Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INTRODUCERE
PARTEA GENERALA
2.1. DEFINIŢIE
2.2. CLASIFICARE
2.3. ETIOPATOGENIE
2.4. DIAGNOSTIC
2.5. TRATAMENT
1
5.3. REZULTATE.
Cazul 1.
Cazul 2.
Cazul 3.
Cazul 4.
Cazul 5.
5.4. COMENTARII
CONCLUZII.
BIBLIOGRAFIE
2
MOTTO
3
INTRODUCERE
Prima catedră s-a format la Praga, pentru că în 1849 şcoala vieneză să-i urmeze
exemplul.Separarea dermatologiei ca disciplina statutara în şcoala vieneză nu a întârziat să-şi
arate rezultatele, astfel la acea vreme s-au alcătuit bazele concepţiei anatomo-clinice ale
dermatologiei, un mare pas înainte pentru specialitate, autorul recunoscându-se în persoana
primului coordonator al şcolii: Ferdinand von Hebra.
Făra îndoială că unele descoperiri tehnice şi-au adus un aport covârşitor în dezvoltarea
acestei ramuri a medicinii, ar fi necesar să amintim doar progresele în domeniul
microscopiei,tehnicişor specifice de colorare, concomitent apărând studiile de dermato-
histopatologie, o aprte inseparabilă de studiul patologiei pielii. Degos afirmă că examenul
histopatologic este tot a;a de important pentru dermatologie precum este serviciul EKG
pentru cardiologie.
4
În secolul XX această ştiinţă suferă o transformare în sensul că devine dintr-o specialitate
care este de tip descriptiv într-o specialitate care se apleacă asupra cauzelor şi mecanismelor
ce stau la baza bolilor de piele, a modificarilor morfologice cutanate.
Descoperirile din diversele ramuri ale biologiei în general şi ale medicinei în special, din
domenii precum micologie,bacteriologie,virusologie, din sfera progreselor tehnice
microscopiei şi bacteriologiei au avut ca finalitate desluşirea multora din chestiunile care nu
aveau raspuns, în special asupra problemelor de natura a etiologiei multor afectiuni cutanate
dar si venerice.
Faza sus amintită a fost rapid depaşită de etapa nivelului molecular al reacţiilor biochimice
ce stau la baza fenomenelor fiziologice si patologice ale pielii.
5
CAPITOLUL 1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PIELII
Astfel, în zone de maximă presiune grosimea pielii poate ajunge până la 5mm iar în zone
precum pleoape sau prepuţ măsoară 0,2 mm. Dintre straturile pielii cel mai subţire este
epidermul între 0,03 mm şi 1 mm, dermul este ceva mai gros între 0,5 şi 0,8 mm la faţă până la 2
mm pe torace.
Se decriu pliuri mari precum cele inghino-crurale, poplitee, axilare, interfesiere şi şanţuri
fine, microcute, ce se văd cu ajutorul lupei. Pliurile mari prezintă o serie de particularitaţi
fiziopatologice precum: pH alcain sau neutru, umiditate mai crescută ca restul
tegumentului,piloyitate mai accentuată, fapte pentru care are o susceptibilitate mai mare la
diverse afecţiuni: micoye, intertrigo.
6
nivelul pavilioanelor urechilor şi în jurul unghiilor lipsesc şanţurile fine, pielea având un luciu
special.
Alţi factori care influenţează culoarea tegumentului sunt gradul de vascularizaţie capilară
ce conferă o coloraţie roz-roşie-,cantitatea de hemoglobin paloarea specifică anemiilor
-,grosimea pielii: pielea copiilor mici este roză,pielea de pe regiunea volară are o coloraşie
gălbuie prin prezenţa unui strat cornos mai bogat. Abundenţa stratului granulos conferă pielii o
coloraţie albă. Mucoasele permit perceperea vascularizaţiei din profunzime fapt pentru care au
acea coloraţie roşie prin faptul că sunt mai subţiri decât epidermul şi ca melania, keratina şi
keratohialina lipsesc de la nivelul mucoaselor.
Sistemul pilar a pierdut în ziua de astazi rolul de înveliş protector. De la naştere şi până la
pubertate perii se canotează la nivelul scalpului, sprâncene, gene. După pubertate perii vor fi
găsiţi şi în zonele axilare, genito-pubiene,faţă -la barbaţi , în restul tegumentului fiind distribuiţi
neuniform cu dezvoltare şi densitate reduse.Pielea păroasă cu foliculi piloşi şi glande sebacee nu
preyină organe de simţ încapsulate. Pielea prezintă o elesticitate caracteristică datorită căreia
pielea este depresibilă, precum şi o mobilitate faţă de planurile profunde.
Pielea este constituită din trei înveluşuri: epidermul de origine ectodermică, dermul şi
hipodermul-stratul celular subcutanat- care sunt de origine (mezodermică mezenchimală)
Acest strat nu conţine vase sagvine,nutriţia celulelor fiind reazizată prin difuzarea limfei
interstiţiale din derm, de la nivelul membranei bazele şi prin spaţiile dintre celule vitale ale
acestui strat -de aproximativ 10mm – în cazul lezării stricte ale acestui strat neânregistrându-se
hemoragii ci doar o exoxeroză limfatică. La nivelul epidermului segăsesc două tipuri de linii
7
celulare: keratinocitele şi dendrocitele. Aceasta din urmă sunt celule cu prelungiri citoplasmice,
dendritele, din care fac parte melanocitele, celule Langherhans şi celulele Merkel.
Figura
1.2.
8
Keratinocitele sunt marea majoritate a populaţiei celulare- 99% -şi provin din stratul
bazal.Ele iau naştere din diviziunea celulelor din stratul bazal. Celulele fiice vor fi împinse spre
suprafaţă realizând o mişcare lentă ascendentă, continuă, fiecare celulă parcurgând toată
grosimea eăidermului. Reânnoirea epidermică sau ''turn-over-ul '' durează în mod normal 25-30
zile, însă în unele afecţiuni în care intra şi psoriazisul se constată starea de parakeratoză ce
reprezintă un ''turn- over'' mult accelerat cu o durată de numai 3-4 zile. Aceste constaări au fost
realizate prin studii cu izotopi marcaţi în special cu glicocol sau glicină marcată cu izotopi de
carbon radioactiv.
Funcţia keratinocitelor este de a sintetiza şi mai apoi de a stoca keratina, care este o
scleroproteină fibrilară cu rol de susţinere şi protecţie. Evoluţia acestor celule epidermice
porneşte de la nivelul membranei bazele cu keratinoblaşti,trec în stratul spinos în keratinocite şi
sfârşesc în stratul cornos ca şi cornocite. Markerii ultrastructurali ai keratinelor sunt
tonofilamentele, granule de keratohialină şi keratinosomii.
Stratul bazal este cel mai profund, este în contact direct cu membrana bazală şi are
aproximativ 0,18-0.003 mm. Celulele din acest strat au o mărime de 5-6 u,au forma cilindrică,
voluminoase, îinalte, perpendiculare pe membrana bazală. Citoplasma lor este bazofilă, ARN-ul
fiind bogat reprezentat alături de ribozomi. La nivelul lor se remarcă o serie de semne care
trădează o intensă activitate biologică: nucleii fiind în mitoză -aproximativ una din 200-600
celule fiind în această stare, nucleul situat apical prezintă numeroşi nucleoli şi cromatină.
Proporţia de celule aflate în mitoză reprezintă indexul mitotic care creşte o dată cu
înaintarea în vârstă. La microscopul optic nucleul apare ca având o dublă membrană, cu o
multitudine de pori şi granule ribozomale în timp ce carioplasma conşine cromatină şi suc
nuclear. Cromatina are în alcătuire lanţuri plicaturate şi laxe de acid dezoxiribonucleic.În ceea ce
privesc nucleolii aceştia au în compoziţie fragmente de ARN şi proteine dar nu sunt delimitaţi de
o membrană propie. Între celulele din stratul bazal întâlnim melanocite şi terminaţii senzoriale:
corpusculii Merkel-Ranvier.
9
În ceea ce priveşte stratul bazal al mucoaselor se întâlneşte o structură asemănătoare dar
cu câteva modificări şi anume cornificarea este absentă, iar la 99% dintre femei găsim cromatina
sexuală, componentă a heterocromozomului X.
Primul strat apare încarcat majoritar negativ, cu rol în schimbările de ioni. Cel de-al
doilea strat este de natură lipido-protetică trilaminată, cu rolde permeabilitate selectivă şi pe de
altă îndeplineşte şi o funcţie de rezistenţă celulară prin flexibilitatea ce o are.
Între celule conexiunea este realizată cu ajutorul unor întrepătrunderi ale prelungirilor
digitiforme ale membranei celulare, fapt observat tot la microscopul electronic, rezultatul fiind o
foarte bună rezistenţă a acestui strat.
Se mai descriu şi semidesmozomi care reprezintă variante de desmozomi dar care au rolul
de a lega celulele bazale de membrana bazală şi a fixa tonofilamentele. Astfel se realizează şi
10
aderenţa epidermului la derm, iar prin propietăţile stratului cel mai bazal al epidermului care
conţine celule disparate în strânsă legătură cu membrana bazală şi cu dermul papilar sunt
posibile o serie de legături funcţionale cum ar fi schimbul nutritiv cu dermul subiacent.
Stratul spinos este următorul strat al epidermului şi este numit împreună cu cel bazal strat
malpighinian. Acest strat spinos ia naştere odata cu alunecarea şi proliferarea în exterior a
celulelor stratuli bazal. Cuprinde aporximativ 6+15 straturi celulare masurând 0,015-0,5 mm.
Celulele situate mai în profunzime au forma poliedrică, mari dispuse în mozaic şi odată cum
înaintarea spre suprafaţă devin mai turtite şi mai puţin vitale. Sunt uşor mai mari decât celulele
bazale : 10-15µ şi nu au nucleu în creştere. În acest strat se descrie “sistemul lacunar epidermic”
ce este format din rare cellule limfocitare şi polinucleare, terminaţii nervoase amielinice şi limfă
interstiţială. Citoplasma celuleor conţine tonofilamente şi tonofibrile cu rol în sinteza keratinei ,
precum şi corpii lui Odland (keratozomi)ce intervin şi ei în keratinogeneză.
Stratul lucidum demunit şi stratuş cornos bazal se află deasupra stratului granulos. Este
mai evident la nivelul regiunilor volare. Acest strat este ultimul strat în care întalnim elemente
vitale şi împreună cu sratul cornos alcătuieşte „bariera epidermică”.
Stratul cornos este dispus la suprafaţa pielii şi contine 4-10 rânduri celulare. Grosimea lui
este de 0,18 mm. Conţine două sub-straturi : cornos profund sau conjunct şi cornos superficial
sau disjunct sau exfoliator. Celulele cornoase au forma de solzi, nu au nucleu, iar citoplasma
conţine multe osmiofile-lipoide şi colesterol.
Stratul funcţional este situat deasupra celui cornos şi este rezultatul secreţiei sudoripare
şi sebacee şi a debriurilor celulelor cornoase şi a substanţei intercelulare.
11
1.2 VASCULARIZAREA ŞI INERVAŢIA PIELII
Vasele sangvine şi limfatice formează două plexuri paralele cu suprafaţa pielii : unul
superficial, subpapilar, şi altul profund, subdermic. Arterele ascendente traversează vertical dând
naştere plexului subpapilar de unde pleacă câte o arteriolă terminală pentru fiecare papilă
dermică unde se va capilariza şi va forma o venulă ce va alcătui plexul venos subpapilar, de unde
se formează o venă descendentă ce va da naştere plexului venos profund. Limfaticele au acelaşi
traiect cu vasele sangvine cu excepţia că nu prezintă strat musculos.
Funcţiile clasice sunt externe precum cele de protecţie – protecţia mecanică, protecţia
termică. Protecţia antiactinică, protectică electrică, protecţia chimică, protecţia biologică-şi
funcţia senzitivă. Funcţiile clasice interne sunt funcţia de termoreglare, funcţia excretorie. Se mai
descrie şi un rol imunologic şi un rol respirator al tegumentului.
- părul şi unghiile.
12
- - apocrine situate axiliar, perigenital ce vor intra în funcţiune la pubertate.
Firul de păr prezintă o tijă (aeriană) şi o rădăcină cu bulbul firului de păr unde pătrunde
pachetul neurovascular. Firul de păr este bine ancorat în saculn folicular prin mijloace de
adeziune.
Unghia este o lamă cornoasă din sclerokeratină, situată pe aptul unghial. Porţiunea
vizibilă se numeşte lama unghială, sub ea se află şanţul subunghial, porţiunea ascunsă de piele se
numeşte rădăcina unghiei, porţiunea profundă se numeşte matricea unghială.
2.1. DEFINIŢIE
13
Boala afectează în mod egal atât bărbaţii cât şi femeile, cu menţiunea că în cazul femeilor
debutul poate să se instaleze mai prematur. Incidenţa maladiei se situează în jurul valorii de 1-
2%, cu o uşoară creştere în populaţia nord-americană (1-3%), în populaţia Danemarcei (2,9%)şi
în ţări ale Europei de Nord. În Asia Centrală şi Estică incidenţa este mult scăzută iar în China nu
depăşeşte 0,37% cu menţiunea că o serie de bolnavi cu forme uşoare recurg la autotratare.
Primele semne ale bolii apar cu precădere între 20 şi 50 de ani, dar în literatură se descriu
şi forme de debut precoce la 1 an, precum şi forme de debut tardiv la vârste de 80 de ani. Un
debut precoce are la origine implicarea cu prepondenţă în patologia bolii a factorilor genetici
(poligenici).
2.2. CLASIFICARE
Boala psoriazică poate să îmbrace diferite forme care se deosebesc între ele prin aspectul
clinic şi histopatologic. Caracterizarea bolii sunt erupţiile de elemente eritemato-scuamoase,
curcumscrise, nepruriginoase, cu evoluţie cronică în puseuri successive, de cele mai multe ori
fiind o afecţiune benignă.
14
Psoriazisul de cele mai multe ori se manifestă prin forma uscată a psoriazisului vulgar,
însă poate să îmbrace şi forme clinice ale psoriazisului exsudativ.
A. Psoriazis vulgar.
B. Psoriazis eritrodermic.
C. Psoriazis pustulos.
D. Psoriazis artopatic.
E. Psoriazis la copii.
15
Figura (5)2.1. Împărţirea formelor clinice de psoriazis.
A. Psoriazisul vulgar.
Debutul acestei forme are loc cel mai des în jurul vârstei de 20 de anii, mai rar
întâlnindu-se după 45 de ani şi înainte de 5 ani. Azi se descrie o formă şi sugar la care ia un
aspect de dermatită seboreică ca urmare a iritării cu scutece ori a infecţiei candidozice, la cei
predispuşi constituţional.
Mărimea lor este variabilă, de la un bob de mei până la întinderi mari de tegument afectat.
o Scuamele se detaşează în bloc. Acest fapt are o mare valoare diagnostică şi prin
intermediul gratajului metodic al Brocq ce se face cu un scalpel sau cu unghia, se
detaşează progresiv scuamele, ocazie cu care se evidenţiază semnele care sunt
argument în favoarea diagnosticării bolii:
o Semnul Auspitz( roua sângerândă), ce constă în mici puncte sângerânde care apar
la detaşarea scuamei în totalitate. Se produce printr-o mică hemoragie
16
punctiformă, datorită mănunchiului capilalelor de la nivelul papilelor dormice ce
se rup în urma acţiunii noastre. Semnul acesta este considerat a fi patognomonic
pentru boală.
Psoriazisul vulgar are o evoluţie în puseuri. După stigerea puseului pacienţii prezintă o piele
de aspect normal,uneori cu mici pete reziduale ce rămân să trădeze puseul. Perioada acutizării şi
a remisiunii poate să vă varieze de la un pacient la altul. Uneori puseurile pot avea caracter
subintrant.
17
Boala psoriazică se caracterizează şi prin faptul că are un caracter trenant, se întinde pe mulţi
ani, de aici rezultând afectări pe plan psihologic şi social precum şi stres emoţional al
pacientului, ce poate agrava boala, pentru care se recomandă terapia de grup, având rezultate
bune.(33) Pacienţii mai tineri-sub 40 de ani- sunt mai susceptibili la manifestări pe plan
psihologic decât bolnavii ce au un debut mai tardiv.(20)
- Formele clinice ale psoriazisului vulgar au fost clasificate în funcție de următoarele criterii:
după aspectul elementelor eruptive, după aspectul scuamei, după localizare, după evoluţie.
2. Psoriazis în picătură sau gutat: are elemente multiple de talie mică, frecvent sub
1cm, fară prezenţa pruritului. Debutul poate să regurgă după o infecţie
streptococică sau după terapie antibiotică. Este mai prezent la subiecţii tineri, cu
afectarea mai predominantă a trunchiului.
3. Psoriazis numular: prezintă leziuni sub dispoziţie de plăci mai mari ca la forma
precedentă, ajungând la 4-5 cm, cu formă ovalară, discoidă, bine delimitate, cu un
contur regulat, asemănător cu nişte monezi, de unde vine şi numele acestei forme
de psoriazis. Cel mai des se găseşte dispus pe mebre, cu menţiunea că poate fi
asiciat şi cu un pruit foarte jenant.
4. Psoriazis în plăci şi placarde. Acest tip de psoroazis este o formă dintre cele mai
des întâlnite în practică.
18
2. Psoriazisul vericos este de asemenea situate la nivelul picioarelor.
3. Psoriazis cu scuamă foarte fină, situate la periferia petelor eritematoase. În unele dintre
cazuri această scuamă fină apare dispusă sub forma unui guleraş, acest fapt aducând cu aspectul
unei alte leziuni şi anume cu coleretul lui Biett al papulei sifilitice.
Pruritul poate fi uneori prezent. În cazul unor pacienţi dermita semoreică poate să se
transforme treptat în psoriazis seboreic fiind probabil un stimul pentru fenomenul Koebne.
5. Psoriazis eczematiform. Prezintă plăci localizate în zonele de elecţie ale unei alergii
de contact. Eritemul este marcat, pruriginos, scuamele au mărime mare, fiscurate şi uscate.
Testele epicutane sunt negative.
1. Psoriazisul pielii capului. Este o afecţiune care diagnostichează mai dificil dacă
boala este prezentă doar la nivelul pilii păroase a capului. Se caracterizează prin
placarde circumscrise ori uşor difuze. Mărimea lor variază, putând să se întindă chiar
pe toată suprafaţa calotei. În ceea ce priveşte scuamele, acestea au grosime şi
întindere mare, pot fi oncutuoase, uşor de decapat, plasate pe un fond eritematos viu,
cu culoare ce tinde spre gălbui.
Bolnavii acuză prurit cu intensitate mare aşa încât erorile de diagnostic poate să facă cu
tinea amiantacee Alibert şi cu dermatita seboreică. În unele cazuri scuamele pot să se prezinte
ceva mai fine şi mai uscate, în acest fel mascând eritemul, fenomen ce apare în zona occipitală.
2. Psoriazisul feţei. Această localizare nue ste deosebit de des întâlnită. S-a observat că
persoanele ce locuiesc în zonele industriale de nord dezvoltă ceva mai des boala.
19
Placardele nu sunt aşa bine delimitate, cu scuame mai fine şi cu posibila apariţie a
erupţiei seboreice la obraji şi la faţă.
Pacienţii ce dezvoltă această formă suferă de alte afecţiuni precum diabet sau abezitate
dar nu este un caracter obligatoriu. Leziunea este bine delimitată, asimetrică faţă de axul pliului.
Macetaţia poate să-şi facă apariţia în cele mai multe dintre cazuri şi va împiedica formarea
scuamelor. Alt fenomen ce este posibil de a se manifesta este reprezentat de infecţiile suprapuse
peste leziuni cu diferiţi agenţi precum : candida albicans, dermatofiţi şi bacterii. Adâncimea
plăcilor poate să fie fisurată şi să prezinte un miros puternic.
20
6. Psoriazisul unghiilor. Frecvenţa ei se situează în jurul cifrei 50% din pacienţi. Este
aproape o constantă pentru cei afectaţi de forma artropatică. Este o formă care apare
deseori corelată cu alte forme, mai rar solitară. Se prezintp sub forma unor depresiuni
cupuliforme, şanţuri dispuse longitidinal.linia Beau care precede debutul pentru
episodul eruptiv, totodată dleimitând unghia bolnavă de cea sănătoasă-,îngroşări,
colorate galben („pata de ulei”), decurge cu hiperkeratoză subunghială şi dezlipirea
unghiei urmată de căderea ei.
Marginea liberă a unghiei poate să ia forma unui baston sau baton. Pot fi prezente
hemoragii filiforme precum şi o formă particular de distrofe fibrilară mai frecvent la copii şi mai
rar la adulţi.
O mică parte a cazurilor poate avea asemănări cu boala Zoon, cu prezenţa unei tente roşii vii.
• tipul eritematos, caracterizat prin zone vii, roşii ce pot să fie asociate cu o formă
eritrodermică;
Literatura citeză şi cazuri de szmblefarom, xeriois, trichiasis, cataractă zonulară foarte rar,ce
poate fi o coincinenţă.
Un subiect de dispută este natura psoriazică a modificărilor mucoasei care se acceptă în cazul
cănd se constată aspectul histologic caracteristic dublat de leziuni cutanate.
21
8. Psoriazisul universal. Reprezintă forma diseminată a psoriazisului vulgar,în care o
foarte mare parte din suprafaţa tegumentului este afectată , prin erupţii cu caracterul
psoriazisul vulgar. Rămân neafectate zone de tegument bine delimitate. Eritemul nu
este deosebit de intens, scuamele însă sunt bogat reprezentate. Este însoţit de o stare
generală bună, cu lipsa pruritului în majoritatea cazurilor.
22
» Forma eritrodermică.
» Forma pustuloasă.
» Forma artopatică.
* forme digitale;
*forme interdigitale;
Formele de tip lichenoid pot ridica probleme de diagnostic diferenţal şi se întâlnesc mai
ale şa nivelul pliurilor şi extremităţilor în „mănuşă” şi ” şosetă”.
Leziuni de aspect bulos au fost descrise la nivelul palmelor palmelor şi scalpului, odată
cu atacurile de gută. Aceste leziuni prezintă un conţinut seropurulent sau clar şi evoluţie spre
eroziuni şi cruste.
O formă care prezintă rezistenţă crescută şa tratament este forma keratozică generalizată
cu aspect vegetativ.
În unele cazuri psoriazisul vulgar are o dispoziţie a erupţiei de tip liniar sau zonal. Dacă
aspectul se întâlneşte la copii în primi ani de viaţă, spunem că este vorba de nevi cu trăsături
psoriazice sau nevi liniari apăruţi la personae cu psoriazis vulgar.Dacă apare la adult poate fi luat
în consideraţie un fenomen Koebner într-o regiune cu zona zoster ulterior putîndu-se însoţi de
leziuni gutate,suprapuse peste leziuni zosteriene.
B. Psoriazisul eritrodermic.
23
Producerea eritrodermiei poate să se facă în următoarele moduri :
a) prin trecerea unui psoriazis cronic într-unul eritrodermic, lent sau brusc, secundar în
urma unei boli sistematice ( infecţie virală acută, bacteriană, în urma alergiei medicamentoase) .
b) d’emblée sau d novo ca şi primă manifestare a bolii, variant mai rar întâlnită.
c) indusă iatrogen chiar şi prin tratament topic brusc sau neadecvat (psoriazis
eritrodermizat).
Bolvavul prezintp stare general alertată, pe fond febril, frisoanele şi asthenia pot fi şi
acuzate de bolnav.
Debutul poate să fie precipitat de o oprire bruscă a terapiei locale sau generale cu
corticoizi, sau de existenţa unui teren allergic ori hipersensibil la medicamente c ear favoriza
fenomenul Koebner . Sărurile de aur, antipaludicele de sinteză , arsenicale pot să transforme un
psoriazis într-o formă eritrodermică.
Manifestările clinice se prezintă diferit decât cele ale unui psoriazis universal. Pielea este
afectată în totalitate, se observă zonele viu eritematoase, scuamoase, infiltrate, uneori exudative.
Descuamearea este fină. Pruritul este prezent. La pacienţi mai remarcăm adenopatie
dermopatică.poliartită. Unghiile pot fi afectate în cazul formelor avansate.
• la nivelul vaselor se sânge ale tegumentului fluxul de sanguin poate să fie crescut şi să
suprasolicite cordul şi astfel să se producă decompensări viscerale cardiace, hepatice şi
renale. Pacientul se poate deshidrata şi să contacteze infecţii.
• funcţia de barieră a pielii este deteriorată şi se pot produce pierderi însemnate de lichide,
consecunţa fiind în posibile tulburări hidro-electrolitice.
• cantitatea de proteine din organism este supusă unei scăderi importante impreună cu
fierul din organism, manifestări datorate procesului de descuamare intensă de la nivelul
tegumentului. Pe lângă pierderea de proteine ce depăşeşte 50 grame pe zi, se pot produce
modificări electrolitice, hipocloremie,hiponatremie,hipokaliemie,anemie.
24
• alterarea marcată a structurii tegumentare face ca diversele topice să sufere o absorţie
mult peste normal, ceea ce ne impune prundenţă în aplicarea acestor tratamente locale.
Toate aceste aspecte subliniate mai sus reprezintă consideraţii pentru acre psoriazisul
eritodermic poate să cauzeze decese şi este considerat a fi o urgenţă medicală şi este tratat ca
atare. Frecvenţa deceselor în acest tip de psoriazis se ridică la cifra 1% din cazuri.
Această formă de psoriazis poate să însoţească o formă artopatică sau poate fi precedat de
forma pustuloasă generalizată.
C. Psoriazisul pustulos.
Sub acest nume se reunesc o serie de forme clinice diferite ce au următoarele leziuni
caracteristice: pustule nefoliculare sterile care corescund din punct de vedere hisopatologic
pustulei spongiforme Kogoj-Lapiére.
Psoriazisul pustulos apare de novo( mai rar ) sau pe fondul unui psoriazis vulgar.În
producere mai joacă un rol şi factorii iritanţi locali sua cei generali precum o infecţie acută
respiratorie,sarcină, hipocalcemie,stres.
Mai frecvent psoriazisul pustulos apare pe fondul unui psoriazis vulgar preexistent şi se
manifestă sub două mari forme clinice:
Se prezintă ca fiind strict circumscris la o zonă anatomică cum ar fi palmele sau plantele.
Această formă cuprinde alte patru forme de psoriazis pustulos generalizat.
Este o formă cronică cu stare generală relativ bună, în care leziunile sunt reprezentate de
buchete mici de pustule profunde diseminate pe plăci eritematoscuamoase dispune simetric şi
bilateral la palmele mâinilor, la nivelul eminenţei tenare şi hipotenare şi pe partea internă a boltei
plantare şi pe călcâi. Se poate constata o evoluţie prin toate stadiile intermediare, de la vezicule
la pustule uscate.
Forma afectează mai des pacienţii de vârstă medie, cu o afectare uşor mai frecventă a
sexului feminin. În evoluţia cronică a bolii se întâlnesc atât remisiuni cât şi recăderi.
25
b) Acrodermia pustuloasă Hallopeau.
Se mai cunoaşte şi sub titulatura de bacteridele pustuloase ale lui Andrews. Momentan
individualitatea acestei forme este controversată. Frecvenţa este mai crescută în răndul adulţilor.
Debutul este acut, printr-o erupţie alcătuită din pustule cu sediul pe plante şi degete,
dispuse izolat. Ele au o evoluţie spre hiperkeratoză cu culoare brună. Clasic se constată o infecţie
faringiană sau dentară şi tratamentul duce la dispariţia leziunilor.
Bolnavii cu această formă de psoriazis pot dezvolta leziuni la nivelul coloanei vertebrale
associate. Manifestările vertebrale ale psoriazisului palmo-plantar pustules pot varia iar afectarea
rapidă şi progresivă necesită intervenţie chirurgicală pentru o îmbunătăţire a prognosticului .(2)
26
Este o formă cu gravitate mare, sistematică, cu debut brusc printr-o erupţie eritemato-
pustuloasă disemitată, generalizată, cu apariţia pe leziunile psoriazice déjà contituie a unor
pustule albe nefoliculare cu aspect inflamator. Aceste manifestări au loc pe fondul unei stări
generale alterate. Febră în jurul valorii de 40 grade, dureri articulare, artrite psoriazice. Primele
zone afectate sunt pliurile dar în scurt timp pustulele se vor inmulţi la număr şi se vor uni
formănd adevărate “lacuri” pe suprafeţe întinse.
Nu este afectată faţa, palmele, plantele, dar la nivelul mucoaselor se observă leziuni
pustuloase şi erosive. După câteva zile apare o descuamaţie fină, scarlatiformă.
Este o formă cu durată de epste 1+2 săptămâni şi este recidivantă. Evoluţia este spre
exitus într-o parte din cazuri.
Sindromul Reiter poate să ia în unele dinre cazuri aspectul unui psoriazis generalizat şi
artopatic.
Boala are un caracter trenant, recidivele sunt frecvente (în special cu oaczia unei
sarcini),putând să survină exitusul.
27
a lăsa urme. Leziunile se caracterizează prin prezenţa unui halou eritematos şi se vor generalize
rezultând un examen difuz.
Este un tip de psoriazis care are o evoluţie cronică, cu o gravitate mai mică,fară a ocupa
toată suprafaţa pielii, pe un fond de stare generală relativ bună. Pacientul poate să prezinte prurit
discret. Leziunile au medalioane inelare,circinate,eritematoase,cu pustule fugace.
D. Psoriazisul artropatic.
Literatura arată faptul că psoriazisului precede artrita în 75% din cazuri,în 15% din cazuri
faptele se petrec invers, iar în 10% din cazuri debutul artritei şi psoriazisului coincide.
În ceea ce privesc leziunile cutanate acestea pot fi localizate oriunde şi pot vedea orice
formă clinic. La trei sferturi dintre pacienţi se descriu modificări unghiale. Bolnavul este astenic,
prezintă febră,slăbire, redoare articulară. Ţesuturile învecinate se înroşesc, se încălzesc, se
edemaţiază, până la apariţia durerii şi a limitării funcţionale pe timpul fazelor acute. Revărsatul
sonovial se poate forma alături de semnele inflamatorii locale.
Psoriazisul artopatic este subâmpărţit într-o serie de subtipuri clinice. Cea mai utilizată
subdivizar este cea propusă de Moll şi Wright. După această clasificare există cinci subtipuri de
forme :
28
Se caracterizează printr-o frecvenţă ridicată (70% din cazuri) şi prin asimetria sa. Mai atacate
par a fi articulaţiile interfalangiene distal, proximale, articulaţiile metacarpofalangiene.
Afectările se regăsesc însă şi la nivelul şoldurilor şi genunchilor. Sinovita degetelor le-a atras
caracterizarea de degete în cârnăcior. Forma cuprinde şi formele monoarticulare.
b) Artrita simetrică.
Frecvenţa ei este de 5% din cazuri. Se manifestă cel mai des ca şi o oligoartrită. Este
acompaniată de leziuni unghiale severe.
d) Artrita mutilantă.
Se prezintă ca fiind o formă mai rară aproximativ 5% din cazuri, vârsta de elecţie fiind
cuprinsă între 20-30 de ani, decurgând cu osteoliză severă, cu telescoparea degetelor şi scurtarea
lor. Psoriazisul se acompaniază această formă este sever, extensive, rezistent la terapiile locale
aplicate şi nu arareori aparţine formelor eritrodermice sau pustuloase.
Progresia artritei este continuă, rapidă, dând naştere unor eroziuni paraarticulare ce se pot
vizualiza radiologic. Afectarea merge până la osteoliză cu anchiloză osoasă consecutivă. Dintre
articulaţiile afectate remarcăm, articulaţiile cervical şi sacroiliace, articulaţiile mâinilor,
picioarelor.
Evoluţia este cronică, recidivele sunt frecvente, agravările sunt continue, coccomitent cu
agravarea stării generale, febră, pierdere în greutate, anemie. Prin evoluţia îndelungată
imobilizarea poate să se instaleze, decesul poate surveni prin manifestările bolii, comlicaţiilor
acesteia, ori efectelor adverse ale tratamentelor administrate.
e) Spondilita psoriazică.
Apare la 5% din cazuri, de obicei este asimptomatică, şi se asociează cu HLA B 27. Cele
mai afectate articulaţii sunt :coloana vertebrală , sacroiliacă, articulaţiile periferice. Se acociază
29
cu conjunctivite, kerato-conjunctivită, eoisclerită, irită. Clinica afectării coloanei vertebrale poate
fi mai surdă iar radiologic doar într-o treime din cazuri se obiectivizează.
E. Psoriazisul la copii.
La mici pacienţi scuamele sunt mai puţin aderante şi plăcile se dezvoltă mai greu,
eritemul poate fi mai accentuat, cu precădere la plici. Debutul este brutal în 46% din cazuri, după
o infecţie streptococică, oate după vaccinare.
• Forme clinice:
a) Psoriazisul punctat sau follicular sau spinulosic. Este o formă cu keratoză la coate şi
genunchi. Se manifestă prin papule minuscule, punctiforme, de culoare roşie, localizate la orice
nivel. Poate fi o tranzaţie spre alte forme precum : eritrodermic sau artropatic. Se poate asemăna
cu pityriazis rubra pilar în cazul unei localizări la obraji şi extremităţi.
c) Psoriazisul eritrodermic. Apare mai rar, fie d’emlée în perioada neonatală, fie ca şi o
urmare a generalizarii leziunilor preexistente, se poate confunda cu o eritrodermie ihtioziformă
congenitală non-buloasă. Tegumentul este rox sau roşu, scuamele sunt fire.
d) )Psoriazisul pustules generalizat. Este mai rar la copii şi mai rar la n.n. . Se poate asocial
cu leziuni preexistente, formele pot fi cele descries la adult. Poate fi precedat de infecţii, trauma
vaccinări,tratament. Evoluţia este capricioasă, dar are un prognostic mai bun ca adult.
e) Psoriazisul nou-născutului. Debutul este în jurul vârstei de trei luni, pe locul aplicării
scutecelor. Diagnosticul ridică problem, se certifică cu înnaintarea în vârstă.
La pacienţii de vârstă mică se mai întalnesc şi alte forme de psoriazis precum, psoriazisul
vulgar, psorizisul în picătură, psoriazisul cu leziuni minime, psoriazisul inversat, psoriazisul
liniar, psoriazisul cu alte boli ca şi vitiligo, diabet zaharat, afecţiuni tiroidiene, dar apar mai rar
ca la adult. Această formă de psoriszis precum şi cel eritrodermic au fost associate cu o serie de
complicaţii sistematice incluzând complicaţii cardiac precum insuficienţa cardiac congestivă sau
pneumonomiii. Sindromul de detresă respiratorie acută se numără printer complicaţiile celor
30
două forme de psoriazis iar la baza modalităţii de producer –incomplet elucidată-ar fi citokinele.
(32)
2.3. ETIOPATOGENIE
2.3.1. Aspecte etiopatogenice generale
Cauza psoriazisului nu este în totalitate elucidată. Psoriazisul este o afecţiune
multigenică, dar şi o afecţiune legată de răspunsul pielii la agresiunile factorilor de mediu
precum emoţii, agresiuni mecanice, schimbări de sezon, anrigene virale sau bacteriene,
medicamente,toate acestea pe fond dispoziţional moştenit.
Psoriazisul este o boală alături de altele precum ar fi dermatita atopică, boala lupică
care necesită pentru declanşare atât prezenţa genotipului morbid cât şi prezenţa factorilor
mediului extern.
Pacienţii predispuşi genetic la boala pot dezvolta sau agrava boala prin expunerea la o
serie de factori de mediu precum : traumatismele, infecţiile (după infecţii streptococice faringo-
amigdalitele), perturbarea statusuluin endocrin, expunerea la lumina solară, medicaţie (sărurile
de litiu, β blocante, antimalarice, corticoterapia sistemică), stresul, alcoolul (scăzând complianţa
terapeutică a bolnavului), fumatul (agravând formele localizate de psoriazis pustulos), imunitatea
potenţial declanşator.
Psoriazisul apare în urma activităţii exagerate a celulei stem epidermice care este
stimulată de limfocitele „T” ce eliberează limfokine. Rolul limfocitelor „T” cu memorie este de a
răspunde la stimuli specifici prin secreţia de limfkine . La baza nivelului crescut de limfokine
stau celulele prezentatoare de antigen(APC-antigen presenting cell). În zonele ce dezvoltă leziuni
elementare celulele APC au o activitate marcată în sensul că Prezintă limfocitelor “T” un
autoantigen ce nu a fost identificat cu precizie şi astfel limfocitele răspund prin secreţia de
limfokine(IL -2 şi IFN -gamma ).
Activitatea crescută a celulei stem are ca rezultat un turn-over mult accelerat de 1-3 zile
faţa de normalul de 25-30 zile . În aceste condiţii nu se mai poate realiza o keratinizare completă,
generată de anomalii imunohistochimice şi ultrastructurare profunde: tonofilalmente şi
desmozomi în număr mic, spaţii intercelulare lărgite, glicoproteine de suprafaţă şi granule de
31
keratohialină puţine; membrana bazală şi pereţii vasculari şi limfatici prezintă soluţii de
continuitate cu creşterea permeabilităţii vasculare la nivel lezional.
Pe lângă această activitate intensă a celulei stem, trun-overul se mai datorează şi aducerii
în stare de mitoză intensă a celulelor epidermice care în mod normal sunt în stare de repaus.
Aceste celule suferă un proces de multiplicare rapidă, proces pe care la un subiect normal nu l-ar
parcurge.
32
• mecanisme inflamatorii şi imunologice;
Factorii de mediu joacă un rol deosebit de important în patogenia bolii deoarece s-a constatat
că în cazul gemenilor monozigoti doar 50% dezvoltă psoriazisul şi deci pe lângă factorii
determinaţi genetici sau negenetici există factori de mediu care au o mare implicare în apariţia
bolii.
2.4. DIAGNOSTIC
a) criteriile clinice;
b) anamneză
c) examen histopatologic;
d) examen radiologic;
e) investigaţii bioumorale;
2. Scuama este alb sidefie, argintie, lamelară, pluristratificată â, uşor decapat, poate chiar
să întindă peste eritem. Aici se descriu semnul spermanţetului şi Auspitz . În eczemă şi lichen
plan nu are aspect argintiu, sidefiu.
b). Anamneza.
33
remisiune consecutiv terapiei cu UV, cură heliomarină însemnă că este posibil să fie vorba
despre un psoriazis vulgar.
Pe lângă datele prezentate la capitolul IV secţiunea 4.1., voi insista concret pe ascpectul
examenului la câteva forme de psoriazis . În psoriazisul vulgar găsim acantoză , alungirea
creşterilor interpapilare, dimensiunea stratului cornos, parakeratoză , edem papilar, micropustule
în epidermul superior. Forma eritrodermică dacă a survenit prin agravarea formei vulgare nu
pune mari probleme dar forma d’emblée necesităacest tip de examen care va arăta modificări ca
în eczemă cu spongiolioză evidentă şi microabcese Munro-Sabouraud. Psoriazisul pustulos
prezintă polinucleare în epiderm unde vor apărea grupate. Iniţial acestea sunt despărţite de
keratinocite cu contur îngroşat dând pustulele spongiforme Kogoj-Lapiére. Odată cu deplasarea
lor spre suprafaţăkeratinocitele se distrug şi pustula îşi măreşte volumul, devine subcornoasă ,
plină cu PMN dând abcesul subcornos Munro-Sabouraud. În leziunile mai avansate are loc
atragerea PMN de către zonele parakeratozice. În funcţie de locul prelevării biopsiei se constată
modificări mai mult sau mai puţin caracteristice de psoriazis.
Este important în forma artropatică când se constată absenţa factorului reumatoid. VSH,
PCR, alfa2-globulinele şi beta-globulinele pot fi crescute dar nu sunt specifice pentru boală.
Anemia poate aărea şi este normocromă, normocitară. Forma artopatică poate induce o creştere a
uricemiei odată cu accelerarea metabolismului acizilor nucleici . Se constată şi o sinovită
evolutivă, leucocitoză, cu prezenţa proteinelor în lichid. Localizarea unghială pune câteva
probleme ce sunt eliminate dacă depistăm câteva lucruri caracteristice formei : onicoloza este
înconjurată de o burdură eritematoasă , petele „somon” pe patul unghial, depresiuni punctiforme
neregulate , associate cu onicoliză şi/sau cu o hiperkeratoză subunghială şi/sau hematoame
filiforme.
34
2.4.1. Diagnostic diferenţial.
3. Cu eczematidele pityriaziforme.
2.5. TRATAMENT
Scopul terapiei este o îmbunătăţire progresivă a calităţii vieţii pacientului, boala având o
evoluţie cronică care în mare parte din cazuri nu are prognostic vital dar contribuie la scăderea
considerabilă a calităţii vieţii.
În alegerea tratamentului optim, individualizat pentru fiecare pacient se ţine seama de o serie
de parametri cum ar fi vârsta bolnavului, sexul, starea generală, eventuale afecţiuni asociate pe
care bolnavul poate să le aibă, şi nu în ultimul rând trebuie să ţinem seama de:
forma psoriazisului;
1. faza de albire, care duce la o reânnoire epidermică cât mai apropiată de normal, concomitant
cu albirea leziunilor.
35
2.Tratamentul de întreţinere care se face pe pielea apparent normal, în ideea de a împiedica
apariţia recăderilor.
Aceste două faze dacă sunt responsabile fac apariţia recidivelor mult mai rară, în cazul în
care de obicei aceste recidive se prezintă cu o severitate ce depăşeşte severitatea puseului iniţial
al bolii.
Este unul dintre cele mai eficiente forme de terapie, nu prezintă riscuri mari, însă mai are
câteva inconveniente. Este terapia cea mai folosită în practică. Prin această formă de tratament se
poate controla psoriazisul vulgar, cu leziuni stabile. Tratamentul topic local în ziua de astăzi se
realizează cu ajutorul unei game largi de medicamente.
Medicaţia keratolitică.
Cele mai des înttrebuinţate keraolitice sunt acidul saliclic în concentraţie de 3-5% (sau
rezorcina în concentraţie de 2-3% ) şi ureea în concentraţie de 15-25% , în combinaţie cu un
vehicul adaptat. Rolul lor este de a îndepărta scuamele constituite şi de a facilita pătrunderea în
profunzime a celorlalte grupuri de medicamente care se folosesc în psoriazis. Acidul salicilic
poate fi folosit în asociaţie cu excipienţi mai puţin graşi sau în asociere cu cignolinul. Aceasta
din urmă este protejat de către acidul salicilic împotriva procesului de oxidare.
În cazul în care situaţia cere aplicarea preparatelor pe bază de acid salicilic pe suprafaţe
mari şi în timp îndelungat, trebuie avut în vedere efectul toxic general pe care acesta poate sa-l
aibă printr-o rezorbţie sporită.
36
Medicaţia reductoare.
Un preparat mai vechi este crisarobina extrasă din rădăcină de Goa, este în situaţia de a
nu mai fi folosită decât extrem de rar datorită efectelor iritante pe care le are.
Acţiunea lui este antimitotică, mecanismele de acţiune fiind legarea lui de acizii nucleici,
stoparea înglobării uridinei în ADN, afectarea sintezei de ADN, ARN, deprimarea catenei
respiratorii celulare, deprimarea metabolismului hidrocarbonatelor,proteinelor.
Cignolinul are o mare eficienţă şi este uşor de aplicat, contraindicat însă la psoriazisul
eritrodermic, pustulos, la leziunile cu localizare pe faţă şi pliuri.
Este o terapie locală veche şi eficientă. Se aseamană cu cignolinul din punctul de vedere
al structurii şi acţiunii pe care o are. Felul în care ei acţionează este puţin cunoscut. Este posibil
ca ei să aibă efecte keratoplastice, cu efect emolient xerozelor curanate; afect antipruriginos şi
efect keratolitic. Coaltarul acţionează prin suprimarea energiei necesare keratinocitului şi astfel
se opreşte viteza de creştere şi de multiplicare, substratul acestor acţiuni fiind inhibaţia funcţiei
mitocondriale. I se mai recunoaşte gudronul şi o acţiune vasoconsecutivă, fotosensibilizantă.
gurdon de pin ( de Norvegia ), fie unguent 1.10% fie soluţii alcoolice 95%
gurdron de fag.
37
Gurdon de huilă (coaltar), aplicabil în vaselină 2-5 până la 10% integrat în şampon,
săpunuri sau se poate asocia cu corticoizi şi acid salicilic.
Sărurile de mercur.
Se folosesc într-o mai mică măsură astăzi datorită toxicităţii crescute. Un exemplu de
terapie ar fi psoriazisul pielii capului tratat cu calomelul 1/30, iar în psoriazisul feţei unguente cu
precipitat alb de mercur sau calomel. Astăzi aceste soluţii terapeutice pierd teren în faţa
dermatocorticoizilor asociaţi cu acid salicilic sau coaltar în unguente sau loţiuni.
Pacienţii trataţi cu aceşti derivaţi trebuie urmăriţi clinic regulat, fară a repeta prescripţiile
fară un prealabil control medical, nu se depăşeşte 100 mg corticoizi de gradul III pe lună, se
încercă a se alterna cu alt tip de tratament topic, steroizii grad IV se folosesc doar la sfatul
practicianului sau sub supraveghere de către dermatolog.
Retinoizii.
Acidul retinoic se foloseşte în ăsoriazisul feţei. Un preparat nou este tezarotenul sub
formă de gel ( 0.01- 0,1% ), ce are avantajul de a fi eficient prin apariţia de remisiuni la intervale
mai lungi de timp.
38
Reacţiile adverse sunt asemănătoare celor hiperavitaminoza A :
Tradiţia helioterapiei datează de mai multe secole. Are efect datorită inhibării sintezei de
AND din epidermul afectat de leziuni psoriazice. Introducerea în terapie a unei lămpi ultraviolete
care emite un spectru mai îngust – 311 nm -, decât o lampă cu spectru alrg a reprezentat un mare
progres.
Helioterapia.
Mai este cunoscută şi sub denumirea de climoterapie şi a fost folosită cu deosebit succes
în zona Mării Moarte deoarece aici nivelul ultravioletelor era mult peste normal datorită situarii
la 400 m sub nivelul mării. Recăderile pot să apară probabil şi printr-o întrerupere bruscă a
terapiei.
Fotochimioterapia ( PUVA ).
39
Constă în asocierea de ultraviolete A cu psoraleni. Aceştia din urmă sunt furocumarine
lineare şi doi se folosesc în terapie: 8-metoxipsoralen ( 8 MOP ) şi 5-metoxipsoralen ( 5 MOP ).
Avantajul este că toxicitatea 8-MOP se menţine scăzută şi că ultravioletele A au o penetrabilitate
mai mică.
La nivel molecular se produc legături stabile între bazele pirimidinice ale catenelor ADN
inhibând replicarea. Sunt prezentate şi acţiuni pe celulele Langherhans şi pe limfocitele
circulante rezultatul fiind un efect imunosupresor local.
Ca mod de administrare psoralenii se pot administra local ori sistemic în doze de 0,6-1,2
mg/zi, cu două ore înainte de expunerea la ultraviolet. În administrarea per os 8- MOP poate să
determine greţuri, vărsături, pe de altă parte se poare produce un eritem şi arsuri însoţite de bule.
Pruritul se combate cu antihistaminice. 5- MOP administrat oral poate să producă un exantem
localizat dar după trei-zece expuneri, ce va ceda odată cu încetarea expunerii la ultraviolete dar
este posibil să lase în urmă o hiperpigmentare.
Nu este un tratament codificat şi are o eficienţă bună. La baza acestui tratament stau
agenţii citostatici. Acţiunea lor este posibilă deoarece inhibă sinteza acizilor nucleici, a
proteinelor şi a nucleoproteinelor.
Indicaţia primă o au acele forme de psoriazis care sunt severe de exemplu formele
eritrodermice, pustuloase, artropatice, psoriazis vulgar extins, sau acele cazuri la acre nu se
obţine remiterea leziunilor prin intermediul celorlalte mijloace terapeutice utilizate sau la acei
pacienţi la care leziunile deşi limitate au caracter invalidat.
Metotrexatul.
40
psoriazis se află în această fază S raportat la pielea normală. Alt avantaj este propietatea de a fi
un antiinflamator scăzând eliberarea de citokine ce sunt implicate în patogenie.
psoriazis eritrodermic;
reumatism psoriazic;
psoriazis extensiv;
O schemă utilizată mai des este următoarea : 15-25 mg/săptămână, impărţită în trei prize,
la interval de 12 ore.
41
În cazul supradozei se administrează acid folic în cantitate egală cu cea de metotrexat.
Piritreximul.
Retinoizii.
Sub forna preparatelor ca etretinatului şi acitretinului se absorb de două ,cinci ori mai
mult în timpul meselor iar odată absorbit se leagă de proteine plasmatice.
Ciclosporina.
42
Un avantaj al acestei medicaţii etse faptul că nu are acţiune toxică medulară, precum alt
avantaj ar fi instalarea rapidă a unui răspuns imunosupresor cu selectivitate mărită.
Dozajul este de 2,5 mg/kgc/zi, impărţit în două prize cu mărimea dozei cu 0,5 mg/kgc/zi
în fiecare lună. Se poate încerca o terapie mai îndelungată cu doze între 1,5 şi 5 mg/kgc/zi.
Acest medicament are o mare eficacitate dar odată cu întreruperea tratamentului apar
remisiunile. Dintre formele de psoriazis se pretează bine şi pentru psoriazisul eritrodermic şi
psoriazisul pustules generalizat.
Efectele adverse care se descriu sunt : afectarea aparatului renal, apariţia de hipertensiune
arterială.
Tacrolimus.
Este o formă care răspunde mai greu la tratament. Se folosesc gudron, dermatocorticoizi,
PUVA pentru forma localizată şi metrotrexat, retinoizi, ciclosporină, colchicină pentru formele
sistematice. Formele generalizat sunt urgenţe şi se abordează cu terapie sistemică plus măsuri de
echilibrare hidroelectrolitică şi hemodinamică.
43
Pentru artrita de graviatete medie se folosesc cu succes antiinflamatoarele nesteroidiene:
acid acetil salicilic, ibubrofen, piroxicam, indometacin- acesta din urmă fiind controversat, după
unii autori el poate să inducă o excebrare a leziunilor psoriazice, fapt nedovedit cu exactitate.
Artrita severă beneficiază de tratamentul cu metotrexat 15-25 mg; săptămână, iar după ce
s-a obţinut remisiunea se încearcă continuarea tratamentului cu antiinflamatoare nesteroide.
Se mai pot folosi următoarele medicamente: antimalaricele de sinteză, ( dar pot în unele
cazuri să exacerbeze leziunile ), retinoizi sistemici ( cu utilitate limitată), fotochimioterapia unică
sau în combinaţie cu retinoizii sistemici.
Rowell, ,,singurul factor etiologic cert în patogenia bolii este factorul genetic,,.
Această afirmaţie este fundamentală pe o serie de fapte cum ar fi: psoriazisul familial are o
frecvenţă mai mare la cazurile analizate – 20 până la 50%; apariţia de cazuri care sunt
concordante la gemenii monozoti; evoluţia cronică, persistentă pe durata mai multor ani;
psoriazisul poate fi produs doar la subiecţi cu stare de latenţă psoriazică; psoriazisul nu poate fi
produs experimental la animale.
Legat de transmisibilitatea genetică a bolii până în prezent s-au emis trei teorii:
44
• ultima dintre teorii, care se bucură de o cercetare mai amănunţită, suusţine că moştenirea
bolii este multifactorială şi că pentru a se declanşa trebuie să se îndeplinescă o serie
de factori multipli, genetici şi de mediu.
Înainte de a intra mai în amănunt în acest aspect al mecanismelor genetice trebuie să definim
şi noţiunea de status dispoqiţional pe prepsoriazis latent care reprezintă genotipul morbid al unui
individ dar la care nu s-au manifestat şi factorii declanşatori fără de care boala nu ajunge la
manifestarea caracteristică, adică nu se produce.
Prin aprofundarea studiului asupra populaţiei din grupa populaţionată cu halotipuri HLA, cei
cu CMH I şi II sunt susceptibili de a dezvolta manifestări de psoriazis. Pe lângă aceasta au găsite
doveyi care vin în sprijinul faptului că în patogenie sunt implicate şi antigene din clasa de
histocompatibilitate III. Este posibil ca să fie implicate chiar mai mult de o singură genă HLA-
linkată. Bazat pe tipul de genă care este afectată se disting două tipuri diferite de boală
psoriazică: tipul I de boală care are halotipul HLA A 2 CW6 B57 şi tipul II de boală cu halotipul
HLA CW 2.
Concret HLA CW 6 s-a regăsit într-un procent 45-50% la bolnavii cu psoriazis faţă de doar
5% cât este la martori; alt antigen de histocompatibilitate implicat este HLA B 13 care dacă este
prezent induce un risc de a dezvolta boala de 22-48% fată de 4,9% la martoti. În legătură directă
cu halotipul HLA CW 6 este posibil că prezenţa sa adiţională produce un debut cât mai precoce
al bolii.(18)
Pe lângă aceste lucruri se avansează ideea că alături de genele de bază implicate în boală, mai
intervin şi o serie de gene adiţionale precum ar fi gena S din interiorul regiunii CMH aproape de
locusul HLA-C care are un polimorfism marcat şi participă la procesul de diferenţiere
keratinocitară.
45
Modificările imunologice din psoriazisul vulgar se datorează şi ruperii raportului dintre
antigenii HLA clasa II şi din clasa a III (TNF, complement), pe de o parte şi antigenii HLA-C pe
de alta parte.
Asocieri de acest gen între diferite tipuri de psoriazis şi gene s-au mai demonstrat în cazul
psoriazisului antopatic şi genele HLA B27 precum şi în cazul psoriazisului pustulos generalizat
şi alela HLA-DQB 1 a.
În concluzie, diverşi produşi bacterieni printr-o serie de mecanisme pot sta la baza
activării psoriazisului.
46
3.2.2. Factorii Neuropsihologici în Psoriazis.
În cazul acestui grup de pacienţi este bine stabilit că ei reprezintă un grup de bolnavi înalt
reactori la stres. Factorii care contribuie la acest fapt se pare că sunt multipli şi au acţiune foarte
complexă. Unii din aceşti factori ar fi nervoşi-centrali, nervoşi-periferici, psihologici.
47
Figura 2.2. Schema NGF şi mitoza keratinocitelor.
Şi sistemul endocrin este pmplicat în patogenia bolilor pielii de tip imun şi imflamator
prin dovedirea existenţei unei reţele imuno-neuro-endocrine. În această reţea punctul de plecare
este glanda pituitară care secretă un prohorm numit preopiomelanocortina ( POMC ) ce se va
fragmenta în MSH, ACTH. EP ( endorfine ), ce au lângă rolul hormonal o acţiune pe celulele
imunocompetente, îndeplinind astfel rolul de citokine. Acţiunea MSH, ACTH, EP la nivelul
celulelor se face prin proteina G ( o proteinp legătoare de guanină ). Recent se susţine faptul că
POMC poate fi produs nu numai în glanda pituitară ci chiar de melanocite şi keratinocite.
Anticorpii pentru aceşti antigeni aparţin claselor Ig M şi Ig G. Deşi ei nu pot ajunge până
la stratul cornos din cauza barierei epidermice fiziologice, contactul tot are loc prin acţiunea
traaumatismelor şi enzemelor hidrilotice care eliberează antigenul ce va interacţiona nestânjenit
cu anticorpii, în final, prin adăugarea complementului, formându-se complexe imune circulante.
48
vor induce o creştere accentuată keratinocitară. Procesul ia naştere prin activarea limfocitelor
datorită interacţiunii cu celulele Langherhans şi eliberarea de IL, interferon, TNF-a. Creşterea
concentraţiilor de interferon şi TNF-a duc la înmulţirea celulelor de adezivitate celulară şi
producerea consecutivă de noi cantităţi de IL 6,IL 8 şi TNF-a ce au ca rezultat stimularea
proliefării de LT şi keratinocite.
Dintre factorii care au impact asupra patogeniei psoriazice putem aminti despre rolul :
־expunerea la razele solare într-un numar relativ mic de cazuri ( 10%) produce agravarea
leziunilor.
־fibrolastii din pilea afectată pot induce manifestări locale ale bolii;mastocitele prin
secreţia de TNF-a şi alte citokine sunt implicate în patogenie, celulele Langherhans reprezintă
celule prezentatoare de antigeni pentru limfocite. Pe de altă parte celulele Langherhans induc
vindecarea leziunilor via producere de ixid nitric şi EGF într-un raport bine stabilit. Atunci când
nu se mai păstrează echilibrul producerii celor doi produşi se poate produce apariţia
psoriazisului.(36)
49
Calmoduina are o concentraţie ridicată la nivelul leziunilor psoriazice, cu tendinţa la
normalizare după tratament. Tulburarea în concentraţia de calciu prin modularea calmodulinică
poate fi privit ca un efect secundar la metabolismului nucloetizitor şi eicosanoidelor sau ar putea
să stea la baza leziunilor, ca factor declanşator. Medicaţia precum cignolinul sau ciclosporina,
sunt antagonişti redutabili ai calmodulinei şi astfel administrarea lor duce la vindecarea
pacientului.
• Facorul activator plachetar (PAF) are acţiune faţă de leucocite şi celulele endoteliale,
mărindu-le capacitatea şi receptivitatea la răspunsul imun, precum şi un rol în faza acută
a psoriazisului.(22)
50
• 15 HETE şi 15 HPETE reprezintă factori imunosupresivi, acţionând ca frenatori ai
procesului inflamator declanşar de LTB 4 şi 12 HETE. În cazul injecţiilor de 15 HETE în
leziunile psoriazice pot fi obţinute efecte de ameliorare a simptomatologiei prin acţiunea
produsului direct pe limfocitele supresoare.
Nucleotizii ciclici prin echilibrul pe care trebuie să-l deţină în mod normal contribuie la buna
dezvoltare a celulelor. În psoriazis odată cu pierderea echilibrului GMC c / AMC c prin scăderea
AMP c pe un fond de GMP crescut.
51
CAPITOLUL 4. ASPECTE HISTOPATOLOGICE
În psoriazis leziunile iau naştere datorită turn-over-ului foarte accelerat ( peste 7 ori
valoarea normală ), caracteristicile acestei intense epidermopoieze fiind hiperplazia şi mitoza
epidermului. Această constatare s-a realizat cu glicina marcată cu C14.
Mitozele se manifestă intensiv la nivelul celulelor bazofile din stratul germinativ precum
şi în straturile profunde epidermice. Se remarcă o parakeratoză puternică cu alungirea regulată a
crestelor epidermice interpapilare asociate cu hiperplazie ji acantoză interpapilară asemănătoare
după aspect cu un clopot.
Straturile pielii suferă şi ele modificări după cum urmează : stratul granulos diminuă până
la dispariţie, stratul cornos se îngroaşă mult şi conţine celule parakeratozice cu nuclei cu
structură lamelară dar care sunt separate prin nişte fante aşa explicându-se caracterul micaceu al
scuamei. Tot un lucru caracteristic pentru imaginea histopatologică este alăturarea a câtorva
52
polinucleare (6-8 număr ) în regiuni parakeratozice recente, alcătuind microabcesul Munro-
Sabouaud.
AND-ul este prezent în cantităţi crescute atât în nuclei stratului bazal îngroşat cât şi în
straturile parakeratozice mai superficial.
Un infiltrat din format din limfocite şi histocite se poate observa în regiunea papilelor, cu
dispunere perivasculară. Epidermul de deasupra papilelor este subţiat iar corpul mucos este
alcătuit din două-trei rânduri de cellule.
Pentru început aş dori să subliniez o serie de considerente care m-au determinat să aleg şi
să abordez această lucrare.
Psoriazisul este o afecţiune care prin particularităţile pe care le prezintă ridică o serie de
probleme complexe . Astefl pacienţii afectaţi vor fi nevoiţi să conştientizeze faptul că această
boală are o durată variabilă de evoluţie, cu posibilitatea trenării îndelungate. De multe ori
cazurile pot avolua spre forme complicate care implicit necesită un tratament şi o atenţie
deosebită din partea personalului medical. Dealtfel, în această lucrare m-am axat pe modul de
avoluţie al bolii psoriazice, pe aspectele clinice ale bolii, pe legătura dintre vârstă şi debutul bolii
psoriazice, pe rolul jucat de aportul crescut de alcool în întreţinerea şi agravarea bolii, pe apariţia
bolii şi dezvoltarea ei la membrii aceleiaşi familii, pe formele care au devenit complicate.
Costul acestor perioade de spitalizare nu este de loc de neglijat, iar pe de altă parte pentru
acelaşi pacient lista costurilor se măreşte odată cu fiecare puseu evolutiv sau cu fiecare evoluţie
spre o formă complicată.
53
O mare importanţă are şi componenta socială pe care această boală o implică: bolnavii se
pot acomoda mai greu cu aspectul clinic şi cu modificările pe care boala le implică, rezultând de
aici un discomfort destul de accentuat pe planul vieţii sociale, fapt uşor de imaginat. De la caz la
caz bolnavii suportă în mod diferit „povara” pe care afecţiunea o adduce în planul vieţii sociale:
se descriu cazuri deosebit de bine echilibrate precum şi cazuri la care se remarcă cu uşurinţă
discomfortul creat de maladie. Faptul că evoluţia este trenantă se dovedeşte a fi un lucru deosebit
de negativ pentru psihicul unor bolnavi de psoriazis.
Acest studiu retrospectiv a fost efectuat pe un lot de 186 pacienţi bolanvi de diferite
forme de psoriazis care au fost internaţi, diagnosticaţi, investigaţi în Secţia Dermato Venerologie
Arad, pe o perioadă de timp cuprinsă între 2006-2013.
Din totalitatea surselor amintite am alcătuit studiul retrospectiv şi pentru o mai bună
ilustrare a lucrării am apelat la o serie de grafice şi tabele.
5.3. REZULTATE.
În secţiunea care urmează voi prezenta o serie de tabele şi figuri corespunzătoare lor, pe
baza datelor obţinute de la lotul de pacienţi studiat.
Pentru început prezint tabelul cu vârstele de debut ale bolii psoriazice pentru lotul de
bolnavi luaţi în studiu.
În prima coloană sunt prezentate decadele de vârstă în care au fost încadrate cazurile,
coloanele ce urmează sunt dedicate cazurilor de bărbaţi respectiv de femei afectate, pentru ca în
ultima coloană să se prezinte numărul total de cazuri şi de bărbaţi şi de femei.
1. 0-10 ani 6 11 17
2. 11-20 ani 17 18 35
3. 21-30 ani 21 11 32
4. 31-40 ani 26 7 33
5. 41-50 ani 22 7 29
6. 51-60 ani 19 8 27
55
7. 61-70 ani 8 5 13
8. 71-80 ani - - -
Acest tabel şi datele prezentate de acesta vor fi exemplificate grafic pe larg în paginile ce
urmează.
Figura 5.1. Repartiţia pe decade de vârstă a debutului bolii psoriazice pentru sexul masculine.
Figura 5.1. ne permite să evaluăm care sunt decadele de vârstă cu o concentrare crescută
de cazuri de boală pentru bărbaţi şi anume vârful este ocupat de decada de vârstă cuprinsă între
31 şi 40 de ani cu cele 26 de cazuri înregistrate, la mică diferenţă urmează decadele de vârstă
cuprinse între 21-30 de ani şi 41-50 de ani cu 21 şi respectiv 22 de cazuri înregistrate.
Pentru decadele de vârstă mai mici sua mai mari de cele cu vârf, numărul de cazuri scade
în mod vizibil , curba graficului reliefând foarte bine acest lucru.
56
În ceea ce priveşte sexul masculin am calculat vârsta medie de debutul a bolii şi rezultatul
a fost de 35.95 ani, ca medie a tuturor bolanvilor luaţi în acest studiu, putând să o integrăm în
decada a patra de viaţă.
Figura 5.2. Repartiţia pe decade de vârstă a debutului bolii psoriazice pentru sexul
feminin.
57
Pentru sexul feminine am calculate media vârstei de debut şi s-a situate la nivelul de
31,82 de ani, analiza comparativă cu media similar a sexului masculin fiind realizată în figura şi
tabelul care urmează.
Figura 5.3. Repartiţia pe decade de vârstă a debutului bolii psoriazice pentru sexul
masculin,feminin şi pentru întreg lotul studiat.
Acest graphic prezintă într-un mod comparative numărul de cazuri de boală care au
debutul în perioadele specificate, reunind situaţia pentru sexul masculin, feminine, precum şi
totalul lor.
Pentru primele două decade de viaţă se poate remarca proporţia foarte echilibrată a
numărului de cazuri pentru bărbaţi şi pentru femei, foarte aproape de raportul de 1:1, în special
pentru decada a doua de viaţă dar şi pentru prima decadă, însă uşor mai dezechilibrată decât cea
de-a doua.
58
Începând cu decada a treia de viaţă se pbservă uşor discrepanţa care apare între numărul
de cazuri de bolnavi de sex masculin şi numărul de cazuri de bolnave de sex feminin, curbele
luând alură divergentă.
Dacă pentru bărbaţi se înregistrează un vârf al cazurilor pentru perioada de vârstă 31-40
de ani, în cazul femeilor se observă începând cu vârsta de 21 de ani mai discret şi începând cu 31
de ani mai pregment un declin destul de pronunţat al numărului de cazuri de psoriazis ce
debutează la vârstele respective, menţinând acest declin aproape constant până în ultima decadă.
Revenind la media vârstei de debut pentru cele două sexe am sintetizat datele în
următorul tabel:
Tabelul 5.2. Media vârstei de debut pentru bărbaţi, femei şi pentru întreg lotul.
Analizând acest tabel rezultă că media vârstei de debut pentru bărbaţi este relative
apropiată de cea a femeilor, dar în acelaşi timp se remarcă faptul că pentru femei se înregistrează
o vârstă de debut a bolii – 31,82 ani – ceva mai scăzută decât valoarea similar a bolnavilor de sex
masculin – 35,95 ani.
După cum reiese din acest tabel media vârstei de debut pentru întreg lotul de pacienţi
studiaţi este de 33.85 ani, situându-se în decada a parta de viaţă.
59
Tabelul 5.3. Media vârstei actuale pentru bărbaţi, femei şi întreg lotul
După cum reiese, media vârstei actuale pentru întreg lotul studiat este de 40,56 de ani,
deci la graniţa dintre a parta şi a cincea decadă de viaţă.
Şi în cazul vârstei actuale a pacienţilor din lotul pe care l-am studiat se poate remarca
faptul că bolnavele de sex feminin au o medie de vârstă actual – 35,11 ani –mai mică decât
valoarea similară a bolnavilor de sex masculin – 46,02 ani.
În figura următoare sunt prezentate în mod comparative datele din tabelele 5.2. şi 5.3.
Figura 5.4. Prezentare comparată a vârstelor de debut şi actuale ale bărbaţilor şi femeilor cu
psoriazis, precum şi pentru întreg lotul studiat.
60
După cum se poate observa media vârstelor actuale a bolnavilor cu psoriazis este în toate
cele trei cazuri – pentru bărbaţi, femei şi pentru întreg lotul -, mai mare decât vârsta la care a
avut loc debutul bolii, ceea ce este un indicator simplu al faptului că boala, după prima
manifestare revine, la interval mai mici sau mai mari de timp, cu noi pusee evolutive.
Nr . Nr. Cazuri de sex masculin afectate Nr. Cazuri de sex feminine afectate de
Crt. de psoriazis psoriazis
2. 63,9 % 36,02 %
Privind această figură precum şi tabelul 5.4. putem să tragem o concluzie vizând
raportul de barbaţi/femei afectaţi de psoriazis pentru lotul studiat.
61
Astfel putem să spunem că numărul cazurilor de bărbaţi este de 2/3 faţă de aproximativ
1/3 a cazurilor de femei afectate-
În ceea ce priveşte mediul de provenienţă al cazurilor acestea au provenit atât din emdiul
rural cât şi din mediul urbam.
1. Nr. De cazuri 98 88
După cum se poate observa pe baza datelor din tabelul V şi din figura 12, din punctul de
vedere al mediului de provenienţă, situaţia este aproximativ echilibrată, bolnavii provenind
aproximativ în regulă măsură atât din mediul urban cât şi din cel rural.
62
În cele ce urmează am trecut la împărţirea pe marile forme clinice de psoriazis întâlnite la
lotul studiat: cazurile de psoriazis vulgar, psoriazis exudativ cu cele trei mari grupe psoriazis
eritrodermic, pustules, atropatic.
Tabelul 5.6. Repartiţia cazurilor pe baza formei de psoriazis dezvoltată, pentru lotul studiat.
Psoriazis exudativ
Nr. Forma de
psoriazis /
Crt Psoriazis vulgar Psoriazis Psoriazis Psoriazis
Nr. Cazuri-
Procent Eritrodermic Pustulos Artropatic
1.
2. 13,44%
Procent 86,55%
După ce reiese din datele prezentate din acest tabel pentru lotul luat în studio marea
majoritate a cazurilor au fost cele de psoriazis vulgar ( 86.55% ), iar cele de psoriazis
exudativ au fost în procent de 13.44% . Repartiţia celor două mari categorii urmează a fi
prezentată în datele din tabelele şi figurile următoare.
63
Figura 5.7. Repartiţia cazurilor pe baza formei de psoriazis dezvoltată
Dacă psoriazisul vulgar a reprezentat 86,56 % din cazuri, după cum se vede din figura 13,
pentru psoriazisul exudativ cazurile s-au prezentat după cum urmează: 6,45 % din cazuri
reprezentate de psoriazis eritrodermic, 5,38 % reprezentate de psoriazis artropatic, 1,61 %
reprezentate de psoriazis pustules. Deci în cadrul psoriazisului exudativ cele mai multe forme au
fost cele de psoriazis eritrodermic urmate de psoriazis artropatic şi apoi de cel pustulos.
64
Tabelul 5.7. Repartiţia cazurilor de psoriazis vulgar după forma clinic dezvoltată.
Aşa cum reiese din acest tabel, pentru lotul studiat, în ceea ce priveşte psoriazisul vulgar,
am înregistrat o mare varietate de forme clinice.
Între acestea se desprinde de departe ca fiind cea mai numeroasă forma de psoriazis
vulgar în plăci şi placarde disseminate, formă pentru care am înregistrat 87 de cazuri. Este
urmată în clasamentul frecvenţei, dar la distanţă mare, de forma de psoriazis vulgar
generalizat, cu 15 cazuri înregistrate. Următoarea formă clinică mai reprezintativă din
65
punct de vedere al frecvenţei este forma de psoriazis gutat diseminat, cu 12 cazuri
înregistrate. Urmează apoi celelalte forme clinice de psoriazis, fiecare cu numărul de cazuri
corespunzător.
66
Figura 5.8. Repartiția pe forme clinice a psoriazisului vulgar
67
În tabelul 5.8. am realizat într-un mod similar ca pentru psoriazisul vulgar din
tabelul 5.7., o împărţire din punctual de vedere al formei clinice a psoriazisului exudativ.
Acest tabel reuneşte toate formele de psoriazis exudativ, prezentând totodată numărul de
cazuri din fiecare formă clinic, aşa cum le-am extras din datele lotului studiat.
Astfel, pe primul loc din punct de vedere al frecvenţei, cea mai des întâlnită formă a
formă a fost cea de psoriazis eritrodermic cu 10 cazuri, la care putem să-l adăugăm şi pe cel de
psoriazis vulgar cu tendinţă la eritrodermizare.
Un aspect interesant care reiese analizând tabelul 5.8 este faptul că în cadrul grupei
de pacienţi reuniţi în categoria psoriazisului exudativ s-au înregistrat şi câteva cazuri la
care s-a constatat o confluenţă între diferitele forme clinice şi anume am înregistrat un caz
cu diagnosticul de psoriazis eritrodermic şi artropatic, precum şi un caz cu diagnosticul de
psoriazis pustules şi artropatic.
68
Pentru aceşti doi pacienţi nu s-a putut face o tranşare clară în favoarea uneia dintre
formele clinice şi examenul de specialitate a relevant coexistenţa psoriazisului eritrodermic şi
artropatic pentru un pacient şi respective al psoriazisului pustules şi a celui artropatic pentru
celălalt pacient.
69
Figura 5.9. Repartiţia pe forme clinice a psoriazisului exudativ
În următoarele două grupuri de tabele şi figure voi prezenta evoluţia pe care au avut-o
pacienţii cu psoriazis vulgar- pe tipuri de forme clinice – şi evoluţia pe care au avut-o
pacienţii cu psoriazis exudativ, deasemenea defalcată pe tipuri de forme clinice.
70
Tabelul 5.9. Evoluţia diverselor forme clinice de psoriazis vulgar.
1. Psoriazis vulgar în 6 4 24 25 26 2
plăci şi placarde
diseminate
2. Psoriazis vulgar în - 1 3 4 1 -
plăci diseminate
3. Psoriazis vulgar 2 2 4 4 2 1
generalizat
4. Psoriazis vulgar - 1 - 2 - -
generalizat şi al
pielii păroase a
capului
5. Psoriazis gutat 1 - 5 4 1 1
diseminat
6. Psoriazis vulgar - - - 1 - -
generalizat şi al
pielii păroase a
capului
7. Psoriazis vulgar - 1 3 1 1 -
inveterat
8. Psoriazis numular - - - - 1 -
9. Psoriazis - - 1 1 - -
inveterate
generalizat
71
11. Psoriazis vulgar - 1 1 1 1 -
familial
14. Psoriazis - 1 - 3 1 -
palmoplantar
17. TOTAL 9 11 46 55 36 4
După cum reiese din datele prezentate în acest tabel o mică parte din pacienţi şi anume
2,48 % nu au înregistrat o evoluţie nefavorabilă a bolii.
5,59 % din pacienţi au avut o evoluţie staţionară, fără schimbări în ceea ce presupune
evoluţia bolii, nici în mod favorabil, nici spre o agravare a bolii.
Pentru 28,57 % din bolnavi evoluţia a fost ceva mai bună, şi anume au înregistrat o
ameliorare de 75% a situaţiei bolii şi aceştia reprezintă un contigent destul de important de
bolnavi.
Restul de pacienţi au înregistrat însă o evoluţie mult mai bună şi anume 34,16% au avut o
evoluţie ameliorată 85% iar 22,36 % din pacienţi au avut o evoluţie deosebit de bună, cu albirea
în totalitate a tegumentului, fără a se putea observa semen ale trecerii bolii, evoluţia fiind
favorabilă 100%.
72
Figura 5.10. Evoluția diverselor forme clinice de psoriazis vulgar
1. Psoriazis eritrodermic - - 2 3 3 1
73
2. Psoriazis vulgar cu - - - - 1 -
tendinţă la
eritrodermizare
3. Psoriazis artropatic 1 2 4 1 1 -
4. Psoriazis pustulos - - - - - 1
5. Psoriazis artropatic în - - - 1 - -
placarde disseminate
neinfluenţat de
tratament
6. Psoriazis eritrodermic - - - 1 - -
şi artropatic
7. Psoriazis pustules şi - - 1 - - -
artropatic
8. TOTAL 1 3 8 5 5 3
După cum se vede din tabel o parte din bolnavi nu s-au bucurat de o evoluţie prea bună,
de fapt aceştia au avut o evoluţie înrăutăţită. Este vorba de un procent de 12% din bolnavi,
sensibil mai mare decât şi ei această evoluţie defavorabilă.
Pacienţii cate au fost staţionari din punct de vedere al evoluţiei au fost ceva mai
puţini şi anume 4% , sub nivelul de 6% înregistrat la pacienţii cu psoriazis vulgar al
categoriei evoluţie staţionară.
Cei care au avut o evoluţie ameliorată 50% nu au fost în proporţie foarte ridicată şi
anume la nivelul de 12% din totalul cazurilor, fiind situată la un nivel de două ori mai ridicat faţă
de nivelul similar al bolnavilor de psoriazis vulgar.
74
O parte din pacienţi au înregistrat o evoluţie bună şi anume au avut o evoluţie ameliorată
85% şi 100 % . Aceste ameliorări au fost remarcate în procente egale de pacienţi şi anume 20%
pentru ambele categorii de ameliorări sunt sensibil mai mici decât valoarea de 34,16 % şi
respectiv de 22.36 % de procentele de bolnavi care au avut psoriazis vulgar şi care au înregistrat
ameliorări similare respectiv.
Deci bolanvii cu psoriazis vulgar au avut contingente mai mici care au înregistrat o
evoluţie îrautăţită şi contingente mai mari care au avut evoluţie mult favorabilă în
comparaţie cu lotul de pacienţi cu psoriazis exudativ la care numărul de bolnavi cu evoluţie
mai defavorabilă a fost mai mare decât la bolnavii cu psoriazis vulgar iar cei cu evoluţie
mai bună au fost ceva mai puţini decât cei din lotul cu psoriazis vulgar.
75
76
Figura 5.11. Evoluția diverselor forme de psoriazis exudativ
În ceea ce priveşte psoriazisul cu vârste de debut mici, am prezentat situaţia lor ca număr
de cazuri, ca distribuţie pe sexe, după formele clinice dezvoltate şi după evoluţia care au avut-o
în seriile de tabele şi figuri care urmează.
1.
77
2. 26,87%(forme
de psoriazis ale
PROCENTUAL 5,9 % 8,06 % 12,9 %
acestor
categorii de
vârste din
totalul de 186
de pacienţi
studiaţi)
Am prezentat situaţia pe trei grupe de vârstă 0-7 ani, 7-14 ani şi 14-20 de ani pentru a
observa pentru care perioade de vârstă avem o frecvenţă mai mare a cazurilor.
Astfel, din totalitatea pacienţilor cuprinşi în studiu, 26,87 % din cazurile de psoriazis s-au
înregistrat la pacienţii sub 20 de ani.
Cele mai multe dintre cazuri s-au înregistrat pentru perioada de vârstă 14-20 ani cu
12,9% din cazuri, pe locul doi se situează perioada de vârstă cuprinsă între 7-14 ani cu 8,06% din
cazuri iar pe ultimul loc se situează grupa de vârstă 0-7 ani cu cele mai puţine cazuri înregistrate-
5,91 %.
78
Figura 5.12. Repartiţia pe grupe de vârstă de debut a psoriazisului la pacienţii sub 20 de ani.
1.
79
50
Nr. Cazuri
Deasemenea şi pentru acest tabel am prezentat repartiţia pe sexe urmărind în acelaşi timp
şi cele trei grupe de vârstă 0-7 ani , 7-14 ani şi 14-20 de ani pentru a observa dacă avem o
predominenţă mai mare a unuia dintre sexe la o anumită grupă de vârstă de debut.
Se poate remarca că pentru bolnavii de sex masculin se înregistrează mai puţine cazuri de
boală pentru această perioadă de vârstă- 42%, decât cele înregistrate şa pacientele de sex
feminin.
Se poate spune că în ceea ce priveşte repertiţia pe sexe, luând în discuţie şi datele din
tabelul IV, că pentru pacienţii adulţi se înregistrează o predominenţă a cazurilor de
bolnavi de sex masculin faţă de cazurile de paciente de sex feminin, pentru că pentru
pacienţii sub 20 de ani să apară o predominenţă a cazurilor de sex feminin – 58%, faţă de
băieţi cu 42 %.
Pentru bolnavii de sex feminin situaţia diferă puţin în sensul că cele mai multe cazuri se
înregistrează pentru grupa de vârstă 7-14 ani, urmată de grupa de vârstă adoleşcetă, pentru ca
cele mai puţine cazuri să înregistreze la preşcolari.
Pentru cele două sexe cele mai puţine cazuri s-au înregistrat la preşcolari, iar cele mai
multe pentru băieţi s-au situat în adoleşcentă şi pentru fete la vârsta şcolară.
80
Figura 5.13. Repartiţia pe sexe a psoriazisului la pacienţii sub 20 de ani.
În continuare voi prezenta mai detaliat formele clinice de boală pentru preşcolari, şcolari
şi adoleşcenţi care au dezvoltat psoriazis vulgar.
Debutul bolii pentru pacienţii sub 20 de ani a fost precedat de o infecţie streptococică,
sau de o vaccinare.
81
Nr. Forma de psoriazis vulgar. Număr de cazuri. Procentual.
Crt
Pagina 79
82
poza
Figura 5.14. Repartiţia după forma clinică a psoriazisului la copii şi adoleşcenţi.
Luând în considerare tabelul XIIi şi figura 18 putem spune că pentru pacienţii sub 20
de ani cu psoriazis cea mai frecventă formă de psoriazis vulgar a fost cea în placarde cu 23
de cazuri, la fel ca pentru pacienţii de vârstă adultă.
Pentru pacienţii cu psoriazis sub 20 de ani, a doua formă de psoriazis care am întâlnit-o
pentru lotul studiat a fost forma de psoriazis gutat cu 5 cazuri. Este urmată de forma de psoriazis
vulgar generalizat cu 4 cazuri, formă clinică ce ocupa locul doi ca frecvenţă în grupul de pacienţi
adulţi.
Sunt urmate apoi de celelalte forme clinice aşa cum reiese din figura 18.
În continuare prezint, tot pentru pacienţii la care vârsta de debut a psoriazisului a fost sub
20 de ani, situaţia cazurilir de psoriazis exudativ.
1. Psoriazis eritrodermic 1
2. Psoriazis pustulos 1
83
Revenind şi analizând lotul în totalitate am mai realizat un tabel care să analizeze în
ce măsură debutul unor cazuri au fost influenţate de traumatism la nivelul pielii,
psoriazisul urmând a se dezvolta în legătura cu acest traumatism.
După cum reiese din tabelul XV, un număr de 30 de pacienţi, din totalul de 186 care au
fost studiaţi, au confirmat că înainte de a apărea primele manifestări ale bolii psoriazice au
suferit u traumatism la nivelul tegumentului.
Nr. Cazuri Pacienţi care reletează prezenţa unui traumatism fizic Total pacienţi
/Procentual care a precedat debutul bolii psoriazice.
Aşa cum reiese din calcul procentual 16% din bolanvi care au dezvoltatpsoriazis au
relatat prezenţa traumatismului la nivelul tegumentului, primele leziuni de psoriazis
apărând în zona în care a fost localizat traumatismul.
Altă problemă pe care am urmărit-o la toţi pacienţii cuprinşi în acest studiu a fost legătura
dintre boala psoriazică şi consumul de alcool.
Direcţiile pe care m-am axat în cercetarea influenţei alcoolului asupra bolii psoriazice au
fost două:
• cum a influenţat consumul de alcool ocazional dar în cantitate mare, debutul sau
apariţia unui nou puseu de psoriazis sau agravarea unui psoriazis.
84
Debut al bolii, apariţia unui nou puseu Debut al bolii sau
sau agravarea unui psoriazis legate de apariţia unui nou
Nr. Cazuri un consum ocazional de alcool. puseu la potatorii Total
/Procentual cronici
Astfel, la 65 dintre pacienţi, care nu sunt potatori cronici, în sensul de a avea obişnuinţa
de a consuma zilnic, constant, peste 250-300 grame alcool pur, au relatat că anterior debutul bolii
au consumat într-un timp relative scurt – 4 până la 6 ore – o cantitate substanţială de alcool 700-
800 grame alcool, iar la scurt timp aveau să constate primele semne de boală. Aceşti pacienţi
care relatează un asemenea episode au fost în procent de 34,94 % din totalul de 186 de
bolnavi luaţi în studio.
Altă categorie de bolnavi care au abuzat de alcool sunt potatorii cronici care consumă
regulat, zilnic o cantitate determinată de alcool, în jur a 250-300 grame alcool/zii.
85
Figura 5.15. Proporţia alcoolicilor ocazionali şi a potatorilor cronici.
Aceşti bolnavi potatori cronici reprezintă 29,56 % din totalul de pacienţi luaţi în studiu.
Această categorie se caracterizează prin ignorarea constantă a recomandărilor de la
externare pe care medicul specialist le face şi încearcă să le expliciteze cât mai bine
bolnavului pentru ca acesta să evite toxicul reprezentant de alcool.
După cum reiese din această figură se poate observa ce se poate observa ce parte din
pacienţii lotului studiat au în obicei consumul de alcool şi câţi dintre ei au abuzat de alcool
ocazional, dar într-o cantitate exagerat de mare.
În continuare voi prezenta relaţia dintre consumul cronic de alcool şi psoriazis, astfel am
alcătuit următorul tabel:
Aşa cum relevă tabelul din cei 55 de bolnavi potatori cronici, 35 de cazuri reprezentând
un procent de 63,63% au prezentat prurit.
86
Figura 5.16. Relaţia consum alcool/prurit.
87
Psoriazis Decapare: 6 cazuri
vulgar în plăci 1 ) Acid salicilic 3-5%
Vitaminoterapia
diseminate 2) Uree 5-10% în
A,B1,B6,B2,B12
pomezi
Mecopar
Reductoare: 3 cazuri
1)Lococarten TAR
2)Cignolin 0,1-1%
Psoriazis Decapare:
vulgar
1 ) Acid salicilic 3-5%
generalizat
2) Uree 5-10%
11 cazuri Electovit Mecopar
Reductoare:
1)Lococarten TAR
2)Cignolin 0,1-1%,
Vaselină
Citostatice 4 cazuri
Psoriazis Decapare:
vulgar
1 ) Acid salicilic 5%
generalizat şi al
2) Uree 5-10% în
pielii păroase a 3 cazuri Viplex Sedativ
pomezi 3)Calomel,
capului
4)Psoriderm.
Decapare:
1 ) Acid salicilic 5% ,
Psoriazis gutat 4 cazuri
alternând cu
diseminat
2) Uree 10% în Electovit Sedative
pomezi . Antibiotice
Ultraviolete 3 cazuri
88
Decapare: Vitaminoterapia
1 ) Acid salicilic 5% , A,B1,B6,B2,B12
Psoriazis gutat
alternând cu Sedative
generalizat şi al
2) Uree 5-10% 1 caz Mecopar
pielii păroase a
3)Calomel şi Psoriderm
capului
Reductoare:
Lococarten TAR
Psoriazis Vitaminoterapie:
Citostatice 2 cazuri
vulgar A,B1,B6,B2,B12
inveterat Sedativ
Mecopar
89
Psoriazis 1 ) Acid salicilic 5-10%
palmar 2)Uree 5-10%
2 cazuri Vitaminoterapie:
Rombalsam Lococarten
A,B1,B6,B2,B12
Tar
Sedativ
După cum arată acest tabel am prezentat într-un mod succint şi sistematizat principalele
mijloace terapeutice folosite pentru diferitele cazuri de psoriazis vulgar. Am întocmit una din
coloane cu tratamentul local specific iar cealaltă coloană se referă la tratamentul general pe care
l-au urmat pacienţii. Trebuie să menţionez că pacienţi au urmat ambele forme de terapie :
tratament local precum şi tratament general.
În cele ce urmează voi prezenta tratamentul pe care l-au primit pacienţii cu forme de
psoriazis exudativ.
Metotrexat 8 cazuri
Psoriazis artropatic Terapie combinată* 1 caz
90
Forma de psoriazis Tratament aplicat Nr. Cazuri
exudativ.
După cum arată tabelul 5.19., pacienţii au primit diferite tratamente, în raport cu
severitatea bolii.
1. Corticoterapie orală şi
2. Metotrexat
Din lotul studiat, după cum se vede din tabelul, au fost 18 pacienţi care datorită
formei clinice de boală şi a faptului că după tratamentul aplicat cu altă medicaţie
ameliorarea condiţiei pacienţilor nu a fost satisfăcătoare, s-a trecut la administrarea
cu atenţie a metotrexatului, evoluţiile pacienţilor în marea majoritate fiind mult
ameliorate, cu albirea leziunilor.
În paginile ce urmează voi prezenta într-o manieră mai detaloată câteva din diferitele
cazuri de psoriazis- forme complicate- care se distrug şi care evidenţiază foarte bine cazuistica
de psoriazis.
Cazul 1.
91
Pacientul L.S; diagnosticat cu psoriazis eritrodermic şi artropatic sub terapie
citostatică.
Anul 1971: prezintă prima manifestare a bolii psoriazice sub forma psoriazisului
generalizat, după tratamentul local aplicat se vindecă, leziunile dispărând.
Anul 1980 prezintă pentru ultima oară o formă de psoriazis generalizat la vârsta de 27 de
ani, vindecarea se face cu albirea leziunilor.
Anul 1987 dezvoltă o nouă formă de psoriazis şi anume psoriazis inveterat care a avoluat
spre vindecarea leziunilor.
În anul 1988 pacientul dezvoltă pentru prima dată psoriazis eritrodermic. În acest an
bolnavul primeşte pentru prima dată ca medicaţie metotrexat.
În anul 1989 prezintă un nou puseu de psoriazis erotrodermic care după tratament se va
ameliora.
92
Anul 1995 va fi unul în care va dezvolta o nouă formă de psoriazis şi anume psoriazis
vulgar generalizat eritrodermic. Aş remarca astfel buletinul de analize medicale
radiologice care precizează gradul de afectare osteoaricular:
93
Figura 5.19. – articulaţiile mâinilor-
Istoricul bolii aruncă o lumină şi mai completă asupra tabloului: debutul are loc la
vârsta adoleşcenţei prin plăci, placarde eritemato-scuamoase diseminate în pielea păroasă
a capului,coate, genunchi, prezentând multiple internări în secţia de specialitate ,
prezentând pusee evolutive de eritrodermizare pentru care s-a instituit tratament urmat
fiind internat şi în secţia de Reumatologie, ulterior fiind pensionat. Urmează cronic
tratament citostatic, iniţial cu 6 tb. de metotrexat care s-a scăzut progresiv.
94
Sistem muscular: normoton, normokinetic, normotrof.
Dintre analizele în care s-au facut în mod curent: Hb. 14,1 g% ; Ht 41,4 % ; Tr. 160
000; L 4500/mmc
Cazul 2.
95
Psoriazis vulgar în 1992;
În anul 1993 este diagnosticat cu psoriazis artropatic ,manifestat prin plăci eritemato
scuamoase la nivelul genunchilor, cotul, cu dureri poliarticulare care au fost diagnosticate ca
spondilită anchilopoetică. Leziunile se vor disemina pe întreg tegumentul.
Anul 1995 va marca o nouă revenire a bolii sub forma de psoriazis artropatic.
96
Figura 5.22.-Articulaţiile mâinilor-
Istoricul bolii: Boala acuală debutează în 1993 prin apariţia unor plăci eritemato
scuamoase la nivelul genunchilor, coatelor, însoţite de dureri poliarticulare intense pentru care a
fost internat de mai multe ori pe secţia Fizioterapie diagnosticându-se spondilită anchilopoetică
pentru care a urmat tratament cu cortizon, urmat de o exindere a elziunilor tegumentare.
Bolnavul a fost internat în repetate rânduri la Secţia Dermatovenerologie Arad, efectuând mai
multe cure cu metotrexat. În prezent se reinternează pentru plăci şi placarde eritematoase
disseminate şi poliartralgii în vederea afectuării tratamentului de specialitate.
97
normale, şoc aprexiam în spaţiul V ic. Stg pe linia medioclaviculară. zgomote cardiac
ritmice, bine bătute.
Dintre analizele care s-au făcut în mod current: Hb. 22 %; Ht. 38 % Tr. 130 000; L
4000/mmc.
BT 0,89, BD. 0,25; BI 0,64 ; Creatinină 26; TGP /TGO 38/26 u.i ; Uree 38 mg %,
Glicemie 82 % mg %, tymol 4, KZN 16.
Cazul 3.
98
Boala psoriazică debutează la vârsta de 33 de ani cu numeroase episoade de
eritrodermiepentru ca în anul 1991 să se interneze pentru un puseu de psoriazis pustulos care cu
tot tratamentul aplicat în spital se transformă în psoriazis eritrodermic foarte greu de stăpânit cu
eritrodermie şi abundente scuame pluristratificate ce se dataşează uşor şi spontan, cu întindere şi
la nivelul feţei şi la nivelul pielii păroase a capului.
Acelaşi an, dar in luna mai, bola îmbracă din nou aspectul psoriazisului eritrodermic
manifestat prin plăci şi placarde întinse, unele izolate altele confluând, eritemato-scuamoase,
alternând cu tegumant sănătos; în pielea păroasă a capului prezintă scuame diseminate albe
sidefii, uscate, pluristratificate, dispuse pe o zonă de eritem difuz.
99
Figura 5.23. Psoriazis eritrodermic.
Istoricul bolii: bolnavă veche psoriazică sub tratament cu citostatice a început tratamentul
după care survine exacerbarea unei erupţii eritemato-scuamoase dispuse îm placarde intinse cu
tendinţă de generalizare. Se prezintă în ambulatoriu şi se internează cu reluarea
tratamentului.
Examenul general pe aparate : Starea general reativ bună, afebrilă, talia 174, G=70 kg.
Aparat digestiv: Abdomen moale, suplu, elastic , nedureros, la palpare, ficat, splină,
în limite normale, tranzit intestinal prezent.
Aparat urogenital: Loji renale libere, micţiuni spontane, semnul Giordanno negativ
bilateral.
100
Sistem nervos central: ROT şi pupilar prezent, orientată temporospaţial.
Dintre analizele care s-au făcut în mod curent: Hb 13 g %; Ht. 39 %; Tr. 289 000; L
13800/mmc.
BT 0,92 , BD. 0,27; BI 0,65; Creatinină 26; TGP/TGO 27/26 u.i; Uree 38 mg %
Glicemie 82 mg%, tymol 4, KZN 16.
După tratamentul aplicat care a inclus vitamine B2, B6, hidroxizin, clorfenamină,
metotrexat, Rp. Acid salicilic 1 g, vaselină 100 g. , şi vitamina A, hidrocortizon.
Cazul 4.
101
Examenul local de specialitate: pielea păroasă a capului este sediul unor leziuni
eritematoscuamoase, nepruriginoase, cu scuame micacee pluristratificate, Firul de păr trece prin
zonele lezionale fără modificări din punctual de vedere al luciului şi culorii, deasemenea sunt
neaglutinate şi nu prezintă rupturi.
Examenul general pe aparate : Starea generală reativ bună, afebril, talia 179, G=78 kg.
102
Tesut celular subcutanat: normal reprezentat.
Aparat respirator: Torace normal comformat, ampliaţii pulmonare ritmice, egale, freamăt
pectoral transmis bilateral, sonoritate pulmonară pe toată aria pulmonară, murmur vezicular
prezent, fără nimic supraadăugat.
Aparat digestiv: Abdomen moale, suplu, elastic , nedureros, la palpare, ficat, splină,
în limite normale, tranzit intestinal prezent.
Aparat urogenital: Loji renale libere, micţiuni spontane, semnul Giordanno negativ
bilateral.
Dintre analizele care s-au făcut în mod curent: Hb 15 g %; Ht. 42 %; Tr. 250 000; L
12300/mmc.
BT 0,87 , BD. 0,25; BI 0,62; Creatinină 30; TGP/TGO 30/28 u.i; Uree 40 mg %
Glicemie 78 mg%, tymol 4, KZN 16.
Cazul 5.
103
Am prezentat acest caz datorită legăturii pe care o are producerea psoriazisului la acest
pacient cu fenomenul Koebner.
Examenul general pe aparate : Starea generală reativ bună, afebril, talia 180, G=81 kg.
104
Sistem ganglionar: nu se palpează.
Aparat respirator: Torace normal comformat, ampliaţii pulmonare ritmice, egale, freamăt
pectoral transmis bilateral, sonoritate pulmonară pe toată aria pulmonară, murmur vezicular
prezent, fără nimic supraadăugat.
Aparat digestiv: Abdomen moale, suplu, elastic , nedureros, la palpare, ficat, splină, în
limite normale, tranzit intestinal prezent.
Aparat urogenital: Loji renale libere, micţiuni spontane, semnul Giordanno negativ
bilateral.
Dintre analizele care s-au făcut în mod curent: Hb 12 g %; Ht. 39 %; Tr. 220 000; L
11300/mmc.
BT 0,90 , BD. 0,26; BI 0,64; Creatinină 29; TGP/TGO 29/32 u.i; Uree 37 mg % Glicemie
86 mg%, tymol 4, KZN 16.
5.4. COMENTARII.
105
Datele din literatura de specialitate arată că pentru ţara noastră, bolnavii cu psoriazis
reprezintă 4-5 % din pacienţii internaţi în clinicile de dermatologie.
Datele prezentate în lucrarea de diplomă au provenit din studiul a 186 de pacienţi care au
fost diagnosticaţi cu una din formele de boală psoriazică şi internaţi în Secţia
Dermatovenerologie Arad în perioada 2006-2013.
Incinenţa bolii pentru lotul studiat a fost de 3.8 % din totalul de pacienţi care au suferit
afecţiuni dermatologice de-a lungul perioadei de timp sus menţionate. Literatura de specialitate
menţionată că incidenţa bolii pentru întreaga ţară este de 4 % până la 5 % din pacienţii internaţi
în clinicile de dermatologie.
Media de vârstă de debut a pacienţilor incluşi în acest studiu a fost de 33,85 ani, situată în
decada a patra de viaţă.
Incidenţa cea mai ridicată pentru pacienţii luaţi în studiu a fost înregistrată pentru decada
de vârstă cuprinsă între 11 şi 20 de ani cu 35 de cazuri, urmată foarte îndeaproape de decada de
vârstă cuprinsă între 20 şi 30 de ani cu 32 de cazuri înregistrate, precum şi decada de
vârstă cuprinsă între 31 şi 40 de ani cu 33 de cazuri înregistrate.
Incidenţa psoriazisului familial pentru pacienţii pe care i-am cuprins în studiu a fost
de 2,155, datele din literatură variind în ceea ce priveşte acest parametru. Studiul la care
am făcut referinţă în paragraful de mai sus a remarcat o incidenţă a psoriazisului familial
106
la 2% din pacienţi, pe când un studiu din 1984 unui colectiv de specialişti conduşi de A.J.
Kanavan a înregistrat un procent de 16 % pentru psoriazisul familial, fapt care arată cum
datele din literatură cu privire la incidenţa psoriazisului familial variază în parametri
alrgi.
Formele clinice care au dominat în lotul studiat au fost de psoriazis vulgar în plăci şi
placarde diseminate 46,77% cazuri, urmat de forma de psoriazis vulgar generalizat cu
8,06%, psoriazis gutat diseminat cu 6,45%, psoriazis eritrodermic cu 5,37% şi de forma de
psoriazis vulgar în plăci diseminate cu 4,83% din cazuri, care este la egalitate, cu acelaşi
număr de cazuri cu psoriazisul eritodermic-4,83%.
Datele din literatură susţin faptul că psoriazisul agravează boala diabetică, pentru lotul
studiat am găsit acest fapt la 8 pacienţi, reprezentând 4,3% din bolnavi.
Noile pusee de psoriazis la pacienţii cunoscuţi cu psoriazis vulgar apar foarte frecvent pe
fondul a trei cauze care se regăsesc relativ des şi anume este vorba de consumul crescut de
alcool, de apariţia stresului în viaţa cotidiană şi de renunţarea la tratamentul recomandat de
medic. În ceea ce priveşte consumul de alcool, problema a fost pe larg tratată în cadrul părţii
speciale, legătura alcool-psoriazis fiind destul de bine conturată. Stresul deasemrnea este
răzbunător de o mare parte din noile pusee de boală la pacienţii cunoscuţi psoriazici, multe
cazuri fiind legate direct de acest fenomen. Faptul că un procent destul de ridicat ( şi
dealtfel care pare a creşte) , de pacienţi nu mai pot să suporte cheltuelile tratamentului este
alt factor care intevine în apariţia noilor pusee de boală.
107
În ceea ce priveşte tratamentul psoriazisului am constatat că tratamentul local este eficace
în formele uşoare de boală, o mică parte a pacienţiilor cu psoriazis vulgar şi anume 7 pacienţi din
totalul celor studiaţi au fost rezistenţi la tratamentul local, şi au necesitat administrarea de
citostatic( metotrexat).
Pentru formele de psoriazis vulgar la care nu s-a recurs la terapie PUVA s-au recomandat
curele heliomarine care au avut rezultate pozitive. Datorită situaţiei economice specifică
perioadei de tranziţie o serie de pacienţi au renunţat să continue aceste cure heliomarine şi atunci
pentru ultimii ani s-a recurs la tratamentul cu radiaţii ultraviolete în Secţia
Dermatovenerologie Arad. Rezultatele au fost satisfăcătoare.
Din totalitatea de mijloce terapeutice de care dispunem pentru tratarea bolii psoriazice,
în Secţia Dermatovenerologie Arad nu s-a apelat la tratamentul PUVA şi nice de tratamentul cu
retinioizi.
108
CONCLUZII.
2. Scopul principal al lucrării a fost urmărirea pentru lotul studiat de 186 de bolnavi a
formelor clinice ale psoriazisului pe care aceştia l-au dezvoltat, precum şi a evoluţiei pe
care aceste cazuri au urmărit-o.
6. Bolanavii studiaţi au avut o incidenţă familială de 2,15% , datele din literatură variind
ăn ceea ce priveşte acest parametru.
7. Cea mai frecventă formă de psoriazis pentru lotul studiat a fost cea de psoriazis
vulgar în plăci şi placarde diseminate( 46,77%).
8. Dintre formele grave de psoriazis cea mai bine reprezentată a fost forma de
psoriazis eritrodermic cu 5,37 % din cazuri, urmată de psoriazisul artropatic cu 4,83% din
cazuri . Artrita apare la 44% din pacienţi cu forme grave de psoriazis, după apariţia
leziunilor cutanate. Procentul în care a apărut poliartrita pentru formele comune de
psoriazis pentru lotul studiat a fost mult mai mic şi anume de 12%.
109
9. Pruritul a fost o problemă pentru 63,63% din cei 55 de pacienţi care sunt potatori
cronici.
10. Din pacienţi cu psoriazis vulgar inveterat o parte au virat spre forma de psoriazis
eritrodermic. Din cei care au dezvoltat forma de psoriazis eritridermic la o parte destul de
însemnată de pacienţi s-a rezolvat ca factor favorizat consumul de alcool. Astfel 38% din
pacienţii cu psoriazis vulgar inveterat care au virat spre psoriazis eritrodermic au avut ca factor
favorizat consumul de alcool.
11. La o mică parte din pacienţi cu psoriazis vulgar (7 pacienţi din totalul de pacienţi
cuprinşi în studiu) tratamentul topic nu a dat rezultate scontate şi s-a impus folosirea de
medicaţie citostatică ( metotrexat).
110
BIBLIOGRAFIE
1. ARNOLD HL., ODOM RB., JAMES WD., - Andrews' diseases of the skin: clinical
dermatology Ed. 8-a. W.B, Saunders, 1990, pp. 55-61.
9. COLŢOIU A., FORSEA D., MATEESCU D., POPESCU S., Dermato -venerelogie.
Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1993, pp. 200-224.
11. DEGOS R. şi colab., Dermatologies Editura Flammaion, Pans, 1982, pp. 446-448.
12. DEMIS DJ. Clinical Dermatology-. Editura Harber a Row. Harquestown, Cambridge
1979-,1980
13. DUMITRESCU AL., Dermatologie practică, Editura Medicală, Bucureşti, 1989, pp.
42-50
111
Dermatology; in general medicine, Mc. Grow - HilK 1993, pp. 412-416.
18. GRIGORIU D., DELACRETAZ J., BORELLI D., Traite de mycologie medicale,
Payot Lausanne, 1986, pp. 416-428.
19. HUNTER JAA., SAVIN J A., DAHL MV., Clinical Dermatology, Blackwell Science
Ltd., 1995, pp. 312-321.
22. LYNCH PJ., Dermatology, William & Wilkins, 1987, pp. 482-491'.
23. MARKS R., Practical problems in dermatology, Matin Dunitz, 1983, pp. 82-94.
25. PEGUM JS., BAKER, H., Dermatology. Bailliere Tindaii, 1979, pp. 301-305.
27. ROOK A., SAVIN J. Recent Advances in Dermatology. Churchill Livingstone, 1987,
pp. 201-206.
28. ROOK A., WILKINSON RH., EBLING FX., Textbook of Dermatology. Editura
Blackwell Scientific Publications. Ed. 4-a, 1986, pp. 885-924.
30. SNEDDON IB., CHURCK RE., Practical Dermatology. Edward Arnold, 1983, pp.
256-280.
112
1980, pp. 85-92.
33. WINKELMAN RK., {sub. red.) Glossary of Basic Dermatology Lesions. Upsala:
International League of Dermatolosical Societes. Commitee on Nomenclature and Acte
Derm Venereology, 1988, pp. 302-306.
113