Timisoara 2009

11
Ghiduri practice pentru transfuzia de snge
si terapiile adjuvante
erban M. Marinescu, Rely Manolescu

A. Tolerana la anemie i triggerii de transfuzie

Concentraia de Hb adecvat ntr-o anumit situaie clinic, depinde de
existena unei cantiti sufciente de oxigen transportat spre esuturi, spre a
satisface nevoile metabolice.
Meninerea ofertei tisulare de oxigen, n timpul unei reduceri acute a con-
centraiei de Hb, depinde de 2 factori: debitul cardiac i creterea extraciei
de oxigen. Aceste dou mecanisme necesit condiii normovolemice prin
prezervarea unui volum sanguin circulant sufcient.
Debitul cardiac (CO) crete n anemia isovolemic, n principal prin cre-
terea stroke-volumului. Frecvena cardiac poate contribui deasemeni, dar
numai la pacientul treaz (23).
Creterea stroke-volumului apare n strns corelaie cu scderea Ht, cu
reducerea vscozitii sanguine, rezultnd o augmentare a returului venos i
o scdere a rezistenei vasculare periferice totale. Aceste modifcri conduc
la mbuntirea funciei miocardice (crete funcia contractil). n fnal,
creterea adecvat a CO, ca rspuns la anemia izovolemic depinde i de
prezena unui sistem nervos autonom intact i de tonusul -adrenergic (6).
Membrii grupului de lucru i consultani (SRATI): Prof. dr. erban Marinescu1, Sef
Lucrri. dr. Dan Corneci1, Dr. Rely Manolescu1, Dr. Silvius Negoi1, Dr. Mdlina
Duu1, Conf. dr. Daniela Filipescu2. Prof. dr. Radu Vldreanu3, Prof. dr. Ana Maria
Vldreanu 4, Conf. dr. Adrian Miron5
1. Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Clinica de Anestezie i Terapie Intensiv
2. Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu, Bucuresti
3. Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti - Clinica de Obstetric i Ginecologie
4. Spitalul Universitar de Urgen Bucureti - Clinica de Hematologie
5. Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti - Clinica Chirurgie
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
12
Al 2-lea mecanism compensator creterea extraciei de oxigen, permite
o mbuntire a relaiei cerere/ofert la nivel tisular. Acest mecanism atra-
ge dup sine, modifcri fziologice ce apar la nivel sistemic i la nivel de
microcirculaie.
La nivel sistemic, o mai bun adaptare a ofertei la cererile tisulare, necesi-
t o redistribuie a fuxului sanguin spre ariile cu cereri mari cum sunt cre-
ierul i inima, rezultnd o utilizare mai efcient. Aceast cretere a fuxului
sanguin la inim i creier apare deoarece aceste organe sunt fow-depen-
dente, n contrast cu altele ca aria splanchnic, rinichiul i pielea care sunt
fow-independente. Organele fow-dependente extrag maximum de oxigen
disponibil chiar n condiii bazale i nu pot crete extracia de oxigen supli-
mentar pentru necesitile metabolice.
Cererile miocardice de oxigen cresc n timpul anemiei i consecutiv, fu-
xul sanguin coronarian crete chiar mai mult dect fuxul sanguin cerebral.
Cnd Ht este redus la ~12%, consumul miocardic de oxigen este mai mult
dect dublu. n aceste condiii, vasodilataia coronarian este aproape maxi-
mal. Sub un Ht de 10%, fuxul sanguin coronarian nu poate face fa cre-
terii necesarului miocardic de oxigen, dezvolt ischemie i apare insufcien
cardiac (date experimentale) (9).
Excesul de perfuzie la nivelul creierului i inimii, apare pe seama organelor
fow-independente, la nivelul crora apare o vasoconstricie relativ. Aceas-
t redistribuie regional a fuxului sanguin, se datorete n parte stimulrii
-adrenergice.
Efcacitatea transfuziei de snge alogen
Transportul de oxigen
Oferta de O2 [DO2] este rezultatul produsului dintre debitul cardiac [CO]
i coninutul arterial de oxigen [CaO
2
].
DO2 = CO CaO
2
unde DO2 este exprimat n ml/min, CO n l/min i CaO
2
n ml/L
CaO2 = [( SaO2 K1 Hb) + ( K2 PaO2)] unde SaO2% reprezint
saturaia de oxigen; K1 reprezint capacitatea de transport de oxigen a Hb
care este de 1,34 ml/g; Hb reprezint concentraia de hemoglobin n g/l; K2
refect coefcientul de dizolvare al O2 n plasm la temperatura corpului,
care este de 0,23 ml/l iar PaO2 reprezint presiunea parial a O2 n sngele
arterial (KPa ). Deci:
DO2 = [ CO SaO2 K1 Hb ] + [ K2 PaO2 ]
n condiii fziologice (cnd respirm aer) O2 este n principal legat de
Hb (>98%) n timp ce cantitatea de O2 dizolvat n plasm (<2%) are o
Timisoara 2009
13
importan minor. n condiii de hemodiluie extrem i ventilaie cu oxi-
gen 100% (ventilaie hiperoxic), se schimb dramatic aceast relaie cu o
cretere substanial a fraciei de oxigen dizolvate ce va avea o contribuie
mult mai important (>70%) n consumul de oxigen (VO2) i o reducere
semnifcativ a mortalitii (5). De aceea, ventilaia hiperoxic a fost propu-
s ca metod important (n cazul pierderii de snge) de reducere a nevoii
de transfuzie de mas eritrocitar (MER).
In condiii fziologice DO2 [800-1200ml/min] depete VO2 [200 300
ml/min], cu cca. 4 ori, rezultnd o rat de extracie a O2 [O2ER = VO2/DO2]
de 20-30%. n consecin chiar la scderi importante ale concentraiei de
Hb (dar cu ceilali factori determinani ai DO2 rmnnd constani, rezult
o ofert sufcient (DO2) pentru necesitile tisulare de O2.
Pe de alt parte, sub o concentraie critic a Hb, vom avea o scdere nu
numai a DO2, dar i a VO2. Aceast relaie dintre VO2 i DO2 este raportat
la conceptul de DO2 critic. Deasupra valorii de DO2 critic, oxigenarea tisu-
lara este sufcient, VO2 rmnnd constant, find deci DO2-independent.
Dac DO2 critic este sub prag, necesarul de oxigen nu mai este asigurat,
rezultnd o scdere a VO2. Aceast stare este caracterizat de relaia VO2/
DO2-dependent i de apariia hipoxiei tisulare (23).
Pierderile de snge de cauz chirurgical sau dup traum reprezint ca-
uzele majore ce necesit transfuzie. Una din principalele inte la pacienii cu
pierderi sanguine este de a restaura o volemie adecvat, situaie n care apa-
re anemia normovolemic. Rspunsul adaptativ la scderea concentraiei de
Hb, include alterarea fuxului sanguin la nivel central, regional i microcir-
culaie, precum i devierea curbei de disociere a oxihemoglobinei. n aceste
situaii, factorii de adaptare la anemie sunt reprezentai de: creterea CO,
redistribuia fuxului sanguin i creterea extraciei de oxigen (O2ER) (6).
Raionamentul transfuziei de snge
Raionamentul ce st la baza transfuziei de MER nu urmrete numai
creterea CaO2 i astfel i a DO2, dar mai ales creterea VO2, prin aceasta
restaurndu-se o oxigenare tisular adecvat. Dac dup transfuzia de MER
nu exist o cretere a VO2, aceasta poate f explicat numai prin absena
datoriei de O2 nainte de transfuzie. Este clar dovedit c preexistena relaiei
VO2/DO2-dependent i deci a hipoxiei tisulare, este urmat de creterea
VO2 dup transfuzie. La ntrebarea despre factorii care identifc pacienii
cu rspuns favorabil prin creterea VO2 dup transfuzie, s-a constatat c
Hb pre-transfuzional, fracia de ejecie preoperatorie i vrsta nu au lega-
tur cu rspunsul individual privind infuena indexului cardiac (CI), a DO2
i a VO2. Extracia de O2 (O2ER) mai mare de 45%, poate f un parametru
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
14
(trigger) n algoritmul transfuziei. Perturbrile ce apar la sngele conservat
(scdere a 2,3- DPG, depleia de ATP, eliberarea de substane pro-infamato-
rii) cu devierea la stnga a curbei de disociere a Hb (crete afnitatea pentru
oxigen), pot f motive de non-cretere a VO2 dup transfuzie (8).
Limitele de toleran ale anemiei
Numeroase studii au demonstrat c ambele rspunsuri adaptative, crete-
rea CO i a extraciei de O2 apar n stadiile precoce ale anemiei izovolemice.
Aceste rspunsuri permit meninerea unei balane tisulare de O2 pn la un
Ht de 10 12 %. Sub aceast valoare critic, oferta de O2 nu mai acoper
necesitile tisulare de oxigen i apare hipoxia tisular. Valoarea Hb critice
trebuie defnit ca valoarea sub care oferta de O2 devine ofert-depen-
dent.
Studii pe voluntari sntoi, contieni, au demonstrat c oxigenarea ti-
sular rmne adecvat n timpul hemodiluiei izovolemice severe pn la
valori ale Hb de 5 g/dl (1).
Cu toate acestea n perioada postoperatorie riscul de mortalitate/morbidi-
tate crete i devine foarte mare la valoarea Hb sub 5 6 g/dl (7). Tolerana
la hemodiluia izovolemic acut sever depinde nu numai de integritatea
celor 2 mecanisme compensatorii, dar i de nivelul cerinelor de oxigenare
tisular.
Factorii asociai cu scderea toleranei la anemii
Orice factor care altereaz unul din cele 2 mecanisme de rspuns (fe
debitul cardiac, fe extracia de oxigen) va reduce tolerana pacientului la
anemie (6).
Factorii ce altereaz rspunsul fziologic la anemia izovolemic
Factori asociai cu scderea CO:
Hipovolemia
Insufciena cardiac
Agenii inotropi negativi
Boli valvulare i coronariene
Factori asociai cu scderea extraciei de O2:
Sepsis
ARDS (Sindromul de detres respiratorie acut)
SIRS ( Sindromul de rspuns infamator sistemic)
Sindrom de ischemie reperfuzie
Droguri vasodilatatoare
Timisoara 2009
1
Factori asociai cu alterarea schimburilor gazoase:
ARDS
Boli pulmonare obstructive cronice
Factori asociai cu creterea consumului de O2:
Febr
Durere
Sepsis, SIRS
Hiperventilaie
Triggerii de transfuzie
Concentraia de Hb adecvat pentru o anumit situaie clinic depinde
de existena unei cantiti sufciente de transportor de oxigen spre a asigu-
ra necesitile de oxigenare ale esuturilor. Semnele clinice ale unei oxige-
nri tisulare inadecvate n timpul anemiei includ: tahicardia, hipotensiunea,
ameeala dar sunt non-specifce.
Oricum ele sunt absente la pacientul sedat sau anesteziat. La pacientul cri-
tic, saturaia de oxigen din sngele venos mixt (SvO2) este frecvent folosit
spre a detecta dezechilibrul dintre cererea i oferta de oxigen. Numeroase
observaii clinice au condus la sugestia c SvO2 sau rata extraciei de oxigen
pot f folosite ca ghid fziologic de ncredere pentru transfuzie. La spitalul
Martorii lui Jehovah, nivelul critic de Hb a fost atins la o valoare a SvO2 de
56 % i o rat de extracie a oxigenului de 44 %.
Decizia de a administra o transfuzie trebuie evaluat individual i depinde
nu numai de concentraia de Hb dar i de statusul fzic (rezerve fziologice)
condiii clinice (sepsis, sedare, pierdere de snge), posibiliti de monitoriza-
re i efecte adverse (21).
Efecte adverse ale transfuziei de snge (13)
Infecii
- Bacteriene (1/500.000)
- Hepatit B (1/220.000)
- Hepatit C (1/1,6 mil)
- HIV (1/1,9 mil)
Reacii imune
- Reacii hemolitice acute (1/35.000)
- Injurie pulmonar acut (1/5000)
- Reacii alergice
- Urticarie (1/100)
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
16
Anaflaxie (1/1000)
oc anaflactic (1/50.000)
- Febr non-hemolitic (1/200)
Erori de transfuzie
- Transfuzie incompatibil (1/33.000)
- Pacient greit transfuzat (1/15.000)
Cea mai bun evaluare a oxigenrii sistemice este extracia de O2 perife-
ric ce poate f msurat ca diferena (SaO2 SvO2). Avem nevoie doar de
un cateter venos central spre a msura SvO2 i un puls-oximetru pentru a
msura SaO2. Dac diferena (SaO2 SvO2) se apropie de 50 % nu avem
motiv s suspectam un CO sczut iar transfuzia de MER trebuie luat n
consideraie (15).
n timpul anemiei, scderea acut a capacitii de transport a O2, necesit
ajustri fziologice ce apar la nivel sistemic i de microcirculaie ce au ca
rezultat creterea CO i a extraciei de O2 tisular. Acestea sunt efciente i
permit meninerea unei oferte de oxigen la un Ht de 10-15 % n condiii de
repaus.
n condiii patologice, tolerana la anemie depinde de abilitatea de a folosi
aceste mecanisme i de necesitile de oxigenare tisular. Meninerea unui
volum sanguin circulator adecvat este de importan capital. SvO2 este
utilizat spre a detecta dezechilibrul dintre cererea i oferta de O2 i poate f
un trigger fziologic pentru transfuzie. n orice caz decizia de a administra
transfuzie nu trebuie bazat numai pe nivelul de Hb.
B. Ghiduri practice pentru transfuzia de snge perioperatorie i
terapiile adjuvante
Ghidurile de practic sunt recomadri periodice dezvoltate pentru a ajuta
medicul i pacientul n luarea unei decizii medicale. Aceste recomandri pot
f preluate ca atare, modifcate sau respinse n conformitate cu necesitile
clinice.
Ghidurile de practic nu reprezint cerine absolute. Acestea sunt supuse
revizuirii ca rezultat al evoluiei practicii medicale, al tehnologiei i al cunos-
tinelor medicale.Ele prevd recomandrile de baz, care sunt susinute prin
analiza datelor din literatura curent i printr-o sintez realizat de ctre
experii n domeniu, prin dezbatere public i prin datele de fezabilitate
clinic. Aceast actualizare include datele i recomandrile publicate pentru
o gam larg de tehnici ce au fost abordate pn acum.
Timisoara 2009
17
Metodologia
1. Administrarea perioperatorie de snge i terapia adjuvant;
Defniie
Transfuzia de snge se refer la administrarea perioperatorie de snge
i compui sanguini (de exemplu, snge autolog, snge total alogen, mas
eritrocitar, plasm proaspat congelat, trombocite i crioprecipitat).
Terapiile adjuvante se refer la folosirea drogurilor i tehnicilor pentru a
reduce sau pentru a preveni pierderea de snge i necesarul transfuzional
de snge alogenic.
2. Scopul ghidurilor
Scopul acestui ghid este de a mbunti gestionarea perioperatorie a
transfuziei de snge, a terapiei adjuvante i de a reduce riscul apariiei efec-
telor adverse asociate cu transfuzia, hemoragia sau cu anemia. n plus, aces-
te ghiduri ofer o actualizare asupra riscurilor relative asociate transfuziei
de snge i a terapiei adjuvante ce cresc morbiditatea i mortalitatea.
3. Obiectiv
Ghidurile se focalizeaz asupra managementului perioperator al pacien-
tului supus unei intervenii chirurgicale sau altor proceduri invazive cu risc
de sngerare crescut.
Acesta include, dar nu se limiteaz la (a) pacienii supui unui by-pass
cardiopulmonar sau unei intervenii cardio-vasculare, unor proceduri de
urgen, obstetricale, transplant de organe i chirurgie major non-cardi-
aca; (b) la pacienii cu tulburri de coagulare preexistente sau dobndite
secundar sngerrii masive; (c) pacienii critici; (d) pacienii care nu opteaz
pentru transfuzie. Sunt exclui din acest ghid: nou-nscuii, sugarii, copiii cu
greutate mai mic de 35 kg i pacienii non-chirurgicali.

4. Aplicabilitate
Aceste ghiduri pot f aplicate att la pacientul chirurgical, internat sau n
ambulator supus unor interveii n sala de operaie sau n alte locaii (uni-
tatea de terapie intensiv) unde transfuzia de snge i terapiile adjuvante
au indicaie. Ele sunt direct aplicabile de ctre anestezist sau de ctre alt
personal medical afat sub supravegherea direct a unui medic anestezist.
Ghidurile sunt, de asemenea, destinate s serveasc altor categorii de me-
dici sau de personal medical implicat n ngrijirea acestor pacieni.

5. Membrii grupului de lucru i consultanii
Grupul SRATI va realiza aceste ghiduri prin parcurgerea a ase etape:
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
18
1 au ajuns la un consens cu privire la criteriile de eviden ale transfuziei
de snge i terapiilor adjuvante.
2 au fost revzute rezultatele studiilor de cercetare privind gestionarea
perioperatorie a pacienilor supui transfuziilor de snge i publicate n
reviste relevante din punct de vedere medical.
3 opiniile cu privire la recomandrile ghidurilor vor f solicitate de la ean-
tioane aleatorii de membri activi SRATI.
4 grupul SRATI va tine conferine la dou ntruniri naionale pentru a
solicita opinii asupra ghidului.
5 consultanii au fost chestionai asupra fezabilitii implementrii ghi-
dului.
6 toate informaiile disponibile au fost folosite pentru a realiza un con-
sens n cadrul grupului SRATI pentru a fnaliza aceste recomandri.
6. Disponibilitatea i Nivelul de Eviden
Pentru a transmite concluziile ntr-o manier concis i uor de neles,
aceste ghiduri utilizeaz caiva termeni descriptivi. Atunci cnd un numr
sufcient de studii sunt disponibile pentru evaluare, urmtorii termeni sunt
descrii ca i concluzie:
Favorabil: Meta-analiza unui numr sufcient de trialuri clinice rando-
mizate indic o relaie semnifcativ-statistic (p = 0,01) ntre o intervenie
terapeutic i un rezultat clinic.
Sugestiv: Informaiile din rapoartele de caz i din studiile descriptive per-
mit concluzia unei relaii ntre-o intervenie i un rezultat. Acest tip de in-
formaie calitativ nu permite o evaluare semnifcativ statistic.
Echivoc: datele calitative nu sunt adecvate pentru a permite o relatie ntre
o intervenie i un rezultat i (a) nu exist sufciente informaii cantitative
sau (b) studiile comparative nu au gsit diferene semnifcative ntre gru-
puri.
Lipsa unei dovezi tiinifce n literatura de specialitate este descris prin
urmtorii termeni:
Nesemnifcativ: Nici un studiu identifcat nu se adreseaz relaiei de in-
teres.
Insufcient: Exist prea puine studii publicate pentru a cerceta o relaie
ntre o intervenie i un rezultat.
Inadecvat: studiile disponibile nu pot f utilizate pentru a stabili o relaie
dintre o intervenie i un Rezultat.
Ghidurile ASA descriu o scala de 5 puncte pe baza valorilor medii a son-
dajelor de rspunsuri (14).
Timisoara 2009
10
Ghiduri
I. Evaluarea preoperatorie
Evaluarea preoperatorie a unui pacient n vederea transfuziei de snge sau
a terapiilor adjuvante include: revizuirea informaiilor medicale anterioare,
o discuie cu pacientul sau cu familia acestuia, i reexaminarea rezultatelor
analizelor de laborator.
n literatur sunt deasemeni specifcate anumite caracteristici ale pacien-
tului ce pot f asociate cu complicaiile transfuziei de snge. Aceste carac-
teristici includ: afeciunile congenitale sau dobndite, cum ar f defcitul de
factor VIII, anemia falciform (siclemie), purpura trombocitopenic idiopa-
tic i boala hepatic. n plus, se sugereaz c unele teste preoperatorii de
laborator (de exemplu, hemoglobina, hematocritul, proflul de coagulare)
pot anticipa necesarul transfuzional sau pierderea excesiv de snge. Revi-
zuirea dosarelor medicale anterioare, intervievarea pacientului i revizuirea
hemoglobinei/hematocritului, ca i al proflului de coagulare trebuie s fac
parte din evaluarea preoperatorie.
Recomandri. Evaluarea preoperatorie ar trebui s includ date medicale
anterioare, efectuarea unui examen fzic al pacientului i o discuie cu pa-
cientul sau cu familia acestuia pentru a identifca factorii de risc pentru:
ischemia de organ (de exemplu, patologia cardiorespiratorie), care poate
infuena trigger-ul transfuzional pentru masa eritrocitar (de exemplu, va-
loarea hemoglobinei) i coagulopatia sau utilizarea de warfarin, clopido-
grel, acid acetilsalicilic, care ar putea infuena transfuzia de componente
non-eritrocitare. n plus, o evaluare preoperatorie ar trebui s includ iden-
tifcarea unei patologii hematologice congenitale sau dobndite, utilizarea
de vitamine sau de suplimente pe baz de plante care pot afecta probele de
coagulare, sau tratamente anterioare cu medicamente (de exemplu, aproti-
nina) care pot, la expuneri repetate, s provoace o reacie alergic. Pacienii
trebuie informai cu privire la riscurile poteniale fa de benefciile transfu-
ziei de snge. Rezultatele de laborator ar trebui s includ hemoglobina, he-
matocritul, proflul de coagulare. Teste de laborator suplimentare ar trebui
s fe solicitate n funcie de starea pacientului (de exemplu, coagulopatia
manifest).
II. Pregtirea preoperatorie
Preoperator, pregtirea pacientului include: (a) ntreruperea sau modif-
carea tratamentului anticoagulant, (b) administrarea proflactic de droguri
procoagulante pentru a limita pierderea de snge (de exemplu, aprotinin,
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
20
acid -aminocaproic, acidul tranexamic) i (c) prevenia sau reducerea nece-
sarului transfuzional alogenic. Impactul dat de ntreruperea tratamentului
anticoagulant asupra pierderii de snge nu a fost sufcient abordat. n plus,
datele sunt insufciente pentru a arta impactul amnrii actului chirurgical
pn la dispariia efectelor medicaiei anticoagulante. Literatura de speci-
alitate susine utilizarea de aprotinin pentru reducerea pierderilor de snge
i pentru scderea numrului de pacieni transfuzai n marile proceduri
chirurgicale (de exemplu proceduri selective cardiace i ortopedice). n plus,
este susinut utilizarea acidului -aminocaproic i a acidului tranexamic
pentru reducerea pierderilor sanguine; cu toate acestea, impactul acestor
medicamente asupra reducerii numrului de pacieni transfuzai este echi-
voc (7). Sunt raportate aparitia unor efecte adverse asociate cu utilizarea de
antifbrinolitice, cum ar f: tromboza de gref sau tromboza masiv, reacii
anaflactice severe (aprotinina).
Efcacitatea eritropoietinei n reducerea volumului de snge alogen trans-
fuzat per pacient, precum i reducerea numrului de pacieni care necesit
transfuzii este susinut de evalurile fcute n rndul populaiei selectate
(de exemplu, insufciena renal, anemia din bolile cronice, refuzul trans-
fuziei). Nu sunt date sufciente pentru a evalua efectele vitaminei K (2).
Efcacitatea recoltrii prealabile de snge n scopul reducerii volumului de
snge alogen transfuzat per pacient i a numrului de pacieni care necesit
transfuzii este susinut de rapoartele studiate. Totui, se semnaleaz faptul
c anumite reacii adverse (de exemplu: reacii transfuzionale datorate unor
erori ale personalului medical, contaminare bacterian), pot s apar n con-
tinuare datorit utilizarii de snge autolog.
Anticoagulantele i antiagregantele (de exemplu, warfarin, clopidogrel,
acidul acetilsalicilic) ar trebui s fe ntrerupte nainte de interveniile chi-
rurgicale elective i non-urgente, iar astfel de operaii ar trebui amnate
pn la disparia efectelor anticoagulante (20). Atunci cnd sunt prevzu-
te pierderi semnifcative de snge ar trebui administrat medicaie anti-
fbrinolitic. Eritropoietina poate f utilizat pentru a reduce utilizarea de
snge alogen. Vitamina K ar trebui s fe administrat preoperator pentru
contracararea efectelor warfarinei i pentru evitarea transfuziei de plasm
proaspat congelat.
Recomandri. Evaluarea preoperatorie trebuie fcut din timp, pentru a
putea stabili un management corespunzator al factorilor de risc asociai
transfuziei. Pentru o intervenie chirurgical electiv, pregtirea pacientului
include ntreruperea tratamentului cu anticoagulante pe o perioad de timp
sufcient de lung naintea operatiei.
Timisoara 2009
21
n cazul n care nu a trecut un timp sufcient, intervenia chirurgical
ar trebui s fe amnat pn la disparia efectelor anticoagulante. Efectul
clopidogrelului poate dura aproximativ o sptmn, iar cel al warfarinei
cteva zile, n funcie de rspunsul pacientului i de administrarea agenilor
de antagonizare (de exemplu, vitamina K, concentrat de complex protrom-
binic, factorul VII recombinant activat, sau plasma proaspt congelat). Ris-
cul de tromboz comparativ cu riscul crescut de sngerare trebuie luat n
consideraie atunci cnd se modifc statusul coagulant. Pentru pacienii la
care se anticipeaz o hemoragie semnifcativ trebuie asigurat o cantitate
sufcient de snge i componente sanguine.
Terapia antifbrinolitic nu ar trebui s fe administrat de rutin (22). Ea
poate f utilizat ns pentru reducerea volumului de snge alogen transfu-
zat la pacienii cu risc de sngerare important (de exemplu, reintervenii
chirurgicale cardiace). Riscurile i benefciile instituirii tratamentului antif-
brinolitic se evalueaz de la caz la caz. Eritropoietina ar trebui administrat
atunci cnd este posibil reducerea necesarului de snge alogen, la anumite
categorii de pacieni (de exemplu, insufciena renal, anemia din bolile cro-
nice, refuzul de transfuzie). Vitamina K sau un alt antagonist al warfarinei
se poate utiliza pentru anularea efectelor acesteia, astfel nct sa fe posibil
evitarea transfuziilor de PPC.
n cazul n care este necesar sau de preferat administrarea de snge au-
tolog, pacientului i se poate recomanda posibilitatea donrii de snge pre-
operator. Trebuie ns inut cont de faptul c anemia preoperatorie poate f
agravat, necesitnd creterea cantitii de snge autolog sau alogen trans-
fuzat intraoperator.
III. Managementul intraoperator i postoperator al pierderilor de
snge i al transfuziilor
Interveniile intraoperatorii i postoperatorii includ (a) transfuzia de mas
eritrocitar, (b) gestionarea coagulopatiei, i (c) monitorizarea i tratamen-
tul reaciilor adverse ale transfuziei.
III.a. Transfuzia de mas eritrocitar. Gestionarea intraoperatorie i post-
operatorie a pierderilor sanguine include: (a) monitorizarea cantitii tota-
le de snge pierdut, (b) monitorizarea hemoglobinei sau a hematocritului,
(c) monitorizarea hipoxiei sau scderea perfuziei la nivelul organelor vitale
(de exemplu, tensiune arterial, frecven cardiac, temperatur, saturaia
oxigenului din snge) i (d) transfuzia de mas eritrocitar alogen sau de
snge autolog (de exemplu, hemodiluia normovolemic i recuperarea in-
traoperatorie a eritrocitelor).
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
22
Datele din literatur sunt insufciente pentru a evalua efcacitatea tehni-
cilor de monitorizare intraoperatorie sau postoperatorie folosite pentru de-
pistarea perfuziei inadecvate sau a hipoxiei organelor vitale, ca i indicatori
pentru transfuzia de snge. A fost demonstrat efcacitatea hemodiluiei
acute normovolemice, precum i a recuperrii intraoperatorii a eritrocite-
lor, urmate de reducerea unitilor de snge transfuzate din anumite pro-
ceduri chirurgicale (de exemplu, chirurgia cardiac, hepatic, interveniile
ortopedice mari). n literatura de specialitate se sugereaz c recuperarea
post-operatorie de eritrocite reduce numrul de pacieni transfuzai (21).
Dei au fost realizate multiple studii, nc nu se poate defni clar trigger-ul
transfuzional al pacienilor chirurgicali cu pierderi sanguine.
Evaluarea vizual continu a cmpului chirurgical trebuie facut
pentru a stabili prezena sngerrii excesive microvasculare (de exemplu,
coagulopatie). Monitorizarea prezenei hipoperfuziei i a hipooxigenrii la
nivelul organelor vitale trebuie s fe continu. Masa eritrocitar ar trebui
administrat, de obicei, cnd nivelul hemoglobinei este mai mic de 7 g/dl,
iar transfuzia de snge este de obicei inutil n cazul n care nivelul este mai
mare de 10 g/dl. Dac sngele autolog este necesar sau preferat, hemodilu-
ia i recuperarea intra- sau postoperatorie a eritrocitelor reprezint opiuni
viabile pentru evitarea sau minimizarea transfuziei alogene (5).
Recomandri:
1. Monitorizarea pierderilor de snge. Evaluarea vizual a cmpului chi-
rurgical se face pe toat durata interveniei pentru a evalua sngerarea
microvascular excesiv (de exemplu, coagulopatie). Metodele standard
de apreciere cantitativ a pierderii de snge (de exemplu, aspiraie i
burete) ar trebui utilizate.
2. Monitorizarea perfuziei i oxigenrii neadecvate a organelor vitale.
Pentru aprecierea adecvat a nivelului de perfuzie i oxigenare a orga-
nelor vitale, se utilizeaz sistemele convenionale de monitorizare (de
exemplu, tensiunea arterial, frecvena cardiac, saturaia oxigenului,
debitul urinar, electrocardiografa). Sistemele de monitorizare special
se utilizeaz numai atunci cnd este cazul (de exemplu, echocardiogra-
fa, saturaia sngelui venos amestecat i gazele sanguine).
3. Monitorizarea indicaiilor transfuzionale. Msurarea hemoglobinei sau
a hematocritului, trebuie fcut atunci cnd apare o pierdere substani-
al de snge sau cnd exist un indiciu de ischemie. Masa eritrocitar, se
recomand s fe administrat cnd nivelul de hemoglobin este sczut
(de exemplu, mai puin de 7 g/dl la un pacient tnar sntos), mai ales
atunci cnd anemia este acut. Masa eritrocitar este de obicei inutil
Timisoara 2009
23
n cazul n care concentraia hemoglobinei este mai mare de 10 g/dl.
Aceste concluzii pot f modifcate n cazul anticiprii unei pierderi de
snge. Decizia de a transfuza la concentraii intermediare de hemoglo-
bin (7-10 g/dl) ar trebui s se bazeze pe prezena ischemiei de organ, a
potenialului de sngerare, a sngerrii n curs de desfurare (viteza i
amploarea), a volumului intravascular, precum i a factorilor de risc ai
pacientului. Transfuzia de eritrocite se recomand la pacienii cu pier-
deri acute sanguine de peste 1500 ml sau > 30% din volumul sanguin i
se justifc n pierderile rapide de snge fr controlul imediat al snge-
rrii. Aceti factori de risc includ o rezerv cardiopulmonar sczut i
un consum mare de oxigen (14).
4. Transfuzia de snge alogen sau a celui autolog. Se menine un volum
intravascular optim i o presiune arterial adecvat, cu ajutorul cris-
taloizilor sau a coloizilor, pn cnd criteriile de transfuzie enumerate
mai sus sunt indeplinite. Pentru a menine o perfuzie adecvat de organ
trebuie administrate cantiti sufciente de mas eritrocitar. Atunci
cnd este cazul, metodele de recuperare sanguin intraoperatorii sau
postoperatorii i alte modaliti de limitare a pierderilor de snge (de
exemplu, hipotensiune arterial indus) pot f benefce. Hemodiluia
acut normovolemic, dei rareori utilizat, reprezint o opiune.
III.b. Managementul coagulopatiilor
Managementul intra i postoperator al coagulopatiilor poteniale sau in-
stalate include: (a) aprecierea vizual (macroscopic) a cmpului operator
i teste de laborator pentru monitorizarea coagulopatiei, (b) transfuzia de
trombocite, (c) transfuzia de plasm proaspt congelat, (d) transfuzia de
crioprecipitat, (e) administrarea de medicamente pentru tratamentul he-
moragiilor masive (ex. desmopresina, hemostatice locale) i (f) factorul VII
activat recombinant.
Aprecierea vizual (macroscopic) a cmpului operator este procedu-
ra standard i include aprecierea prezenei sngerarilor microvasculare i
cantitatea de snge prezent. Monitorizarea coagulopatiei se face prin teste
rapide intraoperator i postoperator. La un pacient cu hemoragie, obine-
rea testelor de coagulare este de asemenea practica standard. Literatura de
specialitate sugereaz existena unei corelaii ntre testele de coagulare i
hemoragia perioperatorie, n funcie de tipul de fuide folosit pentru repleia
volemic. Datele din literatur susin folosirea desmopresinei i a hemostati-
celor topice n tratamentul hemoragiilor importante (18). Dei nu exist un
numr sufcient de mare de studii clinice care s ateste efciena factorului
VII activat recombinant n tratamentul hemoragiilor microvasculare masi-
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
24
ve (de exemplu n coagulopatii), multiple studii de caz indic efcacitatea
acestuia ca ultim linie terapeutic atunci cnd tratamentele convenionale
au euat. n pofda unui numr mare de lucrri publicate, defniia precis a
momentului cnd transfuzia unui component sanguin este necesar, nu este
clar elucidat. Multiple studii au evaluat algoritmii de transfuzie la pacieni
i prognosticul acestora, n special n chirurgia cardiac, dar literatura este
insufcient pentru a defni algoritmii de transfuzie n coagulopatii la paci-
enii chirurgicali cu hemoragii substaniale.
La un pacient cu hemoragie, trombocitele trebuie administrate cnd nu-
marul lor scade sub 50.000/mm
3
; plasma proaspt congelat trebuie admi-
nistrat atunci cnd INR sau aPTT sunt crescute, iar crioprecipitatul trebuie
administrat atunci cnd concentraia fbrinogenului este sub 80mg/dl. Uti-
lizarea factorului VII activat recombinant ca ultim linie terapeutic este
indicat atunci cnd opiunile tradiionale, au fost epuizate. Desmopresina
ar trebui administrat n prezena unei sngerari microvasculare masive, iar
hemostaticele topice sunt indicate pentru controlul sngerarilor semnifca-
tive.
Recomandri:
1. Evaluarea vizual a cmpului operator i monitorizarea coagularii cu
teste de laborator. Evaluarea vizual trebuie efectuat de anestezist
mpreun cu chirurgul pentru a monitoriza dac exist o hemoragie mi-
crovascular excesiv (de ex. in coagulopatie). Pentru detectarea hemo-
ragiilor importante se vor viza de asemenea borcanele de aspirat, bureii
chirurgicali folosii i drenajele. Testele de laborator pentru monitoriza-
rea coagulopatiei vor include determinarea numrului de trombocite,
timpului de protrombin sau INR, i aPTT. Alte teste pot include nivelul
de fbrinogen, evaluarea funciei trombocitare, tromboelastograma, D-
dimerii i timpul de trombin.
2. Transfuzia de trombocite. Numrul de trombocite trebuie obinut na-
inte de transfuzie la un pacient cu diatez hemoragic, iar la pacienii cu
disfuncie trombocitar indus medicamentos (ex clopidogrel), trebuie
efectuat un test calitativ trombocitar. n cazul pacienilor chirurgicali
i obstetricali cu funcia plachetar normal, transfuzia de trombocite
este rareori indicat dac numrul acestora este mai mare de 100.000/
L, dar este indicat dac numrul scade sub 50.000/l n prezena sn-
gerrii excesive. Naterile vaginale sau interveniile chirurgicale obi-
nuite sunt asociate cu hemoragii moderate i pot f efectuate la paci-
eni cu mai puin de 50.000/L de trombocite. Transfuzia de plachete
ar putea f indicat n pofda unui numr de trombocite aparent normal
Timisoara 2009
2
atunci cnd exist o disfuncie calitativ trombocitar suspectat sau
dovedit (ex. n prezena unui antiplachetar potent, bypass) sau o sn-
gerare microvascular.
Pentru intervalul 50.000-100.000/L trombocite, decizia n privina tera-
piei, ncluznd terapia proflactic, trebuie bazat pe probabilitatea disfunc-
iei plachetare, hemoragie deja prezent sau anticipat i riscul sngerrii
ntr-un spaiu inchis (ex. creier, ochi) (22). Atunci cnd numrul de trom-
bocite nu poate f afat n timp util i n prezena unei hemoragii microvas-
culare excesive, se poate face transfuzie trombocitar dac este suspectat
trombocitopenia. Cnd trombocitopenia este datorat distruciei plachetare
(ex. trombocitopenie indus de heparin, purpura trombocitopenic idiopa-
tic, purpura trombotic trombocitopenic), transfuzia plachetar proflac-
tic este inefcient i de aceea rareori indicat.
3. Transfuzia de plasma proaspt congelat. La un pacient care sngerea-
z, testele de coagulare (PT sau INR i aPTT) trebuie obinute naintea
administrrii de plasm proaspt congelat. Transfuzia nu este indicat
dac PT, INR sau aPTT sunt normale. Transfuzia de plasm proaspt con-
gelat este indicat pentru: (a) corectarea hemoragiei microvasculare
(coagulopatie) n prezena unui PT >1,5 VN (valoarea normal), INR>
2 i aPTT> 2VN; (b) corectarea hemoragiei microvasculare excesive se-
cundar defcitului de factori de coagulare la pacienii transfuzai cu
mai mult de o unitate de snge (aproximativ 70 ml/kg) atunci cnd PT,
INR i aPTT nu pot f obinute n timp util, (c) antagonizarea urgent a
tratamentului cu warfarin, (d) corectarea defcitului cunoscut al unor
factori de coagulare pentru care nu exist concentrate disponibile sau
(e) rezistena la heparin (defcitul de antitrombina III) la un pacient
care necesit heparin. Plasma prospt congelat nu este indicat pen-
tru creterea volumului plasmatic sau a concentraiei de albumina. PPC
trebuie administrat in doze calculate spre a obine un minim de 30%
din concentraia plasmatic de factori de coagulare (uzual obinut prin
administrarea de 10-15ml/kg PPC), cu excepia antagonizrii de urgen
a efectelor anticoagulante ale warfarinei pentru care sunt sufcieni 5-
8ml/kg PPC. O unitate de plasm proaspt congelat furnizeaz o canti-
tate de factori de coagulare similar cu cea coninut n 4-5 uniti de
mas trombocitar sau o unitate de snge proaspt integral (23).
4. Transfuzia de crioprecipitat. nainte de administrarea de crioprecipi-
tat la un pacient cu hemoragie activ, trebuie obinut concentraia
de fbrinogen. Transfuzia de crioprecipitat este rareori indicat dac
concentraia de fbrinogen este mai mare de 150 mg/dl. Transfuzia de
crioprecipitat este indicat: (a) cnd concentraia fbrinogenului este
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
26
80-100 mg/dl n prezena hemoragiei microvasculare excesive, (b) pen-
tru corectarea hemoragiei excesive la pacieni care au primit transfuzii
masive i concentraia de fbrinogen nu poate f dozat n timp util i
(c) pacienii cu defcit congenital de fbrinogen. Ori de cte ori este
posibil, decizia n privina pacienilor cu defcit congenital de fbrino-
gen trebuie luat mpreun cu medicul curant hematolog. n intervalul
de concentraie a fbrinogenului 100-150 mg/dl, decizia terapeutic de
transfuzie va ine cont de potenialul de sngerare sau hemoragie ac-
tiv ntr-un spaiu nchis (creier, ochi). Pacienii cu hemoragie i boal
von Willebrand vor f tratai cu concentrate specifce existente. Dac
acestea nu sunt disponibile, crioprecipitatul este indicat. Fiecare unita-
te de crioprecipitat contine 150-250 mg fbrinogen. Fiecare unitate de
plasm proaspt congelat conine 2-4 mg fbrinogen/ml, deci o unitate
de plasm prospt congelat furnizeaz aceeai cantitate de fbrinogen
cu 2 unitai de crioprecipitat (22).
5. Medicamente pentru tratamentul sngerrii excesive. Desmopresina i
hemostaticele topice ca adeziv pe baz de fbrin sau gel trombinic tre-
buie luate n considerare cnd apare hemoragia excesiv.
6. Factorul VII activat recombinant. Atunci cnd opiunile terapeutice
testate, tradiionale au fost epuizate, factorul VII activat recombinant
trebuie luat n considerare.
III.c. Monitorizarea i tratamentul efectelor adverse ale transfuziilor
Efectele adverse ale transfuziilor includ: contaminarea bacterian, injuria
acut pulmonar indus transfuzional (TRALI), transmiterea bolilor infeci-
oase i reaciile transfuzionale (17).
Contaminarea bacterian: Contaminarea bacterian a produselor de sn-
ge, mai frecvent a trombocitelor este prima cauz a decesului datorat trans-
fuziilor. Riscul crescut de proliferare bacterian este legat de necesitatea
stocrii la o temperatura de 20-24 C. Multe bnci de snge fac propriile
culturi de concentrate trombocitare. Dac pacientul dezvolt febr n pri-
mele 6 ore de la primirea plachetelor, sepsisul datorat contaminrii trombo-
citelor este posibil (19).
TRALI: Injuria pulmonar legat de transfuzie este un edem pulmonar
non-cardiogen ce rezult din reacia imun prin anumii anticorpi leucoci-
tari care apar la cteva ore post transfuzie. Semnele i simptomele apar la
1-2 ore dup transfuzie i ating un maxim la 6h. Pot aprea hipoxie, febr,
dispnee i chiar fuid n sonda de intubaie. Nu exist o terapie specifc,
Timisoara 2009
27
transfuzia trebuie oprit i se aplic masuri terapeutice suportive. Majorita-
tea pacienilor se recupereaz n circa 96 de ore, dei TRALI este una dintre
cele mai frecvente cauze de deces legat de transfuzii (17).
Boli infecioase: Un alt efect advers major al transfuziilor este transmi-
terea agenilor infecioi. n ultimii 20 de ani, hepatita posttransfuzional
i sindromul defcienei imune (SIDA) au fost principalele probleme lega-
te de transfuzia alogen de snge. Aceste riscuri infecioase au n prezent
o frecven sczut. Unul dintre motivele pentru care a sczut frecvena
bolilor cu transmitere sanguin este folosirea tehnologiei acizilor nucleici.
Virusul imunodefcienei umane, virusul hepatitei C, virusul West Nile sunt
detectate acum prin acest tehnologie. n prezent, malaria, boala Chagas,
sindromul respirator acut sever i o variant de Creutzfeldt-Jacobs nu pot
f detectate (12).
Reacii transfuzionale: Anestezia general poate masca simptomele re-
aciilor transfuzionale att cele hemolitice ct i cele non-hemolitice. Sem-
nele reaciilor hemolitice includ: hipotensiune, tahicardie, hemoglobinurie
i sngerare microvascular, dar acestea pot f atribuite eronat unor alte
cauze la pacientul anesteziat. Cele mai frecvente semne ale reaciilor post-
transfuzionale non-hemolitice la pacientul treaz includ febra, frisonul sau
urticaria. Totui aceste simptome nu sunt detectabile n timpul anesteziei.
Verifcarea semnelor i simptomelor asociate reaciilor post-transfuzio-
nale trebuie s fe fcut periodic la pacientul sub anestezie. Se recomand
ca presiunea maxim n cile respiratorii, debitul i culoarea urinei s fe
monitorizate per- i post-transfuzional (3).
Recomandri. Este necesar evaluarea periodic post-transfuzional pen-
tru detectarea semnelor i simptomelor de contaminare bacterian, TRALI i
reacii hemolitice post-transfuzionale (incluznd urticaria, hipotensiunea,
tahicardia, scderea debitului urinar, creterea presiunii n cile aeriene, hi-
pertermia, hemoglobinuria i sngerarea microvascular). naintea instituirii
terapiei pentru reaciile post-transfuzionale, trebuie oprit transfuzia i co-
mandate teste diagnostice.
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
28
Apendix
n vederea evalurii impactului legat de transfuzia de snge perioperator
i terapia adjuvant sunt listate msurile de care depinde relaia ntre inter-
venia clinic i prognostic.
1. Evaluarea preoperatorie
a. Anamneza detaliat
(I) Examinarea documentelor medicale
(II) Anamneza pacientului
(III) Examenul clinic al pacientului
b. Teste de laborator
(I) Hemoglobina i hematocritul
(II) Proflul de coagulare (PT, aPTT, timpul de coagulare activat, trom-
boelastograma)
2. Pregtirea preoperatorie a pacientului
a. Msuri care previn hemoragiile
(I) ntreruperea anticoagulrii
(II) Amnarea interveiei chirurgicale pn cnd efectele medicamente-
lor se reduc (ex. warfarina, clopidogrel, aspirina)
b. Prevenia/reducerea necesarului de transfuzii alogene
(I) Medicamente care previn sau reduc anemia perioperatorie:
eritropoietina, vitamina K
(II) Transfuzii de sange autolog - donare de snge autolog nainte de
admisie comparativ cu transfuzia convenional de snge intraoperator
sau postoperator
(III) Medicamente care stimuleaz coagularea i reduc pierderea de sn-
ge: aprotinina, acid aminocaproic, acid tranexamic
3. Intervenii intraoperatorii sau postoperatorii
a. Transfuzie de mas eritrocitar
(I) Monitorizarea perfuziei i oxigenrii ( tensiunea arterial, alura ven-
tricular, temperatura, saturaie oxigen)
(II) Indiciile de transfuzie: ischemie cardiac, valorile hemoglobinei i
hematocritului, proflulul coagulrii;
(III) Transfuzia alogenic de eritrocite
(IV) Transfuzia de snge autolog:
Hemodiluia acut normovolemic
Hemodiluia acut normovolemic combinat cu recuperarea
Timisoara 2009
20
intraoperatorie de mas eritrocitar
Recuperarea intraoperatorie de mas eritrocitar
Recuperarea postoperatorie de mas eritrocitar
Tehnici de retransfuzie de tip fltrare
b. Managementul coagulopatiei
(I) Transfuzia de trombocite
(II) Transfuzia de plasm proaspt congelat
(III) Transfuzia de crioprecipitat
(IV) Medicamente care trateaz sngerarea excesiv (desmopresina, he-
mostatice topice-fbrin glue, thrombin gel)
c. Monitorizarea i teste de laborator pentru identifcarea reaciilor post-
transfuzionale
(I) Diureza i culoarea urinei
(II) Presiunea maxim n cile aeriene
C. Recomandri clinice privind transfuzia de snge perioperator
Tabelul 1. Clasifcarea recomandrilor clinice
Clasa I Clasa IIa Clasa IIb Clasa III
Estimarea
certitudinii
efectului
tratamen-
tului
Benefciul>>>Riscul
Tratamentul trebuie
efectuat
Benefciul>>
Riscul:
Sunt nece-
sare studii
suplimentare.
Este rezonabil
s se efectueze
tratamentul
Benefciul
Riscul: Sunt
necesare
studii supli-
mentare. Nu
e rezonabil s
se efectueze
tratamentul
Riscul Benefciul: Nu
sunt necesare studii
suplimentare.
Tratamentul nu
trebuie efectuat. Nu
e folositor i poate f
duntor.
Nivelul A Recomandare ferm
c
tratamentul este
folositor.
Evidene sufciente
din trialuri multiple
randomizate sau
meta- analize
Recomandare
n favoarea
tratamentului ca
find efcient.
Exist cteva
evidene contro-
versate din
trialuri multiple
randomizate sau
meta-analize
Efciena
recomandrii
nu este bine
stabilit.
Exist
evidene
controversate
din multiple
studii rando-
mizate sau
meta-analize
Recomandare c
tratamentul nu este
folositor i poate f
duntor.
Sufciente dovezi
din studii multiple
randomizate sau
meta-analize.
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
30
Nivelul B Recomandare c
tratamentul este
folositor.
Evidene limitate
dintr-un singur trial
randomizat sau din
studii nerandomizate
Recomandare
n favoarea
tratamentului ca
find de folos.
Exist evidene
controversate
dintr-un singur
trial randomizat
sau din studii
nerandomizate
Utilitatea
recomandrii
nu este bine
stabilit.
Exist
evidene
controversate
din multiple
studii rando-
mizate sau
nerandomi-
zate.
Recomandare c
tratamentul nu este
folositor i poate f
duntor.
Evidene limitate
dintr-un singur trial
randomizat sau din
studii nerandomi-
zate
Nivelul C Recomandare c
tratamentul este
folositor.
Exist doar opinia
experilor, studii de
caz sau standard de
ngrijire
Recomandare
n favoarea
tratamentului ca
find de folos.
Exist doar opi-
nii divergente
ale experilor,
studii de caz
sau standard de
ngrijire.
Utilitatea
recomandrii
nu este bine
stabilit.
Exist doar
opinia exper-
ilor, studii
de caz sau
standard de
ngrijire
Recomandare c
tratamentul nu este
folositor i poate f
duntor.
Exist doar opinia
experilor, studii de
caz sau standard de
ngrijire.
Tabel 2. Recomandri pentru msuri perioperatorii proflactice de conservare a capitalu-
lui sanguin
Recomandare Nivel de reco-
mandare
Clasa
Screeningul preoperator al coagulrii intrinseci nu este
recomandat dect dac exist un istoric clinic de diatez
hemoragic
B III
La pacienii cu risc hemoragic mare se poate face preopera-
tor screening al timpului de sngerare, n special la pacienii
tratai preoperator cu antiagregante plachetare
B IIb
Determinarea hematocritului i a numrului de trombocite
sunt indicate pentru stratifcarea riscului, iar orice variaie a
acestor valori va f corectat
A I
Alternativele la prelevrile de snge pentru examenele de
laboartor (ex. oximetria n locul determinrii gazelor arteri-
ale) sunt metode de conservare preoperatorie a sngelui
C IIa
Timisoara 2009
31
Dezvoltarea unui program cuprinzator, integrat i multi-
modal de conservare a sngelui este o metod de limitare a
transfuziilor sanguine
B IIa
Tabel 3. Recomandri pentru un program multimodal de conservare a capitalului sanguin
Recomandare Clasa
Se va efectua identifcarea pacienilor cu risc crescut (vrsta naintat, anemie
preoperatorie, greutate corporal mic, by-pass arterial noncoronarian (CABG) sau
operaie urgent, medicaie antitrombotic, disfuncii de coagulare congenitale
sau dobndite, pacient cu multiple boli asociate), i se vor lua toate msurile de
conservare a sngelui pre i postoperator, la acest grup nregistrndu-se majorita-
tea transfuziilor cu produse de snge. (Nivel de recomandare A)
I
Aprotinina n doze mari se recomand pentru reducerea numrului de pacieni care
necesit transfuzii, pentru a reduce pierderea total de snge i pentru a limita
reexplorarea la pacienii supui interveniilor chirurgicale cardiace. Se va pune n
balan benefciul administrrii versus riscul crescut de disfuncie renal post-ad-
ministrare. (Nivel de recomandare A )
I
Aprotinina n doze mici se recomand pentru reducerea numrului de pacieni
care necesit transfuzie i pentru a reduce pierderea total de snge (Nivel de
recomndare A)
I
Analogi ai lizinei ca acidul epsilon-aminocaproic (EACA) i acidul tranexamic (TXA)
se recomand pentru reducerea numrului de pacieni care necesit transfuzii i
pentru a reduce pierderea total de snge. Aceti ageni au o poten mai mic
dect aprotinina dar proflul lor de siguran nu este bine studiat (Nivel de reco-
mandare A)
I
Folosirea de rutin a cell-saverului este folositoare n conservarea capitalului san-
guin, cu excepia pacienilor cu infecii sau neoplazii (Nivel de recomandare A)
I
Determinarea hematocritului i a numrului de trombocite sunt indicate pentru
stratifcarea riscului i orice variaie a acestor valori va f corectat (Nivel de
recomandare A)
I
O abordare multimodal, suport instituional, implementarea unor algoritmi de
transfuzare i toate celelalte metode deja menionate de conservare a capitalului
sanguin vor limita numrul de transfuzii i vor conserva optim sngele naintea
interveniilor chirurgicale (Nivel de recomandare A)
I
Dipiradamolul nu este indicat n reducerea hemoragiilor postoperatorii i poate
crete inutil riscul de sngerare (Nivel de recomandare B)
III
La o valoare a Hb mai mare de 10g/dl, transfuzia nu va mbunti transporul de
O2, prin urmare nu este recomandat (Nivel de recomandare C)
III
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
32
Folosirea proflactic de rutin a desmopresinei acetat (DDAVP) nu se recomand
pentru reducerea sngerrii sau a transfuziilor dup intervenii (Nivel de recoman-
dare A)
III
Folosirea proflactic a PEEP-ului pentru reducerea hemoragiei postoperatorii nu
este efcient (Nivel de recomandare B)
III
Folosirea intraoperatorie de rutin a masei trombocitare sau plasmaferezei nu se
recomand pentru conservarea capitalului sanguin (Nivel de recomandare A)
III
Filtrul leucocitar n circuitul CPB pentru depleia leucocitar nu se va folosi pentru
conservarea sngelui perioperator; el poate activa leucocitele n timpul interveniei
(Nivel de recomandare B)
III
Folosirea de rutin a ultrafltrrii n timpul i imediat dup CPB nu este folositoa-
re pentru conservarea sngelui la pacienii aduli cu operaii cardiace (Nivel de
recomandare B)
III
Screeningul preoperator al coagulrii intrinseci nu se recomand dect dac exist
un istoric de diatez hemoragic (Nivel de recomandare B)
III
Riscul de transmisie al bolilor virale n timpul transfuziei este mic, iar teama de
aceasta nu va limita administrarea produilor de snge indicai. (Aceast recoman-
dare se refer doar la rile/depozitele de snge n care se face un screening riguros
al sngelui) (Nivel de recomandare C)
IIa
Pacienii cu trombocitopenie (<50 000/mm3) care au hiperresponsivitate la aspiri-
n sau alte antiagregante plachetare manifestat prin teste anormale de agregare
plachetar sau timp de sngerare prelungit, sau care au defecte calitative plache-
tare, reprezint un grup cu risc nalt de sngerare. La aceti pacieni se vor aplica
msuri maxime de conservare a capitalului sanguin. (Nivel de recomandare B)
IIa
Se poate opri administrarea de tienopiridin cu 5-7 zile naintea procedurilor
chirurgicale pentru limitarea sngerrii i a transfuziilor. Eecul n oprirea acestor
medicamente va crete riscul de sngerare i posibil va nruti prognosticul. La
pacienii cu stenturi oprirea brusc a terapiei antiplachetare se va face cu grij.
Aceasta poate duce la tromboza stentului iar echipa chirurgical trebuie s ia n
considerare alternative de meninere a permeabilitii stentului. Printre acestea se
numr spitalizarea pentru conversia terapiei cu tienopiridin la inhibitori GP2b/3a
(cu durat scurt de aciune) cu cteva zile naintea operaiei. (Nivel de recoman-
dare B)
IIa
Terapia cu antiagregante plachetare cu poten redus (aspirina) se va opri doar
la pacieni selectionai fr sindrom coronarian acut naintea operaiei, n vederea
reducerii transfuziilor. (Nivel de recomandare A)
IIa
Transfuzia se poate recomanda la majoritatea pacienilor cu nivele de Hb <7g/dl.
(Nivel de recomandare C)
IIa
Timisoara 2009
33
Transfuzia de produse sanguine non eritrocitare hemostatice poate f recomandat
pe baza dovezilor clinice de sngerare i preferabil ghidat de teste direcionate
care s evalueze corect funcia hemostatic (Nivel de recomandare C)
IIa
n timpul interveniilor chirurgicale mari, se recomand transfuzia de MER la nivele
de Hb<7 g/dl. (Nivel de recomandare C)
IIa
n situaia n care Hb >7g/dl, transfuzia de MER se va face n funcie de situaia cli-
nic a pacientului, iar aceasta va f considerat cel mai important factor decizional.
Indicaia de transfuzie MER n aceast situaie ar trebui ghidat de factorii clinici
legai de pacient (vrsta, severitatea bolii, funcia cardiac i riscul de ischemie
critic de organ), de mprejurrile clinice (hemoragie activ sau masiv) i variabile
clinice i de laborator (hematocrit, SVO2, semne ECG sau echocardiografce de
ischemie miocardic) (Nivel de recomandare C)
IIa
Eritropoetina uman recombinat se poate recomanda n restaurarea volumului de
eritrocite la pacienii care au donat snge autolog naintea procedurilor chirurgica-
le mari. Dovezile disponibile pn la acest moment sugereaz un profl de siguran
acceptabil. (Nivel de recomandare B)
IIa
Predonarea a cel mult dou uniti de snge autolog este o metod convenabil de
conservare sanguin la pacienii atent selectai naintea unor intervenii mari, n
special atunci cnd se asociaz cu doze potrivite de EPO i fer. (Nivel de recoman-
dare A)
IIa
Alternativele la prelevrile de snge pentru examenele de laboartor (ex. oximetria
n locul determinrii gazelor arteriale) pot f metode de conservare preoperatorie a
sngelui. (Nivel de recomandare B)
IIa
Majoritatea antitromboticelor cu poten mare i a antiagregantelor plachetare
(inclusiv inhibitorii de receptori pt ADP, inhibitorii direci de trombin, heparine cu
greutate molecular mic, inhibitorii de glicoproteine plachetare, streptokinaza) se
asociaz cu creterea hemoragiilor dup intervenii chirurgicale. Este recomandat
oprirea administrrii acestor medicamente nainte de operaie pentru a micora
numrul de evenimente hemoragice. Momentul opririi terapiei depinde de timpul
de njumtire al fecrui medicament ca i de probabilitatea ireversibilitii
efectelor farmacologice. Heparina nefracionat este singura excepie ea putnd f
oprit cu puin timp nainte de operaie. (Nivel de recomandare C)
IIb
Transfuzia de MER poate f recomandat la anumii pacieni cu ischemie critic
noncardiac de organ (SNC, intestine) ale cror nivele de Hb sunt de cel mult 10
g/dl, dar sunt necesare dovezi clinice suplimentare n acest sens. (Nivel de reco-
mandare C)
IIb
La pacienii cu risc pentru ischemie/leziune critic de organ, se recomand meni-
nerea nivelelor de Hb la o valoare7g/dl. (Nivel de recomandare C)
IIb
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen
34
Este recomandat folosirea preoperatorie de EPO, cu cel puin cteva zile naintea
operaiei, pentru a crete masa de eritrocite la pacieni selectai cu risc de anemie
postoperatorie i producie endogen scazut de eritropoetin. (Nivel de recoman-
dare C)
IIb
Se recomand folosirea DDAVP pentru a atenua sngerarea crescut i transfuzia
la anumii pacieni, cu disfuncie plachetar specifc, demonstrat, c rspunde la
acest agent farmaceutic. (disfuncia plachetar uremic sau CPB indus, boala von
Willebrand de tip I). (Nivel de recomandare B)
IIb
Se recomand folosirea de factor VIIa recombinant concentrat pentru mana-
gementul hemoragiilor nonchirurgicale care nu rspund la terapia hemostatic
uzual. (Nivel de recomandare B)
IIb
n anumite situaii, este recomandat ncercarea de reducere a hemoragiilor posto-
peratorii excesive prin aplicarea de PEEP terapeutic. (Nivel de recomandare B)
IIb
Hemodiluia normovolemic acut este recomandat pentru conservarea sanguin
dar utilitatea ei nu este clar demonstrat. Poate f utilizat ca parte a unei conser-
vri multimodale a sngelui. (Nivel de recomandare B)
IIb
BIBLIOGRAFIE:
1. Carson JL, Novec H, et al. Transfusion 2002; 42:812.
2. Carwin HL, Getting A, et al. N Engl J Med 2006; 358:2085.
3. Crawford JH, Isabell TS, et al. Blood 2006; 107, 566-574.
4. De Backer D, Cretenor J, et al. Crit Care Med 2006; 34:403-408.
5. Earley AS, Gracias VH, et al. J Trauma 2006; 61:1-7.
6. Elbers PW, Ince C. Crit Care 2006; 10:221.
7. Fung MK, Moore K, et al. Transfusion 2006; 46,386-391.
8. Habib RH, Zacharias A. Crit Care Med 2006; 33:1749-1756.
9. Kemming IG. Anemia in the ICU. Tolerance or terapy? Refresher Course, Euroanesthesia 2003.
10. Levy PS, et al. Am J Physiol 2003; 265.
11. Licker M, Ellenberger C, et al. Crit Care Med 2005;33:591.
12. Lopes M, et al. Crit Care 2007; 11: R100.
13. Morisaki N, Sibbald WJ. Crit Care Clin 2004; 20;13-23.
14. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery. The Society of Thoracic
Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Clinical Practice Guideline. Ann Thorac
Surg 2007; 83: S 27-83.
15. Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies: Anesthesiology 2006;
105:198208.
16. Robinson WP, Ahnf A, et al. J Trauma 2005; 58, 437-445.
17. Shander A, Popovsky MA. Understanding the consequences of transfused related acute lung injury.
Chest 2005; 128 598S-604S.
18. Shapino MJ, Gettinger A, et al. J Trauma 2004; 55, 269-274.
19.Stowell CP. Cun Open Hematol; 2009; 9; 537-543.
20. Tote SP, Grounds RM. Br J Anaesth 2006; 97:4-11.
21. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al: Anemia and blood transfusion in critically ill patient. 2002;
288;1499-1507.
22. Vincent JL, Piagnerelli M. Transfusion in the intensive care unit. Crit. Care Med 2006; 34,S96-S101.
23. Vincent JL, Werl MH. Crit. Care 2006; 34:1333-1337.