Socul hipovolemic

OCUL HIPOVOLEMIC
DEFINIIE
sindrom caracterizat de scderea volumului sanguin circulant
efectiv (hipovolemie), ceea ce determin scderea presiunii de
perfuzie tisular eficace i suferin celular generalizat.

Tipuri:
ocul hemoragic
ocul hipovolemic nonhemoragic
 OCUL HIPOVOLEMIC
CAUZE:
Hemoragic:
Hemoragii externe (plgi,...)
Hemoragii interne exteriorizate (hematemez, melen, epstaxis,
hemoptizie, ...)
Hemoragii interne (hemotorax, hemoperitoneu, hemoretroperitoneu, focar
de fractur,...)
oc traumatic
Non-hemoragic:
Pierderi digestive (vrsturi, diaree, drenaje nazo-gastrice, biliare, fistule
digestive,...)
Pierderi renale (diabet zaharat, poliurie dup supradozare de diuretice,
substane osmotice, reluarea diurezei dup insuficiena renal anuric,...)
Pierderi cutanate (efort fizic intens, mediu supranclzit, arsuri,...)
Pierderi n spaiul trei (peritonite, ocluzia intestinal, pancreatite, ascita,
pleurezii,...)
 FIZIOPATOLOGIE

Eveniment fiziopatologic primar

(scderea volumelor i presiunilor de umplere ventricular)

fenomene compensatorii reacie macrocirculatorie

timp

fenomene decompensatorii reacie microcirculatorie

 OCUL HIPOVOLEMIC
TABLOU CLINIC:
Sete vie
Tahicardie
Tahipnee
Proba ortostatic pozitiv
Scderea amplitudinii undei de puls
hTA (temporar TA normal)
Nelinite, agitaie, confuzie, com
Oligurie
Extremiti reci
Transpiraii profuze
Pat venos periferic colabat
Prelungirea timpului de umplere capilar
+ anamnez pozitiv pentru pierderi hemoragice sau non-hemoragice
 CLASE DE OC HIPOVOLEMIC
Clasa I Clasa II ClasaIII ClasaIV

Volum sanguin < 750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml

pierdut - ml
Volum sanguin <15% 15-30% 30-40% >40%
pierdut - %
Frecvena <100/min < 100/min 120-140/min >140/min
cardiac
TA N N/

Amplit. und N
puls
Test umplere N + + +
capilar
Frecvena 14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min
respiratorie
Debit urinar >30ml/or Oligurie Oligoanurie Anurie

Status mental Uoar Anxietate Confuzie Letargie

anxietate
 MONITORIZAREA PACIENTULUI CU STARE DE
OC
Monitorizare respiratorie
Numr de respiraii pe minut
Tip de respiraie
Pulsoximetrie
Monitorizare cardio-vascular
Monitorizare neurologic
Starea de contien
Monitorizarea temperaturii
Msurarea periferic /central a temperaturii
Monitorizarea diurezei
Msurarea orar a diurezei
Monitorizarea gazelor sanguine
Analiza gazelor sanguine
 EVALUAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
TA
Frecvena cardiac
ECG
Pulsoximetrie
Presiunea venoas central
Debitul cardiac i presiunea n capilarul
pulmonar blocat
Saturaia n oxigen a sngelui venos
amestecat/central
Ecocardiografia transesofagian i transtoracic
 EVALUAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC

FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO2 SvO2

ocul
hipovolemic

PVC= presiunea venoasa centrala

PCPB= presiunea in capilarul pulmonar blocat
FC= frecventa cardiaca RVP =rezistenta venoasa periferica
TA= tensiunea arteriala Da-vO2 =rezistenta venoasa periferica
DC=debit cardiac SvO2 =saturatia in oxigen a sangelui venos central
 EXPLORRI PARACLINICE INIIALE
ALE PACIENTULUI CU STARE DE OC
ocul boal sistemic evaluare multisistemic

grup de snge i prob de compatibilitate

electrolii sanguini i urinari
uree i creatinin sanguin i urinar
teste hepatice, amilaze
hemoleucograma i formula leucocitar
trombocite i teste de coagulare
analiza gazelor sanguine
ECG
Rg toracic
+ alte explorri dictate de etiologia posibil
 OCUL HIPOVOLEMIC

Tratament
PRINCIPII DE TRATAMENT chirurgical (cnd e
Tratament cauzal oprirea cazul); n urgen
pierderilor n hemoragiile n
curs
Repleia volemic
Suport inotrop
Terapie vasomotorie
TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Repleia volemic

Ci de administrare
Soluii de repleie volemic
Ritmul administrrii
CAI DE ADMINISTRARE A
FLUIDELOR

Tehnici de abord vascular

 Indicatiile accesului venos
Resuscitarea volemica
Administrarea unor medicamente strict iv
Nutritia parenterala
Recoltarea de sange pentru analize
biochimice, hematologice si microbiologice
 Tipul accesului venos
Acces venos periferic
Acces venos central
 TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC
Repleia volemic - Ci de administrare
Acces venos periferic
Multiplu (2-4 vene)
Canule venoase periferice de calibru mare
Vena jugular extern
Avantaje:
Durata scurt de instalare
Necesit materiale i cunotine simple
Complicaii minore (hematoame, serom subcutanat, etc.)
Dezavantaje:
Diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat dimensiunilor venelor disponibile
Accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, pacient transportat,..); trebuie schimbat la 24-48
ore;
Nu se pot administra catecolamine (doar n urgen, pe durat scurt, pn la montarea cateterului
venos central)
Acces venos central
Dup stabilirea accesului venos periferic i nceperea repleiei volemice
Avantaje:
Acces venos sigur i de durat (7-10 zile)
Permite msurarea PVC i ghidarea tratamentului
Permite administrarea catecolaminelor i a substanelor hipertone
Dezavantaje:
Risc de complicaii (la instalare pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal, tulburri de
ritm; n cursul folosirii infecie, embolie gazoas)
 Abordul venos periferic
abordul venos poate fi efectuat periferic sau central;
abordul venos periferic este realizat de catre asistenta medicala,
iar cel central numai de catre medic;
alegerea tipului de abord venos si a locului de electie depind de:
- starea clinica a pacientului si criteriul de urgenta in administrare
sau nu;
- tipul medicamentului ce trebuie administrat si efectul scontat;
- cantitatea de administrat, durata tratamentului.
alegerea locului in efectuarea punctiei
venoase
-pentru alegerea locului in efectuarea punctiei venoase examinam atent
ambele brate ale pacientului pentru a observa calitatea si starea
anatomica a venelor;
-evitam regiunile care prezinta :
-procese recuperative, plagi;
-piodermite;
-eczeme;
-nevralgii;
-traumatism,etc.
-examinarea o efectuam in urmatoarea
ordine:
- fata dorsala a mainilor;
- antebrat;
-plica cotului;
- vena maleolara interna;
- venele epicraniene la sugari si copii;
la nivelul plicii cotului venele antebratului
cefalica si bazilica se anastomozeaza dand
nastere venelor mediana cefalica si mediana
bazilica.
Vena jugulara
externa
 AVANTAJELE ABORDULUI VENOS
PERIFERIC
1. abordul este de relativ facil, nu este laborios si nu
implica riscuri vitale;poate fi efectuat de personal cu
pregatire medicala medie

2.In cursul resuscitarii cardiorespiratorii este calea

recomandata de acces pentru admistrarea medicatiei de
urgenta (adrenalina, atropina, amiodarona) deoarece
montarea liniei venoase periferice permite continuarea
resuscitarii

3.complicatiile posibile - hematom, flebite, injectare

paravenoasa nu sunt cu risc vital
 incidente si accidente
-hematom prin strapungerea si
perforarea venei
-injectarea solutiei in tesutul perivenos
manifesta prin tumefierea
tesuturilor,durere
-se incearca patrunderea in lumenul
vasului,continuandu-se injectia sau se
incearca alt loc
-flebalgia produsa prin injectarea rapida
a solutiei sau a unor substante
iritante(clorura de potasiu, solutii
hiperosmolare- ex glucoza de 20%, sau
catecolamine- noradrenalina,
dopamina,adrenalina)
-ameteli,lipotimie,colaps
-se anunta medicul
- embolie gazoasa,uleioasa prin
injectarea unei cantitati mari de aer
brusc in sistemul vascular sau prin
gresirea caiii de administrare a
solutiilor uleioase
-evitarea greselilor-eliminarea aerului
din seringa
-evitarea introducerii solutiilor uleioase
iv
-punctionarea si injectarea unei artere-
produce necroza totala a
extremitatilor,durere exacerbata,albirea
mainii,degete,cianotice
-se intrerupe de urgenta injectarea
 Central Venous Access
Implica vene profunde:
- vena jugulara interna,v subclavie, v.femurala

Avantaj: permite administrarea rapida a unui

volum mare de fluide absolut necesar la pacientul
in soc hipovolemic.
Aceste vene sunt vene de calibru mare ce nu se
colabeaza la pacientul in soc, abordul lor fiind
mai accesibil comparativ cu patul venos periferic.
 Ghidaj ecografic pentru abordul venos central
Abord venos central
VENA

ARTERA
 Abord venos central
INDICATII
1.adminisrarea rapida a unui debit mare de fluide in socul hipovolemic
hemoragic/nonhemoragic
2.monitorizarea presiunii venoase centrale
3.administrarea solutiilor
- hiperosmolare(osm>290mmOsm/l)- solutii nutritive parenterale glucoza
20%
- Catecolamine in perfuzie continua(adrenalina, noradrenalina, dopamina)
- Solutia de clorura de potasiu 7,4% necesara pentru corectia
hipopotasemiei severe
4.Hemodializa
5. Electrostimulare endocavitara
6. In absenta venelor periferice adecvate
7.Monitorizarea ScVO2
Materiale necesare
echipament steril: mnui, masc facial, bonet i halat pentru persoana care
urmeaz s efectueze manopera de montare a cateterului;
soluii dezinfectante, alcool iodat 1%, povidone iodine 10% sau clorhexidin 2%;
comprese, cmpuri sterile;
pens i portac sterile;
ac i a steril pentru fixarea cateterului;
anestezic local: xilin 1% + sering 5 ml i ac pentru infiltraie;
trus cateter venos central (Fig. 5)
care conine:
o sering de 5 ml;
o ac de puncie venoas
central sau canul venoas
cu mandren metalic;
o ghid Seldinger n J;
o dilatator;
o cateter cu 1, 2, 3 sau mai
multe lumene;
o sistem de fixare a cateterului
la piele;
sistem transparent de pansare a
cateterului.
 Dezavantaje:
- Necesita o durata mai mare de
instalare comparativ cu abordul
venos periferic
- Necesita o pregatire speciala, se
monteaza de un medic; necesita
pregatire riguroasa cu masuri de
asepsie, spalarea tegumentelor
cu clorhexidina, FOLOSIREA UNUI
ECHIPAMENT STERIL PENTRU
MONTARE
Abord venos central
Pot apare complicatii cu risc vital:
1. pneumotorax obligatoriu se
verifica Rx toracic pozitia cateterului
2.ARITMII se impune monitorizarea
Ecg in cursul instalarii cateterului
venos central
3.Embolie gazoasa
4.Punctia accidentala a arterei
carotide
5.Hematom cervical compresiv
6.Infectie de cateter ( se verifica zilnic
locul de insertie a cateterului si se
schimba pansamentul, se
indeparteaza CVC cat mai repede
posibil sau se schimba la 7-10 zile
7.Tromboze venoase profunde
 TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Repleia volemic - Soluii de repleie volemic

Soluii cristaloide izotone
Soluii cristaloide hipertone
Soluii coloide

Snge integral i masa eritrocitar

Plasma proaspt concentrat
Concentrat trombocitar
Sunt utilizate in socul
hipovolemic pentru cresterea
transportului de O2(anemie
severa) sau corectarea
coagulopatiei.
Tipul de solutii de reechilibrare volemica
Solutii coloidale
-gelatine
Solutii -hidroxietilamidon
cristaloide -dextrani
-albumina

Isotone Hipotone Hipertone

 Solutiile izotone

Solutii ce au aceeasi concentratie ca a

plasmei.
Ex:
1- 0.9% NaCl .
2- Ringer,Ringer Lactat.
3- Compusii de sange.
.

Solutiile hipertone

Solutii ce au o concentratie de saruri mai

mare decat a plasmei
- sol de NaCl 7,4%
 Solutiile hipotone

Solutii ce au o concentratie de saruri mai

mica decat a plasmei

Ex -0.45% NaCl .
Distributia fluidelor in compartimentele organismului
cantitatea de apa din organism =60%din greutatea
organismului

APA INTRACELULARA= APA EXTRACELULARA=

40% din greutatea org 20% din greutatea org

Cell membrane Capillary wall

 Solutii cristaloide izotone
Serul fiziologic(NaCl 0.9%)
concentratie nefiziologica de Na si Cl (cate 154 mmol/l)
- pH acid =5
- osm=308 mosm/l
-administrat in cantitati mari determina acidoza metabolica
hipercloremica
 Solutii cristaloide izotone
Solutia Ringer are Na mai putin (147mEq/l)
Cl in cantitate mare (156mEq/l)
K in cantitate fiziologica (4mEq/l)
Ca -4,6 mEq/l
 Solutii cristaloide izotone
Solutia Ringer lactat solutie balansata (Na-130 ,K-5 , Cl-
110,Ca-2 asemanatoare lichidului extracelular) si tamponata
(contine lactat-28 mmol/l metabolizat la bicarbonat)
- pH=6,5 ; osm=279 mosm/l

Avantaje previne acidoza metabolica

- risc mai mic de acidoza metabolica
hipercloremica

Dezavantaje la cei cu insuficienta hepatica acumulare

de lactat (interfera cu semnele de insuficienta circulatorie) -
Ca reactioneaza cu citratul din produsele de
sange formare de cheaguri
Solutii electrolitice hipertone
Hiperosmolare- atrag apa in vas- castigul volemic mai mare
decat volumul administrat

Avantaje repletie volemica cu volume mici

- efect inotrop pozitiv
- vasodilatatie splanhnica si renala
- scaderea PIC

Dezavantaje - durata mica a refacerii volemice (30-60 min)

- risc de deshidratare intracelulara
- hipernatremie si hiperosmolaritate EC
- risc de EPA la pacientii cu rezerva
miocardica redusa
Solutii electrolitice hipertone
Ser hiperton (NaCl 7,5 %)
-Solutie terapeutica pe termen scurt
-Utilizata - in resuscitarea initiala a politraumatizatilor
sau arsilor
- la pacientii cu HTI

Solutie NaCl 7,5% + hidroxietilamidon

(Hiperhaes)
-imbina avantajele serului hiperton si pe cele ale
coloidelor
 Solutii saline hipotone
NaCl 0,45%

Determina si hidratare intracelulara

Efectul asupra spatiului intravascular

este minim

Corectarea deshidratarii intracelulare

 Solutii non-saline
Spatiul de distributie = EC + IC
Efectul volemic foarte limitat

G 5% - indicata in hiperNa fara hipovolemie (nu

contine electroliti)
Dezavantaje efect volemic redus
- risc de hiponatremie
- nu se utilizeaza solutii glucozate in
resuscitare

G 10% si 20%
- indicatii :nutritie , hipoglicemie , hiperK
 Solutii coloide
Capacitate buna de refacere a volumului
intravascular raport 1:1 cu volumul pierdut

Induc in mai mica masura edem interstitial

Dezavantaje scumpe
- risc de reactii alergice
-interfera cu determinarea
grupei de sange si coagularea
-administrate excesiv pot duce la
insuficienta renala hiperoncotica
 Solutii coloide
Dextrani 40 remanenta intravasculara 2-4 ore ;se
filttreaza glomerular
70 - remanenta intravasculara 6-8 ore ;
metabolizare de sistemul
reticuloendotelial
- rar utilizate (risc mare de reactii anafilactice)
- Interfera cu determinarea grupelor de sange
- Cauza de IRA (status hiperoncotic)
- Efecte antiagregante plachetare

Gelatinele (Hemacel , Gelofusine)

-remanenta intravasculara scurta 2-3 ore
-in cantitati mari produc coagulopatie dilutionala
-risc de reactii anafilactoide
 Solutii coloide
Derivatii de amidon (Haes , Voluven,
Refortan)
- expandare volemica buna si de durata
- ameliorarea functiei renale
-efect antiinflamator si imun
-dar cresc
- vascozitatea sanguina si scad deformarea
hematiilor
- edemul tisular cand permeabilitatea
capilara e alterata
-efecte pe coagulare
 Solutii coloide
Albumina umana
5% izotona -in repletia din hipovolemia absoluta
-Poncotica=20mmHg expansiune a volumului
iv egala cu volumul infuzat
20% hipertona -in sindroame edematoase cu hipovolemie
relativa
-refacerea presiunii coloid osmotice
- Poncotica=70 mmHg expandare volemica de
4-5 ori mai mare decat volumul infuzat

- Chelator de radicali liberi , antiinflamator , antitrombotic

- !Dar - cost crescut

- studiile clinice nu demonstreaza beneficii nete fata
de expandare volemica cu solutii coloide
 Snge integral i masa eritrocitar

Snge integral:

contine eritrocite si majoritatea factorilor de

coagulare( mai putin fact.V siVII)

Utilizarea lui a fost inlocuita de folosirea fractiunilor

de sange-care permit utilizarea optima a resurselor

Transfuzia se face izogrup , izoRh

 Snge integral i masa eritrocitar

Masa eritrocitar
-1 unitate ~250 ml (Ht=75%)

-1 unitate creste Ht cu 2-3% si Hb cu 1g/dl

-transfuzia este - rar indicata la Hb>10g/dl

- aproape intotdeauna indicata laHb<6g/dl
- intre 6-10g/dl se tine cont de risul pacientului
de a dezvolta complicatii datorita oxigenarii
inadecvate
 Plasma proaspata congelata
Contine toti factorii de coagulare (inclusiv fact V si
VIII)

Administrata - in tulburarile de coagulare la bolnavii

cu risc sau care sangera
- reversarea supradozarii de
anticoagulante orale
- corectia sangerarilor asociate cu
TP.1,5 x VN

10-15 ml/kg
 Concentrat trombocitar

1 unitate CT cresc Tr cu 5000-10000/mm3

Administrate daca exista un defect calitativ

sau cantitativ cu o sangerare continua sau
pentru a preveni o hemoragie
 Riscurile administrarii preparatelor de
sange
Infectioase
Hemolitice
Anafilactice
Leziuni pulmonare atribuite transfuziilor
Imunomodulare
Reactii adverse la leucocitele
donatorului
 set IV de administrare fluide

Macropicuratoare
20pic= 1 mL,
Micropicuratoare
60 picaturi = 1 mL, pentru administrarea
controlata , lenta a solutiilor,
medicamentelor injectabile iv
Filtre pentru cheaguri
Pompe de infuzie
 Acces intraosos
fata anterioara a
tibiei
Sistem de administrare a fluidelor intraosos
 TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC
Soluii de repleie volemic
Soluii cristaloide izotone
Serul fiziologic (NaCl 0,9 %), soluia Ringer, soluia Ringer lactat
Avantaje:
Cele mai rspndite, ntotdeauna la ndemn
Ieftine
Riscuri mici
Dezavantaje:
Capacitatea de refacere volemic mic (la 1000ml perfuzai 250-300ml rmn n
vas, restul difuzeaz interstiial)
Durata remanenei intravasculare mic
Risc de edem interstiial, acidoz metabolic hipercloremic
Soluii cristaloide hipertone
Serul hiperton (NaCl 7,4%)
Avantaje:
Resuscitare cu volume mici; atrage n vas apa din interstiiu
Evit ncrcarea hidric a pacientului i edemele
Dezavantaje:
Poate precipita un edem pulmonar acut
Remanen intravascular scurt
 TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Soluii de repleie volemic

Soluii coloide
Dextrani: Dextran 70, Dextran 40
Gelatine:Gelofusin, Haemacel, Eufusin,
Hidroxietilamidon: Haes, Voluven, Refortan
Albumina uman 5%, 20%
Avantaje:
Refacere volemic bun
Durata remanenei intravasculare mare
Dezavantaje:
Scumpe
Risc de reacii alergice
Interfer cu determinarea grupelor sanguine
Pot determina/agrava tulburrile de coagulare
TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Soluii de repleie volemic

Snge i produi de snge
Numai snge izogrup izoRh
Atunci cnd bolnavul prezint anemie posthemoragic (dup
refacerea volemiei ) sau n caz de hemoragii n curs;
La transfuzia masiv se administreaz i plasm proaspt
congelat i concentrat trombocitar
TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Repleia volemic - Ritmul administrrii

Ritmul administrrii depinde de:
Pierderi n curs / pierderi oprite
Ritmul pierderilor instalare rapid (minute, ore) sau lent (zile)
La pacientul cu hipoTA SF 2000ml n primele 15-30
minute
Apoi se continu cu repleia volemic n funcie de
parametrii clinici i hemodinamici (TA, frecvena cardiac,
etc..)
 TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC

Repleia volemic monitorizarea eficienei

tratamentului
Parametri clinici (normalizarea TA, frecvenei cardiace,
amplitudinii pulsului, culorii i temperaturii tegumentelor,
statusului mental, debitului urinar)
Parametri hemodinamici (PVC, PCPB, DC, RVS)
Parametri de laborator (echilibru acido-bazic, Hb i Ht)
 TRATAMENTUL OCULUI HIPOVOLEMIC
Suport inotrop
Numai dup refacerea volemiei
Pentru creterea debitului cardiac
Dobutamin (efect inotrop pozitiv i vasodilataie periferic)

Terapie vasomotorie
Vasoconstrictoare
Contraindicate (accentueaz hipoperfuzia periferic i acidoza
metabolic)

EXCEPIE
Numai temporar
n caz de hemoragie n curs , care depete posibilitile de repleie
volemic
Numai pn la oprirea hemoragiei (tratament chirurgical de urgen)
Noradrenalin, dopamin, adrenalin