2.

Şocul hipovolemic

Definiţie: scăderea volumului intravascular rezultat din pierderea de sânge

sau plasmă (3).
Cauze:
*hemoragie de cauze variate - vezi tabelul 2.1;
*hipovolemie absolută: diaree, vărsături, febră, poliurie, diuretice, arsuri;
*hipovolemie relativă: pierderi în spaţiul III - ocluzie intestinală,
pancreatită, peritonită, infarct enteromezenteric, edeme.
Şocul traumatic este o formă complexă de şoc ce poate avea mai
multe componente: şoc hemoragic, şoc neurogen, şoc obstructiv şi la care
se poate adăuga în evoluţie şi şocul septic. Leziunile structurilor vasculare
majore, a organelor parenchimatoase şi a oaselor lungi reprezintă
principalele cauze ale hemoragiei severe din traumatisme.

Tabel 2.1. Cauzele şocului hemoragic.

 Trauma: leziuni ale organelor parenchimatoase, plămân,
miocard, vase mari, hemoragie retroperitoneală, fracturi
de oase mari şi bazin, hemoragiile scalpului, epistaxis;
 Gastrointestinale: varice esofagiene, ulcer hemoragic,
gastrită, esofagită, sdr. Mallory-Weiss, tumori, ischemie
mezenterică;
 Genitourinare: sângerare vaginală, neoplasm, avort,
metroragii, placenta praevia, retenţie de placentă, ruptură
uterină, sarcină extrauterină;
 Vasculare: anevrisme, disecţie de aortă, malformaţie
arteriovenoasă ruptă.

Principii de diagnostic:
*contextul anamnestic;
* identificarea stării de şoc şi evaluarea clasei de gravitate: tabel 2.3;
*examenul fizic cu identificarea cauzei (plăgi, fracturi, hematemeză,
melenă etc);
*expresia clinică a mecanismelor compensatorii primare:
diminuarea pulsului, scăderea fluxului sanguin periferic (paloare,
tahicardie, agitaţie, oligurie);
*PVC scăzută;
*proba terapeutică: presiunea venoasă şi tensiunea arterială cresc
rapid odată cu umplerea volemică şi cu oprirea pierderilor;

- 123 -
Tabel 2.2. Explorări diagnostice în hemoragia acută (1).
Analize de laborator:
1) Hemoglobină/hematocrit;
2) Gaze sangvine arteriale;
3) Lactat;
4) Electroliţi, uree sangvină, creatinină,
glicemie, calcemie;
5) Teste de coagulare;
6) Număr de trombocite;
7) Grup sanguin şi Rh.
Investigaţii pentru evidenţierea surselor de hemoragie:
1) Radiografie toracică;
2) Radiografie pelvis/bazin;
3) TC abdominal/pelvis;
4) Ecografie abdominal;
5) TC toracică;
6) Endoscopie digestivă superioară şi inferioară;
7) Bronhoscopie.

Tabel 2.3. Clasificarea şocului hipovolemic (2)(8).

Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV
Pierderea de < 15 15-30 30-40 40
sânge, %
Volum, ml 750 800-1500 1500-2000 2000
TAS Nemodificată Normală Redusă Foarte mică
TAD Nemodificată Crescută Redusă Foarte mică
(nemăsurabilă)
FC < 100 100-120 120-140 > 140 filiform

Reumplere Normală Întârziată Întârziată Nedetectabilă

capilară >2s >2s
FR Normală Normală Tahipnee Tahipnee
> 20/min > 20/min
Debit urinar > 30 20-30 10-20 0-10
Extremităţi Culoare Palide Palide Palide şi reci
normală
Starea de Alert Anxios sau Anxios, Obnubilat,
conştienţă agresiv agresiv sau confuz
obnubilat sau comatos

- 124 -
Diagnostic diferenţial:
*cu celelalte tipuri de şoc: cardiogenic, septic, obstructiv sau distributiv;
*cu hipotensiunea de alte cauze (ex. iatrogenă).
Tratament:
Obiectivele terapeutice în tratamentul şocului hipovolemic sunt (2):
*Oxigenarea pulmonară adecvată;
*Controlul hemoragiei;
*Înlocuirea pierderilor;
*Monitorizarea efectelor terapiei;
*Suportul contractilităţii miocardice;
*Reechilibrarea acido-bazică şi electrolitică;
*Susţinerea funcţiei renale.
Mijloace terapeutice:
*Evaluarea şi rezolvarea ABC-ului (căi aeriene, respiraţie, circulaţie);
*Oxigenoterapie cu flux crescut 10-151/min;
*Controlul hemoragiilor externe: ridicarea extremităţilor, bandaj
compresiv, chirurgie de urgenţă;
*Înlocuirea pierderilor de fluide: abord venos periferic (cel puţin 2 linii
venoase de calibru mare) şi central, înlocuirea volumului intravascular cu
soluţii cristaloide şi coloide, înlocuirea transportorului de oxigen cu
derivaţi de sânge, corecţia anomaliilor de coagulare.

Studiile realizate în mod deosebit în prespital la pacienţii cu şoc

hemoragic au arătat că administrarea fluidelor (cristaloide şi coloide) în cantitate
mare în scopul normalizării tensiunii arteriale, înainte de oprirea hemoragiei se
asociază cu o creştere a mortalităţii, deoarece o reumplere vasculară agresivă
determină creşterea sângerării şi pierderea unui volum tot mai mare de fluid prin
„spălarea” cheagurilor sanguine deja formate. Pornind de la aceste dovezi clinice,
recomandările actuale pentru prespital şi departamentul de urgenţă se îndreaptă
spre termenul de reechilibrare volemică cu „hipotensiune permisivă" prin
administrarea a 20-40 ml/kgc fluid în 10-20 min (1) până la oprirea hemoragiei
prin intervenţie chirurgicală, după care se continuă reumplerea vasculară până la
parametrii hemodinamici normali.

Termenul de hemoragie masivă se defineşte ca (9):

- pierderea unui volum de sânge în 24 h;
- pierderea a mai mult de 50 % din volumul sanguin în 3 h;
- pierderea a mai mult de 150 ml sânge/min.

Tipurile de soluţii utilizate pentru reumplerea volemică:

Soluţii cristaloide:
■ Izotone (ser fiziologic, Ringer, Ringer lactat): reprezintă
soluţiile de primă intenţie în cazul pierderilor lichidiene
acute; înlocuiesc şi deficitul interstiţial, realizează o

- 125 -
 reechilibrare rapidă intra- şi extravasculară; se administrează
3:1 faţă de volumul de sânge pierdut;
■ Hipertone: soluţie hipertonă de NaCl ce oferă avantajul unui
volum redus de perfuzie pentru o refacere volemică
satisfăcătoare, are efect inotrop pozitiv şi vasodilatator
periferic; prezintă pericol de hipernatremie şi deshidratare
cerebrală extremă (Na > 170 mEq/1);
Soluţiile cristaloide se evidenţiază prin accesibilitate economică.

Soluţii coloidale (2):

■ Au o remanenţă intravasculară mare, se pot folosi volume
mici pentru resuscitarea volemică adecvată, menţin presiunea
coloidosmotică intravasculară, sunt utile în insuficienţa
cardiacă şi renală;
■ Sunt reprezentate de albumină, dextran 40-70, HES
(hydroxyethylstarch), Haemacel, Voluven, Gelofusin,
plasmă;
Acestea au însă preţ mai crescut, pot determina reacţii anafilactice, efect
antiplachetar şi de trucare a rezultatului compatibilităţii directe, blocarea
sistemului histiocitar şi transmiterea infecţiilor (plasma).

Sânge şi derivate de sânge:

■ Sunt singurele capabile să realizeze creşterea capacităţii de
transport a O2;
■ Se utilizează sânge izogrup, izoRh, integral, masă
eritrocitară, eritrocite spălate;
■ Sânge grup 0 Rh negativ - dacă este necesar imediat, în mai
puţin de 15 min. mai ales în prespital;
■ S-au introdus şi produse de tip sânge artificial: emulsii
perflorocarbonice, polimer de Hbpiridoxilată- extrem de
scumpe şi fără rezultate edificatoare, deocamdată;
■ Necesită corectarea tulburărilor de coagulare, tratamentul
CID cu plasmă proaspătă congelată, heparinoterapie;
■ Adaugă o mică cantitate de acid citric (din conservant) şi de
K, hipocalcemie (l g Ca gluconic i.v. pentru flecare 5 U de
sânge sau plasmă transfuzate);
■ Dacă există dispozitive speciale se poate utiliza
autotransfuzia din hemotorax sau alte zone din care se aspiră
sânge necontaminat.

- 126 -
Tabel 2.4. Ghid orientativ de adminstrare a soluţiilor de reumplere vasculară
în funcţie de clasa de şoc (2).
Clasa I-a 1-2 1 Ringer lactat sau ser fiziologic sau 1 1 coloid
Clasa a II-a 1-2 1 Ringer lactat sau ser fiziologic şi 1 1 coloid
Clasa a III-a1 1 Ringer lactat sau ser fiziologic + 1 1 coloid + 1-1,5 1 sânge
integral sau un volum echivalent de masă eritrocitară
Clasa a IV-a 1 1 Ringer lactat sau ser fiziologic + 1 1 coloid + 2 1 sânge
integral sau un volum echivalent de masă eritrocitară şi coloid

Transfuzia de sânge.
Nu există parametri clar definiţi care să indice trecerea de la reechilibrarea
cu soluţii cristaloide la transfuzia de sânge. Totuşi, este acceptat în mod general,
că este necesară transfuzia sanguină la un pacient aflat în şoc hemoragic, care
prezintă o îmbunătăţire hemodinamică minimă sau doar modestă după perfuzarea
rapidă de 2-3 litri de soluţii cristaloide. Este acceptabilă începerea imediată a
transfuziei, dacă este clar faptul că pacientul a suferit o pierdere marcată de sânge
şi este în pragul colapsului cardiovascular.
Recomandările Societăţii Americane de Anesteziologie susţin că o
concentraţie sanguină a hemoglobinei > 10 g/dl (hematocrit > 30 %) necesită
foarte rar transfuzie sangvină, în timp ce un nivel < 6 g/dl (hematocrit < 18 %)
necesită aproape întotdeauna transfuzie de sânge. Atunci când este posibil, este
preferabil sângele izogrup, izoRh. Totuşi, în cazul proceselor acute, atunci când
timpul nu permite stabilirea compatibilităţii totale, sângele izogrup va fi prima
opţiune, urmată de sânge grup 0 Rh negativ. Sângele poate fi administrat ca sânge
integral sau ca masă eritrocitară (1).
Eficienţa terapiei şocului este dată de următorii parametri clinici şi
paraclinici pe care dorim să-i normalizăm (1):
■ Tensiune arterială invazivă şi non-invazivă,
■ Frecvenţă cardiacă,
■ Frecvenţă respiratorie,
■ Debit urinar,
■ PVC,
■ Stare de conştienţă,
■ Coloraţia tegumentelor, timp de umplere capilară,
Parametri paraclinici: end-tidal CO2, pH mucoasă gastrică, IC, SmVO2, lactat
seric, deficit de baze.

- 127 -
BIBLIOGRAFIE

1. Tintinalli JE, Gabor D, Kelen MD, Stapczynski JS. EmergencyMedicine: A

Comprehensive Study Guide 6th edition. ByMcGraw-Hill Professional 2003.
2. Cardan E, Cristea I, Chioreanu M. Medicină Intensivă - vol I. Editura Dacia, Cluj-
Napoca 1997.
3. Keith Stone C, Humphries RL. Current Essentials of EmergencyMedicine. Lange
Medical Books/McGraw-Hill 2005.
4. Dries DJ. Hypotensive Resuscitation Shock. 6: 311, 1996.
5. Cimpoeşu D, Petriş A, Rezuş C, Petriş O. Protocoale actuale de resuscitare
cardiorespiratorie. Curs postuniversitar, UMF "Gr. T. Popa" Iaşi 2006.
6. Hoekstra JW. Handbook of Cardiovascular Emergencies - Second Edition. Lippincott
Williams &Wilkins 2001.
7. Chiorean M, Copotoiu S, Azamfirei L. Managementul bolnavului critic - vol. 8. Ed.
University Press, Tg. Mureş 1999.
9. Rossaint R et al. Management of bleeding following major trauma: an updated
European guideline. Crit Care 2010; 14(2): R52. Epub 2010 Apr 6.

- 128 -