OXIGENAREA ARTIFICIALĂ

Oxigenarea artificială înseamnă schimbul gazos alveolo-capilar realizat într-

un sistem extracorporal cu elemente artificiale. Acest proces se efectuează cu
ajutorul unui dispozitiv numit oxigenator. El permite pătrunderea 0 2 în circulaţia
sistemica şi ieşirea în principal a C02. Totul se efectuează în debitul circulator care
străbate compartimentele oxigenatoarelor.
Oxigenatorul are în structura sa următoarele elemente:
• rezervorul venos;
• rezervorul arterial;
• membrana de schimb gazos (sau amestec direct 02 cu sânge);
• schimbătorul de căldură;
• capetele pentru conexiuni;
• Cateterele pentru recoltat probe;
• Liniile de recirculare.
Diferenţele dintre plămânul artificial şi cel natural sunt încă mari, realizările tehnice
nefiind capabile să ajungă la performanţele plămânului natural. Aceste diferenţe
sunt arătate în tabelul 1

Caracteristici Plămân artificial (cu Plămân natural

membrană)
2
Suprafaţă de schimb (m ) 0,5-4 70
Grosimea membranei (microni) 150 0,5
Maximum de transfer al 02 400-600 2 000
Tabel 1 Diferenţele intre plămânul natural şl artificial.
Se remarcă în principal suprafaţa de schimb mult redusă a plămânului
artificial (<10%) faţă de cel natural.
Principii fizice

Transferul de gaz din mediul lichid în cel gazos sau invers este dirijat de diferenţa
de presiune parţială; este limitat de rezistenţa la difuziune prin structura primară
care în cazul oxigenatorului este o membrană sintetică. Un alt element care
influenţează acest transfer este raportul dintre debitul de sânge.
Rata de difuziune este proporţională cu gradientul presiunii parţiale a gazului în
direcţia de difuziune.
Difuziunea O2 în sânge este mai complicată decât deducţiile din legea lui Fick,
pentru că difuziunea în plasma sanguină presupune absorbţia 02 de către hematii,
iar acest fenomen este descris ca o funcţie neliniară.
Concentrarea 02 într-un volum de sânge se va obţine prin creşterea timpului de
contact dintre interfeţele membranei şi hematii.

1
Difuziunea oxigenului prin membrana artificială este diferită în funcţie de
presiunea parţială a 02 la interfaţa cu sângele (Ps) şi în curentul sanguin (fig. 1).

Fig. 1 Difuziunea 02 în funcţie de distanţa până la membrana artificială (Ps - interfaţa cu

membrana; Pcs - presiunea parţiala in curentul sanguin; CS = curent sanguin) - după
KM. High, modificat.

Există două concepţii fundamentale în oxigenarea artificială: oxigenarea cu

bule de 02 (amestec direct) şi prin membrană. Pe baza acestor principii s-au
dezvoltat tehnologii pentru obţinerea a două tipuri de oxigenatoare (cu bule şi cu
membrană).

Oxigenarea cu bule de oxigen

Oxigenatoarele cu bule sunt structurate pe două componente funcţionale: -

rezervor venos unde debitul din atriul drept şi / sau vene cave intră într-o cameră
de amestec cu 02. Sângele venos şi bulele de 0 2 sunt în contact direct suficient
timpentru a permite pătrunderea 02 în hematii;
• rezervor arterial unde intră sângele oxigenat după îndepărtarea excesului de 0 2
şi spumă pentru a fi preluat de inima artificială şi introdus în circulaţia sistemica
(fig. 2).

Fig. 2. Principiul de funcţionare al oxigenatorului cu bule. Drenaj venos (DV), camera de

amestec (CA), despumant(DS), rezervor arterial(RA), IA (inima artificială), aorta (AO).
Rezervorul venos (RV) este compus din DV, CA, DS. În interiorul acestei structuri este
inclus şi sistemul de răcire / încălzire.

2
 Mărimea bulelor afectează rata de schimb dintre 02 şi C02. Absorbţia din
bulele de 02 va fi inhibată de creşterea P02 din sânge.
În camera de amestec 02 este introdus prin culoare foarte mici pentru a
creşte suprafaţa totală a interfeţei sânge - 0 2. Acest sistem reuşeşte să scadă
diametrul bulelor de gaz de la 100 µm la 10 µm, suprafaţa de schimb într-un cm 3
de gaz va creşte de la 300 cm2 la 3 000 cm2 (fig. 3), ceea ce va permite ca
transferul de C02 să fie limitat. Se deduce că amestecul 02 + C02 va determina o
oxigenare mai bună fără a permite un exces de difuziune al CO.
Pentru o oxigenare corectă raportul dintre eliminarea de C0 2 şi intrarea de 02 este
de 0,8.

Fig. 3 Relaţia dintre diametrul bulelor şi suprafaţa interfeţei de schimb (după KM High -
modificat).

Controlul oxigenării în acest sistem este mai complicat din cauza

interacţiunii şi transportului de C02. Fenomenul este în contradicţie cu plămânul
natural şi cu oxigenatoarele cu membrană la care schimburile independente în
eliminarea de C02 se însoţesc de modificarea debitului de gaz .
Creşterea debitului de 02 în oxigenatoarele cu bule va creşte numărul de bule
ceea ce va determina o mărire a suprafeţei de transfer, având ca rezultat
creşterea P02 în sânge şi crearea "gazului inert”.

Oxigenarea artificială prin membrană.

Oxigenator cu membrană
Elementul fundamental al acestui tip de oxigenator îl constituie interpunerea
unei membrane artificiale între componenta gazoasă şi cea lichidiană (sânge)
astfel că schimbul se efectuează fără a exista un amestec direct. Transferul
gazos depinde numai de difuziunea prin această membrană, care este prevăzută
cu micropori capabili de a selecta schimbul gazos transmembranal.
Structurile de membrană au fost concepute pe două criterii: cu fibre
escavate (hollow fiber) şi plicaturate.

3
 Fibrele sunt realizate din polipropilenă şi pot crea micropori cu dimensiuni
mai mici de 1 micron ceea ce permite separarea componentei gazoase de cea
fluidă.
În interiorul acestor micropori există o rezistenţă minimă la difuziune; aici se
realizează practic schimbul gazos. În raport cu poziţia fazei sanguine faţă de fibră
există două tipuri de oxigenatoare:
- cu debit sanguin în afara fibrei (cross current)
- cu debit sanguin în interiorul fibrei (counter current).

Fig. 4 Clasificarea oxigenatoarelor cu membrană după raportul membranei cu micropori

(MP) faţă de debitul sanguin (DS) şi debitul gazos (DG), HF = hollow -fiber

Pentru oxigenatoarele cu debitul sanguin în afara fibrei, acesta va cădea

perpendicular pe fibre (cross current) sau în direcţia fibrelor. Pentru cele cu debitul
sanguin în interiorul fibrelor, debitul de sânge va fi în direcţie opusă debitului de
gaz counter current (fig. 4).
Debitul sanguin cross current oferă avantajul inducerii unui debit secundar,
iar cel counter current are avantajul de a diminua mult ocluzia fibrelor prin
microtromboză.
Controlul oxigenării sângelui este simplu şi se realizează prin creşterea sau
scăderea proporţiei de 02 în amestecul gazos introdus în oxigenator.

Performanţele oxigenatorului.
Cel mai simplu element de apreciere a performanţei oxigenatorului este
determinarea 02 şi C02 transferate transmembranal.
Capacitatea de schimb a oxigenatorului poate fi uşor determinată folosind
contracţiile din faza sanguină şi din faza gazoasă.
În etapa sanguină transferul de gaz poate fi calculat pe baza principiului lui
Fick ceea ce înseamnă transferul de 02 în linia venoasă faţă de linia arterială.

4
 Această diferenţă poate fi multiplicată cu debitul inimii artificiale şi se obţine
ecuaţia:
V02 = DS (Ca - Cv)
în care VO2 reprezintă transportul de O2, DS - debitul sanguin al pompei, Ca
- concentraţia 02 în linia arterială şi Cv - concentraţia 02 în linia venoasă.
În faza gazoasă a oxigenatorului, transferul transmembranal poate fi
calculat rapid după aceleaşi criterii ca pentru faza sanguină. Prin folosirea unui
spectrofotometru se poate determina concentraţia de gaz la intrarea şi la ieşirea
din oxigenator. Diferenţa multiplicată cu debitul total de gaz reprezintă transferul
de 02
V02 = DG (FiO2 - FeO2)
în care V02 este diferenţa la intrarea şi la ieşirea din oxigenator, DG - debitul
total de gaz, FiO2 - fracţiunea de 02 la intrarea în oxigenator, Fe02 - fracţiunea de
02 la ieşirea din oxigenator.
Din punct de vedere practic performanţa oxigenatorului este supravegheată
permanent prin monitorizarea 02 pe linia arterială şi venoasă.

Standardizarea transportului de gaze şi a fluxului sanguin

Ca urmare a dezvoltării chirurgiei cardiace, au apărut numeroase tehnologii

de fabricare a oxigenatoarelor, fenomen ce a impus stabilirea unor standardizări
ale performanţei oxigenatoarelor şi a parametrilor de funcţionare.
Prezentăm in cele ce urmează standardizările impuse de „American
Association of Medical Instrumentation" (după J.W. Kirklin) .
Raportul C02 la debitul sanguin (C02 Reference Blood Flow) (fig. 5).

Fig. 5 Performanţa oxigenatorului în transferul de O, (in vitro) (V- ventilaţie, O -

perfuzie) în următoarele condiţii: sânge bovin, Hb=12±1 g/ml SVO 2=65±5 %;
PvC02=45±5mmHg, FIOt = 100 %; BE = 0±5 mEq/l, Temperatura = 37±1 C o

5
 Debitul sanguin de referinţă (DSR) ("Reference Blood Flow"). Debitul
recomandat de producător 6l / minut care obţine cea mai mică relaţie a echilibrului
sanguin de 02 şi COr
Index de hemoliză (IH) (Index of Hemolysis). Cantitatea de hemoglobina
plasmatica (mg) produsă in vitro de testele de leziune celulară la 100 ml debit
sanguin prin circuit cu şi fără oxigenator în sistem. Deci:
IH = HbpO2 - Hbp
Hbp02 - reprezintă hemoglobina plasmatica în circuitul cu oxigenator, iar Hbp -
hemoglobina plasmatica în circuit fără oxigenator.
• Volumul de umplere iniţial (VUI) (Iniţial Priming Volume - IPV). Volumul
static de sânge (ml) pentru a umple faza sanguină a oxigenatorului care
funcţionează la nivel minim.
• Volumul maxim de lucru (Maximum operating Volume). Volumul de sânge
conţinut In oxigenator la nivelul maxim recomandat de producător pentru a obţine
debit sanguin de referinţă şi debitul de referinţă al 02
• Volumul minim de lucru (Minjmum operating volume). Volumul de sânge
conţinut în oxigenator la nivelul minim recomandat de producător pentru a obţine
debitul de referinţă al 02 (fig. 6).

T° secunde pentru
a atinge 100 ml volum

Debit sanguin (l / min)

Fig. 6 Volumul minim de lucru la diferite debite sanguine

Interacţiunea membranei artificiale cu sângele

Procesele biochimice care interactivează la nivelul membranei artificiale nu
au explicaţie clară în prezent dar sunt relativ bine stabilite pe baza studierii
structurilor membranelor. Când sângele intră în contact cu o suprafaţă străină
proteinele se depun pe partea vasculară a membranei realizând o acoperire de

6
aproximativ 50 A. Primele proteine care declanşează acest proces sunt
albuminele, fibrinogenul şi globulinele. în contact cu suprafaţa artificială aceste
proteine suferă modificări structurale în funcţie de suprafaţa polimerilor.
La stratul de proteine modificat se adaugă trombocitele şi leucocitele deja
sensibilizate la modificările de structură ale proteinelor. Această masă de proteine
şi trombocite poate fi cheag alb (fig. 7).
Baier descrie trei modificări de interfaţă: la nivelul texturii, de suprafaţă şi
biochimice
Suprafeţe neregulate mai mici de 1 micron nu afectează compatibilitatea cu
sângele.
Caracteristicile chimice ale membranei artificiale pot influenta depunerea
proteinelor exercitând indirect un efect antitrombogen.
In oxigenatoarele fără membrană bufele de gaz se pot acoperi cu un
material compus din trombocite, material lipoid, proteine, hematii aglutinate,
leucocite activate.
Aceste elemente pot declanşa în circulaţia sistemica substanţe active
(serotonina, histamine, kinine, prostaglandine) care pot modifica permeabilitatea
capilară şi condiţiile de perfuzie (vasoconstricţie, vasodilataţie).

Fig. 7