Sunteți pe pagina 1din 33

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ ”HENRI

COANDĂ”

LUCRARE DE LICENŢĂ

COORDONATOR,
ASISTENT CRISTEA LOREDANA ABSOLVENT,

BERCEA ROXANA-CRISTINA

2019

1
ÎNGRIJIREA PAIENŢILOR CU SCARLATINĂ

2
CUPRINS

I.PARTEA GENERALĂ
I.1.ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PIELII
I.1.DEFINIŢIE/pg.4
I.2. ISTORIC/pg.4
I.3.ETIOLOGIE/pg.6
I.4.EPIDEMIOLOGIE/pg.7
I.5.PATOGENIE/pg.8
I.6.MANIFESTĂRI CLINICE/pg.9
I.7.FORME CLINICE/pg.19
I.8.COMPLICAŢII/pg.22
I.9.DIAGNOSTIC/pg.23
I.10.DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL/pg.25
I.11.TRATAMENT/pg.26
I.12.PROFILAXIE/pg.27
I.13.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
BOLNAVILOR/pg.28

II.PARTEA PERSONALĂ

II.1. MOTIVAŢIA STUDIULUI/pg.32


II.2.OBIECTIVE/pg.32
II.3.MATERIAL ŞI METODĂ/pg.33
II.4.REZULTATE/DISCUŢII/pg.34
II.5.CAZURI CLINICE/pg.43
II.5.CONCLUZII/pg.66

BIBLIOGRAFIE/pg.67

3
I.1 ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PIELII

PIELEA constitue un invelis neintrerupt al corpului uman, care se continua la


nivelul marilor orificii (gura, nas) cu o semimucoasa (mucoasa partial
cheratinizata) si care, in interiorul cavitatilor propriu-zise devine mucoasa.

STRUCTURA PIELII SI ANEXELE EI:

Structura microscopica : Pielea este construita din trei invelisuri :


epidermul de origine ectodermica, dermul si hipodermul (stratul celular
subcutanat) de origine mezodermica (mezenchimala).
Pielea este alcatuita din trei straturi:epidermul, dermul si hipodermul

EPIDERMUL este alcatuit dintr-un epiteliu stratificat pavimentos, cornificat,


celulele sale fiind in permanenta regenerare, neavând vase sanguine.

DERMUL constitue scheletul rezistent conjunctivo-fibros al


pielii. El este separat si totodata reunit de epiderm prin membrana bazala.

HIPODERMUL este stratul care separă pielea de straturile subiacente. El este


alcătuit din lobuli de celule grase (lipocite) conținând trigliceride, cu rol de
rezervă nutritivă și de izolator termic și mecanic.

4
Anexele pielii

Anexele cutanate sunt reprezenate de fanerele și glandele pielii.

Fanerele sunt organe anexe ale pielii diferențiate la suprafața ei, cu funcție de
apărare a organismului, fiind prezente la om sub forma unghiilor și a părului.

5
I.1. DEFINIŢIE

Scarlatina este o boala infecto-contagioasa a copilariei, intalnita mai frecvent


sub vasta de 10 ani. Se caracterizeaza prin debut brusc cu febra, alterarea starii
generale, enantem (angina streptococica, ciclu lingual) si exantemul
caracteristic (eruptie tegumentara maculo-papuloasa, urmata de descuamare
tegumentara). Transmiterea se face pe cale respiratorie, prin tuse, stranut,
ras, vorbit, de la bolnavii cu scarlatina, cu angina streptococica sau purtatorii
sanatosi de streptococ beta-hemolitic de grup A la nivelul orofaringelui.

I.2.ISTORIC

Scarlatina se pare că a fost cunoscută de medicii arabi. Această boală a fost


descrisă pentru prima dată în Europa în secolul al XVI-lea de către Ingrassias,
care a numit-o rossania (după culoarea roşie a exantemului).
Primul medic care o diferenţiază de celelalte febre eruptive şi îi dă o
descriere clinică corectă este Sydenham, în secolul al XVII-lea. Acesta a
observat variabilitatea mare a gravităţii epidemiilor de scarlatină. Primele cazuri
descrise de el în Londra au fost numite scarlatina simplex, arătând prin aceasta

6
benignitatea bolii, dar după câţiva ani a avut ocazia să observe forme extrem de
grave de boală, cu letalitate mare.
Descrierea clasică a scarlatinei o face Bretonneau.
Cercetări asupra etiologiei scarlatinei au fost făcute de către Loffler, Babeş,
Berge în secolul al XIX-lea şi de către Gabricevski, Zlatogorov, Savcenko şi
Cantacuzino în secolul al XX-lea.
Dohle (1911) a descris ca agenţi patogeni ai scarlatinei nişte corpusculi din
polinuclearul neutrofil, dar s-a constatat ulterior că aceştia nu aveau legătură cu
etiologia scarlatinei.
O contribuţie importantă în ceea ce priveşte etiologia streptococică a
scarlatinei au adus lucrările soţilor Dick, la începutul secolului al XX-lea.
Face parte din grupul „febrelor eruptive” ale copilăriei, alături de rujeolă,
rubeolă, rozeola infantum. Este o boală de declarare nominală, de internare
obligatorie ( cu excepţii în cazurile cu condiţii bune de izolare la domiciliu,
având aprobarea CMP) şi cu tratament etiologic de asemenea obligatoriu. Deşi
incidenţa scarlatinei este în scădere în ultimele decenii, totuşi, scarlatina, ca şi
celelalte infecţii cu streptococul beta-hemolitic din grupa A (angina, sinuzita,
erizipelul) prezintă însemnătate şi în prezent, din cauza complicaţiilor
postinfecţioase ce pot surveni la cei netrataţi sau trataţi incorect (reumatism,
nefrită, endocardită etc); în plus, în ultimii ani se constată o recrudescenţă a
acestor infecţii peste tot în lume.(1)

7
I.3.ETIOLOGIE

Din multitudinea streptococilor existenţi clasificaţi în beta-hemolitici (pe


placă cu geloză sânge produc hemoliză mare, completă), alfa-hemolitici (sau
viridans, care produc o hemoliză incompletă, cu inverzirea mediului) şi
nehemolitici, primul grup este cel mai implicat în patologia umană. Pe baza
structurii antigenice streptococii beta – hemolitici au fost împărţiţi în grupe
(desemnate cu litere: A,B,C,D etc.) şi tipuri (desemnaţi cu cifre: 1,2,3 etc);
dintre toţi aceştia, cei din grupul A produc infecţii la om, iar dintre ei numai cei
capabili să producă o exotoxină specială (cu efect eritrogen) sunt cei care
produc scarlatină (numai la receptivi, adică cei care nu au antitoxină care să-i
protejeze).
În concluzie, agentul etiologic al scarlatinei este streptococul beta –
hemolitic din grupul A, producător de toxină scarlatinoasă (eritrogenă, numită şi
toxina Dick) (4)

8
I.4.EPIDEMIOLOGIE

Scarlatina este răspândită peste tot în lume, cu precădere în zonele


temperate; la noi în ţară, ca peste tot, morbiditatea prin această boală a scăzut
continuu; decesele, de asemenea, au diminuat apreciabil, mai ales după
introducerea penicilinei. Epidemiile de scarlatină au caracter sezonier, în sensul
că nivelul endemic prezintă creşteri epidemice în lunile reci de toamnă-
primăvară, începând cu aglomerările din şcoli. Izvorul epidemiogen este doar
omul şi anume bolnavul, în primele zile de boală (eliminarea germenului prin
picături Flugge încetează îndată după administrarea penicilinei); un rol mai
important ca sursă de germeni îl au purtătorii faringieni de streptococ care, în
colectivităţi şcolare, reprezintă 20-60%, în raport cu sezonul şi mersul
epidemiei. Dat fiind rezistenţa streptococilor în mediul exterior, calea de
transmitere se face nu numai prin picături (contagiune directă), dar şi prin
obiecte (jucării, batiste, alte obiecte) contaminate (contagiune indirectă), ca şi
prin particule de praf, ce conţin germeni. Aceasta impune ca în afara
dezinfecţiei continue, să se facă, după externarea bolnavilor, şi dezinfecţia
terminală a salonului ( a locuinţei).
După boală se instalează o imunitate durabilă care este numai antitoxică
(deci împiedică reapariţia scarlatinei), nu şi antistreptococică (putând apare noi

9
infecţii streptococice cu diverse surse, distincte din punct de vedere antigenic).
Receptivitatea la scarlatină este maximă la copiii între 1-10 ani. Testarea
receptivităţii se poate face prin testul Dick: se injectează intradermic o anumită
cantitate de toxină care dă roşeaţa pielii la cei receptivi, reacţie care rămâne
negativă la cei care au anticorpi antitoxici (dobândiţi prin boală aparentă sau
uşoară, trecută neobservată). Testul intradermic Dick, ca şi testul Schick din
difterie sunt deci, teste de imunitate, nu de alergie (absenţa reacţiei –rezistenţă,
prezenţa reacţiei – susceptibilitate).

I.5. PATOGENIE

Streptococul se fixează pe celulele epiteliale faringiene, proliferează şi


secretă toxina care va difuza în organism, producând erupţia prin efect direct pe
sistemul neurovegetativ dar şi printr-o reacţie de hipersensibilitate întârziată.
Sunt implicate trei mecanisme:
 Mecanismul toxic în care este implicată toxina eritrogenă a
streptococului care determină febra, enantemul, fenomenele
cardiovasculare, digestive (greţuri, vărsături) şi nervoase (cefalee,
agitaţie).
 Mecanismul septic apare simultan sau la câteva zile de la mecanismul
toxic datorită pătrunderii streptococului în ţesuturile vecine focarului
primar (apar otite, sinuzite, adenite cervicale şi foarte rar septicemii).
 Mecanismul imun-alergic apare la 16-21 zile de boală, când apar
anticorpii faţă de diferitele antigene streptococice, titrul anticorpilor
antieritrotoxici creşte progresiv, asigurând titrul protector în a 3-a
săptămână şi titrul maxim în a 4-5 –a săptămână.
Anticorpii antieritrotoxici asigură imunitatea specifică
antiscarlatinoasă. Apar şi alţi anticorpi (antistreptolizele O)- utilizaţi în

10
diagnostic ca reacţia anticorp-antigen, care determină fenomene de tipul
reumatism articular acut, glomerulonefrită acută, eritem nodos, purpură etc).

I.6. MANIFESTĂRI CLINICE

 Incubaţia este de 3-6 zile, cu limite între 1-10 zile.


 Debutul este brusc, mai rar brutal. De obicei, în plină sănătate,
bolnavul prezintă triada simptomatică clasică a bolii: febră, dureri
faringiene şi abdominale, vărsături. În general, o angină însoţită de
vărsături trebuie suspectată de scarlatină. Febra se urcă până la 38-39
grade C, precedată de frison sau frisoane repetate. Hipertermia este
exagerată la început, chiar în cazurile care ulterior evoluează benign.
Bolnavul prezintă de la început tulburări gastro-intestinale, simulând
uneori o apendicită acută.
Apare, de asemenea, o uscăciune importantă în gât, apoi jenă şi dureri la
deglutiţie, care se vor accentua ulterior. Respiraţia este mai frecventă, pulsul
este accelerat şi depăşeşte gradul febrei, atingând la adulţi 120, la copii 120-140
de bătăi pe minut. Bolnavul prezintă o stare de nelinişte, uşoară agitaţie şi
insomnie;
În faza de invazie, faţa bolnavului prezintă un aspect destul de
caracteristic, care se va accentua şi mai mult în perioada următoare. Apare aşa
numita „mască Filatov”, care constă în următoarele: pomeţii obrajilor sunt
intens congestionaţi şi roşii, iar regiunile din jurul gurii şi nasului sunt mai

11
palide. Această mască poate lipsi în scarlatinele mai uşoare; o putem găsi şi în
alte boli febrile, de exemplu în pneumonie şi gripă.
La sfârşitul fazei de invazie se constată enantemul foarte caracteristic, care
cuprinde cavitatea buco-faringiană, şi se intensifică şi mai mult în perioada
eruptivă.
Limba la debutul scarlatinei este albă, încărcată cu un depozit albicios, cu
marginile şi vârful roşii; se mai numeşte şi „limbă de porţelan”.
Angina scarlatinoasă. În scarlatină, amigdalele sunt hipertrofiate, intens
hiperemiate şi extrem de roşii. Roşeaţa cuprinde, în afară de amigdale, şi lueta
până la baza ei, unde se opreşte net şi trece sub formă de două semicercuri, bine
delimitate la periferie, în stâlpi, care sunt şi ei înglobaţi în această roşeaţă. Lueta
este adesea şi edemaţiată, edemul putând să se extindă şi spre faringele
posterior. În această fază pe amigdale se găsesc adesea puncte purulente. Deci,
în scarlatină uneori angina poate avea aspectul unei angine eritematoase şi
pultacee.
Ceea ce este caracteristic enantemului buco-faringian, este intensitatea
culorii roşii a mucoaselor, care nu este niciodată aşa de exprimată în anginele
banale, precum şi delimitarea netă a roşeţii la baza luetei.
 Perioada de stare. După 1-2 zile de la debut, bolnavul intră în
perioada eruptivă a bolii, când apare exantemul caracteristic.
În această fază se descriu următoarele simptome:

12
Fig.I.6.1.
Enantemul.
Enantemul buco-faringian descris în perioada de invazie se intensifică şi
mai mult. Tumefacţia şi edemul acestor regiuni devin mai evidente, mai ales la
nivelul amigdalelor şi luetei, uneori bolnavul prezentând jenă la respiraţie. Pe
amigdale se constată depozite pultacee, fie numai la nivelul criptelor, fie pe
întreaga suprafaţă a amigdalei, ca în difterie. Bolnavii prezintă şi dificultăţi în
deglutiţie în raport cu fenomenele anginoase. Înspre a 4-a şi a 7-a zi de boală,
congestia tuturor acestor regiuni cedează. Mucoasa devine mai netedă, lucioasă,
pentru ca în a 10-a –a 12-a zi, toate aceste regiuni să-şi reia aspectul lor aproape
normal.

Fig.I.6.2.

13
Fig.I.6.3.
Limba. Începând cu această perioadă eruptivă, deci din a 2-a zi de boală,
depozitul sabural începe să se elimine, limba descuamându-se de la vârf spre
bază. În a 3-a – a 4-a zi de boală descuamaţia este parţială, depozitul central
având forma unui V, cu deschiderea înspre baza limbii,în timp ce marginile
limbii sunt descuamate formând un alt V roşu, care cuprinde în interiorul său V-
ul alb format de depozitul sabural. Procesul de descuamare a limbii este
terminat aproximativ în a 4-a – a 6-a zi de boală, când papilele limbii apar
turgescente, proeminente, limba apărând mamelonată, aspect clasic descris sub
denumirea de limbă zmeurie.
Urmează apoi refacerea epiteliului lingual, aspectul devenind neted, lucios,
lustruit, ca o limbă poleită. În 10-12 zile, aspectul limbii revine la normal. Este
de reţinut că această evoluţie în diferitele stadii a limbii este foarte caracteristică
pentru scarlatină, astfel că la un moment dat, din aspectul acestui organ putem
conchide aproximativ în a câta zi de boală ne găsim. În cazurile uşoare de
scarlatină acest aspect al limbii poate lipsi.

14
Exantemul

Fig.I.6.4.

Fig.I.6.5.

Fig.I.6.6.

15
Fig.I.6.7.
La 3 zile de la debutul simptomatologiei, apare exantemul, acesta
dominând tabloul clinic în perioada eruptivă a bolii. Deşi exantemul se impune
atenţiei medicului şi celor din jurul bolnavului, fiind pe primul plan, totuşi
importanţa lui diagnostică nu este aşa de mare ca a enantemului, pentru că în
unele cazuri, rare de altfel, el poate lipsi sau poate fi discret, pe când enantemul
este constant şi apare mai precoce.
Exantemul apare în prima zi pe gât, apoi pe trunchi, pe faţa anterioară a
toracelui şi a abdomenului şi la rădăcina membrelor; a doua zi se întinde şi pe
extremităţi, astfel că în 48 de ore este de obicei generalizat pe întreg corpul. În
cazurile cu exantem bine exprimat, privit de la distanţă mică, tegumentele sunt
de culoare uniform roşie, având aspectul „racului fiert”. Deşi exantemul este de
obicei generalizat pe întreaga suprafaţă a corpului, exceptând faţa, totuşi se
constată că în anumite regiuni el este mai intens, mai ales la rădăcina
extremităţilor, în regiunile axilare, inghinale şi la nivelul centurii, fiind în
general mai accentuat în zonele de flexie decât cele în extensie. Uneori pe
regiunea dorsală şi în părţile mai declive ale corpului, exantemul este cianotic.
Un caracter important al exantemului scarlatinos este intensitatea lui
simetrică. Acest fapt nu se petrece în rujeolă.
Examinat în imediata apropiere, vom constata caracterele esenţiale ale
acestui exantem. Astfel, el este format din nenumărate papule mici, cât o

16
gămălie de ac, fiecare papulă fiind înconjurată de o mică zonă congestivă;
aceste zone hiperemice confluează între ele şi dau roşeaţa difuză a exantemului
(aspect de eritem punctat). Papulele se pot pune în evidenţă mai bine exercitând
o uşoară presiune cu o lamă de sticlă pe tegumentele cu exantem. La palparea
acestuia, pielea ne apare rugoasă.
În partea de flexie a articulaţiilor mari, exantemul se aşează sub formă de
linii, de-a lungul plicilor respective şi uneori aici are un uşor caracter
hemoragic. Această dispoziţie liniară a exantemului se constată mai ales la
nivelul plicilor de la articulaţia cotului, fenomen care este cunoscut sub
denumirea de semnul „Grozovici-Pastia”, fiind descris pentru prima dată de
aceşti autori. Acest semn se poate constata şi în alte regiuni ale corpului, în
special în regiunea poplitee, uneori în regiunea inghinală. Când există, acest
semn are importanţă diagnostică; în cazurile uşoare de scarlatină el poate lipsi.
Exercitând o presiune cu mâna sau cu spatula pe pielea cu exantem,
regiunea comprimată apare de culoare alb-gălbuie, uneori de nuanţă net icterică,
nuanţă care se menţine câteva momente şi după suprimarea presiunii. Această
nuanţă icterică a tegumentelor este dată de o bilirubinemie uşor crescută,
atribuită, fie unei insuficienţe hepatice, fie unei hemolize crescute.
Dacă tragem cu unghia o dungă la nivelul exantemului, apare o dungă
roşie, mărginită de două linii albe, constituind semnul Borsieri.
În scarlatină, ca şi în alte boli infecţioase, există o fragilitate vasculară
importantă, în special în cazurile toxice, ceea ce se poate manifesta prin mici
pete hemoragice pe tegumente sau prin predispoziţia de a face hemoragii la
locurile traumatizate. Dacă se face o ciupitură la nivelul pielii, se produce o
hemoragie locală. Uneori apar hemoragii la nivelul regiunilor comprimate de
haine: în regiunile axilare, la nivelul centurii sau în regiunile declive ale
corpului.

17
Faţa

Fig.I.6.8.
Exantemul scarlatinos, în mod obişnuit, respectă faţa. La acest nivel, în
faza de stare se menţine aspectul de mască scarlatinoasă din perioada de invazie
şi uneori se accentuează chiar. Totuşi, uneori se poate produce un exantem
discret şi pe faţă, însă numai la nivelul pomeţilor congestionaţi, exantemul
respectând regiunea din jurul gurii şi a nasului, care rămâne mai palidă, în
contrast cu obrajii roşii.
Apariţia exantemului poate fi precedată şi de un prurit generalizat, care de
obicei dispare cu apariţia exantemului, totuşi sunt cazuri când pruritul se
menţine şi în perioada eruptivă.
În unele cazuri la nivelul micropapulelor se observă mici vezicule cu
conţinut clar, realizând o erupţie miliară.
Intensitatea exantemului este variabilă după caz. În general, în cazurile mai
severe de boală şi exantemul este mai exprimat, totuşi aceasta nu este o regulă,
deoarece sunt cazuri foarte grave de scarlatină, cu exantem discret. În unele
cazuri există un exantem foarte uşor numai în regiunile de predilecţie, pe când
în restul tegumentului, erupţia lipseşte. Este de reţinut faptul că sunt cazuri când
exantemul poate lipsi complet, când diagnosticul se face pe alte simptome, în
special pe prezenţa şi caracterul enantemului.

18
În unele cazuri, de obicei uşoare, exantemul poate avea un caracter
maculos, iar în alte cazuri, predominant papulos.
În formele grave de scarlatină, se întâlneşte exantemul astacoid, format din
pete roşii, infiltrate, edemaţiate, de culoare roşie-închis, uneori violacee,
realizând forma clinică scarlatina „albastră”. În acelaşi timp bolnavul prezintă o
cianoză a extremităţilor şi a buzelor. Tot în formele grave ale bolii, erupţia are
un caracter hemoragic, purpuriu, echimotic.
Evoluţia exantemului este în mod obişnuit următoarea: în primele 2 zile el
se accentuează, ajungând la maximum; persistă 1-3 zile, apoi păleşte şi dispare
încet. Stingerea exantemului se face în ordinea apariţiei, el dispărând întâi de pe
gât şi trunchi, apoi de pe extremităţi, astfel că adesea se întâmplă, că de pe
trunchi erupţia a dispărut, ea persistând pe extremităţi, în special pe părţile lor
distale, la nivelul mâinilor şi al picioarelor. O dată cu dispariţia exantemului,
începe şi descuamarea.
În timpul perioadei eruptive, de obicei simptomele generale se accentuează
şi mai mult.
Temperatura se ridică la 39 de grade, în raport cu gravitatea bolii. O dată
cu apariţia exantemului, adesea febra se exacerbează puţin, după aceea se
produce uneori o uşoară scădere a ei, menţinându-se apoi continuă cu mici
oscilaţii în tot timpul acestei perioade. Starea generală a bolnavului este
variabilă în raport cu gravitatea bolii. De obicei bolnavii prezintă cefalee,
insomnie, uşoară agitaţie. Pulsul este tahicardic în mod obişnuit, mai rar se
poate totuşi produce bradicardie, mai ales în faza de regresiune a bolii.
Perioada de convalescenţă. Durata perioadei febrile a bolii (faza de
invazie şi de erupţie) este de aproximativ 6-10 zile. Din ziua a 7-a – a 10-a de
boală, febra începe să scadă, de obicei litic. În acest timp, toate simptomele bolii
încep să regreseze: dispare exantemul, apoi enantemul cu tulburările disfagice,
se reduc şi dispar adenitele cervicale şi submaxilare, starea generală se
ameliorează în mod treptat, într-un cuvânt dispar toate simptomele morbide

19
locale şi generale şi bolnavul intră în perioada de convalescenţă, care
corespunde aproximativ cu cea de descuamaţie. Prin intervenţia terapeutică
perioada febrilă se scurtează.
Descuamaţia în scarlatină este precoce; ea începe cu descuamaţia mucoasei
buco-faringiene, în special a limbii, care se produce deja în timpul perioadei
eruptive a bolii. Chiar şi descuamaţia tegumentelor începe destul de repede, de
obicei în a 6-a – a 7-a zi de boală, întâi la nivelul gâtului, apoi la nivelul
trunchiului şi, în fine, la extremităţi, unde descuamaţia se menţine multă vreme.
Intensitatea ei variază de obicei cu cea a exantemului; în cazurile cu exantem
intens şi descuamaţia este mai intensă.
În epidemiile uşoare de scarlatină descuamaţia este mai redusă, care adesea
poate trece neobservată.

Fig.I.6.9.

20
I.7.FORME CLINICE

În raport cu gravitatea tabloului clinic, scarlatina se poate prezenta sub trei


forme principale:

 Forme benigne: uşoară, abortivă, frustă.


 Forme medii.
 Forme grave: toxică, septică, toxico-septică.

Formele uşoare. Ele se prezintă cu febră de 38-39 grade, uneori mai


scăzută, starea generală este bună, lipsesc complet fenomenele generale toxice,
nu există fenomene nervoase, se constată o angină nu prea exprimată, cu reacţii
ganglionare regionale foarte reduse. Exantemul este cel obişnuit, dar nu prea
întins.
Printre forme uşoare de boală sunt unele varietăţi.
Există formele fruste de boală cu exantem abia schiţat şi întreaga
simptomatologie foarte redusă.
Formele abortive de boală, sunt acelea în care boala poate începe şi evolua
obişnuit până la un anumit stadiu al ei, după care febra scade brusc şi toată
simptomatologia se reduce şi dispare.
Tot printre cazurile uşoare de boală se descriu şi cazurile de scarlatină
fără exantem în care diagnosticul este mai dificil. El se bazează mai ales pe
datele epidemiologice (prezenţa altor cazuri de scarlatină în imediata apropiere)
şi pe prezenţa enantemului şi a streptococilor hemolitici în secreţia faringiană.
Adesea aceste cazuri sunt diagnosticate ca angine streptococice simple. Totuşi,
este de notat că rareori şi scarlatinele fără exantem pot îmbrăca forme mai
grave.

21
În ultimii ani scarlatina, în majoritatea cazurilor, îmbracă tabloul clinic al
acestor forme uşoare.
Formele medii. Se prezintă cu simptome ceva mai intense decât cele
uşoare. Febra este de 39-40 grade, starea generală puţin alterată, discrete
fenomene generale de intoxicaţie, insomnie , uşoară agitaţie, tahicardie,
fenomene exprimate de angină, reacţii locale ganglionare evidente, exantem
destul de pronunţat.
Formele grave. În aceste cazuri, atât simptomele locale, buco-faringiene,
cât şi cele generale sunt foarte marcate.
Fenomenele locale de angină sunt foarte exprimate, uneori angina este
necrotică, pseudomembranoasă. Limba şi buzele sunt crăpate, arse, pline de
fuliginozităţi şi apar reacţii ganglionare regionale intense, uneori supurative.
Bolnavul are inapetenţă, greaţă, vărsături, uneori diaree rebelă. Exantemul este
intens, însă nu întotdeauna; el prezintă des o nuanţă violacee, cianotică; uneori
este hemoragic.
Fenomenele generale de intoxicaţie sunt foarte intense; hipertermie mare,
stare generală foarte rea, uneori extrem de gravă, fenomenele nervoase sunt
alarmante (insomnie, ataxo-adinamie, delir), hipotensiune arterială, tahicardie
intensă, puls slab, uneori filiform, tendinţă la colaps, cianoza buzelor şi
extremităţilor.
În formele toxice predomină fenomenele generale de intoxicaţie a
sistemului nervos central, a sistemului endocrino-vegetativ şi a celui cardio-
vascular. Febra este mare, bolnavul prezintă nelinişte, insomnie, agitaţie, uneori
stare subcomatoasă şi convulsii. Tulburările digestive sunt foarte accentuate:
greaţă, vărsături, diaree; din partea aparatului circulator: tahicardie, aritmie, puls
slab, uneori filiform, tendinţă de colaps, tensiune arterială foarte scăzută,
cianoza buzelor şi a extremităţilor; apar de asemenea tulburări respiratorii, fără
cauză pulmonară. Exantemul este cianotic, hemoragic.

22
Din punct de vedere al evoluţiei, formele toxice pot fi mai rar fulgerătoare,
hipertoxice, de o gravitate excepţională; apar convulsii, stare comatoasă, colaps,
moartea producându-se repede, încă înainte de apariţia exantemului.
Diagnosticul în aceste cazuri este dificil, fiind bazat pe noţiunea de epidemie şi
contactul cu un bolnav de scarlatină.
În cele mai multe cazuri, formele toxice au o evoluţie mai lentă, apare
exantemul, cu întreaga simptomatologie descrisă mai sus.
Formele septice sunt caracterizate prin predominanţa fenomenelor septice.
Deseori găsim o necroză tonsilară, care se poate întâlni şi în formele toxice, însă
mai rar. Uneori necroza este progresivă, trecând şi la faringele posterior.
Reacţiile ganglionare sunt foarte marcate, deseori apar adenoflegmoane
cervicale sau abcese amigdaliene, care pot da tulburări respiratorii sau pot leza
vasele mari.
Formele grave mixte (toxico-septice) sunt caracterizate prin fenomene
toxice şi septice, care apar, fie concomitent, fie simptomelor toxice le urmează
localizările septice.(4)

23
I.8. COMPLICAŢII

Rare astăzi, sunt de trei feluri:

1. Imediate, septice,apar în prima săptămână de boala, sunt de


vecinătate – adenite, rinite, otite, mastoidite, sinuzite, laringite, şi la
distanţă – meningite, septicemii;

2. toxice, în prima săptămână ( nefrită în focar, miocardită, reumatism


precoce), hepatice şi nervoase;

3. tardive: imunologice, corespund complicaţiilor poststreptococice


(RAA, purpura Schonlein, eritem nodos, glomerulonefrită acută
difuză poststreptococică)
La distanţă – bronhopneumonie, pleurezie, peritonită, nefrită.(7)

24
I.9. DIAGNOSTIC

Se bazează pe date epidemiologice, clinice şi de laborator.

 Date epidemiologice. Ele ne pot ajuta la stabilirea


diagnosticului, când există noţiunea de epidemie de scarlatină şi prezenţa
contactului cu un bolnav, înainte cu 1-7 zile. Vom căuta în jurul bolnavului
indivizi cu fenomene de angină şi vom cerceta streptococii hemolitici la
contacţi. Se va cerceta dacă bolnavul a mai avut sau nu scarlatină, ştiind că în
mod obişnuit aceasta conferă o imunitate pe viaţă.
 Diagnosticul clinic al scarlatinei poate fi foarte uşor în
cazurile tipice de boală, bazându-ne pe simpla inspecţie a bolnavului.
Simptomele principale, caracteristice ale bolii sunt:
 Debutul brusc cu febră mare, uneori frison şi vărsături.
 Angina caracteristică, cu dureri în gât, amigdale tumefiate şi
hiperemiate, roşeaţă intensă a stâlpilor, a palatului moale.
 Adenită cervicală regională precoce, care în anginele banale nu
este aşa de pronunţată.
 Limba caracteristică, la început albă, saburală (de porţelan) care se
descuamează apoi, devenind limbă zmeurie.
 Exantemul, care începe la nivelul gâtului şi în două zile se
generalizează pe întreaga suprafaţă a corpului. Exantemul este
micropapulos, aspru la pipăit, pe un fond roşu difuz, mai intens în
unele regiuni; intensitatea lui este simetrică, insotit de semnul
Grozovici-Pastia şi masca scarlatinoasă Filatov.

25
 Descuamaţia lamelară, precum şi unele complicaţii caracteristice
pentru scarlatină ne pot servi pentru diagnostic.

 Date paraclinice.
- leucocitoză cu neutrofilie şi cu eozinofilie,
- punerea în evidenţă a steptococilor hemolitici din nazo-faringele
bolnavului,
- creşterea tardivă şi inconstantă a titrului ASLO, la 16-21 de zile
de la debutul bolii (7).

26
I.10.DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Dificil în formele fruste, se face cu alergodermiile, rubeola, infecţiile cu


enterovirusuri, erupţia mononucleozică, exanteme stafilococice, boala
Kawasaki.
Cu Rubeola diagnosticul diferenţial se face pe baza următoarelor elemente:
incubaţia lungă din această boală (18 zile), cu perioadă de invazie uşoară,
enantem foarte discret, exantemul nu respectă faţa şi este micromaculos, durând
1-2-zile. Simptomul diferenţial cel mai important dintre scarlatină şi rubeolă
este prezenţa în aceasta din urmă a unei microadenopatii occipito-cervicale,
uneori generalizate, care apare deja în perioada de invazie. În cazurile de
rubeolă cu exantem scarlatiniform, diagnosticul diferenţial este dificil.
Prognosticul este favorabil şi complicaţiile sunt rare la cei trataţi.

Bolnavul cu scarlatină se izolează obligatoriu în spital (boală cu


declarare obligatorie). (2)

27
I.11. TRATAMENT

 Etiologic urmăreşte asigurarea unei penicilinemii prin


administrarea de penicilina G în doză între 800000 – 3000000 U.I./zi, în funcţie
de vârstă, timp de 6 zile. Tratamentul se încheie cu o doză de benzatinpenicilină
(Moldamin) de 600000 U.I /zi (copil) sau 1200000 U.I.(adult), doză repetată în
a 14-a şi a 21-a zi de boală,pentru a acoperi perioada când pot apare complicaţii
imunologice, favorizate de persistenţa agentului patogen în criptele
amigdaliene, unde antibioticul ajunge mai greu.
Bolnavii alergici la penicilină se vor trata cu Macrolide
(eritromicină în doză de 30-50 mg/kgc/zi) timp de 10 zile.
Penicilina are un efect prompt şi foarte bun, manifestat sub trei
aspecte principale:
 Efect curativ rapid.
 Efect de sterilizare.
 Efect de prevenire a complicaţiilor.

 Tratamentul simptomatic. Ca medicaţie simptomatică se vor


administra: antitermice, gargară de muşeţel.
 Tratament igieno-dietetic.
Repausul la pat, pe toată perioada de stare a bolii, se impune chiar şi la
cazurile cele mai uşoare de scarlatină. Repausul trebuie păstrat cel puţin 7 zile.
Regimul va fi lactohidrozaharat în perioada febrilă. (7)

28
I.12. PROFILAXIE

Se face prin diagnostic şi izolare, prin controlul contacţilor şi măsuri în


focar. Supravegherea epidemiologică activă a teritoriului urmăreşte depistarea
bolnavilor cu scarlatină şi alte infecţii streptococice (angine, erizipel,
piodermite, impedigo etc) prin triaje în colectivităţile de copii şi şcolari, tabere,
colonii etc. în sezonul rece; controlul zilnic al copiilor şi personalului în
grădiniţe, creşe, cămine; investigaţii bacteriologice în colectivităţile cu risc
crescut. În afară de măsurile generale, la apariţia unui caz se iau măsuri de
izolare, de supraveghere a contacţilor, timp de 10 zile, cu control clinic la 2-3
zile, cu recoltări de exudate faringiene unde este cazul şi tratamentul cu
penicilină al purtătorilor.
Dezinfecţia în focar este obligatorie, de tip continuu şi terminal (formol
5% în soluţie apoasă; cloramină 1-3%; bromocet 1-2%), atât în colectivităţi cât
şi în locuinţe.
Chimioprofilaxia cu penicilină este rareori indicată, la contacţii cu
suferinţe endocardice. Administrarea prelungită timp de 5 ani de penicilină V
sau Moldamin se aplică celor cu antecedente de reumatism articular acut. După
cum se vede, profilaxia generală şi în focar este aceeaşi, în cazul scarlatinei ca şi
al altor infecţii streptococice, obiectivul principal fiind prevenirea complicaţiilor
tardive imunologice.(5)

29
I.13. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENŢILOR CU SCARLATINĂ

Îngrijirea bolnavilor cu boli infecto-contagioase trebuie să se adapteze la


particularităţile specifice acestor boli. Astfel:

 Scarlatina evoluează cu o stare febrilă, care epuizează şi astenizează


organismul, reducând forţele lui de apărare;
 Ele acţionează asupra întregului organism provocând tulburări în
funcţiunea celor mai variate organe şi aparate în cursul aceleiaşi boli care,
de multe ori, necesită intervenţii cu caracter de urgenţă;
 Evoluând relativ rapid, boala trece în scurt timp prin diferitele ei faze,
fiecare reclamând îngrijiri deosebite;
 Din cauza reducerii capacităţii de apărare, organismul acestor bolnavi
prezintă o receptivitate crescută şi faţă de alte infecţii;
 Bolnavul contagios reprezintă o sursă de infecţie pentru anturajul său,
personalul de îngrijire şi restul bolnavilor;
 Particularităţile bolilor infecto-contagioase determină sarcinile asistentei
în îngrijirea acestei categorii de bolnavi.

1. Amplasarea bolnavilor.

Repausul la pat, pe toată perioada de stare a bolii, se impune chiar şi în


cazurile cele mai uşoare de scarlatină. Repausul trebuie păstrat cel puţin 7 zile.
Saloanele trebuie să aibă unul, doua, maxim patru paturi, în condiţii de
perfectă curăţenie, cuprinzând numai mobilierul strict necesar.

30
Temperatura camerei nu trebuie să fie mai mare de 17-19 grade C.
Saloanele trebuie să fie luminoase şi cu o ventilaţie ireproşabilă, pentru a se
putea asigura o aeraţie perfectă.
Patul trebuie să asigure bolnavului o odihnă perfectă.
Bolnavul în stare gravă trebuie servit la pat cu ploscă şi urinar. Se va avea
grijă ca atât plosca, cât şi urinarul să fie dezinfectate.
Asistenta va asigura lenjerie de pat şi de corp curată şi dezinfectată ori de
câte ori este nevoie.
Dezinfecţia curentă şi terminală, este una din premisele cele mai
importante ale îngrijirii bolnavilor contagioşi.

2.Supravegherea bolnavilor şi recunoaşterea precoce a complicaţiilor.

Asistenta trebuie să urmărească funcţiile vitale ale organismului.


Modificările constatate reprezintă de obicei simptomele de debut ale
complicaţiilor, caracteristice pentru bolile infecţioase. Stând în permanenţă
lângă patul bolnavului poate observa simptomele alarmante şi să le aducă la
cunoştinţă medicului.

3.Alimentaţia raţională, atât sub raport cantitativ, cât şi sub raport calitativ,
contribuie la menţinerea capacităţii de apărare a organismului. Necesităţile
calorice ale organismului trebuie neapărat acoperite, luând în considerare şi
plusul reclamat de starea febrilă.
În perioada febrilă, când există fenomene de disfagie, se va administra un
regim lactat-hidric, cu supe de legume fără sare, zeamă de compot, sirop, sucuri
de fructe, lichide zaharate, vitamine din abundenţă, pâine prăjită şi făinoase.
Imediat după scăderea febrei, se trece la făinoase (orez, griş, macaroane, tăiţei),
legume preparate cu unt sau ulei (cartofi, morcovi, conopidă, mazăre verde),
biscuiţi, compoturi de diferite fructe şi fructe crude bine coapte. Se menţine

31
bolnavul la acest regim timp de trei săptămâni, după care, dacă nu survine nici o
complicaţie, se trece la un regim mixt, adăugând în mod progresiv carne, ouă,
brânzeturi, astfel ca în a 5-a săptămână de boală să se ajungă la regimul
obişnuit.

4.Prevenirea diseminării infecţiei şi mobilizarea forţelor de apărare a


organismului.

Capacitatea de apărare a organismului fiind diminuată, el este expus


diferitelor infecţii secundare. Alături de asigurarea condiţiilor ireproşabile de
igienă ale mediului este necesar ca asistenta să vegheze asupra igienei corporale
a bolnavului.
Tegumentele şi mucoasele vor fi ţinute într-o stare de igienă perfectă.
Gargarismul şi prişniţul cervical sunt foarte utile. Imediat ce a devenit afebril
bolnavul poate face din când în când băi calde generale, care favorizează
descuamaţia pielii. Dacă este supărător, pruritul va fi combătut cu loţiuni de
alcool mentolat.

5. Prevenireainfecţiilor intraspitaliceşti.

În orice spital se pot interna bolnavi care, pe lângă afecţiunea lor de bază
se găsesc şi în perioada de incubaţie a unei boli infecţioase. Aceştia pot fi surse
de infecţie şi pentru ceilalţi bolnavi.
Prevenirea infecţiilor transmise pe cale aerogenă reprezintă o problemă
greu de realizat. Izolarea bolnavilor în saloane separate, realizarea circuitelor
septice şi aseptice în spitale, dezinfecţia continuă şi terminală, formolizarea,
razele ultraviolete, evitarea ridicării prafului infectat prin utilizarea
aspiratoarelor sau a procedeelor umede de curăţenie, acoperirea mobilierului şi a
lenjeriei cu un strat de substanţe antiseptice nu dau rezultate suficiente.

32
Infecţiile aerogene se transmit, fie direct, fie indirect prin personalul medical şi
de îngrijire. Din acest motiv, este bine dacă se poate realiza ca asistenta care
îngrijeşte o categorie de boli aerogene să nu mai intre şi la alte categorii de
bolnavi. Dacă acest lucru nu este posibil, peste hainele de protecţie se va
îmbrăca un halat, care va fi depus atunci când iese din salonul respectiv. Aceste
halate, numite de supraprotecţie, pot fi de unică folosinţă sau se schimbă la
intervale de 8-24 de ore.
Personalul spitalului poate reprezenta o sursă de infecţie aerogenă în
special în cazul gripei, stafilococilor sau scarlatinei. Din acest motiv, ei trebuie
să se apropie de bolnavi cu mască pentru a nu le transmite vreo infecţie.
Dacă într-un salon apare totuşi o infecţie aerogenă, bolnavul va fi izolat
într-o rezervă, iar restul bolnavilor din salon vor fi consideraţi contacţi. Salonul
va fi pus în carantină şi nu se vor face internări până la expirarea perioadei de
incubaţie a bolii respective. Faţă de bolnavii în carantină se vor lua măsuri de
protecţie individuală prin imunizare pasivă.
Este important să se facă, în mod regulat, controlul bacteriologic al
suprafeţelor şi al aeromicroflorei şi în cazul în care este pusă în evidenţă floră
patogenă de spital, salonul sau încăperea respectivă să fie închisă temporar
pentru dezinfecţia riguroasă terminală.

33