Sunteți pe pagina 1din 48

Proiect

Examenul de absolvire a colii postliceale sanitare


Calificarea profesional: asistent medical generalist

ngrijirea bolnavului cu
ULCER DE DECUBIT DERIATRIC

ndrumtor,
Candidat,

CUPRINS
I.

Argument

II.

ngrijirea bolnavului cu Ulcer de decubit geriatric


Obiectiv 1:
Noiuni generale de anatomie i fiziologie
Obiectiv 2:
Ulcer de decubit geriatric
a. Definiia
b. Clasificare
c. Etiologia
d. Simptomatologie
e. Diagnostic
f. Evoluie i prognostic
g. Tratament
h. Complicaii
Obiectiv 3:
Rolul autonom i delegat al asistentului medical n ngrijirea bolnavului
cu Ulcer de decubit geriatric
a. Executarea injeciei intramusculare
b. Prevenirea escarelor
c. Poziiile pacientului n pat
a. Schimbarea pansamentului unei plgi aseptice
Obiectiv 4:
Procesul de ngrijire al unui pacient cu Ulcer de decubit geriatric
a. Interviu
b. Nevoi fundamentale dup V. Henderson
c. Plan de ngrijire
Obiectivul 5:
Educaia pentru sntate la un pacient cu Ulcer de decubit geriatric

III.

Bibliografie

IV.

Anexe

ARGUMENT
Ulcerul de decubit geriatric este o leziune profund a esuturilor
produs prin irigarea insuficient datorit compresiunilor ndelungate ntre
proeminenele osoase i un plan dur.
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de ngrijire
specifice pentru un pacient cu ulcer de decubit geriatric.
Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu ulcer de decubit
geriatric i de care trebuie s in seama asistentul medical la ntocmirea
planului de ngrijire sunt: stare general alterat, alterarea circulaiei
sangvine, escara, dificultate n a se odihni,alterarea imaginii de sine.
Obiectivele proiectului sunt:
Noiuni generale de anatomie i fiziologie a pielii
Ulcerul de decubit geriatric
Rolul autonom i delegat al asistentului medical n ngrijirea
pacientului cu ulcer de decubit geriatric
Procesul de ngrijire al unui pacient cu ulcer de decubit geriatric
Educaie pentru sntate la un pacient cu ulcer de decubit geriatric
Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la baz urmtoarele competene
profesionale:
1. Identific problemele de dependen
2. Identific etapele procesului de ngrijire
3. Elaboreaz planul de ngrijire
4. Pregtete pacientul psihic i fizic
5. Pregtete pacientul pentru tehnici i investigaii
6. Pregtete materialele i medicamentele n vederea administrrii
7. Aplic procesul de ngrijire
8. Evalueaz ndeplinirea obiectivelor stabilite n planul de ngrijire
9. Planific aciuni de educaie pentru sntate
10. Evalueaz rezultatele ngrijirilor aplicate
Aplicarea procesului de ngrijire la pacienii cu ulcer de decubit
geriatric s-a finalizat prin analiza unui caz cu ulcer de decubit geriatric, caz
pentru care s-a elaborate un interviu. Pe baza interviului realizat s-au
evideniat problemele de dependen specifice la nivelul celor 14 nevoi
fundamentale, conform principiului Virginiei Henderson.
n final a fost elaborat planul de ngrijire la un pacient cu ulcer de
decubit geriatric respectnd obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au
fost evideniate problemele de dependen, obiectivele de ngrijire,

interveniile autonome
interveniilor aplicate.

delegate

aplicate,

precum

evaluarea

OBIECTIV 1
Noiuni generale de anatomie si fizionomie
Pielea ndeplineste si functia de homeostzie (echilibru interior),
schimburi de substante cu mediul si functie imunologica, avnd o serie de
mecanisme de adaptare la mediu, suportnd cel mai bine pH-ul 5,5.
Veritabil nvelis impemiabil, pielea este un organ compl 11111r173l
ex, multistratificat. Ea contituie o bariera care se opune actiunii agentilor
externi de natura fizica (lovire, taire, zgriere, expunere la soare), chimica
(produse toxice) sau bacteorologica (patrunderea bacteriilor).
Ea pastreaza de asemenea apa n organism. Pielea este cel mai mare
organ al corpului uman. La un corp adult suprafata pielii este de 1,5-2 m2 si
reprezinta 15% din greutatea totala a corpului. Grosimea sa variaza de la 0,5
la 5 mm, n functie de regiunile pe care le acopera si n functie de solicitarile
la care este expusa. Este foarte fina pe ploape si foarte groasa pe talpa
picioarelor.
Rolul multifunctional al pielii este reflectat prin multitudinea de
celule ce se gasesc n tesuturile ei. Un centimetru patrat de piele umana
contine 200 de nervuri, 10 fire de par si muschi microscopici, 100 glande
sudoripare, 15 glande sebacee, 3 vase de snge, 12 receptori de caldura si 2
receptori de frig precum si 25 receptori sensibili la presiune. mpreuna cu
parul si unghiile, pielea se mai numeste tegument, sau sistem tegumentar.

Structura pielii
Pielea are o structura compusa din 3 straturi, fiecare n parte avnd rolul lui:
1. Epidermul este alcatuit din cinci straturi de celule suprapuse,
denumite din profunzime spre suprafata : bazal sau germinativ, spinos,
granulos, lucidum si cornos.
Toate straturile provin din stratul germinativ, ale carui celule, pe
masura ce se multiplica sunt impinse spre suprafata, schimbandu-si
necontenit forma si structura.
Stratul extern cornos al epidermei este format din 20-30 de randuri de
celule moarte. Aceste celule sunt asezate unele peste altele, asemenea unor
tigle, de aceea pielea se intinde cu usurinta in timpul miscarii. In fiecare zi,

mii de celule se desprind de pe piele, dar aceasta nu se uzeaza, fiindca


celulele moarte sunt inlocuite in permanenta cu altele noi.
2. Dermul este constituit dintr-un tesut conjunctiv lax, format din trei
componente principale: substanta fundamentala, fibrele conjunctive si
celulele conjunctive.
Substanta fundamentala are o structura amorfa si este formata dintrun amestec de mucopolizaharide, proteine, saruri minerale si apa.
Fibrele conjunctive sunt de trei feluri: colagene, elastice si reticulare,
dispuse sub forma de retea.
Celulele conjunctive situate in substanta fundamentala si in ochiurile
retelei conjunctive sunt celule fixe si celule mobile provenite din vasele
sangvine.
esutul conjunctiv are rol de legatura, sustinere, hranire, depozit,
reglare si aparare impotriva infectiilor. In derm se mai gasesc vase sangvine,
formatiuni nervoase, foliculi pilosebacei si glande sudoripare.
Tot n derm se gasesc si foliculii pilosi si glandele sebacee care se
dechid in foliculi. Cele din urma produc o substanta densa, grasoasa
-sebumul, care se infiltreaza in permanenta la suprafata pielii, ca substanta
lubrifianta a parului si pielii. Fara acest unguent, pielea s-ar usca si s-ar
descuama, nu ar rezista mult timp la solicitarile zilnice. La fiecare folicul
pilos se ataseaza cate un muschi horipilator. Daca ne este frig sau ne
speriem, acesti muschi se contracta, iar firele de par si pielea se ridica; se
formeaza asa-numita piele de gaina.
3. Hipodermul este constituit din tesut gras(tesut adipos)sub forma
de lobuli delimitati de septuri fibroase provenite din derm. Aceste fibre
conecteaza derma de organele aflate dedesubt, de exemplu muschii. Acest
depozit de grasime este si un strat izolant ce functioneaza ca un
termoizolator. In caz de necesitate, organismul poate folosi acest depozit de
grasime si ca sursa de energie. Daca cineva manaca prea mult, excesul de
grasime se depune sub piele. Sub stratul adipos, se gasesc muschii,
ganglionii limfatici, precum si principalii nervi si vase sangvine.

Rennoirea pieelii:
Cum am precizat anterior, sub epiderma, in stratul germinativ, celulele
se afla intr-o continua diviziune. Celulele nou formate sunt apoi incarcate cu
o proteina rezistenta, cheratina, care determina cheratizarea celulelor. Pe

masura ce iau nastere celule noi pe dedesubt, cele cheratinizate vor fi


impinse spre exterior. Timpul necesar unei celule sa ajunga din stratul bazal
pana in stratul cornos si sa se elimine este evaluat la 26-28 zile. Aceasta
fiind durata ei de viata. Celulele moarte se desprind de piele sub forma unor
solzisori abia vizibili. Un om in timpul vietii pierde sub aceasta forma
aproximativ 18 kilograme de piele.

Glandele pielii:
Pielea este inzestrata cu glande a caror secretie se varsa pe suprafata
pielii. Acest glande indeplinesc functii importante

Glandele sebacee
La fiecare folicul pilos este anexata o glanda sebacee, situata in mai
superficial fata de glanda sudoripara. Produsul lor, numit sebum, este format
dintr-o substanta de secretie grasoasa, pe care celula o colecteaza din
grasimile din sange si care face ca firele de par si epiderma sa fie
impermeabile.
Sebumul se elimina prin spatiul dintre par si teaca lui. El are rolul de a
lubrifia parul si tegumentele. Cand secretia acestor glande ete insuficienta,
pielea devine uscata, iar atunci cand este exagerata da nastere la seboree.
Glandele sebacee stau sub influenta glandelor sexuale. Aparitia seboreei
coincide cu aparitia pubertatii.

Glandele sudoripare
Spre deosebire de glandele sebacee, acestea se gasesc pe toata
suprafata pielii, in adancul dermei, formate dintr-o aglomerare de tubulete
intortocheate (canale sudoripare), avand rolul indispensabil in reglarea
temperaturii corporale fiind mai numeroase si mai dezvoltate in anumite
regiuni. Secretia glandelor sudoripare poarta numele de sudoare.
Aceasta este un lichid limpede putin sarat, cu miros caracteristic, care
variaza de la individ la individ. Este bogat in saruri minerale si acizi volatili.
In cazuri de imbolnavire, poate contine uree si zahar. Secretia glandelor
sudoripare se varsa continuu la suprafata pielii, totusi este imperceptibila.
Transpiratia in timp ce se evapora, ne raceste corpul. Glandele
sudoripare pe perioada unei zile produc 600-800 de ml de transpiratie. In
zilele foarte calduroase insa, putem evapora chiar si 2 litri de sudoare. Un
om are in total in jur de 3 milioane de glande sudoripare, greutatea totala
atigand 100 de grame. Exista destul de multe glande sudoripare pe fata,
subrat, in palma, si in talpa. In palma de exemplu, gasim 350 glande
sudoripare pe centimetru patrat, in timp ce in dosul palmei doar 200.

Transpiratia ne ajuta si la apucarea unor obiecte cu suprafata neteda.

Terminatiile nervoase libere


Receptioneaza excitatiile tactile, termice, dureroase, presionale si vibratorii.
Sunt situate n toate straturile pielii.
o Cropusculii Meissner (M) sunt stimulati de atingeri fine. Se gasesc la
nivelul papilelor dermice.
o Cropusculii Ruffini (R) receptioneaza excitatiile pentru senzatia de
cald, tractiunile si deformatiile. Sunt situati n derm si hipoderm.
o Cropusculii Puccini (P) sunt stimulati de miscari slabe, rapide si de
intensitate mica. Sunt situati n hipoderm, muschi, tendoane si
articulatii.
o Cropusculii Krause receptioneaza excitatiile pentru senzatia de rece.
Sunt mai numerosi la nivelulminilor si fetei (n derma).
o Discurile Merkel sunt stimulate de atingeri puternice, se adapteaza
lent si partial. Sunt situate n epiderma.
Corpusculii Meissner.
n derm se gsesc si diferite terminatiuni nervoase : acestea vor
transmite la creier excitatiile ce provoaca simtul tactil. Excitatiile dure a se
gasesc si diferite terminatiuni nervoase: acestea vor transmite la creier
excitatiile ce provoaca simtul tactil. Excitatiile dureroase sunt preluate de
terminatiile nervoase care se ramifica in epiderma. In portiunea superioara a
dermei se gasesc receptorii tactili, sau asa numitii corpusculi Meissner, care
percep presiunile usoare.
Corpusculii Ruffini si Krause.
Ceva mai adanc sunt situati corpusculii Ruffini care percep caldura,
respectiv corpusculii Krause, responsabili de perceperea frigului.
Corpusculii Vater-Puccini
Spre marginea inferioara a dermei se gasesc corpusculii Vater-Puccini,
care au rolul de a percepe presiunile puternice.
Daca aceste terminatiuni nervoase trimit o informatie catre creier, sub
efectul unor excitatii dureroase, presiune, sau caldura, acesta va actiona
muschii corespunzatori, de exemplu pentru a retrage mana din apropierea
unui foc.
Sunt muschi speciali, atasati la cate un folicul de par. Atunci cand se
contracta firele de par se indreapta. Astfel intra mai mult aer, iar izolarea se
imbunatateste (mai ales la animalele cu par, pene sau blana).

OBIECTIVUL 2
Ulcerul de decubit geriatric
a) DEFINIIE:
Escara este o leziune profund a esuturilor, produs prin irigarea
insuficient datorit compresiunilor ndelungate ntre proeminenele osoase
i un plan dur.
b) CLASIFICARE:
Stadiul 1:
- semne subiective: prurit
- semne obiective: eritem
Stadiul 2:
- semne subiective: usturime
- semne obiective: flicten(superficial)
- atingere de epiderm sau derm(profund)
Stadiul 3:
- semne subiective: durere
- semne obiective: plag
Stadiul 4:
- ulceraie piele
- ulcerie muchi
- ulceraie pna la os
c) ETIOLOGIE:
Escarele pot s apar n cteva ore sau n cteva zile n funcie de
factorul de risc i de tolerana pielii la presiune ndelungat. Sunt complicaii
de temut la bolnavii imobilizai timp ndelungat la pat, mai ales la
persoanele corpolente sau vrstnice.
Cauzele escarelor pot fi: generale, locale, favorizante, predispozante.
- cauze generale: piele uscat i subire, irigare insuficient,
subnutriia, obezitate, vrst.
- cauze locale: umezeal, cldur excesiv, cutele lenjeriei, resturi
alimentare sau de aparat gipsat...etc...
- cauze favorizante: imobilizare prelungit, compresiune ndelungat,
lipsa igienei.
- cauze predispozante: bolnavi imobilizai, adinamici, incontieni,
comatoi, cu tulburri circulatorii (edeme), cu afeciuni ale coloanei
vertebrale sau ale mduvei spinrii, paralizai, cu operaii ortopedice.
Escara apare frecvent la vrstnici cu afeciuni neuro-psihice sau la bolnavii
cu accidente vasculare cerebrale repetate.

Regiunile predispuse la escare sunt:


* n decubit dorsal:
- regiunea occipital
- regiunea omoplailor
- regiunea coatelor
- regiunea sacral
- regiunea fesier
- regiunea clcielor
* n decubit lateral:
- regiunea temporal i retroauricular
- umr
- regiunea trohanterian
- regiunea intern i extern a genunchilor
- regiunea intern i extern maleolar
* n decubit ventral:
- regiunea clavicular
- regiunea sternal
- crestele iliace
- genunchi
- haluce
* n poziie eznd:
- regiunea ischiatic
d) SIMPTOMATOLOGIE:
Simptomatologic, semnalul este placa eritematoas care evolueaz
rapid ctre leziune dermo-epidermic, leziuni cutanate, pentru ca n final s
cuprind toate esuturile, inclusiv periostul.
n funcie de stadiul escarei pot aprea:
- prurit,
- durere,
- eritem,
- plag,
- edem,
- ulceraie,
- usturime,
- necroz,
- flicten,
- cicatrice aton.
e) EVOLUIE I PROGNOSTIC:
Escara evolueaz n apte timpi spre necroz:
1. zon roie, dureroas la
presiune
4. esut negru-violaceu
2. vezicule
5. gangren
3. tegumente macerate
6. ulceraie larg i profund
7. necroz

Evoluia culorii escarei:


a. plac alb
b. plac roie
c. plac violet
d. plac neagr
Escara cu evoluie supraacut (galopant) este o form clinic ce
evolueaz n cteva ore (1-6 ore). Apare la vrstnici cu afeciuni neuropsihice la care se declaneaz imediat criza de adaptare sau la bolnavii cu
accidente vasculare cerebrale repetate. Leziunea evolueaz rapid in
profunzime pe orizontal i vertical i nu rspunde tratamentului.
n orice escar prognosticul este sumbru.
f) TRATAMENT:
Tratamentul curativ
Este local i general, medical i chirurgical, parcurgnd urmtoarele etape:
- debridant
- cicatrizant
- profilaxie
- antiinfecios
- corectarea insuficienelor organice
Tratamentul debridant
Are un dublu scop:
- acela de a nltura crustele, sfacelele i secreiile purulente din ulcer
- implicit prin aceasta se obine i curirea focarului infecos local.
Se utilizeaz pansamente umede cu duferite soluii antiseptice:
- acid boric 3%
- cloramin 1-5%
- ser fiziologic
- -borax 3%
- rivanol 1%
- bi cu permanganat de potasiu
Cnd aderena crustelor i sfacelelor este mare, debridarea se face prin:
- enzime proteolitice (tripsin)
- prezint risc de eczematizare i se inactiveaz foarte repede (3-4ore)
- debridarea chirurgical prin excizie sau chiuretaj cel mai frecvent este
sub anestezie local cu xilin 1%, prin aceast metod se realizeaz i
o stimulare mecanic a granulrii ulcerelor atone.

Tratamentul antiinfecios
Tratamentul antiinfecios local este justificat de faptul c majoritatea
escarelor de gamb sunt suprainfectate. Ca urmare pentru un tratament
antiinfecios corect sunt obligatorii examenul bacteriologic i antibiograma.
Germenii cei mai frecveni sunt:
- streptococul,
- stafilococul,
- pioceanicul ,
- proteus.
Factorul infecios ntrzie vindecarea i este responsabil de o serie de
complicaii (erizipel, limfacite, dermite i hipodermite periulceroase).
Folosirea substanelor antiseptice n pansamente umede locale are n plus i
efect debridant. n urmatoarea etap se introduc dup antibiogram diferite
antibiotice local, sub form de sprayuri, soluii, pudre, unguente.
Cele mai utilizate antibiotice pentru tratament local sunt:
- neomicin 3%
- bacitracin
- polimixin B
- gentamicin
- sinerdol 3%
- acid fusidic
n condiiile actuale antibioticele de mai sus se gsesc tipizate n diverse
produse: Baneocin, Diprogenta, Dermazin, Fucidin.
Tratamentul antiinfecios local
Dureaz in general 7-10 zile, cnd se consider c ulceraia a fost aseptizat.
Pentru confirmare sau infirmare se repet examenul bacteriologic apoi se
trece la etapa de cicatrizare a ulceraiei. Atunci cnd antibioticele aplicate
local nu dau rezultate i/sau apar reacii de sensibilizare se poate recurge la
vechile tratamente cu:
- Nitrat de Ag 1%
- Streptomicazan(soluii Castillani)
- Mercurocrom
- Soluii Delibour
Tratamentul antiinfecios general
Se efectueaz n concordan cu examenul bacteriologic i antibiograma.
Cura de antibiotic administrate pe cale general, ureaz 7-10 zile, n
paralel cu tratamentul antiinfecios local.

Tratamentul cicatrizant medical


Are drept scop proliferarea conjunctiv care umple ulceraia cu esut
conjunctiv. Epitelizarea se produce dinspre margini spre centru sau din
insulele epiteliale centrale nspre margini.
Cele mai utilizate substane cicatrizante sunt:
- balsamul de Peru (extract natural ce conine rini, uleiuri vegetale...)
- clorofila are efect fibroblastic
- dextranul sub form de granule are capacitatea absorbant favoriznd
cicatrizarea ulceraiei
- hialuranatul de Zn (Curiosin)
- pulbere de hematii, fibrin
Actualmente se comercializeaz pansamente hidrocoloidale care
nlocuiesc vechile tratamente. Pansamentul ideal trebuie s indeplineasc
urmtoarele condiii:
- s diminue durerea i pruritul la nivelul ulceraiei
- s permit eliminarea excesului de lichide i secreii
- s nu provoace reacii alergice
- s se poat schimba uor fr a rmne material din pansament n
ulceraie
- s permit aplicarea unor produse de tipul dextranului pe pansament
pentru a grbi granularea esutului i a preveni infeciile
Alte tratamente locale folosite n special n ulcerile atone pentru stimularea
cicatrizarii sunt:
- ultrasunete
- ultraviolete
- laserterapia
Tratament cicatrizant local chirurgical
Cuprinde mai multe procedee:
- chiuretajul ulcerului
- excizia i sutura ulcerului
- autogrefele de piele
Tratamentul cicatrizant local are mai mult valoare teoretic dect practic i
const n:
- heparinizare prelungit
- oxigenoterapie hiperbar
- sulfat de zinc

Corectarea insuficienei organice presupune tratamentul corect al bolii de


baz i alimentare echilibrat din punct de vedere nutriional.
Tratamentul in funcie de faza evolutiv.
1. Faza de exudaie:
- se caracterizeaz prin eliminri abundente din plag a unui coninut
purulent urt mirositor.Marginile plgii i fundul ei sunt acoperite de esuturi
albicioase,necrozate.n acest stadiu,obiectivul principal al tratamentuli
const n nlturarea acesteia i indeprtarea esuturilor necrozate.
Se recomand:
splarea zilnic a zonei cu soluie salin pentru a o menine curat i
uscat
dup aceasta plaga se va spla cu ap oxigenat 3% sau clorhixidin
0,02%
pentru protejarea esuturilor adiacente plgii de maceraie se
recomand dezinfectarea pielii cu o soluie spirtoas de acid boric 3%
sau nitrat de argint 0,25%
apoi plaga se va acoperi cu un pansament cu fermeni proteolitici ce
se va schimba la 6 ore.
Foarte important este meninerea zonei lezate,curat i uscat,nlturarea
transpiraiei,urinii,fecale pentru prevenirea evoluiei leziunilor.
2. Faza de proliferare
- se manifest prin reducerea eliminrilor din plag i apariia granulaiilor.
Plaga se acoper cu granulaii roietice, fragile uor hemoragipare. Plaga se
va pansa mult mai rar dect n faza de exudaie, un pansament la 2-3 zile. Se
folosesc pansamente hipoadezive care nu se lipesc de plag, ns pstreaz
hidratarea ei i schimbul de gaze. Se administrez unguente ce conin
enzime care grbesc vindecarea.
Se recomand:
nlturarea esutului mort (debridare), n cazul n care s-au produs
necroze tisulare
alimentaie bagat n proteine
3. Faza de epitelizare i de formare a cicatricei din esutul conjunctiv
- se caracterizeaz prin micorarea considerabil a dimensiunii plgii,
umplerea deficitului cu fibr de colagen. Concomitent n regiunile periferice
se matureaz esutul conjunctiv. Plaga trebuie protejat de traumatism, iar
epiteliul nou format de maceraie. Se utilizeaz unguente topice i dac este
necesar se efectueaz debridarea. n cazul n care apare infecia se ncepe
terapia cu antibiotice.

Metode de prevenire:
1. Schimbarea poziiei:
- evit imobilizarea, se face la 2-3 ore, la nevoie mai des
- este necesar o foaie de supraveghere a escarelor in care se noteaz:
orele de schimbare i poziia, zonele de masaj, aspectul cutanat
2. Asigurarea confortului i meninerea ntr-o stare de igien perfect.
Se va avea n vedere:
- evitarea cutelor lenjeriei de pat,renunarea la lenjeria de corp
- scuturarea patului zilnic,sau ori de cte ori este nevoie
- splarea zilnic cu ap i spun i ungerea regiunilor expuse umezelii,
se stie c pielea uns se macereaz mai greu dect pielea uscat
3. Alimentaie i hidratare echilibrat
- alimentaia trebuie s fie bagat n proteine, pentru a favoriza
cicatrizarea, de asemenea n vitamine, dar innd cont de vrsta i
greutatea bolnavului
- n ceea ce privete hidratarea, necesarul de lichide se va completa cu
1,5-2l la 24 ore.
4. Favorizarea vascularizaiei n zonele comprimate prin masaj
Obiective:
- favorizeaz vascularizaia profund i superficial
- ndeprteaz celulele descuamate i destup glandele sebacee
- rehidrateaz pielea (masaj cu unguent hidratant sau ap i spun)
- favorizeaz starea de bine i comfort
- nltur durerea, anxietatea i ajut s-i gseasc fora i energia
Indicaii:
- pentru toi bolnavii imobilizai care prezint factori de risc
Principii:
- masajul se face totdeauna pe pielea curat, dup ce bolnavul a fost
splat i i s-a schimbat patul
- se face cu unguent cu mna goal, n direcia circulaiei de ntorcere,
de jos n sus, iar la ceaf i umeri, invers de sus n jos, i circular spre
exterior
- se face pe o zon mai mare dect suprafaa interesat
- masajul nu trebuie s fie dureros, poziia bolnavului s fie
confortabil, iar durata de aproximativ de 15 minute

Contraindicaii:
- nu se face masaj bolnavului cu febr, suferind de cancer, cu infecii
ale pielii sau septicemie
Materiale:
- unguent,
- apa i spun
nstalarea pacientului:
- se nchid ferestrele, se aeaz bolnavul ntr-o poziie variabil, n
funcie de zon i n acelai timp confortabil pentru asistenta
medical
Alte ngrijiri:
- tegumentele se terg prin tamponare, apoi se maseaz cu alcool
regiunile predispuse
- se pudreaz tegumentele masate cu pudr de talc
- patul bolnavului va fi dotat cu o saltea antidecubit sau saltea
pneumatic compartimental
- se folosesc inele de vat pentru susinerea coatelor, regiunii occipitale,
genunchilor, programul rotaiei continue
- pe metalul bazinetului se aeaz pern (colac) elastic
g) COMPLICAII
Ulcerul de decubit geriatric poate avea complicaii foarte grave dac acesta
nu este prevenit sau mcar tratat la timp. Ca i complicaii ntlnim:
infeciile locale ale pielii,
artrita septic,
septicemia.

OBIECTIVUL 3
Rolul utonom i delegat alasistentului medical n ngrijirea bolnavului
cu Ulcer de decubit geriatric
Asistenta medical este cadrul care se afl n permanen lng
bolnav; ea este legtura direct i cea mai calificat dintre medic i omul
suferind. Rmnnd mai mult timp dect medicul lng bolnav, ngrijindu-l,
asistnd la felul cum acesta se alimenteaz, sau ajutndu-l s mnnce,
administrndu-i medicaia zilnic, controlndu-i temperatura i pulsul,
tensiunea arterial, observnd cantitatea de urin pe care o elimin,
caracteristicile urinii i ale scaunelor, felul cum umbl, cum se odihnete,
cum vorbete, cum reacioneaz sau raioneaz, asistenta medical poate si fac o imagine asupra evoluiei bolii. mprtind prerile sale medicului ,
poate ajuta n mod deosebit la stabilirea unui diagnostic exact sau a
tratamentului de urmat.
Spitalul rmne ns locul unde toate valenele asistentelor medicale
pot fi valorificate pe deplin i unde aportul i rolul lor sunt de nenlocuit.
Aici sunt permanent n serviciul bolnavului-de la internarea acestuia i pn
la externare. Ele asigur toate ngrijirile prescrise, particip la examinarea
bolnavului, la supravegherea lui, preleveaz produsele biologice i
patologice, pregtesc bolnavii pentru examinrile radiologice, endoscopice,
asigur tratamentul, pstreaz i ntrein mobilierul, vesela, aparatura,
instrumentarul, conferind totodat bolnavilor cele mai bune condiii de
igien i de confort. Avnd obligaia de a supraveghea bolnavii i de a
urmri toate complicaiile i accidentele afeciunilor i tratamentelor
aplicate, trebuie s le tie bine i s le recunoac la nevoie. Iat de ce trebuie
s aibe temeinice cunotine de patologie i terapie, s cunoasc semnele i
simptomele bolilor, contraindicaiile i incompatibilitile medicamentelor.
Dac asistenta nu are rolul de a recomanda tratamente, n schimb are
obligaia s semnaleze toate modificrile aprute n starea bolnavului.
Asistenta medical trebuie s-i cunoasc bine atribuiile, s-i
ndeplineasc obligaiile planficat i organizat, pentru ca timpul de munc s
fie pe deplin folosit. Organizarea raional a muncii sale asigur un
randament mai mare, o economie de fore de timp i materiale. Atenia
acordat de ctre asistent este foarte important, dac ne gndim c patul
constitue universul restrns al bolnavului, timp de zile i uneori, sptmni.
Bolnavul care solicit asisten medical, i ncredineaz sntatea i
uneori viaa n minile celor care l ngrijesc.
Pentru a putea rspunde la aceste sarcini complexe, cadrul mediu
trebuie s dea dovad de mare contiinciozitate profesional, s fie apropiat,

comunicativ, prietenos cu bolnavii, s nspire ncredere bolnavilor care s


vad n el de la nceput o persoan care se intereseaz de suferina lor i care
face tot ceea ce se poate pentru a-i nsntoi. n acelai timp, asistentul
medical trebuie s aibe cunotine temeinice de specialitate pe care s le
perfecioneze n permanen.
ACORDAREA NGRIJIRILOR SPECIFICE
A. Examenul clinic
Examenul clinic al tegumentelor este foarte important pentru prevenirea
apariiei escarelor i pentru monitorizarea lor n cazul n care deja au aprut.
Examenul tegumentelor se face zilnic n cazul pacientului cu risc i de mai
multe ori pe zi n cazul n care escara deja a aprut. Prin examinarea
tegumentului se obin informaii asupra:
riscului apariiei ulcerului de decubit
evoluia ulcerului de decubit
rspunsul terapeutic
complicaii
prognostic
B. Examene de laborator
Examenele de laborator au un rol important n stabilirea agentului
patogen responsabil de suprainfecia plgii. Pentru stabilirea acestui lucru se
va recurge la recoltarea de:
secreii purulente din plag
snge pentru hemocultur n cazul existenei unei diseminri generale
infecioase.
Printre aptitudinile, trsturile morale, obligaiile i rspunderile unei
asistente medicale se enumr i:
rezistena fizic i nervoas (activitate medical, continu, intens, cu
permanent solicitare fizic i nervoas)
devotamentul (grijile personale, necazurile vieii nu trebuie s-i
influeneze atitudinea)
atitudinea corect (comportamentul fa de bolnav)
inuta (d un exemplu bolnavului)
secretul profesional (toate informaiile aflate despre bolnav)
responsabilitate (moral i penal).

Fia tehnic nr. 1

Executarea injeciei intramusculare


1. Definiie:
- introducerea de substane medicamentoase soluii izotone cristaline,
uleioase sau a unei substane coloidale n stratul muscular, prin intermediul
unui ac ataat la o sering.
2. Scop:
- terapeutic
3. Locul:
- regiunea supero-extern fesier,
- deasupra marelui trohanter (ptratul supero-extern fesier).
- muchii externi i anteriori ai coapsei 1/3 mijlocie.
- muchiul deltoid.
- regiunea mijlocie a coapsei la sugari
4. Materiale i instrumente necesare:
- material general pentru executarea unei injecii.
- ac intramuscular lung (4, 5, 6, 7 cm) cu bizou lung.
- soluia medicamentoas.
- sering de capacitate adaptat cantitii de medicament ce trebuie
injectat.
5. Pregtirea psihic:
- se anun bolnavul i se explic tehnica i necesitatea ei.
6. Pregtirea fizic:
- se aeaz bolnavul n repaus n decubit ventral, lateral, eznd sau n
picioare.
- se dezvelete locul ales.
- se spal i se dezinfecteaz minile i se mbrac mnui de protecie.
- obinuit se injecteaz la nivelul ptratului supero-extern fesier.
7. Execuie:
- se dezinfecteaz locul injeciei cu alcool.
- se cere bolnavului s-i menin musculatura ct mai relaxat
muchiul s fie moale.
- se puncioneaz perpendicular pielea ptrunznd 4-7 cm cu rapiditate
i siguran.
- se verific poziia acului prin aspirare n sering i se injecteaz lent.

- se aplic o compres i se retrage acul brusc, masnd uor zona pentru


accelerarea resorbiei.
- se aeaz bolnavul comod, n repaus, 5-10 minute..
- se ordoneaz materialele folosite.
8. Incidente i accidente
- durere violent prin atingerea nervului sciatic sau a unei terminaii
nervoase se retrage acul i se schimb locul injeciei.
- paralizie (total sau parial) prin lezarea nervului sciatic.
- ruperea acului extragerea se va face manual sau chirurgical.
- necroza esuturilor prin greirea cii de administrare.
- Hematom.
- supuraie septic, abces, infecie grav.
- flegmon supuraie septic prin nerespectarea normelor de asepsie i
antisepsie.
- embolie uleioas introducerea accidental a suspensiei uleioase ntrun vas de snge.
- iritaie periostal injectarea medicamentului n apropierea osului.
- transmiterea de boli infecto-contagioase sau infecii generale prin
refolosirea seringilor i acelor.
9. Observaii
- nu se injecteaz n regiuni infiltrate, zone cu abcese tegumentare,
acnee, foliculit, furuncule etc.
- se evit injectarea repetat n acelai loc se schimb periodic locul.
- verificarea poziiei acului pentru soluiile colorate se face prin
detaarea seringii.
- cantitatea maxim de medicament injectat este de 5 ml pentru a nu se
mri riscul de infecii abces postinjectabil.

Fia tehnic nr. 2

Tratarea escarelor
1. Definiie:
- escara este o leziune profund a esuturilor produs prin irigarea
insuficient datorit compresiunilor ndelungate, ntre proeminenele osoase
i un plan dur.
2. Materiale i instrumente necesare:
- materiale pentru toalet la pat.
- spun acid.
- aslcool diluat eventual camforat.
- pudrier cu pudr de talc.
- pomezi grase.
- mercurocrom.
- colac de cauciuc sau pern elastic.
- colaci de vat sau inele de cauciuc.
- suluri sau rulouri de vat.
3. Masajul zonelor de compresiune:
- masajul favorizeaz vascularizarea profund i superficial,
ndeprteaz celulele descuamate, destup glandele sebacee,
creeaz o stare de bine, nltur durerea i ajut la regsirea forei
i energiei.
- rehidratarea pielii se face cu un unguent hidratant masnd uor
regiunile respective.
- n timpul masajului n camer trebuie s fie cald, geamurile nchise
i nu se circul pe u.
- masajul este contraindicat n febr, infecii ale pielii, septicemie.
4. ngrijiri igienice:
- zilnic se face toaleta parial la pat riguros i contiincios, apoi se
schimb lenjeria.
- se asigur lenjerie curat, uscat, fr cute sau custuri conform
cerinelor.
- odat cu toaleta zilnic se inspecteaz i aspectul tegumentelor,
mai ales la nivelul regiunilor predispuse escarelor.
- patul bolnavului va fi dotat cu o saltea antidecubit sau saltea
pneumatic compartimentat.

- tegumentele se terg prin tamponare, apoi se maseaz cu alcool


regiunile predispuse:
local n jurul punctelor dureroase.
sistematic la nivelul regiunilor predispuse.
timp de 10 minute pentru reactivarea circulaiei
sanguine periferice i pentru ntrirea epiteliului.
- se pudreaz tegumentele masate cu pudr de talc.
- se mbrac bolnavul cu lenjerie curat, uscat, fr nasturi, fr
cute.
- lenjeria de pat va fi curat, uscat, schimbat zilnic, fr cute, fr
custuri, bine ntins.
- se ndeprteaz din patul bolnavului orice obiect care ar putea
produce prin compresiune tulburri circulatorii locale resturi
alimentare, obiecte care ar putea produce tulburri circulatorii prin
compresiune, resturi de ghips, medicamente etc.
- se folosesc inele de vat pentru susinerea coatelor, regiunii
occipitale, genunchilor.
- pe metalul bazinetului se aeaz pern elastic.
- se evit contactul direct al tegumentelor cu suprafee din cauciuc.
5. Tratarea escarelor:
- tratamentul curativ este descurajant.
- diminuarea presiunii planurilor dure.
- ndeprtarea detritusurilor necrotice.
- se combat infeciile cu soluii dezinfectante soluie alcoolic
1% sau rivanol 1%, fenosept, raze ultraviolete, pudr, ndeprtarea
puroiului, administrare de Gentamicin.
6. Observaii:
- asistenta intervine n evitarea apariiei.
- apariia escarelor reprezint o catastrof la bolnavii vrstnici.
- n profilaxia i tratamentul escarelor, rmne programul rotaiei
continue care presupune ngrijire continu.
- alimentaia trebuie s fie bogat n proteine i vitamine pentru a
favoriza cicatrizarea.
- hidratarea se va face cu 1,5-2 litri zilnic.
- se evit contactul direct al pielii cu suprafee de cauciuc.
- n cazul apariiei escarei nc de la primele semne se anun
medicul!
- starea tegumentelor bolnavului este oglinda muncii profesionale i
contiinciozitii asistentei medicale escara este o not proast!
- escara constituit se trateaz ca orice plag!

Fia tehnic nr. 3

Poziiile bolnabului n pat


1. Scop:
- cunoaterea poziiilor necesare ngrijirilor.
- cunoaterea poziiilor necesare examinrilor speciale.
- recunoaterea poziiilor determinate de boal.
- poziii influenate de starea general.
2. Poziii n funcie de starea general
Poziie activ (fiziologic)
Indiferent, nu necesit ajutor, poziie identic cu cea a pacientului sntos.
- pacienii au fora fizic pstrat.
- musculatura i pstreaz tonicitatea.
- nu au interdicie de a se mica.
- se mic singuri, fr ajutor.
a. Poziie pasiv
Necesit ajutor, bolnavul nu se poate mica, nu-i poate schimba poziia.
- bolnavul este lipsit de for fizic, este n stare grav.
- musculatura i pierde tonicitatea, bolnavul devine adinamic.
- nu se pot mica singuri, necesit ajutor pentru mobilizare.
- bolnavul are interdicie de a se mica.
b. Poziie forat
Sunt atitudini neobinuite, uneori patognomonice. Poziie impus de boal
(paralizia unilateral a musculaturii dorsale, crize dureroase abdominale,
ulcer, litiaz biliar etc):
- opistotonus: bolnavul este n hiperextensie, formnd un arc cu
concavitatea dorsal, corpul sprijinindu-se pe ceaf i clcie
(tetanos)
- pleurostotonus: bolnavul descrie un arc cu concavitatea lateral
(tetanos)
- coco de puc: capul n hiperextensie i membrele inferioare
flectate, att n articulaia femural, ct i n articulaia genunchiului.
- spate de pisic
- Ortopnee: poziie eznd n pat (afeciuni cardiace nsoite de
insuficien circulatorie, afeciuni pulmonare)
- ghemuit n pat, exercitnd o presiune cu pumnul asupra regiunii
dureroase (ulcer gastric penetrant)
- decubit dorsal sau lateral stng (boal ulceroas)

fotofobie cu spatele spre lumin (meningit tuberculoas)


poziia care s menajeze partea dureroas (pleurit, fractur
costal) bolnavul st pe partea sntoas.
o poziie impus de tratamentul aplicat (aparate de extensie n
fracturi)
o poziie
profilactic (pentru prevenire tromboflebitelor,
emboliilor)
o poziie exploratorie:
poziie Ginecologic.
poziie Genupectoral.

c. Poziii indiferent de starea general


- Ortostatism n picioare.
- Clinostatism decubit (dorsal, ventral, lateral drept sau stng).
- Poziie nclinate:
Poziie procliv - capul mai sus.
Poziie decliv (Trendelenburg) capul mai jos.
- Poziie intermediare:
Semieznd.
eznd.
Poziia decubit dorsal
Poziie orizontal, bolnavul este culcat pe spate, cu suport de susinere
pentru picioare i rulou la nivelul regiunii trohanteriene.
- decubit dorsal fr pern (poziie indicat dup puncie lombar, n
afeciuni ale coloanei vertebral)
- decubit dorsal cu o pern subire (poziie indicat n anemii
posthemoragice, afeciuni cerebrale etc)
- decubit dorsal cu dou perne ( poziie obinuit)
d. Poziie orizontal culcat pe o parte (dreapta sau stnga).
Decubit lateral (drept sau stng) cu o pern sub cap, cu membrul inferior
care este n contact cu suprafaa patului ntins, cu cellalt membru flectat i
sprijinit pe o pern. Spatele este sprijinit cu pern sau ptur rulat. Poziia
este recomandat n:
- pleurezii.
- meningite.
- n timpul unor tehnici de ngrijire:
Efectuarea toaletei pariale la pat.
Administrarea supozitoarelor.
Efectuarea sondajului duodenal.

Msurarea temperaturii rectale la adult.


Efectuarea punciei lombare etc.
e. Poziia decubit ventral
Poziie orizontal, culcat pe abdomen:
- decubit ventral fr pern capul ntors ntr-o parte, braele de-a
lungul corpului cu sul de susinere la nivelul palmei; sul de susinere
sub glezne sau meninerea picioarelor n unghi drept prin crearea unui
gol ntre saltea i tblia patului, pern sub umeri.
- decubit ventral cu form capul ntors ntr-o parte, braele flectate
i aezate la stnga i la dreapta capului, cu partea palmar pe
suprafaa patului, pern sub regiunea abdominal, picioarele n unghi
drept prin crearea unui gol ntre saltea i tblia patului.
f. Poziie eznd
- eznd n pat:
bolnavul este meninut n poziie eznd n pat, trunchiul
realiznd cu membrele inferioare realiznd un unghi de 90 0
prin ridicarea somierei articulate.
dac patul are somier fix rigid, pentru realizarea
poziiei se folosete rezemtor de spate sau 4-5 perne,
gambele n semiflexie, cu sul sub genunchi i sprijinitor
pentru picioare, braele aezate pe cte o pern, lateral de
trunchi.
poziia favorizeaz respiraia i este recomandat: bolnavilor
dispneici, bolnavilor n criz de astm bronic, bolnavilor cu
insuficien cardiac, ortopnee.
- eznd n fotoliu:
bolnavul mbrcat, bine nvelit este aezat confortabil n
fotoliu.
- eznd la marginea patului cu gambele atrnate:
bolnavul este adus n poziie eznd la marginea patului.
sub picioarele bolnavului se aeaz un taburet.
se nvelete bolnavul cu ptur.
Poziia este recomandat: bolnavilor cu insuficien cardiac.
g. Poziia ginecologic
- bolnava este aezat n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe
abdomen i genunchii deprtai. Poziia este recomandat:
n examinri i intervenii ginecologe.
n examinri i intervenii obstetricale.

h. Poziie semieznd
- se sprijin spatele bolnavului cu dou perne sau cu rezemtor/somier
articulat ce realizeaz un unghi de 25-30-450 ntre trunchiul
bolnavului i membrele inferioare.
- pentru meninerea n poziie se aeaz sub tlpile bolnavului un
sprijinitor.
- poziia este recomandat:
bolnavilor care necesit intervenii de prim ajutor.
bolnavilor cu tulburri respiratorii.
- poziia este contraindicat:
bolnavilor cu tulburri de deglutiie.
bolnavilor comatoi.
n timpul anesteziei generale.
i. Poziii nclinate
- poziia decliv Trendelenburg:
poziia se realizeaz prin ridicarea extremitii distale a
patului.
este o poziie decubit, cu capul mai cobort prin
realizarea unei diferene de 10-60cm ntre cele dou
extremiti ale patului.
pentru evitarea alunecrii bolnavului (din pat sau de pe masa
de operaie) se folosesc pentru fixare chingi sau rezemtori
speciale pentru umeri.
poziia este recomandat n: anemii acute grave, drenaj
postural, hemoragii, dup rahianestezie, dup intervenii
ginecologice etc.
- poziia procliv:
este tot o poziie decubit, cu capul mai ridicat, poziie
realizat prin ridicarea extremitii proximale a patului,
pentru fixarea bolnavului se folosesc chingi de susinere la
nivelul axilelor, iar la picioare se aeaz o rezemtoare.
j. Poziie genupectoral
- polnavul se aeaz n genunchi, sprijinit cu pieptul de planul orizontal
al mesei de tratament i consultaii.
- poziia este recomandat n:
explorri rectale.

rectoscopie.
tueu rectal.

Fia tehnic nr. 4

Schimbarea pansamentului unei plagi aseptice


1. Definiie:
Plaga care nu depete 6 ore de la producere se consider plag aseptic.
2. Scop:
- terapeutic
3. Materiale necesare:
- mnui, tvi renal
- cutie cu instrumentar steril, casolet cu comprese sterile
- soluii dezinfectante pentru tegument i plag
- fa de tifon, leucoplast
- materiale necesare profilaxiei tetanice
4. Pregtirea psihic:
- se explic tehnica, se obine consimmntul
5. Pregtirea fizic:
- se aeaz n poziie comod
6. Execuia tehnicii:
- asistentul medical i spal minile, mbrac mnuile
- ndeprteaz pansamentul vechi (dac pansamentul este lipit de plag
se umezete cu Rivanol i se ndeprteaz treptat)
- dac plaga este ntr-o regiune cu pr, se rade prul din jurul plgii
pn la o distan de 6 cm de marginea plgii
- aseptizeaz tegumentul din jurul plgii cu alcool iodat sau tinctur de
iod, circular, de la interior spre exterior pentru a evita antrenarea
germenilor de pe tegument n plag
- cur plaga cu ap oxigenat sau Rivanol 1%
- tamponeaz i absoarbe surplusul de soluie cu comprese uscate
- aplic comprese sterile, uscate i fixeaz pansamentul cu fa sau
leucoplast
- face profilaxia tetanic conform OMS
7. Observaii:
- este interzis explorarea instrumental oarb a unei plgi n afara unui
serviciu chirurgical de specialitate
- extragerea corpilor strini din plag, precum i excizarea i
ndeprtarea esuturilor devitalizate sunt realizate de medic.

OBIECTIV 4
Procesul de ngrijire al unui pacient cu Ulcer de decubit geriatric
a) INTERVIU:
1.Informaii generale:
a) Numele i prenumele: Creu Vasile
b) Vrsta: 67 ani
c) Starea civil: cstorit
d) Copii: 2
e) Profesia: pensionar
f) Localitatea de domiciliu: com. Feteti, jud. Iasi
g) Diag. la internare: hemiplegie stng, tulburri sfincteriene i escare
h) Data internrii: 10.02.2012
2.Obinuine de via:
i) Consumator de : alcool, tutun
j) Diet/regim alimentar: alimentaie dezechilibrat
k) Alergii cunoscute: nu cunoate
3.Probleme de sntate:
l) Antecedente personale medicale: nesemnificative
m) Antecedente heredocolaterale: tata DZ tip 1, mama ciroz hepatic
n) Motivele internrii actuale :escar de umr i cot drept,febr
o) Istoricul strii actuale: stare general alterat
4.Examenul clinic general
p) Tegumente i mucoase: leziune ulcero-necrotic, de aproximativ 5 cm
la nivelul umrului drept i o alt ulceraie purulent cu aceleai
dimensiuni la nivelul cotului drept
q) Greutate: 98Kg
r) nlime: 1,67m
s) esut celular subcutanat: slab reprezentat
t) Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil
u) Aparat locomotor: sistem muscular hipoton, hipokinetic, mai
accentuat pe partea stng, bilateral
v) Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale
simetrice, sonoritate pulmonar normal, murmur vesicular
fiziologic
w) Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice fr sufluri
supraadugate, P=100p/min. T.A.=150/100mmHg

x) Aparat digestiv: abdomen nedureros, incontinen sfincterian, ficat,

splin n limite normale


y) Sistem nervos i organe de sim: SNC dezorientat temporo-spaial
z) Aparat uro-genital: organe genitale externe normal conformate,
incontinen urinar
5.Investigaii
A. Examenul sngelui: VSH34mm/h, Fibrinogen 600mg%, Leucocite
12000(mm)3
B. Examenul urinii: a pus n eviden Escherichia coli
C. Alte examene de specialitate: Examenul secreiei purulente din plag
a pus n eviden Pseudomonas
6. Tratament medicamentos:
Anabolizante (Naposin 5-10 mg/zi)
Antianemice (preparate cu Fe peros, vit.B12)
Antibiotice, Oligoelemente(Ca,Mg,Zn)
Vitamine: A C, E.
7. Epricriza i recomandri la externare:
Dup efectuarea tratamentului, starea pacientului se imbuntete vizibil.
Nu exist risc de suprainfecie.
Se recomand:
respectarea regimului dietetic,
igienic,
continuarea tratamentului prescris,
la domiciliu,
revine la control la data stabilit.
ngerijirea corespunztoare a leziunii restante pentru a preveni noi escare

b) NEVOI FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA HANDERSON

NEVOI FUNDAMENTALE
SATISFCUTE

c) PLAN
DE

Nevoi
fundamentale

Manifestri de
independen

PROBLEME DE DEPENDEN LA
PACIENT CU ULCER DE DECUBIT
Manifestri de dependen

Sursa de dificultate

1. A respira i a
avea o bun
circulaie.

R=18r/min
- respiraie silenioas, ritmic,
fr efort , pe nas

R=23r/min
- tahipnee
- tuse

2. A bea i a
mnca.

- stare corespunztoare de
nutriie i hidratare

- apatie,diminuarea

3. A elimina.
4. A se mica i a
pstra o bun
postur.

- diureza=2500ml/zi
- micri ample nedureroase
- articulaii mobile
- P=80-60p/min
- T.A.=120/80mmHg

- inconsisten urinar
- dificultate de a se mobiliza
- rigiditate muscular

- stres
- imobilitate
- alterarea centrilor
nervoi i a sistemului
locomotor

5. A dormi, a se
odihni.

- somn linitit nentrerupt


- 8 ore de somn
- stare de relaxare
- deprinderi corecte
- mbrcminte curat
- vestimentaie ngrijit

- insomnie

- durere
- stres
- anxietate

7. A menine
tegumente
curate i
ngrijite.

- piele curat, ngrijit, integr


- fanere curate i intacte
- stare de confort

- leziuni la nivelul
tegumentelor
- semne de inflamaie
- piele murdar

8. A pstra temp.
corpului n
limite
normale.

- valori constante ale


temperaturii corporale 37C
- coloraie normal a
tegumentelor
- piele uscat

- hipertermie
- cefalee
- roea
- dureri la nivelul regiunilor
afectate

- durere
- anxietate
- stres

9.

- utilizarea mecanismelor
naturale de aprare

- inflamaie,durere

- imobilitate

10. A comunica.

- debit verbal facil,ritm moderat

- limbaj incoerent

- deficit senzorial

11. A se realiza.

- autonomi, imagine de sine


pozitiv

- micri lente insomnie

- imobilitate

12. A se recrea.

- divertisment,relaxare

- diminuarea interesului

- neadaptare la boal

13. A nva.

- dorin,interes de a nva

- apatie

- handicap

6. A se mbrca
i dezbrca.

A evita
pericolele.

- anxietate
- durere
energiei

- dificultate n a-i pstra


vemintele curate
- dificultate la mbrcat

- anxietate

- imobilitate

- imobilitate

NGRIJIRE LA UN PACIENT CU ULCER DE DECUBIT


Data

10.02
2012

Probleme i
manifestri de
ngrijire
comunicare
inadecvat din
cauza:
*alterrii strii
de sntate
*anxietate

Obiectiv de
ngrijire
pacientul:
- s comunice
- s colaboreze
- s aibe ncredere
n
echipa
de
ngrijire

Intervenii i investigaii

Evaluarea
ngrijirilor
- preia pacientul din momentul internrii
- pacientul i familia
- va asigura un climat de linite, calm, nelegere
se
calmeaz
i
- va instala pacientul n pat pentru repaus i odihn
colaboreaz
cu
- va asigura condiii optime de confort-.linite, lenjerie echipa de ngrijire
curat (de pat i corp), salon aerisit, ventilat, temperatur
optim
- va liniti familia pacientului,o va informa cu privire la
evoluia bolii, ngrijirea ce se va acorda i vacere
colaborarea pentru reuita ngrijirii terapeutice
- realizarea anamnezei pentru stabilirea diagnosticului
de ngrijire
- msurarea i notarea n F.O.a greutii, nalimii,
funciilor vitale

- stare general -combatere

alterat:
*scdere
greutate
*anorexie
astenie

-administrarea regimului igieno-dietetic: hiperproteic,


hiperglucidic, hipercalori, hiperlipidic
-efectuarea recoltrilor, la indicaia medicului
-pregtete pacientul fizic i psihic pentru recoltri
(snge,urin)
-efectuarea recoltrilor,la indicaia medicului

T.A.=150/100mmHg
T=39 grade celsius
P=tahicardie
R=dispnee
greutate=98Kg
nlime=1,67m

-pacientul nu va mnca pn la recoltarea probelor


biologice
-i se va explica tehnicile de recoltare i necesitatea
efecturii lor
-se va face recoltarea de snge pentru efectuarea
hemoleucogramei i VSH,examene bacteriologice i
nsmnarea pe un mediu de cultur
-recoltarea urinii pentru sumar urin i urocultur
- alterarea
respiraiei:
*tahipnee
*tuse

mbuntirea
respiraiei,a ritmului
respirator
prevenirea
pneumoniei
hipostatice

-mbuntirea microclimatului:aerisire,ventilare
-aezarea pacientului ntr-o poziie care s-i faciliteze o
respiraie adecvat
-administreaz de antitusive la indicaia medicului,sirop
antitusiv peros Bromhexim

-alterarea
circulaiei
sangvine din
cauza
imobilizrii

mbuntirea
- schimbarea poziiei pacientuluin pat din 2 n 2 ore
circulaiei periferice pentru favorizarea circulaiei sangvine
-pacientul va fi ajutat n satisfacerea nevoilor
fundamentale: igien, mbrcat, dezbrcat, alimentaie,
mobilizare

-edeme

-diminuarea
edemelor

-mobilizare periodic
-masaj i fricionri ale extremitilor

-combaterea
trombozelor

-mbrcminte lejer pentru a nu stnjeni circulaia


-administreaz la indicaia medicului diuretice
Furosemid,tonice
cardiaceDigoxin,anticuagulante
Heparin,pentru reducerea edemelor i prevenirea stazei
venoase

-alterarea
nutriiei
din
cauza:
*anxietii
*anemiei
*slbiciunii
*scderea
rezistenei
organismu-lui

-combaterea
anorexiei
-stimularea apetitului
.combaterea anemiei
-ntrirea ezistenei
organismului

-calmarea i linitirea pacientului


-administrarea unui regim alimentar: hiperproteic,
hipercaloric-bogat n hidrai de carbon, vitamine,minerale
-administrare de suplimente nutritive i antianemice
-alimentaie la pat,hidratare corect 1,5-2l/zi
-administrare parenteral de glucoz i vitamine pentru
ntrirea imunitii -organismului

-febr

-scderea
temperaturii

-administrare de antitermice la indicaia medicului,de


medicaie antiinfecioas cu Gentamicin
-echilibrare-hidro-electrolitic
-igiena i schimbarea pacientului

mbuntirea
eliminrilor:
*urin
*scaun
*transpiraie
-prevenirea infeciilor

-urmrirea i observarea permanent,notarea cantitii de


urin eliminat
-meninerea tegumentelor curate i a lenjeriei de pat i
corp curate pentru absorbia transpiraiei
-schimbarea lenjeriei de pat i corp ori de cte ori este
nevoie
-instalarea sondei urinarea demeuri urmrirea
funcionrii

-eliminare
inadecvat

-dificultate n a -ameliorarea

-asigurarea unor poziii ct mai acceptabile pentru somn

-se asigur somn,


se odihni:
somnului,confortului -administrare de sedative la nevoie, Fenobarbital, la odihn
repaus
*discomfort
fizic i psihic
indicaia medicului
necesar
refacerii
fizic i psihic
-asigurarea cantitii i calitii somnului
bolnavului
alterat
-alterarea
imaginii
de
sine din cauza:
*imobiliz-rii
*lezrii
tegumente-lor
*depresie

-diminuarea
-ncurajarea pacientului s gndeasc pozitiv
anxietii
-pacientul trebuie ncurajat s-i exprime nevoile,
-mbuntirea
sentimentele, ideile, s ia decizii
comunicrii cu cei -pacientul va fi instruit n a-i accepta boala i a-i ntri
din jur
ncrederea n sine pentru o evoluie mai bun i vindecare
-mbuntirea
imaginii de sine

-i-a
format
o
imagine de sine
pozitiv,
datorit
mbuntirii
cunotinelor despre
boal
-accept boala

-plag
*durere
*infecie

-combaterea
durerii,necrozelor,
puroiului
-evitarea
suprainfeciei
-protejarea
tegumentelor
-tratarea plgii

-se regenereaz stratele profunde ale


tegumentelor i
marginile ulceraiei

-familia va fi cooptat n participarea la efectuarea


ngrijirilor, va fi instruit cu privire la boal, tratament,
riscul de complicaii
-mobilizarea se face pe prile anatomice ce permit acest
lucru
-se va nota n foaia de supraveghere a escarelor:
*orele de schimbare i poziia:DV,DLS,DD,DLD
*aspectul cutanat
*zonele anatomice pe care s-a efectuat masajul
*evoluia escarei:extindere,remisie,vindecare,suprainfectarea leziunii
-mobilizarea va fi efectuat de 1-2 persoane, prin ridicare
nu prin trre(frecare)
-bolnavul va fi ajutat prin montarea de materiale auxiliare
s se poat ine i s se poat mobiliza singur

-se vor examina leziunile cutanate: coloraia, temperatura


umezeala, uscciunea, elasticitatea, distribuia anatomic,
forma, conturul, consistena, coninutul lichidian, aderena
sau nu la esuturi subiacente, mrimea, evoluia, tipul,
stadiul, suprainfecia
-ndeprtarea
necrozelor

-chirurgical prin debridare, excizie cu pensa i foarfece


chirurgical
-enzimatic cu tripsin
-splturi cu soluii Ringer de mai multe ori pe zi
-pansament ocluziv, umed, care prin uscare ndeprteaz
i esutul necrozat mort

dezinfectarea
plgii

-se cur i se dezinfecteazcu soluie 1%alcoolic sau


apoas,violet de genian sau Rivanol 1%sau Fenosept
diluat
-aseptizarea plgii prin splare cu soluii antiseptice
-se folosete n plag pansamentul umed, pansament
umezit n cloramin, Rivanol, soluii cu antibiotic
conform antibiogramei, ser fiziologic: se va reumeda la 4
ore i se va schimba la 8 ore

-pansarea plgii

-nu se aplic deasupra pansamentului alte straturi pentru a


se usca tifonul i a adera la esutul necrozat (prin
ndeprtarea pansamentului se elimin i esutul mort)
- plgile ale cror crater depesc 2 cm vor fi protejate cu
pansament uscat care se va fixa cu leucoplast

11.02
2012

-stare
general
alterat

- observarea

-se msoar i se nregistreaz T.A.,R,P,T,diureza

-funciile vegetative
se amelioreaz

-combaterea
durerii

-schimbarea poziiei inconfortabile


-reducerea compresiunii tegumentului prin mobilizare
-administrare de antalgice (Nospa) la indicaia medicului

-durerea
diminueaz

-combaterea
anxietii

-educarea pacientului n a-i accepta noua situaie i


a-i mobiliza resursele pentru a depi acest etap din
evoluia bolii

-diminuarea
alterrii
tegumentului

-se examineaz tegumentele pe toate zonele expuse -se reduce evoluia


compresiunii- se observ evoluia nefavorabil a escarei nefavorabile
a
aprute datorut compresrii
leziunii

funciilor vitale

se

-cresterea rezistenei -se administreaz antianemice, regimhiperproteic, perfuzii -sistemul imunitar i


organismului
rezistena
organismului cresc
- meninerea
- zilnic baie parial(efectuat la patul pacientului)
tegumentelor ntr-o insistndu-se n mod special cu masaj pe zonele expuse -se menine o stare
stare perfect de
presiunii, transpiraiei
perfect de curenie
curenie
-s e spal, usuc i se unge cu unguente, crme, loiuni
-se reactiveaz
- se va efectua masajul regiunilor expuse cu alcool diluat, circulaia sangvin a
profound, energic, aproximativ 10 minute, cu micri tegumentului
circulare, local, n jurul punctelor expuse escarelor i -se ntrete
sistematic minuios pe celelalte zone
epiteliul i se
- dup masaj se vor face fricionri cu alcool diluat i apoi regenereaz
se va aplica pudra cu talc pe tegumentul uscat, intact i pe
lenjerie

-asigurarea
unui - i se va oferi la timp pacientului i la nevoie bazinetul,
microclimat cores- iar pentru cei cu sond urinar se va verifica permanent
punztor
i se va schimba la cel mult 2 sptmni
- dac apar scurgeri de urin pe lng sond se va cura
cu ap cald i spun,se va clti,usca i pudra pielea
- salonul s fie aerisit,ventilat, cu o temperatur optim,
fr cureni de aer, luminat corespunztor
- patul s fie prevzut cu saltea din burette antidecubit
sau s fie pneumatic compartimentat
inconfortul
pacientului

-se asigur
vindecarea
mai
rapid a leziunii i
se mpiedic
evoluia
nefavorabil

-poziie confortabil
i care s preia
presiunea pe o
suprafa ct mai
mare

- lenjeria patului s fie curat,uscat, din bumbac (s


absoarb transpiraia), bine ntins, fr custuri s se
scuture,s nu existe resturi alimentare(firimituri)
- ameliorarea
- lenjeria s fie pudrat cu talc pentru a nu se lipi de inconfortului
tegumentul bolnavului

-se folosesc
materiale
complementare
pentru diminuarea
presiunii

- bolnavul va fi aezat comod cu ct mai multe puncte de -obiectiv


sprijin,pentru a evita compresiunea numai pe cteva realizat
puncte de sprijin
- se vor folosi sub tegumente, diverse materiale: colaci
de cauciuc nvelit cu pnz i pudrate cu talc, perne,
saltea antidecubit

-mobilizarea
pacientului

- se va face mobilizare precoce i schimbarea poziiei


bolnavului ct mai des posibil la:30 minute,60 minute,23 ore

-favorizarea
circulaiei sangvine
*masaj
*prin utilizarea
de cald i frig

-se va efectua masaj totdeauna pe pielea curat,intact i -masajul d


uscat cu unguent pe mna goal
bolnavului o stare
-masajul se efectuez n direscia de circulaie de de bine
ntoarcere a sngelui i apoi spre exterior circular
-nu se face masaj pe zonele infectate

-ndeprtare puroi

-favorizeaz revascularizaia tisular prin vasoconstricie


local
-se face repetat
*materiale:cuburi de ghe i ap cald
-este indicat n escara de gradul 2 i acolo unde nu se
poate face masaj

-dezinfectarea
plgii

-prin debridare ,excizie cu pens chirurgical

toaleta plgii

-aceleai intervenii ca n ziua precedent

-favorizeaz
mbunatirea
circulaiei profunde
i superficiale

12.02
2012

-tratament
curativ

-stimulare local a -n cazul ntrzierii nmuguririi bazei ulcerului i a tegumentelor


epitelizrii
reepitelizrii marginilor ulcerului se poate aplica pe regenerate
leziunea curat i dezinfectat,stimulente a reepitelizrii:
Jecozinc, Cutaden, Vitamina A, Insulin
-corectarea
anemiei,hipoprote
inemiei

-administrare la indicaia medicului de:


*medicamente anabolizante: Naposin
*medicamente antianemice: preparate cu Fe peros,
vitamina B12
*antibiotice n funcie de antibiogram dup exciziile
chirurgicale
*vitamine: A,C,E
*oligoelemente: Ca,Mg,Zn

-datorit medicaiei,
rezistena
organismului creste,
asigurand o
vindecare mai
rapid

Imposibilita-s menin tegutea de a-i mentele ntr-o


asigura igiena stare perfect de
curenie

*se va efectua toaleta la patul bolnavului:


-tegumentele vor fi atent splate cu ap i spun, cltite,
uscate
-aplicare de crme, unguente pe zonele predispose
macerrii
-se va schimba lenjeria de corp i de pat ori de cte ori
este nevoie
-se vor proteja zonele predispose escarelor cu perne de
cauciuc

-tegumentele
pacientului
sunt
curate,
uscate,
pudrate protejate de
apariia
de
noi
leziuni

-disurie
polakiurie
dureri
abdominale

-se administreaz la indicaia medicului Fortum 1g/12h -ameliorarea


i.v i Gentamicin 80mg/24hi.m
simptomelor

-tratare

-nutriie
hidratare i
rezistena
organismu- lui
sczute

-mbuntirea
nutriiei i hidratrii
-creterea rezistenei organismului

-se va administra regim alimentar, hipercaloric, -echilibrare


hiperproteic
hidro-electrolitic i
-se vor administra suplimente nutritive, antianemice
caloric
-se observ pacientul
-mobilizare pasiv a pacientului

-toaleta escarei

-asigurarea
vindecrii

-se va examina clinic escara


-se execut debridarea chirurgical a zonelor de necroz
-se aseptizeaz plaga cu Rivanol 1%,
Violet de genian
-se aplic substane regeneratoare:Jecozinc
-se panseaz plaga
-masaj pe zonele din jurul plgii

- asigurarea
vindecrii

-aceleai intervenii ca n ziua precedent


-se va examina clinic escara
-se aseptizeaz plaga cu Rivanol1%,violet de genian
-se aplic substane regeneratoare: Jecozinc

13 - 15. - toaleta
02.2012 escarei

- leziunea ulcerat
ncepe
s
se
regenereze
- craterul ulcerului
prezint esut nou
granulos
de
regenerare
- marginile plgii
se epitelizeaz

16.02
2012

- toaleta
escarei

- asigurarea
vindecrii

- aceleai intervenii

- ulcerul de decubit se remite


- circulaia sangvin
n zona afectat se
mbuntete
vizibil
- nu exist risc de
suprainfecie
- externarea
pacientului cu
urmtoarele
recomandri:
*respectarea
regimului dietetic,igienic
*continuarea
la
domiciliu
a tratamentului
medicamentos
prescris
*ngrijirea
corespunztoare
a leziunii restante,
pentru prevenirea de
noi escare

OBIECTIVUL 5
Educaie pentru sntate la un pacient cu
Ulcer de decubit geriatric
Educaia pentru sntate al bolnavului cu ulcer de decubit geriatric
trebuie s cuprind urmtoarele:
A. Respectarea de ctre bolnav a igienei personale:
s se mobilizeze fr a mai atepta ajutorul cadrelor medicale (cei
care au un anumit grad de mobilitate)
meninerea unei igiene corporale riguroase prin splare (eventual baia
zilnic a bolnavilor sau parial) cu spun i ap, cltire, uscare,
pudrare cu talc a pielii
schimbarea lenjeriei de corp i pat ori de cte ori se impune
respectarea regulilor de igien ale spaiului de locuit (folosirea
obiectelor de toalet personale, scuiptoare, plosc)
educarea pacienilor n ceea ce privete utilizarea dispozitivelor
speciale de prevenire a apariiei escarelor
instruirea persoanelor care efectueaz ngrijirea la domiciliu a
bolnavului (familia, anturajul); eficacitatea ngrijirilor este direct
proporional cu contiinciozitatea efecturii acestora
B. Respectarea de ctre bolnav a tratamentului impus de medic:
informarea bolnavului despre importana fiecrui medicament, orarul
i modul de administrare a acestuia
informarea bolnavului cu privire la doza ce i se administreaz i
riscul nerespectrii acesteia
informarea bolnavului despre pericolul transmiterii medicamentelor
de la un bolnav la altul
C. Respectarea de ctre bolnav a regimului alimentar:
bolnavul va fi informat despre regimul alimentar pe care trebuie s-l
urmeze i de ce trebuie s-l urmeze ntocmai (care sunt alimentele
admise i care sunt interzise)
respectarea circuitului alimentelor i veselei
D. Respectarea de ctre bolnav a msurilor de profilaxie:
pentru prevenirea recidivelor i/sau complicaiilor.

BIBLIOGRAFIE
1. BUCTARU MIHAELA Abecedarul ngrijirilor medicaleVol.1,
Editura Performantica, Iai, 2009
2. BORUNDEL CORNELIU Medicin intern pentru cadre medii
Editura All, Bucureti, 2009-2010
3. DR.MOZES CAROL Tehnica ngrijirii bolnavuluiVol.2, Ediia2,
Editura Medical, Buc. 1967
4. TITIRC LUCREIA Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de
asistentul medical Editura Viaa medical romneasc
5. DACHIEVICI SILVIAN Chirurgie
6. MIHILESCU MIHAI
Medical, Buc. 2002

Specialiti chirurgicaleEditura

7. TITIRC LUCREIA Urgene medico-chirurgicale-sinteze Editura


Medical, Buc. 1994
8. GHERASIM L. Medicin internvol.1, Editura Medical,
Buc.1995
9. MAYER N Patologie cutanatvol.1, 2, 3 Editura Casa Crii de
tiin. Cluj, 1999
10. DOBRESCU AL. DERMATOLOGIE I VENEROLOGIE
Editura Litografia U.M.F., Iai, 1982

ANEXE

*FLICTENA

*PLACA DE NECROZ

*FAZA DE GRANULAIE

*FAZA DE EPITELIZARE