarea se poate face cromatografic, colorimetric sau prin
metode radioimunologice
Interpretarea rezultatetor conform ADA:
• Normal: 4,8 – 5,6 %,
• Risc crescut de a dezvolta diabet: 5,7 – 6,4 %,
• Diabet zaharat: ≥ 6,5 %,
• Ținta terapeutică la pacienții diabetici: ≤ 7%.
4. Determinarea hemoglobinei glicate
Observatii:
• Creșterea Hb A1c indică prezența unei hiperglicemii în
ultimele 2-3 luni;
• Valorile sunt crescute la persoanele cu diabet zaharat
controlat deficitar sau nou diagnosticat;
• Nivelul Hb A1c poate crește până la 20% în cazul unui control
glicemic deficitar;
• Scaderea HbA1c are loc treptat, pe durata mai multor luni, pe
masură ce hematiile cu hemoglobina glicată normală le
înlocuiesc pe cele cu niveluri crescute;
• Un rezultat crescut, obținut la un pacient asimptomatic,
trebuie repetat pentru confirmarea diagnosticului de diabet
zaharat;
Diabet zaharat bine controlat
 TESTE DINAMICE

• Testul toleranţei la glucoză pe cale orală

(TTGO)
• Testul de toleranţă la cortizon – glucoză
(TTGC)
• Testul de toleranţă la glucoză intravenos
• Testul la tolbutamid
• Profilul glicemic
1.Testul toleranţei la glucoză pe
cale orală (TTGO)
INDICAŢII

• glicemia à jeun: 100-125 mg/dl

• ereditate diabetică

• obezitate + HTA esenţială

• dislipidemii (HDL<35 mg/dL sau TG >250

mg/dL)
• afecţiuni pancreatice cronice

• glicozurie persistentă

• gravide cu AHC de DZ, feţi macrosomi, avort

spontan, cu glicozurie
1.Testul toleranţei la glucoză pe
cale orală (TTGO)
• Testul constă în dozarea glicemiei în
sângele venos à jeun şi apoi la 2 ore de
la administrarea orală a 75 g de glucoză
dizolvată în 300 ml apă;
• În cele trei zile anterioare testului, se
impune un regim dietetic fără restricţie
la hidrocarbonate. În plus, trebuie
excluse cauzele de stres (intervenţii
chirurgicale, afecţiuni intercurente
febrile).
1.Testul toleranţei la glucoză pe cale orală
(TTGO)

Conditii asociate cu
risc crescut de
Normoglicemie diabet zaharat Diabet zaharat

Glicemie bazală 110-125 mg/dL

<110 mg/dL (glicemie bazală ≥126 mg/dL

modificată)

Glicemie la 2 ore 140-200 mg/dL

după administrarea (scăderea toleranței la
a 75 g glucoză <140 mg/dL glucoză) ≥200 mg/dL
 2. Testul de toleranţă la cortizon – glucoză

• Testul reprezintă un TTGO obişnuit, cu deosebirea că utilizează

în plus 50 mg cortizon (sau 10 mg Prednison), care se
administrează pacientului înainte de efectuarea probei.
• Testul se aplică persoanelor suspecte de a avea diabet zaharat,
dar care prezintă TTGO negativ.

Interpretare:
Se consideră curba de tip diabetic atunci când:
• glicemia maximală la o oră este peste 160 mg/dL
• glicemia la 2 ore este de 140 mg/dL.
3.Testul de toleranţă la glucoză intravenos

• Indicat acelor bolnavi la care TTGO nu este posibil

(gastrectomizaţi, cu sindroame de malabsorbţie) pentru a
evidenţia scăderea toleranţei la glucoză;

• Acest test constă în injectarea intravenoasă a glucozei şi

urmărirea în continuare a variaţiilor glicemiei, cu stabilirea
consumului periferic al glucozei, şi calcularea unui coeficient
de asimilare periferică a glucozei;

• Testul este mai sensibil decât TTGO, şi are aplicaţii în

cercetarea clinică.
 4. Testul la tolbutamid intravenos

• Acest test explorează capacitatea de secreţie a insulinei.

Tolbutamida este o sulfamidă cu proprietăţi hipoglicemiante.
Mecanismele de acţiune ale sulfamidelor antidiabetice,
indiferent de generaţia din care fac parte, sunt:
• pe experimentul acut, produce eliberarea de insulină acumulată,
• pe termen mai lung de acţiune, stimulează creşterea secreţiei de
insulină, prin scăderea pragului de excitaţie dat de glucoză
celulelor beta-pancreatice,
• un efect periferic de creştere a numărului de receptori
membranari pentru insulină.
Principiu:
• Bolnavul va fi supus aceloraşi condiţii ca şi în cazul testului
TTGO, după care se injectează intravenos 1g de tolbutamid. Se
vor face recoltări pentru determinarea glicemiei la intervale de
30 de minute timp de 2-3 ore. Valorile obţinute se înscriu pe o
curbă.
4. Testul la tolbutamid intravenos

Interpretare:
• În mod normal tolbutamidul administrat i.v. produce
eliberarea de insulină din pancreas, care determină la
30 de minute de la injectare, o scădere a glicemiei cu
peste 25% din valoarea sa iniţială, revenind la normal
după 90 - 120 de minute;
• Curba de tip diabet zaharat se caracterizează prin
scăderea discretă (sub 25%) şi tardivă (la 2 ore de la
injectare) a glicemiei;
• În hiperinsulinismul organic (insulinom) scăderea
glicemiei este masivă – peste 35 - 40% din valoarea sa
iniţială – la 30 de minute de la recoltare. Curba nu
revine la normal nici după 180 de minute.
5. Profilul glicemic
• se realizează la pacienţii diagnosticaţi cu DZ

• dozarea repetată a glicemiei

– la ora 7.00, à jeun

– la 1-2 ore după

fiecare dintre cele
5 mese

– la ora 24.00
– la ora 3.00 -
glicemia atinge
valoarea cea mai mică
 C. PROBE SPECIALE
1. Determinarea insulinei serice
2. Determinarea peptidului C
3. Alte dozări hormonale
4. Tipizarea HLA
 1. Determinarea insulinei serice
• Pentru determinarea nivelului insulinei serice se impune un
post alimentar de cel puţin 8 ore, precum şi întreruperea
medicaţiei antidiabetice sau/şi administrarea insulinei cu 8 ore
înainte de efectuarea testului;
• Nivelul seric al insulinei libere se determină prin metoda
radioimunologică;

Valori normale: 6-26 μU/ml

Patologic:
• Valori scăzute apar în DZ,
• Valori crescute apar în insulinom, insulinorezistenţa din
obezitate, acromegalie, sindrom Cushing, boli hepatice severe.
2. Determinarea peptidului C
• Insulina este sintetizată şi stocată de către celulele beta pancreatice,
sub formă de proinsulină;
• În momentul secreţiei insulinei, se eliberează în concentraţii
echimolare un fragment biochimic inert, denumit peptidul C
("connecting"). Deoarece între concentraţiile serice ale insulinei şi
peptidului C există o strânsă corelaţie, se indică dozarea acestuia din
urmă, în diagnosticul diferenţial al hipoglicemiei adevărate din
insulinom cu falsa hipoglicemie secundară administrării insulinei.
Spre deosebire de insulină, a cărei metabolizare este predominant
hepatică, peptidul C este degradat în cea mai mare parte de către
rinichi şi este eliminat parţial prin urină.
Valori normale: 0,78-1,89 ng/ml
Patologic:
• Valori crescute apar în: insulinom, insuficienţă renală, transplant de
pancreas,
• Valori scăzute apar în falsa hipoglicemie din supradozajul insulinic,
pancreatectomia totală.
 3. Alte dozări hormonale
Se poate doza glucagonul, hormonul somatotrop,
cortizolul prin metode radioimunologice.

4. Tipizarea HLA
Studiul imunogenetic al persoanelor cu diabet
zaharat confirmat şi al claselor cu risc diabetic a
demonstrat asocierea evidentă a diabetului zaharat tip I
insulino-dependent cu HLA B8, B15, DR3 şi DR4.
 Controlul DZ
• Cea mai bună apreciere a echilibrului metabolic
din DZ
– Hb A1c
– profilul glicemic
Monitorizarea glicemiei

SMBG = Self Blood Glucose Monitoring

Monitorizarea glicemiei
Monitorizarea glicemiei
Monitorizarea glicemiei