TRANSFUZIA ALOGENĂ

IURIE ACALOVSCHI

Clinica Anestezie Terapie Intensivă

Spitalul Clinic de Urgenţă “Prof.Dr.Octavian Fodor” Cluj-Napoca

Course : 3
Year : 2008
Language : Romanian
Country : Moldava
City : Chisinau
Weight : 2141 kb
Related text : no
http://www.feea.net
 Tematica cursului

1. Anemia si indicatiile transfuziei de eritrocite

2. Criteriile pentru instituirea transfuziei
3. Metode de limitare a transfuziei alogene
4. Transfuzia de plasmă proaspătă congelată
5. Transfuzia de trombocite
6. Transfuzia de fibrinogen si crioprecipitat
7. Efectele adverse ale transfuziei
 Anemia si indicaţiile
transfuziei de eritrocite

Anemia = factor de risc

- pacientul chirurgical
- pacientul critic din UTI
 Thirty day postoperative mortality and
cardiac event rates by preoperative hematocrit level
Wu W-C et al. JAMA 2007
 Effect of anaemia and cardiovascular disease on
surgical mortality and morbidity
Carson J L et al. Lancet 1996;348:1055-60

Hemoglobina preoperatorie şi mortalitatea Hemoglobina preoperatorie şi

mortalitatea in afecţiuni cardiovasculare

Concluzie: necesitatea corectarii anemiei preoperator

 Anemia la bolnavul critic din UTI

Cauze:
 Sepsis
 Pierderi sanguine (manifeste/oculte)
 Reducerea producţiei de eritropoietină endogenă
 Deficit functional de fier

- 16% pacienţi UTI medicală si 27% pacienţi UTI

chirurgicală – transfuzie zilnic (Groeger JS et al. Crit Care
Med 1993)
- 44% din totalul pacienţilor UTI transfuzaţi cu 5U
masă eritrocitară/pacient (Corwin HL et al. Chest 1995)
Procentul pacienţilor transfuzaţi în raport cu
durata spitalizarii în UTI
(Corwin et al. Crit Care Med 2004;32:39-48)
Studiul TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care)
Herbert PC el al NE JM 1999;340:409-417

838 pacienţi critici

strategie restrictivă: transfuzie Hb < 7g/dl 9 g/dl
strategie liberală: transfuzie Hb < 10g /dl 12 g/dl
Trialul CRIT: Anemia şi transfuzia la pacientul critic
Corwin HL et al. Crit Care Med 2004;32:39-52

Transfuzia a crescut mortalitatea

 Studiul SOAP (Sepsis Occurrence
in Acutely Ill Patients)
Vincent JL et al. Chest 2003;124:1255

40

35

30

25 Netransfuzati
20 Transfuzati

15 > 4 Unitati

10

5
0
ICU Mortality Hospital Mortality

3147 pacienţi critici: 33 % transfuzaţi

 Concluziile studiilor

1. Transfuzia de sânge alogen - factor de risc

per se
2. Restricţionarea transfuziei de eritrocite la
bolnavul critic
 Criterii pentru instituirea transfuziei
(trigger-ul transfuzional)

trigger hematologic: scăderea hemoglobinei şi a

hematocritului

trigger fiziologic: prezenţa unei perfuzii şi oxigenări

neadecvate a organelor vitale (SvO2 , lactat, ECG-ST
subdenivelat)

trigger chirurgical: constatarea unei sângerări

microvasculare excesive
 Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock
(Rivers E et al. NEJM, 2001;345:1368-1377)

Indicatori pentru transfuzie: ScvO < 70% 2

- PVC 8-12 mmHg, TAM > 65 mmHg

cu dobutamină
- transfuzie până la Ht > 30%
EGDT – efectul asupra mortalitatii

60

50

40

30 EGDT
Standard
20

10

0
Hospital 20-day 60-day
Criteriu trigger - concentraţia hemoglobinei
Sub 6 g/dl : administrăm eritrocite (pacient tânăr,
sănătos – anemie acută, sângerare oprită)

Peste 10 g/dl : nu administrăm

Intre 6-10 g/dl : criterii de administrare

- semne de ischemie de organ în
evolutie
- sângerare în curs, hipovolemie
- existenţa factorilor de risc pentru
complicaţii prin oxigenare
neadecvată
 Recomandările Societăţii de Reanimare de
Limbă Franceză (SRLF) 2003, pentru
instituirea transfuziei de eritrocite

Valoarea prag a Hb (g/dl) Contextul clinic

10 sindrom coronarian acut

9 cardiopatie ischemică
insuficienţă cardiacă stabilă
8 vârsta > 75
sepsis sever
7 alte
Blood transfusion protocol at Stanford Surgery ICU
 Metode de limitare a transfuziei
eritocitare alogene
 Iniţiate preoperator
- eritropoietina umană recombinată (rHu EPO) + fier
- intreruperea AINS si antiagregante plachetare (clopidogrel)
- optimizarea tratamentului anticoagulant (cumarinice)
- autotransfuzia programată preoperatorie (donarea
autologă)
- hemodilutia normovolemică
 Intraoperatorii
- recuperarea sângelui pierdut (cell-salvage)
- medicamente procogulante (EACA, tranexamic, rFVIIa)
- tehnici anestezice (cu hipoTA controlată)
 Hemodiluţia normovolemică

Pierderea de sânge necesară pentru scăderea concentratiei hemoglobinei cu 1 g

/dl dacă normovolemia este menţinută cu cristaloizi si coloizi în cursul
pierderii acute de sânge.
Pape A, Habler O. Best Pract & Research Clin Anaesth 2007; 21:221-239
 Limitele anemiei diluţionale

DO2 critic / Hb critic

Pape A, Habler O. Best Pract & Research Clin Anaesth 2007; 21:221-239
Factorii care influenţează toleranta la anemie

Factor Efectul asupra tolerantei la anemie

Hipovolemia
Stenoza arterei coronare
Hiperoxemia
Relaxarea musculară
Hipotermia
Anestezie profundă
Alegerea lichidului de infuzie
Sepsis
Politraumă
Sarcină
Anemia cronică
Transfuzia de plasmă proaspată congelată

Indicaţii:
 Refacerea volumului sanguin?
 Creşterea concentraţiei de albumină?

 Aport de factori de coagulare?

Refacerea volumului sanguin?
Cresterea concentratiei de albumina?
 Aport de factori de coagulare
 Indicatiile PPC
sângerare prin coagulopatie
- TQ 1,5 x normal; , INR>2; aPTT 2 x normal
- clinic: - sângerare difuză
- după transfuzie masivă
- coagulare intravasculară diseminată

sângerare masivă după supradozaj de cumarinice;

corectarea deficitelor unor factori de coagulare cunoscuţi pentru

care nu există concentrate specifice;

în asociere cu transfuzia de eritrocite.

 Indicaţiile transfuziei de trombocite

- Profilactic: trombocitopenie fără sângerare

- Terapeutic: hemoragie activă + trombocitopenie
Profilactic:
- trombocitopenie cronică: < 20.000/mmc; < 10.000/mmc
- operatii cu risc de sângerare: < 50.000/mmc; < 80.000/mmc
Terapeutic:
- 50.000/mmc + sângerare
- 50.000 – 100.000/mmc + disfunctie plachetară (clopidogrel)

- Ineficientă:
- trombocitopenia prin distrucţie crescută (indusă de heparină,
ideopatică, trombotică)
Transfuzia de fibrinogen şi crioprecipitat
Indicaţii
Sângerare microvasculară excesivă cu scăderea fibrinogenului
< 80 mg/dl sau după transfuzie masivă
Pacienţi cu deficite congenitale în fibrinogen
La valori ale fibrinogenului între 100 mg/dl si 150 mg/dl când
se anticipează o sângerare în spatii închise (creier, ochi)
Pacienţi cu b. Willebrand, în absenţa concentratului specific

Doza:
2-3 g fibrinogen i.v.
crioprecipitatul conţine 150-250 mg fibrinogen/unitate
 Efectele adverse ale transfuziei

1. Contaminarea bacteriană
2. Suferinţa pulmonară acută posttransfuzie (TRALI)
3. Transmiterea bolilor infecţioase
- HIV
- hepatită A,B,C
- virusul citomegalic
- virusul Epstein-Barr
4. Reacţiile posttransfuzionale
(hemoliza acută intravasculară)
TRALI

Definiţie: ALI în primele 6 h de la instituirea tarnsfuziei

Principala cauză de deces (Afs saps. Hemovigilance 2005)
Patogeneza: - imunologică (anticorpi antileucocitari din plasma
donorului)
- non-imunologică (lipide reactive din membrana
celulelor sangvine ale donorului)
Tratament : oprirea transfuziei
tratament intensiv de susţinere a funcţiilor vitale
deleucocitizarea sângelui
 Criteriile pentru diagnosticul TRALI
Conferinţa de Consens Canadiană. Transfusion 2004; 44:1774-89

Edem pulmonar lezional

- instalare rapidă
- hipoxemie
PaO2 / FiO2 < 300 sau SpO2 < 90 % cu aer
- infiltrate pulmonare bilaterale pe Rx toracic
- absenţa semnelor de supraîncărcare atrială stângă sau de
încărcare volemica
Absenta edemului pulmonar lezional anterior transfuziei
Aparitia în primele 6 ore de la instituirea transfuziei
Lipsa unei legături temporale cu alti factori de risc pentru un
edem pulmonar lezional
 Concluzii
1. Limitarea administrării sângelui alogen
2. Restrângerea la maximum a utilizării sângelui integral
3. Administrarea concentratului eritrocitar pentru aport de oxigen
la ţesuturi şi nu pentru refacerea volemiei
4. Trigger-ul transfuziei de eritrocite: Hb < 6 g/dl sau < 10 g/dl
5. Plasmă proaspată congelată, în sângerarea prin/cu alterarea
coagulării. Nu pentru efectul volemic
6. Concentrat trombocitar, în sângerarea cu scăderea
trombocitelor < 50.000/mmc
7. Fibrinogen/crioprecipitat, în sângerarea asociată cu scăderea
fibrinogenului < 80 mg/dl
8. TRALI si hemoliza acută - principalele cauze de deces
posttransfuzional.