Hemoragiile digestive superioare

Hemoragiile digestive superioare (HDS), cuprind toate hemoragiile care provin din
1/3 distală a esofagului până în unghiul duodeno-jejunal inclusiv, indiferent de etiologie.
Etiologie. Cauzele HDS în funcție de topografia sângerării:
a. Esofag: varice esofagiene secundare sindromului de hipertensiune portală, ulcerul
esofagian, tumori benigne, maligne, diverticuli esofagieni;
b. Stomac și duoden – ulcerul gastric sau duodenal, ulcerul de stress, ulcerul peptic după
rezecții gastrice, medicamente ulcerogene (aspirină, corticoizi, fenilbutazonă,
indometacin), gastrite hemoragice, neoplasm gastric, tumori benigne etc.
c. Traumatismele căilor biliare – hemobilia;
d. Pancreatita acută;
e. Boli de sânge – leucemii, limfoame maligne, purpura trombocitopenică idiopatică.
f. Boli ale vaselor.
g. Boli sistemice.
Boala ulceroasă și sindromul de hipertensiune portală reprezintă 75-80% din cauzele
HDS.
Diagnosticul clinic. HDS poate fi:
1. Hemoragie insidioasă cronică – bolnavul este palid, prezintă anemie cronică, astenie.
De obicei este descoperit întâmplător – pacientul prezentând o accentuată stare de
oboseală, paliditate, se prezintă la medic și cu ajutorul testelor de laborator se
confirmă diagnosticul.
o Testele de laborator – HLG (Hb, Ht, trombocite, formula leucocitară), testul
hemoragiilor oculte (Testul Adler)*, care cercetează prezența ionului de fier în
fecale (după un regim lipsit de carne, spanac, linte, medicație timp de 48-72 de
ore);
2. Hemoragia macroscopică masivă, exteriorizată prin:
o Vărsătura cu sânge sau hematemeză. Când hemoragia este abundentă sunt
exteriorizate cheaguri maronii și sânge roșu. Dacă sângerarea este mai puțin
abundentă și sângele se acumulează în stomac, datorită transformării
hemoglobinei sub acțiunea acidului clorhidric în hematină, vărsătura ia aspect
de ”zaț de cafea” - hematemeză.
o Scaune negre ca păcura, rău mirositoare (melena). Sângele este modificat
datorită trecerii prin întregul tract digestiv (digestia la care este supus).
Scaunul este moale, neformat, negru, lucios. În hemoragiile mari, foarte rar,
scaunele pot conține sânge roșu (uneori se confundă cu rectoragia).
Investigația clinică a unui bolnav cu HDS cuprinde:
a. Anamneza va căuta să precizeze:
o Existența unei afecțiuni gastroduodenală cunoscută (boală ulceroasă în
special) sau antecedente patologice, care să explice evoluția unei eventuale
hipertensiuni portale;
o Existența unui sindrom hemoragipar;
o Utilizarea recentă a unor medicamente ca: aspirina, anticoagulante, corticoizi
etc.
o Modalitatea de debut - sângerarea ulceroasă poate apare după o perioadă
dureroasă de câteva zile sau spontan, în plină sănătate aparentă – de multe ori,
debutul unei HDS important este marcat de o stare lipotimică, produsă
eventual de primul scaun melenic.
o Dacă a mai avut episoade de HDS în antecedente.

1
 b. Examenul general va evidenția:
o Aspectul tegumentelor și mucoaselor – paloare, transpirație;
o Pulsul – tahicardia este proporțională cu importanța hemoragiei (semn
important este diferența între frecvența pulsului în decubit și poziția șezând –
accelerarea mare în poziția șezând indică o hemoragie serioasă). Alături de
frecvența pulsului, imporatantă este și amplitudinea – pulsul slab, filiform,
semnifică o hemoragie masivă. Aceste simptome le puteti identifica și voi la o
evaluare primară a pacientului! Se mai adaugă – paloarea, transpirațiile,
amețelile etc.
o Tensiunea arterială scade dacă hemoragia continuă, o maximă sub 100 mmHg
– indică o hemoragie care este continuă și este importantă. Atenție deosebită
trebuie acordată bolnavilor hipertensivi – pentru evaluarea TA trebuie ținut
cont de valorile permanente anterioare hemoragiei.
o Tendința de lipotimie în ortostatism.
c. Examenul clinic abdominal va cerceta sistematic și minuțios starea ficatului, splinei,
stomacului, prezența unor eventuale semne de hipertensiune portală (ascită, circulație
colaterală). Se caută prezența unor eventuale tumori abdominale.
Tușeul rectal confirmă sau infirmă prezența hemoragiei, arătând în același timp și
aspectul scaunelor (melenă în hemoragiile mici și medii, mergând spre roșu în
hemoragiile mari cu sânge nedigerat).
În cazul unei HDS, este obligatoriu să cercetăm lichidul de aspirație gastrică.
Introducerea unei sonde de aspirație în stomac ne permite să apreciem dacă hemoragia
continuă și care este gravitatea ei:
 Hemoragie mai mică – sânge negru ca ”zațul de cafea” (sânge digerat);
 Hemoragii mari – sânge roșu, proaspăt.
Diagnosticul paraclinic:
 Bolnavului cu HDS i se vor recolta de urgență: grupul sanguin și Rh, hematocritul,
hemoglobina, ureea sanguină (care crește în hemoragiile importante). Ulterior s eva
recolta proteinemia, electroforeza, testele de disproteinemie (pentru aprecierea
funcției hepatice). Cercetarea coagulării (trombocitopenie, testele de fragilitate
vasculară, fibrinogenemia, timpul de protombină, TS, Timpul Howell) permite
identificarea unei hemoragii datorată unei diateze hemoragipare.
 Explorarea endoscopică (eso-gastro-duodeno-fibroscopia) utilizată în plină urgență –
utilă pentru precizarea sediului și cauza hemoragiei.
 Explorarea radiologică (tranzitul baritat) este de asemenea utilă diagnosticului (se
efectuează rar sau aproape deloc).
În prezența unei HDS confirmată clinic și paraclinic, trebuie precizate:
a. Sediul HDS – anamneza, examenul clinic complet, investigațiile paraclinice
(endoscopice, radiologice) reușesc să stabilească sediul topografic al sângerării;
b. Cauza HDS – aceleași examene clinice, reușesc. De obicei, să stabilească și cauza
hemoragiei;
c. Gravitatea HDS – depinde de cantitatea de sânge pierdut (și viteza cu care se produce
pierderea), de persistența sau nu a sângerării.
Cantitatea de sânge pierdut poate fi apreciată clinic și paraclinic. O HDS gravă, se
traduce clinic prin apariția semnelor de șoc hemoragic – paloare accentuată a tegumentelor
și mucoaselor, amețeli, tendință la lipotimie în ortostatism, anxietate, sete intensă.
Tegumentele sunt reci, acoperite de transpirații abundente, bolnavul este polipneic. Pulsul
este tahicardic, slab bătut. Bolnavul prezintă oligurie. Alături de semnele clinice,

2
importante pentru aprecierea gravității hemoragiei și pentru inițierea tratamentului, mai avem
și determinarea hemoglobinei și a hematocritului.

Aprecierea gravității HDS

Gravitatea Clinic – puls, TA. Laborator Cantitatea de sânge

hemoragiei pierdut
Gravitate mică Fără manifestări Ht = 35% 500 – 700 ml
clinice Hb = 60%
Gravitate medie Pulsul în jur de Ht = 25-30% 1 000 – 1 500 ml
100/min. Hb = 40-60%
Tendință la hTA în
ortostatism
Gravitate mare Puls = 120/min Ht sub 25% Peste 1 500 ml
hTA Hb sub 30-40%
Gravitate extremă Colaps circulator Ht sub 20% Peste 2 000 ml
Hb sub 30%

Persistența sângerării se poate aprecia prin:

 controlul lichidului de aspirație gastrică,
 aspectul scaunelor,
 urmărirea dinamică a pulsului și TA,
 urmărirea dinamică a Ht și Hb.
Diagnosticul diferențial. În prezența hematemezei și a melenei se vor exclude:
 hemoptizia sau epistaxisul înghițite;
 sângerări cu punct de plecare în cavitatea bucală (hemosialemeza) și faringe;
 colorația roșie a vărsăturilor prin alimente și băuturi ingerate;
 modificări de culoare a scaunului prin unele medicamente (cărbune, bismut,
fier).
Menționăm că o HDS masivă poate determina accelerarea tranzitului și eliminarea
rectală de sânge roșu nedigerat – probleme de diagnostic (hemoragie digestivă inferioară?).
Principii terapeutice.
Obiectivele majore ale tratamentului:
 reechilibrarea hematologică;
 tratamentul etiologic al hemoragiei.
Bolnavul cu HDS va fi internat în secția de terapie intensivă (sub supraveghere
chirurgicală), unde se procedează astfel:
 Recoltarea sângelui pentru hemogramă și determinarea grupului sanguin și a Rh-ului;
 Reechilibrarea hematologică – transfuzie de sânge izogrup, izo Rh sub controlul TA și
a pulsului și eventual măsurarea PVC (presiunea venos centrală – indicele cel mai bun
pentru corectarea volemiei). Dacă nu avem sânge, se vor perfuza substituenți
plasmatici macromoleculari (pentru a menține volemia – voluven, macrodex), soluții
glucozate și/sau hidroelectrolitice (glucoză 5%, 10%, Sol Ringer).
 Se va monta o sondă nazogastrică care permite:
 Aprecierea gravității hemoragiei;
 Controlul evoluției acesteia;
 Tratament local – spălături cu soluții alcaline reci, trombină etc;

3
  Se va monta o sondă urinară pentru controlul diurezei, care trebuie menținută la 40
ml/oră;
 Se administrează medicație hemostatică: vitamina K (fitomenadion), venostat,
adrenostazin etc.
 Cauza hemoragiei va fi tratată în funcție de natura leziunii:
 În hemoragia generată prin ruptura varicelor esofagiene prin HTP (hipertensiune
portală) se va monta o sondă Blackemore;
 În ulcerul hemoragic bolnavul va fi urmărit permanent clinic (stare generală, puls,
TA) și paraclinic (urmărirea în dinamică a Hb și Ht). Dacă starea bolnavului permite,
el va fi investigat pentru cauza hemoragiei.
Dacă în ciuda tratamentului medical corect aplicat, hemoragia continuă sau se reia în
primele 24 – 48 ore, se impune intervenția chirurgicală, care are ca prim scop oprirea
hemoragiei.

*Testul Adler – pentru determinarea hemoragiilor oculte.

Testul Adler este utilizat pentru sceeningul sângerărilor digestive care nu sunt vizibile
cu ochiul liber. Prezența sângelui în materiile fecale indică o afecțiune sângerândă a tractului
gastrointestinal – ulcer gastric, ulcer duodenal, hernie hiatală, polipi intestinali, diverticuli
colonici, rectocolită ulcero-hemoragică, boala Crohn, cancer colorectal, hemoroizi interni. În
mod normal sângele este absent în scaun sau în cantități infime (1 – 2 ml).
Proba este indicată pentru screeningul cancerului colorectal la pacienții peste 50 de
ani și la cei cu anemie feriprivă microcitară, hipocromă) la care nu se pot evidenția
enamnestic pierderi sanguine evidente (digestive, urogenitale, gingivale) și la care se
susptectează leziuni sângerânde ale tractului gastrointestinal (consum de AINS,
anticoagulante, colită hemoragică, diverticuli colonici).
Dacă testul Adler este pozitiv, trebuie efectuate investigații suplimentare (tranzit
baritat esogastroduodenal, irigografie, endoscopie digestivă superioară, colonoscopie,
anuscopie).
Pregătirea pacientului înaintea efectuării testului Adler
Înainte de recoltarea probei pentru testul Adler, pacientul trebuie să țină un regim de 3
zile fără carne, pește sau legume verzi deoarece hemiproteinele din aceste produse
reacționează cu reactivii și dau rezultate fals-pozitive.
Tot cu 3 zile înaintea prelevării probei de materii fecale se va întrerupe administrarea
preparatelor cu fier, deoarece și acestea dau rezultate fals-pozitive.
Recoltarea probei pentru testul Adler.
Proba 5 – 10 g materii fecale se recoltează într-un recipient de plastic/sticlă curat și
uscat (coprorecoltor). Trebuie verificat ca materiile fecale să nu fie contaminate cu sânge
provenit din hemoroizii sângerânzi. Se recomandă repetarea testului de 2 – 3 ori la intervale
de 2 – 3 zile, menținând între recoltări regimul menționat.
Tehnicile aferente îngrijirii pacientului cu HDS:
1. Monitorizarea funcțiilor vitale;
2. Recoltarea sângelui venos pentru examene hematologice, probe de coagulare,
biochimice și determinarea grupului sanguin și aRh-lui;
3. Recoltarea/captarea vărsăturilor - pentru identificarea hematemeză/hemoragiei
digestive.
4. Recoltarea materiilor fecale – pentru identificarea melenei, testul Adler.
5. Montarea cateterului venos periferic.
6. Administrarea medicației hemostatice în PEV cu Ser Fiziologic sau Ringer
etc.

4
 7. Aspirația gastrică - montarea sondei nazogastrice în scop explorator și
terapeutic (aplicarea de lichide reci pentru oprirea hemoragiei).
8. Montarea sondei Blackmore.
9. Echografia abdominală,
10. Endoscopia eso-gastro-duodenală - pregătirea pacientului și participarea
asistentului la tehnică
11. Transfuzia de sânge - accidente, incidente, teste de compatibilitate.
12. Montarea sondei vezicale pentru monitorizarea diurezei.
13. Oxigenoterapia
14. Pregătirea pacientului pentru colonoscopia.

Semne și simptome pentru fiecare grad de hemoragie digestivă superioară