HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (H.D.S.

)
Hemoragia digestiva superioara (H.D.S.) este sangerarea care are loc in esofag, stomac, duoden si jejunul proximal, exteriorizandu-se in special prin varsaturi (hematemeza) si/sau prin scaun (melena). Sangele eliminat din stomac (hematemeza) este rosu, cu cheaguri sau brun inchis, asemanator zatului de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare. Hematemeza apare brusc, fiind adesea precedata de greutatea apigastrica, greata, ameteli, slabiciune, transpiratii, anxietate. Sangele eliminat prin intestin (melena) este negru ca pacura, fiind digerat pe parcurs de sucurile. Melena apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml sange. Socul si moartea consecutive unei H.D.S. abundente si rapide pot surveni inainte de exteriorizarea sangerarii. Mentionam ca atat in nematemeza, cat si in melena, culoarea sangelui poate fi si rosie deschisa daca hemoragia este fulgeratoare si masiva, declansand un tranzit intestinal accelerat. H.D.S. este mica, daca se pierd pana la 250 ml sange si nu apare efecte sistemice. H.D.S. este moderata, cand cantitatea de sange pierduta este intre 250 si 1000 ml, tensiunea arteriala nu scade semnificativ, hemoragia ramane peste 10% H.D.S. este mare sau masiva, cand pierderea depaseste 1000 ml, sangerarea determina soc, iar hemoglobina scade sub 8g% CAUZE. Cele mai importante cauze ale H.D.S.: Boli ale esofagului: varice esofagiene, ulcer peptic al esofagului, tumori maligne si benigne, sindromul Mallory-Weiss (fisura longitudinala a esofagului inferior dupa eforturi repetate de varsatura), diverticul esofagian, hernie gastrica transhiatala, alte cauze. Boli ale stomacului si duodenului: ulcer gastric si duodenal (cauza principala si cea mai frecventa 80%), ulcerul acut de stres, gastrite hemoragice (corozive si medicamentoase): acizi puternici, hidrat de sodiu, medicamente cu risc hemoragic (corticoterapie, aspirina, fenilbutazona etc.), tumori maligne si benigne ale stomacului si duodenului, varice gastrice, traumatisme. Boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz. Hipertensiune portala de diverse cauze (ciroza hepatica, tromboza a venei porte etc). CAUZE GENERALE: boli ale vaselor (hemangioame, telangiectazia Rendu-Osler), boli de sange (sindroame hemoragice prin trombocitopenie), soc grav. Boli ale organelor invecinate: sange inghitand (provenind din gura, faringe, epistaxis, hemoptizie); ruptura unui anevrism, abces, tumori etc. Gravitatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de sange pierdut, ci si de rapiditatea pierderii. Pentru diagnosticul de localizare a H.D.S. in prezenta hematemezei si melenei se vor exclude: hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale (sange inghitit si apoi eliminat sub forma de varsaturi sanguinolente); hemoragii digestive superioare (anorectoragii), manifestate prin scaune sanguinolente, modificari de culoare ale scaunului datorita unor medicamente (pe baza de bismut, fier, carbune) sau alimente (afine). Diagnosticul de hemoragie digestiva, in cazul in care bolnavul nu are nici hematemeza nici melena se pune pe prezenta semnelor clinice si de laborator ale hemoragiilor interne si pe antecedentele digestive. Evaluarea cantitatii de sange pierdut. Se face pentru: dignosticul formei clinice de hemoragie (mica, moderata, mare); pentru aplicarea imediata si ulterioara a masurilor terapeutice otrivite. La domiciliul unui bolnav care prezinta hemoragie digestiva nu exista alte mijloace de evaluare a formei hemoragiei in afara amneziei si a examenului clinic obiectiv.

SIMPTOMATOLOGIE. In hemoragiile digestive mici semnele clinice in general sunt absente. Pot aparea uneori: slabiciune, transpiratii reci, hipotensiune arteriala, eventual lipotimie. In hemoragiile digestive moderate se observa: tahicardie, ameteli, vedere ca prin ceata, hipotensiune arteriala, lipotimie. In clinostatism unele simptome pot lipsi. In hemoragiile digestive masive apar uneori semne de soc hipovolemic, paloare intensa, polipnee, anxietate, extremitati reci, puls rapid si filiform, sudori reci, sete intensa, greturi, adinamie, hipotensiune, tendinta de pierdere a cunostintei. Semnele H.D.S., ca si primele masuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medicala Regula generala: in orice hemoragie digestiva internarea in spital este obligatorie intr-un serviciu chirurgical sau terapie intensiva CONDUITA DE URGENTA. Repaus strict la pat in decubit dorsal, fara perna (in hemoragiile masive pozitia Trendelenburg, pentru mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare). -Se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic) -Asistenta medicala va linisti bolnavii si apartinatorii, recomandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp si de necesitatea repausului. ATENTIE! Aceasta masura terapeutica trebuie aplicata atat la domiciliu bolnavului, in timp timpul transportului catre spital, cat si in spital. Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei. -Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat de bolnav si-l va prezenta medicului. -Va curata gura bolnavului, cu capul asezat intr-o parte, fara sa deplaseze bolnavul. -Prevenirea socului hemoragic trebuie sa se faca imediat la orice esalon al asistentei medicale, fie ca este vorba de dispensar rural, de dispensar comasat, dispensar policlinic, camera de garda de spital etc. Evolutia unei H.D.S. fiind imprevizibila, se recomanda ca medicul care vede prima data bolnavul sa puna o perfuzie cu solutii cristaloide, fie Glucoza 5%, fie ser fiziologic . Indicatia de transfuzie se face mai tarziu, la aprecierea medicului. -Bolnavul cu H.D.S. trebuie in mod obligatoriu sa fie internat, tocmai pentru a evita evolutia fatala in caz de agravare a hemoragiei, eventualitate care este imprevizibila. CONDUITA DE SPITAL:Examinari de laborator -Supravegherea functiilor vitale.In hemoragiile masive de face din ora in ora. -La indicatia medicului: se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului, numarului de hematii, hemoglobinei (hemograma). Se recolteaza scaunul pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale (reactia Adler sau Gregersen) In cazuri grave (stari de soc) se determina azotemia, ionograma, rezerva alcalina, testele de coagulare. In clinicile mari se face determinarea volumului sanguin cu metode izotopice. Aplicarea masurilor terapeutice indicate de medic: -Asistenta medicala aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica -Pregateste sange izogrup, izoRh si instaleaza transfuzia de sange. -Administreaza (in cazul ca se asociaza) medicatia hemostatica ( CaCl2, Gluconat de Calciu, vitaminele K, C, Venostat, Trombina, Adrenostazin). -Instaleaza perfuzie cu substituenti de volum: Macrodex (Dextran 70), Rheomacrodex (Dextran 40). In lipsa de solutie macromoleculara se poate perfuza Ser fiziologic sau glucozat, dar acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei. Pregateste si administreaza, in cazurile indicate, sedative (Fenobarbital, Diazepam) pentru calmarea starii de agitatie. -Se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea sangelui, deoarece hemoragia se opreste mai usor daca stomacul este colabat. In plus evacuarea stomacului, oprind greturile si varsaturile, il

pune in repaus si favorizeaza hemstaza. Se controleaza daca sangerarea gastrica este activa in momentul examinarii. Se determina cantitatea de sange pierdut intr-un interval de timp. Se apreciaza eficacitatea terapiei instituite. Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi (refrigeratie gastrica prin spalatura continua) cu apa de la gheata. (Asistenta medicala va avea pregatit material steril necesar efectuarii tubajului gastric). De precizat. Diagnosticul cauzei H.D.S. poate fi precizat (in afara anamnezei si examenului clinic) prin endscopia digestiva, care trebuie sa se practice de urgenta dupa ce bolnavul a iesit din socul hemoragic. ALIMENTATIA: -Se suprima alimentatia pe gura, bolnavul putand primi numai lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in prima zi. Eventual lapte rece in cantitati mici (20-30ml), din ora in ora. -In functie de evolutie, a doua zi de la sangerare sunt permise 12-14 mese, compuse din 150-200 ml lapte, regim hidrizaharat. -Incepand cu a treia zi regimul se imbogateste, adaugandu-se supe mucilaginoase, gris cu lapte, pire-uri de legume, budinci, creme, ou moale, carne slaba de vita sau de pasare, legume fierte, adaugandu-se in cateva zile (5-7) la o ratie calorica de 1500-2000 calorii. PARTICULARITATI TERAPEUTICE: -Cand hemoragia este data de ruptura varicelor esofagiene, se introduc in esofag, pentru 24-36 de ore, sonde speciale cu balonas compresiv (tip Sengstaken-Blackmore) sau se recurge la scleroza vaselor esofagiene. -Se recomanda evacuarea sangelui din intestin prin clisme, facandu-se apoi si spalatura intestinala (in special in hemoragiile din ciroza hepatica pentru prevenirea encefalopatiei portale) prin produsi azotati toxici. -In gastritele hemragice se administreaza pansamente gastrice amestecate cu trombina uscata sterila. -In hemoragiile de orice sursa se administreaza o fiola Noratrinal peroral, cu 60ml ceai -In cazurile in care hemoragia nu cedeaza se va repeta dupa incercarea metodelor terapeutice descrise, se recurge la interventia chirurgicala. Ulcerul duodenal hemoragic la bolnavi peste 45 de ani este bine sa fie tratat chirurgical de la prima complicatie hemoragica, deoarece posibilitatea de a repeta hemoragia este foarte mare, iar a doua sangerare le poate pune viata in pericol.