KINETOTERAPIA N PATOLOGIA REUMATISMAL A GENUNCHIULUI

Locul i rolul kinetoterapiei n recuperare

Considerat a fi una dintre formele specifice ale micrii (grecescul Kinetos) practicarea exerciiilor fizice n scop profilactic i curativo-terapeutic, kinetoterapia (kineto + logos = tiina micrii) are acelai sens i este sinonim cu termenii de: recuperare medical, reabilitare i reeducare funcional. Aceast ramur tiinific i propune s studieze modalitile prin care exerciiul fizic contribuie la refacerea i recuperarea corpului omenesc ori a segmentelor acestuia, a capacitii sale motrice, a creterii lui normale, a dezvoltrii fizice armonioase, a compensrii prin micare a cerinelor impuse de via. Recuperarea reprezint o valoroas metod terapeutic n reabilitarea complet sau parial i aa cum afirma Ion Drgan n "Medicina sportiv", kinetoterapia ca noiune nou i atotcuprinztoare a acestui domeniu este un "mijloc terapeutic al tratamentului complex de recuperare care folosete un sistem de exerciii fizice cu aciune asupra ntregului organism''. De altfel terapia prin micare sau kinetoterapia este o denumire puin prea restrictiv pentru a contura ntreaga asisten medical prin micare, prin exerciiul fizic aplicat n scop medical. Recuperarea medical se bazeaz pe conceptele terapeutice moderne, eficiena ei fiind direct proporional cu scurtarea duratei de timp necesar vindecrii sau n cazul unor leziuni morfologice sau funcionale definitive, cu durat de timp necesar formrii unor mecanisme compensatorii convenabile. Eficiena recuperrii depinde de o serie de factori: a) cooperarea pacientului; b) o bun relaxare a musculaturii; c) condiii optime pentru activitatea funcional a segmentelor afectate sau a ntregului corp; d) evitarea instalrii durerii; e) urmrirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, cum ar fi: sistemul cardiovascular, sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos, sistemul locomotor. Aa cum exist trei tipuri diferite de asisten medical: profilactic, terapeutic i de recuperare, tot aa i kinetoterapia are trei forme diferite de manifestare: kinetoprofilaxia, kinetoterapia propriu-zis i kinetoterapia de
4

recuperare. Kinetoprofilaxia, forma cea mai nou a kinetoterapiei, ofer ca principale metode: a)gimnastica de corectare i realiniere corporal; b)gimnastica de ntreinere a forei musculare, a supleei articulare i a unei bune coordonri neuromotorie; c)gimnastica de ntreinere i cretere a capacitii de efort cardio-respirator; d)gimnastica de relaxare, muscular i psihic; e)gimnastica respiratorie;

Kinetoterapia propriu-zis utilizeaz exerciii fizice din slile de gimnastic ca i cele de hidrokinetoterapie din bazinele individuale i colective, cu ap mineral sau simpl. Obiectivele ei sunt legate strict de simptomatologia care se repet frecvent n cadrul bolii cronice chiar dac ea nu este prezent n momentul curei, kinetoterapia se execut individual sau n grupe mici de pacienii care prezint aceeai simptomatologie. Kinetoterapia de recuperare funcional este mijlocul principal n cadrul asistenei de recuperare medical. Obiectivul su primordial este refacerea funciei (pierdute sau deficitare) sau obinerea unei ameliorri ct mai mari a acesteia (sau obinerea, gsirea de mecanisme compensatorii). Urmarea procesului recuperator este "reabilitarea care reprezint o form de asisten medico-social ce se desfoar continuu i are ca scop final reinserarea deficienilor n societatea productiv, mijloacele ei de aciune urmrind obinerea unor valori optime ale tuturor celor patru parametri vitali ai individului: capacitatea morfofuncional, starea psihic, pregtirea profesional i social", aa dup cum afirm n 1987 Clement Baciu ("Anatomia funcional a aparatului locomotor"). Aceast exprimare a fenomenului pornete de la etimologia expresiei "reabilitare" care nseamn "... a reintegra pe cineva n drepturile pierdute" (Dicionarul explicativ al limbii romne). Reabilitarea, la rndul su, cuprinde: recuperarea medical, readaptarea psihic, educarea i reeducarea profesional, readaptarea social. Astfel, apare evident faptul, c n procesul complex al recuperrii sunt implicai specialiti din diverse domenii de activitate i nu doar din cel medical, n acest fel, recuperarea apare ca multidisciplinar, n final avnd un scop unic, aa dup cum afirm Clement Baciu: reabilitarea este o form de asisten medico-social complex, dar n acelai timp unitar n concepie, care se desfoar continuu i
5

are ca scop final reintegrarea deficienilor n societate" ("Anatomia funcional a aparatului locomotor"). Se poate desprinde de aici concluzia c nu exist oameni sntoi i bolnavi i c fiecare individ normal poate fi un potenial invalid, neexistnd de fapt "invalizi", ci doar semeni de-ai notri considerai ca atare datorit unor mentaliti greite.

Date privind anatomia i biomecanica genunchiului

Genunchiul reprezint segmentul mobil al membrului inferior care leag coapsa de gamb. Structura deosebit de complex a genunchiului are drept suport extremitile osoase ale femurului, tibiei i rotulei. Extremitatea inferioar a femurului sau epifza distal, n partea sa anterioar prezint o trohlee de forma unui mosor care este alctuit dintr-un an cu dou versante laterale, nclinate unul ctre cellalt. n partea posterioar anul trohleei se continu cu o mare scobitur - scobitura intercondilian - care mparte extremitatea inferioar a femurului n doi condili, unul extern i unul intern care se termin mai jos dect primul. Ambii condili ofer fee de inserie pentru muchii i ligamentele genunchiului care dau mobilitate i stabilitate genunchiului. Condilii femurului i trohleea sunt acoperii cu cartilaj hialin deoarece sunt suprafee articulare i de alunecare n

cavitile glenoide ale platoului tibian. Extremitatea superioar a tibiei, are form patrulater i este foarte voluminoas. Faa ei superioar reprezint platoul tibial n care se afl dou caviti articulare, glenoide, corespunztoare condililor femurali. Sub acest platou tibial se gsesc dou mari tuberoziti: tuberozitatea intern i cea extern care sunt locuri de inserie a muchilor ce mobilizeaz gamba. Extremitatea superioar a peroneului sau capul peroneului prezint n partea sa extern o suprafa articular plan pentru a se articula cu tuberozitatea extern a tibiei iar pe partea postero-extern prezint o proeminen de form piramidal numit apofiza steloid, loc de inserie pentru tendonul bicepsului femural. Rotula este un os scurt situat n partea anterioar a genunchiului. Are o form aproximativ triunghiular cu colurile mult rotunjite cu baza orientat n sus i vrful n jos. Vzut din profil are forma unei lentile concave (pe faa intern) i convex (pe faa extern). Rotula este un os sesamoid, nglobat n tendonul cvadricepsului. n regiunea genunchiului se gsesc trei articulaii: articulaia femuro-tibial (sau articulaia propriu-zis a genunchiului), femuro-rotulian (care particip la alctuirea articulaiei propriu-zise a genunchiului) i articulaia tibio-peronier superioar. Articulaia femuro tibial este o trohleartroz imperfect care rezult din contactul dintre extremitatea inferioar a femurului i extremitatea superioar a tibiei.9 Aceast articulaie pentru a deveni perfect dispune de dou meniscuri, unul intern i altul extern. Articulaia femuro-tibial este cea mai voluminoas articulaie a corpului, deci i cea mai puternic. - Suprafaa articular a extremitii inferioare a femurului este alctuit din cei doi condili, separai ntre ei de scobitura intercondilian i de trohlee. Cele dou suprafee trohleean i condilian sunt acoperite de cartilaj hialin gros de 2.3 - 3 cm. - Suprafaa articular a tibiei prezint pe platoul tibial dou caviti glenoide (cea extern mai mare) separate ntre ele de doi tuberculi (unul intern i altul extern) aparinnd spinei tibiale. Cavitile glenoide sunt i ele acoperite de cartilaj hialin. - Meniscurile genunchiului - deoarece ntre suprafeele osoase ale femurului i tibiei nu exist o aderen perfect, s-a dezvoltat ntre ele pe marginea fiecrei caviti glenoide cte un menisc. Meniscurile au form circular iar pe seciunea vertical, apar prismatice cu vrful ndreptat spre articulaie iar cu baza spre exterior pe care se prinde capsula articular. Cele dou fee ale meniscului, superioar i inferioar, corespund condililor femurului i cavitilor glenoide menionate deja. Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posed o elasticitate i o deformabilitate mai mare dect cartilajele obinuite. Rolul meniscurilor: - completeaz spaiul liber dintre suprafaa curbat a condililor femurului i suprafaa plan a tibiei i mpiedic astfel protnuzia sinovialei i a capsulei n cavitatea articular n timpul micrilor; - centreaz sprijinul femurului pe tibie n cursul micrilor. Important din acest punct de vedere este n special periferia meniscurilor care este mai rezistent; - particip la lubrefierea suprafeelor articulare asigurnd repartizarea uniform a lichidului sinovial pe suprafaa cartilajelor; - joac rolul unui amortizor de oc ntre extremitile osoase, nelsndu-le s se prbueasc ( femurul pe tibie n hiperextensie); - reduc n mod important frecarea ntre extremitile osoase.

Segmentele osoase care intr n constituia articulaiei genunchiului sunt meninute ntre ele de o capsul articular ntrit de ase ligamente. Acestea sunt:- anterior, ligamentul rotulian; - posterior, ligamentul Winslow, ligamentul lateral intern lateral extern i dou ligamente ncruciate.
10

Articulaia femuro-rotulian este o trohleartroz. n alctuirea ei intr ca suprafee articulare din partea extremitii inferioare a femurului (partea anterioar) trohleea femurului, iar din partea rotulei faa sa posterioar de form concav. Aparatul ligamentar al acesteia se confund cu cel al feei anterioare a articulaiei femuro-tibial. Articulaia tibio-peronier superioar. Tibia ofer o suprafa articular

plan n partea sa superioar a condilului lateral. Peroneul prezint "capul" sau o suprafa asemntoare. Cele dou suprafee articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Fiind aproape plane, cele dou suprafee alunec una pe cealalt, de aceea articulaia dei are toate caracteristicile unei articulaii (capsula articular, suprafee articulare, ligamente) este considerat o articulaie plan.(fig. 1)

Musculatura genunchiului Muchii care efectueaz micarea genunchiului sunt muchii coapsei i ai gambei. Muchii coapsei care intervin n micrile genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semirnembranosul i bicepsul femural

) Bicepsul femural se inser proximal prin dou capete care au denumirea de lunga poriune i scurta poriune. Lunga poriune se inser pe tuberozitatea ischiatic mpreun cu semitendinosul, iar scurta poriune se inser pe baza extern a liniei asupra femurului. Cele

dou poriuni se unesc i se inser distal printr-un tendon comun pe capul peroneului. Cnd ia punct fix pe inseriile lui proximale, bicepsul femural este flexor al gambei pe coaps i extensor al coapsei pe bazin. Cnd ia punct fix pe inseriile lui distale pe gamb, devine extensor al bazinului pe coaps i flexor al coapsei pe gamb pn la 10 dup care devine extensor. b) Semimembranosul se inser proximal pe faa posterioar a tuberozitii ischiatice i distal pe cei doi condili tibiali. Cnd ia punct fix pe bazin este flexor i rotator intern al gambei pe coaps i extensor al coapsei pe bazin. Cnd ia punct fix pe gamb devine extensor al bazinului pe coaps i flexor al coapsei pe gamb pn la 10 dup care devine extensor. c) Semitendinosul se inser proximal pe tuberozitatea ischionului mpreun cu
12

lunga poriune a bicepsului femural i distal, prin intermediul "labei de gsc", pe partea superioar a feei interne a tibiei, ndeplinete aceeai aciune ca i semimembranosul. Semirnembranosul, semitendinosul i bicepsul femural, plasai topografic pe faa posterioar a coapsei, alctuiesc grupul muchilor ischiogambieri. Aceti muchi biarticulari au o deosebit importan n static, mers, alergare i sritur, extinznd coapsa pe bazin. d) Dreptul intern este un muchi foarte subire, se inser proximal pe unghiul

pubisului i distal, prin intermediul formaiunii aponevrotice, denumit "laba de gsc" pe partea posterioar a feei interne a tibiei. Cnd captul lui central este luat ca punct fix de inserie, este flexor i aductor al coapsei. e) Croitorul este cel mai superficial muchi al regiunii interno-interne a coapsei. Are forma unui cordon i se ntinde diagonal de sus n jos i de afar -nuntru. Se inser proximal pe spina iliaca anterosuperioar i distal pe tuberozitatea intern a extremitii superioare a tibiei prin intermediul "labei de gsc"' ,la formarea creia particip mpreun cu tendoanele distale ale dreptului intern i semitendinosului. Cnd ia punct fix pe inseria central este flexor al gambei pe coaps i flexor, abductor i rotator n afar al coapsei pe bazin realiznd astfel poziia de lucru a vechilor croitori de unde i numele muchiului

Muchii extensori

a) Cvadricepsul este un muchi larg care ocup toata partea exterioar a coapsei.Este alctuit din patru fascicole musculare: dreptul anterior,

vastul intern, vastul extern i cruralul. Inseriile proximale ale acestor patru poriuni sunt diferite. Dreptul anterior se inser pe bazin prin dou tendoane: unul direct pe iliac i unul reflectat pe sprnceana cotiloida. Celelalte trei poriuni se inser pe femur. Vastul extern se inser pe marginea inferioar a marelui trohanter i pe buza extern a liniei aspre. Vastul intern se inser pe buza intern a liniei aspre. Cruralul situat ntre cei doi vati, se inser pe partea inferioar a liniei aspre i pe feele anterioar i extern ale corpului femural. Cele patru poriuni ale cvadricepsului se unesc ntre ele i formeaz tendonul cvadricipital, care nglobeaz rotula, iar n jos se continua cu tendonul rotulian care se inser distal pe tuberozitatea anterioar a tibiei. Cnd ia ca punct fix de inserie capetele centrale, cvadricepsul este extensor al gambei pe coaps i flexor al coapsei pe bazin. b) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muchi din regiunea anteroextern a coapsei. Se inser proximal pe spina iliaca anterosuperioar i pe buza extern a treimii anterioare a crestei iliace ; are un corp muscular aplatizat, care se ntinde pe treimea anterosuperioar a coapsei, se continu cu un tendon lat i se inser distal pe tuberozitatea extern a extremitii superioare a tibiei. n poriunea lui extern, muchiul n totalitatea lui se unete strns cu aponevroza coapsei i formeaz o band longitudinal, foarte rezistent, lat de 4-6 cm denumit ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat. Cnd ia punct fix pe inseria central, tensorul fasciei lata este rotator n afar al coapsei. Are un rol important n static, n special n sprijinul unilateral i n mers. n momentul sprijinului, muchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocnd bazinul, coapsa i gamba n poziie funcionala. Prin contracia lui nclin gamba pe coaps, n static i n mers, membrul inferior acionnd ca un lan cinematic nchis, tensorul fasciei lata ia ca punct fix captul lui periferic.

Biomecanica genunchiului Structura anatomic complex osoas, ligamentar i muscular a genunchiului i asigur o important stabilitate precum i mare mobilitate, caliti

absolut necesare ndeplinirii rolului su deosebit n ortostatism, mers i o serie de activiti uzuale sau profesionale. Stabilitatea genunchiului este asigurat de ligamentele ncruciate, formaiunile capsulo-ligamentare i grupurile musculare adiacente. Ligamentele colaterale controleaz stabilitatea n varus-valgus iar capsula i ligamentele n totalitate pe cea rotativ.(fig 4)

a)Ligamentul colateral peronier ca element de stabilitate pasiva impruna cu actiunea tendonului popliteului,tractului iliotibial si tendonul bicepsuluica elemente de stabilitate alcatuiesc aparatul stabilizator lateral b) Ligamentul colateral tibial intarit de vastul intern ,croitor ,semitendinos si dreptul intern asigura stabilitatea interna.
Stabilitatea anteroposterioar este asigurat de toate structurile ligamentare mediane, ligamentul rotulian, ligamentele ncruciate ntrite posterior de semitendinos, popliteu si gemeni. n rectitudine intervine si contracia static a cvadricepsului. Stabilitatea rotatorie este asigurat de toate structurile capsulo-ligamentare ntrite de muchii periarticulari i mai ales de cvadriceps, ischiogambieri, muchii "labei de gsc", semimebranosul i popliteul. Mobilitatea genunchiului se realizeaz ca o consecin a structurii sale anatomice practic intr-o singur direcie de micare, in flexie-extensie. n afara acesteia exist i o direcie secundar de micare care permite o rotaie axial limitat. Micarea de flexie-extensie se face in jurul unui ax transversal care traverseaz condilii femurali. La aceast micare se asociaz o rotaie automat

(micarea de urub). Flexia pasiv este de 160, clciul atingnd fesa. Flexia activ are o amplitudine de 120 dac oldul este n extensie i de 140 cu oldul n flexie. Flexia este realizat prin aciunea muchilor din loja posterioar a coapsei: ischiogambieri (bicepsul crural, semitendinosul i semimembranosul) ca muchi biarticulari produc simultan extensia coapsei, aciunea lor pe genunchi depinznd de poziia oldului. Flexia oldului mrete eficacitatea ischiogambierilor ca flexori ai genunchiului. Muchii "labei de gsc" (dreptul intern, croitorul i semitendinosul) dintre care dreptul intern este principal aductor i accesor flexor al oldului, flexor al
15

genunchiului i rotator intern al genunchiului. Croitorul este flexor, abductor i rotator extern al oldului ca i flexor al genunchiului. Popliteul care ca i scurt poriune a bicepsului este muchi monoarticular, nu este influenat ca flexor i rotator intern al genunchiului din poziia oldului. Extensia genunchiului este de fapt o extensie relativ din poziia de flexie a gambei la poziia de referin, n rectitudine. Ea este realizat de cvadriceps, muchi puternic a crui eficacitate crete prin prezena rotulei in tendonul su i in mod accesoriu de tensorul fasciei lata. Rotaia axial a gambei este posibil numai n flexie atingnd amplitudinea maxim numai cnd genunchiul este flectat n unghi drept. n aceast poziie rotaia intern activ (care se nsoete i de o nclinare n valgus a tibiei) este de 30 iar rotaia extern activ (nsoit de o nclinare n varus a tibiei) este de 40. O mare importanta n mobilitatea genunchiului o au cele doua meniscuri. Dup Bouillet si Van Gaver acestea sunt : - completeaz spaiul mort dintre femur si tibie, favorizeaz transmiterea pe o suprafaa mare a forelor de compresiune n extensie, iar n flexie mpreun cu relaxarea parial a unor ligamente favorizeaz mobilitatea in detrimentul stabilitii; - centreaz femurul pe tibie n cursul micrilor; - joac rolul de amortizor al ocului ntre articulaiile osoase; - particip la lubrifierea suprafeelor articulare; -reduc frecarea n articulaie mpartind-o ntr-un etaj femuro-meniscal i unul menisco-tibial. Un rol important n determinarea funcionalitii genunchiului l are rotula ataat de tibie prin intermediul ligamentului rotuluian si alunecnd pe suprafaa trohleei femurale, mpreuna cu care alctuiete articulaia femuro-patelar

Rotula(fig.5): - mrete fora cvadricepsului marindu-i braul prghiei cu 50%; - diminuiaz considerabil frecarea tendonul cvadricepital, nlesnindu-i alunecarea prin cartilajul de pe fata sa femural; - evit luxaia tendonului cvadricepsului prin centralizarea forelor divergente a celor patru componente ntr-un singur tendon ; - regleaz tensiunea capsular a genunchiului ; - protejeaz ca un scut cartilajul trohleei; - particip la estetica genunchiului.

Ipoteza cercetrii Frecvena deviaiilor axiale n plan frontal, gradului invalid al acestora mai ales n stadiile avansate, diminuarea autonomiei persoanelor afectate, riscul la care este supus persoana n cazul netratrii corespunztoare i la timp a gonartrozei i n cazul nepracticrii unor programe de kinetoterapie m-au determinat sa imi organizez cercetarea n aceast afeciune . Lucrarea i propune s dovedeasc urmtoarele ipoteze: A.

n ce msur medicina fizic posed mijloacele necesare combaterii durerii a inflamaiei i poate preveni deformaiile invalidante; B. Cnd este momentul s se intervin prin tratamentul kinetoterapeutic n gonartroza; C. Dac mijloacele i procedeele selectate i aplicate dup principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente; D. Dac pacienii care urmeaz o schem de recuperare funcional pot fi recuperai social i/sau profesional fa de cei care nu urmeaz un tratament recuperator. Obiectivele cercetrii n vederea asigurrii posibilitilor optime de verificare a ipotezelor obiectivele cercetrii au fost: A. Evidenierea pe toate planurile a deficienelor ce nsoesc gonartroza la eantionul de subieci, ncercnd o confirmare i o completare a celor prevzute n literatura de specialitate; B. Identificarea i selectarea celor mai adecvate metode, procedee i tehnici ce pot optimiza recuperarea pacienilor, n funcie de particularitile fiecrui subiect; C. Structurarea i restructurarea programului de recuperare determinat de comportamentul subiecilor i de rezultatele evalurii periodice

Planul general de tratament recuperator in gonartroza. 1. Combaterea durerii 2. Refacerea stabilitii pasive si active 3. Refacerea mobilitii articulare 4. Respectarea regulilor de profilaxie secundar Pornind de la planul general de tratament care respecta principiile generale ale kinetoterapiei genunchiului n gonartroza, am individualizat programele de recuperare ale pacienilor n funcie de parametrii menionai.

Mijloace, principii, tehnici si metode Tratament medicamentos - antalgic si antiinflamato

mn n spaiul popliteu. Pacientul ncearc s extind genunchiul contra rezistenei minii. b.) exerciii cu contrarezisten: pacientul n decubit dorsal, soldul n flexie, genunchiul extins, se face extensia coapsei cu rezisten la nivelul talonului; pacientul n seznd, gambele ncruciate (cea a membrului afectat deasupra), se execut contrarezisten cu gamba sntoas din decubit ventral, instalaie la scripei ; decubit dorsal, cu coapsa la marginea patului; kinetoterapeutul face priza pe faa dorsal a coapsei i pe talpa; pacientul execut o coaps contrat de asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrat, n continuare flectnd genunchiul ; decubit dorsal cu coxofemural i genunchi uor flectate, glezna n poziie indiferent: prizele sunt aplicate pe feele anterioare a coapsei i dorsal a piciorului, kinetoterapeutul opunndu-se flexiei coapsei i flexiei dorsale a piciorului ; pacientul n decubit dorsal, cu gamba atrnnd la marginea mesei, membrul inferior opus ndoit, cu piciorul pe masa, coxofemural este n uoar aducie genunchiul n rotaie intern, iar piciorul n aductie ; kinetoterapeutul face priz pe condilul intern i pe marginea extern a antepiciorului; pacientul execut o aducie a coxofemuralei i duce vrful piciorului lateral n aducie ; pacientul n decubit dorsal, membrul inferior afectat in flexia genunchiului i coxofemuralei, celalalt n sprijin pe pat; se pornete de la flexia cu abductia coxofemuralei, extensia genunchiului si aductia piciorului contra prizelor kinetoterapeutului, pacientul executnd extensia i uoar aducia a coxofemuralei, cu flexia i rotaia extern a gleznei i aducia genunchiului ; din decubit heterolateral membrul inferior opus flectat, iar membrul inferior afectat n uoara flexie: pacientul ridic genunchiul prin abducia i rotaia extern a coxofemuralei, apoi ridic antepiciorul prin rotaia extern a genunchiului i aducia piciorului; contrarezistena se aplic pe faa lateroextern a piciorului. 4. - Antrenarea tensorului fasciei lata i a tricepsuiui sural. pacientul in decubit dorsal, membrul inferior opus in sprijin cu talpa pe pat, gamba celuilalt membru inferior n afara patului, coapsa n uoar aductie;
51

pacientul execut o flexie cu rotaie intern a CF, concomitent cu abductia CF,

continund cu flexia - rotaia extern a genunchiului si cu abductia piciorului; priza se aplic distal pe coapsa deasupra genunchiului si pe faa extern a genunchiului; n sprijinul unipodal, membrul inferior afectat poart o sanda de reeducare, pe care este fixat o greutate la partea anterointern; pacientul va duce piciorul n sus si lateral; decubit ventral pe un plan nclinat; se ridica corpul n sus prin mpingerea piciorului n flexie plantar; la nceput cu ambele picioare, apoi numai cu piciorul afectat din stnd, ridicri pe vrfuri. Refacerea mobilitii articulare a genunchiului pn la limite funcionale este un alt obiectiv important pe lng stabilitate i for i se realizeaz ntotdeauna n paralel. Se utilizeaz: mobilizri ale rotulei n plan transversal i longitudinal; posturri pentru reducerea flexum-ului de genunchi: - pacientul n decubit ventral, cu gamba n afara mesei, cu un scule de nisip sub genunchi; - stnd pe un scaun cu piciorul ntins pe un alt scaun se aplic greuti pe genunchi; exerciii autopasive i active cu propria greutate a corpului i cu ingreunri; tehnici de facilitare. Tipuri de exerciii: pacientul n decubit ventral, membrul inferior ntins, piciorul in flexie dorsal, vrful sprijinit pe pat; pacientul execut extensia total a genunchiului; pacientul n decubit ventral, membrul inferior ntins, gamba n afara suprafeei de sprijin. Pacientul execut extensia genunchiului pn la maxim, prin atrnarea liber a gambei la marginea patului oblignd genunchiul la maxim de extensie; pacientul n decubit dorsal, gamba n afara patului atrnnd; se execut flexii i extensii ale gambei cu propria greutate;

decubit dorsal, coapsa la 90, se las gamba sa cada liber apoi se execut extensia complet; decubit dorsal, membrul inferior afectat ntins la vertical, pacientul execut flexia din genunchi, minile apuc de sub genunchi i ajut la meninerea
52

membrului inferior pe vertical, flexia executndu-se n virtutea gravitaiei prin greutatea gambei; patrupedie, sprijin pe vrful picioarelor i mini; ridicarea genunchilor de pe suprafaa patului pana la extensia complet; decubit ventral, genunchii ndoii, gamba membrului inferior sntos va ajuta la efectuarea flexiei genunchiului afectat mpingndu-l i obligndu-I la o flexie accentuat, peste 90; decubit ventral, de glezna membrului inferior afectat este prins un cordon elastic, capetele cordonului sunt n minelee pacientului care-l trage, oblignd genunchiul bolnav la o flexie accentuat. stnd cu faa la scara fix, ridicarea pe vrful picioarelor cu extensia maxim a genunchiului, coborre pe clcie, vrfurile n sus , mentinnd extensia genunchilor; stnd cu faa la scara fix, ndoirea genunchilor (semiflexiune), revenire cu ridicare pe vrfuri. Pentru a facilita o poziie antalgica s-au folosit tehnici de relaxare bazate pe izometrie - tehnica de " relaxare - opunere" si tehnica de stabilizare ritmic. Aceste tehnici cu efect de relaxare decontracturare au ca rezultat i creterea mobilitii articulare. pacientul n decubit dorsal, n decubit ventral (cu coapsa la 90)sau din seznd; pacientul las relaxat membrul inferior, kinetoterapeutul prinde gamba cu o mn, cu cealalt fixnd coapsa i execut lent dar ferm o flexie a gambei; n momentul n care pacientul simte durerea de ntindere a genunchiului va declana o extensie cu toata fora de care este capabil cvadricepsul. Kinetoterapeutul opune rezistenta. Aceast faz dureaz 5-6 secunde dup care pacientul relaxeaz brusc cvadricepsul, moment n care kinetoterapeutul mai foreaz cteva grade pe flexie; pauz 2 minute. Pe edina se fac 3-5 ncercri. Exerciii gestice: - urcatul si cobortul scrilor; - pasitul peste un obstacol, - aplecatul

Principiile aplicrii kinetoterapiei

n arsenalul mijloacelor terapeutice de care dispune recuperarea kinetoterapia reprezint un tratament de baza care folosete exerciiul fizic, sub diversele sale forme. Aplicarea sa corect n sensul obinerii unor rezultate avantajoase i mai ales a meninerii lor, cere respectarea unor principii. 1.- "Primum non nocere", principiul de baz al oricrui tratament, se refer la faptul ca orice terapie se aplic pentru a mbunati starea de sntate a pacientului i niciodat pentru a-i duna. Cunoaterea efectelor profilactice i terapeutice ale practicrii exerciiului fizic care presupune o bun cunoatere i o bun pregtire teoretic si practic a specialitilor din domeniu. Cunoaterea exact diagnosticului i a strii funcionale a pacienilor care st la baza formarii i alctuirii unor programe de recuperare ct mai corecte i eficiente ce au ca rezultat finalizarea optim a actului recuperator. 2.- Principiul precocitii tratamentului, care presupune nceperea recuperrii ct mai devreme posibil, ntrzierea ei ducnd la prelungirea duratei tratamentului, apariia sechelelor, complicaiilor i scderea anselor de recuperare. 3.- Principiul accesibilitii n selectarea i combinarea mijloacelor utilizate n recuperare urmrete respectarea particularitilor individuale, de vrst, sex, pregtire anterioar. Respectarea acestui principiu reclam o bun cunoatere din partea kinetoterapeutului, a modului de investigare msurare i evaluare a capacitii individuale a pacientului, corelate cu indicaiile i referirile date de ctre medicul curant. 4.-Principi ul individualizrii tratamentului impune kinetoterapeutului respectarea unor factori: cunoaterea temeinica a pacientului, tratamentul trebuind individualizat pe baza datelor personale; tratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea sa, chiar i atunci cnd exerciiile fizice folosite sunt analitice; suprimarea brusc a independenei de micare, imposibilitatea ndeplinirii obligaiilor zilnice au repercusiuni puternice asupra55 psihicului bolnavului; bolnavii obinuii cu efectuarea exerciiului fizic n mod organizat particip cu mai mult succes la programul de tratament; sexul condiioneaz durata tratamentului, mobilitatea recptndu-se mai uor la femei iar fora la brbai: vrsta are influene deosebite asupra duratei tratamentului; calitatea tratamentului medical influeneaz n mod direct durata, prelungind sau scurtnd timpul de recuperare; 5.- Principiul gradrii efortului este obligatoriu n kinetoterapie chiar i n cazul n care este afectat doar un segment sau o parte a corpului care conduce ctre scoaterea bolnavului din circuitul activitilor curente, iar reluarea i reintegrarea n cadrul normal se face doar treptat. Solicitarea capacitii funcionale a segmentului afectat, pornind de la limita inferioara posibilitilor normale, creste zi de

zi pentru a-l integra n final n contextul de micri cotidiene normale. innd cont de posibilitile individuale de moment ale pacientului, dozarea efortului se face gradat, trecnd de la uor la greu, de la simplu la complex, de la cunoscut la necunoscut. Principalul mijloc al recuperrii genunchiului n gonartroza secundar genuvarum este exerciiul fizic sub multiplele lui forme, iar pentru alctuirea unui tratament kinetoterapeutic eficient se vor avea la baz exerciiile fizice: exerciiile se vor baza pe poziii de start solide, stabile, menite s faciliteze travaliul muscular; progresivitatea exerciiilor va fi lent de la stadiile cele mai joase de for muscular i pn la cele care asigur stabilitatea activ a genunchiului; exerciiile de tonifiere muscular se vor executa pe toat amplitudinea de micare articular posibil, n principal musculatura extensoare; exerciiile de mobilitate articular vor urmri obinerea unghiurilor utile activitilor obinuite; kinetoterapeutul va trebui s cunoasc bine aceste unghiuri i sa in seama de activitile curente ale pacientului; reducerea flexumului de genunchi, n stadiu iniial, este primordial deoarece pierderea mobilitii pe ultimile grade de extensie priveaz genunchiul de stabilitatea n mers,
56

6- Respectarea unor principii i reguli de conduit medical pe care pacientul va trebui sa le ia n considerare pe tot parcursul vieii, att n timpul programului de tratament, ct i dup. Se va avea n vedere : evitarea frigului i a umezelei, a efortului intens, menajarea genunchiului, corectarea excesului ponderal (element major de prognostic), limitare n timp a mersului i ortostatismului, renunarea la ncalminte cu tocuri nalte. Tot ca principii ce trebuiesc respectate i dup ameliorare, sunt si urmarea periodic a curelor de tratament n staiuni de profil, a bilor, a fizioterapiei. Tratamentul prin kinetoterapie trebuie continuat pn la refacerea calitilor fizice i se va continua pentru pstrarea lor cu reluarea activitilor de munc i via ct mai aproape de normal.

repet de 1-2 ori n timpul zilei. Tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptive (F.N.P.): inversarea lent I.L. si inversarea lent cu opunere I.L.Q, raiunea tehnicii I.L. se bazeaz pe legea "induciei succesive" a lui Sherrington, "o micare este facilitat de contracia imediat precedent a antagonistului ei,repetarea I.L. i I.L.O. va duce la facilitarea musculaturii n ambele direcii.

contracii repetate C.R., se utilizeaz cnd muchii sunt activi pe toata schema de micare, dar fr sa aib o for egala peste tot; C.R. se bazeaz pe efectul "stretch-reflex-ului". exerciii cu ncrcare progresiva (tip De Lorme) se efectueaz din poziia seznd cu fixarea unor greuti de valori progresive la nivelul gleznelor cu extensia gambelor pn la apariia senzaiei de oboseal pulmonar. c. Pentru asigurarea unei bune mobiliti articulare a genunchiului pn la limite funcionale pentru o activitate normal a membrului inferior, este necesar n primul rnd extensia genunchiului pn la 0 i o flexie pn la cel puin 90 (pentru mers, pentru adoptarea poziiei seznd), pn la 110 (pentru urcarea si coborrea treptelor, pentru mersul pe bicicleta) i de 130 (pentru activitate n limite cel puin funcionale ale membrului inferior). Rectigarea extensiei zero este absolut necesar deoarece fr aceasta membrul inferior respectiv este mai scurt dect celalalt, afectnd astfel mersul si contribuind att la lezarea suprafeelor articulare ale genunchiului cat si la dezechilibrarea coloanei. Micrile active de flexie si extensie se vor asocia cu micri de rotaie; pentru nvingerea contacturii-retracturii aparatului extensor se folosesc exerciii de contracie - relaxare cu pauze intercalate de 2 minute, 3-5 exerciii pe edin. Tehnici de facilitare neuromuscular pentru promovarea i obinerea mobilitii: iniiere ritmica l.R. - se folosesc exerciii pentru nvingere contracturiiretracturii; relaxare - opunere R.O. - este o tehnic pur izometrica, utilizat cnd amplitudinea unei micri este limitata de contractura muscular; stabilizarea ritmica S.R. - tehnica are la baza tot izometria. d. Exerciiile axio-distale si disto-axiale folosite pentru refacerea
60

controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate). e. Respectarea regulilor de profilaxie secundar care alctuiesc igiena ortopedic a genunchiului: evitarea ortostatismului si mersului prelungit; greutatea corporal; mersul cu sprijin n baston; evitarea poziiilor n flexie maxima; evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului. -

micri libere de flexie-extensie dup un repaus mai prelungit i nainte de trecerea in ortostatism; evitarea tocurilor nalte. Din cadrul sistemului mijloacelor asociate kinetoterapiei folosite n recuperarea genunchiului n gonartroza min ti m:
a.

Hidrokinetoterapia (apa la 37.5 C) n bazine cu ap sulfusoar, n czi mari i n czi trefl: se execut micri libere de flexie-extensie a genunchiului ; condiiile facilitatoare ale apei calde ca mediu pentru kinetoterapie; cldura apei sedeaz durerile, relaxeaz musculatura creste complianta esuturilor moi facandu-se mai uor distensibile; descrcarea de greutatea corpului (principiul lui Arhimede) respectiv raportul dintre greutatea specific sau densitatea apei care este unu i greutatea specifica sau densitatea relativ a corpului. Dup calculul lui Dupertus i Pitts aceast greutate specific a corpului (cu aer n plmni) este de 0.974, ceea ce nseamn ca este cu 0.226 sub cea a apei diferen suficient pentru a permite plutirea corpului i aproape anihilarea forei gravitaionale. Rezultatul este capacitatea de a utiliza forte musculare reduse pentru mobilizrile articulare, creterea capacitii de relaxare scderea durerii articulare. b. Terapia ocupational este o form a kinetoterapiei active, care continu sub aspecte variate si atractive, exerciiile de mobilitate articular. Ca sporturi indicate menionam notul. c. Mecanoterapia introdus de peste 100 de ani de Gustav Zenter la noi a fost folosit n mai multe sli de gimnastic i unele staiuni balneare. Pri din tehnologia acestei metode mecanice sunt regsite n aparatura modern de azi.
61

Mecanoterapia utilizeaz toate variaiile de prghii ajutnd la creterea amplitudinii articulare, faciliteaz sau ngreuneaza micarea unui segment de membru. d. Scripetoterapia cu toate variantele ei (suspendare-miscare-resort, micare-contra , greutate-micare) utilizeaz micarea activ, facilitat sau ngreunat n funcie de starea musculaturii. Sub raportul beneficiarului articular este o metoda care ajut mult la remobilizarea articulaiilor. e. Tehnici complementare cu scopul de a activa energia vital precum i circulaia sngelui, combaterea durerii prin dizlocarea meridianelor i de a ntreine energiile pozitive i a elimina factorii negativi. Dintre acestea am aplicat: reflexoterapia; punctoterapia; presopunctura.

Kinetoterapia este ajutat de alte procedee cu rolul de a crete elasticitatea tisulara, de a reduce contracturile i retracturile: masajul local cu gheata; unde scurte cu impulsuri n dozaj atermic; cureni de joasa frecven, cureni interferentiali de medie frecven sau utilizandu-se formele excitomotorii; laser, proceduri ce vizeaz mbuntirea vascularizatiei si implicit atroficitaii tisulare locale, diatermie, cmpuri electromagnetice de joas fracven; masajul are un rol principal chiar de la nceputul programului de recuperare graie efectului favorabil asupra stimulrii propriocepiei (meninerea tonusului muscular) i prin mobilizarea rotulei pe condilii femurali. n plus, efectul circulator i biotrofic tisular local nu pot fi neglijate. Manevrele de perisaj ca i de ntindere sunt executate lent i ritmic pe faa anterioar, posterioar a coapsei ct i pe musculatura gambei. Masajul larg, de la vrful piciorului pn la rdcina coapsei, cu viza circulatorie trebuie ntrerupt de manevre de tip friciune, vibraii, perisaj, efectuate pe zonele de inserie tendinoas si ligamentar. Tehnica masajului transvers va fi utilizat predilect pentru structurile ligamentare dureroase

Prezentarea rezultatelor si interpretarea lor 4.1. Evaluarea individuala a pacienilor (analiza cazurilor)
n urma tratamentului recuperator am prezentat rezultatele obinute, n dinamica evoluiei lor nregistrate de la prima examinare pana la ieirea din tratament a pacienilor. n fiele de testare individual sunt prezentate valorile nregistrate n urma examinrilor goniometrice i a testingului muscular.

Analiza nr. 1
Primul caz, pacientulT.N. de sex masculin , vrsta 63 ani, pensionar s-a prezentat pentru tratament balnear n unitatea noastr la data de15.02.2006, cu urmtoarele simptome subiective: dureri la nivelul genunchiului stng, care au un caracter mecanic clar, declanate la urcatul si cobortul scrilor i la efort; dureri declanate la poziii care mresc presiunea intraarticular ; -

mers greu necesitnd utilizarea bastonului. n urma efecturii examenului obiectiv s-au putut constata urmtoarele: articulaia genunchiului tumefiat, mrit ca volum ; deformarea articulaiei, evident n plan frontal; la mobilizarea articular apar dureri ; un uor flexum al genunchiului stng; prezena varicelor la nivelul membrului inferior stng; deficit de for muscular, predominant pe musculatura extensoare a genunchiului stng. n urma examenului subiectiv, obiectiv si radiologie pacientul a fost diagnosticat cu gonartroza bilateral, predominant stng stadiulII. Programul acestui pacient a fost efectuat ntr-un interval de patru luni: 15.02 - 30.06.2006 cu meniunea ca prima etap a durat 18 zile, dup care pacientul a efectuat programul de gimnastic la domiciliu revenind n staiune pentru a doua etapa a tratamentului pe data de12 .0 5 .2 0 06 . Prin aplicarea tratamentului balneo-fizio-kinetoterapeutic durerile si tumefacia s-au diminuat dup a doua sptmna (vezi fia de observaie nr. 1). Senzaia de instabilitate dispare la sfritul celei de a doua etape de recuperare, cobortul si urcatul scrilor devenind normale. Evoluia valoric a amplitudinii micrii articulare se poate observa n graficul nr. 1

Testrile musculare iniiale ale membrului inferior drept au evideniat o scdere a forei musculare cu dou trepte care spre finalul tratamentului au fost bine recuperate prin metodologia expusa in cadrul programului kinetoterapeutic . Evoluia testrii musculare se prezint astfel (in grafic nr. 2). TESTINGUL MUSCULAR (Grafic Nr. 2)

bservaie : Se poate trage concluzia c n urma unei bune aplicri a procedurilor balneofizioterapeutice, masaj, tehnici de facilitare neuromuscular s-a ajuns la o mai bun funcionalitate a genunchiului datorat i n urma aplicrii consecvente a programului kinetoterapeutic att la sala de gimnastic ct i la domiciliul bolnavului

Obiective generale de tratament: 1. Combaterea durerii 2.Refacerea stabilitii pasive si active 3. Refacerea mobilitii articulare
4.Respectarea regulilor de profilaxie secundar a genunchiului

Etapa I de tratament (15.02.200 6 - 2.02. 2006) Obiective de etap : 1. Combaterea durerii i a inflamaiei 2. Tonifierea muscular 3. Obinerea mobilitii articulare MIJLOACE FOLOSITE: 1.Medicaie antalgic i antiinflamatorie; 2.Hidrokinetoterapie n bazin cu ap sulfuroas la temperatura de 37 cu durata unei edine de 20 minute; apa faciliteaz micrile prin anihilarea forelor gravitaionale, crete capacitatea de relaxare; 3.Fizioterapie - pacientul a efectuat n cadrul Centrului Balnear Nicolina lai edinele de fizioterapie cu urmtoarele proceduri: cureni de joasa frecvena, unde scurte cu impulsuri n dozaj atermic, cureni interfereniai de medie frecven pentru stimularea contraciei musculare; 4. Masajul tonifiant al membrului inferior (10 - 15 minute). Manevrele folosite au fost cele de perisaj ct i cele de ntindere executate lent i ritmic pe faa anterioar i posterioar a coapsei ct i pe gamb. Masajul larg de la vrful piciorului spre coaps cu efect ciculator i biotrofic tisular a fost ntrerupt de manevre de tip friciune, vibraii efectuate pe zonele de inserie tendinoas i ligamentar; 5. Gimnastica medical :adoptarea de posturi libere i liber ajutate pentru flexumul de genunchi: decubit ventral, coapsele sprijinite pe pat iar gamba n afara suprafeei patului, atrna liber. Exerciii izometrice : pentru musculatura extensoare a genunchiului decubit dorsal, se contracta puternic cvadricepsul;

eznd, cu gamba n extensie, se execut contraciile;

seznd sau decubit dorsal, kinetoterapetul cu mna menine coapsa pe planul patului apsnd cvadricepsul, iar cealalt mn sub clci; pacientul ncearc sa ridice, extins, membrul inferior; pentru musculatura flexoare:

decubit ventral, sub glezna anterioroar se pune un sac cu nisip astfel nct genunchiului s flecteze cu 15-20; kinetoterapeutul aplic o rezisten cu mna n spaiul popliteu, iar pacientul ncearc s extind genunchiul contra rezistenei;

74

Exerciii active cu rezisten progresiv executate din diferite poziii. Mobilitate articular: mobilizare pasiv a genunchiului din decubit dorsal: (fig. 17);

micri pasivo-active i active executate att pentru flexie ct i pentru extensie; mobilizare pasiv a genunchiului din decubit ventral: (fig. 18);

exerciii active mpotriva gravitaiei i cu ngreunri. Tipuri de exerciii: din decubit ventral, membrul inferior intins, piciorul in flexie ventrala, vrful ; sprijinit pe pat, pacientul executa extensia totala a genunchiului; din decubit dorsal, gamba atrna la marginea patului, membrul inferior opus cu talpa pe pat; se executa flexii si extensii ale gambei cu propria ei greutate; din decubit dorsal coapsa la 90, se las gamba s cad liber apoi extensie complet a genunchiului; tehnici de facilitare pentru obinerea unghiurilor maxime de mobilitate ;tehnica contracie relaxare se folosete att pentru creterea extensiei cat si pentru flexie: din decubit dorsal membrul inferior extins, pacientul execut o contracie izometrica de 6 secunde a ischiogambierilor, kinetoterapeutul opunndu- se flexiei genunchiului; n momentul ncetrii contraciei ischiogambierilor se caut creterea gradului extensiei; pentru flexie se execut exact invers, cvadricepsul fiind muchiul care se contracta izometric. Stabilizarea ritmic presupune contracii alternative contra rezistenta a ischiogambierilor si a cvadricepsului, fiecare cu durata de 6 secunde. Bolnavul se relaxeaz i se profit de acest moment pentru a se mari gradul de extensie. scripetoterapie; pedalaj la bicicleta ergometric.

OBSERVAII: Pe parcursul acestei etape s-a constatat o participare activ i contient a pacientului, astfel nct s-a obinut o reducere a durerii i o uoara cretere a mobilitii.

E tapa II de tratament (15.06.2006-30.06. 2006) Obiectivele de etapa: 1. Creterea forei musculare; 2. Meninerea mobiliti articulare; 3.Respectarea regulilor de profilaxie secundar. MIJLOACE DE TRATAMENT 1.Hidrokinetoterapie in bazin cu ap cald sulfuroas (20',37'); 2.Masajul tonifiant al membrului inferior (l0'-l5'); 3.Mobilizri active cu rezistenta progresiv Exemple de exerciii:

din decubit dorsal sau seznd se execut extensia gambei, n timp ce kinetoterapeutul opune rezistenta la nivelul treimei inferioare a gambei;contrarezistena se va aplica la diferite grade de flexie a genunchiului;

eznd, gamba sntoas peste cea a membrului inferior afectat execut contra rezistenta la extensia genunchiului;

eznd, se fixeaz la nivelul gleznei greuti de valori progresive i se ridica (extensia genunchiului) pn apare oboseala musculara. Exerciii globale i selective pentru tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor, tensorul fasciei lata si tricepsul sural:
76

din decubit dorsal coapsa ntinsa, gamba n afara patului; membrul inferior opus flectat se sprijin cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face priza pe fata dorsala a piciorului si pe fata anterioara, distal pe gamba; pacientul executa nti flexia dorsal a piciorului, apoi n continuare extensia gambei micrile sunt contrate de kinetoterapeut n aa fel, nct flexia dorsal a piciorului s fie complet blocat dar extensia gambei s-si urmeze amplitudinea total;

din decubit dorsal, membrul inferior afectat n tripla flexie - se opune rezisten la extensia piciorului, extensia genunchiului odat cu extensia coapsei.

pacientul n decubit dorsal, soldul flectat, genunchiul aproape extins, face extensia coapsei cu rezisten la nivelul talonului.

pacientul n decubit lateral, membrul inferior afectat cu genunchiul n flexie; pacientul ridic genunchiului drept prin abductia i rotaia extern a oldului, apoi ridic antepiciorul prin rotaia extern a gleznei i abductia piciorului -contrarezisten va fi aplicat pe vrful sandalei de reeducare.

pacientul n decubit dorsal, gamba n afara mesei, membrul inferior sntos se sprijin cu talpa pe mas; pacientul executa o flexie cu rotaie intern a oldului, continund cu flexia i rotaia externa a genunchiului i cu eversia piciorului; prizele kinetoterapeutului vor fi deasupra genunchiului i lateral pe antepicior. 4. Utilizarea circuitului cu scripei si greuti.

Mobilizri active:

pacientul n decubit dorsal cu gambele atrnnd la marginea mesei, de gamba dreapta se ataeaz anterior o coarda care trece peste un sistem de scripei pentru a ajunge sa se fixeze pe gamba stnga posterior; flexia gambei drepte va antrena flexia gambei stngi, dar pacientul se opune contractnd extensorii.

pacientul n poziie patruped va extinde genunchii astfel nct sa ajung in sprijin pe vrful degetelor si pe palme ;

exerciii pe bicicleta ergometric, stepper, covor rulant pentru antrenarea musculaturii extensoare ; (fig. 19

evitarea ortostatismului i mersului prelungit; evitarea poziiilor de flexie maxim; greutatea corporal normal. OBSERVATIE: Pacientul a avut o evoluie bun, obinndu-se o cretere a tonusului muscular i o bun mobilitate articular. A renunat la utilizarea bastonului.

FIA DE TESTARE Nr. 2 GONIOMETRIE

tabel

5. Respectarea regulilor de profilaxie secundar i anume: evitarea tocurilor nalte; evitarea ortostatismului i mersului prelungit; evitarea poziiilor de flexie maxim; greutatea corporal normal. OBSERVATIE: Pacientul a avut o evoluie bun, obinndu-se o cretere a tonusului muscular i o bun mobilitate articular. A renunat la utilizarea bastonului.

FIA DE TESTARE Nr. 2 GONIOMETRIE tabel

TESTING MUSCULAR (manual) (dup Luciile Daniels si Marian Williams)

tabel valori de forta cu +

Obiective de etapa: 1. Combaterea durerii; 2. Recuperarea forei de contracie; 3. Corectarea flexumului; 4. Creterea mobilitii articulare. MIJLOACE DE TRATAMENT 1. Medicaie antiinflamatorie ; 2.Hidrokinetoterapia n bazin cu ap cald sulfuroas avnd ca efect diminuarea durerii si creterea mobilitii articulare ; 3.Fizioterapie: edinele de electroterapie au constat din urmtoarele forme de

cureni: cureni de joas frecven, diapulse, laser, pentru combaterea fenomenelor inflamatorii; cureni de joas frecven, cureni interfereniali de medie frecven pentru stimularea contraciei musculare ; 4. Masajul larg de la vrful piciorului pn la rdcina coapsei cu efect circulator; se vor folosi manevre de tip friciune, vibraii perisaj, efectuate pe zonele de inserie tendinoas si ligamentar ; 5. Gimnastica medical : contracii izometrice pentru musculatura extensoare, n principal; care este hipotrofiat i pentru ischiogambieri care au tendin de retractar; durata contraciei este de 6 secunde pauza 3 secunde 60 secunde i se vor executa de 23 ori pe zi ; tehnici de facilitare neuromuscular, urmrind i creterea amplitudinii micrilor articulare prin contracia izometric al muchiului pe o durata de 5 secunde 7 secunde urmat de o relaxare complet ;

posturare pentru reducerea flexumului din decubit sau eznd ; mobilizri articulare avnd drept scop obinerea unghiurilor funcionale i redobndirea amplitudinii de micare ; mobilizarea rotulei; mobilizri pasivo-active asistate prin care se obine o relaxare reflex a ncordrii antagonistilor; kinetoterapeutul va trebui s imprime i s controleze fora, viteza, direcia, gradul micrii i ntinderii;(fig. 23
mobilzri pasive i active asistate executate din decubit dorsal, decubit ventral, patrupedie, eznd att pentru flexie ct i pentru extensie;
82

scripetoterapia; pedalaj la bicicleta;

tehnici de facilitare cu rol de cretere a amplitudinii de micare cum ar fi: iniiera ritmic, stabilizarea ritmic, relaxare-opunere. OBSERVAII: Evoluia pacientului a fost bun, dispariia durerii permind desfurarea programului de recuperare. Flexumul de genunchi rmne constant la genunchiul stng, iar la genunchiul drept se observa un ctig de cteva grade. Pacientul va continua tratamentul la domiciliu.

Etapa I de tratament ( 17.01. 2006-24.01. 2006) Obiective de etap : 1. Corectarea flexumului; 2.Tonifiere muscular; 3. Refacerea mobilitii articulare. MIJLOACE DE TRATAMENT 1.Hidrokinetoterapia la bazin cu scopul facilitrii micrilor, relaxare ; 2.Electroterapia pentru combaterea fenomenelor inflamatorii folosind cureni de joasa, frecventa, laser, diapulse ; 3. Masajul membrului inferior insistndu-se pe zonele de inserie tendinoase si ligamentare ; 4. Gimnastica medical. Combaterea flexumului de genunchi si conservarea extensiei vor fi realizate prin adoptarea de posturi din decubit sau eznd. Tonifierea musculaturii s-a realizat prin:

contracii izometrice; exerciii cu ncrcare progresiv. Tipuri de exerciii:

din decubit dorsal pacientul va ncerca s ridice extins membrul inferior; kinetoterapeutul va menine cu o mn coapsa pe planul patului iar cealalt va fixa clciul ;

din decubit ventral, sub glezna, anterior se pune un sac de nisip in aa fel nct genunchiul s se flecteze cu 15 - 20 ; kinetoterapeutul va aplica rezisten cu mna n spaiul popliteu iar pacientul va executa extensia genunchiului cotrarezistenei ;

din sezand, gamba atrna la marginea patului, distal pe gamba vom prinde greuti; pacientul va executa extensia genunchiului; ncrctura va crete
87

progresiv ;

exerciii la aparatura Ketller contra unor rezistente executate din sezand si decubit . Mobilizri - pasivo-active asistate pentru obinerea unei bune relaxri reflexe a antagonistilor : active, libere i asistate executate din decubit, eznd si ortostatism avnd drept scop obinerea i meninerea unei bune mobiliti articulare, scripetoterapia ; pedalaj la biciclet. Tehnici de facilitare pentru creterea amplitudinii de micare cum ar fi : relaxare-opunere - se execut o flexie a gambei, cnd apare durerea pacientul declaneaz o extensie a gambei iar kinetoterapeutul se opune acestei micri. OBSERVAII: Evoluia pacientei n timpul tratamentui a fost foarte bun; dup 10 zile am constatat reducerea flexumulut de genunchi datorat inflamaiei, reducerea durerii ct i a instabilitii. Dispariia durerii m-a ajutat la colaborarea mea cu pacienta i la desfurarea planului terapeutic. Etapa a II a de tratament (10.0 4.2006 - 26.04.2006) Obiective de etap : 1. Creterea forei musculare; 2. Meninerea unei bune mobiliti articulare; 3.Respectarea regulilor de "igiena ortopedica" a genunchiului. MIJLOACE DE TRATAMENT. 1.Hidrokinetoterapia la bazin ; 2.Masajul tonifiant al membrului inferior (10-15 minute) ; 3.Gimnastica medical, avnd drept scop refacerea musculaturii cvadricepsului

in zona de stabilitate critica intre 60-90 flexie, prin creterea de for si rezisten.. Exerciii folosite: - exerciii cu rezisten mai mica dar care au fost repetate de mai multe ori.
88

Tonifierea muchilor ischiogambieri, tensorului fasciei lata i tricepsului sural s-a fcut folosind exerciii globale i selective n vederea creterii stabilitii genunchiului : pentru ischiogambieri contrarezistena a fost aplicat pe primele grade de flexie; tensorul fascie lata a fost tonifiat din decubit heterolateral cu abductia membrului inferior din old i de aici flexii i extensii ale oldului cu ncrcare progresiv la nivelul gleznei; tricepsul sural: din eznd ridicri pe vrfuri in ortostatism; ridicri pe vrfuri pe un picior. Meninerea mobilitii articulare folosind exerciii active libere, pentru flexie, extensie, rotaie descrise n etapa anterioar va fi continuat. 4.Exerciii gestice ; 5.Pedalaj la bicicleta ergometric ; 6. Genoflexiuni. 7. Respectarea regulilor de igiena profilactic a genunchiului. OBSERVAII: S-a obinut o cretere a mobilitii articulare simultan cu creterea forei musculare

Anexe