Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. PARTEA GENERALA :
1. Definitie ;
2. Notiuni de anatomie ;
3. Etiologie ;
4. Aspect clinic ;
5. Fiziopatologia arsurilor ;
6. Diagnostic pozitiv ;
7. Tratament ;
8. Evolutie si prognostic ;
9. Complicatii .
1. Analiza statistica ;
III. CONCLUZII .
IV. BIBLIOGRAFIE .
V. ANEXE .
MOTIVATIA LUCRARII
Viata oricarui cetatean poate fi amenintata la un moment dat de o suferinta
aparuta brusc, care-l aduce intr-o situatie critica acuta ce trebuie rezolvata de
personalul medical cu promptitudine si deosebita competenta.
Lucrarea de fata scoate in evidenta toate aceste calitati pe care orice cadru
medical trebuie sa le posede, iar arsura, o boala chirurgicala a intregului
organism, este prilejul cu care orice asistent medical isi poate demonstra
competenta profesionala.
Acestea sunt cateva din motivele care au facut sa-mi aleg ca tema pentru
Lucrarea de diploma “Ingrijirea pacientilor cu arsuri”.
CAPITOLUL I
PARTEA GENERALA
1. DEFINITIE
2. NOTIUNI DE ANATOMIE
Pielea este un invelis conjunctivo-epitelial al organismunlui care se continua la
nivelul orificiilor naturale cu semimucoase si mucoase. Are o suprafata de 1,5 m2 la o
persoana de 70 kg., iar culoarea este dependenta de tipul de pigment melanic din piele.
Suprafata pielii este in general neteda, cu exceptia marilor pliuri cutanate.
Epiderm ;
Derm ;
Hipoderm .
- vase de sange;
- capilare limfatice;
Hipodermul este un tinut conjunctiv de tip adipos, imprecis delimitat fata de derm si
tesutul celular subcutanat. Este format din adipocite.[2]
Structura stratului de piele
3. ETIOLOGIE
In functie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate in:
- arsuri produse prin caldura (termice): flacara, metale topite, lichide si vapori
fierbinti ;
Arsurile electrtice sunt de fapt termice, deoarece la trecerea curentului electric prin
structura se degaja energie termica. Leziunile sunt maxime la punctele de intrare si de iesire
ale curentului electric, unde se degaja temperaturi mari.
,,Marca electrica” apare ca un punct sau zona neagra, retractata, cu aspect de arsura
de grad IV putin dureroasa. Mai ales la punctul de iesire, exista solutii de continuitate cu
aspectul unor ,,plagi explodate” foarte profunde, ce prezinta o coloratie brun-cenusie a
marginilor si fundului plagii, miros fetid dupa infectia rapida cu anaerobi si lipsa sangerarii.
La periferie se produc tromboze vasculare, edem mentinut sub tensiune, miozite (infectarea
rapida cu germeni anaerobi a tesuturilor devitalizate).
Accidentatii prezinta, de regula, o stare de soc manifestata prin semne clinice (anoxie
determinata de contractii tetanice prelungite ale muschilor respiratori, fibrilatie ventriculara )
si intense perturbari metabolice (deshidratare, anemie severa cu hipoproteinemie,
hiponatremie, hipocloremie). Leziunile renale sunt de tip ,,rinichi de soc”. Experienta clinica a
aratat ca gravitatea arsurii depinde de numarul de volti, fapt exprimat prin postulatul ,,amperii
omoara, voltii ard”.[4]
Escara se suprainfecteaza, se elimina greu, lasa cicatrici sechelare mai ales la nivelul
degetelor.
Prima masura ce trebuie luata este intreruperea curentului prin desfacerea sigurantei
sau taierea firelor electrice, apoi indepartarea victimei de langa sursa de curent cu o bucata de
lemn uscat sau cu pumnul invelit bine intr-o haina. Dupa aceea se face reanimarea victimei
prin respiratie gura la gura, masaj cardiac, oxigenoterapie, iar la spital se continua reanimarea
cu defibrilare cardiaca, se administreaza Adrenalina intracardiac, se reface volemia, se
corecteaza acidoza si dezechilibrul metabolic.[5]
Radiodermitele sunt acute si cronice. Cele acute apar la cateva zile sau saptamani de
la aplicarea de raze Róntgen in scop terapeutic sau diagnostic; la persoanele care manipuleaza
aparatura ce produce raze Róntgen. Alopecia care apare in astfel de cazuri este definitiva.
Exista forme clinice-eritematoase (grad I); veziculobuloase (grad II) si ulceroase (grad III).
Radiodermitele cronice apar la bolnavii supusi la tratamente anticanceroase.
-faza 2 (de latenta) : dureaza din ziua a-3-a pana in ziua a-7-a ;
-faza 3: eritem, vezicule, ulceratii; se intinde din ziua a-7-a pana in ziua a-30-a ;
4. ASPECT CLINIC
Din punct de vedere al profunzimii, arsurile se clasifica in 4 grade, fiecare din aceste
grade avand semne caracteristice, afectand succesiv cele 3 straturi ale pielii, ulterior si
straturile subiacente. In cursul evolutiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil sa se
schimbe - de exemplu, o arsura care la inceput parea ca in anumite zone sa fie numai de
gradul II, poate sa continue a evolua si sa se transforme intr-o arsura de gradul III sau chiar
IV, prognosticul ca si atitudinea terapeutica schimbandu-se in acest caz, dupa cum si
infectarea arsurilor sau factorul biologic al individului pot schimba fundamental prognosticul
bolii.[9]
Daca suprafata arsa este mare, pot aparea semne generale: cefalee, febra, varsaturi,
agitatie, stare de rau pana la lipotimie si colaps. Aceste semne se incadreaza in termenul clinic
de insolatie sau helioza.
Arsura de grad II: distruge toate straturile epidermice pana la membrana bazala,
pastrand integritatea acesteia. Agentul termic cliveaza epidermul intre stratul cornos si stratul
lui Malpighi, se produce leziunea plexului capilar subepidermic, cu extravazare plasmatica si
formare de flictene de gradul II, ce contin lichid plasmatic serocitrin, clar. Flictenele apar pe
un fond intens congestionat si edematos, in primele ore sau mai tarziu, la cateva zile. Ele se
pot rupe dezvelind un derm rosu viu si pot fi inconjurate de zone de arsura de grad I. Flictena
reprezinta un mediu bun de dezvoltare a infectiei, de aceea se recomanda excizia acesteia si
badijonarea plagii cu solutii antiseptice. Flictena seroasa inseamna plasmexodie. Arsura este
foarte dureroasa prin acumularea de substante algogene (histamina, kinina) si prin dezvoltarea
edemului postcombustional, ce actioneaza asupra terminatiilor nervoase intraepiteliale.
,,Fuga de lichid” din patul vascular in flictene impreuna cu durerea, se afla la baza
aparitiei socului prin arsura. Vindecarea se face prin ,,restitutio ad integrum” in 14 zile (pielea
se vindeca fara cicatrici si isi reia functia de organ de aparare si epurare), pe seama stratului
bazal germinativ, daca nu survine suprainfectarea leziunii.[11]
In arsurile de grad III pericolul infectiei este mult mai mare, pentru ca nu mai exista
bariera epiteliala. Prin suprainfectie, arsurile devin profunde, fiind necesara grefarea lor. Cand
leziunea este foarte profunda, diferentierea de arsura de grad IV, se face numai dupa
eliminarea escarelor, cand se constata epitelizarea spontana (absenta in arsura de grad IV).
Dupa vindecarea arsurilor de grad III, raman cicatrici vicioase, inestetice, urmate de
disconfort functional.
Acest tip de arsura se caracterizeaza printr-o escara moale, alba ce apare pe un fond
de edem intens, care la nivelul extremitatilor poate realiza un sindrom de ischemie acuta, care
necesita incizii degajatoare. Escara indurata, bruna se produce ca urmare a coagularii
complete a proteinelor tisulare. Zonele arse sunt complet insensibile, prin ditrugerea
terminatiilor nervoase.
5. FIZIOPATOLOGIA ARSURILOR
Fenomene generale .
6. DIAGNOSTIC POZITIV
Una din cele mai dificile sarcini ale chirurgului este aprecierea adancimii arsurii si a
timpului necesar vindecarii, pentru a hotari cel mai bun tratament. Nu exista pana in prezent
criterii clinice si de laborator foarte precise, dar etiologia arsurii, inspectia si palparea plagii,
cu aprecierea functiei senzitive a terminatiilor nervoase sunt elemente diagnostice importante.
7. TRATAMENT
Daca arsura este pe o suprafata restransa (sub 25%) si este de grad II, aplicarea de
gheata sau daca turnam insistent apa rece pe locul ars, impiedicam patrunderea mai in
profunzime a actiunii agentului termic. La nevoie se executa resuscitarea cadio-respiratorie,
iar daca exista conditii se administreaza O2 100% ( in caz de intoxicatie cu CO2).
Transportul celui ars trebuie realizat in primele 3 ore, se face pe targa si se continua
perfuzarea de substituenti, oxigenoterapie pe sonda nazala. Lipsa transportului imediat intr-un
spital atrage dupa sine instalarea socului si agravarea riscului vital, prin neaplicarea
tratamentului corespunzator.
Tratamentul in spital.
Se face obligatoriu anatoxina tetanica (ATPA) 0.5 ml si eventual ser antitetanic 3000
U, pentru ca plagile prin arsura sunt predispuse la infectia tetanica. Se fac probele de laborator
necesare si anume: hemograma completa, glicemie, uree, proteinograma, ionograma, rezerva
alcalina, creatinina, sumar de urina. Bolnavul este dezbracat complet, imbaiat ori de cate ori
este posibil si, apoi, dus in sala de operatii aseptice.[18]
Daca plaga nu s-a infectat, bolnavul se vindeca in 10-14 zile. Daca pansamentul este
imbibat cu plasma, se scot straturile superficiale ale pansamentului si se adauga alte comprese
si fese sterile.
Unde exista unitati spitalicesti bine organizate, in care aerul din camera bolnavului se
poate steriliza, se aplica asa-zisele ,, tratamente deschise”. Avantajele acestei metode constau
in faptul ca tratamentul local este usor de aplicat, plaga este usor controlabila, iar epitelizarea
sub crusta brun roscata formata se produce repede.
Avantajele ‚,pansamentului inchis”:
-1/3 coloizi: sange 500 ml. pana la 30% suprafata arsa si 1000 ml. la peste 30%
suprafata arsa, iar restul Dextran ;
-2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9‰, bicarbonat de Na 8,3%, glucoza 5%-
10%.
Pentru copii se foloseste schema Lehner: greutatea x suprafata arsa x 4 ml. =2/3
Ringer lactat + 1/3 solutii coloidale (plasma).
Solutiile cristaloide folosite in prima, zi sunt solutii izotone: NaCl 9‰, glucoza
5%-10%, fructoza, bicarbonat de Na, iar ulterior se foloseste Ringer lactat (care aduce in plus
Ca si K), care este si alcalinizata. In primele 24 h. se recomanda solutii cristaloide si nu
plasma, pentru ca trecerea proteinelor in interstitiu creste si mai mult presiunea osmotica, iar
astfel creste edemul.
Solutiile coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc o
presiune osmotica mai mare decat solutiile coloidale proteice.
Dupa primele zile ca surse energetice se pot adauga hidrolizatele proteice, iar dupa
10-12 zile emulsii lipidice cu aport caloric substantial.[23]
-antioxidantele;
-la copii.
Folosirea agentilor topici 5-7 zile, reduce riscul de infectie a plagilor arse. Dintre
agentii locali folositi amintim:
Inainte de fiecare aplicare, rana se va spala sub jet de solutie antiseptica, pentru a
inlatura resturile de crema si de exudat, ce apare din abundenta dupa aplicarea cremei
Dermazin, care in realitate este aseptic.
Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan in 8-10 zile, prin multiplicarea
celulelor din stratul bazal germinativ. Se trateaza deschis, lasand rana la aer.
Arsurile de grad II necesita excizia flictenelor si pansament cateva zile, dupa care se
lasa la aer. Daca apar fenomene de suprainfectie, se aplica pansamente umede cu solutie de
cloramina sau acid boric, care grabeste eliminarea escarelor. Chiar daca evolutia este
favorabila si pansamentul nu se umezeste, el necesita totusi schimbarea zilnica.
Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se trateaza prin
aplicare de pansamente umede antiseptice, bai segmentare sau generale in solutie de
cloramina sau bromocet 1‰. Uneori se obtin rezultate bune cu Dermazin, Bioxyteracor, care
favorizeaza detasarea escarelor.[26]
In aceste cazuri se practica excizia chirurgicala a escarelor, iar plagile fie ca sunt
rezultatul exciziei precoce, fie ca sunt plagi granulare ( granulatii rosii, ferme, nesecretante),
vor fi acoperite cat mai rapid cu grefe.
Etapa urmatoare exciziei este grefarea. Solutia ideala si definitiva este autogrefarea.
Daca evolutia este buna, cu diminuarea secretiilor si dezvoltarea unui pat granular
bine vascularizat, din ziua a 14-a a 16-a se vor evectua grefe de piele. Cu cat ea se va
efectua mai precoce, cu atat riscul de retractie a plagii este mai scazut. Zonele grefate vor fi
ferite de radiatii UV. Grefarea se face cand starea pacientului este buna, apetitul prezent,
alimentatia orala reluata, lipseste febra, diureza minim 1500ml/zi, anemia este atenuata.
Alimentatia arsului
Daca pacientul este capabil sa-si asigure 40-50% din necesarul nutritiv per os,
alimentatia pe sonda se recomanda pe timpul noptii, pentru a incuraja apetitul. Alimentatia
parenterala are un rol principal la cei cu disfunctie gastro-intestinala. Restul aportului caloric
este asigurat de solutii cu lipide, administrate i.v. Pentru ca la pacientul ars riscul infectiei este
mare, se recomanda schimbarea cateterelor la 3-4 zile.
8. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
In evolutia unui ars se observa patru etape, care difera de la individ la individ si nu
pot fi strict delimitate:
Starea bolnavului poate evolua favorabil, incat la sfarsitul acestui stadiu bolnavul are
vindecate leziunile de grad I si II, iar arsurile de grad III cu escarele total eliminate sau in curs
de eliminare.
Stadiul III : primele doua luni ( intre zilele 22-66). Este perioada in
care sansele de vindecare cresc, din punct de vedere chirurgical se pot
aplica grefe ( perioada chirurgicala).
Prognosticul
Prognosticul unei arsuri care depaseste 25-30% din suprafata corpului este rezervat.
Evolutia -buna sau rea- depinde de varsta si de echilibrul fizic si pishic al bolnavului, ca si de
calitatea si promptitudinea tratamentului aplicat.
Foarte grave sunt arsurile la copii, pentru ca la ei starile de soc se manifesta cu mare
violenta si sunt mai greu de tratat. In plus, ei fac arsuri pe procente mari de suprafata (la
aceiasi cantitate de apa fierbinte care s-ar varsa pe un adult, copilul sufera o arsura intr-un
procent de 5-10-20 de ori mai mare).
Evolutia arsurii este in functie si de locul unde se produce.[31] Astfel, arsurile din
regiunea perineala, datorita faptului ca pielea regiunii are o rezistenta mai mare contra
infectiei, se vindeca mai usor, dar sunt de multe ori greu de tratat si de suportat. Arsurile din
regiunea spatelui obliga bolnavul sa stea numai pe fata ventrala, ceea ce, pe langa faptul ca
este foarte incomod, ingreuneaza respiratia si deci oxigenarea sangelui. Grave sunt si arsurile
din regiunea gatului, care pot sa intereseze si trahea.
Indicele prognostic ( IP) se calculeaza dupa diferite formule cum ar fi: indicele Baux,
indicele Frank sau inmultind procentul de suprafata arsa ( S) cu gradul de profunzime ( P) al
arsurii:
IP=SxP
B=V+S
La adulti se considera ca daca indicele Baux ( B) este sub 50, arsurile sunt minore,
iar daca acest indice este peste 100, arsurile sunt cu risc vital.
9. COMPLICATII
O metoda simpla este aplicarea unei comprese imbibate in ser fiziologic la nivelul
zonei arse, care apoi este introdusa intr-un mediu de cultura pentru insamantare. Rezultatele
se exprima in numar de germeni/cm². Trebuie determinat si tipul de germeni, pentru a stabili
antibiograma. [33]
CAPITOLUL II
PARTEA PERSONALA
1. ANALIZA STATISTICA .
In partea care urmeaza vom analiza statistic, cazurile de arsuri care au beneficiat de
ingrijiri medicale, in perioada mai 2007-mai 2008.
1.3. Din cele 28 de cazuri, 20 au fost de sex feminin reprezentand 71.43 %, iar 8
au fost de sex masculin, reprezentand 28.57 %.
Graficul nr.2 - Repartitia pe sexe a pacientilor cu arsuri.
mediul de provenienta.
1.5. In functie de varsta, cazurile cele mai frecvente de arsuri au fost ale
pacientilor cu varsta cuprinsa intre 41-50 ani 25% si 51-60 ani 25%, urmeaza varsta
cuprinsa intre 4-20 ani 15 % si 31-40 ani 15%, iar in final varsta cuprinsa intre 21-30
ani 10% si 61-70 ani 10%.
1.6. Din cele 28 de cazuri de arsuri, se observa ca cea mai mare provenienta o au
muncitorii 14 reprezentand 50%, apoi persoanele fara ocupatie 6 reprezentand
21.4%, urmeaza pensionarii 5 reprezentand 17.9% si copii 3 reprezentand 10.7%.
Graficul nr.5 - Repartitia cazurilor dupa situatia sociala .
1.7. Din punct de vedere al gradului de arsura, 40% au fost de gradul II, 45% de
gradul III, iar 15% de gradul IV.
Graficul nr.6 - Distributia cazurilor in functie de gradul de arsura.
1.8. Din cele 28 de cazuri luate in studiu, 16 au prezentat plagi arse infectate
reprezentand 57.1%, iar 12 au prezentat plagi arse neinfectate, reprezentand 42.9%,
cu risc de infectie crescut fiind arsurile de grad III si IV.
1.9. Din punct de vedere al agentului etiologic, din cele 28 de arsuri, 16 au fost
produse de lichide fierbinti reprezentand 57.1%, iar 12 au fost produse de flacara,
reprezentand 42.9%.
Graficul nr.8 - Repartitia cazurilor dupa agentul traumatic .
Numarul
Intre 1-10 Intre 11-20 Intre 21-30 Intre 31-40 Intre 41-50
zile zile zile zile zile
de zile
Numarul
7 11 6 2 2
de pacienti
Procent 25% 39.3% 21.5% 7.1% 7.1%
2. STUDIU DE CAZ
Sex : feminin;
Religie : ortodoxa ;
Ocupatia : pensionara ;
Studii : 4 clase ;
Diagnostic la internare : arsura de grad I-II, cu apa fierbinte in zona fetei, membrului
superior si inferior drept, IP=18%x2=36 (Suprafata=fata 4%, brat si antebrat drept 6% ,
membrul inferior drept 8%) ;
Motivele internarii : febra, durere, prezenta plagilor in zona fetei, bratului si antebratului
drept si pe membrul inferior drept;
Istoricul bolii : accidentul din 11.05.2008 se soldeaza cu arsuri termice ( cu apa fiarta ),
la nivelul fetei, membrului superior si inferior drept, se prezinta la Urgenta si se interneaza
in sectia de chirurgie pentru examinare si tratament de specialitate;
Analize de laborator :
- hidratare normala;
3. Nevoia de a elimina
- prezenta menopauzei .
-
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
-somn agitat;
-aparatul locomotor este integru, mobil, dar miscarea se face greoi datorita
durerilor;
-durere;
Potential de complicatii
O metoda simpla este aplicarea unei comprese imbibate in ser fiziologic la nivelul
zonei arse, care apoi este introdusa intr-un mediu de cultura pentru insamantare. Rezultatele
se exprima in numar de germeni/cm². Trebuie determinat si tipul de germeni, pentru a stabili
antibiograma.
III. CONCLUZII
In urma studiului facut asupra unui lot de 28 de bolnavi, am observat ca majoritatea
leziunilor de arsura au fost provocate de lichide fierbinti, majoritatea fiind persoanele de sex
feminin.
Cu cea mai mare adresabilitate a fost populatia ce provine din mediul rural, respectiv
muncitori, cu varste cuprinse intre 41- 60 ani.
Studiul facut releva faptul ca au existat si plagi infectate, in special cele de gradul III
si IV si la care transportul de la locul accidentului nu a asigurat pe deplin asepsia.
Din cele 28 de cazuri luate in studiu, toate s-au produs accidental, nu a existat nici o
tentativa de suicid sau vreun act criminal.
Protocolul terapeutic in cazul arsurilor este cuprinzator, amplu, incluzand mai multe
grupe de medicamente ( antialgice, antibiotice, antiinflamatoare, sedative, topice locale ) si
dublat de ingrijire adecvata, din punct de vedere al tehnicilor de nursing, asigurand o buna
evolutie a acestei afectiuni.
Urmarind de-a lungul perioadei de stagiu, evolutia unor cazuri de arsura, am ajuns la
concluzia ca pentru a ingriji leziunile provocate de arsuri avem nevoie de cunostinte teoretice
si practice care sa fie bine stapanite, de seriozitate si profesionalism.
IV. BIBLIOGRAFIE
1. Nicolae Angelescu – “ Patologie si nursing chirurgical “, ed.Medicala, Bucuresti,
1998.
[1] Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai – “Chirurgie”, ed. Medicala, Bucuresti, 1997.
[9] Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai – “Chirurgie”, ed. Medicala, Bucuresti, 1997.
[15] Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai – “Chirurgie”, ed. Medicala, Bucuresti, 1997.
[17] Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai – “Chirurgie”, ed. Medicala, Bucuresti, 1997.
[31] Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai – “Chirurgie”, ed. Medicala, Bucuresti, 1997.
[32] Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai – “Chirurgie”, ed. Medicala, Bucuresti, 1997.