Scarlatina este o boala eruptiva infecto-contagioasa acuta specifica copilariei, mai frecventa sub varsta de 10 ani, determinata de variate

tipuri de streptococi beta-hemolitici de grup A toxigeni. Clinic, scarlatina se caracterizeaza prin debut brusc cu febra, stare generala modificata, angina si eruptie micropapuloasa eritematoasa caracteristica, urmata de descuamare tegumentara. Agentul cauzal este Streptococcus pyogenes, cu variate serotipuri toxigene din grupul A si care produc betahemoliza clasificarea !ancefield". Epidemiologia scarlatinei Scarlatina este raspandita pe intregul glob, dar epidemia domina indeosebi in zonele temperate. #n $omania in ultimii ani morbiditatea prin scarlatina a fost relativ constanta, de 1%,&' la 100.000 locuitori. Scarlatina prezinta un caracter sezonier de toamna-iarna si primavara, cu incidenta maxima in luna noiembrie si incidenta minima in luna aprilie, avand caracter epidemic la (-) ani, cu aparitia de focare epidemice in colectivitatile de copii prescolari sau scolari. *rupa de varsta cea mai afectata de scarlatina este de (-+ ani, mai frecvent de &-( ori in mediul urban fata de cel rural. Sub varsta de 1 an, scarlatina apare in mod exceptional. ,ransmiterea scarlatinei se face prin contact direct cu bolnavii sau cu alte infectii streptococice, cat si cu purtatorii de streptococ beta-hemolitic. $aspandirea scarlatinei se face pe cale aerogena, prin norul -l.gge si prin obiecte, maini murdare si produse alimentare lapte si lactate, inghetata, salata de oua, etc." contaminate cu streptococul beta-hemolitic de grup A. ,ransmiterea scarlatinei este posibila si prin infectarea arsurilor, a altor leziuni cutanate, a plagilor operatorii in cadrul scarlatinei extrafaringiene sau chirurgicale". Contagiozitatea persoanei bolnave de scarlatina dureaza atata timp cat streptococul este prezent in nas, faringe, tegumente, dupa aplicarea penicilinoterapiei ea reducandu-se foarte mult, la cateva zile. $eceptivitatea este ridicata in scarlatina, %0-&0/. 0upa vindecarea bolii se obtine o imunitate antitoxica durabila, care confera protectie fata de o noua imbolnavire de scarlatina, dar nu si fata de alte infectii cu alte serotipuri de streptococ beta-hemolitic.

Patogenia scarlatinei 1oarta de intrare este orofaringiana in mod exceptional extrafaringiana". Aici streptococul se multiplica determinand un proces inflamator local angina", acesta elaboreaza toxina eritrogena, difuzata in organism pe cale sanguina, determinand sindromul toxic al scarlatinei febra, cefalee, greata, varsaturi, exantem caracteristic". -ata de eritrotoxina, organismul formeaza anticorpi antitoxici, al caror titru creste progresiv in '-% saptamani, a2ungand la nivelul maxim in a '34%)-a zi de boala, realizand imunitatea specifica. 1e langa anticorpii fata de eritrotoxina, mai apar si alti anticorpi, dintre care antistreptolizinele au un rol important pentru diagnosticul scarlatinei.

Tabloul clinic al scarlatinei #ncubatia5 media de %-) zile 1-10 zile". 0ebutul5 brusc, cu febra ridicata %+-&06C, angina, varsaturi, cefalee, odinofagie, stare generala modificata, uneori dureri abdominale. 1erioada preeruptiva dureaza '&-%) de ore, caracteristic fiind enantemul scarlatinos, de un rosu intens, 7ca flacara8 si care cuprinde amigdalele, pilierii si o parte a valului palatin, unde se delimiteaza uneori net. Angina imbraca aspecte variate, de la angina eritematoasa, eritematopultacee, pana la angina ulceronecrotica in cazurile severe sau extrem de severe, provocand ulceratii in profunzime si chiar perforatii ale amigdalelor, ale stalpilor amigdalieni, ale valului palatin, ale luetei sau ale unor vase de sange, cu posibilitatea declansarii unei

septicemii. 9xista un paralelism intre gravitatea anginei si severitatea scarlatinei. !imba initial saburala, acoperita cu un depozit cenusiu albicios in prima zi, se depapileaza de la varf spre baza, realizand la &-( zile de la debutul scarlatinei aspectul de 7limba zmeurie8, cu reepitelizare 7limba lacuita8, in perioada de convalescenta. Acesta succesiune reprezinta ciclul lingual, care dureaza 3-+ zile si care este atat de specific, incat permite de multe ori stabilirea diagnosticului de scarlatina. -aciesul este tipic, descris ca :masca lui -ilatov8, cu paloare peri-buco-mentoniera, hiperemie intensa a buzelor prin contrast 7buze carminate8 si cu congestia pometilor obra2ilor. 1erioada de eruptie a scarlatinei incepe odata cu exantemul scarlatinos, cu debut la baza gatului si pe fata anterioara a toracelui, ulterior se generalizeaza rapid, in '& ore pana la ' zile, fara a afecta fata. 9ruptia este micropapuloasa pe fond eritematos rosu intens, staco2iu, dispare la vitropresiune si cu senzatie aspra la palpare. !a nivelul plicilor de flexie ale membrelor, mai ales la plica cotului, eruptia ia un aspect caracteristic hemoragic, de linii echimotice, situate transversal, din cauza microtraumatismelor produse de miscarea membrelor, semn descris de *rozovici si 1astia. Semnul persista una sau mai multe zile si dupa stingerea eruptiei, fiind util in diagnosticul retrospectiv al scarlatinei. #n scarlatina hipertoxica exantemul poate fi pal, trecand neobservat sau alteori este cianotic, realizand aspectul de 7scarlatina albastra8. Angina persista si este insotita de adenopatii cervicale si submaxilare, cu ganglioni mariti in volum, sensibili la palpare, dar fara fenomene supurative. #n cazul bolnavului de scarlatina febra se mentine ridicata, scazand la normal in '-% zile de la introducerea penicilinoterapiei. #n formele severe, toxice ale scarlatinei, apar5 - modificari cardio-circulatorii tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, hipotensiune arteriala" - colaps - hepatomegalie uneori insotita de subicter" - nefrita in focar sau un grad de nefroza oligurie, azotemie,albuminurie, cilindrurie" - simptome neuro-psihice agitatie, delir, convulsii, meningism, coma" - artralgii toxice. 1erioada de descuamatie in scarlatina netratata se caracterizeaza prin descuamatie furfuracee la nivelul fetei, al trunchiului si lamelara sau in lambouri, la nivelul palmelor si al plantelor. 0escuamatia dureaza '-% saptamani si permite diagnosticul tardiv al scarlatinei. #n scarlatina tratata cu antibiotice descuamatia este de obicei discreta.

Forme clinice ale scarlatinei 1. 0upa intensitatea manifestarilor clinice, scarlatina poate fi5 - benigna frusta, usoara" - medie comuna, hiperpiretica" - severa toxica, septica, toxicoseptica" '. 0upa etiologie, scarlatina poate fi5 - streptococica - stafilococica, extrem de rara cu poarta de intrare extrafaringiana, eruptia scarlatiniforma fiind data de hemolizina si alte toxine produse de unele tipuri de stafilococ. 0iagnosticul pozitiv al scarlatinei se face prin prezenta germenului, cresterea titrului de antistafilolizine si absenta streptococului, respectiv absenta antistreptolizinei ;. %. 0upa varsta

- sub 1 an foatre rar, atipica, cu complicatii septice frecvente" - la varsta de 1- % ani scarlatina apare inca sub frecvente forme atipice" - la prescolari si scolari forma comuna cu incidenta crescuta" $ecadere < reaparitia bolii in convalescenta, in primele ) saptamani, determinata de - persistenta streptococului in amigdale criptice, greu sterilizabile - de reinfectii in familie sau colectivitate, fiind produsa de acelasi sau alt serotip de streptococ. $eimbolnavire < aparitia unei boli dupa mai mult de ) saptamani de la prima imbolnavire sau dupa mai multe luni sau ani, printr-o noua infectie cu streptococ beta-hemolitic mai frecvent la bolnavii tratati".

Complicatiile scarlatinei Se pot sistematiza in5 - toxice precoce" < artrita scarlatinoasa, nefrita toxica, miocardita toxica, hepatita toxica, suprarenalita toxica, complicatii toxice nervoase. - septice - de vecinatate adenita si periadenita cervicala si submaxilara, adenoflegmoane, limfadenite necrotice, flegmon al planseului bucal, dacriocistita, otita medie, mastoidita si prin propagare mai departe, meningita purulenta, abces cerebral, tromboflebita de sinus cavernos". - la distanta si sistemice embolii microbiene, artrite septice, glomerulonefrita in focar, bronhopneumonie, abces pulmonar, empiem, pericardita, peritonita, meningita". - alergice tardive" < apar cel mai frecvent intre a 1(-a si a '(-a zi de boala reumatismul articular acut si glomerulonefrita acuta".

Diagnosticul scarlatinei 1ozitiv, diagnosticarea se bazeza pe date epidemiologice, clinice si de laborator. ,este de laborator nespecifice leucocitoza cu neutrofilie usoara eozinofilie =S> crescut sumar de urina uneori cu albuminurie pasager prezenta hematiilor rar cilindrurie. ,este de laborator specifice #zolarea streptococului prin culturi de la poarta de intrare. 9xudatul faringian se recolteaza dimineata, inainte ca pacientul sa manance si sa se spele pe dinti si inainte de inceperea tratamentului. Se sterg amigdalele si peretele posterior al faringelui, evitandu-se atingerea cu tamponul faringian a limbii, luetei si contaminarea lui cu saliva. !a purtatorii sanatosi se recolteaza exudat faringian si nazal. 0upa recoltare, tampoanele utilizate pentru recoltarea exudatelor faringian si nazal se vor transporta in maximum doua ore la laborator. 0aca acest interval se va prelungi, tampoanele se introduc in eprubete ce contin mediu selectiv imbogatit5 mediu 1ic? sau bulion ,odd->e@itt 0iagnosticul serologic al scarlatinei deceleaza anticorpii AS!; ,itrul AS!; creste in convalescenta si mentinerea crescuta peste '00A, exprima evolutia catre sindrom poststreptococic sau catre complicatii tardive. 0upa o angina streptococica, titrul AS!; creste in '-% saptamani, atinge nivelul maxim la ( saptamani si scade apoi lent, pana la )-1' luni, in cazul in care boala se vindeca in infectiile streptococice netratate titrurile ating valori maximale pana la '(00 u4ml".

Tratamentul scarlatinei si prevenirea acesteia Scarlatina este o boala de izolare si internare obligatorie in spital, care dureza B zile. $epausul la pat este indicat pentru primele )-B zile de boala. Cu se vor interna in acelasi salon bolnavi noi impreuna cu cei convalescenti. $egimul alimentar pentru bolnavul de scarlatina este hidro-lacto-zaharat si fructarian dieta de febril". 0upa B zile de la disparitia febrei caracteristice primelor zile de boala se trece la regim normal, daca sumarul de urina este normal. $egimul desodat nu mai este considerat necesar in forma comuna de scarlatina. #zolarea, repausul relativ si controlul medical se vor prelungi inca '-% saptamani in convalescenta, pentru a preveni si depista eventualele complicatii imunologice cauzate de toxinele streptococului. ,ratamentul etiologic al scarlatinei5 penicilina reprezinta antibioticul de electie, administrandu-se intramuscular la ) ore interval. 0oza variaza in raport cu forma clinica si cu varsta, intre 300 000 A si 1 )00 000 A4zi, timp de ) zile, a B-a zi administandu-se in doza unica, im. profund, benzatinpenicilina )00 000 A la copii sub 10 ani si 1 '00 000 A peste 10 ani sau la copii D %0?g", doza care se repeta la B si la 1& zile de la externare. #n cazul persoanelor alergice, penicilina poate fi inlocuita cu macrolide, in doza de %0 < &0 mg4?g.corp4zi, timp de 10 zile. ,ratamentul simptomatic5 consta in administrarea de antipiretice. Sunt utile de asemenea, dezinfectia nazofaringiana, gargara repetata cu gargarisme. ,ratamentul de sustinere5 vitaminoterapia din grupul C si E, necesare suplinirii carentelor anterioare, cat si deficitului care apare in cursul infectiei. 1revenirea si combaterea scarlatinei Ancheta epidemiologica cu depistarea sursei de infectie. Cazurile de scarlatina se declara nominal si se spitalizeaza B zile, dupa externare se mentine in izolare la domiciliu inca o saptamana. 0upa externare bolnavii de scarlatina vor fi dipensarizati trei luni prin examen clinic lunar si cu examen de urina, saptamanal in prima luna de convalescentaF =S>, AS!; si fibrinogen la 1, ' luni, pentru a surprinde eventuale complicatii. Suspectii de scarlatina vor fi tratati la fel ca bolnavii, pana la confirmare sau infirmare. 1urtatorii de streptococ sunt tratati cu penicilina sau macrolide timp de B zile, iar purtatorii reumatici 10 zile, in doza dubla. Contactii din focar membri familiei, colegii, toti cei care au intrat in contact cu persoana bolnava" vor fi supravegheati clinic timp de 10 zile, prin consult medical la '-% zile. #n colectivitatile de copii in care au aparut cazuri se va face tria2 epidemiologic zilnic, timp de 10 zile de la aparitia ultimului caz de boala. 0ezinfectia in focar de scarlatina se face cu dezinfectanti uzuali, cloramina 1/, bromocet 1/, formol (/, etc. Se va face educatie sanitara adresata in special personalului didactic, parintilor, copiilor si anga2atilor din sectorul alimentar, privind modalitatile de transmitere a scarlatinei si riscul afectiunilor poststreptococice.

Bibliografie 9pidemiologie 1ractica pentru Gedicii de -amilie Coordonator, profesor universitar #oan Stelian Eocsan 9d. Ged. Aniv. #uliu >atieganu 1+++

,ratat de 1ediatire < Eoli infectioase vol. & Sub redactia Conf. 0r. Claudiu ,aindel 9d. Gedicala Eucuresti 1+3& *hidul Angelescu ,erapie antimicrobiana '00( 9lisabeta-;tilia Eenea, Cristina 1opescu, *abriel-Adrian 1opescu 9d. GedicArt Eucuresti '00( Gedicamente folosite in ,erapeutica 1ediatrica Sub redactia 0r. 0ocent *abriel =asiliu 9d. Gedicala Eucuresti 1+B+